FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA

DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___

1.0 IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ______________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/___/____ Telefone: ____________________Sexo:___________________________
Cidade: ____________________Bairro: __________________________ Profissão: ______________________
Endereço: ___________________________________________________________________________________
Naturalidade: ___________________________________ Estado Civil: ________________________________
Diagnóstico Clínico: __________________________________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
2.0 ANAMNESE:
2.1 Queixa Principal do Paciente: ________________________________________________________________
2.2 Hábitos de Vida:___________________________________________________________________________
2.3HMA:____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2.4HMP:____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2.5 Antecedentes Pessoais: _____________________________________________________________________
2.6 Antecedentes Familiares:_____________________________________________________________________
2.7 Tratamentos Realizados:_____________________________________________________________________
3.0 EXAME CLÍNICO/FÍSICO:
3.1 APRESENTAÇÃO DO PACIENTE:
( ) Deambulando ( ) Internado
( ) Deambulando com apoio/auxílio ( ) Orientado
( ) Cadeira de rodas
3.2 EXAMES COMPLEMENTARES:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?______________________________________________________
3.3 USA MEDICAMENTOS:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________
3.4 REALIZOU CIRURGIA:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________
 FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA
3.5 INSPEÇÃO/PALPAÇÃO:
( ) Normal ( ) Dor ( ) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Eritemas ( ) Outros _______________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3.6 GONIOMETRIA/PERIMETRIA:

3.7 TESTES ESPECÍFICOS:

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____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

3.8 AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:

Escala Visual Analógica (EVA)

4.0 PLANO TERAPÊUTICO

4.1 OBJETIVOS DE TRATAMENTO
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4.2 RECURSOS TERAPÊUTICOS/PLANO DE TRATAMENTO
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Assinatura dos Avaliadores:

Assinatura/ Carimbo do Fisioterapeuta: