AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

1. IDENTIFICAÇÃO:

Data / / Hora
Registro
Nome: ____________________________________________________________________________________
Sexo: ____ Idade: anos Data de nascimento: / /
Endereço: ______________
Ocupação:
Telefones: Dominância: ( ) D ( ) E
Diagnóstico Clínico Atual: ______________
Médico e Fisioterapeuta Responsáveis: ______________
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2.ANAMNESE:
2.1Queixa Principal (Por que o paciente procurou ajuda da fisioterapia?):
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2.2História da Moléstia Atual – HMA (características do problema atual e procedimentos terapêuticos

realizados):
Data e Mecanismo da lesão? Quando e como iníciou o problema atual? Quais as características da dor ou dos sintomas
que incomodam o paciente atualmente: localização? Movimentos ou atividades que pioram e aliviam a dor ou sintomas?
Intensidade (0 a 10), duração e frequência ? A dor é constante, intermitente ou variável? Qual o tipo da dor (lancinante, em
pontada, em queimação, etc)? Faz uso de alguma medicação ou de dispositivos auxiliares (órtese, prótese, muleta, etc)? Qual
o tempo e freqüência de uso? Quais procedimentos terapêuticos foram realizados atualmente? Quais suas limitações
funcionais em casa, no trabalho e nas atividades de lazer/sociais?
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2.3HISTÓRIA DA MOLÉSTIA PREGRESSA – HMP (história médica completa do paciente, antes da queixa
principal):
Há quanto tempo o problema existe? Características e localização da dor ou sintomas quando ocorreu o primeiro
episódio? Quais procedimentos terapêuticos já foram realizados e quando (cirurgias, fisioterapia, medicação)? Já ficou
internado (tempo de internação, fez fisioterapia)?
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 ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES (patologias e tratamentos associados):
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2.4EXAMES COMPLEMENTARES (tipo, data e laudo clínico):

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AVALIAÇÃO DA ESTRUTURA E DA FUNÇÃO DO CORPO

3. EXAME FÍSICO
3.1DADOS VITAIS e ANTROPOMÉTRICOS:
PA mmHg FC _bpm FR ____irpm T(ºC) _ Peso ____kg Altura _____m

3.2INSPEÇÃO
Nível de consciência (orientado, desorientado), coloração (cianótico, acianótico, ictérico), cicatrizes, alterações tróficas,
edema, hematoma, ferimentos, abdômen (flácido, tenso, distendido), sinais de hipotrofia muscular, deformidades,
desalinhamentos posturais (vistas anterior,posterior e lateral) e outras observações.
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3.3PALPAÇÃO
Dor – local e intensidade 0 a 10, edema, hipotrofia muscular, espasmos musculares, alteração de temperatura e outras
observações.
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3.4AMPLITUDE DE MOVIMENTO – ADM (em graus)
ADM Ativa ADM Passiva
Movimento Graus Movimento Graus Movimento Graus Movimento Graus

Arco doloroso:
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Observações (o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor? qualidade, padrão e ritmo do movimento,
movimento de articulações adjacentes, sensação final e outras):
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3.5FORÇA MUSCULAR

Músculo ou grupo Muscular Graduação Músculo ou grupo Muscular Graduação

D E D E

Observações:
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3.6TESTES ESPECIAIS (instabilidade articular, mobilidade, encurtamento, de lesões específicas)

Teste Resultado

3.7 TESTES

SENSITIVOS (dermátomos e miótomos):

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C4–elevação de T1–adução e abdução dos

ombro dedos
C5–abdução L3–flexão quadril
ombro
C6–extensão do L4–extensão joelho
punho
C7–flexão punho L5–extensão hálux
C8–flexão dos S1–flexão plantar
dedos
3.8EXAME REFLEXOS:
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7.0 DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
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