MARCELO TAVARES – PERSONAL TRAINER

CREF 5886 G/CE

ANAMNESE

DADOS CADASTRAIS

Herica Maria Araújo Milhomem

NOME:______________________________________________________________________
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ENDEREÇO:_________________________________________________________________
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CIDADE_________________________BAIRRO:_____________________________________
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E-MAIL_________________________DATA DE
NASCIMENTO:_____/_____/______________
SEXO_____

INFORMAÇÕES ADICIONAIS

NOME DO SEU
MÉDICO:_________________________________________________________
TEL:________________________________________________________________________

OBJETIVOS:_________________________________________________________________

Por que você está querendo fazer um programa de condicionamento físico?

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Indique três objetivos que gostaria de alcançar, com este programa de atividade física
personalizada?
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Que importância tem para você alcançar estes objetivos? O que tem impedido de alcançá-lo?
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No esporte que você pratica em que ponto você tem mais dificuldade de realizar,ex: largada
em uma prova de ciclismo
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HISTÓRICO DE SAÚDE

Seu médico já mencionou que você tem problemas cardíacos?

( ) sim ( ) Não
Qual seria este problema?____________________________________________________

Possui algum eletrocardiograma?

( ) sim ( ) Não
Voce sente dores no tórax quando realiza alguma atividade física?
( ) sim ( ) Não

Voce já sentiu algum incomodo ou aceleração no ritmo cardíaco?

( ) sim ( ) não

Algum parente apresentou ataque cardíaco ou angina antes ou após os 50 anos?

( ) sim ( ) não

Você tem diabetes?

( ) sim ( ) não

Usa insulina diariamente?

( ) sim ( ) não

Voce já sentiu falta de ar sentado ou dormindo?

( ) sim ( ) não

Voce tem algum tipo de alergia?

( ) sim ( ) não
Qual________________________________________________________________________
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Seu medico disse que o seu colesterol é elevado?

( ) sim ( ) Não

Teve alguma fratura ou lesão muscular recente?

( ) sim ( ) Não

Voce sente dores lombares ou musculares frequentemente?

( ) sim ( ) não

Seus tornozelos e joelhos ficam constantemente inchados e doloridos ?

( ) sim ( ) não

Voce sente câimbras nas pernas?

( ) sim ( ) não

Fez alguma cirurgia no ultimo semestre?

( ) sim ( ) não
Fiz cesariana a 35 dias
Qual_______________________________________________________________________

Voce toma algum tipo de medicamento?

( ) sim ( ) não
Qual e qual o motivo do
consumo?____________________________________________________________________
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Você tem algum destes problemas constantemente ?

( ) Fadiga ( ) Insonia ( ) ansiedade ( ) depressão ( ) irritabilidade

( ) dor de cabeça ou enxaqueca

Têm hábitos de fuma?

( ) sim ( ) não
 Tem alguma prescrição médica para não praticar atividade física?
( ) sim ( ) não
Qual________________________________________________________________________
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Existe alguma observação que queira acrescentar?
Qual________________________________________________________________________
Tenho escoliose diagnosticada por um profissional de educação física, fiz
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academia no ano de 2019 notei grande diferença na postura e tudo mais..
porém vim para Portugal em 2020 e nunca mais fiz exercícios frequentes
RESUMO ATUAL DE ATIVIDADE FÍSICA
já pedalei corri mas nada que perdurasse todos os dias!
Pratica algum exercício cardiovascular?
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Não
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Pratica algum exercício de resistência?

Não
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Há quanto tempo não pratica exercício físico regulamente?

Mais de um ano
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TEMPO DE DEDICAÇÃO PARA A PRÁTICA

Qual a freqüência semanal disponível para se exercitar?

( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ( ) 4 vezes ( ) 5 vezes ( ) 6 vezes ( ) 7 vezes

Quais os dias da semana que você tem preferência para se exercitar?

( ) segunda ( ) terça ( ) quarta ( ) quinta ( ) sexta

Qual o período disponível para se exercitar?

( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite

Quais são os seus horários para se exercitar?

As 18h
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Quantos minutos você tem disponível para uma sessão de treinamento diário?
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Uns 30min
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O que você faz nas horas de lazer?

Passeio na natureza
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 AVALIAÇÃO FÍSICA / ANTOPOMETRIA
Herica Maria Araújo Milhomem
ALUNO (A)______________________________________
DATA DA AVALIAÇÃO:______/_____/_______

69,5kg
PESO KG ______________________

1,67
ALTURA CM____________________

TÓRAX________________________

PESCOÇO_____________________

OMBRO:_______________________

CINTURA______________________

ABDOME______________________

QUADRIL______________________

ANTEBRAÇO--DIREITO__________ ESQUERDO___________

BRAÇO—DIREITO______________ ESQUERDO____________

COXA—DIREITA_____________ ___ ESQUERDA____________

PANTURRILHA—DIREITA__________ ESQUERDA_____________

DOBRAS:
TRÍCEPS_______________
BÍCEPS________________
ABDOME ______________
SUBESCAPULAR________
AXILAR MÉDIA__________
SUPRA ILIACA__________
ABDOME_______________
COXA_________________

MASSA GORDA____________
HIDRATAÇÃO_____________
MASSA MAGRA____________
MASSA ÓSSEA____________
IMC______________________
TMB______________________
TAXA DE GORDURA ABDOMINAL_______________