LOGO MARCA DA EMPRESA

Nome Empresarial

Prontuário Anamnese para procedimentos corporais

Nome_________________________________________ Idade _____ CPF________________

Como conheceu a ( nome empresarial) ? ___________________________________________

Histórico

Tratamento estético anterior

_____________________________________________________________________________

Corporais ( ) sim ( ) não.

Descrever_____________________________________________________________________

Cirurgia estética ( ) sim ( ) não.

Descrever_____________________________________________________________________

Outras cirurgias ( ) sim ( ) não.

Descrever_____________________________________________________________________

Antecedentes alérgicos ( ) sim ( ) não.

Descrever_____________________________________________________________________

Alguma doença ( ) Diabete ( ) Pressão alta ( ) Dislipidemias ( ) outros.

Descrever_____________________________________________________________________

Patologia de pele ( ) sim ( ) não.

Descrever_____________________________________________________________________

Faz uso de medicamentos ( ) sim ( ) não.

Descrever_____________________________________________________________________

Método anticoncepcional________________________________________________________

Ciclo menstrual regular __________________________________________________________

Data do último ciclo: ____________________________________________________________

Reposição hormonal
_____________________________________________________________________________

Gestante ( ) sim ( ) não

Hábito Alimentar
( ) Legumes ( ) Verdura ( ) Fibras ( ) Carne vermelha ( ) Frutas ( ) Refrigerante

( ) Doces/chocolates

Alergias Alimentares ( ) sim ( ) não

Descrever _________________________________________________________________________________

Aversão Alimentares ( ) sim ( ) não

Descrever _________________________________________________________________________________

Intolerância Alimentares ( ) sim ( ) não

Descrever _________________________________________________________________________________

Ingestão Hídrica ____________________________________________________________________________

Atividade Física: ( ) sim ( ) não

Descreva o tipo de atividade física e por qual motivo faz_____________________________________________
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Qual Freqüência?
( ) 1x na semana ( ) 2x na semana ( ) 3x na Semana ( ) diariamente

Tabagista: ( ) sim ( ) não

Quantidade de cigarros diários ( ______)

Etilista (bebida alcoólica) ( ) sim ( ) não

Freqüência/Habitualidade ____________________________________________________________________

Próteses: ( ) Metálica ( ) Dentária ( ) Marcapasso ( ) Outros:

Descrever _________________________________________________________________________________

Intestino regular ( ) sim ( ) não

Freqüência, descreva ________________________________________________________________________

Hereditariedade de doenças ( ) sim ( ) não

Descrever ____________________________________________________________________

Queixa principal do Paciente

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Descrição das “Expectativas do Paciente” com o tratamento estético proposto e a descrição do profissional
frente ao tratamento estético em relação aos resultados possíveis de serem alcançados:
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Tratamento proposto/ Produtos utilizados

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Observações do Profissional /Prescrições manipuladas em farmácia de manipulação (se houver, anexar uma 2ª
via da prescrição)

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 Assinatura do cliente ___________________________________________

Assinatura do Profissional _______________________________________

Data / /

Datas de sessões realizadas Procedimentos realizado Anotações

Evolução geral sobre as Prescrições Estéticas e outras Orientações

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Colagem de Etiquetas e ou selos dos produtos utilizados no Tratamento Estético em caso de Ativos Injetáveis

DATA E VISTO DO PACIENTE NUMERO DA SESSÃO COLAGEM ETIQUETA/SELO