FICHA DE ANAMNESE
1-IDENTIFICAÇÃO
Nome da
criança:______________________________________
Data de nascimento:____________
Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc.
Endereço:____________________________________
____________________________________________
2-DADOS FAMILIARES
Nome dos
responsáveis:_________________________________
___________________________________
Profissão:____________________________________
____________________________________________
Telefone para contato
atualizado:___________________________________
____________________________________________
E-mail:
____________________________________________
3-HISTÓRICO DO(A) ALUNO(A)
O aluno está sob cuidados médicos?
( ) sim ( ) não
Por quê?
____________________________________________
_____________________________________
O aluno apresenta alergia? ( ) sim ( ) não
Quais:_______________________________________
____________________________________________
O aluno tem alguma restrição alimentar?
( ) sim ( ) não
Qual? ______________________________________
Usa medicação de forma contínua? ( ) sim ( )não
Qual:________________________________________
____________________________________________
Tem diabetes? ( ) sim ( ) não
Caso a resposta seja positiva, faz uso de insulina?
____________________________________________
Pode participar das aulas de Educação Física?
( ) sim ( ) não (trazer comprovante médico)
Já sofreu algum acidente ou cirurgia? ( ) sim ( ) não
Há quanto tempo?
____________________________________________
____________________________________________
Caso tenha sofrido algum acidente ou cirurgia,
especifique aqui:
____________________________________________
____________________________________________
Tem ou já teve convulsões? ( ) sim ( ) não
Quando?___________________________
Apresenta problemas neurológicos? ( )sim ( ) não
Citar:________________________________________
____________________________________________
Apresenta dificuldades ao se locomover-se, ao
caminhar ou correr? ( ) sim ( ) não
Qual:________________________________________
___________________________________________
Apresenta alguma dificuldade na fala? ( ) sim ( ) não
Qual?_______________________________________
___________________________________________
Apresenta alguma dificuldade para enxergar?
( ) sim ( ) não
Especificar:___________________________________
____________________________________________
É desatento? ( ) sim ( ) não
Especificar___________________________________
_______________
É agitado? ( ) sim ( ) não
Especificar:
____________________________________________
____________________________________________
4-ESCOLARIZAÇÃO
Observou-se alguma dificuldade na aprendizagem?
( ) sim ( ) não
Qual?_______________________________________
___________________________________________
Recebe apoio pedagógico em casa? ( ) sim ( ) não
Qual?
____________________________________________
____________________________________________
 FICHA DE ANAMNESE
Faz acompanhamento com algum profissional
específico (psicólogo, psicopedagogo etc.)?
( ) sim ( ) não
Qual?_______________________________________
____________________________________________
Já repetiu algum ano/série? ( ) sim ( ) não
Qual?_______________________________________
_________________________________________
Que outras informações, você considera importante a
respeito do(a) aluno(a), que não foi especificado
acima?
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____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

Necessita de apoio educacional especial? ( ) sim ( )

não
Osasco,_____ / ____/____________.
Caso a resposta seja positiva, justifique aqui.
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Assinatura do responsável:
5-COM RELAÇÃO À SOCIABILIDADE ____________________________________________
Faz amigos com facilidade? ( ) sim ( ) não

Prefere fazer trabalhos sozinho ou em grupos?

( ) sozinho ( ) grupo

Adapta-se com facilidade a mudanças em sala de

aula?
( ) sim ( ) não

Mantém contato com os colegas de sala fora da

escola?
( ) sim ( ) não

Faz uso da internet e redes sociais? ( ) sim ( ) não

Especificar:___________________________________
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5- OUTRAS CONSIDERAÇÕES

Quais as expectativas em relação à escola?

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