GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO

DIRETORIA DE ENSINO – REGIÃO OSASCO

E.E. PEI PROFESSORA FRANCISCA LISBOA PERALTA
e010790a@educacao.sp.gov.br
Av. Prof. Lourenço Filho, 560 – Jd. Elvira, Osasco – SP
Fone: (11) 3686-3167 / (11) 3686-1671

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Pelo presente instrumento, AUTORIZO o uso da imagem de meu filho, em todo e

qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada pela equipe da escolar
para fins pedagógicos da escola Profª Francisca Lisboa Peralta. Situada na Avenida
Professor Lourenço Filho, 560 – Jd. Elvira – Osasco/SP, sejam essas destinadas à
divulgação ao público em geral e/ou apenas para alunos da escola.

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima

mencionada em todo território nacional e no exterior, sob qualquer forma e meios.
Ao assinar o documento, o responsável concorda:

a) Com a utilização da imagem do aluno na divulgação e registro de sua

participação nos eventos escolares (aulas, atividades gerais, exposições, festividades,
entre outros) da Escola: por meio de material impresso (folhetos, cartazes, painéis,
banners, etc.) e eletrônico (sítios, blogues, slides, podcast, vídeos, etc);

b) Que por “imagem” entende-se fotografia, filmagem ou ilustração (modificadas ou

não) do aluno, individualmente ou em grupo;

c) Que esta autorização é exclusiva para uso da escola, não estando autorizada a ceder
(ou vendê-las para terceiros) as imagens para outras instituições;

Deste modo, ciente do estabelecido acima:

(___) SIM, CONCORDO COM OS TERMOS E AUTORIZO O USO DE IMAGEM;
(___) NÃO CONCORDO COM OS TERMOS E NÃO AUTORIZO O USO DE
IMAGEM.
ALUNO(A):____________________________________________________________
RESPONSÁVEL:________________________________________________________
CPF:________________

Osasco, ___ de _______________________ de 20_______

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e010790a@educacao.sp.gov.br
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