UNIVERSIDADE FEDERAL DO SUL DA BAHIA

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DA BAHIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS E TECNOLOGIAS
AMBIENTAIS

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E SOM DE VOZ

Eu, ________________________, autorizo livre e voluntariamente, o/a

pesquisador/a Girlane Valentim Lopes a obter fotografias, filmagens e/ou
gravações de voz de minha pessoa para fins de pesquisa
científica/educacional. Conheço a pesquisa intitulada “Sociedades sustentáveis
e Racionalidade Moderna Cristã: um olhar sobre o Movimento ambientalista de
Porto Seguro-BA” e concordo livremente em participar dela. Concordo que o
material e as informações obtidas relacionadas a minha pessoa possam ser
publicados em aulas, congressos, eventos científicos, palestras, dissertações,
teses e/ou periódicos científicos. Porém, não devo ser identificado por nome ou
qualquer outra forma. As fotografias, vídeos e gravações ficarão sob a
propriedade do/da pesquisador/a.

______________________ (BA), _____ de __________ de _______.

__________________________________________________
Assinatura ou impressão datiloscópica do/da participante da pesquisa