FICHA DE ANAMNESE

Nome:____________________________________________________________________________________________________
Endereço:_________________________________ Nº_______Bairro:____________Cidade______________UF_____
Fone Residencial ( )_________________ Celular ( )_____________________Data Nasc.____/____/_____
Estado Civil _____________________________Profissão ___________________________________________________
Em caso de emergência avisar o(a)________________________________ Fone ( )______________________
AVALIAÇÃO PESSOAL
Alimentou-se hoje? ( ) sim ( )Não _____________________________
Fez tratamento estético anteriormente? ( ) sim ( )Não _____________________________
Antecedentes alérgicos? ( ) sim ( )Não _____________________________
Faz ou está fazendo algum tratamento médico? ( ) sim ( )Não _____________________________
Usa algum medicamento? ( ) sim ( )Não _____________________________
Está fazendo uso de algum ácido na pele? ( ) sim ( )Não _____________________________
É gestante? ( ) sim ( )Não _____________________________
Portador de marca passo? ( ) sim ( )Não _____________________________
Presença de prótese metálica? ( ) sim ( )Não _____________________________
Tem problemas cardíacos? ( ) sim ( )Não _____________________________
Portador de epilepsia? ( ) sim ( )Não _____________________________
Antecedentes oncológicos? ( ) sim ( )Não _____________________________
Está menstruada? ( ) sim ( )Não _____________________________
Faz uso de anticoncepcional? ( ) sim ( )Não _____________________________
Tem diabetes? ( ) sim ( )Não _____________________________
Tem costume de se expor luz solar ou artificial? ( ) sim ( )Não _____________________________
Primeira vez que realiza o procedimento? ( ) sim ( )Não _____________________________
Fez depilação a menos de 07 dias? ( ) sim ( )Não _____________________________
Tem sensibilidade na pele? ( ) sim ( )Não _____________________________
Esta fazendo dieta? ( ) sim ( )Não _____________________________
Ingeriu bebidas alcoólicas em menos de 12 horas? ( ) sim ( )Não _____________________________
Possui pressão baixa ou labirintite? ( ) sim ( )Não _____________________________
Autorizo a divulgação de minhas fotos sem mostrar o rosto, como forma de divulgar o trabalho do profissional?
( ) sim ( )Não

ESTOU CIENTE E DE ACORDO COM TODAS AS INFORMAÇÕES ACIMA RELACIONADAS

Assinatura cliente

Declaro serem verdadeiras todas as informações acima citadas e também, ter sido informada e esclarecida sobre os
benefícios, riscos e contraindicações durante e depois do procedimento, fui alertada do não uso de aparelho celular durante
a sessão, correndo o risco de atrapalhar o trabalho. Autorizo o profissional à realizar o procedimento estético, e que estou
apto(a) para o procedimento e que posso vir a ter ou não reação alérgica, sei também que devo obedecer o horário e que o
tempo de exposição máximo no sol é de uma hora ate duas horas determinado pelo profissional, e o tempo de exposição
máximo na luz artificial é de trinta minutos a uma hora determinado pelo profissional, . Por tanto assumo total
responsabilidade pelo procedimento.
Obs. 1 Em se tratando de menor de idade é proibido o procedimento. Menor acima de 16 anos somente com autorização e
presença do responsável.

ZAMBONI COMÉRCIOS & CIA (SAÚDE, BELEZA E BEM ESTAR)

CNPJ: 27.210.323/0001-66