SEMIOLOGIA ESTÉTICA – ANAMNESE

Nome: _________________________________________________Data de Nascimento:______/_______/______

Profissão:_______________ Endereço: _________________________________N°:_______CEP:_____________

Bairro: __________________________________________________Telefone: (___) ___________-___________

CPF: ___________________________________________E-mail: ______________________________________

Peso: ______________________________________ Altura: _________________________________________

Queixa Principal (MOTIVO DA PROCURA DO SERVIÇO):

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JÁ FEZ OU FAZ ALGUM TRATAMENTO ESTÉTICO? ( )SIM ( )NÃO QUAL?

_______________________

JÁ FEZ TRATAMENTO ANTERIOR COM PMMA/ METACRIL? ( )SIM ( )NÃO

ANTECEDENTES CIRÚRGICOS? ( )SIM ( )NÃO QUAIS?

_____________________________________________

ANTECEDENTES ALÉRGICOS? ( )SIM ( )NÃO QUAIS?

_____________________________________________

ANTECEDENTES ONCOLÓGICOS (câncer) ( )SIM ( )NÃO

FUNCIONAMENTO INTESTINAL REGULAR? ( )SIM ( )NÃO

PRATICA ATIVIDADE FÍSICA? ( )SIM ( )NÃO

FREQUÊNCIA? Qual? :________________________________

É FUMANTE? ( )SIM ( )NÃO

SE SIM, FREQUÊNCIA? Quantos dia? :___________________

INGERE BEBIDA ALCOOLICA? ( )SIM ( )NÃO

SE SIM, FREQUÊNCIA? Qual prefere? :___________________

SONO REGULAR? ( )SIM ( )NÃO

Quantas horas dorme por noite? :________________________

INGERE ÁGUA COM FREQUÊNCIA? ( )SIM ( )NÃO

QTD DIÁRIA:___________

APRESENTA PROBLEMA DE SAÚDE? (EX: DIABETES, HIPERTENSÃO....)

( )SIM ( )NÃO QUAL?__________________________________________________________

USA MEDICAMENTO ANTICOAGULANTE? ( )SIM ( )NÃO QUAL?
__________________________________________________________________________________

USA SUPLEMENTO OU VITAMINAS? ( )SIM ( )NÃO QUAL?

__________________________________________________________________________________

USA ALGUM TIPO DE CHÁ OU MEDICAMENTO NATURAL? ( )SIM ( )NÃO QUAL?

QUAL FREQUENCIA? _____________________________________________________________________

FAZ USO DE OUTROS MEDICAMENTOS? ( )SIM ( )NÃO QUAIS?

__________________________________________________________________________________

POSSUI ALGUMA CICATRIZ, SE SIM, ONDE? __________________________________________________

POSSUI PROPENSAO AO DESENVOLVIMENTO DE QUELOIDES ( )SIM ( )NÃO

FAZ TRATAMENTO MÉDICO OU PSICOLÓGICO? ( )SIM ( )NÃO QUAL?

___________________________________________________________________________________

HISTÓRICO DE ALTERAÇÃO HORMONAL OU DE REPOSIÇÃO? ( )SIM ( )NÃO

HISTÓRICO DE TER VACINADO HÁ MENOS DE 6 MESES? ( )SIM ( )NÃO

SE SIM, QUAL?____________________________ QUANDO? ______________________

POSSUI PROPENSAO AO DESENVOLVIMENTO DE HERPES ( )SIM ( )NÃO

VALOR DA PRESSÃO ARTERIAL DESDE A ÚLTIMA AFERIÇÃO? ___________________

POSSUI ALGUMA DOENCA AUTO-IMUNE OU QUE DEGRADA O SISTEMA IMUNOLOGICO? (EX: HIV,
LÚPUS, ARTRITE REUMATÓIDE, DERMATITE AUTOIMUNE...)

( ) SIM ( ) NÃO QUAL?_____________________________________________________

SE MULHER (apenas responder se for do sexo feminino):

GESTANTE OU EM AMAMENTAÇÃO? ( )SIM ( )NÃO

USA METODO ANTICONCEPCIONAL? ( )SIM ( )NÃO QUAL?

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DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO? ___________________________________________________________

Observações especiais:
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__________________________________________________________________________________________
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____________________________(cidade), _____ de __________________ de ______

Com a assinatura deste documento me comprometo com a veracidade das respostas apresentadas,
isentando o ESTABELECIMENTO por quaisquer infortúnios decorrentes de informações equivocadas ou
omitidas e dou plena aceitação a emissão de boletos (caso necessário) e cobranças dos procedimentos
ou produtos adquiridos no presente estabelecimento.
___________________________________________________

Assinatura do Cliente (NOME LEGÍVEL)

___________________________________________________
Assinatura do Profissional responsável pela entrevista