[Capture a FICHA DE INSCRIÇÃO DA ESCOLINHA DE FUTEBOL

atenção do DO GRÊMIO DA NESTLÉ

leitor com uma
ótima citação do
documento ou
use este espaço
para enfatizar
um ponto-
chave. Para
colocar essa
caixa
DATA de texto ____/_____/_____
DE INSCRIÇÃO:
em qualquer
NOME:_______________________________________________________________________________________DATA DE NASCIMENTO: ____/_____/_____
lugar na página,
basta arrastá-
END:__________________________________________________________________________________________Nº_________COMPLEMENTO___________

la.] _______________________________________CIDADE:_________________________CEP:_______________CONVÊNIO MÉDICO:__ _____________

BAIRRO:

FONE RES:________________________FONE REC: ________________________ CEL: ________________________WHATSAPP__________________________

OCUPAÇÃO:________________________________RG:________________________ESCOLA______________________________________________________

PAI:______________________________MÃE: ______________________________ E-MAIL:______________________________________________________

CONTATO EM CASO DE URGÊNCIA: ________________________________FONE:________________________________CEL: ___________________________

AUTORIZA A PUBLICAÇÃO DE SUA IMAGEM À TÍTULO GRATUITO EM TODO TERRITÓRIO NACIONAL E NO EXTERIOR, RELACIONADO AO PROJETO:_________
 ANAMNESE
PRATICA ESPORTES: ( ___) SIM ( ___) NÃO QUAL:______________________________________

TEM DIABETES: ( ___) SIM ( ___) NÃO

ASMA, BRONQUITE ( ___) SIM ( ___) NÃO

TOMA ALGUM MEDICAMENTO CONTÍNUO? ( ___) SIM ( ___) NÃO QUAL:______________________________________

PROBLEMAS CIRCULATÓRIOS? ( ___) SIM ( ___) NÃO QUAL:______________________________________

PROBLEMAS DE COLUNA? ( ___) SIM ( ___) NÃO QUAL:______________________________________

JÁ SOFREU ALGUMA FRATURA? ( ___) SIM ( ___) NÃO QUAL:______________________________________

JÁ PASSOU POR ALGUMA CIRURGIA? ( ___) SIM ( ___) NÃO QUAL:______________________________________

OBSERVAÇÕES: _______________________________________________________________________________________________________________

EU, _________________________________________________, PORTADOR DO RG: ____________________________, AUTORIZO MEU FILHO (A) A

PRATICAR AS ATIVIDADES ESPORTIVAS. DECLARO QUE MEU FILHO (A) SE ENCONTRA EM PLENAS CONDIÇÕES DE SAÚDE, CONFORME ATESTADO DE SAÚDE
ANEXADO À ESTA FICHA. AUTORIZO O USO DA IMAGEM DO MENOR ACIMA DESCRITO E QUALQUER MATERIAL ENTRE IMAGENS DE VÍDEOS, FOTOS E
DOCUMENTOS, PARA SER UTILIZADA À DIVULGAÇÃO AO PÚBLICO EM GERAL. Presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da
imagem acima mencionada em todo o território nacional e no exterior, das seguintes formas: Outdoors, Busdoors, Folhetos em geral (encartes, mala
direta, catálogos, etc.); folder de apresentação; Anúncios em revistas e jornais em geral, Home Page; Cartazes, Mídia Eletrônica (painéis, vídeos, televisão,
cinema, programas de rádio e mídias sociais).
Fica ainda autorizada de livre e espontânea vontade, para os mesmos fins, a cessão de direitos de veiculação das imagens, não recebendo para tanto,
qualquer tipo de remuneração.
Declaro ainda, ser de minha inteira responsabilidade as informações acima fornecidas.

___________________________________________________________________________
Assinatura do Aluno se maior de 18 (dezoito) anos ou do Responsável.
 [Capture a ESCOLINHA DE FUTEBOL DO VALÉRIA
atenção do
leitor com uma
ótima citação do
documento ou
use este espaço
para enfatizar
um ponto-
chave. Para
colocar
DATA essa ____/_____/_____
DE INSCRIÇÃO:
caixa de texto
NOME:_______________________________________________________________________________________DATA DE NASCIMENTO: ____/_____/_____
em qualquer
lugar na página,
END:__________________________________________________________________________________________Nº_________COMPLEMENTO___________
basta_______________________________________CIDADE:_________________________CEP:_______________CONVÊNIO
BAIRRO: arrastá- MÉDICO:__ _____________
la.]
FONE RES:________________________FONE REC: ________________________ CEL: ________________________WHATSAPP__________________________

OCUPAÇÃO:________________________________RG:________________________ESCOLA______________________________________________________

PAI:______________________________MÃE: ______________________________ E-MAIL:______________________________________________________

CONTATO EM CASO DE URGÊNCIA: ________________________________FONE:________________________________CEL: ___________________________

AUTORIZA A PUBLICAÇÃO DE SUA IMAGEM À TÍTULO GRATUITO EM TODO TERRITÓRIO NACIONAL E NO EXTERIOR, RELACIONADO AO PROJETO:_________
 ANAMNESE
PRATICA ESPORTES: ( ___) SIM ( ___) NÃO QUAL:______________________________________

TEM DIABETES: ( ___) SIM ( ___) NÃO

ASMA, BRONQUITE ( ___) SIM ( ___) NÃO

TOMA ALGUM MEDICAMENTO CONTÍNUO? ( ___) SIM ( ___) NÃO QUAL:______________________________________

PROBLEMAS CIRCULATÓRIOS? ( ___) SIM ( ___) NÃO QUAL:______________________________________

PROBLEMAS DE COLUNA? ( ___) SIM ( ___) NÃO QUAL:______________________________________

JÁ SOFREU ALGUMA FRATURA? ( ___) SIM ( ___) NÃO QUAL:______________________________________

JÁ PASSOU POR ALGUMA CIRURGIA? ( ___) SIM ( ___) NÃO QUAL:______________________________________

OBSERVAÇÕES: _______________________________________________________________________________________________________________

EU, _________________________________________________, PORTADOR DO RG: ____________________________, AUTORIZO MEU FILHO (A) A

PRATICAR AS ATIVIDADES ESPORTIVAS. DECLARO QUE MEU FILHO (A) SE ENCONTRA EM PLENAS CONDIÇÕES DE SAÚDE, CONFORME ATESTADO DE SAÚDE
ANEXADO À ESTA FICHA. AUTORIZO O USO DA IMAGEM DO MENOR ACIMA DESCRITO E QUALQUER MATERIAL ENTRE IMAGENS DE VÍDEOS, FOTOS E
DOCUMENTOS, PARA SER UTILIZADA À DIVULGAÇÃO AO PÚBLICO EM GERAL. Presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da
imagem acima mencionada em todo o território nacional e no exterior, das seguintes formas: Outdoors, Busdoors, Folhetos em geral (encartes, mala
direta, catálogos, etc.); folder de apresentação; Anúncios em revistas e jornais em geral, Home Page; Cartazes, Mídia Eletrônica (painéis, vídeos, televisão,
cinema, programas de rádio e mídias sociais).
Fica ainda autorizada de livre e espontânea vontade, para os mesmos fins, a cessão de direitos de veiculação das imagens, não recebendo para tanto,
qualquer tipo de remuneração.
Declaro ainda, ser de minha inteira responsabilidade as informações acima fornecidas.

___________________________________________________________________________
Assinatura do Aluno se maior de 18 (dezoito) anos ou do Responsável.