ANAMNESE INFANTIL

O PAR-Q foi elaborado para auxiliar a criança a se autoajudar. Os exercicios praticados regularmente estão
associados a muitos beneficios de saúde. Completar o PAR-Q representa o primeiro passo racional a ser tomado,
caso você esteja interessado a aumentar a quantidade de atividade fisica em sua vida.

Para a maioria dos individuos, a atividade fisica não deve trazer qualquer problema ou prejuizo. O PAR-Q foi
elaborado para ajudar a identificar ao risco a saúde, para quem a patica de exercicios pode ser inadequada ou
aqueles que devem buscar aconselhamento médico acercado tipo de atividade que seria mais apropiado para eles.

O bom senso é a melhor tática a ser adotada para responder a estas perguntas. Por favor, leia-as com atenção e
marque SIM ou NÃO nos parênteses correspondentes que antecedem cada pergunta, caso esta se aplique a Saude da
criança.

MODALIDADE:
Funcional kids

1. IDENTIFICAÇÃO(criança):
NOME: _
SEXO: M
F DATADENASCIMENTO: / / IDADE:
NOMEDOPAI: TEL:
NOMEDAMÃE: TEL:
E-MAILDORESPONSÁVEL: CONVÊNIOMÉDICO:
SIM NÃO
QUAL:

2. O MÉDICO DA CRIANÇA JÁ DISSE ALGUMA VEZ QUE A MESMA APRESENTA UM PROBLEMA CARDIACO?

SIM NÃO

3. A CRIANÇA JÁ DISSE TER DOR NO TORAX QUANDO REALIZA ALGUMA ATIVIDADE FISICA?

SIM NÃO

4. A CRIANÇA JÁ TEVE CONVULSÃO?

SIM NÃO

5. NOS ÚLTIMOS TEMPOS, A CRIANÇA SOFREU ALGUM TIPO DE ACIDENTE OU LESÃOÓSTEO-ARTICULAR?

SIM NÃO QUAL(IS):

6. A CRIANÇA APRESENTA ALGUMA RESTRIÇÃO À PRÁTICA DE ATIVIDADEFÍSICA?

SIM NÃO QUAL(IS):
7. A CRIANÇA JÁ PERDEU A CONSCIENCIA EM ALGUMA OCASIÃO OU SOFREU ALGUMA QUEDA EM VIRTUDE DE
TONTURA?:

SIM NÃO

8. CASO VOCÊ TENHA ALGUMA INFORMAÇÃO PARA ACRESCENTAR DA CRIANÇA, QUE NÃO TENHA SIDO
PERGUNTADO NESTE QUESTIONÁRIO, FAVOR REGISTRAR NESTEESPAÇO.

SIM NÃO QUAL(IS):

Se você respondeu SIM a uma ou mais consulte antes de iniciar um programa de exercícios

Se você respondeu NÃO a todas as perguntas tem uma razoável garantia de apresentar as condições adequadas
para iniciar um programa de exercicios e/ou realizar uma Avaliação Física supervisionada por um Educador Físico

DECLARAÇÃO

Assumo a veracidade das informações prestadas acima e declaro que estou em plenas condições de saúde e sem
nehuma restrição médica para me submeter a uma avaliação física e/ou iniciar um programa de treinamento
físico.

DATA: / / ASSINATURA DORESPONSÁVEL:

DATA: / / ASSINATURA DOINSTRUTOR: