ESPECIALIDADE EM PSICOMOTRICIDADE: REJANE BRITO

ENTREVISTA DE ANAMNESE – PSICOMOTRICIDADE

1.DADOS DA CRIANÇA:

Nome: _________________________________________________________________

Idade: __________________ Local e data de nascimento: ______________________

Residência: Própria ( ) Alugada ( )

2.DADOS DOS FAMILIARES:

Nome do pai: ___________________________________________________________

Grau de instrução: ______________________ Profissão: ________________________

Idade: ___________________ Naturalidade: ___________________________________

Nome da Mãe: ___________________________________________________________

Grau de instrução: ______________________ Profissão: _________________________

Idade: _________________ Naturalidade: ____________________________________

*OUTROS FILHOS:

Nome: _________________________________________________________________

Idade: _________________ Escolaridade: ____________________

Nome: _________________________________________________________________

Idade: __________________ Escolaridade: ____________________

Nome: _________________________________________________________________

Idade: ___________________ Escolaridade: ____________________

3.QUEIXA INICIAL:

• Você acha que o paciente apresenta alguma dificuldade para aprender na escola?

• __________________________________________________________________

• Qual? _____________________________________________________________

• Desde quando percebeu esse problema? ________________________________

• Já procuraram especialistas? _____________________________________________

• Quais? ___________________________________________________________

• O paciente está fazendo algum tipo de tratamento médico?

( ) psicólogo ( ) Psiquiatra ( )Neurologista ( ) Pediatra ( ) outros, quais? _________

• _________________________________________________________________

4. GESTAÇÃO:
• Quais as condições de saúde da mãe durante a gravidez? ___________________

• __________________________________________________________________

• Levou alguma queda ou susto forte? ____________________________________

• __________________________________________________________________

• Quais as condições emocionais da mãe durante a gravidez? _________________

• __________________________________________________________________

• O paciente nasceu com quantos meses? _________________________________

• Com quantos quilos? _________________________________________________

• Comprimento ao nascer? _____________________________________________

• Qual tipo de parto? ( ) Normal ( ) Cesariana

• Teve algum problema após o pato? Qual? ________________________________

5.SAÚDE:

• A criança sofreu algum acidente? ______________________________________

• Qual?_________________________________________________ ( ) sim ( ) não

• Submeteu-se a alguma cirurgia? Qual? ______________________ ( ) sim ( ) não

• Possui alergias? ( ) sim ( ) não

• Tem bronquite ou asma? ( ) sim ( ) não

• Apresenta problema de visão? Qual?_______________________ ( ) sim ( ) não

• Apresenta algum problema de audição? Qual? ( ) sim ( ) não _________________

• Apresenta dor de cabeça? ( ) sim ( ) não _________________________________

• Já desmaiou alguma vez? ( ) sim ( ) não __________________________________

• Quando?_____________________________________________________________

• Como foi? ___________________________________________________________

• Teve ou tem convulsões? ( ) sim ( ) não

• Alguém da família apresenta algum problema de: ( ) desmaios ( ) convulsões ( ) ataques

• Quem? _____________________________________________________________

• Faz uso de algum medicamento? ( ) sim ( ) não. Qual? ______________________

6.ALIMENTAÇÃO:

• O paciente foi amamentado? ( ) sim ( ) não

• Até quando? _______________________________________________________

• Alimenta-se bem? Como é seu apetite?__________________________________

 7. SONO:

• Possui sono: ( )tranquilo ( )inquieto ( )agitado ( )refere pesadelos ( ) Acorda várias vezes.

• Qual o horário de dormir? ___________________________________________

• Dorme sozinho ou com alguém? ______________________________________

8.DESENVOLVIMENTO:

• Engatinhou com quanto tempo? ______________________________

Levantou a cabeça com quanto tempo? _______________________________

Andou com que idade? ____________________________________________

• Deixou da usar fraldas com que idade? _______________________________

• É lento para realizar alguma atividade? Qual? _________________________

• Como o relacionamento da criança com os pais? ( )tranquila ( ) agressiva ( )amorosa ( )muito

quieta ( ) fechada ( )passiva ( ) medrosa ( ) desligada.

• Quais as medidas usadas para disciplinar o paciente? __________________

• Como reage quando é contrariado? _________________________________

• Quais as atividades preferidas? _____________________________________

• Descreva o dia-a-dia do paciente desde quando acorda até a hora de dormir:

• _______________________________________________________________

• _______________________________________________________________

• _______________________________________________________________

• O paciente gosta de ir à escola? ( ) sim ( ) não _________________________

• Já repetiu a séria alguma vez? ( ) sim ( ) não __________________________

• Qual ou quais? _________________________________________________

• Gosta de estudar? ( ) sim ( ) não ___________________________________

• Tem horário para estudar? ( ) sim ( ) não .Qual? ______________________

• Os pais ajudam o pacienta nas atividades escolares? ( ) sim ( ) não

• ______________________________________________________________

• Com que idade firmou a cabeça? ___________________________________

• Quando começou a interessar-se pelos objetos? E a manipulá-lo?

______________________________________________________________

• Com que idade sentou-se sem apoio? _____ Engatinhou com que idade: _____

• Com que idade ficou de pé com apoio: e sem apoio: ____ Anda sozinho? Desde quando?

• Com que idade fez o controle urinário e fecal? ______ Usa de preferência a mão direita ou esquerda?

• Perturba-se com ruídos fortes? ( )sim ( )não Mantém interesse por objetos ou atividades? ( )sim ( )
não
• Obedece as ordens simples? ( ) sim ( ) não

• Como é a relação com outras crianças? _______________________________

• Como é a relação com adultos? _____________________________________

• Manifesta comportamento de desobediência, agressividade e outros? __________

• Mostra ansiedade ou fobias? ____________________________________________

• Tem amigo imaginário? ( ) sim ( ) não

• Qual a relação pais/criança:

• Quais as suas expectativas em relação ao seu filho (a)? _______________________

• Gosta de música? ____________ Gosta de TV? _____ O que assisti? ____________

• Com que idade começou a falar? _____ Exprime-se com ajuda de gestos? _______

• Relação com irmãos? __________________________________________________

• O seu comportamento mantém-se constante ou modifica-se de uma hora para outra?

______________________________________________________________________

• ______________________________________________________________________

• Fica aflito (a) quando se separa dos pais? ____________________________________

• Faz algum tratamento de saúde especifico? Qual? _____________________________

Eu, ________________________________________declaro que as informações são verdadeiras.

Data do preenchimento: ____/______/____.

Assinatura do Responsável