Anamnese Infantil- Terapia Ocupacional

Identificação
Data da avaliação:
Nome da criança: DN:
Idade: HD:
Nome da mãe: Idade:
Escolaridade: Profissão:
Nome do pai: Idade:
Escolaridade: Profissão
Endereço:

Informações: gestação, parto e puerpério

A gestação foi planejada? ( ) sim ( ) não

Como foi recebida?

Tipo de parto:

( ) natural ( ) normal ( ) cesárea ( ) fórceps

Nasceu com quantas semanas?

( ) prematuro ( ) a termo ( ) pós termo

Intercorrência/ Internação? ( ) sim ( ) não

Se sim, duração e motivo:

Fez uso de alguma substância ilícita ou bebida alcoólica na gravidez?

( ) sim Qual?

( ) não

Algum aborto?

( ) sim Quantos?

( ) não

Depressão pós- parto? ( ) sim ( ) não

Amamentou?
( ) sim Quanto tempo?

( ) não

Informações do DNPM

Idade em que a criança:

rolou ( ) sentou ( ) ( ) engatinhou ( ) andou primeiras palavras ( )

Chupa bico?

( ) sim ( ) não

Usa/usou mamadeira?

( ) sim ( ) não

Comportamento alterado:

( ) sim O que desencadeia?

( ) não

Apresenta estereotipias?

( ) sim ( ) quais?

( ) não

Apresenta alterações sensoriais?

( ) sim ( ) quais?

( ) não

Usa fralda?

( ) sim ( ) não

Com quantos anos ocorreu o desfralde?

Informações do contexto

Rotina da criança:

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Preferências por brinquedos e brincadeiras:

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Desempenho escolar/pedagógico

Frequenta escola? ( ) sim ( ) não

Horário? ( ) manhã ( ) tarde ( ) integral

Apresenta Dificuldades?

( ) sim Quais?

( ) não

Reconhece cores?

( ) sim ( ) não

Reconhece letras e números?

( ) sim ( ) não

Tem contato com outras crianças fora da escola?

( ) sim ( ) não

Desempenho nas Atividades de Vida Diária (AVD)

Se veste sozinho? Se despe?

Calça sapatos? Amarra cadarço?

Toma banho sozinho? Se enxuga?

Vai ao banheiro sozinho? Se limpa?

Penteia o cabelo? Escova?

Come sozinho?

Informações complementares

Está medicado:

( ) sim medicamento:

( ) não

Acompanhado por outros profissionais?

( ) sim quais?

( ) não
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Laís Rúbia de Oliveira- Terapeuta Ocupacional