TRANSTORNOS

MENTAIS NA
INFÂNCIA
Lia Sanders
Alexandre Aquino
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
▪ Descrever o panorama atual e a epidemiologia dos transtornos mentais na
população pediátrica
▪ Reconhecer quais são os transtornos de ansiedade típicos da infância e
adolescência
▪ Avaliar e manejar quadros depressivos na infância e adolescência
▪ Diferenciar Transtorno de Oposição Desafiante (TOD) de Transtorno da
conduta
▪ Identificar sinais e sintomas característicos do Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade
▪ Identificar os sinais precoces de Transtorno do Espectro Autista (TEA)
EPIDEMIOLOGIA
Descrever o panorama atual e a epidemiologia dos
transtornos mentais na população pediátrica
EPIDEMIOLOGIA
▪ Uma entre quatro a cinco crianças e adolescentes no mundo apresenta
algum transtorno mental.
▪ Crianças e adolescentes representam respectivamente cerca de 30% e
14,2% da população mundial.
▪ Prevalência mundial de transtornos mentais nessa população: 15,8%
▪ Pré-escolares: 10,2%
▪ Adolescentes,: 16,5%
▪ No Brasil: 7 a 12,7%

Thiengo et. al., 2014

EPIDEMIOLOGIA
▪ Transtornos mais frequentes
encontrados pelos estudos:
▪ Depressão: 0,6-30%
▪ Transtornos de ansiedade: 3,3-
32,3%
▪ Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH): 0,9-19%
▪ Transtorno por uso de substâncias:
1,7%-32,1%;
▪ Transtorno de conduta: 1,8-29,2%
▪ Fatores mais associados aos
transtornos:
▪ Fatores biológicos, como sexo;
▪ Fatores genéticos, como histórico
familiar de transtorno mental;
▪ Fatores ambientais, como presença
de violência familiar e comunitária e
configuração familiar (morar
somente com um dois pais ou
nenhum).
EPIDEMIOLOGIA
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
▪ Cerca de 10% de todas as crianças e adolescentes preencherão critérios em
algum momento para ao menos um transtorno ansioso.
▪ Quadros mais frequentes:
▪ Transtorno de ansiedade de separação: 4%
▪ Transtorno de ansiedade generalizada (TAG): 2,7- 4,6%)
▪ Fobias específicas: 2,4%-3,3%
▪ Transtorno de ansiedade social: 1%
▪ Transtorno de pânico: 0,6%
▪ Transtorno de ansiedade de separação e FE: mais comumente diagnosticados
em crianças
▪ TP e transtorno de ansiedade social: mais frequentes em adolescentes
▪ Se não tratados, apresentam curso crônico (flutuante ou episódico)
TRANSTORNOS DE
ANSIEDADE
Reconhecer quais são os transtornos de ansiedade
típicos da infância e adolescência
TRANSTORNO DE ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO
▪ Medo ou ansiedade impróprios e excessivos em relação ao estágio de
desenvolvimento, envolvendo a separação daqueles com quem o indivíduo tem
apego, evidenciados por três ou mais dos seguintes:
▪ Sofrimento excessivo e recorrente ante a ocorrência ou previsão de separação
▪ Preocupação persistente acerca da perda
▪ Relutância em sair ou afastar-se
▪ Temor de ficar sozinho
▪ Relutância ou recusa em dormir longe
▪ Pesadelos repetidos sobre separação
▪ Queixas de sintomas somáticos (cefaleias, dores abdominais, náuseas) com a
ocorrência ou previsão de separação
▪ Crianças (mais comum) e adolescentes: pelo menos quatro semanas;
▪ Adultos: seis meses
MUTISMO SELETIVO
▪ DSM-IV: transtornos de início tipicamente na infância
▪ Falha persistente em falar em situações sociais específicas em que há
expectativa para tal
▪ Indivíduo fala em outras situações
▪ Pelo menos um mês, não limitada ao primeiro mês na escola
▪ Excluir: desconhecimento do idioma e transtorno de comunicação
▪ Diagnóstico diferencial importante: autismo
FOBIA ESPECÍFICA
▪ Medo ou ansiedade acentuadas
acerca de um objeto ou situação
(voar, alturas, animais, tomar
injeção, ver sangue)
▪ Sexo feminino mais afetado (2:1)
▪ 75% dos indivíduos temem mais de
uma situação

▪ Resposta quase invariavelmente ▪ Maioria: início antes dos 10 anos

imediata
▪ Evitação ativa ou enfrentamento
com intensa ansiedade ou
sofrimento
▪ Desproporção ao perigo real
▪ Duração mínima de seis meses
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL
(FOBIA SOCIAL)
▪ Situações temidas: sociais
▪ Medo ou ansiedade acentuados, desproporcionais, acerca de uma ou mais
situações de possível avaliação por outras pessoas (conversas, encontros
com pessoas estranhas, ser observado comendo ou bebendo, palestras)
▪ Temor da reação negativa ao demonstrar sintomas de ansiedade
▪ Situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade
▪ Comportamento de evitação
▪ Pelo menos seis meses
Diagnóstico diferencial:
timidez, quadros psicóticos
DEPRESSÃO
Avaliar e manejar quadros depressivos na infância e
adolescência
DEPRESSÃO NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
▪ Transtorno depressivo maior (TDM)
▪ Principal causa de incapacidade em todo o mundo
▪ Prevalência global ao longo da vida: 16,6%
▪ Afeta pessoas de várias idades e pode ser recorrente
▪ Geralmente apresenta-se pela primeira vez na adolescência (entre 10 e
18 anos)
▪ Prevalência cumulativa de 9,5% aos 16 anos de idade
▪ Principal causa de morbidade em adolescentes (alta correlação com
depressão mais longa e recorrente na idade adulta e com tendência suicida)
▪ Suicídio: 3ª maior causa de morte em adolescentes em todo o mundo
Neavin et al., 2018
DIAGNÓSTICO
▪ Humor deprimido, baixa autoestima e alteração do sono e do apetite
▪ Sintomas que são mais prevalentes na MDD pediátrica: isolamento social,
irritabilidade e choro.
▪ Diminuição do interesse em hobbies e outras atividades de lazer, interesse
alterado em interações sociais e diminuição do rendimento acadêmico
▪ Sintomas podem ser vistos como comportamento adolescente "típico“
(puberdade - idade de início da depressão em muitos pacientes).
▪ Pacientes pediátricos podem ainda não ter desenvolvido um vocabulário
emocional adequado.
 EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR
Cinco ou mais dos seguintes sintomas presentes durante o mesmo período de
duas semanas (mudança em relação ao funcionamento anterior):

1 ou 2 devem 1. Humor deprimido

estar presentes 2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer nas atividades
3. Perda ou ganho significativo do peso (pelo menos 5%/mês) ou do apetite
4. Insônia ou hipersonia quase diária
5. Agitação ou retardo psicomotor observável
6. Fadiga ou perda da energia
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva
8. Indecisão ou capacidade diminuída de pensamento ou concentração
9. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida, tentativa ou plano para
cometer suicídio

*Diagnóstico diferencial, sofrimento significativo, prejuízo funcional

ESPECIFICIDADES
EM CRIANÇAS
Neavin et al., 2018
 TRATAMENTO
• *ISRSs: mais efetivos em adultos Neavin et al., 2018
• Podem induzir agitação e hostilidade
• Monitoramento semanal no 1º mês; quinzenal no 2º
• Risco de suicídio já é elevado sem tratamento
TRANSTORNO DE OPOSIÇÃO
DESAFIANTE E
TRANSTORNO DA CONDUTA
Diferenciar Transtorno de Oposição Desafiante (TOD)
de Transtorno da conduta
DISTÚRBIO
DESAFIADOR E DE
OPOSIÇÃO (TDO)

OU

TRANSTORNO DE
OPOSIÇÃO
DESAFIANTE
(TOD)
CRITÉRIOS DO DSM-5
B. A perturbação do
comportamento causa
comprometimento
clinicamente
significativo do
funcionamento social,
acadêmico ou
ocupacional

C. Os comportamentos
não ocorrem
exclusivamente durante
o curso de um
Transtorno Psicótico ou
Transtorno do Humor

D. Não são satisfeitos

os critérios para
Transtorno de Conduta.
CRIT´´ERIOS DSM-5
CRIT´´ERIOS DSM-5
 EXEMPLO 1
▪ Sam é um menino de 15 anos a quem seus pais descrevem como incorrigível. Ele foi
suspenso repetidamente da escola devido a seu comportamento agressivo e
indisciplinado, mais recentemente, perseguiu vários outros meninos perto da escola
brandindo um pedaço de galho. Ele alega que foi provocado por comentários rudes
e por olhares dos outros. Sam é de inteligência média, mas não se aplica em seus
estudos. Na verdade, até já rasgou tarefas na aula por que elas eram “hipócritas”.
Seus pais relatam que ele repetidamente rouba dinheiro e ignora completamente
regras e regulamentos da casa. Sam tem um registro na polícia por dirigir automóvel
sem permissão. Ele acredita que “regras foram feitas para serem quebradas” e
esforça-se para manter uma atitude do tipo “Não se meta comigo”. Seus pais
confessam que Sam conduz a casa; eles também admitem ter medo dele.
EXEMPLO 2
▪ Lucas é um menino de 10 anos que está levando seus pais ao
limite. Na escola, é obediente, cooperativo e estudioso.
Entretanto, em casa, xinga a cada ordem de sua mãe, perde o
controle com a irmã e com os pais e geralmente domina os
membros da família mediante lutas de poder. Lucas considera
as regras injustas e irracionalmente impostas a ele, e, por fim,
afasta-se de responsabilidade, externalizando a culpa (“Como
isso pode ser minha culpa?”)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TOD TC

▪ Comportamentos de provocação e ▪ Comportamentos que violam os

de transgressão que levam a direitos básicos dos demais e
conflitos marcantes com o meio
(pais, professores, colegas); regras sociais importantes;

▪ Contrapõem-se ao professor de ▪ Comportamentos antissociais

forma agressiva, não respeitam as persistentes, incluindo brigas
regras, se recusam a fazer as lições físicas, roubo, vandalismo, bullying
de casa, brigam com os colegas e
com os adultos com frequência e e uso de mentira para ganhos
provocam tanto colegas como pessoais.
professores.

(ESTANISLAU e BRESSAN, 2014)

Como reconhecer uma criança e um
adolescente com TC?
▪ Demonstram baixos níveis de realização
▪ Falha em completar a lição de casa
▪ Pobres habilidades de leitura
▪ Habilidades sociais diminuídas
▪ Altos níveis de rejeição por crianças da mesma faixa etária
▪ Podem-se envolver em atos criminais
▪ Maior risco de uso de substâncias psicoativas no futuro

(KAZDIN, 1997 ; ESTANISLAU e BRESSAN, 2014)

 Nem todo comportamento caracterizado por
irritabilidade ou agressividade deve ser considerado
indício de uma condição grave e patológica.

Forma de
Intensidade Duração
apresentação
 EXEMPLO
▪ Pode ser considerado normal que um aluno irrite-se ao
receber uma repreensão de um professor por um
comportamento inadequado, mas será motivo de
preocupação se essa irritação for expressa com reações
como xingamentos e agressões verbais e se esse
comportamento for persistente e não estiver
relacionado a apenas uma pessoa ou situação.
EPIDEMIOLOGIA
▪ 5 a 10% das crianças e dos adolescentes têm comportamentos
de oposição ou de agressividade de forma persistente;
▪ Meninos: maior prevalência;
▪ Meninas: manifestação indireta de agressividade (verbal e
relacional)

(ESTANISLAU e BRESSAN, 2014)

CURSO E PROGNÓSTICO
▪ Crianças e jovens com TOD:
maior risco de TC
▪ Indivíduos com TC: mais
chances de Transtorno de
Personalidade Antissocial
▪ TDAH comumente associado
a TOD e TC
▪ TOD:
▪ Curso gradual
▪ Início antes dos oito anos
▪ Tendência à cronicidade na
falta de tratamento
adequado;
▪ Pior prognóstico com o
início precoce de TC.
(CAMINHA e CAMINHA, 2011)
CURSO E PROGNÓSTICO
▪ Comportamento agressivo/disruptivos nos anos escolares
iniciais são preditores de:
▪ Desempenho escolar abaixo do esperado
▪ Inclusão em educação especial
▪ Abandono escolar
▪ Desemprego
▪ Problemas financeiros e nas relações interpessoais;
▪ Problemas de saúde
▪ Maior envolvimento em atividades ilícitas.

(ESTANISLAU e BRESSAN, 2014)

 FATORES DE RISCO
Fatores externos ao
Fatores individuais Fatores familiares
ambiente familiar
Genéticos Disciplina e habilidade
Complicações perinatais parental
Rejeição pelos pares
Temperamento Hostilidade parental
Influência dos pares
Deficiência de expressão Maus-tratos
verbal e linguagem Vizinhança
Violência doméstica
Disfunção executiva entre os adultos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
▪ TOD x TC
▪ TDAH
▪ TOC
▪ Dificuldades de aprendizagem
▪ Déficit intelectual
TRANSTORNO DE CONDUTA
▪ Tanto o TC como o TOD estão relacionados a problemas
de conduta que colocam o indivíduo em conflito com
adultos e figuras de autoridade;
▪ Comportamentos de TOD são menos graves e não incluem
agressão a pessoas ou animais, destruição de propriedade
ou um padrão de roubo ou de falsidade.

(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION et al., 2013)

DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM
▪ Alunos com eficiência intelectual rebaixada ou transtornos
de aprendizagem frequentemente manifestam falta de
interesse ou recusa ao ambiente escolar e ao processo de
aprendizagem;
▪ Esse comportamento em geral se intensifica na
adolescência, quando a pressão de adequação ao grupo
social é mais expressiva.

(ESTANISLAU e BRESSAN, 2014)

TRATAMENTO
Construindo relacionamentos com crianças e adolescentes
disruptivos
▪ A fim de estabelecer fronteiras terapêuticas, todos devemos
conhecer nossos próprios limites;
▪ O que é um comportamento aceitável e não aceitável?
▪ Se você estabelecer um limite e não se desviar dele, está
dizendo que suas palavras e ações tem significado;
▪ Limites também comunicam seu interesse pela criança;
▪ Flexibilidade também é importante.
(FRIEDBERG; MCCLURE, 2004)
TRATAMENTO
Psicoeducando os pais

▪ Os pais negligenciam os comportamentos positivos e consideram

quase exclusivamente os comportamentos negativos;
▪ Entram em um ciclo de punição inconsistente ou de consentimento
inadequado;
▪ Apelam para ameaças raivosas.
▪ Abdicam de seu papel e desistem de acompanhar o comportamento
dos filhos;
▪ Essa submissão parental está relacionada com aumento do
comportamento disruptivo.
(FRIEDBERG; MCCLURE, 2004)
TRATAMENTO
Psicoeducando os pais

▪ Ensinar os pais a darem ao filho uma ordem para fazer alguma

coisa de que ele goste e então recompensar sua obediência;
▪ Melhorar o clima familiar e dar aos pais uma oportunidade de
praticar comandos e reforçar obediência;
▪ Podem reafirmar que são autoridade na casa sem apelar para
coação ou punições.
▪ Elogiar a criança por obediência espontânea.

(BARKLEY, EDWARS e ROBIN, 1999)

TRATAMENTO

Combater o tom Contrapeso ao que

familiar tenso e os pais já estão
hostil fazendo
Aumentar o reforço
positivo
Filhos habituaram-se Pais tornaram-se
ao emprego excessivo estímulos aversivos
de punições para seus filhos

(FRIEDBERG; MCCLURE, 2004)

TRATAMENTO
▪ Treinamento de Manejo Parental, modalidade de terapia cognitivo-
comportamental (TCC): resposta em torno de 40-50%

▪ Terapias cognitivas: índices de resposta de até 74%

▪ Estudo mais focados na agressão/sintomas de TOD não no diagnóstico de TOD

▪ Crianças com TDAH e TDO ou TC graves: metilfenidato diminui sintomas

opositores (em 63%)

▪ Psicoestimulantes, alfa-2-agonistas e atomoxetina: benéficos para

comportamentos disruptivos e agressivos, além dos sintomas centrais do TDAH;
entretanto, os psicoestimulantes geralmente fornecem o maior benefício.

▪ Não há evidência de que os psicoestimulantes ou a clonidina sejam eficazes

para TOD não comórbido com TDAH.
TRATAMENTO
▪ Risperidona foi investigada em relação a transtornos
disruptivos e considerada como significativamente eficaz para a
melhoria da “calma ou adesão”.
▪ Psicoestimulantes para TDAH comórbido
▪ Haloperidol e lítio: eficácia em casos de agressão, não
aderência ao tratamento e explosões de cólera em pacientes
agressivos
▪ Ácido valpróico em pacientes com TOD ou TC com ímpetos
explosivos e labilidade de humor
Vídeo Empatia
TDAH
Identificar sinais e sintomas característicos do
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
INTRODUÇÃO
▪ TDAH
▪ Invenção da indústria farmacêutica para vender
remédios?
▪ Forma de medicalização de comportamentos
“culturalmente inaceitáveis”?
▪ NoBrasil mais de 50% das pessoas têm crenças
sobre a doença sem respaldo científico.
(Gomes et al., 2007)
 Jean François Regnard (1655-
1709): personagem Léandre
“Monsieur le distrait” (Le Distrait,
1697).
Alexander Crichton (1763-1856):
An Inquiry Into the Nature and
Origin of Mental Derangement
(1798) – “incapacidade de
prestar atenção com o grau
necessário de constância a
qualquer objeto”.

HISTÓRICO DO TDAH
Dostoiévski (1821-1881): romance
Niétotchka Niezvânova (1849):
[...] mas a menina travessa mal
vinha passar ali alguns
instantes; não conseguia parar
quieta. Movimentar-se
continuamente, correr, pular,
fazer barulho por toda a casa,
era para ela uma necessidade
imperiosa. Por esse motivo,
declarou-me, já no primeiro
dia, que se aborrecia
horrivelmente de ficar sentada
comigo[...]

HISTÓRICO DO TDAH
 SÉCULO XX
George F. Still (1868-
1941): primeira descrição
médica detalhada do
TDAH (Lancet, 1902).
“Defeito permanente ou
temporário do controle
moral”.

HISTÓRICO DO TDAH
TDAH NO SÉCULO XX
▪ Economo (1876-1931): “transtorno comportamental pós-encefalítico” durante
epidemia de influenza de 1918-19
▪ Déc. 30 e 40: “Lesão cerebral mínima”
▪ Déc. 50 a 70: “Disfunção cerebral mínima”
▪ Strother (1973): “Síndrome hipercinética”
▪ Bradley (1937): efeito terapêutico de anfetaminas no controle de distúrbios do
comportamento em crianças
▪ Leandro Panizzon (1944): sintetiza o metilfenidato, indicado para tratar astenia e
depressão.
▪ Final da déc. 50: uso sistemático em crianças com TDAH
▪ Déc. 70: uso em adultos com TDAH

(Barkley, 1998)
DSM-II (1968): reação
hipercinética da infância
ou adolescência
DSM-III (1980):
transtorno de déficit de
atenção
DSM-IV (1994) e DSM-IV
TR (2000): TDAH

MANUAIS DIAGNÓSTICOS E TDAH

EPIDEMIOLOGIA
▪ 60 a 70% dos casos persistem
durante o desenvolvimento até
a idade adulta.
▪ Prevalência de 3,4% na idade
adulta
▪ Mais prevalente em pessoas
com escolaridade menor que a
universitária
▪ EUA: prevalência de 7,8% entre
4 e 17 anos
▪ Prevalência mundial em
menores de 18 anos de 5,29%.

(Barkley et al., 2002; Fayad et al., 2007; Visser e Lesesne, 2003; Polanczyk et al., 2007)
EPIDEMIOLOGIA

▪ Prevalência no Brasil
▪ 3,5% em amostra de 484 crianças da 1ª série do Ensino
Fundamental de Porto Alegre (RS) (Guardiola, 1994)
▪ 5,8% em amostra de 1013 adolescentes entre 12 e 14 anos
de Porto Alegre (RS) (Rohde et al., 2000)
▪ 8,6% em estudantes de uma escola no Rio de Janeiro (RJ)
(Pastura, Mattos e Araújo, 2007)
 Reprovação escolar TDAH
< escolaridade
Gravidez na adolescência
DSTs
Abuso de substâncias
Suscetibilidade a acidentes
Acidentes de carro
Prisões
Encarceramentos Por que tratar o
Demissões TDAH?
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

1. Barkley. Attention-deficit hyperactivity disorder, 1998; 2. Barkley et al. JAACAP 1990; 3. Biederman et al. Arch Gen Psych 1996; 4. Weiss et al. JAACAP 1985; 5. Satterfield, Schell. JAACAP 1997;
6. Biederman et al. Am J Psych 1995.
É só um problema
psicológico? Falta de
limites pelos pais?
NEUROIMAGEM FUNCIONAL E TDAH
▪ Kim et al. (2002): amostra de 40 crianças com TDAH e um grupo-controle de
17 crianças – perfusão diminuída no córtex pré-frontal lateral, temporal
medial direito e cerebelo, e aumentada nas regiões posteriores (parietal e
occiptal)
▪ Durston et al. (2003): estudo com PET e com o teste neuropsicológico go/no
go, crianças com TDAH não ativaram a região frontoestriatal tão
eficientemente quanto as crianças do grupo controle.
▪ Durante tarefas envolvendo controle inibitório, hipoativação no córtex pré-
frontal e hiperativação no cíngulo anterior em crianças com TDAH com
maior dificuldade de inibição de resposta (Rubia et al.,1999; Schulz et al., 2005; Zang et
al., 2005; Smith et al.,2006).

▪ Hipoativação de repouso em região frontal e no putâmen (Cao et al., 2008)

• 1713 pacientes de 04 a 63
anos: redução volumétrica em
caudato, putamen, amígdala,
hipocampo, accumbens
Sem associação com
•
comorbidades psiquiátricas, ALTERAÇÕES
uso de psicoestimulantes ou SUBCORTICAIS
gravidade dos sintomas.
 FATORES DE RISCO

BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.V. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2005 Jul 16-22;366 9481):237-48.
SOUTULLO- ESPERÓN, C.; DIEZ-SUÁREZ, A. Manual de diagnóstico y tratamiento del TDAH. Madrid: Médica Panamericana, 2007, 176p.
GENÉTICA DO TDAH
▪ Fenótipo complexo e de herança multifatorial: participação de genes e
agentes mbientais (Thapar et al., 2007; Walis, Russell, Muenke, 208).
▪ 40% de efeito ambiental na variância do TDAH (Waldman e Gizer, 2006)
▪ Estudos com gêmeos: herdabilidade em torno de 76% (Mick, Faraone,
2008)
▪ Prevalência entre pais biológicos 3X maior do que entre pais adotivos de
de crianças com TDAH.
▪ Risco 2-8X maior nos pais das crianças afetadas do que na população
(Thapar et al., 2007; Mick, Faraone, 2008)
TDAH E GÊNERO
▪ Meninos têm de 5 a 9 vezes mais chances de serem encaminhados,
pois apresentam mais comportamento desafiador de oposição,
agressividade, confrontos, brigas e problemas de conduta (Bierderman et
al., 2002).

▪ Meninas com TDAH: 3,6 vezes mais chances de desenvolver transtornos

alimentares durante um seguimento de 5 anos (Biederman et al., 2007).
▪ Meninos são mais comumente suspensos da escola do que meninas com
TDAH (Bauermeiser et al., 2007).
DIFICULDADES COGNITIVAS NO TDAH
▪ Dificuldades para tomar iniciativa
▪ Planejamento, estabelecimento de
metas e prioridades
▪ Organização para o trabalho
▪ Procrastinação
▪ Falha no monitoramento do tempo,
prazos e finanças
▪ Lentidão e inconsistência no
desempenho
▪ Declínio rápido da motivação
▪ Constante interrupção de tarefas
▪ Baixa tolerância à frustração
▪ Dificuldades de memória
 Desatenção

Hiperatividade Impulsividade
Quadro clínico
do TDAH
MUDANÇAS NO DSM-5
▪ Diagnóstico mais dimensional e respeitando os estágios de desenvolvimento
da criança
▪ Maior ênfase no comprometimento funcional
▪ Sintomas presentes antes dos 12 anos
▪ Retirada dos transtornos invasivos do desenvolvimento nos critérios de
exclusão
▪ Descrição de sintomas acompanhada de exemplos para ajudar na avaliação
▪ Often loses things needed for tasks and activities (e.g., school materials, pencils,
books, tools, wallets, keys, paperwork, eyeglasses, or mobile telephones).
DIAGNÓSTICO
▪ O diagnóstico do TDAH é clínico, baseado nos sintomas.
▪ Não há, até o momento, marcadores biológicos para o transtorno.
(Remschmidt; Global ADHD Working Group, 2005).

▪ Crianças e adolescentes com TDAH apresentam pior desempenho em

testes e maiores taxas de suspensão e repetência comparadas com
seus pares.
▪ Utilizam mais os serviços de saúde, além daqueles para o tratamento
do TDAH, devido a maior probabilidade de se envolverem em
comportamentos de risco (física e sexualmente) e pela maior
dificuldade no funcionamento executivo (Smoot; Boothby; Gillet, 2007).
Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade
A. Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade
que interfere no funcionamento e no desenvolvimento, conforme caracterizado
por (1) e/ou (2):
1. Desatenção: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo
menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível do
desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades
sociais e acadêmicas/profissionais:
Nota: Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento
opositor, desafio, hostilidade ou dificuldade para compreender tarefas ou
instruções. Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais), pelo
menos cinco sintomas são necessários.
Desatenção
Desatenção
1. Desatenção
a. Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em
tarefas escolares, no trabalho ou durante outras atividades (p. ex., negligência ou deixa
passar detalhes, o trabalho é impreciso).

b. Frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades

lúdicas (p. ex., dificuldade de manter o foco durante aulas, conversas ou leituras
prolongadas).

c. Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente
(p. ex., parece estar com a cabeça longe, mesmo na ausência de qualquer distração
óbvia).

d. Frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos
escolares, tarefas ou deveres no local de trabalho (p. ex., começa as tarefas, mas
rapidamente perde o foco e facilmente perde o rumo).
1. Desatenção
e. Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (p. ex.,
dificuldade em gerenciar tarefas sequenciais; dificuldade em manter materiais e
objetos pessoais em ordem; trabalho desorganizado e desleixado; mau
gerenciamento do tempo; dificuldade em cumprir prazos).

f. Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que

exijam esforço mental prolongado (p. ex., trabalhos escolares ou lições de casa;
para adolescentes mais velhos e adultos, preparo de relatórios, preenchimento de
formulários, revisão de trabalhos longos).

g. Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (p. ex.,

materiais escolares, lápis, livros, instrumentos, carteiras, chaves, documentos,
óculos, celular).

h. Com frequência é facilmente distraído por estímulos externos (para

adolescentes mais velhos e adultos, pode incluir pensamentos não relacionados).

i. Com frequência é esquecido em relação a atividades cotidianas (p. ex., realizar

tarefas, obrigações; para adolescentes mais velhos e adultos, retornar ligações,
pagar contas, manter horários agendados).
2. Hiperatividade

2. Hiperatividade e impulsividade: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas

persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente
com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas
atividades sociais e acadêmicas/profissionais:
Nota: Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento
opositor, desafio, hostilidade ou dificuldade para compreender tarefas ou
instruções. Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais), pelo
menos cinco sintomas são necessários.
Hiperatividade/Impulsividade
Hiperatividade/Impulsividade
2. Hiperatividade
a. Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira.

b. Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça

sentado (p. ex., sai do seu lugar em sala de aula, no escritório ou em outro local de trabalho
ou em outras situações que exijam que se permaneça em um mesmo lugar).

c. Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado.

(Nota: Em adolescentes ou adultos, pode se limitar a sensações de inquietude.)

d. Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente.

e. Com frequência “não para”, agindo como se estivesse “com o motor ligado” (p. ex., não
consegue ou se sente desconfortável em ficar parado por muito tempo, como em
restaurantes, reuniões; outros podem ver o indivíduo como inquieto ou difícil de
acompanhar).
2. Hiperatividade
f. Frequentemente fala demais.
g. Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta
sido concluída (p. ex., termina frases dos outros, não consegue aguardar
de falar).
h. Frequentemente tem dificuldade para esperar a sua vez (p. ex.,
aguardar em uma fila).
i. Frequentemente interrompe ou se intromete (p. ex., mete-se nas
conversas, jogos ou atividades; pode começar a usar as coisas de outras
pessoas sem pedir ou receber permissão; para adolescentes e adultos,
pode intrometer-se em ou assumir o controle sobre o que outros estão
fazendo).
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
B. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-
impulsividade estavam presentes antes dos 12 anos de idade.
C. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-
impulsividade estão presentes em dois ou mais ambientes (p.
ex., em casa, na escola, no trabalho; com amigos ou parentes;
em outras atividades).
D. Há evidências claras de que os sintomas interferem no
funcionamento social, acadêmico ou profissional ou de que
reduzem sua qualidade.
DIAGNÓSTICO DO TDAH
Com base nesses critérios, três apresentações de TDAH são
identificados:
▪ TDAH, Combinado: se ambos os critérios A1 e A2 estão reunidas nos
últimos 6 meses
▪ TDAH, Predominantemente Desatento: se o critério A1 for cumprido,
mas A2 critério não é satisfeito durante os últimos seis meses.
▪ TDAH, Predominantemente Hiperativo-Impulsivo: se for cumprido o critério
A2, mas não o critério A1, nos últimos seis meses.
COMORBIDADES
▪ Em 80% dos casos (Rohde; 2013)
▪ Transtornos disruptivos: 50-80%
▪ Transtornos de humor e de ansiedade: 20-50%
▪ Transtornos de aprendizagem: 25%
▪ Retardo mental e autismo
▪ Dependência química
▪ Tiques: 50%
▪ Transtornos de linguagem e do processamento auditivo
As medicações são
perigosas? Meu filho
vai ficar dopado?
TRATAMENTO

A eficácia clínica e segurança do metilfenidato já

foi comprovada em mais de 1.500 estudos
clínicos nos últimos 40 anos.

(Conners, 2002)
PSICOESTIMULANTES
▪ Tamanho de efeito: 0,8 a 1,1, o maior dos tratamentos
psiquiátricos
▪ Resposta clínica em 65 a 75% dos casos, em comparação com
5 a 30% tratados com placebo.
▪ Além da melhora dos sintomas centrais do TDAH:
▪ Progresso nas relações sociais
▪ Redução na agressividade
METILFENIDATO
Questões atuais no tratamento farmacológico do TDAH em adultos com metilfenidato. J. bras.
psiquiatr. vol.56 suppl.1 Rio de Janeiro 2007
LISDEXANFETAMINA
▪ Aprovada para crianças e adultos
▪ Eficácia semelhante ao metilfenidato
▪ Pró-droga: potencial de abuso reduzido
▪ 1/3 da dose ativa após a metabolização em lisina e d-anfetamina
▪ Efeito de longa duração
▪ 30, 50 e 70 mg
Existe um
superdiagnóstico de
TDAH?
TRANSTORNO DO
ESPECTRO AUTISTA
(TEA)
Identificar os sinais precoces de Transtorno do
Espectro Autista (TEA)
AUTISMO

É um transtorno do neurodesenvolvimento que afeta as

áreas do encéfalo relacionadas a socialização,
comunicação e comportamento (comportamentos
repetitivos, estereotipias e repetitivos).
Quais os sinais de risco para autismo?
Reduzida manutenção do contato
Atraso na aquisição da linguagem
visual
Quais os sinais de risco para autismo?
▪ Não responder ao ser chamado pelo nome
▪ “Parecer surdo”
▪ Produção frequente de vocalizações sem uso
funcional
▪ Repetição constante, para si mesmo, de frases e
conteúdos de filmes, desenhos animados
▪ Ecolalia
Quais os sinais de risco para autismo?
Manipulação dos dedos ou mãos Risos e movimentos pouco
de forma peculiar apropriados, repetitivos,
estereotipados...
Quais os sinais de risco para autismo?
▪ Isolamento social
▪ Preferência por adultos
▪ Intenção comunicativa e interação apenas para suprir
necessidades e interesses
▪ Presença de respostas anormais a barulhos e tato
▪ Capacidade de imaginação, fantasia e criatividade reduzidas
▪ Interesses específicos muito exagerados, que comprometem
interações sociais com colegas
▪ Rigidez no comportamento e rotinas
O QUE CAUSA ESSES COMPORTAMENTOS?
▪ Cortex pré-frontal: pensamento
social
CÉREBRO SOCIAL
▪ Hipotálamo: comportamentos
repetitivos
▪ Amígdala: orientação e
aprendizado social
▪ Giro fusiforme: reconhecimento
facial
▪ Giro temporal medial:
reconhecimento de expressões
faciais
▪ Pulvinar: relevância emocional
Desmodulação sensorial
▪ Respostas anormais a
barulhos ou tato
▪ Distúrbios da integração
sensorial (desmodulação
sensorial)
▪ Auditiva
▪ Visual
▪ Tátil
▪ Proprioceptiva
FATORES PREDISPONENTES
▪ Sexo masculino
▪ História familiar de autismo
▪ Prematuros < 26 semanas
▪ Pais de idade avançada
▪ Gravidez na adolescência
▪ Intervalo curto entre as gestações
▪ Problemas na gestação: parto cesáreo, baixo peso ao nascer,
uso de antiepilépticos, deficiência de folato
▪ Poluição? Sazonalidade? Uso de antidepressivos?
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

A. Déficits persistentes na comunicação social e

interação social em múltiplos contextos:
1. Déficit na reciprocidade emocional.
2. Déficits nos comportamentos comunicativos não
verbais.
3. Déficits para desenvolver, manter e compreender
relacionamentos.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento,
ou atividades, atualmente, ou por história prévia:
1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala
ou repetitiva.
2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível à
ou padrões ritualizados de comportamento.
3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais
em intensidade ou foco.
4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou
interesse incomum em aspectos sensoriais do ambiente.
Dificuldade de Linguagem e TEA
▪ Dificuldades com a pragmática da linguagem:
▪ Iniciação inapropriada: falar com qualquer estranho, persistir em assuntos
que não interessam aos outros
▪ Perda de coerência: dificuldade em descrever uma sequência de eventos
ou dar uma explicação clara sobre o ocorrido
▪ Linguagem estereotipada: dar descrições excessivamente detalhadas
sobre o assunto, mudar a conversa para um assunto de interesse restrito,
tonalidade de voz monótona
▪ Pobre uso do contexto: ser literal, distorcer as situações
▪ Dificuldade com o rapport: ignorar as iniciativas dos outros, dificuldade
com linguagem não verbal, entonações de palavras
Modulação Sensorial
▪ Dificuldade em lidar com inputs sensoriais do ambiente ao redor,
levando a hiper ou hiporresponsividade a esses estímulos, gerando
dificuldades adaptativas ao meio.
▪ Podem reagir com extrema ansiedade ou desorganização do
comportamento, inclusive com agressividade.
▪ Estratégias:
▪ Terapeutas devem estar a tentos a organizar o consultório de modo a promover
um conforto sensorial (ex: nível de iluminação, uso de aromatizantes,
alimentos oferecidos, contato físico, música ambiente).
▪ Experimentar sensações novas de forma progressiva, sempre explicando o
objetivo.
▪ Encontrar outras formas mais funcionais para lidar com as necessidades
sensoriais (ex: mascar chicletes, manipular bolas de estresse).
Habilidades Sociais no TEA
▪ Déficits na socialização são a principal fonte de incapacidade no TEA, a
despeito de sua capacidade cognitiva ou de linguagem.
▪ Podem ser um presságio para o desenvolvimento de transtornos ansiosos ou
depressivos no futuro, prejudicando a qualidade de vida.
▪ Em autistas de alto funcionamento, esses problemas decorrem mais por
falta de habilidade do que por falta de motivação.
▪ Muitos indivíduos com TEA irão expressar sua conexão com outras pessoas
mais por meio de ações do que de palavras ou expressões faciais.
▪ TEA de alto funcionamento interagem cerca de 50% menos que seus pares.
Habilidades Sociais no TEA
▪ Competência social: obter e manter relações sociais
satisfatórias
▪ Quase sempre dependentes de um contexto.
▪ “Códigos de conduta”
▪ Não escritos
▪ Modificados ao longo do tempo e da maturidade (ex: “Você
quer ser meu amigo?”).
MODELOS DE DISFUNÇÃO SOCIAL NO TEA
▪ Teoria da Mente (Baron-Cohen, 1995): dificuldade para entender,
apreciar ou inferir o estado mental e emocional dos outros ou de si
mesmo.
▪ Déficits nas funções executivas (Ozonoff & Jensen, 1999):
flexibilidade, organização e planejamento.
▪ Fraca coerência central (Frith, 2003; Happe, 1996): inabilidade para
compreender o contexto, integrar as “peças” de uma situação num
todo
▪ Modelo da Mente Enativa (Klin, James, Schultz & Volkmer, 2003):
orientação geral para coisas e não para pessoas
▪ Atenção focada em aspectos mais não-sociais do ambiente.
Déficits de Habilidades Sociais mais
comuns no TEA
▪ Falha em estabelecer um ponto de referência comum durante uma conversa
▪ Falta de consideração, compreensão ou apreciação de normas sociais
▪ Uso de expressões estereotipadas sem correlação com o contexto
▪ Dificuldade de compreender a natureza de uma amizade
▪ Falta de compreensão do espaço físico do outro
▪ Falha na interpretação do comportamento social e das intenções dos outros
▪ Atribuição errada dos aspectos não-verbais da comunicação
▪ Rigidez e insistência para que os outros sigam as “regras”
▪ Ingenuidade social
TRATAMENTO
Intervenções baseadas nos princípios do ABA (análise
do comportamento aplicada) vêm demonstrando
sucesso para muitas crianças com TEA, melhorando
seus déficits de comunicação e reduzindo a
interferência de seus comportamentos repetitivos.
Contudo, intervenções terapêuticas focadas nos
déficits sociais ainda não apresentam o mesmo nível
de sucesso!
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
▪ Risperidona e aripiprazol: aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA) para tratar
a irritabilidade e comportamentos agressivos e autolesivos noTEA
▪ Risperidona é a opção com maior volume de evidências para o tratamento da
agressividade em pessoas com TEA e a medicação recomendada pela ANVISA para
crianças com pelo menos cinco anos de idade.
▪ O uso de antipsicótico deve ser considerado um complemento às intervenções não
farmacológicas
▪ A descontinuação requer uma redução gradual ao longo de várias semanas a meses.
▪ Haloperidol: eficaz no tratamento de sintomas comportamentais (acessos de raiva,
agressividade, hiperatividade, retraimento social e estereotipias), mas o risco de discinesia
e outros sintomas extrapiramidais desencorajam seu uso.
▪ Usados off-label, com os devidos esclarecimentos a pais e cuidadores: olanzapina,
clozapina, quetiapina, ziprasidona) drogas anticonvulsivantes, agonistas alfa-2,
estabilizadores do humor, inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e
betabloqueadores.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
▪ Quando, após uma avaliação cuidadosa do paciente e uma discussão dos
riscos e benefícios potenciais, o clínico e os pais/paciente concordam com
a introdução de farmacoterapia, consideram-se as seguintes diretrizes:
▪ Para desatenção e hiperatividade não relacionada a outros sintomas, como
ansiedade, utiliza-se o metilfenidato (Grau 2C). Outros estimulantes, alfa-agonistas
e atomoxetina também são utilizados.
▪ Para comportamentos mal adaptativos, incluindo agressão e autolesão:
risperidona ou aripiprazol (Grau 2A). Outros medicamentos (p. ex.: estimulantes,
ISRS, agonistas alfa-adrenérgicos) podem ser mais apropriados, dependendo da
causa subjacente da agressão (p.ex.: hiperatividade, ansiedade, impulsividade).
▪ Para comportamentos repetitivos, utiliza-se a fluoxetina (ou outro ISRS) como
medicação inicial (Grau 2C).
▪ Para ansiedade: ISRS como medicação inicial (Grau 2B).
▪ Para a instabilidade afetiva: antipsicótico atípico ou ISRS (Grau 2C).
▪ Para sintomas depressivos: inibidor de recaptação de serotonina ou de noradrenalina e
de serotonina (Grau 2B).
Lia Sanders, M.D., Ph.D.
lia_sanders@hotmail.com
CONSULTÓRIO:
Tel.: 85 4141.9898 / 98805.1112
Avenida Dom Luís, 1200, sala 1919,
Torre 1, Pátio Dom Luís, Meireles,
Fortaleza-CE
Departamento de Medicina Clínica,
Faculdade de Medicina, UFC. Rua
Prof. Costa Mendes, 1608, 4° andar
– Rodolfo Teófilo, Fortaleza – CE.
Tel.: (85) 3366-8052
Parque Ecológico, Centro
Universitário Christus – Unichristus.
Rua João Adolfo Gurgel, 133 –
Cocó, Fortaleza – CE. Tel.: (85)
3265-8100