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ANAMNESE – SETOR PSICOPEDAGÓGICO

CRIANÇA: _______________________________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO:_______/_________/________

ESCOLA:___________________________________________________________________

SÉRIE:___________ TURNO:________________

PROFESSORA:___________________________________________________________________________________

PAI:_____________________________________________________________________________________________

IDADE:________________PROFISSÃO______________________________________________________________

MÃE:___________________________________________________________________________________________

IDADE:________________PROFISSÃO______________________________________________________________

GESTAÇÃO

( ) FILHO NATURAL ( ) FILHO ADOTIVO

A GRAVIDEZ FOI PLANEJADA? ( ) SIM ( ) NÃO

DESEJADA POR AMBOS? ( ) SIM ( ) NÃO

PERÍODO QUE DUROU A GESTAÇÃO: ___________

FEZ TRATAMENTO PRÉ NATAL ( ) SIM ( ) NÃO

TEVE DOENÇA NA GESTAÇÃO? __________________________________________________________________

BEBEU ( ) SIM ( ) NÃO FUMOU ( ) SIM ( ) NÃO

CONDIÇÕES PSICOLÓGICAS DURANTE A

GESTAÇÃO:_____________________________________________________________________________________

NASCIMENTO

PARTO (___) CESÁREA (____) NORMAL PREMATURO ( ) SIM ( ) NÃO

INCUBADORA ( ) SIM ( ) NÃO QUANTO TEMPO? ______________________________

NECESSITOU DE OXIGÊNIO? (____) SIM (____) NÃO

QUANTO TEMPO? ______________________

PESO E ALTURA AO NASCER: _______________________________________________

TEM IRMÃO ( ) SIM ( ) NÃO

QUANTOS:_______________ IDADE? ________________________________________

POSIÇÃO QUE OCUPA COM RELAÇÃO AOS IRMÃOS (MAIS VELHO, DO MEIO, MAIS
NOVO):____________________________________________________________________

SONO QUANDO BEBÊ:

TRANQUILO ( ) AGITADO ( ) RAZOÁVEL ( ) NOITES BEM, OUTRAS ACORDANDO MUITO ( )

ALIMENTAÇÃO:

( ) MAMOU NO PEITO ( ) SÓ NA MAMADEIRA

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QUANTO TEMPO MAMOU NO PEITO? ____________________________________

QUANTO TEMPO MAMOU NA MAMADEIRA? ______________________________

FAZ AS REFEIÇÕES COM A FAMÍLIA OU SOZINHO?

________________________________________________________________________

TEM HORA PARA AS REFEIÇÕES? _______________________________________

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:

COM QUE IDADE SUSTENTOU A CABEÇA? _______________________________

ENGATINHOU ( ) SIM ( ) NÃO

QUANTOS MESES ENGATINHOU? _______________________

ANDOU COM QUE IDADE? ____________________ CAÍA MUITO? ___________________

ACREDITA QUE TENHA ALGUMA DIFICULDADE MOTORA?

____________________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM:

IDADE QUE COMEÇOU A FALAR ___________________________

APRESENTOU OU APRESENTA ALGUM PROBLEMA NA FALA (TROCA LETRAS, NÃO PRONUNCIA RR,SS,
CR,BR,PR)

( )SIM ( )NÃO ________________________________________________________

COMPREENDE ORDENS? _________________________________________________

CONTROLE DE ESFÍNCTERES:

RETIRADA DAS FRALDAS COM QUE IDADE ____________

FOI DIFÍCIL, TRANQUILO, HOUVE ALGUMA PRESSÃO DA FAMÍLIA?

__________________________________________________________________________

TEVE DIFICULDADES NESTE PROCESSO ( )SIM ( )NÃO

INDEPENDÊNCIA- MARQUE X NO (S) SIM OU (N) NÃO

VESTIR (S) (N) ABOTOAR (S ) (N ) FECHAR (S) (N) BANHO ( S) (N ) PENTEAR (S) (N)

AMARRAR CADARÇOS (S ) (N ) ESCOVAR OS DENTES ( S) (N ) COMER SOZINHO

( S) (N) CALÇAR (S ) (N )

ANOTAR A IDADE EM QUE COMEÇOU REALIZAR AS ATIVIDADES SOZINHO?

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

DOENÇAS DA INFÂNCIA

HOSPITALIZAÇÕES ( )SIM ( )NÃO

POR QUANTO TEMPO______________________________________________

FAZ USO DE MEDICAMENTOS CONTÍNUOS ( )SIM ( )NÃO ( )SE SIM, DESDE QUANDO
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QUAL____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________

TEVE OU TEM CONVULSÕES ( )SIM ( )NÃO

SOFREU ACIDENTES, QUEDAS ( )SIM ( )NÃO

SOFREU ALGUM TIPO DE CIRURGIA ( ) SIM ( ) NÃO

QUAL PARTE DO CORPO:____________________________________________

JÁ FEZ AVALIAÇÃO COM FONOAUDIÓLOGA ( )SIM ( )NÃO

QUAL O DIAGNÓSTICO________________________________________________

JÁ FEZ AVALIAÇÃO COM OFTALMOLOGISTA ( )SIM ( )NÃO

QUAL O DIAGNÓSTICO________________________________________________

JÁ FEZ ATENDIMENTO COM NEUROLOGISTA ( )SIM ( )NÃO

QUAL O DIAGNÓSTICO_______________________________________________

HÁBITOS:

CHUPA DEDOS ( )SIM ( )NÃO

SE CHUPOU, ATÉ QUE IDADE ________________________________________

RÓI UNHAS ( )SIM ( )NÃO

FEZ OU FAZ USO DE CHUPETA? ( ) SIM ( ) NÃO

QUANTO TEMPO? ____________________________

ENROLA OS CABELOS ( )SIM ( )NÃO

ALGUMA MANIA REPETITIVA (TOC) _________________________________________

APRESENTA OU APRESENTOU APEGO A ALGUM OBJETO ( )SIM ( )NÃO QUAL

____________________________________

DESENVOLVIMENTO

1.SONO HOJE
( ) TRANQUILO

( ) AGITADO

ACORDA À NOITE ( )SIM ( )NÃO

MEXE-SE DEMAIS NA CAMA ( )SIM ( )NÃO

FALA OU GRITA DORMINDO ( )SIM ( )NÃO

É SONÂMBULO ( )SIM ( )NÃO

PESADELO ( )SIM ( )NÃO

RANGE DENTES ( )SIM ( )NÃO

DORME EM QUARTO INDIVIDUAL ( ) COMPARTILHADO ( ) COM QUEM?

___________________________________________________________
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TEM O COSTUME DE DORMIR NA CAMA DOS PAIS? ( ) SIM ( ) NÃO-

COM QUE FREQUÊNCIA? ____________________________________-

QUE HORAS DORME? ________________________________

QUE HORAS ACORDA? _______________________________

DOENÇAS E ATENDIMENTOS MÉDICOS

DA CRIANÇA:
SARAMPO ( )SIM ( )NÃO

ENCEFALITE (DOR DE CABEÇA) ( )SIM ( )NÃO

MENINGITE ( )SIM ( )NÃO

CAXUMBA ( )SIM ( )NÃO

VARICELA ( )SIM ( )NÃO

INFECÇÕES ( )SIM ( )NÃO

OUVIDO ( ) SIM ( ) NÃO

GARGANTA ( ) SIM ( ) NÃO

ASPECTOS EMOCIONAIS

( ) TRANQUILO ( ) ANSIOSO ( ) INSEGURO ( ) SEGURO ( ) TÍMIDO ( ) ALEGRE ( )

( ) QUEIXOSO ( ) INTOLERANTE ( ) AGRESSIVO

SOCIABILIDADE

( ) FAZ AMIGOS COM FACILIDADE (S ) (N )

( )POSSUI BAIXA TOLERÂNCIA À FRUSTRAÇÃO ( S) ( N )

( ) POSSUI REDES DE CONTATOS VIRTUAIS? INTERAGE ATRAVÉS DE FACEBOOK, WHATSAPP ETC? QUAL
REDE? _______________________________________________________________________

ATITUDES SOCIAIS PREDOMINANTES:

( ) OBEDIENTE ( ) INDEPENDENTE ( ) COMUNICATIVO ( ) AGRESSIVO

( ) COOPERADOR ( ) LÍDER

COMPORTAMENTO:

HUMOR HABITUAL:_______________________________________________________

ADAPTA-SE FACILMENTE AO MEIO? ____________________________

ACEITA BEM ORDENS? _______________________________________________

FAZ BIRRAS? CHORA COM FREQUÊNCIA? _______________________________

APRESENTA AGRESSIVIDADE, APATIA OU TEIMOSIA?

_______________________________________________________________________

TEM ALGUM MEDO? Qual?

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QUAIS AS BRINCADEIRAS E BRINQUEDOS FAVORITOS?

___________________________________________________________________________

COMO SE RELACIONA COM IRMÃOS?

___________________________________________________________________________

COMO SE RELACIONA COM PROFESSORES E COLEGAS?_________________________

___________________________________________________________________________

COMO A CRIANÇA SE COMPORTA SOZINHA?

__________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________

EM FAMÍLIA? ________________________________________________________________

COM OUTRAS PESSOAS? _________________________________________________

COMO OS PAIS SE VEEM: PERMISSIVOS, AUTORITÁRIOS, EQUILIBRADOS?

__________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________

QUE TIPO DE PERDAS JÁ ENFRENTOU? (SEPARAÇÃO FALECIMENTO, OUTROS). EM QUE IDADE?

________________________________________________________________________

JÁ OUVIU CONFLITOS FAMILIARES? A CRIANÇA PRESENCIOU OU PRESENCIA?

____________________________________________________________________

PASSA MUITO TEMPO NOS ELETRÔNICOS? QUAIS?

__________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________

ALGUM VÍCIO NA FAMÍLIA? (ÁLCOOL, DROGAS) QUEM?

_______________________________________________________________________

É DADO OPORTUNIDADE DE ESTAR COM OUTRAS CRIANÇAS ALÉM DO HORÁRIO ESCOLAR?

( )SIM ( )NÃO

RELACIONA-SE COM AS CRIANÇAS DA ESCOLA ( )SIM ( )NÃO

RELACIONA-SE COM CRIANÇAS DE SUA IDADE ( )SIM ( )NÃO

MAIORES ( )SIM ( )NÃO

MENORES ( )SIM ( )NÃO

SE HÁ CONSCIÊNCIA DA FAMÍLIA EM RELAÇÃO ÀS DIFICULDADES DA CRIANÇA.

_______________________________________________________________________________________________

SE OS LIMITES SÃO IMPOSTOS E COMO SÃO COLOCADOS? QUEM COLOCA ESSES LIMITES:

( ) O PAI

( )A MÃE ( ) OS DOIS

POSSUI TAREFAS DE COLABORAÇÃO NA ORGANIZAÇÃO DA CASA ( )SIM ( ) NÃO

QUAIS? __________________________________________________________________

ESCOLARIDADE:
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FREQUENTOU CRECHE, EDUCAÇÃO INFANTIL? ( ) SIM ( ) NÃO

IDADE QUE ENTROU PARA ESCOLA? __________________ COMO FOI ADAPTAÇÃO?

____________________________________________________________________________

MUDOU DE ESCOLA ( ) SIM ( ) NÃO COM QUE IDADE? ________________________

GOSTA DE APRENDER COISAS NOVAS ( )SIM ( )NÃO

GOSTA DE ESTUDAR ( )SIM ( )NÃO

REPETÊNCIA ( )SIM ( ) NÃO

QUAIS AS SÉRIES/ANOS;_________________________________________________

FAZ AS TAREFAS SOZINHO? COM QUEM? _________________________________

DIFICULDADES ESCOLARES QUE A FAMÍLIA PERCEBE OU PERCEBEU:

NA LEITURA ( )SIM ( )NÃO

NA ESCRITA ( )SIM ( )NÃO

PORTUGUÊS ( ) SIM NÃO ( )

MATEMÁTICA ( ) SIM NÃO ( )

QUAIS AS QUEIXAS MAIS FREQUENTES?

_____________________________________________________________________________________

TEM DIFICULDADES PARA:

( ) LER ( ) ESCREVER ( ) COORDENAÇÃO MOTORA ( ) CONTAR ( ) CALCULAR ( ) ESQUECE O QUE

APRENDE ( ) TROCA LETRAS NA LEITURA OU NA ESCRITA ( ) LETRA ILEGÍVEL ( ) ATENÇÃO

ALGUÉM DA FAMÍLIA APRESENTA DIFICULDADE DE APRESENTA DIFICULDADE DE APRENDIZAGEM?

( ) SIM ( ) NÃO SE SIM, QUAL DIFICULDADE E QUAL PARENTESCO?_____________________________

______________________________________________________________________________________

COMO É O MOMENTO DAS LIÇÕES? TEM HORÁRIO? ROTINA?

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

ALGUMA OUTRA DIFICULDADE NA APRENDIZAGEM?

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

 TORNA-SE DE SUMA IMPORTÂNCIA A RESPONSABILIDADE DE RESPONDER O QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE COM AS

DEVIDAS INFORMAÇÕES CORRETAS;
 FAVOR NOS ENVIAR QUALQUER DOCUMENTO QUE ATESTE AS DIFIULDADES DA CRIANÇA E OU TRANSTORNOS;
 A PARTIR DESTE QUESTIONÁRIO, AS CRIANÇAS PASSARÃO PELA NOSSA AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA E
NEUROPEDIATRICA PARA QUE POSSAMOS ZELAR DA MELHOR FORMA, ALÉM DE UMA BOA EDUCAÇÃO PELA SAÚDE
DOS NOSSOS PEQUENOS;

ASS. PAIS OU RESPONSÁVEIS:_____________________________________________________________________________