ANAMNESE NEUROPSICOPEDAGÓGICA

IDENTIFICAÇÃO:
Nome:___________________________________________________________________________
Idade: _____anos Data de nascimento: ___/___/_____ Natural de: ______________________
Endereço: ________________________________________________________________________
Bairro: ___________________________________ Cidade: ________________________________
Escolaridade: _________________ Turno: ________________ Horário: ____________________
Escola: ___________________________________________________ Pública ( ) Privada( )
Fone: ______________________ E-mail: _____________________________________________
Professor(a) responsável:___________________________________________________________
Coordenador(a): __________________________________________________________________
Encaminhado pela escola: ( ) sim ( ) não ( ) outro ___________________________________

COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
Pai: _______________________________________________________ Idade: _______________
Profissão: ____________________________ Escolaridade:_______________________________
Mãe: _______________________________________________________ Idade:_______________
Profissão: ____________________________ Escolaridade:_______________________________
Relação dos pais hoje? _____________________________________________________________
Possui irmãos? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quantos? ________ Qual idade? ___________________
Quem mora na casa onde vive? _____________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA:
Queixa (motivo) do encaminhamento/terapia:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

CONCEPÇÃO, GESTAÇÃO, PARTO e PÓS NATAL:

( ) Filho natural ( ) Filho adotivo Idade dos pais na época: Pai: _________ Mãe:_________
Gravidez foi planejada ou casual? _________________ Número de gestações anteriores: _____
Acompanhamento pré-natal? ( ) Sim ( ) Não Se sim, a partir de:
_________________________
Ingestão de algum tipo de drogas? ( ) Sim ( ) Não Se sim, Lícitas e/ou ilícitas? ___________
Quais? ___________________________________________________________________________
Quedas ou acidentes durante? ______________________________________________________
Tomou alguma medicação? ( ) Sim ( )Não Se sim, quais? ______________________________
Doenças: ( ) rubéola ( ) toxoplasmose ( ) sífilis ( )hipertensão ( ) diabetes
( ) Outras, quais? _________________________________________________________________
Condições emocionais? ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Parto: ( ) normal ( ) induzido ( ) cesárea ( ) fórceps
Cordão umbilical em volta do pescoço? ( ) Sim ( ) Não Nasceu roxinho? ( ) Sim ( ) Não
Necessitou de oxigênio? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quanto tempo? _________________________
Teve convulsões? ( ) Sim ( ) Não Altura: _________ Peso: __________ Apgar: ___________
Mamou no peito? ( ) Sim ( ) Não Se sim, até que idade? _______________________________
Teve icterícia? ( ) Sim ( ) Não Tomou mamadeira? ( ) Sim ( ) Não Tempo:
__________ Hoje tem hora para as refeições? ( ) Sim ( ) Não
Como a criança come? Rápido, devagar, sofreguidão, voracidade, mastiga bem?
_________________________________________________________________________________
Faz as refeições com a família? Onde? Vendo TV? ______________________________________
_________________________________________________________________________________
Preferência alimentar: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA:
( ) Febre alta ( ) Sarampo ( ) Meningite ( ) Caxumba ( ) Rubéola ( ) Coqueluche

( ) Otite ( ) Adenóides ( ) Desidratação Grave ( ) Complicação com vacinas

( ) Asma ( ) Alergias ( ) Acidentes ( ) Amigdalites ( ) Infecção de ouvido
( ) Catapora ( ) Bronquite ( ) Convulsões ( ) Outras, quais? __________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Faz uso de medicação? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual/quais?______________________________
Dosagem:______________ Horário de administração? _________________________________
Há quanto tempo faz uso? __________________________________________________________
Quais os acompanhamentos que faz na área da saúde? _________________________________
_________________________________________________________________________________
Condições do sono: ( ) tranquilo ( ) agitado ( ) range dentes ( ) terror noturno
( ) sonambulismo ( ) fala dormindo ( ) pesadelos ( ) enurese ( ) outros, quais?
__________________________________________________________________________________
Onde a criança dorme? Tem seu quarto? ______________________________________________
Tem o costume de dormir na cama dos pais? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quando, em quais
situações? ________________________________________________________________________
Que horas dorme? ____________ Que horas acorda? ____________
Hábitos especiais durante o sono (presença de alguém, objetos, embalo, bico, chupa dedo,
etc.): ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Já realizou alguma cirurgia? ) Sim ( ) Não Se sim, quando e com qual finalidade?
_________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:
Com que idade sentou?_____________ Engatinhou? ________________ Forma de engatinhar:
__________________________________________________________________________________
Com que idade andou? ________________ Caía muito? _________________________________
Dominância manual: ( ) Direita ( ) Esquerda Acredita que tenha alguma dificuldade
motora? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? _______________________________________________
__________________________________________________________________________________

CONTROLE DE ESFÍNCTERES:
Com que idade parou de usar fraldas? ________________________________________________
Controle esfincteriano hoje: Durante o dia, ( ) sim ( ) não Durante a noite ( ) sim ( )
não

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM:
Balbuciou? ( ) Sim ( ) Não Com que idade começou a falar?
____________________
Apresentou problemas na fala? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? _______________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Fez uso de bico? ( ) Sim ( ) Não Até que idade? ____________________________________
Como era esse uso? ________________________________________________________________
Compreende ordens? ( ) Sim ( ) Não Se sim, as executa? _______________________________
Como a criança se comunica? _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

ESCOLARIDADE:
Frequentou creches/educação infantil? ( ) Sim ( ) Não Idade que entrou para escola: ______
Adaptação: _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Escolas que frequentou:
Escola:___________________________________________________________________________
Série: _____________ Motivo da saída: _______________________________________________
Escola:___________________________________________________________________________
Série: _____________ Motivo da saída: _______________________________________________
Escola:___________________________________________________________________________
Série: _____________ Motivo da saída: ________________________________________________
Repetiu de ano? ( ) Sim ( ) Não Se sim, por que?
______________________________________
__________________________________________________________________________________
Faz as tarefas sozinho(a)? ( ) Sim ( ) Não Se não, com quem faz as tarefas?
_______________
Tem horário fixo para fazer as tarefas? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual? _____________________
Fatores importantes durante a execução das tarefas escolares? (dificuldades, resistências,
negações…) _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Fatos importantes que aconteceu na vida escolar de seu filho: ___________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Quais as queixas mais frequentes? ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tem dificuldade para: ( ) escrever ( ) ler ( ) troca letras na escrita ou na leitura
( ) letra ilegível ( ) coordenação motora ( ) contar ( ) calcular
( ) esquece o que aprende ( ) atenção ( ) concentração ( ) memória
( ) planejamento de tarefas ( ) organização de ambiente ( ) criatividade
( ) organização de ideias ( ) raciocínio lógico ( ) contar fatos ou histórias
( ) outras dificuldades cognitivas, quais:
______________________________________________
__________________________________________________________________________________
Conhece e identifica: ( ) cores ( ) números ( ) dinheiro ( ) letras ( )
formas
( ) dias da semana ( ) meses do ano ( ) horas
Sabe recortar? ( ) Sim ( ) Não Apresenta tiques? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?
______
__________________________________________________________________________________
Como pega o lápis? ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Escreve muito forte ou muito fraco? _________________________________________________

COMPORTAMENTO:
Humor habitual: __________________________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou em grupos? _______________________________________________
Estranha mudanças de ambiente? ( ) Sim ( ) Não Se sim, em quais ocasiões/situações? ____
_________________________________________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? ( ) Sim ( ) Não Se não, fatores que interferem: ____________
__________________________________________________________________________________
Tem horários estabelecidos na sua rotina? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? _________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Aceita bem as ordens? ( ) Sim ( ) Não Se não, qual o comportamento perante uma ordem
que não quer seguir? _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Pratica esportes ou atividades físicas regulares? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quais e com que
frequência? _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Apresenta agressividade, apatia ou teimosia? _________________________________________
Percebe quando muda alguma coisa em casa ou quando há um objeto novo? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual o comportamento quando percebe? _______________________________________
__________________________________________________________________________________
Tem algum medo?( ) Sim ( ) Não Se sim, qual e desde quando? _________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Quais as brincadeiras e brinquedos infantis preferidos? ________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Como a criança se comporta:
Sozinha: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Em família: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Com os colegas de escola: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Com os amigos: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Com pessoas estranhas e novas: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Com quem ela mais gosta de ficar e por quê? __________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

VISÃO:
Algum problema? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual?
________________________________________
Parece não ouvir quando é chamado? ( ) Sim ( ) Não
Já fez audiometria? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual o resultado?
____________________________
__________________________________________________________________________________

AUDIÇÃO:
Algum problema? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual?
________________________________________
Usa óculos? ( ) Sim ( ) Não Se sim, desde que idade?
___________________________________

HÁBITOS:
Rói unha? ( ) Sim ( ) Não Tem tiques nervosos? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?
_________
__________________________________________________________________________________
Alguma mania repetitiva? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? _______________________________
_________________________________________________________________________________
Tem movimentos rítmicos? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? _____________________________
_________________________________________________________________________________
Chupa dedo ou bico? ( ) Sim ( ) Não
Algum hábito específico: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? _______________________________
________________________________________________________________________________
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RELACIONAMENTO:
Relaciona-se com outras crianças? ( ) Sim ( ) Não Se sim, como se dá o relacionamento?
___
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Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não Se sim, como é essa relação?
______________________________
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Como é a relação na escola com colegas e professores?
__________________________________
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Como é a relação na família com os pais e irmãos? _____________________________________
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ESTIMULAÇÃO:
A criança tem acesso à: ( ) brinquedos ( ) jogos pedagógicos ( ) revistas, livros
( ) videogame ( ) Tablet ( ) celular ( ) computador
Como é o acesso aos eletrônicos? ____________________________________________________
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Média de tempo de utilização diária de eletrônicos: ____________________________________
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É feito controle do conteúdo acessado na internet e redes sociais? ( ) Sim ( ) Não Se sim,
como se dá o controle? _____________________________________________________________
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Itajaí, ____ de _____________________ de 20 ____.

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Assinatura Mãe/Pai
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Fernanda Maria Barcella
Psicóloga - CRP SC 12/23522
ABA - Neuropsicologia - NeuropsicopedagogiaPsicóloga Fernanda Barcella

Psicóloga Fernanda Barcella