ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA CLÍNICA

DADOS DA CRIANÇA:

Nome: _______________________________________________________________
Idade: _______________________________________________________________
Local e data: __________________________________________________________

DADOS DOS FAMILIARES:

Nome do pai:__________________________________________________________
Grau de instrução:______________________________________________________
Profissão:_____________________________________________________________
Idade:_______________________________________________________________
Naturalidade:_________________________________________________________
Nome da mãe: ________________________________________________________
Grau de instrução: _____________________________________________________
Profissão: ____________________________________________________________
Idade: _______________________________________________________________
Naturalidade:__________________________________________________________

OUTROS FILHOS:

Nome:_______________________________________________________________
Idade:_______________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________

Nome: ______________________________________________________________
Idade: ______________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________

Nome:_____________________________________________________________
Idade:_____________________________________________________________
Escolaridade:________________________________________________________

QUEIXA INICIAL:

Você acha que o paciente apresenta alguma dificuldade para aprender na escola?
Qual?
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Desde quando percebeu esse problema?

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Já procuraram especialistas? Quais?

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O paciente está fazendo algum tipo de tratamento médico?

( ) Psicólogo ( ) Psiquiatra ( ) Neurologista ( ) Pediatra ( ) outros, quais?

GESTAÇÃO

Quais as condições de saúde da mãe durante a gravidez?

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_____________________________________________________________________
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Levou alguma queda ou susto forte?

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Quais as condições emocionais da mãe durante a gravidez?

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O paciente nasceu com quantos meses?

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Com quantos quilos?

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Comprimento ao nascer?
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Qual tipo de parto? ( ) Normal ( ) Cesariana

Teve algum problema após o parto? Qual?

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SAÚDE:

A criança sofreu algum acidente? Qual? ( ) Sim ( ) Não

Submeteu-se a alguma cirurgia? Qual? ( ) Sim ( ) Não
Possui alergias? ( ) Sim ( ) Não
Tem bronquite ou asma? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta problema de visão? Qual? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta algum problema de audição? Qual? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta dor de cabeça? ( ) Sim ( ) Não
Já desmaiou alguma vez? ( ) Sim ( ) Não
Quando? _____________________________________________________________
Como foi? ____________________________________________________________
Teve ou tem convulsões? ( ) Sim ( ) Não
Alguém da família apresenta algum problema de:
( ) desmaios ( ) convulsões ( ) ataques
Quem? _______________________________________________________________

ALIMENTAÇÃO:
O paciente foi amamentado? ( ) Sim ( ) Não
Até quando? __________________________________________________________
Alimenta-se bem? Como é seu apetite? _____________________________________

SONO:

Possui sono: ( ) tranquilo ( ) inquieto ( ) agitado ( ) refere pesadelos

( ) Acorda várias vezes
Qual o horário de dormir? ________________________________________________
Dorme sozinho ou com alguém? ___________________________________________

DESENVOLVIMENTO:

Andou com que idade? __________________________________________________

Deixou de usar fraldas com que idade? _____________________________________
É lento para realizar alguma atividade? Qual? ________________________________
Como é o relacionamento da criança com os pais? ____________________________
( ) tranquila ( ) agressiva ( ) amorosa ( ) muito quieta ( ) fechada
( ) passiva ( ) medrosa ( ) desligada

Como reage quando é contrariado?

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Quais as atividades preferidas?

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O paciente gosta de ir à escola? ( ) Sim ( ) Não

Já repetiu a série alguma vez? ( ) Sim ( ) Não

Gosta de estudar? ( ) Sim ( ) Não

Tem horário para estudar? ( ) Sim ( ) Não

Os pais ajudam o paciente nas atividades escolares? ( ) Sim ( ) Não

Descreva o dia-a-dia do paciente desde quando acorda até a hora de dormir.

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Qual ou quais?
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Assinatura do responsável: _______________________________.

 Belo Horizonte, _________________________________________________.

Ana Flávia Rodrigues Silva Alessandra Rodrigues da Silva

Psicopedagoga - CBO 239425 Psicopedagoga - CBO 239425
Neuropsicopedagoga - CBO 2394-40 Neuropsicopedagoga - CBO 2394-40