ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA

DADOS PESSOAIS

Nome: ____________________________________________________________________

idade:_________ anos

Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) Naturalidade:_______________________

End. _________________________________________________________________________

Bairro:____________________________ Cidade:______________________

CEP: _________________________

Telefones para contato: ( )__________________ ( ) ___________________

Escola:_______________________________________________________________

Série: _________

Endereço:__________________________________________

Filiação:

Pai: ______________________________________________________________________
Idade:___________

Profissão __________________________________________________________________

Mãe ______________________________________________________________________
Idade:_________

Profissão:_____________________________________________________________________

Irmãos: ( nome e idade )

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Indicado por:____________________________________________________________

Queixa principal:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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HISTÓRIA DE VIDA

CONCEPÇÃO :

Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )

Como foi a gestação? (cuidados pré-natais)

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PARTO

Normal ( ) Cesariana ( ) Duração da gestação: _____________

( ) sofreu queda durante a gestação ( ) teve sintomas de abordo

( ) era fumante ( ) uso de drogas ou bebida alcoólica

( ) doenças graves

A crianças chorou ao nascer? ( ) sim ( ) não

Bebê ficou na incubadora? ( ) sim ( ) não

Apgar:___________________ peso:___________ comprimento:________________

AMAMENTAÇÃO:

Mamou no peito? ( ) sim ( )não

Chupou bico: ( ) sim ( ) não Quanto tempo?______________

Tomou mamadeira: ( ) sim não ( )

Como foi a passagem do peito para a mamadeira?

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E para a papinha?
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ALIMENTAÇÃO

Hoje tem hora para comer ( )sim ( )não Come depressa ( )sim ( )não

Mastiga bem ( )sim ( )não

Comem juntos ( )sim ( )não

Come vendo TV ( )sim ( )não

ELIMINAÇÃO
Com que idade parou de usar fraldas?

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EVOLUÇÃO PSICOMOTORA

Ficou no cercadinho ( )sim ( )não Engatinhou ( )sim ( )não ___________________________

Com que idade andou?________ _____________________________

Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espaço ? ( ) sim ( )não

Era inseguro(a)? ( ) sim ( )não

Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos (segurar um brinquedo, uma colher,
rabiscos que fazia)

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E dos grandes músculos? (Chutar uma bola, correr)

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Hoje:

É estabanado(a) ? ( )sim ( )não Nada ? ( )sim ( )não É agitado(a)? ( )sim ( )não

Anda de patins? ( )sim ( )não Anda de bicicleta sem rodinha ? ( )sim ( )não

FALA

Com que idade começou a falar ?__________________ E a balbuciar?__________________

Falava(m) para ele(a) repetir ? ( )sim ( )não

Falava muito errado ? ( ) sim ( )não

Hoje: Troca letras ? ( ) sim ( )não

Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )não

Consegue dar um recado ? ( ) sim ( )não

Consegue contar uma história / um caso / uma novela ? ( ) sim ( )não

Você entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( )não

Tem começo, meio e fim ? ( ) sim ( )não

SONO

É agitado? ( )sim ( )não É sonâmbulo? ( )sim ( )não Tem pesadelos? ( )sim ( )não
Dorme só ou acompanhado? __ ______________

Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )não

Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não

COMPORTAMENTO

( ) Calmo ( )Tímido ( )Extrovertido ( ) irritado ( )Chupa dedo ( )Rói Unha

( )Desatento ( )Chupa bico ( )Inquieto ( )Dificuldade em memorizar ( ) Insônia

( )Agressividade ( )Estabanado ( Dificuldade em limites e regras ( )Problemas com auto

estima

HISTÓRIA CLÍNICA:

Ocorreram:

Doenças na infância?
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_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....) ( ) sim ( )não

Qual? ______________________________________________________________________

Problemas de visão? ( )sim ( )não Audição? ( ) sim ( )não

Faz o uso de alguma medicação? ( ) sim ( ) não Quais?

DESEMPENHO FUNCIONAL:

Consegue realizar atividades de vida diária sozinho(a)? Ex: comer, escovar os dentes, pentear o
cabelo, usar o sanitário, vestir, abotoar a blusa, amarrar calçados, colocar meias e tomar
banho.

Sim ( ) não ( ) Quais?

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_____________________________________________________________________________
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ESTIMULAÇÃO :

A criança tem acesso a:

brinquedos pedagógicos ? ( ) sim ( )não jogos? ( ) sim ( )não

Revistas ? livros ? ( ) sim ( )não brinquedos eletrônicos ? ( ) sim ( )não

Realiza atividades extras? ( )sim ( )não Qual?
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SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares)

nascimento de irmãos ( ) sim ( )não mudanças( ) sim ( )não

mortes ( ) sim ( )não De quem?_____________________________

HISTÓRIA DA FAMÍLIA AMPLIADA

Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a):

______________________________________________________________________

Como a criança reage?

______________________________________________________________________

Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não Quem? ______________________

Relaciona-se bem com:

o pai ( )sim ( )não mãe ( )sim ( )não irmãos ( )sim ( )não

Quem o auxilia na lição de casa?_________________________ ____________________

A criança apresenta dificuldade na hora de fazer o dever?_________________________

Existe algum problema que a família está passando no momento?

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Possui bom relacionamento com crianças, adultos e professores? Sim ( ) não ( )

É líder? ( )sim ( )não Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )não

HISTÓRIA ESCOLAR:

Frequentou creches ? ( )sim ( )não

Quando entrou para a escola (idade): ________________________________________

Repetiu ano ? ( )sim ( )não Por que?

______________________________________________________________________

Houve problema com professor (es) ? ( )sim ( )não

Qual ? ______________________________________________________________________

Falta muito à escola? ( )sim ( )não

Por que?
______________________________________________________________________
Faz reforço? ( )sim ( )não Ele gosta do reforço? ( )sim ( )não

O que você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? ou é tradicional?)

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A crianças apresenta dificuldades escolares?

( ) Leitura ( ) escrita ( ) cálculos ( ) Letra ilegível (baixo rendimento escolar)

Outros:_____________________________________________________