ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO:
Nome:________________________________________________________________
Idade: _____anos e _____meses Data de nascimento: _____/_____/_____
Natural de: ______________________________________
Escolaridade: _____________ Turno:___________ Horário:_________________
Escola:_______________________________________________________________
Pública ( ) Privada( )
Fone:______________________email:______________________________________
Professor_____________________________________________________________
responsável:___________________________________________________________
Coordenador: __________________________________________________________
Encaminhado pela escola: ( ) sim ( ) não ( )outro ________
Pai:______________________________________________ Idade: ______________
Fone:______________________E-mail:_____________________________________
Profissão:_________________________________Escolaridade:_________________
Mãe:______________________________________________Idade:______________
Fone_____________________E-mail: ______________________________________
Profissão:_________________________________Escolaridade:_________________
Endereço:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Bairro:______________________ Cidade: __________________________________

COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Relação dos pais hoje? Outras crianças e parentes que moram a criança:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Nome Idade Relação Educação Ocupação Saúde Prob. Aprendiz

IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA
Queixa (motivo):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

CONCEPÇÃO
( ) Filho natural ( ) Filho adotivo
Idade dos pais na época: Pai: ________________ Mãe: _______________
Gravidez foi planejada ou casual? ______________________________________
Número de gestações anteriores? ______________________________________
Abortos? ___________ Naturais: ___________ Provocados: _________________

GESTAÇÃO
Acompanhamento pré-natal?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ingestão de algum tipo de drogas? Lícitas e/ou ilícitas?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Quedas ou acidentes durante? ___________________________________________
Tomou alguma medicação? __________________________________
Doenças: ( ) rubéola ( ) toxoplasmose ( ) sífilis ( )hipertensão ( ) diabetes
( ) outras ____________________________________________________________
Condições emocionais?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

PARTO
Parto: ( ) normal ( ) induzido ( ) cesárea ( ) fórceps
Cordão umbilical em volta do pescoço?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Nasceu roxinho? ________________Necessitou de oxigênio? ___________________
Teve convulsões?____________________Altura:____________ Peso: ____________

ALIMENTAÇÃO
Mamou no peito? Tempo: ________________________________________________
Tomou mamadeira? Tempo: ______________________________________________
Hoje tem hora para as refeições? __________________________________________
Como a criança come? Rápido, devagar, sofreguidão, voracidade, mastiga bem?
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Faz as refeições com a família? Onde? Vendo TV?
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Preferência alimentar:____________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA
Febre alta Sarampo Meningite Caxumba
Rubéola Coqueluch Desidratação Otite
e Grave
Complicação com Adenoides Amigdalites Alergias
vacinas
Acidentes Asma Infecção de ouvido Catapora

Bronquite Convulsões

Faz uso de medicação?

_____________________________________________________________________
Quais os acompanhamentos que faz na área da saúde?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

SONO
Onde a criança dorme? Tem seu quarto?____________________________________
Tem o costume de dormir na cama dos pais?_________________________________
Que horas dorme?_______________ Que horas acorda? _______________________
Sono: tranquilo ( ) agitado ( ) range dentes ( ) terror noturno ( ) sonambulismo ( )
Fala dormindo ( ) Enurese ( )
Hábitos especiais (presença de alguém, objetos, embalo, bico, chupa dedo, etc.)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Com que idade sentou (0,6)__________________ Engatinhou (0,7)?
________________
Forma de engatinhar:
______________________________________________________
Com que idade andou (1)? ________________ Caía muito?
______________________
Dominância manual: _________________________
Acredita que tenha alguma dificuldade motora?
_________________________________

CONTROLE DE ESFÍNCTERES
Com que idade parou de usar fraldas?
________________________________________
Controle esfincteriano hoje: Dia ( ) sim ( ) não
Noite ( ) sim ( ) não

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
Balbuciou? ____________ Com que idade começou a falar?____________________
Apresentou problemas na fala? Quais? ____________________________________
Fez uso de bico? Até que idade? _________________________________________
Como era esse uso?____________________________________________________
Compreende ordens?___________________________________________________
Como a criança se comunica?____________________________________________

ESCOLARIDADE
Frequentou creches/educação infantil?_____________________________________
Idade que entrou para escola:____________________________________________
Adaptação:____________________________________________________________

Escolas que frequentou:

ESCOLA SÉRIE ANO

Repetiu o ano? ______________________Por quê? ___________________________

Faz as tarefas sozinhas (a)?______________________________________________
Com quem faz as tarefas?________________________________________________
Fatos importantes que aconteceu na vida escolar de seu filho:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Quais as queixas mais frequentes?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tem dificuldade para:
( ) ler ( ) escrever ( ) coordenação motora ( ) contar ( ) calcular
( ) esquece o que aprende ( ) troca letras na escrita ou na leitura ( ) letra
ilegível ( ) atenção ( ) concentração
Conhece:
( ) cores ( ) números ( ) dinheiro ( ) letras ( ) meses do ano ( )
dias da semana
Sabe recortar? _________________________
Apresenta tiques? _______________________
Como pega o lápis?_______________________
Escreve muito forte ou muito fraco?___________

COMPORTAMENTO
Humor habitual prefere brincar sozinho ou em grupos?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Estranha mudança de ambiente? __________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?____________ Tem horários?________________
Aceita bem as ordens?___________________________________________________
Pratica esporte?_____________ Apresenta agressividade, apatia ou teimosia?
_____________________________________________________________________
Percebe quando muda alguma coisa em casa ou quando há um objeto novo?
________________________________________________________________
Tem algum medo?___________________________________________________
Quais as brincadeiras e brinquedos infantis preferidos?
_____________________________________________________________________
Como a criança se comporta:
Sozinha:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Em família: Com outras
pessoas:______________________________________________________________
Com quem ela mais gosta de ficar e por quê?
_____________________________________________________________________

SEXUALIDADE
Tem curiosidade sexual? Início:____________________________________________
Tipo de pergunta:_______________________________________________________
Atitude da família frente às perguntas ou
atitudes:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Fase de masturbação:___________________________________________________
VISÃO
Algum problema?_______________________________________________________
Parece não ouvir quando é chamado? ______________________________________
Já fez audiometria? _____________________________________________________
Cirurgia?______________________________________________________________

AUDIÇÃO
Algum problema?_______________________________________________________
Usa óculos? __________________________________________________________
Cirurgia?______________________________________________________________

HÁBITOS
Rói unha? ___________________________________________________________
Tem tiques nervosos? __________________________________________________
Alguma mania repetitiva?________________________________________________
Tem movimentos rítmicos?_______________________________________________
Chupa dedo ou bico?____________________________________________________

RELACIONAMENTO
Relaciona-se com outras crianças?_________________________________________
Tem amigos? Como é essa relação?________________________________________
_____________________________________________________________________
Como é a relação na escola com colegas e professores?_______________________
_____________________________________________________________________
Como é a relação na família com os pais e irmãos?____________________________
_____________________________________________________________________

ESTIMULAÇÃO:
A criança tem acesso à:
( ) Brinquedos ( ) jogos pedagógicos ( ) Revistas, livros ( ) Videogame
( ) Tablet ( ) celular ( ) Computador
Como é o acesso aos eletrônicos?________________________________________
É feito controle do conteúdo acessado na internet e redes sociais?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 Data: ________________
Assinatura Mãe / Pai

________________________________________________
Assinatura Psicopedagoga
 NORMAS DE FUNCIONAMENTO DOS ATENDIMENTOS

Temos por finalidade o esclarecimento de alguns critérios básicos que englobam o êxito
do processo psicopedagógico, a fim de estabelecer com esses procedimentos a
igualdade de diretos e deveres que norteiam nossos interesses comuns:
1. O não comparecimento deverá ser informado com antecedência de no mínimo 24
horas, neste caso o valor é cobrado, tendo possibilidade de reposição, mediante aos
horários disponíveis.
2. O tempo de duração do atendimento é de 45 minutos, ficando o atraso na
responsabilidade do cliente.
3. Caso o não comparecimento seja do profissional, a sessão não será cobrada ou será
acertada a possibilidade de reposição.
4. Os atendimentos que incidirem em feriados serão descontados na mensalidade ou
poderão ser repostas de acordo com a disponibilidade de horários de ambas as partes.
5. São de extrema importância que se priorize o dia e horário do atendimento, para que
outras atividades não venham a interferir no processo psicopedagógico.

Frequência dos atendimentos:___________________________

Horário: _____________________________
Valor por atendimento: R$ _________________

Forma de pagamento:
______________________________________________________

Estou ciente e de acordo com as normas de funcionamento.

Brasília, ______ de _________________ de _________.

_______________________________________________
Assinatura Responsável