Psicóloga Beatriz Quirino Mendes CRP: 06/ 153782

ANAMNESE INFANTIL
IDENTIFICAÇÃO
Nome: ________________________________________________________________________________
Idade:_____________anos Data de nascimento: _____________________ Sexo:_______________
Escola: ________________________________________________________________________________
Telefone da escola:________________________ nome da professora___________________________
Pai: ___________________________________________________________________________________
Idade: _________________________Profissão Atual:_____________________________
Mãe: __________________________________________________________________________________
Idade:_________________________Profissão Atual:______________________________

QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA

Queixa principal:___________________________________________________________ _____________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Atitudes frente às queixas:____________________________________________________ _____________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PESSOAIS
Concepção
A criança foi desejada?_________Posição na ordem das gestações:______________

1
 Psicóloga Beatriz Quirino Mendes CRP: 06/ 153782

Gestação
Quais as sensações psicológicas sentidas durante a gravidez?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Quando sentiu a criança mexer e como reagiu a esta sensação?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Fez pré-natal? Sim ( ) Não ( ) apenas uma parte ( )
Doenças durante a gestação: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Medicamentos durante a gestação: __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Observações: ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

CONDIÇÕES DO NASCIMENTO
Local: Casa ( ) hospital ( ) outros ( ) _______________
Desenvolvimento do parto: Natural ( ) Fórceps ( ) Cesária ( )
Informações complementares sobre a gestação/parto
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Primeiras reações: chorou logo?________________ ficou roxo demais? _______________
Precisou de oxigênio?______________
Reações após o primeiro dia de vida: Ficou ictérico (pele amarelada)? Sim ( ) Não ( )
tratamento_____________________
Observações:
_______________________________________________________________________________________
2
 Psicóloga Beatriz Quirino Mendes CRP: 06/ 153782

CONDUTA, COMPORTAMENTO E DESENVOLVIMENTO

SONO
Dorme bem? Sim ( ) Não ( ) raramente ( ) as vezes ( )
O que atrapalha o sono da criança?__________________________________________________________
Pula quando dorme? ______________ Baba à noite? _____________ Sua durante o sono? ___________
Desde quando? ________________
Fala dormindo? ___________ Grita durante o sono? ______________ Range os dentes? ____________
É sonâmbulo?_____________
Reações da criança ao acordar no meio da noite________________________________________________
Como é o despertar da criança pela manhã____________________________________________________
Faz movimentos sem acordar e sem se lembrar no dia seguinte?_________________ _____________
Dorme em quarto separado dos pais?_________ Desde quando? _____________________
Tem cama individual? ___________ Dorme com outra pessoa? ______________________________
Acorda e vai para a cama dos pais? ____________ Qual a atitude dos pais? ________________________
Observações: __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ALIMENTAÇÃO
Mamadeira até quando? ____________
Como foi o desmame: ____________________________________________________________________
É ou foi forçado (a) a comer? _____________________________________________________________
É ou foi super alimentado (a) ? ____________________________________________________________
Observações: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
DESENVOLVIMENTO
Quando ele (a): Sorriu:____________Engatinhou:_____________Sentou:___________Andou:__________
Ficou em pé:__________Falou as primeiras palavras:_________Corretamente:__________ ____________
Trocou as letras? _______________________________________________________________________
Falou muito errado?________________________ Gaguejou?________________________ ____________
Controle dos esfíncteres: Anal diurno: _____________Vesical diurno:_________________ ____________
3
 Psicóloga Beatriz Quirino Mendes CRP: 06/ 153782

Como foi ensinado o controle dos esfíncteres?____________________________________ ____________

Destro ou sinistro?_________________ Dentição:_________________________________ ____________
Observações: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Brinca com crianças de sua idade, mais velhas ou mais novas? ___________________________________
Lidera nos brinquedos?____________Adapta-se bem ao meio? __________________________________
Quem são os companheiros da criança?__________________________________________ ____________
Quem os escolhe? ______________________________________________________________________
Observações:______________________________________________________________ ____________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Doenças: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como passou?_____________________________________________________________ _____________
Convulsões?_______________________________________________________________ _____________
Desmaios? _______________Ficou roxo alguma vez?___________________
Ficou mole?_____________________Ficou duro?_________________________________
Observações:____________________________________________________________________________
___________________________________________________________ ___________________________
Foi operado (a), idade, qual e anestesia? ______________________________________________________
Vacinas estão em dia?___________________________________________
Sofreu algum traumatismo?___________________________________________________ _____________
Observações:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Nervosismo? Quem? Como?__________________________________________________ _____________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Déficit mental?_____________________________________________________________ _____________
4
 Psicóloga Beatriz Quirino Mendes CRP: 06/ 153782

Doença mental?________Internado, quantas vezes?_________Sintomas ou diagnóstico?_______________

______________________________________________________________________________________
Alcoolismo?_______________________________________________________________ _____________
Jogo?____________________________________________________________________ _____________
Fuga?____________________________________________________________________ _____________
MANIPULAÇÕES
Usou chupeta até quando?________________Chupou dedo até quando?_____________________________
Roeu ou rói unhas até quando?_________________________Puxa a orelha?_________________________
Arranca os cabelos?___________________________Morde os lábios?______________________________
Qual a atitude diante desses hábitos?____________________________________________ _____________
Tiques: ________________________________________________________________________________
Atitudes tomadas:___________________________________________________________ _____________
Observações:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEXUALIDADE
Curiosidade sexual?_________________________________________________________ _____________
Atitude dos pais:____________________________________________________________ ____________
Masturbação, em que idade, freqüência? ______________________________________________________
Por quem é feita a educação sexual, quando e como?_______________________________ _____________
Observações:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SOCIABILIDADE
Tem companheiros os prefere brincar sozinho (a)? _____________________________________________
Faz amigos facilmente? _______________Dá-se bem com eles?______________________ ____________
Desinteressa-se logo dos brinquedos? ________ Que tipo de brinquedos/ brincadeiras prefere?
___________________________________________________________________ ____________
É excessivamente cuidadoso (a) com seus brinquedos?_____________________________ _____________
AMBIENTE FAMILIAR
Entre os pais: ___________________________________________________________________________
5
 Psicóloga Beatriz Quirino Mendes CRP: 06/ 153782

Entre a mãe e a criança: __________________________________________________________________

Entre o pai e a criança: __________________________________________________________________
Entre os irmãos: _________________________________________________________________________
Entre os avós e pais da criança: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Entre os pais e os demais irmãos: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Entre os avós e a criança: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
ESCOLARIDADE
Vai bem na escola?________Gosta de estudar?____________Os pais estudam com a criança?___________
Quer ser o primeiro aluno?______________________Gosta da professora?_____________ _____________
É castigado (a) quando não tira boas notas?______________________________________ _____________
Dificuldade em matemática?_____________Leitura?___________Escrita?_____________ _____________
Interpretação de texto?_________Memorização?___________Atenção?__________Concentração?_______
Alguma outra dificuldade?_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Nervosismo excessivo em provas?_______________ É irrequieto na classe?_____________ ____________
Foi reprovado alguma vez? Por quê? ________________________________________________________
Esteve em escola infantil?__________Freqüentou Jardim de Infância?_________________ _____________
Mudou muito de escola?_____________________________________________________ _____________
Observações:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Pedir informações sobre um dia da semana da criança, sua rotina, atividade; e um dia no final de semana.
(Resumido).
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
6
 Psicóloga Beatriz Quirino Mendes CRP: 06/ 153782

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________