FICHA DE ANAMNESE INFANTIL

Identificação

Nome:_________________________________________________________________
Apelido:_________________________
Data do primeiro atendimento:___/___/___
Data de nascimento:___/___/___ Idade:___________ Sexo: F( ) M( )
Naturalidade:_____________________ Religião:______________________________
Escolaridade:___________________________
Endereço atual:__________________________________________________________
______________________________________________________________________
CEP:____________________ Cidade: _________________________ UF:__________
Telefones de contato: ____________________________________________________

Filiação
Pai:___________________________________________________________________
Profissão: ____________________________________________ Idade:____________
Mãe:__________________________________________________________________
Profissão: ____________________________________________ Idade:____________
Cuidador (a): _______________________________Vínculo: ____________________
Profissão: ____________________________________________ Idade:____________
Telefones:______________________________________________________________

Acompanhante na entrevista
Nome: ________________________________________________________________
Vínculo: _______________________________________________________________
Telefone: ______________________________________________________________

Principal solicitante do contato

Familiares ( ) Escola ( ) Médico ( ) Especialidade: _________________________

Outros ( ) Especificar: __________________________________________________
Hipótese diagnóstica: ____________________________________________________
Otília A. M. Loth
CRP:09/6058
otilia-loth@hotmail.com
 Anamnese

Queixa principal:_____________________________________________________________
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Histórico da queixa:___________________________________________________________
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Paciente está em acompanhamento de saúde? ( ) sim ( ) não

Qual/Quais? ___________________________________________________________

Profissional:___________________________________ Fone:___________________

Instituição:____________________________________ Fone:___________________

Fármacos em uso: ____________________________________________________________

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Alergia a algum medicamento: __________________________________________________

Otília A. M. Loth
CRP:09/6058
otilia-loth@hotmail.com
 Concepção, gestação e parto

Informações gerais acerca da concepção (idade da mãe quando engravidou, gravidez

planejada ou não, reação do pai da criança, reação dos familiares, etc.)
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___________________________________________________________________________
Informações gerais sobre a gestação (fez pré-natal, doenças, quedas, exposição a Raio X, uso
de medicamentos, uso de drogas, tentativas de aborto, etc.) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Informações sobre o parto: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Chorou ao nascer? ___________ Ficou em incubadora? ______ Tempo:____________
Complicações após o parto: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________

Desenvolvimento

Quando se deu o equilíbrio do pescoço? Demorou? _____________________________

Com que idade sentou? Demorou? __________________________________________

Andou com que idade? Demorou? __________________________________________

Com que idade falou? Demorou? ___________________________________________

Trocou letras? ______________________ Gaguejou? ___________________________

Controle dos esfíncteres: - Anal: ________________________________

Vesical diurno: ___________________________ Vesical noturno: ________________

A criança ficou sob cuidados de quem (familiares, babá, creche, etc.): ______________
______________________________________________________________________
Histórico de doenças e internações: _________________________________________
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Otília A. M. Loth
CRP:09/6058
otilia-loth@hotmail.com
 Relacionamento familiar
A criança mora com quem? ____________________________________________________
Os pais moram juntos? ________________________________________________________
Relacionamento dos pais: ______________________________________________________
Como a criança se relaciona com os pais: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Se tiver irmãos, como é o relacionamento com eles: _________________________________
___________________________________________________________________________
Outros familiares que interferem na educação da criança: _____________________________
___________________________________________________________________________

Antecedentes familiares
História de doença mental/transtornos psiquiátricos na família: ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Vida acadêmica:

Vai à escola? ( ) Sim ( ) Não

Tipo de escola: ( ) pública ( ) particular ( ) conveniada
Nome da escola e professora:___________________________________________________
Cursa qual série? _____________________________________________________________
Já repetiu alguma série? __________ Quantas vezes? ________________________________
Relacionamento com os colegas: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Relacionamento com os professores (atuais e passados): ______________________________
___________________________________________________________________________
Habilidades e déficits acadêmicos (cálculo, leitura, artes, etc.) _________________________
___________________________________________________________________________
Gosta de ir pra escola? ________________________________________________________
Preferência lateral: ___________________________________________________________

Otília A. M. Loth
CRP:09/6058
otilia-loth@hotmail.com
O que os professores falam sobre seu comportamento e desempenho acadêmico?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Habilidades não acadêmicas (esportes, bicicleta, vídeo-game, tarefas domésticas, música,
aparelhos eletrônicos, etc.): ____________________________________________________
__________________________________________________________________________

Sono
Informações sobre o sono (dorme quantas horas por noite, que horas costuma dormir e
acordar, dorme durante o dia, fala dormindo, tem pesadelos, sudorese, dorme sozinho, com
irmãos ou com os pais, etc.): ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Alimentação
Mamou leite materno? Até que idade? ____________________________________________
Usa ou usou mamadeira e/ou chupeta (idade)? _____________________________________
___________________________________________________________________________
Hábitos alimentares (familiares e da criança): ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Peso: _______ Altura: _________

Lazer
Brinquedos prediletos: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Brincadeiras preferidas: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou com amigos? __________________________________________
Outras atividades de lazer: _____________________________________________________
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Otília A. M. Loth
CRP:09/6058
otilia-loth@hotmail.com
 Relacionamento Interpessoal
Tem amigos? ________________________________________________________________
Habilidades Sociais (habilidade para fazer amigos; é briguento, colaborativo, querido ou os
amigos o evitam; expressa sentimentos; solicita e oferece ajuda; etc.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Pratica atividade física? Não ( ) Sim ( ) Qual:____________________________________
Frequência:_________________________________________________________________

Outras informações importantes

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Responsável pela entrevista

Otília A. M. Loth
CRP:09/6058
otilia-loth@hotmail.com