1.

1 ENTREVISTA PSICOLÓGICA
DADOS GERAIS:

1. Nome: _______________________________________________________
2. Local e Data de Nascimento: __________________________________
3. Idade em anos e meses: _______________________ sexo: ___________
4. Endereço e telefone: ___________________________________________
5. Série escolar: ____________ Escola: ___________________________
6. Situação atual (motivo da consulta): _____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

II. HISTÓRIA DE FAMÍLIA:

1. Pai: ________________________________________ Idade: ___________ Ocupação:
_____________________________________________________ Vícios:
_____________________________________________________ Relacionamento com a
criança: estável, instável, conflituoso, muita, pouca, sem comunicação.
2. Mãe: ________________________________________ Idade: __________ Ocupação:
_____________________________________________________ Vícios:
_____________________________________________________ Relacionamentos com a
criança: estáveis, instáveis, conflituosos, muito, pouco, sem comunicação
3. Relacionamentos: bons, medianos, ruins, separados, divorciados, abandono total de um
membro. Especifique os motivos: ____________________________________________
________________________________________________________________
4 . Irmãos: sexo e idade: ________________________________________
________________________________________________________________
Relacionamento com a criança (cada irmão) estável, instável, conflituoso, muita, pouca,
nenhuma comunicação.
5 . Antecedentes familiares:
Médico:
_____________________________________________________________________
Psiquiátrico: ___________________________________________________
Tóxico: ________________________________________________________
6. Reações dos pais ao problema da criança
________________________________________________________________
________________________________________________________________

III. HISTÓRIA PESSOAL.

1. História: Gravidez: __________________
2. Filho desejado: _____________________
3. Dificuldades pré-natais (médicas, tentativas de aborto, psicológicas):
________________________________________________________________
________________________________________________________________

4.- Período perinatal:

 Parto: _______________________________________ (normal), (anóxia), (cordão
umbilical), (placenta), (malformação), (icterícia), (gravidez materna).
Peso ao nascer: _________________
Tamanho ao nascer: __________________
Amamentação até _____________ meses, com mamadeira até ____________ meses.
Tipos de semissólidos introduzidos: ______________________________ Tipos de
sólidos introduzidos: __________________________________
Problemas alimentares ao nascer e até o primeiro ano:
________________________________________________________________
Dificuldades para dormir: _____________________________________________
Reações da criança: calma, inquieta.
Idade de engatinhar: __________ Idade em pé: _______________
Idade para andar: ______________ Início da linguagem: _____________ Doenças
médicas: ________________________________________ Internações e cirurgias:
____________________________________ Problemas viso-perceptivos motores:
_____________________________________
________________________________________________________________
IV.-Antecedentes Escolares
Nível escolar: _____________________ Índice acadêmico: ___________
Escola: _______________________________________________________
Como foi o processo de adaptação à escola?:
________________________________________________________________ Problemas
escolares (acadêmicos), (comportamentais): _____________
________________________________________________________________
O que você mais gosta na escola?: ______________________________
________________________________________________________________
O que você não gosta na escola?: ________________________________
________________________________________________________________ Como é o
dever de casa?: ______________________________________
Como você lida com o material escolar?: ____________________________
Que problemas você tem ao nível de leitura, escrita,
cálculo?:________________________________________________________________
________________________________________________________________ Como você
se relaciona com o professor?: ____________________________
________________________________________________________________ Como você
se relaciona com seus colegas?: _______________________
________________________________________________________________

V.-Socialização e aspectos emocionais:

Você faz amigos facilmente? (comunicativo, pouco comunicativo, participa de grupo,
tendência ao isolamento, passivo, agressivo, dependente, independente).
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Qual a idade das crianças com quem você interage?
________________________________________________________________
Que tipo de jogos você joga? ____________________________________
O que ele faz com outras crianças do mesmo sexo?: __________________
________________________________________________________________ Como ele
se relaciona com crianças do outro sexo?: _________________
________________________________________________________________
Por que você briga com outras crianças?: _______________________
________________________________________________________________
O que te faz feliz?: ____________________________________________
O que faz você triste?: ___________________________________________
O que te deixa com raiva?: ________________________________________________
Sobre quais aspectos da vida você pergunta com mais frequência?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Quão bem você toma banho, se veste, come, dorme atualmente?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Interesses e hobbies: O que você gosta de fazer no seu tempo livre?:
________________________________________________________________
O que você faz quando está sozinho?
_________________________________________________________________ Ele não
gosta de fazer?
_________________________________________________________________
Que tipo de Esportes você gosta?
_________________________________________________________________
Quais são seus jogos favoritos? Você já jogou médico, mãe e pai?
_________________________________________________________________
Que programas de televisão você assiste?
___________________________________________________________________

VI.-Desenvolvimento Psicossexual:
Desmame: _____________
Que tipo de alimento você prefere?:
_________________________________________________________________ Você
já parou de se alimentar?: ____________________________ Controle anal:
_________ bexiga diurna: _____________bexiga noturna: _____________ técnica:
__________________________
_________________________________________________________________

Que reações você tem ao defecar? (nojo, vergonha, medo, prazer, desprazer)
_________________________________________________________________
Chupar o dedo: _________________
Masturbação: _______________
Com quem você dorme?: _____________________________________________
Você já observou atos sexuais?: ________________________
_________________________________________________________________Que
conhecimento você tem sobre sexualidade?
_________________________________________________________________
Informações e fontes sexuais adquiridas: ___________________________
_________________________________________________________________ Pré-
adolescência e adolescência: Menarca: ______________
Experiência: __________________________
 Poluição: ________________ experiência: __________________________
Ele foi informado?: _______________________________________________ Reações
emocionais típicas da adolescência: (extrovertido, tímido, ansioso, obstinado,
temperamental, lábil).
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Namoro: _________
Aceitação familiar ou restrição familiar em relação ao namoro:
_________________________________________________________________ 6.
Sintomas neuróticos:
Pesadelos: __________
Pesadelos: _____________________
Sonambulismo: _____________
Acessos de raiva: _____________________
Regressões: ________________
Enurese: _______________________
Encoprese: _________________
Onicofagia: ____________________
Tricotilomania:______________ problemas de linguagem: ______________
Tiques: ________________________
Convulsões: __________________
Roubo: _______________________
Mentira: _______________________

VII.-Punições:
Quem é responsável pela disciplina?:
_________________________________________________________________
Que comportamentos da criança te incomodam?
________________________________________________________________
Que tipo de punição você usa com frequência?
________________________________________________________________
VIII -Observações
Finais:
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