ANAMNESE INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Quem trouxe a criança:______________________________________________ Data:________

1. Identificação nome: ___________________________________________________________
Apelido: _______________________ Idade: ____________ Sexo: _______________________
Local e data de nascimento:____________________________Cidade:____________________
Telefone:______________________________Escola:__________________________________
Escolaridade:__________________________ Período escolar: __________________________
Nome do professor:_____________________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________
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2. Dados familiares
Nome do pai:__________________________________ Grau de instrução: _________________
Profissão_____________________________Idade:___________Naturalidade:______________
Nome da mãe:____________________________________ Grau de instrução:______________
Profissão_____________________________Idade:___________Naturalidade:______________
Religião dos pais:________________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________
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Outros filhos __________________________________________________________________
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3. Queixa ou motivo da consulta __________________________________________________
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Desde quando há o problema?_____________________________________________
Já procurou outros especialistas?
Quais?_______________________________________________________________________
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Está fazendo algum tipo de tratamento médico, psicológico,psiquiátrico ou neurológico?_______

Por quê?__________________________________________________
Quem indicou a clínica?___________________________________________________
4. Gestação
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5.Saúde
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5.2 Alimentação
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5.3 Sono
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5.4.Desenvolvimento psicomotor
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6. Escolaridade
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7. Linguagem
Descreva a comunicação atual:___________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________
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8. Sexualidade
Recebeu alguma educação sexual?_____De quem?___________________
Como foi?______________________________________________________________
Tem curiosidade sexual?__________________________________________________
Os pais conversam sobre sexualidade com a criança?____________________________
Observações:__________________________________________________________________
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9. Aspectos ambientais
Prefere brincar sozinha ou com amigos?______________________________________
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela?_______________________
Faz amigos com facilidade?________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?_____________________________________________
Como é o relacionamento da criança com os pais?______________________________
E com os irmãos?________________________________________________________
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança?
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Quem as usa?___________________________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas?____________________________
Observações:__________________________________________________________________
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10. Características pessoais e afetivo-emocionais
Como é a criança sob o ponto de vista
emocional?____________________________________________________________________
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Dentre as características abaixo, em quais ela se enquadra mais?
Agressiva( ) Passiva ( ) Dependente( ) Irrequieta ( ) Medrosa ( ) Retraída( ) Excitada( )
Desligada( )
Outros:_________________________________________________________________
Como reage quando contrariada?___________________________________________
Atividades preferidas:_____________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________
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