FICHA DE ANAMNESE INICIAL - INFANTIL

1.Dados de identificação:

Nome: _______________________________________ Idade: _______

Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Nome da mãe: __________________________________________
Nome do pai: ___________________________________________
Tem irmão: ( ) Sim ( ) Não
Em caso de afirmativa, quantos e quais as idades: _____________________
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Nome da instituição de ensino (caso a criança já esteja ingressada na
escolarização): _________________________________________________
Série: _____________ Turno: __________________

2. Qual a queixa? (o que a trouxe a clínica escola)

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3. Faz uso de medicação? Em caso de afirmativa, nome e dosagem.

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4. História de vida:
  Como foi a gestação?

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 Como esteve a saúde emocional e física da mãe durante a gestação?

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 Qual foi a reação da família com a notícia da gravidez?

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 Como foi o parto?

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 E o apgar? (Pós parto: cor, frequência cardíaca, respiração,

irritabilidade reflexa e tônus muscular)
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 Amamentação:

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 Como foi o desenvolvimento da criança? (Exemplo: com quantos anos

começou andar, balbuciar as primeiras palavras)

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 Qual foi a reação dos irmãos com o nascimento da criança? (em caso
de irmão mais velhos)

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 Qual foi a reação da criança com relação ao nascimento dos irmãos? (
em caso de irmãos mais novos)
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5. Ambiente familiar:

 Como é o relacionamento com pais?

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 Como é o relacionamento com os irmãos? (se tiver)

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 Qual o comportamento da criança quando está em família?

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 Qual o maior vínculo afetivo da criança?

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 Qual a rotina da família com a criança?

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 Quais as atividades que mais gosta de fazer?

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 A criança possuí uma rotina? Em caso de afirmativa, descreva.

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6. Ambiente escolar:

 Como é o comportamento na escola?

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 Como é o relacionamento com os professores?

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 Como é o relacionamento com os colegas?

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 Quais as atividades que mais gosta de fazer?

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7. Histórico familiar: (Exemplo: Transtornos, doenças.)

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8. Qual o temperamento mais característico da criança?

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