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\' fO I CINA
Propedêutica
Cirúrgica
Disciplinas de Cirurgia Geral e do Trauma
Divisão de Clínica Cirúrgica Ili do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo
Divisão de Cirurgia do Hospital Universitário
da Universidade de São Paulo
2~ EDIÇÃO
Inclui
Auto-avaliação
Edivaldo M. Utiyama
José Pinhata Otoch
Sarnir Rasslan
Dario Birolini
~
MEDICINA
[SSJl Manole
14 Pro~
S.1mu
Sumário 15 Tra:.!.
Da~ 1
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Rer. -·
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IS Pror
Apresentação . ... .... . . .. ....... . ..... .... . .... ... ...... .... . ........ XII
Li•z.i; ~
)Q SrnG.-n1
Diferenças en tre Semiologia e Propedêutica .......... .. ... .. ........... 1
Mílton de Arruda Martins
2 Semiologia: Anamnese e Exame Físico .............. . .................. 4 2
Paulo Roberto Bueno Pereira, José Pinhata Otoch
3 Resposta Metabólica à Agressão Cirúrgica ................. . ........... 12 21
Valdir Zamboni
)'l
4 Cicatrização .. . . . ................................................. 23
Marcus Castro Ferreira, André Oliveira Paggiaro, Fabio Kamamoto
_1 ;i
'
5 Avaliação Pré-operatória e Risco Cirúrgico . . ....... . ....... . . . ........ 39
Edivaldo M. Utiyama, Sérgio Damous
6 Anestesia .. . .................... ... ...... ..... ... . . . ............. 67 24
Maria José Carvalho Carmona, Daniel lbanhez Nunes
7 Pós-operatório Normal e Complicado ... ... .............. .... ... ... .. 78 _1 J- Pro~
Celso de Oliveira Bernini Fãbi...
26 ..:
8 Aspectos Nutricionais do Doente Cirúrgico ...... .. ..... . .......... . .. 98
José Gustavo Parreira, Sarnir Rasslan
9 Cuidados com Sondas, Drenos e Cateteres ... .. ...................... 120
_,
1-
14 Prop edêutica do Abdome Agudo ... .... .. ..... . .... . .... . .. ... . ... . 175
Sarnir Rasslan
15 Trauma: Um Problema Médico e Social ............ . .. . ... . ... . .. . ... 202
Dario Birolini
16 O Atendimen to Inicial do Paciente Traumatizado . . ...... . ............ 216
Renato Sergio Poggetti
17 O Doente Idoso Cirúrgico .... . ........ . ...... .. ....... .. .......... 249
Péricles Washington Assis Pires, Paulo David Branco, Maria do Carmo Sitta
18 Propedêutica da Hemorragia Digestiva ..................... . . . ...... 264
. . Xll Linda Ferreira Maximiano, Flávio Tokeshi, Jorge Reina
19 Síndromes Ictéricas . . ........ . . . ........... . ............. .... ... .. 279
.. ... 1
Paulo Schmidt Goffi Jr.
20 Propedêutica das Afecções Cirúrgicas da Cabeça e do Pescoço . . . ....... . 293
•. ... 4
Fábio Luiz de Menezes Montenegro, Alberto Rossetti Ferraz
2 1 Propedêutica das Afecções Cirúrgicas do Tórax . .... . .... . ........... . 314
... 12
Luís Marcelo Inaco Cirino
22 Propedêutica em Cirurgia Vascular .... . ...... . ... . .... . ............. 330
... . 23
Alex Lederman
23 Propedêutica das Afecções Cirúrgicas Urogenitais ............. . ....... 346
• .. 39
Marcos de Paula Nogueira
24 Propedêutica Coloproctológica . . .. . . ...... . . ... ... . ..... .. ...... . .. 373
.... 67
Maria Cecilia Ribeiro Teixeira, Raul Cutait
••. 78 25 Propedêutica dos Tumores Cutâneos da Face, das Mãos e dos Pés ..... .. . 393
Fábio de Freitas Busnardo, Marcus Castro Ferreira
26 Visão H olística da Cirurgia ..... . ........... . ... . .. . .... . ......... . 411
•.. . 98
Eugênio Américo Bueno Ferreira
27 Tratamento de Feridas . ..... . .................................. . .. 420
... 120
Marcus Castro Ferreira, Viviane Fernandes de Carvalho
. 134
Q uestões - Curso de Propedêutica Cirúrgica ... . ...... . .................. 437
Adoniram Mauro de Figueiredo, Alberto Bitran, Celso de Oliveira Bernini,
. 147
Cornelius Mitteldorf, Dario Birolini, Edivaldo M. Utiyama, Eduardo Akaishi,
Eduardo Yassushi Tanaka, Eliana Steinman, Eugênio Américo Bueno Ferreira,
.. 151 Frederico Teixeira, José Gustavo Parreira, Octacílio Martins ]r., Masahiko
Akamine, Péricles Washington Assis Pires, Sarnir Rasslan
. 164 Índice Remissivo ................. . ....................... . . . . . .. . . . . 461
1 CAPÍTULO l
REFER~NCIAS BIBLIOGRÁFICAS
t-
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CAPÍTULO 21 qmsas, ~
Digamos
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Semiologia: Anamnese e Exame Físico A Pro:-et
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Paulo Roberto Bueno Pereira berá a e.e .i
José Pinhata Otoch objet iYOS
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OBJETIVOS
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1. Compreender o significado do termo propedêutica. um trata:::.-eo
2. Compreender o significado do termo anamnese. a crueld:i.:~
3. Entender a importância da semiologia. o foi, tamo
4. Correlacionar anamnese e exames subsidiários.
UM CURSO
O termo propedêutico é um adjetivo que designa o que serve de introdução,
aquilo que é preliminar, a matéria que prepara o estudante para receber um ensi- O enf:.,,
no mais completo. Propedêutica é o substantivo feminino, cujo significado - o tomas e s..::;a
conjunto de estudos que antecedem, como um estágio preparatório, os ensina- que nos :e"'~
mentos posteriores - corresponde à importância que essa disciplina, que ora se vel aoqt:.
inicia, tem na formação médica do aluno. A Propedêutica Cirúrgica se diferencia tivo: a bo?
da Propedêutica Clínica. Ambas as matérias coexistem no curriculo da Faculdade cimento e o
de Medicina da Universidade de São Paulo e introduzem o aluno ao estudo das mais sof~
doenças em que há prevalência do conhecimento clínico sobre o cirúrgico, no vestigacã =
caso da Propedêutica Clínica; o contrário, no caso da Cirúrgica; ou m esmo aque- às voltas ::. .:3
las em que as complicações são de tratamento cirúrgico e requerem, portanto, a ca e, pior -
assistência do cirurgião. Certas moléstias, por serem de tratamento exclusivamen-
te cirúrgico, são introduzidas pela Propedêutica Cirúrgica. As hérnias inguinais
são um bom exemplo. Outras doenças, como as icterícias, são motivo de preocu-
pação tanto de clínicos como de cirurgiões. Não raramente, um paciente ictérico
fica sob a responsabilidade de um clínico até que uma ultrassonografi.a revele ser
o problema decorrente de uma obstrução da via biliar, por um cálculo no interior
do colédoco ou m esmo devido a um tumor pancreático. É o que chamamos de ic- A seqi.~.:
terícia obstrutiva. Nesse momento o cirurgião é chamado. Ambos assistem ao nese e ex:...~
Semiologia: Anamnese e Exame físico 5
Universitário da USP:
ENFERMARIA Nome:
ADULTOS N• de atendimento:
Pelee.a:-é!
1
Olhos. -
PRONTUÁRIO DE INTERNAÇÃO DATA: ---- --
Idade Estado civil
Boca ~
IDENTIFICAÇÃO
Sexo Procedência
DO PACIENTE
Cor Profissão
Apare-::
Aparei-e ;1
História da moléstia atual
Apare· .:;
Neur~
Outros:
1
Peso:
FC:
Semiologia: Anamnese e Exame Físico 7
Boca, garganta:
Aparelho ca rdiocirculatório:
Aparelho respiratório:
Aparelho gastrointestinal:
Aparelho musculoesquelético:
Neuro-psiquiátrico:
Outros:
IMPRESSÃO GERAL:
Pele e anexos: HAS nãc
Mucosas:
Tecido celular subcutâneo: DM não
Gânglios:
Tbc não
Pulsos
Dislipiàe--A
PESCOÇO
HAS
TÓRAX
Inspeção e palpação
Mamas
Pulmões - frêmito tóraco-vocal/percussão/ausculta Outros:
Hábitos a
Coluna
Atividaoe "~
MMSS
Fatores ó=
MMll
Condições
Articulações
Semiologia: Anarnnese e Exame fisico 9
ANTECEDENTES PESSOAIS
HAS não ( ) sim ( ) há _ _anos. Tratamento
Outros:
ANTECEDENTES FAMILIARES
HAS não ( ) sim ( ) DM não ( ) sim ( )
Outros:
Dependência qufmica:
Hábitos alimentares:
Atividade física:
Fatores de risco:
Condições socioeconômicas/habitação
10 Propedêutica Cirúrgica
sem~ :a
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DIAGNÓSTICOS CLINICOS DE ADMISSÃO
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CONDUTAS/CIRURGIA PROPOSTA bastar.::c
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EXAMES SOLICITADOS
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Assistente responsável (assinatura/CRM)
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Esse é um modelo a ser utilizado no primeiro contato com o paciente. Existem postas~
outros, mas em todos a preocupação está em não deixar passar despercebidos Sintoc
itens fundamentais de história e exame físico que porventura tenham o poder de ta dos d
alterar o encadeamento de fatos e fatores e interferir no adequado tirocínio clíni- seou h~
co, que leva-ao diagnóstico correto e à conduta mais acertada. O conh ecimento ci- tória cir..!l
SO$ W
CAPÍTULO 31 nârmc.
ácido-
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Resposta Metabólica à Agressão Cirúrgica sa Põ.'.l
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Valdir Zamboni opera
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OBJETIVOS
gia C::
1. Analisar os componentes primários, secundários e associados ao trauma cirúr- Seus i.n
gico, com ênfase nas alterações neuroendócrinas. tados d
2. Descrever as principais alterações h emodinâmicas e ventilatórias decorrentes De 1
da agressão cirúrgica. frente ;
3. Discorrer sobre as principais fases evolutivas da resposta metabólica ao trauma. Clrur,:
ou ma
:\:e
INTRODUÇÃO E DADOS HISTÓRICOS RELEVANTES
vel peh
A resposta orgânica diante do traumatismo difere de um ser humano para ou- ponen;.
tro. Ao longo da história, progressivamente foi-se descobrindo os motivos das res-
postas diferentes. O acúmulo de conhecimentos na tentativa de identificar as con- • co
dições terapêuticas que possibilitam a recuperação de traumatismos contribuiu
para a evolução da Medicina. • 'º-
Claude Bernard (18 13-1878), artífice da moderna fisiologia, introduziu o con- de
ceito de meio interno, que caracterizava uma situação de equilíbrio, ou seja, cons- • coq
tância da composição dos constituintes orgânicos.
Walter Cannon (1871-1945) criou o termo homeostase com objetivo de definir
Co :><
a tendência do organismo de manter constante seu meio interno. Demonstrou
ainda que existiam m ecanismos auto-regulatórios que são fundamentais para a Lesão
manutenção da constância. A partir do desenvolvimento dessas idéias, foi tornan- To;:
do claro que os traumatismos físicos provocam alterações do meio interno e des- mer;o:-
pertam a atuação de mecanismos homeostáticos. Os =l
No entanto, coube ao dr. Francis Daniels Moore, em 1959, publicar sua obra tal-
vez mais marcante - Metabolic Care of Surgical Patient - em colaboração com
Margaret Bali, bioquímica e pesquisadora sempre presente em seus trabalhos que,
snow
(OMPONENTES PRIMÁRIOS
Lesão tecidual
Todo traumatismo físico implica em lesão de células ou tecidos em maior ou
menor extensão, que dependem das características e da intensidade do trauma.
Os componentes primários relacionam-se com a lesão tecidual imposta pelo
trauma cirúrgico. A partir da lesão do tecido segue-se, em maior ou menor exten-
são, o aumento da permeabilidade capilar com seqüestro de líquido intersticial, a
descontinuidade celular com liberação de substâncias intracelulares (p. ex. cini-
snow
14 Propedéutica Cirúrgica
seqüestrado faz parte do extracelular, que não participa de modo ativo nos meca- r
nismos homeostáticos, pois realiza trocas de forma muito lenta. O restante do com- COI
•
COMPONENTES SECUNDÁRIOS
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16 Propedéutica Cirúrgica
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Figura 3.1. Agressão cirúrgica - fatores secundários e resposta celular. 5PO, que -
snow
18 Propedêutica Cirúrgica
COMPONENTES ASSOCIADOS
Alterações do ritmo alimentar
Trabalhos experimentais com ratos mostram que após sete dias de jejum o fí-
gado perde 40% de seu peso, a próstata e a vesícula seminal 29%, os rins 20%, o
coração 18%, o esqueleto 8% e o cérebro 5%.
Os 500 g de glicogênio depositados no fígado são consumidos em 24 horas. A
glicose é utilizada por SNC, medula óssea, hemáceas, leucócitos, rins e musculatu-
ra estriada. Os tecidos degradam a glicose e produzem lactato e piruvato. Esses são
novamente metabolizados em glicose pelo fígado, que pode utilizar ácidos graxos
snow
20 Propedêutica Cirúrgica
IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA
O adulto perde 300 a 500 mL/dia pela perspiração e 200 a 400 mL/dia pelares-
piração. O aumento do metabolismo basal, como por exemplo a febre, pode cau-
sar perda de 200 mL/hora pela perspiração. Doentes traqueostomizados perdem
até 2.000 mL por dia. Pacientes com grandes queimaduras perdem 3 a 5 L por dia.
Em condições normais, as perdas pelo trato gastrointestinal são desprezíveis,
porém tornam-se grandes devido a vômito, diarréia, sondas, fístulas.
DOENÇAS VISCERAIS
:e a hematomas e atelectasias. Após 2-5 dias o paciente se torna mais ativo e comuni-
!105 cativo, o apetite retorna, o pulso cai e a temperatura se normaliza.
om Nesses cinco dias, o balanço de nitrogênio é negativo (perde-se 7 a 15 g de ni-
trogênio pela urina por dia, principalmente sob a forma de uréia). Os doentes po-
fo- dem apresentar redução da tolerância à glicose.
-a- Além de haver maior dificuldade de eliminação da água administrada, obser-
ra- va-se que o catabolismo protéico e a utilização de gorduras com finalidades ener-
na géticas au mentam a produção de água endógena. Chega-se a 500-700 mL por dia.
Disso resulta a diminuição da concentração osmótica dos líquidos corpóreos, ex-
ra. pressa pela queda do sódio. A produção de aldosterona leva a conservação de só-
as, dio. Os níveis plasmáticos de potássio se elevam devido a m aior liberação do po-
;a tássio intracelular. Os níveis poderão o u não estar elevados em função de outros
fatores - perdas extra-renais, situação do hidrogênio e da função renal e a aldos-
terona.
Se não persistirem os fatores primários e secundários da agressão, a fase cata-
bólica dura no máximo cinco dias.
•a
do
f ASE ANABÓLICA
A tendência à retenção de sódio após os cinco dias é a primeira a desaparecer.
Cessa-se o balan ço negativo de potássio e a perda de nitrogênio. Ocorre diurese
profusa pois passou a fase antidiurética. O sódio retido passa a ser eliminado e o
s- edema traumático é absorvido.
u-
m
CONSIDERAÇÕES FINAIS
ia.
O organismo procura se adaptar às modificações impostas pelo traum a cirúr-
gico, procurando a homeostase compartimenta!. Essas adaptações são cruciais
para uma resposta inflamatória e cicatrizacional adequadas, minimizando o risco
de infecção e complicações pós-operatórias.
5-
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a hiper..rn
ridas. . · esi
lesões a~
mais so·-
snow
1 CAPÍTULO 4
Cicatrização
INTRODUÇÃO
24 Propedéut1ca Cirúrgica
FASES DA CICATRIZAÇÃO
FASE INFLAMATÓRIA
Cicatrizaçao 25
Citocina/fator de
crescimento Célula produtiva Célula-alvo Efeito biológico principal
TGF~ Plaquetas, macrófagos, fi- Células inflamatórias, que- Fibrose, aumento da força
broblastos, queratinócitos ratinócitos, fibroblastos t l!nsil da cicatri z, motilida-
de de queratinócitos, qui-
miotaxia de fibroblastos e
macrófagos, síntese e re-
modelação de matriz ex-
tracelular
TGFa Plaquetas, macrófagos, Queratinócitos, fibroblas- Proliferação e motilidade
queratinócitos tos, células endoteliais de queratinócitos e célu-
las mesenquimatosas
PDGF Plaquetas, macrófagos, Neutrófilos, macrófagos, Proliferação e quimiotaxia
fibroblastos, células fibroblastos, células de fibroblastos, quimiota-
endoteliais, células endoteliais xia e ativação d e macrófa-
epidérmicas gos, síntese de matriz ex-
tracelular
FGF Macrófagos, fibroblastos Queratinócitos, fibroblas- Quimiotaxia, proliferação
e células endoteliais tos e células endoteliais e movimentação de que-
ratinócitos e células me-
senquimatosas
IL-1 Neutrófilos, macrófagos Macrófagos, fibroblastos, Síntese de colagenase,
queratinócitos quimiotaxia de queratinó-
citos; quimiotaxia, prolife-
ração e expressão de fato-
res de crescimento de
células mesenquimatosas
TNF Neutrófilos, macrófagos Macrófagos, queratinóci- Ativação da expressão de
tos, fibroblastos fatores de crescimento
EGF: fator de crescimento epidérmico; FGF: fator de crescimento de fibroblastos; IL- 1: interleucina- 1; PDG F: fator de
crescimento derivado de plaquetas; TGFa e fl: fator de crescimento transformador alfa e beta; TNF: fator de necrose
tumoral.
(Modificado de Dermal Regeneration. CME. ln: Tompk.ins RG (ed.). Sciens Worldwide Medical Education 200 l .)
26 Propedêutica Cirúrgica
dato é parte importante do sistema de defesa contra infecções e consiste em uma meta
secreção que inclui anticorpos, fragmentos do complemento, neutrófilos e ma-
crófagos; macroscopicamente pode ser visto como uma mancha amarelada que
fica nos curativos e que será produzida até a epitelização completar.
A secreção das proteínas gera uma quimiotaxia das células inflamatórias para o crof~
sítio da lesão. Essa migração celular para a ferida é feita algumas vezes de forma
concomitante pelos diferentes tipos celulares, mas em geral ela respeita a seguin-
te seqüência: primeiro os neutrófilos, seguidos pelos macrófagos juntamente aos
linfócitos. .n.
Os neutrófilos são as primeiras células a entrar na ferida, atraídos pelos fatores iir.a:..
quimiotáticos liberados no local. O pico de infiltração de neutrófilos ocorre nas
primeiras 24 horas e, uma vez presentes no leito da ferida, tais células desempe-
nham as seguintes funções: amplificam a resposta inflamatória; auxiliam no con-
trole da infecção, por meio da fagocitose de bactérias e da produção de substân- Ree,
cias bactericidas; auxiliam no desbridamento dos tecidos desvitalizados, pela .-
produção de elastases e colagenases. iO
Aproximadamente após 72 horas, quando todas as partículas contaminantes já
foram eliminadas, cessa a migração de neutrófilos, e os macrófagos passam a se
acumular no local do ferimento, tornando-se o tipo dominante de célula.
Os macrófagos parecem ser o tipo celular individualmente mais importante na
reparação tecidual: respondem especificamente à substâncias quimiotácticas, tais
como: fragmentos de coJágeno, elastina e fibronectina, trombina, fator transfor-
mador beta, etc., e são responsáveis pela produção de fatores de crescimento e me-
diação da transição da fase inflamatória para a fase de neoformação tecidual.
O rnacrófago libera fatores de crescimento como interleucina 1, fator transfor-
mador alfa e beta, fatores de crescimento de fibroblastos (FGF), entre outros, es-
senciais à iniciação e propagação da deposição de tecido conjuntivo neoformado
que deverá se seguir. Por exemplo, o fator transformador alfa e fator de cresci-
mento para fibroblastos básico (bFGF), produzidos pelos rnacrófagos, estimulam
a migração de queratinócitos, acelerando a reepitelização da ferida, estimulam a
produção de matriz pelos fibrobJastos e a neoangiogênese pelas células endote-
liais. O macrófago ativado é o principal efetor da degradação de tecido conjunti-
vo desvitalizado. O colágeno e outros fragmentos de glicosaminoglicanas são in-
geridos e degradados pelas enzimas catepsinas e outros peptídeos. Além do seu
papel de desbridamento, os macrófagos secretam fatores quimiotáticos que au-
mentam a reação inflamatória no local de lesão.
Os linfócitos T migram para o local da ferida juntamente com os macrófagos,
embora os linfócitos se encontrem em menor número. O pico do número de lin-
fócitos é entre o 8º e 14º dia da lesão. Eles aparecem principalmente na segunda
snow
Cicatrização 27
28 Propedêutica Cirúrgica
Células endoteliais
A proliferação de vasos sangüíneos nessa fase de cicatrização, também chama-
da de neoangiogênese, é fundamental para o restauro da circulação sangüínea do
tecido lesado. O principal estímulo para essa angiogênese é a hipóxia relativa, que
surge logo após a lesão. Juntamente com a proliferação dos fibroblastos, a neo-
vascularização ajuda a criar o tecido de granulação. Alguns fatores de crescimen-
to aceleram a proliferação desses vasos sangüíneos como o fator de crescimento
para fibroblastos (FGF) ou o fator de crescimento para endotélio (VEGF) que são
secretados principalmente pelos macrófagos.
A migração de células endoteliais observada no tecido de granulação ocorre so-
bre a rede de fibronectina depositada na ferida. A atividade mitótica dessas célu-
SD$ W
CicatrizJção 29
o. es- las leva então à formação de brotos capilares que surgem a partir dos vasos san-
dual. güíneos adjacen tes à ferida. Progressivamente, esses brotos passam a apresentar
~tra- uma luz e, conseqüentemente, um fluxo sangüíneo. No início, a proliferação en -
:un- dotelial é estimulada pela baixa tensão de oxigênio (P02), porém, nas etapas se-
· ?ela guintes, uma tensão maior de oxigênio é essencial para a sua proliferação, bem
i: le- como para a produção de colágeno, que completa a formação dos vasos. O padrão
atrás de crescimento vascular é muito semelhante na cicatrização da pele, dos múscu-
rrado los e do trato gastrointestinal.
i: co- A modulação da angiogênese é de grande interesse na atualidade, uma vez que
s.lo e a inibição do crescimento de vasos poderia dimi nuir a progressão de tumores,
bem como o seu estímulo poderia acelerar a cura de úlceras crônicas.
·que
.>e1a, Fibroblastos - deposição de matriz extracelular/
a.cão formação de tecido de granulação
'1..41Tl Quando os fibroblastos chegam ao ferimento (a partir de 24 horas após a le-
~ple são), passam a depositar nova matriz extracelular no leito da ferida. Essa matriz,
. por ai nda provisória, é composta por grandes quantidades de fibronectina, além de
:olá- outras proteínas que compõem a matriz, como colágeno, elastina e glicosamino-
;ano glicanas. O objetivo é preencher o defeito tecidual causado pela lesão e permitir
i.:a a movimentação de células atraídas para o local. Aproximadamente cinco dias após
s:e.ia a lesão, a m atriz provisória já estará povoada por tecido vascular em proliferação,
fibroblastos e células inflamatórias, configurando o tecido de granulação.
O tecido de granulação é o sinal macroscópico da ocorrência da deposição de
leli- tecido conjuntivo na base do ferimento, e é chamado assim devido ao aspecto gra-
nuloso de cor vermelha rutilante de sua superfície, dado pela presença de múlti-
~ga- plos capilares elevados, em forma de laços, que formam um eixo estrutural cir-
cundado por macrófagos, fibroblastos e matriz extracelular (rede de fibras de
colágeno).
É um tecido especializado, precisam ente organizado do ponto de vista funcio-
ma- nal e anatômico, que tem o objetivo de "limpar" as áreas lesadas de fragmentos des-
ldo vitalizados (pelos macrófagos), "nutrir" o novo tecido rnesenquimal em cresci-
que mento (por neovasos) e "preencher" o defeito tecidual existente (pela deposição de
ieo- colágeno), constituindo um substrato para a progressão do epitélio neoformado.
1en- Essa fase proliferativa pode perdurar por várias semanas, até que esteja restabe-
nto lecida a continuidade do epitélio. O prolongamento da fase de formação de tecido
são de granulação leva a uma maior deposição de colágeno, o que ocorre por exemplo
com a presença de bactérias ou corpos estranhos no ferimento; isso mantém o re-
50- crutamento de neutrófilos, resultando no prolongamento da inflamação, com
~lu- maior dano tecidual e subseqüente maior formação de tecido fibroso.
snow
30 Propedêutica Cirúrgica
FASE DE REMODELAÇÃO
Uma vez que a ferida esteja reepitelizada, o colágeno produzido durante a fase ClCO
de proliferação continua sendo remodelado em resposta às solicitações de tensão ma~
sobre a pele reparada. Nos casos em que houve formação de cicatriz visível, cor- çio.1
responde a chamada fase de amadurecimento da cicatriz. Tal fenômeno se estabe- II!ellS
lece por processo dinâmico e contínuo de produção e degradação de colágeno. Pai
Durante esse processo, ocorrem principalmente dois fenômenos: o aumento da Co!l"
resistência tênsil da ferida e a diminuição da sua área, ou seja, a sua contração. con
A resistência tênsil da área reparada aumenta continuamente, apesar da redu- rurac
ção da síntese de colágeno. Esse ganho de força se deve à modificação estrutural des,~
desse novo colágeno depositado. Histologicamente, essas fibras, inicialmente de- conG
sorganizadas, tornam-se mais espessas e formam fascículos e eventualmente fi- tãne-J
bras compactas. Esse aumento no diâmetro da fibra é diretamente proporcional de -
ao ganho de força tênsil.
O processo da remodelação é dinâmico, no qual a maturação da cicatriz ocorre
durante meses ou anos. Estudos em feridas de ratos mostram que, por volta de três
meses, ocorre estabilização da resistência tênsil da cicatriz, mas essa só vai atingir
TIPO
seu ponto máximo após um ano da lesão. Entretanto, a resistência mecânica final
do tecido cicatricial é equivalente a apenas 80% da resistência da pele íntegra. AI
A contração espontânea do leito da ferida ocorre como um esforço adicional ção
do organismo na tentativa de resolução das feridas, concomitantemente à prolife- • Ca
ração celular e secreção de matrizes extracelulares. Esse fenômeno tem inicio
aproximadamente 4 a 5 dias após a lesão inicial e atinge seu máximo de intensi-
dade em torno de 12 a 15 dias, embora possa ser observado por períodos mais
longos e é mais intenso cm feridas extensas ou de difícil resolução. oc
Duas hipóteses tentam atualmente explicar o mecanismo da contração das fe- ão
ridas. A primeira afirma que são os miofibroblastos os responsáveis por esse fe- e
nômeno. Esse tipo especializado de célula é formado por fibroblastos que sofre- • Poi
ram alterações fenotípicas e passaram a produzir proteínas contráteis (actina e a:pi
miosina). Os miofibroblastos constituem a maior população de células encontra- p
da no tecido de granulação maduro, e foram detectados também em cápsulas de ~
Cicatrizaçao 31
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO
32 Propedêutica Cirúrgica
Cicatrização 33
da
DESNUTRIÇÃO
'le-
:ie- A desnutrição é uma causa importante de falha no processo cicatricial. A maio-
era ria dos estudos concorda que a depleção protéica contribui para o atraso na cica-
;es. trização, pois diminui a angiogênese e a proliferação de fibroblastos, reduzindo a
.as: síntese e a remodelação de colágeno. Níveis de albumina abaL'<:O de 3 g/dL estão
)ll- associados com edema tecidual.
in- Recentemente, Robison et al. demonstrou em estudos clínicos que mesmo com
ara níveis de albumina mantidos próximos a 2 g/dL, o potencial de cicatrização se
ões mantém inalterado. Entretanto, valores menores de albumina indicam perda pro-
téica severa, alterando o processo de restauração tecidual.
Pacientes desnutridos apresentam também deficiência de vitaminas e oligoele-
mentos. A vitamina C é um co-fator na formação de hidroxiprolina em procolá-
geno e serve como fator facilitador d a migração de leucócitos para a ferida. A vi-
tamina A também está envolvida na resposta imune, contribui para estabilização
de membran as lisossomais e fagocitose na ferida, e tem um papel n a p rodução de
citocinas, resposta de anticorpos e de reepitalização. A vitamina K é importante
na cascata de coagulação, atuando nos momentos iniciais da fase inflamatória da
cicatrização. A vitamin a E é um antioxidante com propriedades antiinflamatórias,
diminuindo a inflamação da ferida.
Entre os oligoelementos, o zinco é um co-fator essencial para o crescimento e
replicação celular, principalmente de fibroblastos e queratinócitos, além de estar
envolvido em mais de cem diferentes reações enzimáticas. O cálcio é um co-fator
de diversas reações enzimáticas. O ferro é importante para replicação de DNA,
serve como co-fator da conversão de hidroxiprolina em prolina e é fundamental
para a formação de hemácias.
DIABETES
34 Propedêutica Cirúrgica
INFECÇÃO
PERFUSÃO E OXIGENAÇÃO
DROGAS
o
RADIAÇÃO
Cicatrização 35
eta-
fere
::ie-
:>la-
en-
ne-
pe
ior
Figura 4.2. Exemplo de cicatriz hipertrófica em área pós-queimadura.
36 Propedeutica CirCirgica
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SD$W
ie and
1 CAPÍTULO 5
col-
• Sei
Avaliação Pré-operatória e Risco Cirúrgico
: -33 .
.md
-fiia:
Edivaldo M. Utiya,,a
5eyg10 Damous
rolla-
997;
tutes.
''Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o
xnns meu poder e entendimento, nunca para causar da110 011 11111/ a alguém."
OBJETIVOS
:t...-ni-
. ~ 1. 1. Conhecer qual o objetivo da avaliação pré-operatória .
ihol 2. Saber como avaliar se o paciente está apto ao tratamento cirúrgico.
3. Na história e no exame físico, verificar quais são as informações importantes
1elix. para a avaliação pré-operatória.
4. Saber quando os exames laboratoriais ajudam na avaliação pré-operatória.
loat-
5. Como estratificar o risco cirúrgico.
INTRODUÇÃO
40 Propedeutica Cirurgica
e~
MEIO INTERNO E HOMEOSTASIA for.:: .
A fisiologia é a ciência que estuda os fatores físicos e químicos responsáveis pela
origem, pelo desenvolvimento e pela progressão da vida. A fisiologia humana es- CtR
tuda as características específicas do corpo humano que fazem d ele um ser vivo.
O fato de permanecer vivo está quase fora do seu controle, pois a fome o faz pro- A
curar o alimento e o medo faz com que busque abrigo, além de contar com sua ó,r
reserva fisiológica para superar as agressões que o acomete. fere a e
O corpo humano está constituído de células o rganizadas em sistemas específi- me&::i
cos para cada função necessária à sua sobrevivência. Cerca de 60% do corpo
humano é formado por líquidos. Embora a maior parte desse líquido esteja no in- adiei -
terior das células e seja chamado líquido intracelular, cerca de 1/3 do mesmo fica
no espaço entre as células, e é chamado de líquido extracelular ou meio interno. CIR
Ele está em movimentação constante por todo corpo, pois n ele estão os íons e os
nutrientes que as células utilizam para a manutenção da vida celular. Por conse- o
guinte, todas as células vivem em ambiente essencialmente constante e equili- .!tr:as
brado, e essa situação é chamada de homeostase. As células são capazes de viver, :e das 1
crescer e realizar suas funções específicas, enquanto as concentrações adequadas fisiop-21
de oxigênio, glicose, diferentes íons, aminoácidos, substâncias gordurosas e outros car, p
constituintes estiverem disponíveis no líquido extracelular. Toda agressão ao cor- quanál
po, seja doença ou cirurgia, desestruturará o meio interno - a homeostase - e mé<li~
destruirá células que, por outro lado, com a sua capacidade regenerativa, repara-
tiva e reprodutiva, providenciam o retorno ao funcionamento adequado. PROCE
·a •
SER HUMANO
siii::aéa
Como foi visto anteriormente, o ser humano é uma fábrica com reações químicas do.}
semelhante aos outros animais. Assim, o ser humano é um autômato. O que o dife- dass-.:-i
rencia dos outros seres vivos é o fato de ser dotado de sentimentos, conhecimento e o deno1
racionalidade, permitindo sua existência e adaptação a condições muito variáveis. O ia.se, o
ser humano ao se adoentar toma consciência da sua finitude, percebe-se como um de.:se
ser mortal, e essa sensação causa muita ansiedade e angústia. Ao ser hospitalizado, so- tencoc
fre desorganização total de sua vida, fica com a rotina própria do hospital, passando
a conviver com seu sofrimento, sua própria dor, bem como com o sofrimento e dor
de pessoas estranhas. Além da sua privacidade e da sua liberdade, perde sua identi-
dade para ser "o caso" do leito X. Sente-se sozinho, carente e despersonalizado.
Dependendo da doença, deixa de ter um futuro. A luta entre o seu tempo e o tempo
cronológico torna-se evidente. A insegurança, a ansiedade e a angústia são vivencia-
das de forma bastante intensa pelo doente. No paciente cirú rgico, nota-se ansiedade
snow
42 Propedêutica Cirúrgica
44 P•opedeutica Cirurg1ca
Além da doença isquêmica do miocárdio, o tipo de cirurgia também eleva o ris- SITTEM
co de infarto no período perioperatório. As cirurgias abdominais, torácicas e de
As
longa duração oferecem maior risco do que os procedimentos rápidos e superfi-
de~
ciais. A função ventricular eficiente pós-infarto é primordial para os pacientes
t~d~
com indicação cirúrgica. Doentes que apresentam menos de 40% de fração de eje-
nuir.,.
ção têm maior risco de morte e de complicações cardiológicas no perioperatório.
cu.:.tos
A angina é um fator de risco reconhecido para o período perioperatório. A an-
gina instável apresenta risco semelhante aos doentes infartados recentemente.
Portanto, devem ser compensados antes de qualquer procedimento, exceto nasci-
rorco.
r urgias de emergência. Na angina estável moderada, com alteração do segmento
tores eq
ST e da onda T, os pacientes também devem ser compensados previamente.
A presença de um sopro cardíaco é indicação de avaliação completa da função
o tahi
cardíaca e, em certos casos, de antibioticoterapia profilática para endocardite. O
ao ta- ....
frêmito e o sopro carotídeo também são indicações que demandam avaliação
antes a:
mais detalhada para informar a necessidade de endarterectomia antes da opera-
Som?.3
ção, além de sugerir doença coronária obstrutiva.
sidadee •
Todo ritmo não-sinusal predispõe o desenvolvimento de arritmias n o pós-
cão pa:.:::s
operatório. As disritmias atriais, tais como a fibrilação e o fiutter, prejudicam o
guntandia
desempenho cardíaco, principalmente q uando há taquicardia. Nessa situação, o
apresen:
enchimento da câmara cardíaca se encontra prejudicado, não permitindo forne-
piromem
cer o débito cardíaco adequado.
pro~
A insuficiência cardíaca devido à miocardiopatia, seja ela hipertrófica, restriti-
em fw:~
va ou dilatada, dificulta a solicitação da elevação do débito cardíaco em situação
de estresse, assim como predispõe a complicações pulmonares. Nos pacientes com
insuficiência cardíaca, também héí dificuldade na administração de líquidos in- ESTADO 1
travenosos.
A hipertensão arterial está associada a aumento da resistência periférica, hiper- Em ---
para o
trofia cardíaca, aumento do trabalho cardíaco e redução do fluxo sangüíneo renal.
de 12
A cirurgia eletiva deve ser adiada até a normalização da pressão arterial, princi-
pós-opcn
palmente quando a elevação da pressão arterial é de instalação súbita ou ocorre
nológia~
aumento persistente em pacientes previamente controlados com anti-hipertensi-
perife:i.
vos. Os pacientes com hipertensão arterial secundária, suspeita diagnóstica de hi-
:'.\o ..:i.oo
peraldosteronismo primário, feocromocitoma, doença renal vascular e síndrome
tados :>ã.
de Cushing devem ser investigados e, durante o ato operatório, dispor de todos os
desa~
recursos farmacológicos para estabilização da pressão arterial. Muitas vezes, o tra-
tamento cirúrgico da causa da hipertensão secundária antecede a cirurgia eletiva
proposta. Nos pacientes com hipertensão arterial essencial, a cirurgia eletiva só
deve ser realizada após seu controle farmacológico.
snow
t an-
custos decorrentes das complicações.
Testes de avaliação da função pulmonar são solicitados conforme as informa-
~ te.
( l-
ções são obtidas na história de tabagismo, como tosse produtiva, dispnéia de es-
forço, ou ainda se, no exam e físico, percebe-se a presença de roncos, sibilos, ester-
ento
tores, expansibilidade alterada, redução ou ausência de murmúrio vesicular.
O tabagismo aumenta o risco de complicações pulmonares em até quatro ve-
.:ão
zes em relação aos pacientes não-fumantes. Obtém-se a redução do risco devido
~ o
ao tabagismo, solicitando ao paciente parar de fumar pelo menos oito semanas
t.:ão
antes da cirurgia.
era-
Somando aos sintomas pulmonares, uma histó ria de insuficiência cardíaca, obe-
sidade e higiene oral deficitária são outras indicações para se estudar melhor a fun-
.., o ção pulmonar. Também é possível identificar uma reserva pulmonar limitada per-
guntando ao paciente se consegue subir dois andares de escada sem interrupção ou
.o
apresenta limitações das atividades que requerem esforços físicos habituais. A es-
n e-
pirometria ou a prova de função pulmonar é um exame laboratorial auxiliar da
..;ti- propedêutica clínica, que detecta os volumes pulmonares e os fluxos expiratórios
em função do tempo, portanto, uma avaliação detalhada da função pulmonar.
om
m- ESTADO NUTRICIONAL
1er- Em 1936, SLudley demonstrou que a perda de peso era um indicador básico
Jal. para o risco operatório em pacientes com úlcera péptica crônica. Perdas maiores
tci- de 12% do peso, durante os últimos seis meses, estavam associadas a complicações
pós-operatórias, incluindo cicatrização defeituosa, redução da competência imu-
rre
b l-
nológica e incapacidade de atender a necessidade do esforço respiratório. Edema
hi- periférico e sinais específicos da deficiência de vitaminas sugerem desnutrição.
No doente obeso, a perda pondera! pré-operatória é encorajada, mas os resul-
"'.le
tados são desapontadores. Os doentes com obesidade mórbida representam um
'lS
desafio no preparo pré-operatório, eles estão mais expostos para complicações
ra-
..a cardiovasculares, respiratórias, infecção e tromboembolismo pulmonar.
Além do exame clínico, alguns índices laboratoriais podem ser solicitados para
só
avaliação do estado nutricional, como por exemplo a pré-albumina, a albumina e
os linfócitos.
SD$ W
46 Propedêutica Cirúrgica
\'em~
f ALTA DE COAGULAÇÃO
uma
Suspeita-se de anormalidades de coagulação ao perguntar se há história fami-
liar ou pessoal de episódios de sangramentos não-usuais como epistaxe freqüen- àr~
te, equimose, hematomas, sangramento gengival, demora para estancar o sangra- fun:::ões
mento nos ferimentos e cirurgia anterior com sangramento excessivo. Os achados eia& 2
de exame físico que corroboram a alteração da coagulação incluem petéquias,
púrpuras, o u esplenomegalia. eia. atl
É importante lembrar que, nos dias atuais, a utilização de drogas que alteram a
cascata da coagulação ou a função plaquetária é muito comum, principalmente EXAME
devido ao envelhecimento da população.
EXCESSO DE COAGULAÇÃO
INFECÇÃO
48 Propedêutica Cinirg1c~
- o
ac:-
-~
O.e!
DOS 1
A -. C!::'.:t
:!
/'
Cl;
B
Figura 5.2. A) Consulta médica; B) Solicitação de exames.
tico em 5% dos pacientes e auxiliam na conduta em 9% das vezes. Por outro lado,
em 60% dos pacientes os exames não confirmam as doenças existentes e, em ape-
nas 0,22% desses doentes, os exames de rotina oferecem informação que influen-
ciam nas condutas. A indicação seletiva de exames baseada em idade, sexo, pre-
sença ou ausência de doenças associadas e o t ipo de operação é o mais adequado.
HEMOGRAMA COMPLETO
URINA TIPO 1
O exam e de urina no pré-operatório tem a finalidade de detectar diabete,
doença renal, ou infecção urinária.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
ectar Os ach ados anormais são raros n a radiografia de tórax de rotina (Figura 5.2).
exa- Abaixo dos 30 anos, praticamente é inexistente. Acima dos 40 anos, encontram -se
usto- anormalidades em 20% dos exames de rotina, a maioria decorrente de cardiome-
p ós- galia. Em 19%, as anormalidades são decorrentes de doença pulmonar crônica,
snow
50 Propedeutica Cirúrgica
ELETROCARDIOGRAMA
Está justificado nos homens acima de 40 anos e nas mulheres acima de 55 anos
(Figura 5.4). As alterações que modificam o tratamento são as do segm ento S-T e
sugerem isquemia, encurtamento do intervalo P-R, alongam ento do intervalo Q-T
snow
i-
lJ
(OAGULOGRAMA
52 Propedêutica Cirürgica
TIPAGEM SANGÜÍNEA ;=
•=.•
o::
A tipagem sangüínea está indicada se é prevista perda importante de sangue. ...
Toda perda maior que 1.000 mL deve ser reposta. Nos pacientes com hemoglobi- •
'
>
na menor que 10 g/dL e, mais recentemente, abaixo de 7 g/dL, está indicada a v•
transfusão no pré-operatório. Importante lembrar que a transfusão impõe risco
de adquirir doenças tais como a hepatite e a imunodeficiência adquirida, assim
como reduzir atividade imunológica.
-
e....
X
&
lL
!
-...
~-
•cr
--•
~
..-..•
E
Glicemia
Rx de tórax**
Glicemia
Rx detórax-
•o
'i:
Hb/Ht Hb / Ht -o
~
> 74 Eletrocardiograma Eletrocardiograma %
Uréia e creatinina Uréia e creatinina •o
CL
Condição Hb Ht Leucócitos TP Plaquetas Eletró- Uréia Glicemia TGO / TGP RX ECG Gravidez Tipagem
pré-operatória sexo masculino sexo feminino TTPA TS litos Creatina FA /GGT Tórax
Perda de sangue X X X
Sem perda de sangue
Neonatos X X
< 40 anos X
40 - 49 anos X X
>
<
50-64 anos X !?!.
ó:"
> 65 anos X X X X "'"'o
"O
Doença cardiovascular X X X iil
DPOC X X
6
'O
Neoplasia X X X X X X "'
;;;
Q
Radioterapia X X X a;
Hepática X X "'
:o
v;·
Hepatite X on
C•
Renal X X X X 2
'~~
Doença hemorrágica X X on
Diabetes X X X X
Tabagismo X X X
Gravidez possível X
Diurético X X
Digoxina X X X
Corticóide X X
Anticoagulante X X X
Doença do SNC X X X X X
....
VI
snow
54 Propedêutica Cirurgica
AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA
Risco OPERATÓRIO
As seguintes variáveis são consideradas para avaliar o risco operatório: proce-
dimento cirúrgico, idade, anestesia proposta (tipo e duração), extensão e local do
procedimento cirúrgico, estado fisiológico do paciente, presença de doença con-
comitante, medicações em uso e estado mental. Divide-se as complicações em
dois períodos conforme sua origem:
.. proce-
.xal do
:.1 con-
Tabela 5.3. Risco de complicação e morte cardíaca - Classificação de Goldman e Detsky
;'es em
Critérios Detsky Goldman
Pontos Pontos
1. História
-ocedi- a) Idade > 70 anos 5 5
::uo, aci- b) IAM < 6 meses 10 10
56 Propedéutica Cirúrgica
4. Estado geral 7
a) P02 < 60 ou PC02 > 50, K+ < 3,0 ou HC03 < 20 mEq/L, 5 3
Uréia > 100 ou creatinina > 3,0 mg/dl,
alteração TGO, doença hepática crônica
5.Cirurgia
a) lntraperitoneal, intratorácica ou da aorta 10 3
b) Cirurgia de emergência 4
Total de pontos 120 53
GOLDMAN
DETSKY
Classe Pontos Risco de complicação
1
ºª
15 5%
3
li 20 a 30 27%
Ili >30 60%
5
6
8
snow
Parãmetros Pontos
Espirometria
• CVF < 50% prev
• CVF 65% a 75%
• VF 1 1CVF 50% a 60% 2
• VF1 / CVF < 50% 3
Idade > 65 anos
Obesidade mórbida (peso> 150% do ideal)
Local da cirurgia
•Torácica 2
•Abdominal alta 2
•Outro
História pulmonar
•Tabagismo nos últimos 2 meses
• Sintomas respiratórios
•Doença pulmonar
Total
Modificada por Pereira et ai. de Pneumol 1996; 22(1): 19-26 e Chest 1988; 93: 946· 51.
58 Propedêutica Cirúrgica
Tabela 5.5. Risco de infecção no local da cirurgia - fatores relacionados com a Infecção
Paciente
Idade Estado nutricional
Diabetes Tabagismo
Obesidade Infecção coexistente
Colonização com microorganismo Imunodeficiência
Tempo de internação pré-operatória
Operação
Duração da escovaçào das mãos Anti-sepsia da pele
Tricotomia Preparo pré-operatório da pele
Duração da operação Antibiótico profilático
Ventilação da sala de operação Esterilização dos instrumentos
Corpo estranho no local da operação Drenes
Técnica cirúrgica: hemostasia Técnica cirúrgica: espaço morto
Técnica cirúrgica: trauma tecidual
lnfecL Contrai Hosp. Epidemio! 1992; 13: 599-605.
SENIC*
a Operação abdominal
b Operação > 2 horas
c Cirurgia contaminada ou infectada
d Paciente com três ou mais diagnósticos
Estratificação do risco - NNIS**
ASA>2
Operação > 2 horas
Cirurgia contaminada ou infectada
A estratificação de risco SENIC e NNIS é utilizada para a infecção no sitio cirúrgico:
Nível O= nenhum item 4,1%
Nível 1 = pelo menos um dos fatores 9%
Nível 2 =pelo menos 2 fatores 21,8%
Nível 3 = pelo menos 3 fatores 28,7%
Nível 4 = pelo menos 4 fatores > 45%
•AmJEpidemiol 1985; 121:206-15.
-Am J Med 1991; 1525- 75.
snow
60 Propedeutica Cirúrgica
3C-
Í NDICE DE RISCO NUTRICIONAL
• IRN = [(l ,519 X albumina g/L) + 0,417] + [(peso atual/peso usual) X l 00]
• Desnutrição leve: > 97 ,5
• Desnutrição moderada: 83,5 a 97,5
• Desnutrição grave: < 83,5
snow
62 Propedêuticd Cirurgica
Mullen et al., em 1979, foram bem sucedidos em definir uma população de pa-
cientes com morbidade e mortalidade aumentadas utilizando a albumina, a
Classe A.
transferrina, a prega cutânea do tríceps e a hipersensibilidade cutânea tardia. Um
Classe 8.
modelo matemático foi utilizado para melhorar o valor preditivo:
• INP = (INP) - (%) = l 58 - 16,6 (alb) - O,78 (prega cutânea tríceps) - 0,2
(transferrina) - 5,8(hipersensibilidade cutânea), em que O= não-reativo, 1 rea- EncefaJopa•co
tividade menor do que 5 mm e 2 reatividade maior do que 5 mm. Bilirrubira
• Os resultados obtidos ao utilizar esse método sugerem que é mais específico Asei te
f ôRMULA DE HARRIS-BENEDICT
• NE =Taxa metabólica basal X Fator de estresse X 1,25
• TMB em kcal por dia para homens= 66 + (13,7 X peso kg) + (5 X altura cm)
- (6,8 X idade)
100
• TMB em kcal por dia para mulheres= 655 + (9,6 X peso kg) + (1,7 X altura
90
cm) - (4,7 X idade)
80
70
Obs.: quando se objetiva anabolismo e ganho ponderai, deve-se fornecer mais
60
1.000 calorias diárias adicionais às necessidades energéticas calculadas.
50
40
30
Tabela 5.13. Fator de estresse
20
Processo patológico Fator de estresse
10
Jejum leve 0,85 a 1,00
o
Pós-operatório 1,00 a 1,05
cancer 1,10 a 1,45
Peritonite 1,05 a 1,25
Fratura de osso longo 1,15 a 1,30 Figura 5.5 =
Infecção grave/ trauma múltiplo 1,30 a 1,55
Queimadura (10 a 30%) 1,50
Queimadura de (30 a 50%) 1,75
Queimadura (> 50%) 2,00
snow
pa- Tabela 5.14. Classificação de Child-Pugh: Avaliação do paciente com hepatopatia crônica
a. a
Classe A: Procedimento cirúrgico autorizado
Classe B: Proceder a cirurgia com cuidado
Classe C: Considerar medidas alternativas a cirurgia
Pontos
0,2 2 3
Encefalopatia Nenhum Leve (1 e li) Avançada (li e IV)
Bilirrubina <2 2-3 >3
:1co Ascite Ausente Leve (Controlada) Moderada
_de. Albumina >3,5 2,8-3,5 <2,8
TP* <4 4-6 >6
INR* <1,7 1,7-2,3 >2,3
• Somar o tempo de protrombina (TP) ou o lnternational Normalized Ratio (INR).
Classe A: 5-6 pontos; Classe B: 7-9 pontos; Classe C: 10-15 pontos.
m)
100
:.ira
90
80
70
ais
60
50
40
30
20
10 d
o 111111 li li 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 l i 1213H 15161718192C 21 22232'252i 272! 213031 3< 3J 34353637 383~ 4014142434445 6 47
64 Propedeutica Cirurgica
lndice APACHE
A - Variável
fisiológica 4 2 o 4
temperatura ('C) ;;,; 41 30a40,9 38,5 a 38,9 36 a 38.4 34 a 35,9 32 a 33,9 30a3',9 5. 29,9
PAM (PS + 2PD/3) ?.160 130 a 159 llOa 129 70 a 109 50a69 $49
FC "' 180 140 a 179 110a139 70a 109 55 a 69 40a 54 539
FR ?.50 35 a49 25 a 34 12.0 a 24,0 10 a 11 6a9 5. 5
P02 se FI02 < 0,5 PO,> 70 P02 61a70 P02 551160 P0,<55
A·aD02 se FIO, > 0,5 ?.500 350a499 200a 349 < 200
pHarterial ?. 7,7 7,6 a 7,69 7,5 a 7,59 7,33 a 7.49 7,25 a 7;32 7,15a7.24 < 7,15
sódio ?.180 160 a 179 155a 159 150a154 130 a 149 120 a 129 111a119 $1 10
potássio ?. 7 6a6,9 5,5 a 5,9 3,5 a 5.4 3 a 3.4 2,5 a 2,9 < 2,5
creatinina ;;,; 3,5 2 a 3.4 1,5 a 1,9 0,6 a 1,4 <0,6
Ht% ;;,; 60 50 a 59,9 46a49,9 30 a 45,9 20a 29,9 <20
leucócitos (1000) ?. 40 20a 39,9 15 a 19,9 3 a 14,9 1a2,9 <1
Score = 15 - Glasgow
Total deA =
B-ldade
C - Doença crônica tono•
Não-operatório ou pós-operatório de emergência = 5
$ 44 o
Pós-operatório de ciru rgia eletiva = 2
45 a 54 2
55 a 64 3 Fígado = cirrose, hipertensão portal, HDA, e ncefalopatia, coma
CONSIDERAÇÕES FINAIS
< 20
<1 A solicitação de exames exige que o médico tenha conhecimento da sensibili-
dade, especificidade, dos riscos, do custo e da sua relevância clínica.
É responsabilidade do cirurgião estar familiarizado com exames de pré-opera-
tório de primeira linha.
Quando houver necessidade de exames de segunda ou terceira linha, a avalia-
ção do especialista ajuda no controle e n a prevenção das complicações pós-ope-
ratórias.
idade A avaliação pré-operatória é um processo fácil de se iniciar e difícil de parar. O
uso apropriado da avaliação exige conhecimento e julgamento.
"~sa.
A avaliação do risco auxilia na decisão pelo melhor procedimento para se ob-
ter o maior benefício com o menor risco.
A classificação do doente utilizando os instrumentos de avaliação de risco per-
mite avaliar os resultados, comparando populações semelhantes para determina-
da operação.
A an álise dos resultados terapêuticos em pacientes com risco cirúrgico seme-
lhante favorece o aprimoramento contínuo das intervenções.
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66 Propedêutica Cirúrgica
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ses. Surgery 1994; 115: 56
OBJETIV .
!. Defura
2. Desa~
cac~-
INTROD
na medi.:C
\"ia inalat
que o :;orra
rúrgico' e
Etimo
te, sua defO
• hipn~
• analges
• rei~
• bloqu.:10
A hiFu.
panhad:! _7
co. Pode-~
pio, corr. ~
nervoso;;-
técnicas e.e
snow
utions
is and l CAPiTULO 6
~reope
. Surg
Anestesia
~ery?.
; ope-
_orum
Maria José C<irvalho Carmona
Daniel lbanhez Nunes
chro-
t:. Jisea-
OBJETIVOS
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
• hipnose;
• analgesia;
• relaxamento muscular;
• bloqueio neurovegetativo.
68 Propedéutica Cirúrgica
A analgesia é o alívio ou a ausência da dor. Pode ser obtida com uso de aneste- to ~
sia local, bloqueios centrais ou regionais que impedem o estímulo de atingir o sis-
tema nervoso central, ou por meio da utilização de fármacos analgésicos como c -
opióides de cetamina, utilizados na anestesia geral. lllt.
Anestesia 69
~ aneste- to proposto, o médico a11estesiologista solicitará 011 11110 exames co111plc111e11tares e/011
::.r o sis- avaliação por outros especialistas;
' como e) o médico anestesiologista q11e realizar a avaliaçtio pré-a11estésica poderá não ser o
mesmo q11e administrará a anestesia.
~de rela-
' e reali- Não há u ma única técnica anestésica padronizada para cada procedimento ci-
a.mento rúrgico. O conhecim ento prévio das condições clínicas do paciente deve orientar
em c1- a indicação da melhor técnica an estésica e o emprego dos fármacos mais adequa-
ru a rea- dos para cada paciente, possibilitando maior segurança e conforto n os períodos
risco à intra e p ós-operatório. Na avaliação pré-anestésica, o ancstesiologista toma co-
.:entrais nhecimento da patologia cirúrgica, dos antecedentes anestésicos do paciente, das
.J anes- doenças e hábitos associados. A necessidade de exames complementares ou da
uscula- avaliação clínica por um especialista depende do estado físico do paciente e do
porte da cirurgia proposta. A classificação mais utilizada para o estado físico do
_quadas. p acien te é a da American Society of Anesthesiologists (ASA) :
m ulo ci-
' .:o pode • ASA-PJ: paciente sem comorbidades;
:ese, da • ASA-P2: paciente com doen ça clínica compensada sem limitação funcional;
..:..:agon e • ASA-P3: paciente com doença clínica não-compensada e com limitação fun-
!,.• .:ose. O cional;
-- umeras • ASA-P4: paciente com doença clínica grave e risco à vida;
~ evolu- • ASA-PS: paciente moribundo com expectativa de vida inferior a 24 horas, se
n ão for operado;
• ASA-P6: doador de órgãos e tecidos.
70 Propedeutica Cirurqica
,·idos ·
Monitorização intra-oneratória
na. Os 2:)1
Para a realização de qualquer t ipo de anestesia - local, sedação, regional o u ge- pedindo'
ral - há a necessidade de monitorização básica e de acesso venoso periférico. A re- cicepm
solução 1.802/2006 do CFM resolve em seu artigo terceiro: anestésko
terfer~•
Entende-se por condições mínimns ele segurança para a prática dn anestesia a disponi- tésico ai
bilidade de: concentra
1 - Monitoração da circulação, incluindo a determinação da pressão arterial e dos ba- d irninu.
timentos cardíacos, e determinação contínua do ritmo cardíaco, incluindo cardioscopin; tó rio' e a
TI - Monitoração contínua dn oxigenação do sangue arterial, incluindo a oximetria de \Ulsiva..
pulso;
III - Monitoração contínun da ventilação, inc/11i11do os teores de gás cnrbônico exalados • lid~.a
nas seguintes situações: m1estesin sob vin aérea artificial (como intubação traqueal, • bur. -
brô11q11ica ou nuiscnrn lnríngen ) e/011 ventilação artificial e/011 exposição a agentes ca- • rop iYa
pnzes de desencadear hipertemzia maligna.
Para
O porte cirúrgico e a condição clínica do paciente podem exigir incremento da contém ~
m o nitorização m ínima, como medida do débito urinário, da pressão ven osa cen- com a
tral ou de átrio direito, da pressão arterial sistêmica de forma invasiva e contínua,
da pressão de artéria pulmonar, do débito cardíaco, da mecânica respiratória, do Bloque-·
grau de hipnose e do bloqueio neuromuscular.
Em cirurgias com duração superior a du as horas ou em pacientes geriátricos e Oboç
pediátricos, recomenda-se a monitoração da temperatu ra e utilização de sistemas tambémÇ'4
para aquecimento do paciente. m edulz
poral
TIPOS DE ANESTESIA
Para ati ngir os quatro objetivos básicos da anestesia - hipnose, analgesia, rela- sia intra:a:
xamento muscular e bloqueio neurovegetativo - diversas técnicas anestésicas po- no liqcicc
dem ser utilizadas isoladamente ou em conjunto. Os tipos de anestesia normal- é d epo.;:-
m ente aplicados na prática clínica são expostos a segu ir. 0
bloque-aéz!
Anestesia local
locais, sendo indicada para pequen os procedimentos superficiais. A primeira do- aiveis ;r.:a
cumentação dessa técnica foi a administração de cocaína ocular em 1884 por Carl ~oad
Koller e desde então muitos fármacos com a mesma propriedade foram descnvol- br~ loi!±:J
snow
Anestesld 71
::ricos e O bloqueio da condução nervosa obtida com o uso de anestésicos locais pode
~temas também promover o bloqueio dos impulsos nociceptivos nas raízes nervosas e na
m edula, possibilitando uma an estesia muito mais efetiva e em um território cor-
poral maior. São indicadas para procedimentos em abdome inferior, períneo e
membros inferiores. Tais técnicas são denominadas bloqueios centrais, porque a
administração do anestésico local é realizada no sistema nervoso central. A aneste-
a, rela- sia intratecal ou raquidiana consiste na injeção subaracnoídea do anestésico local
.:as po- no líquido cefalorraquidiano (LCR); enquanto na anestesia peridural o anestésico
:ormal- é depositado no espaço p eridural, entre o ligamento amarelo e a dura-máter.
O b loqueio anestésico das raízes nervosas não discrimina as fibras sensitivas,
motoras e autonômicas. Fibras nervosas finas e mielinizadas são m ais facilmen te
bloqueadas que fibras largas e não miclinizadas. Com a concentração de anestési-
co diminuindo conforme se afasta do nível da injeção, ocorre o chamado bloqueio
~•ésicos diferencial, com o bloqueio simpático dois níveis acima do sensitivo, e esse dois
~ira
do- níveis acima do motor.
or Carl No adulto, a medula termina, normalmente, entre a primeira e segunda vérte-
~nvol- bras lombares, recomendando-se a punção abaixo desse nível para evitar lesões
SH$W
72 Propedeutica Cirurgica
medulares. A peridural, por sua vez, pode ser realizada por punção em níveis mais
superiores da coluna vertebral, dependendo do dermátomo que se deseja blo-
quear. O tempo de duração das duas técnicas é semelhante e depende do anesté-
sico utilizado. Na anestesia intratecal, o anestésico mais utilizado é a bupivacaína,
enquanto na peridural utilizam-se lidocaína, bupivacaína e ropivacaína. Na anes-
tesia peridural, pode-se realizar a técnica contínua, com introdução de um cateter
para novas administrações de anestésico durante a cirurgia ou mesmo para pro-
mover analgesia pós-operatória.
As principais complicações dos bloqueios centrais são a hipotensão arterial, a
ocorrência de cefaléia, de hematoma epidural e de meningite.
A hipotensão arterial ocorre devido ao bloqueio das fibras simpáticas. No blo-
queio ocorrido na região toracolombar há venodilatação e redução do tônus ar-
tcriolar, sendo que a venodilatação é a principal responsável pela hipotensão arte-
rial. A queda do retorno venoso diminui o volume sistólico e o débito cardíaco.
Quando as fibras simpáticas cardioaceleradoras (Tl a T4) também são bloquea-
das há bradicardia associada e maior queda da pressão arterial.
A cefaléia "pós-raqui" é uma complicação atribuída a uma queda da pressão li-
quórica, devido à fístula provocada pela punção subaracnóidea (intencional na
anestesia raquidiana e acidental na anestesia peridural). O quadro clínico é de ce-
faléia bilateral, frontal ou retroorbitária, com irradiação occipital. A principal ca-
racterística é a relação com a elevação do decúbito. O tratamento inicial é clínico,
com uso de analgésicos, hidratação e repouso. Se não houver melhora, realiza-se
o blood patch - injeção epidural de sangue autólogo para ocluir a fístula.
A incidência de hematoma epidural é de 1: 150.000 na anestesia peridural e de
1:220.000 na anestesia raquidiana e, na maioria das vezes, está associada a distúr-
bios de coagulação. Ocorrem sintomas neurológicos agudos, com dor em mem-
bros inferiores, seguida de paresia e disfunção esfincteriana. O diagnóstico é con-
firmado por exames de imagem e o tratamento cirúrgico deve ser realizado o mais
breve possível.
A ocorrência de meningite é rara, podendo ser de origem química ou bacteria-
na, sendo importante um diagnóstico diferencial com a cefaléia "pós-raqui".
Os bloqueios centrais são contra-indicados quando há recusa do paciente, in-
fecção no local da punção, coagulopatia, hipovolcmia e choque circulatório. Nessas
situações indica-se outra técnica anestésica, normalmente a anestesia geral.
Bloqueios periféricos
AnestesíJ 73
Sedação
li, a
A sedação consiste no uso de anestésicos hipnóticos ou analgésicos com a fina-
o- lidade de reduzir a ansiedade e promover amnésia. Os fármacos utilizados são os
r- mesmos empregados na anestesia geral, porém em doses reduzidas, que permitem
e- a ventilação espontânea, a manutenção do tônus muscular da via aérea e a rcs-
to. ponsividade do paciente. O uso isolado de sedação pode ser indicado para a rea-
~- lização de procedimentos diagnósticos indolores e que requerem imobilidade,
principalmente em crianças. Na maioria das vezes, a sedação é procedida por téc-
nica que promove analgesia adequada, como a anestesia local e os bloqueios cen-
r.a trais e regionais.
Para adequada sedação, a monitorização básica do paciente (cardioscópio, pres-
são arterial n ão-invasiva e oximetria de pulso) e a presença do anestesiologista são
obrigatórias. A titulação das doses deve ser feita em pequenos incrementas para
evitar depressão respiratória e necessidade de assistência ventilatória. Durante a se-
dação, recomenda-se o suporte com oxigênio, pela máscara ou cateter nasal.
r-
Anestesia geral
1-
74 Propedêutica Cirúrgica
Anestesia 75
,entes otimizar a segura nça num período crítico - o pós-operatório imediato, muito as-
.tido sociado a complicações, principalmente ventilatórias e circulatórias. Todo pacien-
~ olo- te deve perm anecer em vigilância na RPA, sob responsabilidade de u m médico
I'llflO an estesiologista, a té que os seguintes critérios sejam preenchidos pelo paciente
~ea para o en caminhamento ao leito de origem :
Em casos de pacien tes graves, subm etidos a cirurgias de grande porte ou quan -
do ocorrem complicações intra-operatórias, os pacientes não são encaminhados
à RPA, mas diretam ente a uma unidade de terapia intensiva, onde permanecem
por tempo m a ior do que habitualmente necessário para a recuperação anestésica.
ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA
76 t>•opedêutica Crú1q1ta
Anestesia 77
'1Cidên-
TÓPICOS RELEVANTES
'1dicada,
• A anestesia é composta de hipnose, analgesia, relaxamento muscular e bloqueio
pode ser neurovegetativo.
dade da • As principais técnicas anestésicas são: anestesia local, sedação, bloqueios cen-
""'aciente trais, bloqueios periféricos e anestesia geral.
- em que • A anestesia local pode ser realizada por qualquer médico e tem como principal
complicação a intoxicação sistêmica por anestésico local.
w algési- • A sedação exige monitorização e suplementação de oxigênio.
da dor • Os bloqueios centrais incluem a anestesia raquidiana e a peridural, e consistem
.. e o pa- na injeção de anestésico local no neuroeixo para a realização de procedimentos
' r oucas no abdome inferior, no períneo e nos m embros inferiores.
• A anestesia geral pode ser realizada apenas com anestésico inalatório, mas na
..;.menta. maior parte das vezes envolve a administração de mais de um tipo de agente
ão bas- anestésico e exige manejo avançado de vias aéreas.
ecão da • Na recuperação pós-anestésica, o paciente permanece sob vigilância até a eli-
:::tetária. minação do efeito residual dos anestésicos.
·~,trica e • A dor pós-operatória exige avaliação e tratam ento adequados, conforme o pa-
fárma- ciente e o tipo de cirurgia. A correta indicação da analgesia contribui para uma
boa evolução pós-operatória .
.:;~rolam
tentes
CONSIDERAÇÕES FINAIS
r ressão
l-,o, não A evolução constante da anestesiologia ampliou o arsenal farmacológico e os
_deína e recursos tecnológicos de monitorização e assistência ventilatória, permitindo que
o anestesiologista adequadamente treinado possa atender o paciente com compe-
itrole da tência e segurança. Essa evolução permite que atualmente possam ser operados
mento pacientes em idades cada vez mais extremas, com patologias cirúrgicas e comor-
mestési- bidades mais graves e resultados melhores.
t: -er em
de PCA
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
tão e or-
u-a o in- Miller RD, editor. Miller's anesthesia. 6. ed. Pennsylvania: Elsevier Saunders, 2005.
o para Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinicai anesthesiology. 3. ed. New York: McGraw-l lill,
2002.
L,tagem
pico da
snow
asia ou~
CAPÍTULO 71 ;-. r2o, h=
f elicL
~;)O~
OBJETIVOS
1. Fases de um pós-operatório.
2. Pós-operatório normal.
3. A prescrição médica no pós-operatório.
4. Pós-operatório "complicado".
5. Por que ocorrem as complicações?
6. Complicações mais freqüentes.
7. Como evitar ou diminuir a ocorrência de complicações?
INTRODUÇÃO
tasia) ou pelo processo de reparação dos tecidos por meio da cicatrização (infla-
mação, regeneração do tecido conectivo e retração).
É evidente que se espera que no período pós-operatório o paciente se restabe-
leça no período mais curto possível e em condições estáveis, visando ao resultado
proposto pela intervenção cirúrgica. Infelizmente, as complicações pós-operató-
rias muitas vezes aparecem de forma independente à atuação de toda equipe mul-
tiprofissional que dá assistência ao paciente cirúrgico. Apesar de indesejadas, todo
cirurgião em qualquer especialidade deve saber conviver com as complicações e
estar preparado para detectá-las e corrigi-las o mais rápido possível a contento ou
minimizando suas conseqüências. Toda e qualquer complicação pós-operatória
pode não só comprometer o resultado esperado do procedimento cirúrgico, como
levar a seqüelas orgânicas definitivas. Tudo isso tem um custo econômico adicio-
nal ao tratamento originalmente proposto. Não mensurável é o "custo" do sofri-
mento imposto aos pacientes e familiares.
Todo paciente para o qual é proposto procedimento invasivo deve ter avaliação
pré-operatória adequada, investigando-se o estado de saúde com anamnese, exa-
me físico e exames auxiliares. A técnica operatória indicada tem que ser adequa-
x>s o da para promover o resultado esperado e minimizar o risco de complicações no
ados per e pós-operatório. Em decorrência desse cuidado, espera-se que a cirurgia ele-
:--são tiva apresen te índices menores de complicações do que a cirurgia de urgência,
ocasião em que não se dispõe de tempo suficiente para o preparo adequado dopa-
ciente. Mesmo em condições clínicas inadequadas para o procedimento cirúrgico,
em situação de urgência, deve-se dispor de alguns minutos a poucas horas para
ente tentar estabilizar o mais rápido possível as condições respiratórias, cardiocircula-
de tórias e metabólicas do paciente. Isso é válido tanto para a vítima de trauma quan-
~ões to para os pacientes com doença não-traumática: hemorragia digestiva, abdome
:om agudo (inflamatório, perfurativo, obstrutivo, vascular) e infecções de tratamento
cirúrgico. Nesse aspecto, o anestesiologista deve não só atuar na esfera da hipnoa-
aos nalgesia e ventilação do paciente como também diagnosticar e corrigir alterações
IOS- cardiocirculatórias e hidro-eletrolíticas, entre outras, durante o ato operatório.
snow
80 PropedéuticJ Cirúrgica
Pós-oPERATóR10
NUTRIÇÃO
:es resul-
·Jimento.
a~ório. Ele
corrigin- com relação aos cuidados necessários e com retorno programado para avaliação
L-r:te físico pós-operatória. Ocasionalmente, uma equipe especializada em visita domiciliar
iliação de pode orientar o pós-operatório em situações de dificuldade de remoção do pa-
e.?. aporte ciente e quando não há exigência de controle rigoroso.
ão de in- Em regime de internação hospitalar, a orientação deve ser registrada por meio
rorte da da prescrição médica. Esse documento médico é essencial para o período pós-
·-:ncias no operatório. A orientação deve ser dada às equipes que prestarão assistência mul-
tidisciplinar ao paciente operado.
::dico mi- A prescrição médica deve abordar todos os aspectos do cuidado pós-operató-
11ento, in- rio, abrangendo o suporte nutricional, a manutenção do equilíbrio hidro-eletro-
tela 7. 1). iltico, os medicamentos e os cuidados especiais que se façam necessários.
A prescrição médica merece destaque em alguns de seus itens.
N UTRIÇÃO
82 Propedêutica Cirúrgica
Ela deve ser orientada quanto à consistência (líquida, pastosa, sólida), quanti-
dade, freqüência diária (fracionada) e restrição de nutrientes (carboidratos, pro-
teínas, gorduras) e sais minerais.
·~
Quando não é possível a alimentação por boca, exige-se o uso de sondas espe- •
ciais: sonda nasoenteral, gastrostomia e jejunostomia. A jejunostomia é realizada
por cirurgião, enquanto que a gastrostomia é feita por via endoscópica. A dieta
enteral é fornecida pelo serviço de nutrição hospitalar com a supervisão da equi-
pe médica e da enfermagem. Existem no mercado vários tipos de dieta enteral di-
ferenciadas quanto à osmolaridade, nutrientes e valor calórico. •
A nutrição parenteral pode substituir ou complementar a nutrição por boca ou •
enteral. É um suporte nutricional de alto custo, com riscos e cuidados especiais. •
Exige geralmente o acesso ao sistema venoso central, apesar de que, em crianças,
•
geralmente é utilizada por via venosa periférica (soluções especiais de baixa os-
•
•
molaridade). Há risco de trombose venosa, infecção do cateter venoso, bactere-
•
mia, sepse, disfunção hepática, distúrbios metabólicos (p. ex., hipo e hiperglice-
mia) e eletrolíticos.
A reposição hídrica usual no pós-operatório de adulto jovem segue a seguinte
orientação:
O equilíbrio hídrico deve basear-se no balanço realizado por períodos não supe-
riores a 12 - 24 horas, computando-se os ganhos e perdas de líquidos. A interpreta-
ção de qualquer balanço não será completa sem a devida correlação anatomoclíni-
ca. Erros de prescrição poderão provocar, por exemplo, acúmulo temporário de
água e eletrólitos no organismo, com formação de edema. A reposição a mais o u
a menos de eletrólitos deve seguir critérios de avaliação clinica e laboratorial.
Atenção especial deve ser dada à prescrição de fluidos e eletrólitos a cardiopatas,
nefropatas e idosos.
Os medicamentos prescritos devem, de modo geral, seguir a orientação de pro-
tocolos do hospital: analgesia pós-operatória, antibióticos, antieméticos, anticoagu-
lantes, hipoglicemiantes, etc. Como boa conduta médica, os medicamentos devem
ser prescritos sob a orientação médica. Deve-se evitar a prescrição de medica-
mentos sob demanda, não se delegando a decisão da sua necessidade à equipe de
enfermagem. Os medicamentos de uso contínuo devem fazer parte da prescrição
médica, observando-se a sua real necessidade no pós-operatório imediato.
snow
.l seguinte
Tabela 7.3. Classificação da ferida operatória - risco de infecção
84 Propedêutica Cirúrgica
Figura 7.1. Feridas operatórias. A) Ferida limpa: cervicotomia para tireo1dectomia com boa
evolução. Presença de dreno fechado com aspiração ativa. B) Ferida limpa-contaminada:
laparotomia mediana para tratamento de neoplasia de colo esquerdo evoluindo com seroma e
hiperemia no 1/3 inferior da ferida. C) Ferida contaminada: laparotomia exploradora em
paciente vítima de trauma abdomina l fechado em que lesão hepática grave sangrante foi
tratada inicialmente com tamponamento por compressas e peritoniostom ia. Resolvido o
sangramento hepático, a incisão foi fechada por planos. Ferida operatória evoluindo com
deiscência parcial de pele e tec ido subcutâneo.
TRATAMENTO
PREVENÇÃO
REGULAÇÃO TÉRMICA
NORMAL
86 Propedêutica Cirúrgica
Infecciosa Não-infecciosa
Ferida operatória Atelectasia
Pneumonia Tromboflebite superficial - "febre do terceiro dia"
Infecção urinária Reação a drogas
Abscesso ou infecção intraperitonial Pancreat ite
Infecção de cateter venoso SIRS - síndrome da resposta inflamatória sistêmica
Bacteremia/sepse fúngica Embolia pulmonar
Endocardite Hematoma retroperitonial
Colite pseudomembranosa Infarto de ó rgãos
Úlcera de decúbito
Corpo estranho
TRATAMENTO
PREVENÇÃO
A hipotermia deve ser prevenida por medidas para evitar a perda de calor do
paciente: mantas e colchões térmicos, infusão de soluções aquecidas a 37°C, con-
trole rigoroso do sangramento intra-operatório.
A febre pós-operatória pode ser prevenida evitando-se principalmente situa-
ções facilitadoras ao aparecimento de infecções. Medidas preventivas são, entre
SD$ W
FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
NORMAL
COMPLICADA
com
per- Há insuficiência respiratória leve e moderada quando:
r~ em • o paciente se apresenta com Pa02/Fi02 (fração inspirada de 0 2 ) > 300;
pa- • associação a uso de narcóticos, obesidade, tabagismo, doença pulmonar obs-
r~ de trutiva crônica, sobrecarga de fluidos.
bios A insuficiência respiratória severa pode ser:
fe- • hipoxêmica: Pa02 /Fi02 < 300 relacionado ao edema pulmonar e sepse;
• hipercapnêmica: PaC0 2 5 45 mmHg + hipóxia relacionada à dinâmica respi-
de- ratória alterada por narcóticos, obstrução das vias aéreas e síndrome da angús-
tia respiratória aguda (SARA).
l hi-
!'.'. se
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS
das
Vinte e cinco por cento dos pacientes cirúrgicos desenvolvem as seguintes com-
plicações respiratórias:
88 Propedêutica Cirúrgica
TRATAMENTO
Recomenda-se utilizar:
• fisioterapia respiratória;
• oxigênio suplementar (cateter ou máscara);
• antimicrobianos de amplo espectro, se possível, orientado por antibiograma;
• administração criteriosa de volume intravenoso (balanço hídrico n egativo);
• ventilação de suporte com máscara à pressão positiva não-invasiva (CPAP/BI-
PAP) (Figura 7.2);
• ventilação mecânica com intubação traqueal.
PREVENÇÃO • tratar ::
~ro::::;.:
Indicam-se os seguintes cuidados:
• estimular a interrupção do tabagismo, pelo menos, nas oito semanas anteriores; Of>ef2~
• fuio:~
• lim.ii2I
Tabela 7.5. Fatores de risco para embolia pulmonar
mecânica
~de suco
~ratório;
: induzi-
--eolo-ca-
i!.S pélvicas
:>grama;
-gativo);
CPAP/BI- Figura 7.2. Complicação respiratória. Paciente em pós-operatório evoluindo com
nsufic iência respiratória devido à atelectasia, sendo tratado com suporte de ventilação
"1ecãnica não-invasiva (BIPAP).
• tratar a obstrução das vias aéreas em pacientes com asma e DPOC: uso de
broncodilatador, hidratação adequada, drenagem postural;
• tratar as infecções respiratórias com antimicrobianos e, se possível, retardar a
:interiores;
operação;
• fisioterapia respiratória pré-operatória;
• limitar o tempo do procedimento operatório para até três horas;
• técnica operatória minimamente invasiva;
• analgesia pós-operatória peridural ou bloqueio intercostal.
ETIOLOGIA
COMPLICAÇÕES
Pode ser:
• inibidor: feito com enzima conversora de angiotensina;
• vasodilatador intravenoso: utilizando nitroglicerina e nitroprussiato.
PREVENÇÃO
ETIOLOGIA
MANIFESTAÇÃO
TRATAMENTO
MANIFESTAÇÃO
PREVENÇÃO
Desde que o paciente não se apresente com doença cirúrgica de urgência, deve
ser controlada toda e qualquer alteração do ritmo cardíaco e disfunção miocárdi-
ca que possa levar a arritmia e ICC. A associação de ICC sem controle e necessi-
dade de cirurgia é grave condição clínica.
TRATAMENTO
92 Propedêutica Cinirg1ca
• arritmias devem ser tratadas com correção de alterações clínicas que as desen- •
cadearam; •
• antiarrítmicos sob vigilância em UTI. •
•
COMPLICAÇÃO RENAL E DO TRATO URINÁRIO •
•
RETENÇÃO URINÁRIA
•
Definida como a incapacidade de esvaziar a bexiga no PO imediato. É comum
em herniorrafias inguinais, operações sobre o períneo e pélvicas. Em dissecções
para câncer de reto, trata-se de lesão do sistema nervoso autônomo pélvico. Explica-
se por ser uma incoordenação do trígono vesical e do músculo detrusor da bexiga.
É uma complicação reversível.
•
TRATAMENTO •
•
Para seu cuidado recomenda-se:
• utilizar sondagem vesical de alívio intermitente ou de demora; •
• não retirar precocemente a sonda vesical dos pacientes submetidos a procedi- •
mentos com dissecção pélvica.
PREVENÇÃO
94 Propedéutica Cirúrgica
da assim que o paciente esteja bem acordado e com todos os reflexos presentes.
Exceção se faz ao paciente que apresentou quadro de sangramento com choque
intra-operatório, sepse ou outros estados com má perfusão periférica.
Caso a operação ocorra sobre o tubo digestivo com manipulação excessiva das
alças intestinais, a passagem de sonda naso-gástrica (SNG) é necessária para evitar
a distensão gástrica e intestinal, comum nesses casos. Pode-se retirar a SNG assim
que se confirme drenagem de suco gástrico claro, em volume menor que 200 mL
por dia acompanhado de movimentos intestinais (ruídos hidro-aéreos), e ocorra a
eliminação de gases ou fezes. Isso ocorre entre o 3º e 52 dias de pós-operatório.
O tipo de dieta a ser introduzida no pós-operatório deve levar em considera-
ção as doenças pré-existentes e a alteração anatômica induzida pela técnica ope-
ratória: ressecção gástrica, desvios de trânsito intestinal, grande ressecção intesti-
nal, estomias entre outras. Pacientes com redução do volume gástrico e os com
doença pancreática devem receber alimentos em pequenos volumes e em maior
freqüência. Grupo especial de pacientes é o do grande ressecado intestinal (pre-
sença de menos de l m de intestino delgado, ausência de íleo terminal e válvula
íleo-cecal), que deve ter a dieta orientada por nutrólogo.
• fleo paralítico e obstrução intestinal: sem sinais de trânsito intestinal por mais
de 5 a 7 dias dias de PO, acompanhado de saída de suco gastrintestinal em
grande volume(> 500 mL/dia), distensão abdominal, náuseas, vômitos, ausên-
cia de evacuação e eliminação de flatos.
• Hemorragia digestiva pode ocorrer por formação de úlceras em qualquer seg-
mento do tubo digestivo, principalmente gastroduodenal, decorrente de estres-
se, sepse, coagulopatia, trauma craniano e raquimedular. Origem freqüente de
hemorragia digestiva é o sangramento de linha de sutura do tubo digestivo, ge-
ralmente no estômago e no intestino grosso.
• Deiscências de anastomoses digestivas com peritonite e abscessos intraperito-
niais.
• Fístulas digestivas com saída de conteúdo gastrointestinal pela ferida operató-
ria ou dreno (Figura 7.3).
• Colite pseudomembranosa (uso de antibióticos) com febre, diarréia muco-
sangüinolenta e desidratação provocada pela toxina da bactéria Clostridium
difficile.
• Complicações de estomias: afundamento da boca exteriorizada, sangramento,
necrose, dermatite periestomal.
snow
. presentes.
m choque
L
!'.'J .:essiva das
li!. para evitar
t ;;:\G assim
u.e 200 mL
e ocorra a
>erntório.
.:onsidera-
te.:nica opc-
t'..:ão in testi-
ce e os com
~em maior
e--~inal (pre-
~' e válvula
Figura 7 .3. Ferida operatória evoluindo com saída de secreção entérica, devido à deiscência
~· por mais de sutura em intestino delgado: fístula entérica.
·estinal em
~os, ausên-
clquer seg-
te de estres-
reqüente de • Lesões iatrogênicas sobre as vias biliares: coleperitônio, fístulas e ligadura inad-
gestivo, ge- vertida da via biliar extra-hepática.
• Pancreatite pós-operatória.
entra perito- • Saída de drenas antes do tempo desejado. Por exemplo: dreno de via biliar cm
T (Kehr), ocasionando coleperitônio.
!a operató- • Síndrome compartimenta! abdominal (SCA), decorrente de distensão gasosa e
edema intenso da alça intestinal, com ou sem ascite. Ocorre elevação acentua-
reia muco- da da pressão intra-abdominal que ocasiona prejuízo sobre a função renal, re-
-:·ostridium torno venoso ao coração e dificuldade de expansão torácica por elevação do
diafragma. O abdome se apresenta excessivamente tenso e a pressão abdominal
gramento, medida pelo cateter urinário, acima de 25 cmH20. O edema de alças e a ascite
geralmente são decorrentes de grande reposição de volume intravascular nos
casos de choque, hipofluxo visceral e sepse sistêmica ou intraperitonial. A SCA
snow
96 Propedeutica Cirúrgica
COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS
CONVULSÕES
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Atenção especial deve ser dada a alguns grupos de pacientes pela dificuldade de
m anifestação clínica de quadros de complicação pós-operatória: os idosos e os
imunodeprimidos. A manifestação de infecção pode cursar com pouca elevação
dos leucócitos no sangue, o que pode falsear evolução pós-operatória normal. Do
mesmo modo, a dor abdominal e o exame físico podem não refletir a gravidade
das complicações intra-abdominais. Por essas particularidades, esses pacientes de-
vem ser cuidadosamente avaliados no pré-operatório.
SD$W
~o
peri- Tanto os idosos como as crianças devem receber especial atenção na adminis-
1~ória to- tração de medicamentos. As doses e a farmacodinâmica se processam diferente-
r Bogotá) mente do adulto.
O tratamento não termina com o fim do ato operatório. Todo ato operatório é
um procedimento invasivo e determina invariavelmente um estado de pós-opera-
tório.
A recuperação pós-operatória é dependente de variáveis que têm como conse-
qüência a pronta recuperação ou a evolução para complicações e até mesmo o
b contro- óbito. Não é possível evitar todas as complicações, mas cabe ao cirurgião tentar
preveni-las ou detectar precocemente sua ocorrência.
·e haver
·umores REFER~NCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Dayton MT. Surgical complications. ln: Townsend Jr CM, Beauchamp RD, Evcrs BM, Mattox
KL, edit. Sabiston textbook of surgery. 17.ed. Philadelphia, Saunders 2004.
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Wood WC (eds.). Oxford textbook of surgery. 2. ed. Oxford Univcrsity 2000; 220-32.
-erna, fi-
:osa em
cldade de
snow
CAPÍTULO 81
OBJETIVOS
INTRODUÇÃO
~nte ci-
METABOLISMO NO JEJUM
1..unenta
1 desnu- ~o jejum, observa-se a diminuição do metabolismo e da concentração de gli-
anência ..:ose no sangue periférico, que determina uma resposta endócrina específica
;e torna Algoritmo 8.1). O glucagon, hormônio produzido nas células alfa do pâncreas, é
100 ;.>ropedêutica Cirurgica
Jejum
Hipoglicemia
Aumento do glucagon
Aumento do cortisol
Aumento das catecolaminas
Diminuição da insulina
GNG t GNG
Aminoácidos
Glicose
• Glicerol Ácidos graxos
Alanina
Glutamina t
Energia Corpos cetônicos
minados corpos cetônicos e podem suprir até 70% das necessidades energéticas
do cérebro.
Nessa evolução, o doente perderá em torno de 2 a 4,5 kg na primeira semana,
seguido de uma estabilização em 220 g/dia subseqüentemente.
deno-
-::? .;.bolismo protéico de "autocanibalismo séptico".
snow
Trauma
Cortisol Glucagon
GH Catecolaminas
L Glicogenólise
Proteólise
Lipólise
Neoglicogênese
Resistência periférica à insulina
J
Hiperglicemia
o
Insulina
Desfosforil ação e
inativação da lipase
DESNUTRIÇÃO
Desnutrição
Marasmo Kwashiorkor
Aumento do consumo
energia. As reservas do organismo são utilizadas para suprir a falta de substratos o valor
para a produção de energia, mesmo com uma adequada ingestão de alimentos. A rerda ale J
10% é d~ ~
infecção sistêmica grave é o principal exemplo n os doentes cirúrgicos. Um outro
exemplo é o caso do consumo pelo tumor nas neoplasias malignas avançadas. veso.Se ha
snow
isdefi- Associações
'biente
Vários exemplos em que há a combinação das causas descritas acima. Um
e áci-
doente com neoplasia gástrica avançada poderá ter desnutrição devido à obstru-
ção do piloro, bem como anorexia, dor e consumo pela extensão da doença. Se
esse doente for submetido a tratamento operatório e desenvolver, no pós-opera-
tório, alguma infecção, haverá aumento do metabolismo basal, também contri-
buindo para a desnutrição.
:;-upos.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
~mplos
Considera-se obrigatória a análise das condições nutricionais previamente a
alto.
qualquer tratamento cirúrgico. Contudo, não é tão simples. Há várias propostas
'1tOS,
para a avaliação nutricio nal, significando que, na verdade, nenh uma é considera-
orcxia,
da ideal. Há, atualmente a tendência para o emprego da Avaliação Subjetiva
Global (ASG) como forma inicial de avaliação, visto que é um método simples e
tinais
baseado em dados da história clínica.
A.História
1. Alterações do peso corporal
Perda total de peso nos últimos 6 meses: _ _ _ _ kg _ _ _ _ Percentual de perda %
Alterações nas últimas 2 semanas: Aumento Nenhuma Diminuição
2. Alterações da dieta (em relação ao normal)
Nenhuma alteração _ _ __
Alteração: _ __ _ _ _ _ . Duração: _ _ _ _ dias
Tipo: Dieta sólida - pequena quantidade Dieta completamente líquida _ _ __
Dieta líquida sem residuo Jejum _ _ __
3. Sintomas gastrointestinais (persistentes por mais de 2 semanas)
Nenhum _ _ __ Náuseas _ _ _ _ Vômito _ _ _ _ Diarréia _ _ _ _ Anorexia _ _ __
4. Capacidade funcional
Não há disfunção _ _ _ _ cão.
Disfunção _ __ _ . Duração: _ _ __ dias
Tipo: Redução do trabalho _ _ __ Paciente deambulando _ _ __ Restrito ao leito _ _ __ l"m
5. Doença relacionada com as necessidades nutricionais doente --
Diagnóstico primário: - ·.:o e :n2 ~
Demanda / estresse metabólico: Nenhum _ _ _ _ Baixo _ _ _ _ Moderado _ _ __ Alto _ __ _ se item cio
B. Exame flsico
(em cada item, classificar com O= normal, 1 + = leve, 2 + = moderado, 3+ = grave)
Perda de gordura subcutânea (triceps. tórax) - - --
Atrofia muscular (quadríceps. deltóides) _ _ __
Edema de tornozelos Edema sacra! Ascite _ _ _ _
C. Diagnóstico da Avaliação Subjetiva Global
Bem nutrido _ _ _ _ A _ _ __
Figura 8.1. ASG: Avaliação subjetiva global para a análise nutricional do doente cirúrgico.
ma e qual a duração. Pergunta-se sobre o tipo de dieta que está sendo ingerida. naJ clínico
Caso não seja possível uma dieta líquida hipocalórica, o doente deve ser conside- como no
rado em jejum. Sugere-se que o interrogador identifique quais os alimentos inge-
ridos e seu valor nutricional, além do volume e da freqüência das refeições. e"\idemes. o
Também é importante saber se houve alguma dieta para a redução de peso, utili- que não ;r;-
zando ou não drogas específicas com esse objetivo. >ão cl~
SD$ W
a) Leve, quando o doente continua a exercer seus hábitos, mas com maior cansaço.
b) Moderado, quando há restrição dos afazeres comuns. Freqüentemente o doen-
te prefere ficar m ais em casa e há dificuldade na mobilização.
c) Grave, quando o doente permanece a maior parte do tempo acamado. Deve ser
anotado o tempo de duração da restrição da capacidade funcional e sua evolu-
ção.
Antropometria
Exame físico
Como é possível observar, a avaliação nutricional é uma parte da anamnese e
do exame físico, feita regularmente em todos doentes. Contudo, devemos tomar
atenção para os aspectos nutricionais, além da doença de base. Não há diferenças
maiores na técnica propedêutica, mas alguns detalhes são importantes.
Recomenda-se que um exame físico específico direcionado para avaliação nutri-
cional deva ser realizado semanalmente, na vigência de uma doença aguda.
Inicia-se pela inspeção geral (Tabela 8.2). São observados o nível de consciên-
cia, a orientação, o tipo físico, a mobilidade e os sinais de depleção da massa mus-
cular e do tecido gorduroso. O exame da pele, unhas e mucosas é muito impor-
SD$ W
Exames laboratoriais
Balanço nitrogenado
Trata-se de uma forma de avaliação do metabolismo protéico. Nos humanos,
apenas as proteínas são formadas por nitrogênio. Dessa forma, a diferença entre a
quantidade de nitrogênio ingerida e a eliminada se relaciona diretamente com o
metabolismo protéico. As proteínas dietéticas contêm aproximadamente 16% de
snow
nitrogênio e, por isso, pode-se calcular o quanto é ingerido por dia. Um grama de
nitrogênio corresponde a 6 g de proteína e, respectivamente, 25 a 30 g de massa
muscular. Um adulto em jejum queima, em 24 horas, aproximadamente 75 a 80 g
de proteínas e 160 g de gorduras, excretando 10 a 15 g de nitrogênio na urina.
Para o cálculo, as perdas de nitrogênio urinário são dosadas (urina de 24 ho-
ras). Deve-se contar uma pequena perda pela pel.e (2 g/dia) e fezes (2 g/dia). Assim
derivamos essa equação de balanço nitrogenado:
Impedância bioelétrica
Trata-se de um teste rápido, não-invasivo e de baixo custo para a avaliação da
composição corporal. Eletrodos são colocados em uma extremidade superior e no
membro inferior homolateral. Por meio da passagem de uma corrente de baixa
intensidade, podemos aferir a resistência (R) à passagem da corrente, a reactância
(Xc) e o ângulo de fase. A gordura e os ossos são maus condutores, enquanto os
músculos comportam-se ao contrário.
Dessa forma, é possível estimar a massa gorda (porcentagem de gordura cor-
poral e de gordura em kg), a massa magra (músculos, ossos e vísceras), a água to-
tal do organismo e o metabolismo energético basal.
O principal problema do método é que disponibiliza informações limitadas
quanto às funções do organismo. Não há, portanto, relação direta com as modi-
ficações determinadas pela desnutrição. É possível entender como uma "fotogra - Co cEJ
fia" do organismo em determinado momento, mas não como uma prova especí-
fica de estado nutricional.
e.orno
Testes imunológicos
Os testes imunológicos de hipersensibilidade tardia podem ser utilizados para Indicação
avaliar a resposta imunológica e, supostamente, o estado nutricional. São exem-
São \<Lo
plos a injeção subcutânea de cândida e o PPD. Contudo, como já citado anterior-
mente, nem sempre se estabelece uma relação entre função imunológica e o esta-
aporte n'.!:l
do n utricional. Por exemplo, um paciente em uso de corticóides terá anergia, mas
não necessariamente estará desnutrido. ::mir as ~
snow
·abólico e de IPN (%) = 158 - (16,6 X ALB) - (0,78 X TST) - (0,2 X TRS) - (5,8 X DCH)
-ar esse défi-
Em que: ALB =alb um ina (g/dL), TST =prega tricipital (mm), TRS = transfer-
eta de urina
rina sérica (mg/d L) e DCH = hipersensibilidade cutânea retardada (valor O se
~. raram en -
anérgico, valor 1 se o diâmetro do ponto for < 5 mm, valor 2 se o diâmetro do
pont o for > 5 mm).
Se o IPN for < 40%, considera-se b aixo o risco de complicações, se for entre 40
e 50%, o risco é m oderado e, caso o IPN seja maior que 50%, há alto risco de ope-
1 anliação da
ratório .
. ;.iperior e n o
t>nte de b aixa Testes funcionais
~ a reactân cia
A m edida d a fo rça d e con tração do músculo adutor do polegar, a dinamome-
, enquanto os
tria, o teste ergom étrico e a espirom etria podem auxiliar na avaliação nutricional.
Esses testes são basead os n a p re missa que a contração da m usculatura esquelética
;ordura cor-
pode ser alterad a pela desnutrição sem que haja interferência de outras doenças
t5 , a água to-
.:orno sepse, trauma, insuficiência renal o u algumas drogas. Contudo, a falta de
Jparelhos adequad os e de exp eriên cia clínica tem limitado o seu uso.
-es limitadas
:om as modi-
mia "fotogra- CONCEITOS BÁSICOS DE TERAPIA NUTRICIONAL
Vias de acesso
O suporte nutricional pode ser administrado por via enteral (utilizando o tubo
digestivo) ou parenteral. O funcionamento do trato gastrointestinal, o estado clí-
nico, o diagnóstico de base e o tempo previsto para o suporte nutricional são os fa-
tores envolvidos na escolha da via de nutrição (Algoritmo 8.4). São vias de admi-
nistração para a nutrição enteral: a alimentação oral, a gastrostomia (por
laparotomia ou endoscópica), a jejunostomia, a sonda nasogástrica ou a sonda na-
soenteral. São vias de acesso para o suporte nutricional parenteral: cateterização
das veias subclávia, jugular interna, femoral e periféricas do membro superior.
Ressalta-se que, para alcançar os objetivos de suporte nutricional parenteral total,
deve-se utilizar a veia central (alto fluxo), pois freqüentemente trata-se de soluções
hipertô nicas.
Existem vantagens e desvantagens em relação às vias de suporte nutricional.
Em geral, a enteral é preferida, pois há menor número de complicações relacio-
nadas às vias de acesso e menor morbidade relacionada à administração da dieta,
além de ser, obviamente, a via natural de absorção de alimentos. Uma das maio-
res vantagens da nutrição enteral é sua ação sobre a mucosa intestinal. A utiliza-
ção da via enteral mantém o trofismo da mucosa intestinal, o que não ocorre nos
grandes períodos de jejum oral (mesm o com a utilização de nutrição parenteral) .
A perda da estrutura da mucosa intestinal e a conseqüente diminuição na pro-
dução de imunoglobulinas seriam fatores relacionados à "translocação bacteria-
na'', evento descrito em animais de experimentação, em que há bactérias presen-
tes na luz intestinal que ganham acesso aos linfáticos e à corrente sangüínea.
Portanto, o resultado final da nutrição parenteral prolongada (com jejum oral) é
a atrofia da mucosa gastrointestinal, que gera um maior número de infecções sis-
snow
:ntestinais se
L:enteral, fre-
desnutrição Nutrição parenteral
Suporte nutricional previsto
entes que não para mais de seis semanas ?
- apenas se a
_essária, pode
-ões intra-ab- Não Sim
~oentes é nm-
Risco de aspiração pulmonar alto? Risco de aspiração pulmonar alto ?
ê:zando o tubo
t
Não
t
Sim
t
Não
t
Sim
o estado clí-
l.'"1al são os fa-
ias de admi-
t
SNG SNE
t t
Gastrostomia
t
Jejunostomia
stomia (por Pós-pilórica
.: a sonda na-
.:ateterização Algoritmo 8.4. Escolha de via de suporte nutricional.
~ro supenor.
i.:enteral total,
se de soluções
témicas. Contudo, por vezes, a nutrição parenteral total é a única alternativa de
1e nutricional. suporte nutricional e, nesses casos, deve ser empregada sem atraso.
...:ões relacio-
·acão da dieta, NECESSIDADES BASICAS
"!la das maio-
al. A utiliza- Os constituintes da dieta são classificados como macronutrientes (quando in-
io ocorre nos p:ridos em grande quantidade) e micronutrientes. Os macronutrientes são as
~parenteral) . r:oteínas, os carboidratos, as gorduras e, para fins de composição corpórea, tam-
dção na pro- ~m a água. A quantidade diária basal recomendada para adultos normais está ex-
lcâo bacteria- ~sta na Tabela 8.4. Eletrólitos, minerais, vitaminas e oligoelementos são consi-
.:e sangüínea. Quando administramos alguma forma de suporte nutricional, devemos calcu-
;ejum oral) é ~ qual a quantidade ideal a ser administrada diariamente. Há variações conside-
infecções sis- :2l"eis entre os indivíduos e as diferentes doenças. Várias fórmulas foram propos-
snow
Nível de estresse
Normal Leve Moderado Grave
GEB 1,2 1,2 a 1,5 1,5 a 2,0
Proteínas (g/kg/dia) 1,5 2
Calorias não-protéicas
Glicose(%) 70 60 50 50
Gordura(%) 30 40 50 50
Relação Kcal
não-protéica/nitrogênio (g) 150:1 100:1 100:1 80:1
· ~ = Ge.
tas para estimar a necessidade diária de calorias, sendo uma das mais freqüente-
mente utilizadas a equação de Harris-Benedict.
Para doentes do sexo masculino, o gasto energético basal (GEB) pode ser cal- Doen:es
culado da seguinte forma: ~a!..Et:q
esq"- et'
GEB = 66,4730 + 13,7516 (peso em kg)+ 5,003 (altura em cm) ª?ilar
- 6,7550 (idade em anos) _ e;:;i cizs z::t
J e ser cal- Doentes cirúrgicos podem apresentar alterações na distribuição de água cor-
poral. É importante a avaliação da pré-carga (volume diastólico final do ventrícu-
lo esqu erdo) por medidas indiretas, como a pressão venosa central ou a pressão
rn) capilar pulmonar. Assim, podemos saber se há indicação de infusão de líquidos
além das necessidades básicas. Outra forma importante de otimizar o volume de
infusão diária é pelo cálculo do balanço hídrico, que é a diferença entre o ganho
e a perda de água. Nesse método, avalia-se quanto foi administrado e quando foi
eliminado durante um período de 24 horas.
m) Um a possível maneira de também estimar as necessidades calóricas basais é
pela calorimetria indireta. Esse m étodo é baseado na utilização de um aparelho
portátil, que afere os volumes e as concentrações de oxigênio e dióxido de carbo-
ii.Câo o gas- no expirados. A partir dos valores encontrados, pode-se calcular, com a fórmula
:: atividade de Weir, o gasto energético e o quociente respiratório (QR). A partir dessas infor-
alor final mações derivam vários dados que auxiliam na avaliação do gasto energético.
fator ati- Contudo, trata-se ainda de uma tecnologia não-disponível amplamente, o que
.1.'Tl nas di- ~pede o seu uso na maioria dos hospitais.
\:.Ieles sub-
~ :.3 e, nos
DIETAS ESPECÍFICAS
:-eso. Para Atualmente, há o acesso a tipos diferentes de dietas específicas para determina-
· .:alculada das doenças ou estados clínicos. O objetivo final não é apenas fornecer a quanti-
Jade adequada de calorias, proteínas, carboidratos e gorduras, mas adequar adie-
gdia; ~ às n ecessidades fisiológicas do doente. Nos casos de insuficiência renal aguda, a
administração de potássio deve ser cautelosa devido ao risco de hipercalemia. Nos
:enais crônicos, as proteínas devem ser reduzidas, para a diminuição da produção
snow
de uréia. Ao tratar de cardiopatas, o volume e o sódio devem ser restritos para ate- C?<?racões e
nuar a retenção hídrica. Naqueles doentes com insuficiência respiratória, a oferta Oi e•as e:.7n..'"15
excessiva de calorias sob a forma de carboidratos acarretará aumentos significati-
vos na produção de C02 e lipogênese, podendo agravar uma já existente hiper-
carbia. Os hepatopatas apresentam diversas alterações no estado nutricional, que REFERÊNCIAS
variam de deficiências de vitaminas e minerais até alterações no metabolismo de
carboidratos, proteínas e gorduras. Isso determina a necessidade de suporte nu-
tricional específico para hepatopatas.
Os avanços em imunonutrição são especificamente importantes no doente ci- 13/:~::--.;::
rúrgico. Apesar da evolução da medicina, a mortalidade em doentes traumatiza- cti.ntapatla '
dos e sépticos persiste elevada. Situação que ocorre freqüentemente por falência
de múltiplos órgãos e sistemas, uma conseqüência final de lesão endotelial difusa, f--2Ion KCH
decorrente da resposta inflamatória sistêmica. A despeito dessa resposta inflama-
tória difusa, também foi descrito um estado de imunossupressão nas vítimas de
trauma grave e nos doentes sépticos.
Contudo, vários nutrientes demonstraram atividade sobre o sistema imunoló-
gico, sendo chamados de imunomoduladores. Em estudos experimentais, a admi-
nistração de arginina determinou aumento numérico nas células T e aumento da
sobrevivência de animais com sepse. A glutamina é outro aminoácido com quali-
dades imunomoduladoras, como a conservação do trofismo do intestino delgado
e a diminuição da permeabilidade intestinal (teoricamente combatendo a "trans- nic pep~
locação bacteriana"), a estimulação da resposta Th 1, a ativação de macrófagos, as- ·aitzberg ::;L.
sim como a melhora da imunidade celular contra bactérias, fungos, vírus e célu- 2000.
las tumorais. A reposição de nucleotídeos também apresentou vantagens, como o • ·aitzberg D~ C
aumento da resposta proliferativa de linfócitos T, o estímulo de macrófagos por pectives. JPa
'\-aitzberg DL.
células T helper e a reversão de imunossupressão causada pelo jejum, entre outras.
O pinio'l -
Há também vários estudos demonstrando efeitos dos triglicerídeos de cadeia lon- \\'aitzberg DL Si
ga (TCL) sobre a resposta imunológica. Posts~.:i:
2006;} -
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Fica claro, após essa breve exposição, que a terapia nutricional é um campo am-
plo e complexo, mas extremamente importante para o sucesso do tratamento do
doente cirúrgico. Portanto, a avaliação nutricional é obrigatória. Mais importan-
te, o aspecto nutricional deve ser uma prioridade na decisão terapêutica. Em
doentes que serão submetidos a grandes operações, especialmente nos desnutri-
dos graves, a nutrição pré-operatória pode mudar a evolução pós-operatória. A
indicação de vias de acesso para nutrição enteral deve sempre ser ponderada nas
snow
ara ate- operações complexas, visando rápido aporte calórico no período pós-operatório.
- oferta Dietas específicas devem ser indicadas quando necessário. O apoio dos nutrolo-
d icati- gistas e n utricionistas é de extrema importância nos casos mais complexos.
hiper-
1.11, que
REFER~NCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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am-
k> do
"iafl-
Em
C!L;-
ia. A
1nzs
snow
CAPÍTULO 91
OBJETIVOS
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
MODELOS
VIAS AÉREAS
•:ulo.
tipo de
t:::l
.:aso, é ne-
·io, do or-
Figura 9.1. Cânula de Guedel.
!Uir algum
?ara a ali-
:o::n que se
, muito ra-
C..":ersos, o
re::.Ligações
!!e. soros e
e área em
Figura 9.2. Cânula nasofaríngea.
snow
O aspirador rígido e flexível (Figura 9.3) deve ser utilizado na abordagem da via
aérea. Ele é mais eficiente que o flexível quando se aspira a hipofaringe do doente,
sob visão direta. A cânula de intubação traqueal (Figura 9.4) é indicada para pa-
cientes em coma, com necessidade de ventilação mecânica, e com risco de aspira-
ção e obstrução das vias aéreas. Sua posição deve ser analisada clinicamente e con-
trolada com raio X de tórax PA. Deve-se insuflar o cuff com ar, fixar a cânula
adequadamente e realizar aspirações periódicas da cânula de intubação, para evi- IJ!"eno de ton
ACESSOS VENOSOS
Scalp (Figura 9.9) é um acesso venoso periférico com base de plástico e forma
de borboleta. Indicado na coleta de exame de sangue, na infusão de medicação e
fluidos. Deve ser fixado com fita adesiva, quando deixado por algum tempo, ou
sacado após término do procedimento.
Jeko (Figura 9.10) é um acesso venoso composto por uma agulha e um invó-
lucro, flexível e permanente, que é fixado à pele com fita adesiva. A agulha deve
ser retirada após o cateterismo venoso. Indicado também na toracocentese, na pa-
racentese e na punção pericárdica. O acesso venoso permanente deve ser retirado
se apresentar indícios de infecção.
Intracath (Figura 9.11) é um acesso venoso central, passado por punção cervi-
cal, subclávia ou periférica. Sua extremidade deve ficar localizada na transição
átrio-cava, fora da câmara cardíaca. Sua posição deve ser confirmada pela radio-
snow
um invó-
!.!lha deve
:se. na pa-
retirado Figura 9 .9. Scalp.
~o cervi-
~ansição
d.i radio-
SD$W
grafia do tórax. Deve ser fixado com um ponto unindo a pele ao cateter; em se-
guida, é feito um curativo. Deve ser trocado a cada duas semanas pelo risco de in-
fecção, ou no ato do seu diagnóstico. Febre de foco indeterminado, na vigência de
acesso central, sugere infecção de cateter. Esse deve ser retirado e sua ponta en-
viada para cultura. Cateter de duplo e triplo lúmen (Figura 9.12) apresentam 2 ou
3 vias, respectivamente, para infusão. São passados por punção cervical ou sub-
clávia, fixados à pele por ponto e valem os mesmos cuidados do intracath.
SONDAS URINÁRIAS
A sonda vesical de demora (Figura 9 .13) é também chamada de foley. Deve ser
passada com cuidados de assepsia e anti-sepsia. O balonete é insuflado com água
destilada no volume indicado pela sonda. Recomenda-se trocar a sonda a cada
mês em casos de uso crônico. Nos casos de uso prolongado, recomenda-se treina-
mento vesical antes de sua retirada, que nada mais é do que o fechamento inter-
mitente para evitar retenção urinária.
A sonda vesical de alívio (Figura 9.14) é utilizada para coleta de urina em pa-
cientes sem micção espontânea e para esvaziamento vesical nos casos de retenção
urinária. Exige cuidados de assepsia e anti-sepsia para sua passagem. Deve serre-
movida após o procedimento.
snow
-;-; em se-
;.:o de in-
~éncia de
K>nta en -
1~ 2 ou
[ou sub-
r:i.
::)eve ser
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::..a a cada
se treina-
no inter-
Figura 9.12. Triplo lúmen.
12 em pa-
retenção
··e serre-
snow
DRENOS EM GERAL
SONDAS D IGESTIVAS
mo X&
C!3:iia~ -
De-w ;.e;
:>:!..~d &
eam~
Co Stoati
serãoul~
raio X de abdome. Quando se deseja posição duodenal, espera-se doze horas após
passagem para novo raio X de controle ou indica-se procedimento endoscópico.
Deve ser fixada com fita adesiva, unindo a sonda ao nariz do paciente, e com o
cuidado de lavar a sonda com água após infusão de dieta, para evitar a obstrução
da mesma.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
REFER~NCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAPÍTULO 10 1
OBJETIVOS
G;ata;r.~
INTRODUÇÃO
ri?<> de:~
O traumatismo a qualquer parte do corpo, quer seja causado acidentalmente dinicz
pelos agentes físicos ou químicos, ou ainda pelo bisturi do cirurgião na realização
de uma incisão, resulta na interrupção da integridade tecidual, e recebe o nome
de ferida. Ga:
O sucesso de uma cirurgia depende fundamentalmente do processo de cicatri-
zação da ferida operatória e da restauração da tensão tecidual. Essa afirmação é d .
válida não só para as feridas de superfície - as incisões cirúrgicas - como também entre.:.
para as localizadas nos planos mais profundos, fasciais e viscerais. :ie as:~
O relato mais antigo que se tem notícia da preocupação do homem com os cui-
dados e com a cura das feridas data de mais de 2000 anos a.C., documentado pe-
los sumérios em escrita cuneiforme. Ele descreve o conhecimento de vários tipos
de traumatismos e de feridas e também dos métodos utilizados na época para
com os seus cuidados e tratamento. Esses variavam de acordo com a gravidade e
com o aspecto das secreções das feridas, desde ações no plano espiritual, com a <losco.=n22
snow
Fibroblastos
Resposta Linfócitos
celular Macr6fagos 1
Neutrólilos 1
Resposta
l Vasoconstrição j
vascular Vasod1lataçao
lnflamatóna
Fases
1 f----l I
Trauma 3 dias 7 dias 3 meses l ano
Figura 10.1. Fases da cicatrização com a seqüência da chegada dos fagócitos e os principais
eventos fisiológicos. Modificado de Lawrence WT, Bevin AG, Sheldon GF. Acute wound care.
ln: Souba WW, Fink MP, Jurkovich GJ, Kaiser LR, Pearce WH, Pemberton JH, Soper NJ (ed.).
ACS surgery: pri nci pies & practice. New York: WebMD, 2006.
Sn$W
-
células da camada basal da epiderme aumentam a sua atividade mitótica e mi-
gram por meio das bordas da ferida. Em seguida, sofrem maturação e diferencia-
ção, e produzem queratina de modo a impermeabilizar a ferida. Após um espaço
-11 .. de tempo em torno de 48 horas, a ferida está epitelizada, formando uma barreira
1 ano
que impede a d issecação e a migração de bactérias para os locais mais profundos,
::Of'ílCipai S prevenindo a infecção. Essa epitel ização precoce permite que se remova o curati-
• ~d care. vo da incisão no segundo dia do pós-operatório.
r "IJ (ed.).
Nessa fase, esse caldo inflamatório é composto por uma mistura de restos teci-
duais (pele, gordura, músculo), coágulo (plaquetas, glóbulos vermelhos, fibrina),
Snow
tos incita cada vez mais a ação dos macrófagos, d e modo a amplificar muito essa da para a~
fase da cicatrização. ?.e vi. "1fil!l
Para exemplificar, até o terceiro dia, apenas poucos fibroblastos e escassas célu-
las endoteliais estão presentes nas proximidades das bordas da ferida. Entretanto, :-.!etc no
a partir do quinto dia, ela já exibe uma alta celularidade e uma proliferação ativa. A sm:a
Por volta do sétimo dia, a incisão já está estruturada o suficiente a permitir a re- qcimico:s
tirada dos pontos da pele. Mais tardiamente, os linfócitos começam a aparecer na .-a da mo!.
ferida cirúrgica. Embora até agora não seja claro o seu papel, é provável q ue este-
jam envolvidos com os fenômenos mais crôn icos da cicatrização.
:t. importante salientar o papel dos fatores de crescimento produzidos pelos rol norzs
macrófagos nessa fase, pois vários estudos experimentais mostraram que alguns : xutA •
desses fatores apresentam potencial para o seu uso clínico, como estimuladores da re a for.:a 1
cicatrização em certas situações. O fator de crescimento derivado de plaquetas Oc =
(FCDP), após aprovação em 1997 pela Administração de Alimentos e Drogas a uma recJ
americana (FDA), vem sendo utilizado no tratamento de úlceras diabéticas crô- catriza
nicas (Regranex®). imermec1
n.ar um :~
FASE PROLIFERATIVA
d palme:-..:!
Esta fase envolve a migração, proliferação e maturação dos fibroblastos, síntese _.\s pr
do colágeno, angiogênese, produção da substância fundamental amorfa e contra- extrace.>.!:.:I
ção. A proliferação dos fibroblastos ocorre pela ação dos fatores de crescimento de car·
snow
REMODELAÇÃO
IMPLICAÇÕES DA CICATRIZAÇÃO
1 proprie- a ferida cirúrgica. Uma vez feita a incisão, deve-se manipular a ferida da maneira
n.a ferida. menos traumática possível, visando com isso diminuir a intensidade da reação in-
!.. proteo- flamatória, a quantidade de células e de tecido necrótico, além de evitar a presen-
cncentra- ça de espaço morto e secreção no território cirúrgico.
:lentes da A hemostasia cuidadosa dos vasos sangrantes diminui a inflamação e a quanti-
-cas, uti- dade de fagócitos para a remoção do sangue da incisão. O uso do bisturi elétrico
!':":atórios deve ser criterioso, evitando-se o seu uso indiscriminado. Ele pode produzir uma
elula com grande necrose tecidual, que varia em profundidade diretamente com a intensi-
·atores de dade de energia térmica gerada.
.:io e de- A manipulação dos tecidos deve ser delicada, principalmente a da pele, evitan-
do-se grandes compressões e estiramentos. Com isso, diminui-se a quantidade de
isquemia, necrose e células mortas nas margens da incisão. Da mesma forma,
deve-se evitar as ligaduras em massa dos tecidos e procurar identificar e pinçar
delicadamente o vaso sangrante com uma pinça hemostática apropriada.
por volta Deve-se suturar os planos de tecidos que contém elevada concentração de co-
:..riz, exis- lágeno e que mantém a tensão (fáscias e derme), evitando-se assim a utilização de
a.umento muito material estranho. Como o tecido gorduroso do subcutâneo não contém
t" aleató- colágeno e, dessa forma, não mantém a tensão aplicada, questiona-se o uso de su-
turas nesse plano. Alguns autores preferem o uso de drenos de sucção colocados
;. Com o para diminuir o espaço morto ao invés de ter que aumentar a quantidade de fios
b do tipo para a sua aproximação.
'"'llais, há Como já foi visto anteriormente, após dois dias, a incisão já está reepitelizada e
1.:ie da ci- impermeável à água e às bactérias, não havendo mais a necessidade de curativos.
l O colá- Deve-se manter a incisão exposta e irrigá-la suavemente com água corrente du-
·intetiza- rante o banho. Isso mantém a incisão limpa e livre de material inerte, que pode-
icas. Essa ria facilitar o crescimento bacteriano.
cado um Os cuidados com o fechamento da incisão estão relacionados diretamente com
'.lamen- a manutenção da tensão dos diferentes planos teciduaís, por meio do uso de fios
de sutura adequados para esse fim. A maioria das suturas de pele são removidas
'tecidos entre a primeira e segunda semanas após o fechamento. Nessa fase, a cicatriz read-
_do sex- quiriu apenas uma fração da sua força tênsil e qualquer esforço maior poderá
r.al. abri-la. Nos tecidos com alta concentração de colágeno - que exigem uma tensão
:naior - como derme, submucosa intestinal, fáscia muscular, tendões e paredes de
\ClSOS sangüíneos, utiliza-se geralmente um fio absorvível. Os mais comumente
De acordo com a fisiologia da cicatrização das feridas, existem três tipos de fe-
chamento das incisões.
Fechamento primário (cicatrização por primeira intenção): aproximação das
bordas da ferida (pele e fáscias) por meio de suturas, em ambiente seco, sem ne-
crose tecidual e infecção. É a forma mais fisiológica de fechamento. A ferida é seca
e pode ficar exposta, sem curativo, a partir do segundo dia do pós-operatório.
Fechamento primário retardado: em feridas com perda de substância e necro-
se tecidual, ou contaminadas, o fechamento primário pode resultar em infecção.
Faz-se o dcsbridamento dos tecidos desvitalizados e limpeza das secreções, man-
tendo-se a ferida aberta por 3 a 4 dias, protegida por curativo úmido. Sendo ob-
tida uma ferida limpa, aproximam-se as bordas como no fechamento primário.
Observa-se a evolução e qualquer sinal de infecção implica na abertura da inci-
são, deixando-a exposta e com curativos apropriados.
Fechamento por segunda intenção: nessa situação, causada na maioria das ve-
zes por infecção, perda traumática de tecidos e grandes queimaduras, após odes-
bridamento da ferida, ela é deixada aberta e cuidada com curativos apropriados
contendo substâncias hidrófilas e bactericidas, até que todo o tecido necrótico e se-
creções tenham sido eliminados. A substituição da necrose e do exsudato por teci-
do de granulação indica o controle local da infecção, abrindo as possibilidades para
o fechamento definitivo da ferida. Algumas vezes, o enxerto de pele acelera esse
processo. Quando essas complicações ocorrem nas laparotomias, muitas vezes a
aponeurose abdominal foi aberta totalmente, originando uma eventração pós-
operatória. A sua cicatrização ocorre de maneira defeituosa e o resultado é o apa-
recimento a médio ou longo prazo de uma hérnia incisional. A infecção da cicatriz
cirúrgica nas laparotomias é a principal causa da formação das hérnias incisionais.
CURATIVOS
Embora existam várias razões para se aplicar curativos nas incisões cirúrgicas,
deve-se ter uma idéia clara de quais objetivos querem ser atingidos. De uma for-
snow
::ação pós-
do é o apa-
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', Maier
l;C. 4. ed. 1 CAPÍ"!"ULO 11
Harvard
Cornelius M tte ..'.or•
Home
OBJETIVOS
CONCEITOS
:i.zação, que ocorre quando uma flora transitória ocupa uma "porta de entrada",
:emporariam ente, sem causar prejuízo; portador assintomático, isto é, o microrga-
-:~mo prolifera no interior do hospedeiro, porém sem causar prejuízo perceptível.
:=.ssas relações são dinâmicas, significando que o mesmo microrganismo pode de-
-empenhar, em tempos diferentes, relações diferentes com o mesmo hospedeiro,
.:ependendo de sua virulência e da capacidade de defesa do hospedeiro.
PATOGENIA
O tratamento operatório predispõe o paciente à infecção, uma vez que seu me-
canismo de defesa mais importante é violado: a barreira física. Assim, principal-
mente a partir da metade do século XIX, foram desenvolvidas várias medidas efi-
cientes, para diminuir a incidência de infecção no pós-operatório. Sempre que
possível, o paciente deve ser operado na sua melhor condição fisiológica (cirurgia
eletiva); deve ser internado no dia da operação ou na véspera, para diminuir a co-
lonização por flora hospitalar; deve ser submetido a tricotomia poucos minutos
antes da incisão cirúrgica e deve tomar banho, porém sem molhar o cabelo. As
operações de porte médio ou grande deverão ser realizadas em centro cirúrgico,
com técnica asséptica, significando que a pele das mãos da equipe cirúrgica e do
sítio operatório do paciente deve ser "degermada" (antissepsia); o sítio cirúrgico
deverá ser isolado da melhor maneira possível, para impedir o acesso de micror-
ganismos à ferida operatória, pela utilização de gorro, máscara, aventais, luvas e
campos estéreis (assepsia). Os instrumentos cirúrgicos deverão estar esterilizados
e a técnica operatória deve contemplar várias medidas preventivas (evitar isque-
mia tecidual, hematomas, corpos estranhos e contaminação do sítio cirúrgico por
secreções ou flora exógena).
lnfecçao em Cirurgia 149
rilizados >la maioria das vezes, as infecções pós-operatórias do sítio cirúrgico também
i: 1sque- ;.io de tratamento preferenciaimente cirurgico: n a infecçao do sitio cirurgico su-
!?CO por ;erficial, abre-se a ferida, retirando-se os pontos da pele e, nas infecções do sítio
~rofundo, poderá ser indicada reoperação, para limpeza e drenagem e, não raro,
~erivação intestinal ( estomia).
150 Propedêutica Cirúrgica
ANTIBIOTICOTERAPIA EM CIRURGIA
CONSIDERAÇÕES FINAIS
REFER~NCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 de
Hérnias da Parede Abdominal
:sa-
1lis-
Claudio Augusto Vianna Birolini
ml
INTRODUÇÃO
ETIOPATOGENIA
tada
~on
i:atõ -
i.5 do
r.an-
r.uas
il.&Ki-
ID ia-
· ce-
er-
.:e:-
~o
Trato iliopúbico - - - - e·
Funículo espermático
Ligamento - -- --Ili"!
iliopectíneo
Vasos femorais
Ligamento _ _ _ __,,
de Cooper
Aponeurose
do músculo
oblíquo externo - -- - r /
Músculo transverso
e fáscia transversal
Trato iliopúbico
Anel inguin al
Mm. iliopsoas
profundo
Músculo
oblíquo interno Artéria ilíaca
Funículo
espermático
- - - - - r - - - - - - Ligamento
Ligamento de Cooper
inguinal _ _,,_,_~~-
Ligamento
lacunar
DIAGNÓSTICO
COMPLICAÇÕES
~ pode ser O tratamento das hérnias é cirúrgico. As técnicas tradicionais, também chama-
.lo inguinal das herniorrafias, estão sendo progressivamente substituídas pelas técnicas nas
11.J..zada para quais utiliza-se prótese de reforço, ou hernioplastias. O principal motivo dessa
:ncisionais. transição decorre dos altos índices de recidivas, verificado após a correção pelas
La hidroce- técnicas tradicionais e resultantes da aproximação de tecidos enfraquecidos sob
"nodos in- tensão. Ultimamente, alguns cirurgiões optam pela via laparoscópica, para trata-
C.:eriores; os mento das hérnias inguinais, apesar dos custos significativamente maiores.
r ::im, os tu- Dentre as técnicas tradicionais destacam-se três:
c: eventual- • Bassini: consiste na aproximação do arco aponeurótico do transverso ao liga-
mento inguinal, com suturas em plano único. Corrige apenas as hérnias ingui-
nais diretas e indiretas (Figura 12.4).
• Shouldice: muito utilizada no Canadá, essa técnica consiste na plicatura da fás-
cia transversal, associada à aproximação do arco aponeurótico do transverso ao
o anel her- ligamento inguinal, com dois planos de sutura e fechamento da aponeurose do
- a cavidade músculo oblíquo externo sob o funículo espermático, deixando-o no subcutâ-
e:;ia do con- neo. Também corrige apenas as hérnias inguinais diretas e indiretas (Figura
;essão torna- 12.5).
::.r desse mo- • Me Vay: tradicionalmente descrita para tratamento das hérnias crurais, essa
::na-se então técnica também corrige as hérnias inguinais diretas e indiretas. Consiste n a
ndições que aproximação do arco aponeurótico do transverso ao ligamento de Cooper, ex-
. -es mais sé- posto após a abertura da fáscia transversal (Figura 12.6).
!'qüente.
.,.tlmente nas
;ada e sujei-
~ncarceradas.
t~o é estreito
milunar, late-
~ias lomba-
_ de Richter,
!k"senterial de
r~ndice cecal.
Figura 12.4. A técn ica de Bassini.
158 Propedêutica Cirúrgica
-ir-o .2 -
ERH1A.S
~:eu
:ão de t-
Figura 12.9. A técnica de Stoppa, visão anterior e posterior. Ji-~-ia=e-o
Hérnias da Parede Abdominal 161
H ÉRNIAS INCISIONAIS
xada sobre a aponeurose, de modo que não haja espaço morto entre a tela e os te-
cidos do doente. A incorporação da tela ocorre nas primeiras semanas, por meio
da infiltração dessa por tecido de granulação e fibroblastos, tornando-a resistente
como uma neo-aponeurose.
Pós-OPERATÓRIO E COMPLICAÇÕES
CONSIDERAÇÕES FINAIS
-" rela e os te- lizando o bom senso, escolher dentre as múltiplas técnicas, qual a mais adequada
-as, por m eio ao tratamento de um determinado paciente. A restauração da anatomia e a rein-
-a resistente tegração social, sexual e profissional do paciente constituem a arte do cirurgião
especializado no tratamento das afecções da parede abdominal.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
-elativam en- Bendavid, R, editor. Abdominal wall hernias. Principies and management. l.ed. , ew York,
Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 2001 .
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Chevrcl, JP, editor. Hcrnias and surgery of the abdominal waJJ. 2.ed. New York, !3crlin,
.:o o efeito da
Heidelberg: Springer-Vcrlag, 1998.
e analgésicos
_ -12 dia e será
:- de antibió-
1.. rio. Nos pa-
l~iduais, nos
r:tlada, pode-
'!"atório, exce-
!'tirados após
GX>s a primei-
:ierado reali-
s hematomas
seroso no sí-
s.::olamento, à
es. É freqüen
::1Qr drenagem
·e; incluem a
· do funículo
, de ferida ci-
xorre por fa-
.quecidos sob
apresenta um
entrações gi-
1atomia e uti-
CAPÍTULO 13 1
Eduardo Akaishi
OBJETIVOS
INTRODUÇÃO
PREVENÇÃO
DIAGNÓSTICO
TUMOR SUPERFICIAL
1Ural e, se
TUMOR PROFUNDO
:iuficien-
nnegalia, Realiza-se a biópsia por m eio de laparotomia, toracotomia e suas vertentes mi-
-nodo. A nimamente invasivas, e cervicotomias. Em algumas situações especiais, indica-se
a cirurgia radical com intenção curativa, quando possível, sem ter o diagnóstico
t :iecessi- histológico prévio (p. ex., sarcomas retroperitoneais ressecáveis).
::no grau O d iagnóstico histológico correto é fundamental para a formulação da estraté-
..:.:o. com pa de tratamento mais apropriada para o caso. Por exemplo, dentre os tumores cu-
Sn@w
METÃSTASES
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
mate- A história detalhada, associada ao exame físico, permite avaliar o grau de aco-
•:info- metimento do tumor e suas repercussões no organismo.
~ .i. "\o
O histórico sugestivo de insuficiência coronariana indica a necessidade de ava-
L-noral iação cardiológica cuidadosa.
soco- Pacientes oncológicos têm maior predisposição a fenômenos trombóticos e,
jrinela. portanto, necessitam de especial atenção à sua prevenção no pré, intra e pós-ope-
de-se ratório. A prevenção se faz de forma mecânica, com o uso de meias de compres-
Jesse :>ão elástica e compressor pneumático de membros inferiores, durante a cirurgia
'cou- e no pós-operatório. Em casos mais graves, associa-se a prevenção farmacológica
:agio. uso de anticoagulantes), que deve ser mantida por pelo menos trinta dias.
rati\'a. Dentre os exames laboratoriais, deve-se lembrar dos marcadores tu morais, que
trata- podem estar elevados antes da ressecção do tumor. Por exemplo, no câncer de
ossibi- Jvário, o CA125 em geral está bem elevado. Esse conhecimento prévio à cirurgia
perm ite o acompanhamento tardio, observando a evolução dos níveis desse mar-
cador.
A avaliação do estado nutricional do paciente oncológico é muito importante.
"\o passado recente, acreditava-se que era necessária a suplementação alimentar,
•u seja, recuperar seu estado nutricional e depois submetê-lo à cirurgia. Estudos
e com :ecentes demonstraram que o ganho ponderai era muito lento e não era vantajo-
so se comparado com a evolução do tumor. O emprego de dieta especial imuno-
~oduladora por 7 a 1O dias antes da cirurgia tem demonstrado menor índice de
_11fecção e complicações em doentes oncológicos. Portanto, atualmente, opta-se
?Qr investir na melh ora das con dições gerais do paciente de forma rápida, para
:ninimiza r ao máximo seu risco operatório e, depois da cirurgia, complementa-se
;ueme .:om suporte nutricional adequado.
Um dos critérios utilizados para a determinação do tratamento cirúrgico ade-
m~en-
;uado ao paciente com câncer é o estado de seu desempenho geral (performance
raso- :-.1tus). Adota-se u ma escala decrescente de 100 a O (escala de Karnofsky), na qual
limite superior é o paciente no rmal, com sua rotina de trabalho inalterada, en-
tNio e ~uanto no outro extremo é o paciente em óbito. Karnofsky 70 indica um pacien-
lo reto :e que se cuida sozinho, mas é incapaz de exercer atividade física ou de trabalho.
se pre- ::·o nos dá uma boa idéia da magnitude de tratamento que o paciente poderá su-
a ra- :x>rtar. O ECOG é outra forma de avaliação comparável ao Karnofsky.
Sn@w
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS •
•
• Corrigir a anemia por meio de transfusão e reservar hemoderivados para o
transoperatório.
• Em cirurgias abdominais, iniciar o preparo de cólon na antevéspera. Durante e
logo após o término do preparo, avaliar a hidratação e os níveis de sódio e po-
tássio.
• Utilizar cateter central para cirurgia de maior porte.
• Providenciar reserva de leito na UTI para o pós-operatório.
CUIDADOS TRANS-OPERATÓRIOS
TRATAMENTO CIRÚRGICO
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
SUPORTE PALIATIVO
O objetivo maior do tratam ento do paciente com câncer é obter a sua cura.
Entreta nto, nem sempre isso é possível. Os pacientes que se apresentam com re-
corrência do tumor ou metástases disseminadas e não mais se qualificam para tra-
tamento cirúrgico, quimioterápico ou radioterápico, devem receber o melhor su-
porte paliativo. Entende-se como suporte paliativo o oferecimento de todos os
recursos médicos para que seja proporcionada uma melhor qualidade de vida ao
paciente. Especial atenção deve ser dada ao controle da dor, à qualidade e quanti-
dade de alimentos, ao suporte psicológico e religioso, bem como na medida do
ide de
possível, permitir o convívio com seus familiares. Atualmente, os hospitais já con-
~ca
~am com grupos de profissionais especializados em suporte paliativo. O ideal é
iefaor
que todos pacientes com câncer já fossem acompanhados desde o diagnóstico ini-
cial por esse grupo, para que no futuro, se este suporte for necessário, a relação
.:om o paciente seja mais fácil e proveitosa.
snow
1 CAPÍTULO 14
e:.:..u-
fu-
OBJETIVOS
..
Em função da etiopatogenia classifica-se o abdome agudo em cinco grupos: in-
flamatório ou infeccioso, obstrutivo, perfurativo, hemorrágico ou vascular. O
trauma, ou o chamado abdome agudo traumático, embora se manifeste por he-
morragia ou perfuração, constitui uma entidade à parte, em função dos mecanis-
mos de lesão, aspectos diagnósticos e até mesmo terapêuticos, e deve ser analisa-
do separadamente.
O abdome agudo hemorrágico é decorrente de sangramento espontâneo intra-
cavitário. Lembrar que a hemorragia digestiva alta ou baixa não é abdome agudo,
exceto se estiver associada a perfuração ou necrose intestinal, o que constitui uma
ocorrência rara.
Basicamente, o abdome agudo pode ser enquadrado como peritonite ou obs-
...
trução, pois tanto o inflamatório, como o perfurativo ou vascular acabam evo-
luindo para quadros peritoníticos. Até mesmo a obstrução intestinal, quando
complicada, se manifesta como peritonite. A peritonite pode ser química (úlcera
perfurada, coleperitônio) ou bacteriana.
Além disso, a peritonite pode ser difusa ou localizada. Exemplos de peri tonite
localizada são a apendicite aguda com abscesso, a diverticulite aguda entre outros.
Já a peritonite difusa é decorrente de quadros perfurativos com difusão de líqui-
dos ou conteúdo visceral para toda a cavidade. Esta é a chamada perfuração em
peritônio livre. Existe ainda a perfuração bloqueada ou tamponada, como a pró-
pria úlcera ou a divcrticulite aguda, determinando um processo localizado.
Quando falamos em peritonite, basicamente nos referimos à chamada perito-
nite secundária, decorrente de alguma afecção abdominal. Existe sempre uma
causa abdominal que justifica a peritonite. Quando não há fator causal intra-ca-
snow
~<ànea, vitário, a peritonite é dita primária como, por exemplo, a peritonite bacteriana es-
.a..racte- pontânea, observada no doente cirrótico, por translocação bacteriana ou a conta-
:o ope- minação por via hematogênica que pode ocorrer também ocasionalmente em
portadores de infecção pulmonar ou em imunodeprimidos.
~doou Existe ainda a peritonite terciária que constitui a persistência ou a recorrência
:hnicas do foco infeccioso na evolução do tratamento de uma peritonite secundária .
.;em se Quando tratamos um doente com peritonite, ocorre a cura - o que é nosso ob-
')}euro- jetivo - ou ele morre em função da gravidade da doença ou a infecção persiste ou
'!.!riná- recidiva, agora com o envolvimento de uma flora bacteriana diferente, caracteri-
.:>e irn - zando a peritonite terciária.
fndem Na Tabela 14.1 estão relacionadas as causas mais comuns de abdome agudo.
:e mes-
x.cipal-
a pro- Tabela 14.1. Causas mais comuns de abdome agudo
:!.~líqui-
.:.io em
a pro-
o..
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-rra-ca-
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.-);,;-\i.•,t~11
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\'i.-..~
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~~.::
.&ien.:;.:,
êa;nec:e
Figura 14.9. Hérnia femoral. Paí:=:~
peiÍiõn.:n--
r;;js de ~
SU$ W
DIAGNÓSTICO
progressiva, no perfurativo a dor é súbita, intensa e de difusão precoce para todo ra-:.ü> .:
o abdome. Na Tabela 14.2 estão relacionados os tipos de abdome agudo, a carac- rn~
terística da dor e o intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a procura do 'i:.a..
médico ou serviço de emergência. • _-_:;:-~..:5-e
.:io~
Tabela 14.2. Tipo de abdome agudo e caracterfstica da dor
gástrico, o sangue e a urina não são tão "irritantes': razão por que os doentes apre- arec-
.....J.
sentam dor difusa, palpação com abdome flácido, sem defesa muscular, mas des- .-. .,j' '?.5 .:e
tomática, que perfura, ou um tumor de cólon sem alterações intestinais, que de- • eçri-
termina obstrução. • <lm 2:.:
A faixa etária e a existência de doenças associadas estão muitas vezes relaciona-
das à síndrome abdominal aguda. · ~
As manifestações no abdome agudo são locais e sistêmicas (hipovolemia, sep- • 21!_~~.:
EXAME FÍSICO
• Inflamatório
febre
sinais de infecção ou sepse
irritação peritoneal localizada
hemograma infeccioso
• Obstrutivo
- náuseas e/ou vômitos
- parada de eliminação de gases e fezes
aumento do volume abdominal
eventualmente peristaltismo visível METOO
aumento dos ruídos hidroaéreos3.
• Perfurativo
- irritação peritoneal generalizada
abdome "em tábua"
ausência de macicez hepática
Sn$W
cntratu- • Vascular
.calizada - hipotensão ou choque
::::- geral- irritação peritoneal difusa
ausência de ruídos hidroaéreos
(Ompli- sangue no toque retal
• Hemorrágico
Quando
taqu icardia
hipotensão ou choque
ssão po-
palidez cutâneo-mucosa
ítlDenta-
EXAMES COMPLEMENTARES
:-datar
!.
Como o nome mesmo diz, os exames servem para complementar a impressão
ce estar
clínica, contribuir para o diagnóstico e avaliar o estado geral do doente.
? resen-
EXAMES LABORATORIAIS
Os exames não são específicos, exceto uma amilase sérica elevada (três a cinco
vezes o valor normal), que orienta para o diagnóstico de pancreatite aguda. Outras
afecções podem determinar hiperamilasemia, mas em níveis não tão elevados.
alxiome
No abdome agudo inflamatório, na fase inicial, o hemograma não revela leu-
cocitose acentuada. Quando presente, sugere infecção ou abscesso.
No quadro vascular, a leucocitose e a acidose metabólica são alterações obser-
vadas com freqüência.
O exame de urina serve para excluir infecção urinária, que poderia justificar a
sintomatologia dolorosa abdominal.
Os demais exames servem para avaliação clínica e do comprometimento sistê-
mico e preparo pós-operatório.
Os exames devem ser solicitados de acordo com as condições clínicas do doen-
te e da gravidade da afecção. A solicitação deve ser criteriosa.
MÉTODOS DE IMAGEM
• Tomografia computadorizada
líquido intracavitário
avaliação do retroperitônio
coleção/abscesso
afecção pancreática
trombose venosa ou arterial mesentérica
espessamento de parede intestinal
:10
afro a
ões de
cão se
~ado, a
-;::ente
Figura 14.11. RX de abdome com pneumoperitõnio.
SD$W
Figura 14.13. Radiografia do abdome em decúbito lateral esquerdo, revelando =-gura :.! _:
pneumoperitônio. :a:·e:E.
snow
Figura 14.14. Sinal de Rigler. Parede intestinal bem visualizada pela presença de gás dentro
e fora da alça.
1
\ )
~
'~
-- JS!Z<I ..
-- -
~igura 14.20. Enema opaco mostrando uma invaginação intestinal. Nota-se uma alça (sem
:..:ntraste) dentro de outra, lembrando uma imagem de "casca de cebola" .
snow
LAPAROSCOPIA
ASPECTOS TERAPÊUTICOS
·- -.
Abdome agudo
Tratamento
---.
Doença sem gravidade Doenças associadas
Gravidade da afecção
Maior risco operatório
Intervenção
Sem necessidade de muitos
1
exames e preparo pré-operatório Investir no preparo
pré-operatório
Exames limitados
r
Exames laboratoriais
Antibioticoprofilaxia
Cateter venoso central
Sonda gástrica
Sonda vesical
Reposição volêmica
Correção da anemia
Correção de distúrbios
hidroeletrolíticos
Antibioticoterapia
CONSIDERAÇÕES FINAIS
1. O abdome agudo é uma das afecções cirúrgicas mais freqüentes nos serviços de
emergência.
2. O diagnóstico é clínico baseado na história e exame físico.
3. Os sinais e sintomas permitem o diagnóstico sindrômico e, com freqüência, da
_stico e do etiopatogenia.
4. Todo sintoma deve ser valorizado e o diagnóstico suspeitado, particularmente
em doentes idosos e imunodeprimidos.
5. Pode haver dificuldades nos casos de manifestações atípicas ou quando o tem-
po de evolução da doença é longo.
6. O abdome agudo pode ser a primeira manifestação de uma doença já existente.
7. Mais importante que o diagnóstico etiológico é definir a conduta, ou seja, a ne-
cessidade ou não de tratamento operatório.
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de Janeiro: Medsi, 1993.
-a o diag-
CAPITULO 15 1
Dario Birolini
cs rngel!:;
~OUü;Sai
OBJETIVOS
zmidade, ~ l
O que se pretende neste capítulo é apresentar noções a respeito dos seguintes c:i?lica ~
tópicos: p=:io:es .a
Como -
1. Conceito de trauma. t..<mmapoO::
2. Principais causas de trauma. ~causas -
3. Peculiaridades regionais do perfil do trauma. ....:>uaÍS poda
4_ Trauma como doença e causa de mortes e seqüelas. ::.ais. Entre a
5. Trauma no Brasil. ~terpess.on
Por essas razões, o trauma caracteriza-se por lesões que podem afetar as partes
moles, os ossos, as articulações e as vísceras, de forma isolada ou associada, aco-
meter apenas um ou vários segmentos corpóreos simultaneamente e acarretar vá-
rias repercussões sistêmicas complexas (choque, infecção, sepse, resposta inflama-
tória sistêmica, insuficiências orgânicas isoladas ou associadas etc.).
Visto, durante séculos, como o resultado de uma série de "acidentes", o trauma
passou a ser encarado como doença há menos de cinqüenta anos. Entende-se hoje
que, como doença que é, o trauma na quase totalidade das vezes não é fruto de ca-
suísmos, mas de circunstâncias perfeitamente identificáveis e passíveis de serem
eYitadas. Por outro lado, por suas peculiaridades, sabe-se que as lesões traumáti-
cas exigem um atendimento apropriado, muitas vezes diferente daquele prestado
em outras afecções e que, não raramente, resultam em repercussões sistêmicas ex-
:remamente complexas que exigem investimentos terapêuticos altamente sofisti-
.:ados e caros. Finalmente, por afetar prioritariamente pessoas jovens, em plena
.uividade, e pela complexidade do atendimento freqüentemente exigido, o trauma
_rnplica investimentos elevadíssimos e tem custos sociais, diretos e indiretos, su-
;.--eriores à maioria das outras doenças.
Como foi dito anteriormente, as lesões viscerais e sistêmicas devidas à doença
:rauma podem obedecer a motivações diferentes e podem ser devidas a numero-
;.a.s causas etiológicas. De modo geral, as lesões traumáticas mais freqüentes e mais
;.i.suais podem ser reunidas em duas categorias: as intencionais e as não-intencio-
::.ais. Entre as primeiras, incluem-se as devidas a suicídios, homicídios, violências
nterpessoais e conflitos armados. Em meio às não-intencionais, encontram-se as
.:olisões e os atropelamentos, as quedas, os afogamentos, as queimaduras, os en-
enenamentos e muitas outras.
Além dessas, existem causas externas responsáveis por lesões traumáticas que,
~bora menos comuns, podem representar um imenso desafio assistencial. São os
.t:entados, tanto os executados por armas convencionais, geralmente explosivos,
.:orno por armas não-convencionais, incluindo as químicas (cianetos, sarin, mostar-
.:.a nitrogenada, fosgeno, etc.), as biológicas (antraz, brucelose, Yersinia pestis, cólera,
nnola, febres hemorrágicas, toxina botulínica, enterotox.inas, ricina, micotoxinas,
~.:. e as nucleares (explosões nucleares, contaminação radioativa de água, alimen-
: e meio ambiente, etc.). Como se não bastasse, as lesões traumáticas podem ser
.3e'\;das a fenômenos atmosféricos (fulguração por raios, por exemplo) ou a catás-
-=ofes naturais (erupções vulcânicas, terremotos, maremotos, inundações, etc.).
Entende-se, por essa multiplicidade de etiologias, o motivo pelo qual as lesões
-.mmáticas situam-se entre as mais freqüentes causas de atendimen tos médicos,
:ernações hospitalares, mortalidade e seqüelas definitivas e incapacitantes (am-
':".ltações, cegueira, hemiplegias, paraplegias e muitas outras).
204 Propedêutica Cirúrgica
Figura 15.1. Causas de morte no mundo. Porcentagem/Total de mortes. Fonte: The World
Health Report (WHO) 2001.
2000
6,1
..1undial de Entretanto, ao analisar com atenção a grande gama de causas etiológicas que
~ :nortes no podem resultar em lesões traumáticas, não será difícil entender que existem, obri-
ras infecto- gatoriamente, diferenças regionais altamente significativas e que refletem o perfil
geográfico do pais e o perfil social, econômico e cultural da população. Em outras
palavras, tanto a prevalência global das lesões traumáticas como sua causa são cla-
ramente diferentes em locais distintos do planeta.
Apenas a título de exemplo, comparando o que ocorre em duas regiões do
mundo, a África e o Pacífico Oeste, tal diversidade ficará claramente evidenciada.
Na África, o coeficiente de mortalidade por 100 mil habitantes é de 117,7, en-
quanto no Pacífico Oeste é de 72,4. No Pacífico Oeste, a grande maioria (mais de
50%) das mortes por causas externas deve-se a acidentes envolvendo veículos au-
tomotores ou a suicídios. Já na África, os maiores responsáveis pelas mortes por
cr. ::: causas externas são as guerras e os homicídios.
Tais diferenças ocorrem também dentro de uma mesma região geográfica do
mundo quando comparamos diferentes países e podem acontecer, dentro de um
mesmo país, em decorrência de características regionais (Figura 15.3).
'lorld
Pacífico Oeste - 2000 ___--.---.~
28,l
o mundo
Pes, atro-
22,3
p.r apare- 14,3
b causas.
3 milhão
7,3 4,6 2,4 11 ,2
Mortes por CE/total ~.-. Acidentes VAM • Quedas Mortes por CE/total
de mortes: 10,7% ; Suicídios • Envenenamento de mortes: 6,5%
Coef./100.000 habrt.: r-:: Homicídios
,--. • Queimadura Coef.1100.000 habrt.:
1 Guerra • Outras
72,4 117,7
População: O Afogamento População: 639.632.000
1.687.304.000
Figura 15.3. Trauma - porcentagem de tipos por total de mortes por causas externas. Fonte:
The World Health Report (WHO) 2001.
Tais repercussões deverão ser percebidas, com maior ênfase, nas sociedades <f.Jie
já se caracterizam por altos índices de desigualdades, entre as quais não poder"'
deixar de incluir nosso país.
De fato, analisando o impacto do trauma no Brasil, ficam evidentes alg~
conclusões:
1) O trauma é a segunda (ou a terceira) causa de morte, responsável por ceifa:
aproximadamente 150 mil vidas a cada ano, sendo superado apenas pelas doen-
ças cardiovasculares e igualado às neoplasias (Figu ra 15.4).
1987 2003
31,9
7,9
5,1
Total de óbitos: 799.621 Total de óbitos: 1.065.261
População: 136.780.739 Populaç3o: 174.633.000
2) A análise do perfil das causas etiológicas das mortes por trauma no decorrer
dos anos evidencia a participação constante e altamente significativa das violên-
cias interpessoais, que respondem por pouco menos de um terço do total (Figura
15.5).
1984 2003
31,6
18
28.4
33,6 49,7
Figura 1 5 .5 . Brasil - Causas externas. Fonte: Health in the Americas (PAHO) 1998.
Trauma: um Problema Médico e Social 207
23,4
53,5
18,53 61,97
:.2
e
Tabela 15.1 . Impactos sociais éconõmicos dos acidentes de trânsito
nas aglomerações urbanas brasileiras - IPEA, 2003
Custos médios para pacientes internados e não internados
(em R$ de abril de 2003)
Custos médios por pacientes (R$}
Severidade dos acidentes
Não internados Internados
Acidentes leves 493
:33.000
)65-261 Acidentes moderados 814 14.938
eic;ernas: 14,6% Acidentes graves 2.849 92.3 14
MÉDIA 645 47.588
:398.
208 Propedeutica Cirúrgica
25 J
1
20 ~
1
15 ~
10 ..,
5 -1
' América ' Caribe México América Área BRASIL Cone Sul
do Norte inglês Central andina
Figura 15.7. Trauma e economia na América. Anos potenciais de vida perdidos por região em
1994. Fonte: Health in the Americas (PAHOJ 1998.
Trauma: um Problema Médico e Social 209
Por todas essas razões, o trauma representa, para nosso país, um magno proble-
ma de saúde pública e um desafio para toda a sociedade. Sem entrar em pormeno-
res, é evidente que ele reflete uma complexa e diversificada problemática socioeco-
nôrnica e cultural dentro do Brasil, com destaque para algumas de suas causas: as
elevadas taxas de fecundidade, as inaceitáveis taxas de pobreza e de analfabetismo
da população e a crescente tendência à urbanização em condições desumanas.
A única forma de encaminhar definitivamente sua solução é por meio de pro-
fundas modificações que, na melhor das hipóteses, exigirão investimentos duran-
te décadas, com enfoque prioritário na educação.
Conceitualmente, os programas de prevenção costumam ser baseados em três
abordagens: 1) a prevenção primária, que tem por objetivo evitar que o evento
responsável pelas lesões traumáticas ocorra; 2) a prevenção secundária, que visa
minimizar as conseqüências com o uso de um atendimento rápido e eficiente; 3)
;:-rimeira a prevenção terciária, que procura promover a reabilitação das vítimas e reduzir
e trauma
as conseqüências a longo prazo.
rx>r con- Obviamente, a prevenção primária é a abordagem mais adequada, ainda que,
e::.rsive as seguramente, a mais complexa. De fato, embora alguns tipos de trauma possam
ser evitados com medidas relativamente simples (acidentes envolvendo veículos
;das evi-
automotores, acidentes de trabalho, etc.), outros exigem enormes investimentos
esofrem
por parte do Estado e uma adesão firme por parte da população (violências in-
r..:e o nú- terpessoais, por exemplo).
Em nosso país, considerando as elevadas taxas de pobreza (cerca de um terço
da população com renda familiar per capita de até meio salário mínimo) e de
analfabetismo (cerca de metade da população jovem é analfabeta ou tem nível de
escolaridade inferior a quatro anos de estudo), e considerando, ainda, as altas ta-
xas de fertilidade entre mulheres jovens (cerca de 700 mil jovens entre 10 e 19
anos tem um filho em hospitais da rede pública/ano) e a clara tendência à urba-
nização crescente da população, tudo faz supor que o trauma continuará sendo
um magno problema de saúde pública durante muitas décadas.
Apesar das perspectivas sombrias, existem exemplos de programas bem-suce-
didos na redução da violência intencional. Assim, de acordo com informações da
OMS, o programa denominado Desepaz (acrônimo de desarrollo, seguridad, paz),
desenvolvido na cidade de Cali, na Colômbia, resultou em redução das taxas de
homicídios de 124 para 86 por 100 mil habitantes (aproximadamente 30%) entre
1994 e 1997. Programa análogo, o STAD, desenvolvido na Suécia com o objetivo
de regulamentar o uso de álcool e drogas, resultou em redução da ordem de 29%
na taxa de crimes violentos na área de estudo. Cumpre aqui enfatizar que o abu-
so de álcool tem sido identificado, em vários trabalhos, como um fator de risco
para a violência e, ao mesmo tempo, uma conseqüência da violência.
210 Propedêutica Cirúrgica
· desenvol- Tendo em vista o sucesso alcançado pelo ATLS/SAVT, cursos análogos foram
?=-e-hospi- lançados para o treinamento dos profissionais que se dedicam ao atendimento
~ -idamente pré-hospitalar (Curso de Suporte Pré-Hospitalar de Vida em Trauma - SPHVT)
rc:issionais e de enfermeiros (Suporte Avançado de Trauma para Enfermeiros - SATE).
·x- de,ida- Ambos são oferecidos em nosso país.*
~ -o doente Finalmente, quanto à prevenção terciária, que visa à reabilitação das vítimas e
sua reintegração à sociedade, é importante que ela se inicie tão logo seja possível,
c :egrados de preferência ainda no hospital, e seja prolongada pelo tempo necessário para
ei ~ela pré- minimizar as conseqüências das lesões. Apesar de seu significado para os doentes
t adequado e de seus inequívocos impactos sociais e econômicos em nosso país, salvo porra-
lklente da ras exceções, ela não está ainda implantada de forma satisfatória.
trauma
~.:errem de BtOMECÃNICA DO TRAUMA
-~os proi-
O trauma, embora costume acometer mais freqüentemente jovens sadios, pode
einar de- afetar pessoas idosas, mulheres grávidas, portadores das mais variadas doenças e
_e, há cer- em uso de medicamentos os quais, por sua vez, podem afetar a resposta homeos-
_:;dmnce.i tática usualmente esperada após uma agressão. Não raramente, as vítimas são
ceiro aten- usuárias de drogas ou estão sob o efeito do álcool ou, ainda, sofrem lesões cra-
~ões que nioencefálicas ou raquimedulares que dificultam ou impossibilitam a prestação
J.em defi- de esclarecimentos aos profissionais que as atendem. Em algumas circunstâncias
aos cinco violências sexuais, por exemplo), pode ocorrer que a vítima sonegue, intencio-
: assegu- nalmente, informações quanto às circunstâncias em que a agressão ocorreu, difi-
ris sangra- cultando ou retardando o diagnóstico de eventuais lesões.
rci.:ar alte- Além disso, como já foi assinalado, a doença trauma tem algumas peculiarida-
avaliar o des que a diferenciam de todas as demais. Ocorre de forma imprevisível; pode ser
devid a a diferentes mecanismos etiológicos que agem simultaneamente ou em rá-
l avaliar pida sucessão; causa lesões que não obedecem a padrões definidos; freqüente-
lio com as mente afeta, simultaneamente, mais de um segmento corpóreo e resulta em lesões
fo.-em ne- viscerais complexas; pode causar profundas agressões à homeostase (insuficiência
l i?ara u:::::. respiratória ou hipovolemia, por exemplo) rapidamente fatais se não corrigidas,
encia do ou resultar em agressões secundárias (hipotermia, contaminação maciça, por
~dimem:o exemplo) responsáveis por seqüelas sistêmicas críticas.
k ;nais de
_:_ e de- ·Os cursos de Suporte Básico de Vida e de Suporte Pré-Hospitalar ao Trauma (abertos a estudantes,
~lanta- profissionais de saúde e médicos), o de Suporte Avançado de Vida em Trauma (aberto a médicos) e
-ente to- de Suporte de Vida cm Trauma para Enfermeiros (aberto a enfermeiros) oferecem excelentes oportu-
nidades para aprimorar os conhecimentos a respeito do atendimento às vítimas. Informações a res-
peito desses cursos poderão ser obtidas pelos telefones 11 3069-7125 ou 3069-7062.
212 Propedêutica Cirúrgica
L:endimento a um metro pode ser até vinte ou trinta vezes maior que o do próprio projétil e cujas
- '.,tima e aos exa- paredes, por assim dizer, desabam após a passagem do projétil, lesando ulterior-
• e\·ento traumáti- mente os tecidos. É o fenômeno denominado "cavitação".
d\·o, assim como No caso de ferimentos por arma de fogo, além da velocidade do projétil, outras
-lhe indícios pre- características podem determinar a extensão e a gravidade das lesões, tais como a
1dotada. forma do projétil, sua possível inclinação, rotação ou fragmentação no interior do
~70nsáveis por le- rnrpo da vítima. Embora habitualmente essas informações n ão estejam disponí-
- contusões, as le- Yeis, a exploração dos orifícios de entrada e de saíd a e a análise d o provável traje-
cador comum é a ~º percorrido pelo projétil podem oferecer indícios importantes quanto à nature-
;Jar laceração dos za e à extensão das lesões viscerais.
Nas colisões a utomobilísticas, as lesões viscerais podem ser d evidas à compres-
es e sua gravid ade ~º' à desaceleração ou à ação dos meios de conten ção usados pelo passageiro. As
e:n das caracterís- "esões por compressão ocorrem pelo deslocamento da parede posterior do tórax
~erá dificultar a ou do abdome (livres) contra a parede anterior (impactadas no veículo). São
~gerante vazia ou exemplos dessas lesões a contusão m iocárdica, a ruptura de diafragma, o pneu -
i:os da transferên- motórax, entre outras. A desaceleração pode ocasionar lesões por cisalhamento.
-.io sê-lo na almo- Entre outros, o exemplo mais típico é a ruptura da aorta na transição do arco aór-
:w.rá lesões de fácil tico (que continua deslocan do-se anteriormente, junto com o coração) com a
:no coice, no ab- aorta descendente (que é fixa à parede p osterior do tórax) . Os m eios de con ten -
~da que de iden- ção (cinto de segurança, air bags), ainda que representem poderosos instrumen-
tos de segurança capazes de reduzir de forma evidente a gravidade das lesões, po -
::nomento em que dem não ser suficientes para evitá-las completamente.
c:na, seja ele devi- Por todas essas razões, é importante saber qual a velocidade do veículo no mo-
~ia poderá sofrer mento do impacto, se houve ou não desaceleração súbita, se o impacto foi fron-
·azia ou repleta de tal, lateral ou traseiro, se h ouve capotamcnto ou se a vítima foi ejetada do veícu-
lo, qual assento ela ocupava, quais os m eios de contenção q ue estava usando, se o
: para orientar o \"eículo possuía ou não air bag frontal e lateral. No caso de acidentes com moto-
de colisões envol- cicletas, é importante investigar se a vítima estava usando capacete, se o impacto
?elo veículo pode foi frontal ou la teral e se houve derrapagem lateral.
.:usim, a deforma- As lesões sofridas por um pedest re atropelado podem ser muito diferentes se o
:isa dianteiro roto impacto for com o pára-choque dianteiro, com o capô e o pára-brisa ou com o
solo. Essas informações podem orientar o médico a respeito das possíveis lesões
tetrantes, será fácil viscerais decorrentes d a colisão. O perfil e a extensão das lesões neurológicas, por
;as e graves elas se- exemplo, são claramente d eterminados pelas circunstâncias nas quais o trauma
c:le exclusivamen- ocorreu, o que permite d elinear, com maior clareza, os meios diagnósticos mais
>de lesar, também, indicados, a opção terapêutica mais conveniente e, dentro de limites, a evolução
::=dade poderá cau - esperada.
ião dos tecidos por No caso das quedas, a n atureza, a extensão e a gravidade das lesões decorrem
r::porária cujo d iâ- tanto da força da desaceleração vertical como das características da superfície d e
214 Propedêutica Cirúrgica
CONSIDERAÇÕES FINAIS
1::1por- Por todos esses motivos, os custos diretos (com a assistência) e indiretos (per-
da de anos de vida útil, seqüelas definitivas) do trauma são extremamente eleva-
sãone- dos. Daí a necessidade de investir na prevenção e na oferta de uma assistência
pronta e adequada tanto no atendimento pré-hospitalar como no hospitalar.
REFER~NCIAS BIBLIOGRÁFICAS
O Atendimento Inicial
do Paciente Traumatizado
OBJETIVOS
1. Identificar e tratar, de imediato, as lesões que põem em risco a vida (exame pri-
mário).
2. Saber a seqüência correta de prioridades (A, B, C, D e E) .
3. Identificar e tratar as lesões que têm risco de morte em potencial e de seqüelas
(exame secundário ou complementar).
4. Identificar e reconhecer a importância da história e o mecanismo de trauma.
INTRODUÇÃO
ATENDIMENTO HOSPITALAR
w 'segu:;-
k:.d.5 :esões..
~ ;.sto e, .a
!.e \ida sã
s priorid.a-
' doentes.
1is. idosos t'
. :-..udo. es-
·:ema .::e
1 no anor-
tioeme ÍL-
. "'"'..!eda d.a
~.!idos de
t:..z.ad-0 sãc
.:c:po es-
mbacão
B
Figura 16. 1. Esquema ilustrando a elevação da base da língua (A) e a
r.:&.cia de
queda da base da língua (8).
i.:.3.-0 ob·e-
~a:ão àe
ce a sim-
r::rYa. que
220 Propedêutica Cirúrgica
ealização da
l máscara e
ra 16.7).
Se'rct
doente
JecoILc....i
RESP
A B
3 e
Figura 16.12. Cricotireoidostomia por punção e cirúrgica.
228 Propedéutica Cirúrgica
A
Figura 16. 14. (A) Rad iografia de tórax de traumatizado com pneumotórax hipertensivo. É
importante lembrar que essa radiografia não deveria ter sido feita porque retardou o
tratamfrnto do doente (continua).
230 Propedeutica Cirúrgica
: a.'1cular,
_-atizado que
Figura 16.15. Radiografia de tórax que ilustra fraturas múltiplas em arcos costais
consecutivos e contusão pulmonar.
232 Propedéutica Cirúrgica
B
Figura 16.16. (A) Demarcação das linhas axilares anterior e posterior, bem como dos
espaços intercostais 4 e 5. (B) Perfuração da cavidade pleural com pinça de Kelly
(continua).
O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado 233
: Se a drena-
~:Lineiras ho-
r-ua para tra-
doente para
f
•
D
Figura 16.16. Continuação. (C) Exame digital da cavidade pleural. (D) Posicionamento do
dreno t ubular de tórax.
234 Propedêutica Cirúrgica
Figura 16. 16. Continuação. (E) Fixação do dreno t ubular de tórax. (F) Frasco conect ado ao
dreno de tórax contendo sangue.
O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado 235
Quando uma lesão da parede torácica comunica o espaço pleural com o meio
ambiente, o pulmão colaba porque a pressão negativa da cavidade pleural desa-
parece. Essa lesão é denominada pneumotórax aberto (Figura 16.17). Se a lesão
for grande, pode-se ver o parênquima pulmonar colabado. A insuficiência respi-
ratória pode ocorrer porque esse pulmão não ventila adequadamente. Ocorrem
entrada e saída de ar pela lesão da parede. Esse movimento de ar pode provocar
ruído característico. O tratamento inicial provisório pode ser feito com a coloca-
ção de curativo oclusivo de três lados. O curativo quadrangular colocado sobre a
lesão da parede é ocluído em três lados, deixando-se um lado aberto para funcio-
nar como válvula unidirecional. Assim, na expiração, o ar sai do espaço pleural e
na inspiração o ar não consegue entrar no espaço pleural. A melhor opção de tra-
tamento é a oclusão total da lesão da parede, seguida da drenagem, conforme a
técnica já descrita.
A hérnia diafragmática traumática é definida como a passagem da víscera ab-
dominal para a cavidade pleural através de uma lesão do diafragma. A presença
de víscera abdominal na cavidade pleural dificulta a expansibilidade pulmonar e
=e.ado ao
Figura 16.17. Dois casos (A e B) de pneumotórax aberto (continua na próxima página).
236 Propedêutica Cirúrgica
L:i.de, a drenagem
.scera herniada
a .:avidade pleu-
e pleural. O tra-
...uzir a hérnia e
~ ~a laparoto-
xr administra-
··entilação me-
'Fristen:
melhora t
sibilida
mede·
!ução -
admmist:l
Existem
choque o
alta. o~ s
cardiac2 1
perda d
são a pen
B
repo:>1cãc
Figura 16.19. Exemplos de lesões traumáticas com sangramento ativo. Em membro inferior
(A) e no fígado (B). Ü chOC
díaco .__
mulo de
O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado 239
: queda da pres- precedem a hipotensão, que aparece apenas quando é perdida pelo menos 30% da
volemia.
:-a da pele e das O sangramento externo deve ser controlado por compressão local ou disposi-
àemodinâmica tivos pneumáticos de imobilização, que devem ser transparentes, para que se pos-
1 perfusão cere- sa avaliar sua eficiência em promover a hemostasia. Os torniquetes devem ser evi-
~ pálida e o pul- tados, pois maceram o tecido e provocam isquemia distal, aumentando a lesão.
~e acessíveis são Eventualmente podem ser usados, em caráter excepcional, em amputações trau-
sua aceleração, máticas de extremidades, quando não se conseguir conter o sangramento de ou-
tra forma. Mesmo assim, devem ser usados por pouco tempo e sabendo que po-
d em causar lesão. Igualmente se deve evitar controlar sangramento externo na
emergência por meio do uso de pinças hemostáticas, já que é um procedimento
demorado e pode levar à lesão de estruturas adjacentes (nervos e vasos).
Excepcionalmente, quando o vaso lesado estiver sangrando e for facilmente vi-
sualizado, pode ser pego com pinça hemostática.
As cavidades torácica e abdominal e as fraturas de grandes estruturas ósseas
(ossos longos e bacia) são locais onde pode ocorrer grande sangramento, nem
sempre evidente. Assim, seu controle pode exigir intervenção cirúrgica.
Para tratar os problemas de circulação do doente, após a detecção e o controle
do sangramento (quando possível), deve ser obtido acesso venoso (no mínimo
dois cateteres de grosso calibre em veia periférica) e fazer reposição volêmica
(Figura 16.20). No adulto, deve-se administrar inicialmente 2.000 rnL de solução
cristalóide: ringer lactato ou soro fisiológico. Na criança, a dose inicial é de 20 mL
por kg de peso. A seguir, observa-se a resposta à administração de volume.
Existem três tipos de respostas: a normalização definitiva da perfusão tecidual, a
melhora transitória e a ausência de resposta ao tratamento. Nas duas últimas pos-
sibilidades, administra-se novamente a mesma dose de volume e solicita-se exa-
me de sangue. Outra solução que pode ser usada nessa fase do tratamento é a so-
lução salina hipertônica (NaCl a 7,5%). A dose é de 4 mL por kg do peso,
administrada uma única vez, para evitar a ocorrência de hipernatremia.
Existem outras causas menos freqüentes de choque no doente traumatizado. O
choque neurogênico ocorre por lesão de medula na região cervical ou torácica
alta. Os sinais clínicos são: queda da pressão arterial sem aumento da freqüência
cardíaca e presença de vasodilatação periférica, que ocorre em conseqüência da
perda do tônus simpático das artérias. Outros sinais clínicos de lesão de medula
são a perda do tônus esfincteriano e o priapismo nos doentes masculinos. Após a
reposição volêmica inicial, pode ser necessária a utilização de drogas vasoativas.
-embro inferior O choque cardiogênico no traumatizado pode ocorrer por tamponamento car-
díaco ou por contusão do miocárdio. O tamponamento cardíaco ocorre pelo acú-
mulo de sangue no pericárdio, que restringe o enchimento das câmaras cardíacas.
240 Propedeutica Cirúrgica
e
Figura 16.20. Exemplos de acesso venoso para reposição volêmica do traumatizado. Punções
periféricas (A e 8) e dissecção de safena (C).
O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado 241
Os sinais clínicos são a queda da pressão arterial, o ingurgitamento das veias cervi-
cais superficiais, a diminuição da pressão de pulso, o abafamento das bulhas cardía-
cas e a diminuição do complexo QRS no eletrocardiograma. O saco pericárdico
pode ser esvaziado por uma punção, com agulha metálica revestida por plástico,
realizada no lado esquerdo do apêndice xifóide. A punção deve ser direcionada para
a ponta da omoplata esquerda, em angulação de 45° com a pele. O doente deve es-
tar monitorado para que se identifique a punção inadvertida do músculo cardíaco.
Se houver saída de sangue, a punção é considerada positiva e o doente deve ser
encaminhado para toracotomia. Infelizmente essa técnica apresenta falhas e,
quando o sangue do saco pericárdico estiver coagulado, pode ser difícil aspirar
sangue na agulha da punção. Outra complicação é a punção inadvertida da câ-
mara cardíaca. A contusão do miocárdio provoca arritmias cardíacas que podem
causar repercussões clínicas. O tratamento consiste na monitoração cardíaca em
unidade de terapia intensiva e correção das arritmias. Felizmente esse problema
não é freqüente.
O choque séptico pode ocorrer no traumatizado, porém não é muito freqüen-
te no primeiro dia após o trauma. A causa mais freqüente de choque séptico é a
lesão de víscera oca que não é diagnosticada, ou que é identificada tardiamente.
Isso acontece porque a lesão do tubo digestivo pode não apresentar sintomas im-
portantes na fase inicial. Muitas vezes, o doente encontra-se intoxicado por álcool
ou drogas, ou possui lesão medular que altera a sensibilidade, dificultando o diag-
nóstico. O doente pode apresentar febre, vasodilatação periférica, taquicardia, ta-
quipnéia e queda da pressão arterial. O tratamento inicial é a reposição volêmica.
O tratamento cirúrgico da lesão e a remoção de eventuais coleções compõem o
tratamento definitivo do doente.
A monitoração é parte importante da circulação. Coloca-se o monitor cardía-
co e a sonda gástrica para identificar a presença de sangue no estômago, além da
sonda vesical para monitorar o débito urinário. A sonda gástrica não deve ser po-
sicionada pelo nariz quando existem sinais indicativos de fratura de base de crâ-
nio. A sonda vesical não deve ser passada quando existem sinais de lesão de ure-
tra. No homem, os sinais clássicos de lesão de uretra são: uretrorragia, equimose
ou hematoma na bolsa escrotal ou no períneo e próstata móvel ao toque retal.
Quando contra-indicada a sondagem vesical, deve-se chamar o cirurgião ou uro-
logista para realizar uma cistostomia por punção.
A identificação rápida da presença de sangue na cavidade peritoneal nem sem-
pre é fácil. Assim, pode ser necessária a utilização da lavagem peritoneal diagnós-
co. Punções tica (LPD) ou da ultra-sonografia para identificação de líquidos em cavidades.
Quando não se dispõe do aparelho de ultra-som, pode-se fazer a LPD com
anestesia local. Ela pode ser feita com uma incisão longitudinal de 3 a 4 cm na li-
242 Propedêutica Cirúrgica
üL.., :
o
neal e 1
e
Figura 16
Figura 16.21. Esquema da lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) aberta. avaliaçã:
O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado 243
nha média, logo abaixo da cicatriz umbilical. A incisão deve ser feita na pele, na
região subcutânea e na aponeurose. Realiza-se uma sutura em bolsa no peritônio
com fio inabsorvível 3-0. Abre-se o peritônio e é colocado um cateter de diálise
peritoneal. Aspira-se o cateter (Figura 16.21). Se houver saída de mais do que 5
mL de sangue considera-se a LPD positiva e é indicada a cirurgia. Se não houver
saída de sangue, infunde-se 1.000 mL de soro fisiológico no adulto e 10 mL por
kg de peso na criança. Aspira-se o lavado, que deve ser examinado em tubo de en-
saio.
Em exame grosseiro, coloca-se o tubo de ensaio na frente de um texto e tenta-
se ler o texto. Se a leitura for possível considera-se o exame negativo, caso contrá-
rio a LPD é positiva e a cirurgia está indicada. Para exame mais pormenorizado
envia-se o lavado para o laboratório e dosa-se eritócitos, leucócitos, amilase e fi-
bras vegetais. O exame é positivo quando existem mais do 100 mil eritócitos por
mL, 500 leucócitos por mL, amilase acima de 175 UI e presença de fibras vegetais.
O ultra-som, direcionado para a identificação de líquido na cavidade perito-
neal e no pericárdio, é menos invasivo e pode ser repetido indefinidamente, no
Ainda no exame primário, deve ser feito um exame neurológio rápido para ava- :-oda i! 1
liar o nível de consciência, o tamanho das pupilas e sua reação à luz, a presença de
sinais de lateralização e de lesão medular. O nível de consciência é mais bem ava-
liado pela pontuação na Escala de Coma de Glasgow (GCS, Tabela 16.1). hlpot~
A alteração do nível de consciência pode ser devida a oxigenação e perfusão ce- :.e usar -
rebral inadequadas ou a lesão cerebral. Sempre que presente, deve levar a reava- cocemen~
liar os ABCs (vias aéreas, respiração e circulação). Intoxicação (álcool ou outras =:uidos. r.
drogas) e hipoglicemia podem também alterar o nível de consciência. No doente deve mer-~
traumatizado, contudo, deve-se pressupor que a alteração da consciência é devi- do doen~
da ao trauma, até que se prove o contrário. Um outro aspecto a ser lembrado é Antes -
.IBCDEs?
se contiu ...
Tabela 16.1. Escala de Coma de Glasgow (GCS)
estabiliza=
Área de Avaliação Escore
Abertura ocular (0)
EspontAnea ExAME SE
4
A estímulo verbal 3 Coru~-:r
A estímulo doloroso 2
história e i
Ausente
complete~
Melhor resposta motora (M)
Obedece a ordens simples piratória
6
Localiza dor 5
Flexão normal (retirada) 4 HISTÓRIA
Flexão anormal (decorticação) 3
Extensão (descerebração) 2 A histo"°'
Sem resposta (flacidez) passado ~
Resposta verbal (V)
e eventos :
Orientado 5 ou comp:e
Confuso 4
do mecan:t
Palavras inapropriadas 3
muitas &5
Sons incompreensíveis 2
Sem resposta
dama en~c
Pontuação GCS = (0 + M + V); melhor pontuação possível =15; pior pontuação possível= 3.
o mesmo~
O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado 245
a.ntonista pode que o nível de consciência pode alterar-se muito rapidamente no doente com
sTa presente no trauma fechado de crânio. Daí a importância de reavaliar freqüentemente o doen-
'.:itoneal ou no te, princípio que é válido, aliás, para todos os aspectos do doente traumatizado.
L?ido para ava- Toda a roupa do doente deve ser tirada para que ele possa ser completamente
~ a presença de examinado. Logo a seguir, o doente deve ser coberto com roupa aquecida. Deve
:nais bem ava- haver ainda o controle da temperatura ambiente, para evitar que o doente sofra
16.1). hipotermia. A reposição volêmica é também causa de hipotermia. Por isso, além
e perfusão ce- de usar soluções aquecidas, deve ser feito um esforço para controlar o mais pre-
~ :evar a reava- cocemente possível a hemorragia, para minimizar a necessidade de reposição de
cool ou outras fluidos. A hipotermia é uma complicação potencialmente fatal e sua prevenção
~a. No doente deve merecer tantos cuidados quanto qualquer outro componente da reanimação
ciência é devi- do doente traumatizado.
ier lembrado é Antes de prosseguir com o exame secundário, deve ser feita reavaliação dos
ABCDEs para verificar a situação atual do doente. Se houver algum problema, não
se continua com o exame secundário enquanto ele não for resolvido e o doente
estabilizado.
EXAME SECUNDARIO
HISTÓRIA
A história deve ser ampla, versando sobre: alergias, medicações de uso habitual,
passado médico/prenhez, líquidos e alimentos ingeridos recentemente, ambiente
e eventos relacionados ao trauma. Freqüentemente, a história precisa ser obtida
ou complementada com o pessoal do pré-hospitalar e a família. A compreensão
do mecanismo de trauma (o que realmente aconteceu) ajuda a suspeitar e prever
muitas das lesões. Informações sobre medicações, doenças prévias e alergias aju-
dam a entender o estado fisiológico atual do doente, o impacto do trauma sobre
o mesmo e a planejar as intervenções.
246 Propedêutica Cirúrgica
EXAME FÍSICO
CABEÇA E FACE
PESCOÇO
TóRAX
Deve ser examinado por inspeção, palpação, percussão e ausculta. Procurar si-
nais de contusão, hematomas e fraturas. Pneumotórax, hemotórax e tampona-
mento cardíaco podem ser suspeitados pelo exame detalhado do tórax.
ABDOME
PERÍNEO
DOCUMENTAÇÃO
Deve ser feito registro seqüencial de tudo que aconteceu com o doente: avalia-
ção, intervenções e evolução. Além de ser necessário para o tratamento do doen-
te, que freqüentemente é atendido por mais do que um médico ao longo do tem-
po, o registro cuidadoso é muito importante se houver problemas médico-legais
posteriores. Da mesma forma, evidências forenses devem ser preservadas sempre
que possível (projéteis, roupa, dosagens de álcool ou drogas). Em caso de transfe-
rência, tanto a documentação quanto os resultados de exames devem acompanhar
o doente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para que o atendimento inicial do doente traumatizado seja realizado com efi-
ciência é importante que o profissional tenha domínio completo de como fazer:
a) a avaliação primária e a reanimação, b) a avaliação secundária e c) a indicação
correta do tratamento definitivo.
1 CAPITULO 17
~•e: avalia-
do doen-
p do tem- O Doente Idoso Cirúrgico
:ico-legais
..15 sempre
:e rransfe-
o;npanhar Péricles Washington Assis Pires
Paulo David Branco
Maria do Carmo Sitta
e com efi-
OBJETIVOS
l:no fazer:
mdicação 1. O conceito de idoso.
2. A importância do conhecimento e do estudo do processo de envelhecimento.
3. Afecções cirúrgicas mais freqüentes.
4. Importância da avaliação e do preparo pré-operatório.
5. A oportunidade do tratamento operatório.
6. Correlação entre as moléstias associadas e o sucesso no tratamento operatório.
INTRODUÇÃO
PROCESSO DE ENVELHECIMENTO
1. Cardiovascular
•débito cardíaco
• resistência a hipovolemia
- hipóx.ia
- hipercapnia
• fluxo periférico visceral
• resposta às catecolaminas
• pressão arterial
• resistência periférica
• incidência de distúrbios de condução --~
• incidência de infartos
- anginas
- tromboses
2. Aparelho respiratório
• rigidez do pulmão
O Doente Idoso Cirúrgico 251
• acuidade visual
•audição
8. Osteoarticular
•massa muscular
•recuperação pós-trauma
• incidência de osteoporose
- fraturas
- processos degenerativos
9. Pele
• obstrução de vasos da derme
• maior incidência de dermatites
- dermatofitoses
• difusão de medicamentos
BIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
O cirurgião deve conhecer o que ocorre na economia do idoso para que possa
acompanhar com precisão sua intervenção e obter um bom resultado. A seguir
passaremos a apresentar um resumo das principais ocorrências no organismo tra-
zidas pela idade e que interessam apenas ao cirurgião.
Existem inúmeras teorias para explicar o envelhecimento. Mesmo com os ex-
traordinários avanços da biologia molecular, ainda há muito que se conhecer. C
envelhecimento está longe de ser um simples problema de atrofia, embora inclui
esse processo em vários níveis. Dentre muitas teorias de senescência, uma das
mais consideradas é aquela que responsabiliza as mutações somáticas, que resul-
tam em uma acumulação progressiva de erros nas macromoléculas de informa-
ção, de tal maneira que o sistema não pode mais funcionar de maneira adequada.
As causas desses erros, em repetição, seriam várias, dentre as quais são responsa-
bilizadas a ação lesiva de radicais livres não devidamente inativados, deterioração
do mecanismo de síntese protéica e a influência nefasta de fatores extrínsecos ou
ambientais. O envelhecimento celular leva a alterações estruturais de tecidos, ór-
gãos e modificações no funcionamento dos sistemas.
(ORAÇÃO E ARTÉRIAS
~onomia. A função tubular também fica comprometida pela atrofia e pelo alon-
que pos.w gamento do espaço interglomerular. Decorre desse fato a incapacidade de con-
L n seg'..!_:
.:entração urinária, cuja manifestação clínica é a hipostenúria e noctúria própria
do idoso. A diminuição do lume das arteríolas aferentes pela instalação da arte-
riolosclerose pode levar à hipertensão arteriolosclerótica.
A hiperplasia nodular da próstata deve ser considerada como uma ocorrência
normal do envelhecimento e a sua etiologia não é totalmente clara, não sendo defi-
nido se é hormonal, neoplásica, arteriosclerótica, inflamatória, metabólica ou nutri-
cional. As conseqüências são: aumento do número de micções, tanto de dia como de
noite; diminuição do volume de urina por micção; o jato urinário fica enfraquecido;
a micção passa a ser quase sempre imperiosa; há gotejamento terminal prolongado
e o quadro evolutivo finaliza com retenção urinária e comprometimento da bexiga.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
METABOLISMO E NUTRIÇÃO
gorduroso, que passa a diminuir durante a década dos setenta anos; perda de mas-
sa muscular, que se inicia em torno dos cinqüenta anos e aumenta significativa-
:::rrovérsias. As mente aos oitenta anos, o que indica diminuição de força e reserva; diminuição da
L5 e metabolis- água corpórea total, principalmente no grupo etário dos noventa anos; o volume
1 :una diminui- plasmático permanece praticamente constante; há menor necessidade calórica e de-
~ebral, a partir sequilíbrio energético, que justifica o consumo dos tecidos muscular e gorduroso.
..a.rio ou com
de eventos is-
e-:idências de Os efeitos adversos são raros e incluem o aparecimento de bradicardia e hipo-
(UruldO admi-
tensão, que raramente requer a suspensão do medicamento. Recomenda-se o uso
t:S não-cardía-
dos seguintes fármacos: Atenolol- 50 a 100 mg/dia VO, Bisoprolol - 5 a 10 mg/dia
' 5. e quando é
VO, Atenolol - 5 a 10 mg EV, Metoprolol - 5 a 10 mg EV. O uso via oral é reco-
n cia cardíaca mendado no período pré-operatório e o uso via parenteral é recomendado na in-
dução anestésica, intra e pós-operatório, enquanto persistir o jejum.
258 Propedêutica Cirúrgica
+ +
O ou 1 variável 2 ou mais variáveis
+ +
RISCO
BAIXO RISCO r----ir--- ALTO RISCO (> 15%)
(<3%) INTERMEDIÁRIO
(3-15%)
Cinecoronarioangiografia; 1
+
Proceder a cirurgia
+
angiopiastia e/ou
revascularizaçiio?
Cirurgia vascular
NÃO
J_ SIM
Reavaliar em conjunto
com o clrurgi:lo
+
Teste não-invasivo para
isquemia*
Algoritmo 17.1. Avaliação do risco cirúrgico e orientação para a realização de teste não-
invasivo para isquemia (cintilografia miocárdica de esforço ou com dipiridamol,
ecocardiograma com dobutamina).
RISCO DETVP-TEP Baixo ($ 1pto) Moderado (2-4 pts) Alto (> 4 pts)
.;?. 40a (1) Imobilização (2) IAM não complicado (1) AF de TVP/TEP (2)
;?.60a(2) Trombofilia (2) IAM complicado (2) SO de grande porte < 6 m
Tabagismo (1) Síndrome nefrótica (1) AVCI (2) (1)
Obesidade (1) Policitemia (2) Edema, varizes, úlcera e Queimaduras extensas (2)
Estrógenos ou anticon- Doença auto·imune (1) estase de MMll (2) Ac antifosfolípide (2)
cepcionais (1) Leucemias (1) Diabete (1) Cirurgia S60 min (1)
Neoplasia (2) Antecedente de TVP/TEP ICC(2) Cirurgia >60 min (2)
Gravidez e puerpérlo (1) (2) Infecções (1) 50 quadril, joelhos, prótese,
fraturas de osso longo ou
múltiplas, politrauma (>4)
0 ATO CIRÚRGICO
1. A manipulação das vísceras deve ser feita com cuidados redobrados no idoso
desde que esgarçamentos, sangramentos e rupturas viscerais são mais freqüen-
tes que nos jovens.
2. O posicionamento do cliente na mesa deve atender às limitações de movimen-
tos de membros, evitando trações e compressões.
3. O curativo deve ser feito com cuidados especiais, visando suportar eventual
movimentação inconsciente excessiva do paciente no pós-operatório.
4. A anestesia assume importância excepcional, devendo sempre ser conduzida
por profissionais experientes dada a fragilidade e a instabilidade que pode re-
presentar o paciente idoso.
0 PÓS-OPERATÓRIO
Essa fase deverá ser conduzida nos moldes habituais, etapa por etapa, com es-
pecial atenção para a recuperação anestésica e da consciência, condições ventilató-
rias, oxigenação e estado hemodinârnico, até a completa estabilização do paciente,
sempre mantido em adequada sala de recuperação e, de preferência, monitorizado.
O Doente Idoso Cirúrgico 261
....-
A medicação merece um capítulo especial. O processo de envelhecimento alte-
ra a farmacocinética e a farmacodinâmica de alguns medicamentos, podendo
proporcionar efeitos indesejáveis. Esses efeitos podem ocorrer com medicamen-
tos comuns, como sedativos, analgésicos e antibióticos. Eles podem levar a de-
pressão profunda ou agitação psicomotora intensa, ambas se constituindo em ris-
co para a boa evolução do doente.
Pneumonias
Atelettasias
Insuficiência respiratória
Broncoespasmo
Ventilação mecânica prolongada
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Branco PD; Birolini D; Oliveira MR. Cirurgia na senilidade. In: Cerro Azul LG, Carvalho
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das com-
-as de até
:mitantes
!.e morta-
CAPÍTULO 18 1
OBJETIVOS
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
FATORES EPIDEMIOLÓGICOS
É wna das urgências cirúrgicas mais comuns, com uma incidência de 170 casos
em cada 100 mil pessoas, segundo estatísticas americanas, e o custo anual do trata-
mento desses pacientes corresponde a mais de 750 milhões de dólares por ano. No
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HUUSP), realizamos em mé-
dia 290 atendimentos por ano - (0,17% total de atendimentos no setor de urgência).
Por necessitar freqüentemente de internação em unidade de terapia intensiva,
suporte hemodinâmico, exames complementares variados (e às vezes seqüen-
ciais), há um custo econômico elevado ao sistema de saúde. Mais elevado é, pro-
vavelmente, o seu custo social, pois afasta esses pacientes do convívio social e de
sua atividade laboral, às vezes permanentemente.
(porcentagem)
20 i
15 ~
io _i___
5 -
o-
o 019 li 50• 59
o IOa 19 • 60a69
O 20a29 • 70• 79
0 30a39 • 80289
o 40•49
62%
Homens
A suspeita clínica tanto pode se iniciar com queixas mais evidentes, como o re-
lato de perda sangüínea, quanto com queixas sistêmicas, como astenia (fraqueza)
e síncopes (desmaios), causados por anemia intensa.
A primeira pista é fornecida na forma como o sangue se exterioriza.
Propedêutica da Hemorragia Digestiva 267
cs., como o re- Os motivos são muitos e uma correta história junto a um exame físico permi-
i:.:.a fraqueza tirão ao médico fazer uma hipótese diagnóstica muito mais próxima da realidade,
com um diagnóstico final mais fácil e rápido, menos exames e um tratamento me-
iz.a. lhor.
268 Propedêutica Cirúrgica
Damos maior ênfase ao quadro de hemorragia digestiva alta por ser mais fre-
qüente que o sangramento de origem abaixo do ligamento de Treitz ou da tlexu-
Propedêutica da Hemorragia Digestiva 269
!'tanto, é ne- ra duodenojejunal. Oito a cada dez pacientes com hemorragia digestiva têm o
11eita inicial. sangramento proveniente de lesões acima desse ligamento.
?Or sua vez
ETIOLOGIA
c:.reriores de
torio? Opa- úlcera péptica. Compreende as úlceras duodenais e gástricas que, juntas, são
:uado ante- responsáveis por mais de 50% dos casos de hemorragia digestiva alta. O uso de
corticosteróides ou antiinflamatórios não-hormonais é o fator desencadeante
t.:o, as prin- mais comum.
aais pépticas Varizes de esôfago. Decorrentes da presença de hipertensão no sistema porta,
resenta san- as causas mais comuns são cirrose alcoólica, cirrose por hepatite viral e esquistos-
~iago (asso- somose, essa última ainda freqüente em nosso país, principalmente em pacientes
;: ~acerações procedentes do Nordeste brasileiro. É a segunda causa mais comum, em cerca de
::Je são cha- 15 a 20% dos casos, mas representam os casos mais graves, com maior morbida-
de e letalidade entre todas as causas.
crado às fe- Lesões agudas da mucosa gastrointestinal. Sua incidência sofreu uma signifi-
~to de n ó- cativa redução a partir da década de 1980, quando se difundiu o uso de bloquea-
~ com diar- dores de receptores histamínicos Hl e, posteriormente, de receptores em bomba
de prótons. A suspeita desse tipo de lesão recai em pacientes politraumatizados,
) .:o sangra- queimados, septicêrnicos, com lesões neurológicas, que se encontram em unida-
izes normais des de terapia intensiva sob profundo estresse. É a terceira causa mais comum,
c:orosa com responsável por um pouco menos que 10% dos casos (Figura 18.3).
_evacuação
1aadas a tu-
c.w e outros
r :ambém as
o exame 2-
J: sinais <r~=
~são pc:-
, ::.a hepa n::;...
;s. hipere;-:::.
f ISIOPATOLOGIA
úlcera péptica. Basicamente, a causa de uma ulceração gástrica ou duodenal
ocorre por uma falha no balanço entre a agressão (agentes externos, secreção clo-
ridropéptica aumentada, ação da bactéria Helicobacter pylori) e a defesa da muco-
sa (quantidade e viscosidade do muco, atrofia da mucosa, deficiência de prosta-
glandinas), como mostra a Figura 18.4.
rnulo' ::
socon.s
serotonim:
:.SCosiJadi
Smd.ro:J
causada
Hipertensão portal. Normalmente, pela veia porta passa 75% do fluxo sangüí-
neo hepático. Com a queda da complacência hepática causada pela cirrose, o au-
mento da pressão intraportal leva a derivação natural desse fluxo para o sistema
cava por meio de shunts naturalmente virtuais. Eles se desenvolvem nestas condi-
ções: recanalização do ligamento redondo; aumento da circulação submucosa
esofágica, fazendo a anastomose com o sistema da veia ázigos; aumento da circu-
lação perirretal média e inferior, levando à anastomose com o sistema da veia pu-
denda, e mesmo pelas varizes que se ligam às veias do retroperitônio e, assim, ao
sistema caval. Fig
snow
cu duodenal
secreção elo-
~ da muco-
Vv. epigástricas
Ja de prosta-
V. retal inferior
Ânus
Figura 18.5. Possíveis conexões entre o sistema cava e o sistema porta.
t.
::uxo sangüí-
.:irrose, o au-
, -a o sistema
rrestas condi-
::: submucosa
~to da circu-
Ga da veia pu-
· _ e, assim, ao
Ih d
Figura 18.6. Laceração típica que caracteriza a síndrome de Mallory-Weiss.
272 Propedêutica Cirúrgica
0 1AG
QUADRO CLINICO
C'por exemplo ciadas a uma insuficiência hepática avançada, têm maior morbidade e letalidade,
roxicação ali- devendo ser observados com maior rigor.
DIAGNÓSTICO
ração, hepatoes- Em mais de 85% dos casos, a hemorragia surge a partir do intestino grosso.
res. Suas causas mais comuns afetam os pacientes mais idosos. Como na hemorragia
!la ou enterorra- digestiva alta, em geral, a perda sangüínea é de intensidade leve a moderada, e
auto-limitada. Diferente da hemorragia digestiva alta, o sangramento costuma ser
taciça, necessida- intermitente, e a propedêutica é mais pobre, dificultando ainda mais o diagnósti-
sociadas, e ainda co etiológico. Nos casos de maciça hemorragia digestiva baixa, impõe-se o reco-
por varizes asso- nhecimento preciso do evento para que a reposição volêrnica à base de cristalói-
SD$W
ETIOPATOGENIA
Figura 18.7. Divertículo de coto largo com sangramento visível em seu interior.
snow
cis.. que o
!!lar, ra-
?5....
mumente J
entanto, se:
Mapeam
dioisotópi...
quanto o.~ 1
to, nem Sei'
o ponto er
a de extra•
Métodos
alta, a tom'-
fia podem~
SUGESTÃO 1
Figura 18.9. Neoplasia de cólon com sangramento ativo. NA HEMOR.
diagnóstico, necessita em geral de preparo intestinal, dificultando assim sua reali- ciente e utili:z
zação imediata. Ao contrário da hemorragia digestiva alta, não consegue obter tão ao diagnosti
alto grau de sensibilidade e auxílio terapêutico. Se houver hemorragia maciça.
pode ser feita sem preparo intestinal, mas o grau de acurácia cai significativa-
mente. É interessante lembrar que um preparo intestinal desse tipo é feito de for-
ma ideal quando o paciente está estável hemodinamicamente, e o laxativo deve ser
dado por via anterógrada, ou seja, por via oral, para que não haja refluxo de san-
gue para segmentos mais proximais durante o preparo.
Enema opaco. Usado eventualmente como hemostático, a radiografia contras-
tada do cólon e do reto pode fornecer elementos morfológicos que levam ao diag-
nóstico etiológico, como diverticulose e presença de neoplasias, polipose ou defor-
mações decorrentes de doença inflamatória intestinal. Exige preparo intestina..
adequado e não é possível localizar a origem do sangramento, apenas inferi-la.
Angiografia. Embora possa fornecer dados morfológicos, como malformaç~
vasculares, seu grande mérito é localizar com precisão a origem do sangramentc
Necessita, entretanto, que ele seja ativo e tão abundante quanto 1 mL/min. Tem o
riscos inerentes a um procedimento invasivo que se utiliza de contraste radiopacc
em quantidade. Além de ser um exame pouco acessível em nosso meio, principal-
mente na saúde pública, é pouco recomendável como medida terapêutica definit:I-
va. A embolização de segmentos terminais do intestino delgado ou grosso leva co- Alg
Propedêutica da Hemorragia Digestiva 277
Para que o aluno entenda o quanto é complexo uma postura engessada, quan-
to ao diagnóstico e ao tratamento da hemorragia digestiva baixa, colocamos aqui
um dos muitos fluxogramas que ele encontrará ao estudar o tema. Em comum,
todos eles alertam para a necessidade de se estabilizar hemodinamicamente o pa-
ciente e utilizar os melhores recursos que lhe são disponíveis para tentar chegar
ao diagnóstico, não postergando, entretanto, o tratamento que salve sua vida.
Avaliação clínica
1
Estável
1 Instável
Controle do choque
EDA
Colonoscopia ~ Cirurgia
Cintilografia
Angiografia
CONSIDERAÇÕES FINAIS
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Figura 19.:
Sn$ W
1 CAPÍTULO 19
dena ou en -
~tica, varizes
allory \'\'eiss
OBJETIVOS
wrtal em di-
freqüente- 1. Desenvolver, por meio de anamnese e exame físico, condições para análise e
1issomose e a formulação de hipóteses diagnósticas diante do paciente ictérico.
2. Avaliar o papel dos exames complementares no aprimoramento do diagnóstico.
cr.!los, angio-
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
medico deve
Icterícia é o sinal clínico caracterizado pela coloração amarelada das conjunti-
vas oculares (Figura 19.1), das mucosas e da própria pele, em razão da hiperbilir-
1 of Surger
er Saunders.
:Si\-a. Rio de
2 alta não-va-
az.soni. Artigo
is ~rapêuticas
"fSÚJJal, 2003.
r~ri"a. Rio de
amba:-
O.!
HISTÓRIA CLÍNICA
~ dewr-
a. c.orren~
INÍCIO DA ICTERÍCIA
SINAIS CONCOMITANTES
DISPEPSIA BILIAR
CóLICA BILIAR
Figura 19.3. Peça cirúrgica - colecistite crônica calculosa e neoplasia de vesícula. Achado
incidental. Essa associação ocorre em até 1% das colecistolitíases.
PRURIDO
FEBRE E CALAFRIOS
PALPAÇÃO DO FÍGADO
PALPAÇÃO DO PÂNCREAS
:asias na fa-
lSSOu por ci- A cabeça do pâncreas pode ser acometida por um processo tumoral ou pseu-
:-0. etilismo, do-tu moral inflamatório, cístico ou sólido, que determina a compressão do colé-
.s relaciona- doco terminal e da icterícia. As íntimas relações anatômicas da via biliar distal
com a cabeça do pâncreas e a excreção do suco bílio-pancreático através do canal
284 Propedêutica Cirúrgica
E.xAMES
lABO
O hem
anemia,-c
mólises e
neopl<b-ia
consu::-til
Os~
se mli:'l
tases e ::i
A Os r..-.
dos. Encc
intracanzl
grande~
:nento ê
das \ias
o ci\-el
à concorr
bilio par..:J
.\a'u
Os :n.::.:-
pecfr·a.me
neoplas.as
:umore,. _
B
Figura 19.4. Demarcação das linhas anatômicas no HCD - rebordo costal D, borda do lobo EXAMES:
direito do fígado e fundo da vesícula. Observa-se à inspeção abaulamento no HCD
correspondente à vesícula dilatada, facilmente palpável (sinal de Courvoisier Terrier), em
paciente ictérico por obstrução do colédoco terminal por neoplasia da cabeça do pâncreas. RAIO X S!
São demonstrados dois métodos de palpação.
Apenas
.:ulos deu
comum (ampola de Vater) e da papila, localizada na segunda porção do duodeno, •os excepa
fazem com que essas estruturas possam estar envolvidas por contigüidade, deter- .:\s C.12~
minando repercussões biliares e pancreáticas. Assim, é importante considerar as ser Yistas o
alterações expansivas da cabeça do pâncreas, eventualmente palpáveis no hipo- salmemea
côndrio direito e no epigástrio, de limites pouco precisos, fixos, ou seja, não mo- rei liqu~ê
bilizados com a inspiração profunda, e levemente dolorosos à palpação profunda. ,-es1C"lL:. oo
Síndromes lctéricas 285
EXAMES SUBSIDIÁRIOS
LABORATORIAIS
EXAMES DE IMAGEM
Figura 19.5. Raio X simples com imagem radiopaca no HCD, na projeção do infundíbu lo da
vesícula biliar.
Figura 19.6. Raio X simples demonstrando fleo biliar, distenção de alças delgadas e cálcu lo
radiopaco obstrutivo em FID na projeção da válvula ileocecal.
snow
C:a biliar e que É considerada o segundo exame de imagem na avaliação das afecções que en-
volvem, sobretudo, as vísceras parenquimatosas, o fígado e o pâncreas. As imagens
~aas e cálcu lo Figura 19.7. Ultra-sonografia de vesícula biliar com imagem ovalada hiper-refringente e com
sombra acústica posterior característica do cálculo vesicular.
288 Propedêutica Cirúrgica
contrastadas, nas fases arterial, portal e venosa, realçam as características das le-
sões, auxiliando no diagnóstico de diversas situações. É o melhor exame na ava-
liação das afecções dos nódulos e dos abscessos hepáticos, assim como na pros-
pecção dos tumores da cabeça do pâncreas. Sua aplicação nessa última situação
refere-se ao diagnóstico, à avaliação da extensão da doença localmente e à distân-
cia (envolvimento da veia porta, comprometimento linfonodal e metástases he-
páticas). Os cortes finos de 3 mm de espessura e as imagens amplificadas auxiliam
na interpretação dos achados que, associados a características clínico-laborato-
riais, permitem estabelecer a estratégia de abordagem cirúrgica do tumor pan-
creático (Figura 19.8).
Alterações da via biliar podem ser vistas, como na rara eventualidade represen-
tada pelo cisto de colédoco em um paciente portador de icterícia (Figura 19.9).
A tomografia computadorizada, no entanto, tem limitações representadas pelas
alergias ao contraste intravenoso a base de iodo e pelas altas cargas de radiação.
Figura 19.9. TC ::=
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
( OLANGIOPANC
Constitui met
liza contraste iod..::J
ca por ocasião dz !
Figura 19.8. TC de abdome. Nota-se tumor de cabeça do pâncreas com preservação da veia
porta, situada anteriormente ao processo uncinado. Avaliação pré-operatória quanto à
possibi lidade de ressecção.
snow
Figura 19.10. CPRE demonstrando afilamento abrupto do colédoco médio por tumor
carcinóide de via biliar.
ULTRA-SONOGRAFIA ENOOSCÓPICA
CONSIDERAÇÕES FINAIS
IHTRCJ
1 CAPÍTULO 20
OBJETIVOS
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
ÃFECÇÕES CIRÚRGICAS
(OURO CABELUDO
FACE
Afecções da pele
As neoplasias cutâneas têm como fator etiológico mais comum a ação dos raios
ultravioleta. São as afecções mais freqüentes nessa parte do organismo em todo o
mundo e, em especial, no Brasil, dadas as condições geográficas, o processo imi-
gratório e a ocupação do território brasileiro. Os indivíduos de pele mais clara
(descendentes de imigrantes europeus) têm menor proteção aos efeitos da radia-
snow
- pessoas. ção e, trabalhando nas atividades no campo, expostos ao sol tropical, são os de
fementa- maior risco e que apresentam maior ocorrência do câncer de pele. No Brasil, o
~. :ia boca, Instituto Nacional de Câncer estima uma incidência de mais de sessenta casos por
100 mil habitantes tanto para homens como para mulheres.
!Kupa pe- A lesão mais comum é o carcinoma basocelular. Esse tumor predomina na
.:.iminuto face, mas também pode ocorrer no pescoço. Sua apresentação pode ser nodular,
l!Cócrina.s, caracterizada por lesão de bordas perláceas, com telangectasias. Pode evoluir para
i;-.ano aa- úlcera central e episódios de sangramento. Outra apresentação é denominada es-
--e ~ 3 de clerodermiforme, em que há uma mácula única, endurecida, hipocrômica ou com
~e:.LacâC leve eritema, de aspecto cicatricial. O carcinoma basocelular raramente se disse-
mina com metástases linfonodais ou à distância. Assim, seu crescimento local
letu<lo. eia pode alcançar proporção significativa, atingindo até a base do crânio, após des-
biula ti- truir pele, subcutâneo, tecido ósseo e dura-máter. Nessa situação, evolui com dor.
-- da re- Há também sangramento local e infecções secundárias, que são as causas contri-
buintes para o óbito.
O carcinoma epidermóide também ocorre na face, sendo um pouco menos co-
mum que o carcinoma basocelular. Pode incidir em áreas de trauma prévio, como
.! hi?<>- cicatriz de queimadura. Nos lábios, entretanto, ele é o tipo mais comum. Sua re-
lação etiológica com a exposição à luz ultravioleta, o torna mais freqüente no lá-
bio inferior. O fenômeno ocorre pois esse está mais desprotegido do que o lábio
superior no momento da insolação meridiana, quando é máxima a penetração da
radiação ultravioleta na atmosfera. O tumor inicia-se por uma placa queratótica,
esbranquiçada, passa a um nódulo e posteriormente se transforma em úlcera.
Tem maior potencial de disseminação metastática e, desse modo, os linfonodos
das regiões parotídea e submandibular devem ser obrigatoriamente palpados no
exame clínico. Nessa situação, todo o pescoço deve ser examinado, conforme será
descrito adiante.
Outro tumor cutâneo é o melanoma. Ele apresenta incidência menor, mas é
mais letal. Geralmente aparece como uma lesão pigmentada de bordas irregula-
res, com polimorfismo cromático. Pode crescer, sangrar e apresentar lesões satéli-
tes. Além da disseminação para linfonodos regionais, rapidamente pode apresen-
tar metástases para órgãos distantes.
A exposição à radiação solar é considerada o fator etiológico comum a essas
lesões, por isso o médico tem obrigação de enfatizar a profilaxia pela proteção da
pele, quer por medidas de não-exposição, quer pela proteção com barreiras quí-
micas (bloqueadores solares) em indivíduos expostos. Apresentando falhas na
prevenção, o tratamento nas fases iniciais envolve operação de menor morbida-
de. Em casos mais avançados, há maior dificuldade, menor eficiência e maior
morbidade e mortalidade para o indivíduo. Em decorrência, há maior custo so-
296 Propedêutica Cirúrgica
cial, quer seja pela perda de indivíduos produtivos, quer seja pelo maior custo ao
sistema de saúde. Todo médico tem a obrigação de orientar a população quanto
aos riscos e aos cuidados necessários para a exposição solar. Essa simples atitude
educativa pode representar diminuição do sofrimento e de custos para o sistema
de saúde.
iur custo ao da região, a avaliação complementar com fibroscopia ou óptica rígida fina não
o quanto deve ser esquecida: pequenas lesões são visualizadas apenas na avaliação endos-
rles atitude cópica. A lesão maligna mais comum é o carcinoma epidermóide, tratado prefe-
;a o sistem2. rencialmente por extirpação cirúrgica. A radioterapia externa pode ser utilizada
de modo adjuvante.
Na nasofaringe, a primeira manifestação clínica de um carcinoma pode ser a
metástase cervical. Os tumores maiores podem ocasionar diminuição da acuida-
casque en- de auditiva (por otite serosa média, decorrente da obstrução da tuba auditiva),
D ?reenchi- epistaxe, obstrução nasal, cefaléia e diplopia, por alteração da inervação da mus-
pos infla- culatura ocular, quando há extensão para o seio cavernoso. O tumor tem pico de
ª ma1ona incidên cia entre 45 e 55 anos de idade, mas há uma ocorrência em indivíduos com
g!.:a em al- menos de 30 anos em cerca de 1/5 dos casos. Há correlação com a infecção crôni-
i.:a nasos- ca pelo vírus Epstein-Barr, ingesta de nitrosaminas e exposição a níquel. Existem
;a maior.:\ diferentes tipos histológicos, mas o mais comum é o carcinoma indiferenciado. O
~até o Li- tratamento preferencial é a radioterapia. A cirurgia é indicada em alguns casos es-
so:,re opa- peciais e no resgate da falha do tratamento actínico.
-a.s se rela-
·~o.
Glândula parótida
o:rente, as- A glândula parótida está situada predominantemente na face, na região pré-au-
s-oma juve- ricular. Ela pode ser sede de processos inflamatórios, com aumento de volume,
:.a. anterior exemplificada pela parotidite epidêmica (caxumba), comum em crianças. Nos
acinzenta- adultos, pode haver sialoadenite aguda, com aumento de volume doloroso e calor
! :ienhuma local. A sialodenite pode ser crônica, com surtos de agudização. Pode haver a as-
- diagnós- sociação com cálculos salivares. Nessa última condição, em infecções recidivantes
:.adorizada ou em abscessos haverá indicação de intervenção cirúrgica. Nas outras citadas, a
seio max.i- terapêutica é clínica.
êe arterio- A glândula parótida pode ser sede de tumores primários. Os mais comuns são
_\ emboli- os benignos (80% dos casos). O adenoma pleomórfico é o mais comum e é ca-
r.icão pode racterizado por um nódulo de consistência cartilagínea, m óvel e de crescimento
~ necessá- lento. O outro tumor comum é o cistoadenoma papilífero linfomatoso, chamado
5erá man- tumor de Wharthin, mais comum na porção inferior da glândula, de consistência
observa- mais amolecida e, com propensão ao acometimento bilateral das parótidas. Em
ruia. geral, os tumores malignos têm crescimento mais rápido e podem determinar pa-
.:.: deve le- ralisia ou paresia do nervo facial. Dessa forma, a pesquisa da motricidade facial é
quadro de importante na avaliação dos tumores da região parotídea.
o ainda é A glândula parótida tem linfonodos distribuídos dentro de si. Esses podem
es.sonância evoluir com processos infecciosos bacterianos ou de micobactérias (tuberculose),
.:. substan- processos neoplásicos primários (linfoma) ou metastáticos (mais comuns nos tu-
.l.S queixas mores da pele da face) .
298 Propedêutica Cirúrgica
: iam~
·- d.ivíduoo
i[em oco;-
uma biópsia. As lesões pequenas (até cerca de 1,5 cm) devem ser preferencial-
mente tratadas por biópsia excisional. As lesões maiores podem ter biópsias inci-
sionais. Na biópsia incisional, deve-se procurar representar uma borda da lesão,
com área de tecido não-tumoral em conjunto, para melhor interpretação pelo pa-
tologista. Convém lembrar que biópsias muito periféricas podem mostrar apenas
inflamação, não representando a lesão neoplásica. Na retirada de material do cen-
tro da lesão, é admissível representar apenas a área necrótica, não sendo possível
o diagnóstico final. Essas falhas na amostragem podem retardar o diagnóstico e o
tratamento.
Dada a facilidade de acesso ao exame clínico, a boca deve ser adequadamente
avaliada em qualquer consulta médica. Uma boa iluminação é necessária. Na fal-
ta de qualquer equipamento, a luz de uma janela pode ser útil. Todavia, a utiliza-
ção de fontes artificiais de luz é mais comum. Pode-se utilizar a iluminação indi-
reta, por espelho frontal, ou a direta, por meio de uma lanterna ou um fotóforo.
O exame inicia-se pela avaliação dos lábios. Procede-se à abertura oral e, com
auxílio de espátulas, são observados os sulcos gengivo-labiais, as regiões jugais, as
1.0 oco.: gengivas, o palato duro, a região retromolar, a língua e o assoalho da boca. Nesse
-co <li- momento, também são avaliadas estruturas da orofaringe. A região denominada
orofaringe é uma subdivisão da faringe com limite cranial na projeção do palato
mole até o limite inferior, em um plano definido na altura do osso hióide. O li-
mite anterior é dado pelo "V" lingual inferiormente, e pela transição do palato
300 Propedêut ica Cirúrgica
e a prega
palatino.
:ro ou de
~c!o
:omitame
;-arotiC.i-
1r.::m1and.i-
TOPOGRAFIA DO PESCOÇO
Laringe e hipofaringe
A laringe é subdividida em três regiões. A laringe supraglótica vai da epiglote até
o ventrículo da laringe, logo abaixo das pregas vestibulares. A região glótica é defi-
nida pelo comportamento clínico e pela drenagem linfática: superiormente é deli-
mitada pelo plano das pregas vocais, seguindo até um plano situado a cerca de 1
302 Propedêutica Cirúrgica
cm dessa região. Abaixo desse plano está a subglote, inferiormente delimitada pela
projeção da borda inferior da cartilagem cricóide. A hipofaringe compreende a
subdivisão da faringe abaixo do plano de projeção do osso hióide até o esôfago e é
formada por três áreas: seio piriforme, área pós-cricóide e parede posterior.
O conhecimento dessas regiões tem implicações clínicas e semiológicas. Os tu-
mores localizados na epiglote tendem a dar um tom de voz posteriorizado. Alguns
tumores da região supraglótica e da hipofaringe podem causar otalgia reflexa por
infiltração do ramo interno do nervo laríngeo superior, com comunicação com o
gânglio ótico. Os tumores da hipofaringe são menos sintomáticos. Os tumores no
seio piriforme vão determinar, em alguns casos, dor à ingestão de alimentos mais
ácidos ou serem perceptíveis inicialmente apenas pela metástase cervical, causan-
do rouquidão na sua fase avançada, após infiltrar a laringe. Entretanto, os tumo-
res da região glótica da laringe causarão rouquidão de modo relativamente pre-
coce. Obviamente, a rouquidão é mais comumente determinada por infecções
virais ou esforço vocal. Nessas condições, porém, há geralmente recuperação rá-
pida da voz. Em caso de persistência da rouquidão por mais de quinze dias é man-
datória a visualização das estruturas laríngeas. Há diferentes metodologias para
efetuar essa avaliação.
A mais simples é a utilização do espelho de Garcia (Figura 20.4), na laringos-
copia indireta. Requer iluminação direta (fotóforo) ou indireta (espelho frontal).
Na maioria dos pacientes, há necessidade de anestesia da região da orofaringe,
para evitar o reflexo nauseoso. A anestesia mais comum é a que utiliza a aspersão
de lidocaina tópica. O espelho de Garcia é levemente aquecido ou recoberto com
alguma solução que evite seu embaçamento, decorrente do vapor d'água expelido
na respiração. A língua do paciente é tracionada anteriormente e o espelh o posi-
cionado na faringe. As imagens refletidas da faringe e da laringe são observadas
no espelho. Essa técnica é.simples e barata. Ela é acessível a qualquer estrutura bá-
sica de saúde e deve ser dominada por qualquer médico, especialmente os médi-
cos de família e os de unidades básicas de saúde.
Outras técnicas são mediadas por equipamentos ópticos como a fibroscopia e o
uso de ópticas rígidas (telescópios). A fibroscopia é útil na avaliação da cavidade na-
sal, nasofaringe, hipofaringe e laringe. A telescopia é muito útil na avaliação da la-
ringe e permite a avaliação refinada da prega vocal, com a adição da estroboscopia.
Ambos os métodos têm a vantagem de registro fotográfico e em vídeo das lesões,
sendo de grande utilidade no acompanhamento. Entretanto, demandam maior tec-
nologia e capacitação, devendo-se restringir aos ambulatórios especializados.
A laringoscopia direta compreende a avaliação da região sob visão não-media-
da (direta) do observador, com a suspensão da base da língua. Requer anestesia
local, ou preferencialmente, anestesia geral, para maior conforto do paciente.
Snow
-Lada pela
r:eende a
ro:ago e é
~-Os tu-
.Alguns
~::lexa por
ão com o
r.;ores no
:os mais
Lcausan-
c.s tumo-
~te pre-
i.~ecções
racão rá-
rs é man-
gia-5 para
Figura 20.4. Mat erial para realização de laringoscopia indireta com espelho de Garcia.
persão
com
~.;i.~ Nessa última situação, pode ser empregado o laringoscópio de suspensão. Nesse
p::.pelido sistema, diferentes tipos de laringoscópios podem ser mantidos em posição fixa,
~ posi- por um sistema apoiado sobre o tórax. Essa técnica é denominada laringoscopia
servadas de suspensão. Com ela, o cirurgião pode utilizar suas mãos para realizar biópsias
ou cirurgias na laringe, por meio de equipamento apropriado. Para amplificar a
visão, pode ser associado ao microscópio cirúrgico.
A avaliação complementar por métodos de imagem também é importante no
.,.,ia eo planejamento do tratamento dos tumores da laringe. A tomografia computadori-
:!aGe na- zada é útil para avaliação do tamanho, da invasão do tumor e se há suspeita de
k> & ia- metástases linfonodais. A ressonância magnética pode ser muito útil para melhor
caracterização de invasão de estruturas profundas, como a fáscia pré-vertebral.
A laringe pode ser afetada por processos benignos, como os papilomas ou, até
mesmo, a tuberculose. Há processos pré-neoplásicos, como a leucoplasia. Essa le-
são recebe o mesmo princípio de tratamento já comentado, quando encontrada
na cavidade oral. As lesões suspeitas devem passar por biópsia, para diagnóstico e
tratamento precoce das n eoplasias malignas. O tumor maligno mais comum é o
carcinoma epidermóide. Na sua imensa m aioria, os pacientes são fumantes crô-
304 Propedêutica Cirúrgica
nicos e alguns são também etilistas. Assim, os doentes com câncer de laringe te-
rão necessidade de avaliação cuidadosa da função pulmonar e circulatória, no
pré-operatório. Quando a condição pulmonar é precária, as operações parciais da
laringe não serão possíveis pelo risco de aspiração do paciente. Está indicada a la-
ringectomia total, que separa a via aérea da via digestiva de forma definitiva e di-
minui o risco de pneumonia.
Após a laringectomia total é importante a observação do pescoço. O desenvol-
vimento de edema e hiperemia pode indicar a existência de uma fístula da farin-
ge. A saída de secreção salivar pelo dreno cervical ou pela incisão cirúrgica fecha-
rá o diagnóstico. As fístulas de pequeno débito podem ser tratadas por curativos
compressivos, tratamento da infecção associada e prolongamento do jejum oral,
com a manutenção da dieta por sonda fina, posicionada no estômago ou por gas-
trostomia. No cuidado pós-operatório de laringectomizados fica muito bem ca-
racterizada a necessidade de suporte fonoaudiológico e psicológico, que também
são importantes no cuidado de outros pacientes com tumores na região da cabe-
ça e do pescoço.
figura 2:
Figura 20.6. Palpação da região submand ibular. : !:O~: ::XI
Propedêutica das Afecçóes Cirúrgicas da Cabeça e do Pescoço 307
Figura 20.7. Palpação da região tireóidea por via anterior. Observe que uma das mãos apóia
o com plexo laringo-traqueal enquanto a outra palpa o lobo esquerdo da tireóide.
308 Propedêutica Cirúrgica
Figura 20.8. Palpação da glândula tireóide com o paciente sentado. O médico posiciona-se
posteriormente ao paciente.
xina livre (T4 livre) e do hormônio tireoestimulante (TSH), útil em todos os ca-
sos. Oulros exames complementares devem ter sua indicação em casos seleciona-
dos.
Os processos inflamatórios agudos da glândula tireóide são menos comuns. O
abscesso da glândula é muito raro e será caracterizad o por nódulo doloroso, com
sinais flogísticos e febre. Haverá pus na punção. O tratam ento requer antibiotico-
terapia e drenagem, caso se refaça a coleção após a punção esvaziadora.
Um pouco mais comum é a tireoidite subaguda, com dor na região tireóidea.
que irradia pelo pescoço para a região auricular, e aumento de volume do lobo cb
tireóide, doloroso à palpação. A avaliação complem entar incluirá a dosagem dos
anticorpos antitireóideos. O tratamento é clínico, com uso de antiinflamatório.
A tireoidite crônica pode ser silenciosa, descoberta apenas pela detecção do hi-
potireoidismo. Em indivíduos jovens e magros, a glândula tireóide poderá ser
mais evidente no pescoço e endurecida globalmente à palpação. Após avaliação
complementar, o tratam ento poderá ser feito com tiroxina. Convém frisar que a
detecção de nódulo em tireoidite crônica é revestido de importância clínica, com
suposição de maior risco para neoplasia maligna. A punção biópsia aspirativa por
agulha fina deve ser recomendada.
Os processos inflamatórios da glândula tireóide podem cursar com tireotoxi-
cose. A tireotoxicose constitui o conjunto de manifestações clinicas decorrentes
Snow
mente. Nessa condição, pode ocorrer paralisia bilateral das pregas vocais que, se
propiciarem obstrução respiratória, determinarão a realização de traqueostomia.
Outro risco é a perda temporária ou definitiva da função das glândulas parati-
reóides, manifestada pela hipocalcemia, com queixas parestésicas ("formigamen-
to") ou tetania.
Em uma época de especializações e superespecializações é conveniente lembrar
que todo médico deve saber reconhecer e tratar um hematoma sufocante após ti-
reoidectomia. A observação de abaulamento cervical, com dor, dificuldade respi-
ratória e disfagia permite o diagnóstico clínico. Não há necessidade de solicitar
nenhum exame complementar. Se o doente estiver estável, deve-se encaminhá-]
ao centro cirúrgico para tentativa de intubação até a chegada do cirurgião. Se
houver instabilidade ou iminência de parada cardiorrespiratória, o médico den
fazer a incisão da pele e da linha média, esvaziando o hematoma e garantindo ali-
vio respiratório. Em seguida, deve-se cobrir com material estéril e dirigir o pa-
ciente ao centro cirúrgico. Qualquer ponto de sangramento ativo pode ser com-
primido digitalmente, sem obstruir a respiração.
Figura 20.9. Palpação dos Jinfonodos que acompanham a veia jugular e a artéria carótida.
:.. palpação se faz com movimento de pinça, contendo o músculo esternocleidomastóideo, de
-iodo a afastá-lo da área a ser pesquisada.
aderência a outros planos, infiltração da pele, dor, sinais flogísticos, além do exame
da boca e da faringe, podem permitir o diagnóstico clínico na maioria dos casos.
Assim, em um indivíduo ao redor dos 50 anos, tabagista, com linfonodomega-
.ia cervical endurecida, o primeiro raciocínio é de uma metástase cervical. Pelo
.:ontrário, um adulto jovem com nódulo cervical na região do trígono carotídeo,
.:ie consistência cística, terá como principal suspeita um cisto branquial, ainda que
,:i carcinoma papilífero m elástalico não possa ser descartado.
O exame de material citológico obtido por punção por agulha fina, dirigido ou
:Jão por ultra-sonografia, é de grande auxílio na corroboração do diagnóstico clí-
::ico e está virtualmente indicado em todos os casos. Podem ser considerados ex-
;:eções os casos em que haja forte suspeita de doença sistêmica infecciosa ou in-
:~amatória, ou forte evidência de linfoma. Nessas condições, considera-se aceitável
.;. biópsia cirúrgica a céu aberto não precedida pela punção. É importante ressal-
:ar que as regiões do Brasil são heterogêneas. Se não houver citopatologista expe-
:iente e nem a possibildade de exam e anatomopatológico intra-operatório, o mé-
.:ico necessitará ser mais liberal na utilização das biópsias a céu aberto (Figura
:0.10).
No triângulo posterior do pescoço, além das linfonodomegalias deve ser verifi-
.:ada a existência de linfangiomas ou higromas císticos. Essa afecção congênita é
312 Propedeutica Cirurgica
Figura 20.10. Punção biópsia aspirativa de nódulo cervical. No caso, conteúdo cístico
característico de cisto branquial.
mais observada em crianças e adultos jovens, caracterizada por massa cística irre-
gular, bastante flácida, muitas vezes passível de transiluminação pelo seu conteú-
do cístico claro. Essa doença pode ser equivocadamente considerada pequena ao
exame clínico e a avaliação complementar deve ser feita com ultra-sonografia e.
de preferência, com tomografia computadorizada.
O principal tratamento cirúrgico do pescoço lateral é o esvaziamento cervical.
Essa operação foi descrita cm 1906, denominada esvaziamento cervical radical, e
sofreu algumas modificações desde então, para individualizar a extensão da ope-
ração necessária para cada paciente. O esvaziamento cervical pode ser entendido
como a ressecção sistematizada e em monobloco de cadeias linfáticas cervicais no
tratamento do câncer das estruturas da cabeça e do pescoço. O esvaziamento pode
incluir estruturas linfáticas (níveis I, II, III, IV, V, VI, VII) em diferentes combina-
ções e estruturas não-linfáticas (músculo esternocleidomastóideo, veia jugular in-
terna e nervo espinhal acessório). As complicações do esvaziamento cervical po-
dem ser isoladas (hematoma, hemorragia, infecção, fístula linfática) ou associadas
às complicações do tratamento do tumor primário. Foge ao intuito desse texto ex-
Edidoe
plicar mais detalhadamente seus tipos e indicações, que podem ser pesquisados na
leitura complementar sugerida (Figura 20.11).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O pescoço representa uma área pequena, mas de grande importância para o or-
ganismo. Relaciona-se a diferentes doenças, desde alterações endócrinas até neo-
plasia maligna da via aérea e digestiva alta. Há uma relevância significativa do tra-
Propedêutica ~JS Afocçoes Cirurgicds d;i C.ibt'Ç<l" do Pe~nç 313
Figura 20.11. Esvaziamento cervical. Aspecto final das estruturas cervicais após
:1reoidectomia total e esvaziamento cervical bilateral por carcinoma de tireóide com
"letástases.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
-Uaújo Filho V)F, Brandão LG, Ferraz AR. Manual do residente de cirurgia de cabeça e pes-
coço. São Paulo: Kcila e Rosenfeld. 1999.
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:::<lição especial de cirurgia de cabeça e pescoço. Temas: Câncer de laringe e faringe, esvazia-
mentos cervicais, doenças das glândulas salivares, afecções congênitas cervicais, infec-
ções em cirurgia de cabeça e pescoço. Revista de Medicina 1998; 77:136-82.
Edição especial de cirurgia de cabeça e pescoço. Temas: Epidemiologia e fatores de risco do
câncer da cavidade oral, tratamento do câncer da cavidade oral, cirurgia das glândulas
paratireóides, bócios simples, bócios tóxicos, câncer da glândula tireóide. Revista de
Medicina 1997; 76: 256-92.
::'erraz AR et ai. Complicações da cirurgia de cabeça e pescoço. ln: Maia AM, Iglesias AC.
Complicações em cirurgia. Prevenção e tratamento. Rio de Janeiro: Medsi/Guanabara-
Koogan. 2005, 333-41.
~lontenegro FLM. Distúrbios agudos da tireóide. ln: Paes Jr J, Giavina-Bianchi P. Diagnóstico
e terapêutica das urgências médicas. São Paulo: Roca, 2003; 161-8.
CAPÍTULO 21 1
INTRODUÇÃO
- Espaço pleural
Ar atmosférico
A - Água
Parede
do tórax
Espaço pleural
- - - 2000 ml/dia - - -
TE - T ensão elástica
Pressão intrapleural
2 a 6 cmH20
subatmosf érico
atm
Nível
da água
- ---------- - ___ __________ ____ ___!
e
I
A anamncse das doenças cirúrgicas do tórax não difere daquela advinda da se-
miologia clínica e da semiologia geral, porém, alguns aspectos necessitam serres-
saltados, pois são e>...'tremamente importantes para a compreensão diagnóstica
dessas afecções.
Tosse. É um dos sintomas mais freqüentes das doenças torácicas. Devemos pes-
quisar a intensidade dos episódios; sua duração; seu horário de aparecimento; sua
relação com fatores desencadeantes, de melhora ou de piora.
Hemoptise. É a eliminação de sangue através das vias aéreas e consiste de san-
gue arejado, com bolhas de ar, de coloração rósea. Geralmente é precedida por
acessos de tosse.
l i
Expiração B
Inspiração
\Tu aéreas.
INSPEÇÃO ESTÁTICA
purulenta.
rma de es- Na inspeção estática, com o paciente cm apnéia ou respirando superficialmen-
te, deve-se procurar cicatrizes no tegumento da caixa torácica, atrofias muscula-
res que levem a assimetrias, ou ainda edemas localizados ou generalizados. É im-
portante ressaltar as manifestações da síndrome da compressão da veia cava
-nsculatura superior que leva a edemas cervical, facial e torácico, com intensa circulação ve-
nosa colateral.
rundária a~ O formato do tórax também é importante ser considerado. Deve-se pesquisar
cifoescolioses, retrações ou abaulamentos esternais (peito escavado ou peito ca-
rinado) e aumentos ântero-posteriores ou craniocaudais nas dimensões torácicas.
Os abaulamentos localizados podem aparecer como tentativas de compensação
(vicariância) nos derrames pleurais, nos aneurismas de aorta ou, cm pacientes jo-
vens, na cardiomegalia. As retrações localizadas podem ser secundárias a atelecta-
sias pulmonares ou seqüelas de empiemas pleurais com resolução espontânea
(paquipleuris).
É sempre importante comparar o hemotórax direito com o esguerdo na inspe-
ção estática para que se possa valorizar alterações que, de fato, sejam representa-
tivas de alterações patológicas pois, muitas vezes, podem tratar-se apenas de mo-
dificações constitucionais.
INSPEÇÃO DINÂMICA
INSPIRAÇÃO ''
O (P.atm) >--------- - -· ---- -- - --- - - ------------ --~-------
, ---- ------- - --- - -- -- ----- -- - ----- ----- --
''
''
''
''
'''
'
o
"""'
"'
Q)
à:
Temp:
Fim da inspiração
i EXPIRAÇÃO
O (P.atm) - --------- - ---- ---- ----- ------ ---- --- -~-------- -- -- -- -- -- . ---- - ------- -- --- ---- ----- - --
Fim da expiração
o
'"'"'
"'
Q)
à:
Tempo
Figura 21.3. No fim da inspiração, a coluna fica em seu ponto mais alto, ou seja, a pressão
intrapleural será menor. No f im da expiração, a pressão intrapleural será maior.
snow
PALPAÇÃO
mitórax direito, pois o brônquio fonte desse lado é mais calibroso, e também =:
mais intenso nos homens, pois o timbre de voz masculina favorece sua translllli-
são. O FTV está diminuído nos derrames pleurais, no pneumotórax, no enfiseilli.
pulmonar e nas obstruções das vias aéreas. O FTV está aumentado nas condensa-
ções pulmonares e na presença de cavernas tuberculosas grandes.
Ângulo de Louis
A
Músculo
peitoral
maior
Músculo
peitoral
menor
e rambém é
e rransmis- e
rc enfisema
condensa-
-.,.....l
----~~!"1~:::-::-~-----
1
L.A.P. 1
Cavidade virtual
Secreção e reab sorção de líquido
Pressão menor que a atmosférica
Pressão varia com movimentos respiratórios
Oscilação do selo d'água
snow
PERCUSSÃO
o .)--
o y y
o
4
----·
o , ; .-l--
~3-......
o !
3- Derrame pleural
4- Parede torácica
AUSCULTA
PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR
PNEUMOTÓRAX
DERRAMES PLEURAIS
O derrame pleural é a quebra da situação fis iológica do espaço pleural que dei-
u de ser virtual, tornando-se real, e sendo seu ocupante um líquido, produzido
,?elo aum ento de sua secreção ou pela diminuição de sua reabsorção nas pleuras.
Do ponto de vista de sua origem, os derrames pleurais podem ser classificados
~onforme a cor do líquido que o compõe. Assim, na propedêutica do derrame
rleural é necessário, muitas vezes, p uncionar o espaço pleural para coleta e exame
do líquido. Dessa forma, podemos chamar de hidrotórax os derrames amarelo-ci-
rrino, de hem otórax os derram es vermelhos, de quilotórax os derrames brancos e
..ie empierna pleural os derra mes pu rulentos.
O hid rotórax pode ser dividido, do ponto de vista do mecanismo de sua forma-
do, em transudatos ou exsudatos. Nos transudatos, a pleura é saudável e o derra-
:::ie se forma por alterações distantes, como na insuficiência cardíaca congestiva ou
na síndrome nefrótica. Nos exsudatos, a pleura está acometida por doenças que
produzem líquido para o espaço pleural, como ocorre na tuberculose, na pneu-
monia ou no câncer. Pode-se diferenciar os transudatos dosando uma enzima (de-
sidrogenase !Mica - DHL) no derrame e comparando a sua concentração no san-
snow
TRAUMA TORACICO
DRENAGEM TORÁCICA
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Bensefior IM, Atta JA, Martins MA. Scmiologia clínica, l .ed. São Paulo: Sarvicr, 2002.
3outelier P. Semiologia cirúrgica. 6.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2004.
:Zamos Junior}. Semiotécnica da observação clínica. Síndromes clínico-propedêuticas. 5.ed.
São Paulo: Sarvier, 1976. 2 volumes.
snow
CAPÍTULO 22 1
Alex Lederman
OBJETIVO
INTRODUÇÃO
Aorta torácica
Tronco braquiocefálico
Carótida esquerda
Subclávia esquerda
Axilar
Vertebral
Mamária
Braquial
Radial
Ulnar
lnteróssea
Radicular magna (artéria de Adamkievitz)
Aorta abdominal
Tronco celíaco (hepática comum, gástrica esquerda e esplênica)
Artérias mesentéricas superior e inferior
Artérias renais (direita e esquerda)
Ilíaca comum, interna e externa
Femoral comum, superficial e profunda
Poplitea
Tibial anterior e posterior
Fibular
• Arterial
- dilatação aguda = pseudoaneurisma, trauma
- dilatação crônica = aneurisma
- entupimento agudo= obstrução arterial aguda (embolia, trombose)
- entupimento crônico = obstrução arterial crônica (aterosclerosc, arterites)
• Venoso
- dilatação= varizes
- entupimento = flebites, trombose venosa profunda (TVP)
- dilatação ou entupimento = linfedema
Ainda dentro das divisões de especialidades, existe uma "entidade" cuidada por
cirurgiões vasculares, de origem mista e complexa, não envolvendo apenas trans-
tornos circulatórios, mas também n eurológicos, o chamado "pé diabético''.
ÃNAMNESE
Veias superficiais:
- cefálica
- basílica
- jugular externa
- safena interna (magna)
- safena externa (parva)
Veias profundas (pode ser um par de veias que acompanha as artérias e
por isso tem nome semelhante):
- jugular interna
- facial
- radial
-ulnar
- interóssea
- braquial
-axilar
- subclávia
-cava
- tibial anterior e posterior
-fibular
- popHtea
- femoral superficial, profunda e comum
- ilíacas externa, interna e comum
Veias abdominais
- cava inferior
- mesentérica inferior
- porta
zadoo
- esplênica
- ázigos e hemiázigos
rre: i
Veias torácicas
- cava superior
INSPE<;
- inominada
- ázigos e hemiázigos
• A ...
tas, mas nem sempre o paciente descreve os dados que permitem chegar a seu
diagnóstico.
É importante lembrar a epidemiologia das diversas doenças vasculares e saber
como se manifestam, bem como os principais fatores de risco associados. A prin-
- eq
cipal pergunta é: quais são os sintomas de distúrbios circulatórios que o pacien-
te apresenta?
Snow
Assim sendo, tudo começa com a identificação do paciente, que deve conter in-
formações como idade, sexo, profissão; seguida de uma queixa específica e histó-
ria da sua moléstia, com o máximo de detalhes possível: tempo de evolução, ca-
:acterísticas da dor, fatores de melhora e piora, tratamentos prévios, localização,
:nudanças de cor, cheiro ou temperatura do membro, variações conforme a pos-
tura, movimentos; todos esses dados serão discutidos a seguir.
Entre os antecedentes pessoais, é de extrema importância identificar hiperten-
,;ão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito (DM ), tabagismo, dislipidemia,
doenças renais, cardíacas, tireoidopatias, cirurgias prévias, traumas prévios e me-
dicação em uso.
Ainda, para pacientes do sexo feminino, número de filhos/gestações, métodos
contraceptivos e reposição hormonal devem ser levados em consideração.
Antecedentes familiares são de extrema importância, uma vez que as principais
doenças vasculares apresentam história familiar - aneurismas, aterosclerose, arte-
rites, varizes, tromboses, linfedemas.
EXAME FfSICO
INSPEÇÃO
mais a\~- risco. Ao exame físico, palpa-se crepitação decorrente do acúmulo de gás entre
os tecidos infectados, que pode ser visto à radiografia.
• Pé diabético. É o conjunto de alterações encontrado nos pés dos pacientes com
diabete, decorrente de alterações neurológicas e vasculares. Há alteração de
~ ar.:e- sensibilidade (neuropatia sensitiva em bota), motricidade intrínseca (altera-
:..:-ome de ções da conformação do pé, com desabamento do arco plantar, dedos em gati-
membro lho, pontos de hiperpressão, calosidades) e disautonomia simpática (perda dos
pêlos, pele ressecada e descamativa).
~ 1nre~- • Odores. O cheiro de gangrena, tecido necrótico, é muito característico (ruim e
• rreme d forte), podendo variar (piorar) conforme a associação de infecção. É difícil de
descrever, porém, uma vez identificado, é inconfundível.
::: :iscular -
~:ado).~-
PALPAÇÃO
:frúrg.i.:os. É a arte de tocar no paciente. Visa a sentir pulsos, frêmitos, espessamentos, fa-
odem leYzr lhas na musculatura, alteração na consistência muscular (empastamento), tempe-
;is , rigidez ratura (quente, fria, normal), além de palpar os gânglios linfáticos.
• A palpação do pulso deve sempre ser realizada com os segundo e terceiro de-
. :-rofu!!di- dos, a fim de evitar falso positivo, que é a percepção do próprio pulso do exa-
:: e a quali- minador, quando se utiliza o polegar. Deve-se palpar o pulso das principais ar-
térias, nos locais onde são mais superficiais (Figura 22. l ). O examinador deve
estar em posição confortável e o paciente habitualmente deitado e relaxado.
• Trajetos arteriais e venosos devem ser palpados em busca de espessamentos,
:n:""eriores.. frêmitos, cordões fibróticos, varicosos e falhas que possam ajudar no diagnós-
:::.a.ti te <X"7e tico.
mnelhado. • A compressibilidade dos trajetos vasculares sugere perviedade. Um trajeto vas-
e.ão hã in- cular endurecido e não-compressível é característico de obstrução (arterial ou
Jnais. venosa, aguda ou crônica). Em processos inflamatórios arteriais (arterites, na
sua fase aguda), algumas artérias podem ficar espessadas e facilmente palpá-
~mo ser;:; veis, além de apresentar quadro flogístico local associado. Mais habitualmente,
~:Jmum er:: observam-se tais alterações nas artérias temporais, em um quadro chamado de
arterite temporal.
':t>eesso de • A temperatura é talvez um dos aspectos que mais chame a atenção dos pacien-
tes, tanto pela diminuição, sugestiva de isquemia, como pelo aumento, sugesti-
e associada vo de processo inflamatório ou infeccioso.
• Quanto ao aspecto muscular, o tônus, a força, o empastamento, os hematomas,
T t>actérias as contraturas, os estiramentos, as tendinites e as rupturas musculares fazem
o r-rocessc parte não só das queixas, como também dos diagnósticos diferenciais apresen-
::a ··ida em tados pelos pacientes.
snow
A B
e D
E F
Ausa
AUSCULTA
Deve ser realizada com o estetoscópio locado sobre os trajetos vasculares, com
leve pressão para não comprimir os vasos subjacentes. Deve haver:
- medida da pressão arterial (PA) nos quatro membros;
- sopros em trajetos arteriais - estenoses, turbilhonamento, geralmente causam
um sopro sistólico. Em casos de obstrução completa, não há fluxo e, conseqüen-
temente, sopro;
MANOBRAS ESPECIAIS
Percussão. Feita sobre os trajetos venosos, com uma das m ãos (22 e 32 dedos), as artéru
com o paciente em pé ou deitado. Palpa-se a transmissão da onda de choque com perfusã.G
a outra mão (22 e 32 dedos), permitindo identificar segmentos venosos comuni- (a mão ....
cantes e pérvios. Quando a onda de choque é transmitida distalmente (para os não ha·a
pés), representa ainda insuficiência das válvulas desse segmento. por cad:.
Brodie-Trendelemburg. Manobra durante a qual observa-se o sentido do en- punções
chimento das veias dos MMII, quando um paciente passa da posição de DDH Hipen
para a em pé. Um enchimento retrógrado (de cim a para baixo) da veia safena sig- ção arte:i
nifica insuficiência de sua croça e válvulas. Essa manobra pode ser potencializada gindo ua
elevando-se o membro para um maior esvaziamento, e colocando-se garrotes em chimen:.::
diversos níveis (coxa, acima do joelho, abaixo do joelho, perna) que serão soltos sugerinc
um a um, a fim de se caracterizar o resultado nos diversos segmentos. perfusão
Habitualmente, esses garrotes são soltos de proximal para distal.
Teste de Allen. Teste realizado para avaliar a integridade do arco palmar. MÉTODC
Palpam-se as artérias radial e ulnar n o punho do paciente, comprimindo as duas
simultaneamente. Ao mesmo tempo, solicita-se que o paciente abra e feche a mão, Raio :'il
a fim de realizar um esvaziamento venoso. A mão ficará pálida nesse m omento e Em casm.
então libera-se uma das artérias, observando-se o padrão de coloração da mão. jeto das a
snow
.% Qll221ÇJ)iiLZLI
A B
.20 CI
INTRODU
CAPÍTULO 23 1
A uro,
coe p elO!
tais, as \'12
Propedêutica das Afecções -de pre-1
Cirúrgicas Urogenitais Dada .J
completa.,
nico inic:
Marcos de Paula Nogueira
tico anatl
dos exarr:
xiliares et
na sua in
Didan
acordo c.J
OBJETIVOS
cutidas as
l. Apresentar os sinais e sintomas clínicos que envolvem as patologias urológicas. de imagC1
2. Quais as indicações e implicações dos principais exames complementares para
estudo do trato genitourinário.
ANAMNE
3. Propiciar ao leitor uma introdução à investigação clínica em urologia.
4. Abordar, de maneira sucinta, os principais tópicos da propedêutica em urolo- A cole
gia, divididos da seguinte maneira: ser preru
• Anamnese cações n(
- Sintomas gerais trato ur..t
- Sinais e sintomas das afecções do trato urinário alto leva a pre
- Sinais e sintomas das afecções do trato urinário baixo na histor
- Sinais e sintomas das afecções da genitália masculina
• Exame físico SINTOMJ
- Rins
- Bexiga • Febre-
- Genital ples ~
clusi,·e
• Pênis
• Escroto e conteúdo escrotal anos d
• Próstata e vesícula seminal fecçãc
- Neurológico da pe.
acima
• Exames subsidiários
- Laboratoriais dicar ~
- Exames de imagem • Adinai
trato .
- Endoscopia
nhand
• Outros exames
snow
INTRODUÇÃO
ANAMNESE
A coleta de informações sobre o aparecimento e a evolução dos sintomas deve
ser precisa e ampla o suficiente para entender tanto a doença quanto suas impli-
cações nos outros sistemas do organismo. Isso é particularmente importante no
trato urinário - responsável pelo clearance de escórias. Seu mau funcionamento
leva a prejuízos universais. Assim, as manifestações sistêmicas são tão valorizadas
na história desses pacientes quanto os sintomas específicos.
S INTOMAS GERAIS
• Febre: tem especial importância no trato urinário, apesar da cistite aguda sim-
ples ser uma doença afebril. Epidemiologicamente, as infecções urinárias - in-
clusive pielonefrite - acometem 3% das meninas e 1,1 o/o dos meninos até os dez
anos de idade, e 50 a 60% das mulheres adultas tiveram pelo menos uma in-
fecção urinária durante sua vida. A infecção bacteriana aguda do parênquima,
da pelve renal e da próstata pode acarretar elevações de temperatura, às vezes
acima dos 39ºC. Os tumores renais podem cursar com febre. A febre pode in-
dicar complicação de episódios de litíase urinária.
• Adinamia e mal-estar geral: podem estar presentes nas infecções crônicas do
trato urinário, como na prostatite crônica e na pielonefrite crônica, acompa-
nhando tumores e na insuficiência renal, tanto a aguda quanto a crônica.
SD$ W
ANTECEDENTES PESSOAIS
• ..! perda de • Hipertensão arterial: pode se relacionar a alterações vasculares renais, cicatri-
zes renais, insuficiência renal, tumores adrenais ou renais.
• Passado de eliminação de cálculo urinário.
• Tabagismo: aumenta o risco de câncer urotelial.
i.;:ão com o • Tuberculose: pode acometer o trato urinário.
~ do pân-
t.: . Os rins, ANTECEDENTES CIRÚRGICOS
•2vertebral,
• Manipulações do trato urinário.
i.:ão dificul-
r.;::iagem. As
SINAIS E SINTOMAS DAS AFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO BAIXO
5acro-espi- A bexiga está localizada no interior da pelve óssea, retropúbica, em íntimo con-
.; e variável, tato com o diafragm a urogenital. Tem seu interior facilmente atingível pela ure-
.,. súbita da tra, sua comunicação com o meio externo. As patologias da bexiga (p. ex., cálcu-
~-uda. lo, tumor e divertículos) são relacionadas com sua função: reservatório e
·que leva a eliminação da urina. O questionário dos pacientes deve incluir:
L? ;nuscula- • Sintomas obstrutivos: causados por obstrução infravesical - cálculo vesical ou
ei - geral- uretral, estenose de uretra, hiperplasia mioadenomatosa da próstata, etc.
:<• •\s carac-
- Jato fraco: causado por compressão uretra!.
:zferida em - Esforço miccional: necessidade de manobra de Valsalva para aumentar a
r.ão comum pressão vesical.
c:ey indica
- Jato interrompido: o detrusor é incapaz de manter o aumento da pressão
1 ~m parede
rniccional até o fim da micção.
~er distal.
- Hesitância: o detrusor leva mais tempo para produzir o aumento de pressão
tn incitar os
necessária para superar a resistência uretra!.
:as e senso-
- Gotejamento miccional: também causado por pressão do detrusor não sus-
!S da tonici-
tentada.
- Sensação de esvaziamento vesical incompleto: gerada por resíduo urinário
~a relação
elevado ou por tecido prostático, localizado no colo vesical, fazendo válvula.
;:: loja rena:
- Incontinência paradoxal: perda involuntária de urina em gotas, que ocorre
:deridos.
nas retenções crônicas ou nas bexigas flácidas, quando a pressão intravesical
e e em 5 3Q~
se iguala a resistência uretra!.
• Sintomas irritativos: associados principalmente a infecções de urina, mas po-
c..""ecciosos.
dem ser causados também por reação actínica pós-radioterapia, cistite intersti-
cial, prostatite, cálculo ureteral distal ou cálculo vesical, corpo estranho vesical,
transtornos psicóticos, etc.
- Urgência: vontade premente de urinar por instabilidade ou hiperexcitabili-
dade do músculo detrusor.
- Incontinência de urgência: perda involuntária de urina, às vezes em jato,
snow
cducão do
PESQUISA DE COMPLICAÇÕES DO FUNCIONAMENTO VESICAL
es.50S infla-
.:ontraídas Entre as dificuldades presentes no desempenho das funções da bexiga, encon-
::a. etc. . tram-se:
~arnento
• infecção do trato urinário;
-io, infec-
• retenção urinária pregressa·ou atual;
• cólica nefrética ou eliminação de cálculos urinários.
;:i.~or,·e
• Antecedentes pessoais
'!lretra fe-
- Diabetes: aumen ta o risco de infecções urinárias e de mau funcionamento da
bexiga.
- Parkinsonismo; acidente vascular cerebral; trauma raquimedular e crânio-
encefálico: estão relacionados a bexigas neurogênicas .
.i.terações
- Patologia neurológica que possa alterar o funcionamento vesical.
r.::i~do n~- - Uso de medicações que não são simpatomiméticas, anti-histamínicos, anti-
.u.s.. m gestão depressivos e broncodilatadores podem causar obstrução urinária funcional.
ilização de
- Tabagismo: aumenta o risco de câncer urotelial.
• Antecedentes cirúrgicos
• Deve-se prestar especial atenção para casos de:
e :Istula en-
- câncer da próstata;
- hiperplasia benigna da próstata;
- manipulações do trato urinário.
·~ ::ia defini-
:.as caracte-
~.:ial indica SINAIS E SINTOMAS DAS AFECÇÕES DA GENITÁLIA MASCULINA
_ a próstata
Os genitais são sede de patologias de diferentes etiologias - infecciosa, parasi-
r.m~e toda a
tária, neoplásica, traumática, vascular, malformação, etc. - e algumas delas com
reflexo em todos os outros órgãos do organismo (p. ex., hipogonadismo). As prin-
l durante o
cipais queixas correspondem às situações listadas a seguir.
1'.~as ou sis-
• Lesões cutâneas: além das doenças de transmissão sexual causando ulcerações
(cancro duro, cancróide, herpes simples), nodulações (molusco contagioso) e
verrugas (condiloma), vale lembrar que a genitália é rica em folículos pilosos e
... diárias são: glândulas sudoríparas e sebáceas. Assim, é comum a presença de foliculites e
ide dormir; cistos sebáceos, causando queixa de tumefação e dor genital A genitália ainda
é sede freqüente <le discromias, a maioria sem significado clínico.
snow
• Dor à ereção: quando prolongada e persistente, pode cursar com dor e é cha-
mada de priaprismo - uma situação de emergência médica. Outras causas de
ereção dolorosa são patologias prepuciais que, à tumescência peniana, pela dis-
tensão dos tecidos, causam dor (postite, fimose e parafimose).
• Dor perineal na ejaculação: é sugestiva de prostatite e está associada a bacte- . -
riúria assintomática ou a sintomas irritativos urinários.
• Ejaculação rápida: é aquela recorrente com estimulação sexual mínima que ocor-
re antes, durante ou logo após a penetração, antes que o indivíduo a deseje.
• Excesso de prepúcio e dificuldade de exposição da glande: geralmente associa-
da a balanopostite de repetição e a anel de constrição prepucial (fimose).
• Dor bálano-prepucial: geralmente causada por balanopostite. Em indivíduos
acima de sessenta anos com balanopostite de repetição, pesquisar diabetes.
• Distopia de meato uretral: pode ser hipospádia ou epispádia.
• Dor testicular aguda: é o "escroto agudo': Está associada a orquite, epididimite,
torção de testículo ou torção de apêndice testicular. Classicamente, a <lorde iní-
cio abrupto e de forte intensidade caracteriza a torção testicular, enquanto as
patologias infecciosas têm piora progressiva de intensidade. Outro diagnóstico
diferencial é com relação às obstruções ureterais altas, que podem provocar dor
referida em escroto ou hérnias inguinoescrotais complicadas.
• Distopia testicular: é a ausência do testículo no escroto. Pode ser unilateral ou
bilateral. Caracteriza o testículo retrátil, a ectopia testicular ou a criptorquidia
(Figura 23.1).
• Infertilidade conjugal: é a falta de gestação clínica ou hormonal após um pe-
ríodo de 12 a 24 meses de relações sexuais normais sem o uso de método anti-
concepcional.
SU$ W
~ abundan-
.eito carac-
.::occicas ge-
~~dade, não
suspeita.
b de\'e ser ca-
o tempo de
:-rr quanto a
;;;º·
~do a encur- Figura 23.1. Exame físico genital. Al A inspeção notou escroto vazio e massa inguinal
bilateral; Bl A exploração cirúrgica evidenciou testículos distópicos.
al com dor
em casos em
e o coito. • Alteração do volume escrotal: ocorre com ou sem dor. Pode ser causada por
dor e é cha- hérnia inguinoescrotal, tumor de testículo, hidrocele, varicocele, orquite, linfe-
tras causas de dema escrotal, etc. A diminuição do volume escrotal ocorre em atrofias testi-
a, pela dis- culares pós-orquite, trauma ou torção (Figura 23.2).
• Massas intra-escrotais: sempre investigar se há tumor de testículo.
tiada a bacte- • Hemospermia: é a ejaculação com sangue. Normalmente por patologias pros-
táticas ou de vesículas seminais (tumores, infecção, cistos, malformação vascu-
~a que ocor- lar, etc.).
• deseje. • Antecedentes pessoais.
t."ente associa-
ilmose).
indivíduos
diabetes.
e. epididimite,
~ a dor de iní-
enquanto as
diagnóstico
1 ?rovocar dor
• unilateral ou
..:riptorquidia
l .lpós um pe-
"létodo anti-
Figura 23.2. Aumento do volume escrotal causado por hidrocele - exame físico e aspecto
intra-operatório.
snow
RINS
Inspeção
• Achado n ormal: a inspeção não dá informações. Perc~
e de superfície regular. m
palpação, coloca-se o paciente em decúbito lateral oposto ao lado que será palpado,
desse modo o rim desloca-se para baixo e em sentido medial, ficando mais acessí-
vel à palpação (método de Israel). Em recém-nascido, pinça-se os rins com o pole-
gar colocado anteriormente e os demais dedos no ângulo costovertebral.
Achados patológicos: estão descritos na Tabela 23.2.
Percussão
• Achado normal: Os r ins n ormais não são delimitáveis pela percussão dígito-di-
gital.
• Achados patológicos
- Delimita o rim m uito aumentado de tamanho e de consistência mole, que
não é palpado (p. ex., hidronefrose).
Avalia a massa de crescimento progressivo em flanco após trauma renal (he-
morragia progressiva) quando a dor e o espasmo muscular impedem a pal-
pação apropriada.
- Sinal de Giordano: a pesquisa de dor pela punho-percussão das lojas renais
para diagnóstico de processos inflamatórios agudos renais e perirrenais.
Transiluminação
Tem valor apenas em crianças menores de um ano de vida que tenham massa
suprapúbica ou em flanco. O exame é realizado em sala escura e diferencia mas-
sas císticas de sólidas.
Ausculta
• Achado patológico: desenvolvido na Tabela 23.3.
BEXIGA
Inspeção
• Achado normal: só é visível nas distensões vesicais (volume > 500 mL) .
• Achado patológico: abaulamento no hipogástrio.
SD$ W
Palpação
• Achado normal: só palpada se distendida, no adulto. Na criança, a bexiga é pa.-
pada com repleção normal, já que se situa acima do púbis.
• Método ideal: palpação bimanual (abdominorretal ou abdominovaginal) 50C
anestesia.
• Achado patológico: massas sólidas no hipogástrio, em tumores de bexiga, =
massas císticas, em bexigomas.
•
Percussão •
• Achado normal: só é percutível após repleção de pelo menos 150 mL.
• Achado patológico: indicada para diagnosticar bexiga flácida crônica, pois co=.
palpação é difícil.
GENITAIS
PÊNIS
Inspeção •
• Achado normal
• Achados patológicos
snow
Deve-se avaliar:
o tamanho do pênis (micropênis ou macropênis);
a curvatura peniana (epispádia, hipospádia ou doença de Peyronie);
- o prepúcio: analisar a existência de fimose, parafimose, postite e frênulo bála-
no-prepucial curto;
- a glande: observar a presença de tumores, doenças sexualmente transmissíveis
(úlceras, vesículas e verrugas), flogismo (balanites), discromias;
o meato uretra]: a posição (glandar, epispádia, hipospádia) e a sua forma (este-
nótico, megameato);
- o jato urinário: assistir o paciente durante a micção para busca de sinais indi-
retos de obstrução infravesical (afilamento do jato).
Palpação
• Achado normal: o pênis flácido tem consistência macia e homogênea.
• Achados patológicos
É possível perceber pelo exame:
corpo cavernoso: placa fibrosa e curvatura na doença de Peyronie;
corpo esponjoso: endurecimento doloroso em periuretrites secundárias a este-
nose ou cálculos uretrais.
Testículo • 1
Boa m obilidade intra-escrotal, com orientação preferencialmente vertical, os
epidídimos voltados para posterior e medial. Tem consistência fibroelástica e vo-
lume m édio, no adulto, de 20 cm3 • Geralmente o testículo esquerdo é mais baixo.
maior e posterior em relação ao direito.
Método: dividir o escroto em sua rafe, com o polegar e o indicador da mão di-
•
• 1
reita para se palpar o testículo direito, e com o polegar e indicador da mão es-
querda para palpar o testículo esquerdo. Evita-se, assim, avaliar o conteúdo does-
croto contrário ao que se deseja.
Epidídimo
Pode estar afastado ou fixo no testículo. Sua palpação deve abranger cabeça.
corpo e cauda do epidídimo, que tem superfície macia e irregular.
Dueto deferente
Origina-se da cauda do epidídimo. A palpação do dueto deferente deve ser bi-
digital e ascendente, até o ânulo inguinal superficial. Os duetos deferentes têm
consistência mais firme e são individualizados dos demais elementos do cordão
espermático.
Cordão espermático
Palpado acima do pólo superior do testículo. Avalia-se o diâmetro e a tortuosi-
dade dos seus vasos. Essa avaliação é mais bem feita com o paciente em decúbito
dorsal horizontal, em posição ortostática e durante a manobra de Valsalva. Busca-
se ainda a presença de massas.
• l
Achados patológicos
"alsalva. Busca-
• Torção de testículo: quadro de início súbito, não relacionado a esforço físico, com
dor de forte intensidade em testículo unilateral, em crianças e adulto jovens. Ao
:c:os sebáceo~
exame: o testículo acometido está mais alto que contralateral, fica doloroso, ede-
e:c. , parasitas
maciado, com difícil palpação dos elementos do cordão (Tabela 23.5).
Próstata
O exame físico da próstata, além do toque retal, consiste da pesquisa de globo ve-
sical palpável - bexigoma - pelo exame abdominal e de exame neurológico sumá-
rio, para afastar possíveis causas neurológicas como responsáveis pelos sintomas.
O exame digital retal (EDR) deve ser realizado em todos os homens acima de
40 anos e nos homens de qualquer idade que se apresentam para uma avaliação
urológica. Avalia, por acesso à superfície posterior da próstata, o aumento prostá-
tico e a presença ou não de nódulo endurecido indicativo de tumor de próstata.
A próstata normal pesa 20 g e tem o tamanho aproximado de uma noz. O paciente
pode ser posicionado em posição geou-peitoral ou "em pé': apoiando o tronco na
mesa de exames, ou em litotomia forçada ou ainda em d ecúbito lateral, com asco-
xas fletidas. O exame é realizado com luvas de procedimento e lubrificação com-
pleta do dedo indicador, dando tempo para o relaxamento do esfíncter anal antes
da introdução do dedo examinador. Após o exame devem estar disponíveis toa-
lhas umedecidas e lenços de papel para o paciente se limpar.
Tamanho
• Achados normais: a próstata média possui aproximadamente 4 cm de compri-
mento e é referida como "do tamanho de uma noz". É mais larga em sua parte
superior, junto ao colo vesical. Com o aumento da glândula, o sulco médio tor-
na-se apagado e os limites laterais ficam mais nítidos. A próstata ainda pode
crescer em sentido craniocaudal.
• Achados patológicos: aumento do volume da glândula de maneira uniforme
ou irregular. O tamanho prostático não mantém relação com a intensidade dos
sintomas ou com grau de obstrução infravesical.
SD$ W
Consistência
-a ?IB-
l -e en.C.~ • Achados normais: consistência é da eminência tenar do polegar quando con-
:clo or- traída (com o polegar em oposição completa ao dedo mínimo).
• Achados patológicos
A consistência pode estar:
• mole e congestionada (devido à falta de relações sexuais ou de infecção crôni-
ca com deficiência da drenagem);
• endurecida (produto de infecção crônica com ou sem cálculos);
• pétrea (conseqüente a carcinoma avançado).
VESÍCULAS SEMINAIS
As vesículas estão situadas sob a base da bexiga e divergem de baixo para cima.
• Achados normais: não são palpáveis.
• Achados patológicos: podem ser encontrados cistos, tumores (raros) e infecção
(vesiculite) (Figura 23.3).
EXAME NEUROLÓGICO
;.a...-i~
b ~-=o~
LABORATORIAIS
Culturc
Exame de urina isolada
• QU3
• Quando utilizar: sempre. • Da
• Dados obtidos: crici
- pH urinário: se muito alto ou muito baixo pode ser facilitador da formação
de cálculos; Citol~
- proteinúria: em glomerulopatias ou câncer urotelial; • Qu.a
- glicosúria: em d iabéticos, com maior risco para infecções urinárias, necrose • Dad
papilar, disfunção neurovesical e impotência; telia
SD$ W
Cultura de urina
• Quando utilizar: sempre que houver suspeita de infecção urinária.
• Dados obtidos: identifica o patógeno responsável pela infecção e orienta a pres-
crição da medicação adequada pelo antibiograma.
l:. formação
Citologia oncótica da urina
• Quando utilizar: útil apenas para câncer, principalmente da bexiga.
-= ~ , necrose • Dados obtidos: sensibilidade de 67% e especificidade de 96% para tumor uro-
telial.
SD$ W
Sorologias
• Quando utilizar: a presença de lesões suspeitas de DST em região genital deve
ser sempre acompanhada de sorologias para doenças infecto-contagiosas de
transmissão sexual (hepatite B, sífilis, herpes, HIV, etc).
• Biópsia e citologia de lesões de pele.
• Quando utilizar: na investigação de patologias neoplásicas e infecciosas de di-
fícil diagnóstico.
• Dados obtidos: etiologia da lesão.
:o genital deve
.:ontagiosas de
:ecciosas de <li-
Ultra-som (US)
• Vantagens: se de boa qualidade, é tão sensível quanto a u rografia para lesões re-
nais, com menos morbidade e custo. Possui fácil acesso.
• Quando usar: diagnóstico etiológico e topográfico das lesões e da obstrução do
trato urinário; como exame de triagem em casos de hematúria, infecções de re-
a. o diagnóstico petição, suspeita de obstrução infravesical e dúvida diagnóstica. Na pesquisa,
:::. casos de trau- utiliza-se para estudo de espessamentos e calcificações da túnica albugínea.
5 da pelve e das Para fins terapêuticos, serve como guia para a punção renal, na realização de
nefrostomia percutânea ou pielografia descendente.
:... O raio X sim- • Dados obtidos: tamanho do rim, espessura e ecogenicidade corticais. Indica hi-
. 1: •
dronefrose e avalia massas e cistos renais, volumes vesicais (em repleção e resíduo
pós-miccional), espessura da parede vesical, deformidades da parede vesical (di-
366 Propedéutica Cirúrgica
Urografia (UG)
• Vantagens: visualização excelente do rim, do sistema coletor e do ureter.
• Quando usar: determinação da qualidade do parênquima renal e da anatomia
da árvore excretora. Uretroo
• Vac:,
• Qu=.r
com~
ma:~
ses e
• Dad·
tra
con~
resrc
• Des-
Pielogr.
• Van;..
com
• Qua:
dios;
Figura 23.5. Ultra-som renal com cistos renais simples (seta). m <lli
Propedêutica das Afecções Cirú1gkas Urogenitais 367
:ravesical, tu- • Dados obtidos: avalia a espessura do parênquima renal, a função renal relativa,
-=·esical - in- a dilatação, a obstrução e as falhas de enchimento pielocalicial (Figura 23.6).
e anexos nas • Desvantagem: pode não diagnosticar lesões vesicais e causar nefrotoxicidade
5illª 23.5). ou uma reação idiossincrática (1/10.000).
\Criga. É ope-
.lSoativas .
.-a.::<l\'ernosas;
-aica ou psi-
~.:ão peniana.
sa., com ris-
-- Yasodilata-
Tomografia (TC)
• Dac.·
• Vantagens: excelente para exame do parênquima renal. apres
• Quando usar: padrão-ouro na avaliação dos cálculos e para avaliar cistos e tu- • Des"
mores renais; na investigação de tumores pélvicos; em câncer de pênis, para Cle~:
ENDO
CistOSI
• Q1:2
geDi
stas
ma:
• Dad
:~;.:~; ob~e
1 •
,..
" . ... .. .
~,, .......".'""'"
,~ ~, ...
))'f"'(.(...,..,
. . ., , , t w; •
t<L d
Figura 23.9. Al DMSA em criança com refluxo vésico-ureteral; Bl DTPA do mesmo paciente.
Figura 23
ESTUDO URODINÂMICO {EUD) dupla. :
ENDOSCOPIA
Cistoscopia
• Quando utilizar: sempre que houver dúvida diagnóstica com exames de ima-
gem, em todos os pacientes com tumores intravesicais para realização de bióp-
sias e em todos pacientes acima de sessenta anos de vida que apresentem he-
matúria - mesmo naqueles com ultra-som normal (Figura 23.10).
• Dados obtidos: avalia aspecto, posição e tamanho das massas vesicais, além de
obter biópsia para análise patológica. É terapêutico se associado a instrumen-
tal de ressecção endoscópica.
!5.-: paciente.
e rumores, le-
-o de divisão
Figura 23.1 O. Cistoscopia. A) Visão endoscópica da próstata com seus lobos laterais (seta
dupla) e colo da bexiga (seta simples). 8) Visão endoscópica de divertículo vesical.
• Dados obtidos: medidor de fluxo urinário máximo (Qmáx). Porém, não con-
segue distinguir entre obstrução infravesical e outros fatores que podem alterar
a dinâmica miccional, como a hipocontratilidade detrusora por falência vesical
da senilidade, a disfunção neurogênica vésico-esfincteriana, o uso de medica-
mentos, a alteração da produção normal de urina, entre outros. Os dados são
interpretados de acordo com a tabela abaixo (Tabela 23.6).
• Desvantagem: não avalia pressão durante a micção e exige bexiga repleta para
sua realização.
ano.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
1. Cai
Uma extensa gama de alterações funcionais, anatômicas, infecciosas, metabóli-
cas, neoplásicas e traumáticas podem interferir com o adequado desempenho dos 2. Cai
órgãos do trato urogenital, desencadeando manifestações específicas, que exigem Lll
avaliações particularizadas para seu diagnóstico correto. Somente o estudo conti- 3. Fo.:
nuado da semiologia médica e a prática diária de atendimento poderão levar à
formação adequada do profissional e capacitá-lo ao atendimento dos pacientes
INTR~
com afecções urológicas.
A.::
za~
REFER~NCIAS BIBLIOGRÁFICAS
peciaJ
Cury J, Simonetti R, Srougi M. Urgências em urologia. l.ed. São Paulo: Sarvier, 1999. do ~
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A ~
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çõesa
vez qa
snow
1 CAPÍTULO 24
-~da \ºe:si .:a:.
~wedi~-
Propedêutica Coloproctológica
ic OBJETIVOS
-~=
tórizs
Na anamnese, deve-se avaliar o tipo de alteração (obstipação ou diarréia), a fre- flaIP..al
qüência (número de evacuações), o tempo de manifestação (dias, meses ou anos) ções J
e os fatores que influenciam essa alterações (alimentação, medicamentos, outros).
Em alguns momentos, os pacientes equivocam-se ou omitem informações quan- AFEC
do perguntados sobre as alterações do hábito intestinal. Por esse motivo, é im-
portante rever as informações fornecidas com um novo interrogatório durante a As
consulta. de gT3
Sangramento Sangr.
A maioria das afecções colorretais causa sangramento, que deve ser caracteri- o)
zado sob dois aspectos: quanto ao tipo - melena (sangue digerido), enterorragia (peq•·
snow
Perda de muco
É observada em quantidades variáveis, principalmente em portadores de doen-
ças inflamatórias, retites, tumores vilosos ou grandes pólipos de reto e hemorrói-
das volumosas.
Dor
A dor abdominal poderá ser em cólica ou contínua, localizada ou difusa, com
ou sem sinal de peritonismo.
A dor em cólica é decorrente de espasmo intestinal ou dificuldade de trânsito,
como em quadros de estenose por tumor, diverticulite ou fibrose em doenças in-
flamatórias e vasculares.
A dor contínua, por sua vez, é mais comum quando existe algum processo in-
feccioso instalado, podendo causar reação peritoneal localizada ou difusa.
Puxo e tenesmo
A sensação de evacuação incompleta (puxo) pode ser acompanhada de dor (te-
nesmo) e é um sintoma de reto comprometido por tumor, processo inflamatório
ou estenose.
Manifestações sistêmicas
Algumas doenças, como o câncer em fase mais avançada e as doenças inflama-
tórias e infecciosas, podem levar à anorexia, perda de peso e febre. As doenças in-
flamatórias não raro associam-se a dores nas articulações maiores e a manifesta-
ções dérmicas, como o eritema nodoso e o pioderma gangrenoso.
ÃFECÇÕES ANORRETAIS
Sangramento
fecal (laivos ao seu redor, gotejamento, sangue misturado com as fezes), além de
sua associação com outras manifestações clínicas (dor, prolapso).
Dor e ardor
A dor pode se manifestar no momento da evacuação, associada ou não a ardor
persistente pós-evacuação, como nas fissuras anais, ou se apresentar de maneira
contínua, em geral decorrente de trombo hemorroidário ou abscesso.
Prolapso e procidência
O prolapso corresponde à exteriorização perineal de mucosa retal pelo ânus,
que pode ser de redução espontânea ou digital, enquanto a procidência é defini-
E.J
da como a exteriorização de todas as camadas do reto.
Incontinência anal
Caracterizada pela perda involuntária de gazes e fezes. É em geral referida por
pacientes mais idosos, submetidos previamente a episiotomias, fistulectomias ou
ainda expostos a trauma do mecanismo esfincteriano.
ANTECEDENTES
Pessoais
Alguns hábitos, como dieta rica em fibras e pobre em gorduras animais e exer-
cícios físicos, podem acelerar o tempo de trânsito intestinal e prevenir o apareci-
mento de algumas doenças como o câncer colorretal e a diverticulite.
Familiares
Existem condições clínicas em que está presente, de forma variável, o componen-
te familiar, em especial a polipose adenomatosa familiar, o câncer colorretal heredi-
tário não-polipose (HNPCC) e, de forma menos contundente, a doença de Crohn.
ocomponen-
F.-al hereci:-
ca de Crohn..
cães shê-
o emagreci-
Figura 24.1. Algumas afecções anorretais: A) Doença hemorroidária; B) Trombose hemorroidá·
ria interna (continua).
snow
Figura 2-
periar::
SD$W
Figura 24.1. Continuação. G) Fissura anal em paciente com doença de Crohn; Hl Abscesso
perianal; 1) Fístula perianal; J) Câncer de ânus (continua) .
380 Propedêutica Cirúrgica
Palpaç
É re
dolo.
Toque
segu._::
ção ::.::i
anau 1
uter...:::
ça de
Anuscc
Tt'.'. :i
iden:.....:i
a col;:.~
ra e:zs
(Fig-..:
Figura ::
cartá e
Propedêutica Coloproctológica 381
Palpação externa
Toque retal
É efetuado com o dedo indicador direito, protegido por luva lubrificada com
vaselina ou geléia. Com o exame digital procura-se identificar uma ou várias das
seguintes condições: presença de fezes na ampola retal, irregularidade da transi-
ção anorretal (fissura), cripta dolorosa, papila hipertrófica, tônus dos esfíncteres
anais, abaulamento de mucosa retal, tumor ou pólipo no reto distal, próstata, colo
uterino. Após o toque, observar na luva a coloração das fezes e a eventual presen-
ça de sangue, muco ou pus.
EXAMES COMPLEMENTARES
(OLONOSCOPIA
ENEMA OPACO
(OLONOGRAFIA VIRTUAL
• C::.
ANGIOGRAFIA
m~
plel
É empregada em casos de sangramento maciço não esclarecido pela colonos-
copia (Figura 24.7). par.
to li
snow
CtNTILOGRAFIA
A
Tem
c:eriana. Está
ir:continência
.:om anasto-
.:-i.10).
i :;:iúsculos do
~ :ecaI, consti-
crónica, com
;no retocele,
1.1. do músculo
Figura 24.11. Videodefecografia. Sigmoidocele.
e -ormal do ca-
figura 24.12. Tempo de trânsito r.ólir.o. A) Posição dos marcadores com 1 dia. B) Posição dos
marcadores em 5 dias, paciente com obstrução da via de saída.
390 Propedêutica Cirúrgica
CONSIDERAÇÕES FINAIS
r;.~o neoadju-
r:::.lCôes dese-
_de invasão
=:ira 24.13).
apresenta
:cia e ares-
- 3âo museu-
"2..:>.. e
possível
ca anamne-
t:!" os exames
reiais não es-
Figura 24.14. Ressonância magnética: estadiamento de câncer de reto. A) RNM corte axial:
tumor na parede anterior do reto com invasão da gordura adjacente (setas). B) RNM corte
axial: tumor volumoso de reto (setas brancas) com linfonodo adjacente (seta preta).
snow
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i.
3.
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ra
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SU$ W
1 CAPÍTULO 25
e do ânus. ln:
· - eneu, 2005;
Propedêutica dos Tumores Cutâneos
i:;::..a em ambu-
da Face, das Mãos e dos Pés
OBJETIVOS
cel.hantes, a in- mais de 60 anos. A região da cabeça e do pescoço é a mais freqüentemente com-
"""1..iica em dire- prometida (Figura 25.2). A relação entre os carcinomas basocelular e espinocelu-
e em áreas de lar é de 4:1. Os carcinomas espinocelulares têm evolução clinica extremamente
e:c:remidades. variável. Em um grande número de pacientes a doença é superficial, de tratamen-
, w<:itos, células to simples e eficaz. Entretanto, em outros casos trata-se de patologia agressiva, in-
~ comofun filtrativa e com potencial para metástases.
e transportado Entre os tumores benignos mais comuns, pode-se citar as queratoses seborréi-
)S deletérios da cas, queratoses actínicas e os cistos epidérmicos.
e ..;% de todos
DIAGNÓSTICO
cueratinóci-
dos casos). O O diagnóstico dos tumores cutâneos é freqüentemente clínico, embasado na
r_ é originário história de evolução da lesão e em suas características ao exame físico. Entretanto,
o carcinoma como toda neoplasia, exige a confirmação diagnóstica por meio de exame de ana-
:a.üada supra- tomia patológica.
:esão pouco A gênese do melanoma parece estar relacionada à exposição intermitente e ex-
cessiva à luz solar durante a infância e a adolescência. Estudos demonstram que
-: destruição
Ô."'"1duos com
indivíduos da mesma raça que emigraram para área de grande exposição solar expost
após a adolescência têm incidência menor de melanoma que indivíduos da mes- as doe
ma idade que emigraram antes dos 10 anos.
As pessoas com maior probabilidade para o desenvolvimento de melanoma são ExAM
aquelas de pele clara, cabelos loiros ou ruivos, olhos claros, com sardas, que se
queimam facilmente e raramente se bronzeiam. Outros fatores associados com O rc
um maior risco para o desenvolvimento de melanoma são: história familiar posi- me fu
hipó~
tiva, presença de nevos atípicos (assimétricos, com bordas irregulares e alterações
de tonalidade de cor), nevos congênitos gigantes e imunossupressão. A presença
de parente em primeiro grau com melanoma aumenta a chance para a gênese da (AR
doença em 2,2 vezes. A presença de nevos é um fator importante para aumentar
o risco de melanoma. Indivíduos com mais de cem nevos comuns têm risco rela- O as
tivo de 7,7 vezes quando comparados à população normal. nodul!
O diagnóstico de um carcinoma cutâneo deve ser sempre uma das suspeitas Poder.:.
quando existir lesão cutânea persistente, de difícil cicatrização e de crescimento camer:I
progressivo, em áreas de exposição à luz solar. Aparecem, inicialmente, como no- ca de .:.
dulações avermelhadas com áreas de teleangectasias e bordas perláceas. O aumen- catriz.a
to de tamanho, a presença de áreas ulceradas, o endurecimento e o edema local su- seu as;i
OU ~c
gerem desenvolvimento de um tumor epitelial. Os carcinomas espinocelulares
apresentam, normalmente, evolução mais rápida quando comparados ao basoce-
lular. É mais freqüente em indivíduos de pele clara, que se queimam facilmente Noo1.,.
quando expõem a pele à luz solar, e raramente se bronzeiam. A freqüência diminui
gradativamente em peles mais pigmentadas, que queimam menos e bronzeiam t a.
com maior facilidade. Tem cn:
A exposição da pele à radiação ultravioleta é o fator de risco com maior corre- Lesões 1
lação para o desenvolvimento do carcinoma espinocelular. A neoplasia é mais fre- Poderr:
qüente em áreas de exposição à luz sol,ar, como face, pescoço, couro cabeludo, bra-
ços e dorso da mão. PtGMEll
O aparecimento de carcinomas espinocelulares é observado em áreas de cica-
trização crônica. o mecanismo mais aceito para a gênese do tumor nessas situa- Apra
ções depende de um processo de lesão crônica e contínua da epiderme local. Esse marroo
processo de irritação crônica leva à carcinogênese, envolvendo iniciação tumoral, impor:·
promoção e progressão. O tumor pode surgir em diferentes tipos de processos ci- evolucãc
catriciais crônicos, como úlceras cutâneas, fístulas, pontos de drenagem de osteo- realiza.:ã
mielite crônica e áreas de queimadura.
Os fatores etiológicos para o aparecimento do carcinoma basocelular são se- EscLER
melhantes aos acima descritos para o carcinoma espinocelular. Entretanto, não
costumam aparecer sobre lesões prévias. Surge freqüentemente como uma lesão Trat2.-
nova. Entre os fatores etiológicos pode-se citar os efeitos deletérios secundários à melha!i·
Propedéutica dos Tumores Cutâneos da Face, das Máos e dos Pés 397
EXAME FÍSICO
êa:5, cri.re se
::2Cas cow O reconhecimento das principais características de um tumor cutâneo ao exa-
me físico é o principal fator para que o médico examinador possa elaborar suas
hipóteses diagnósticas.
CARCINOMA BASOCELULAR
-.s.:o re..2- O aspecto clínico clássico do carcinoma basocelular é o de urna lesão elevada,
nodular, avermelhada, com a presença de teleangectasias e bordas perláceas.
Podem apresentar área de ulceração central. Normalmente, surge em áreas croni-
- 5:!~~
r:s::i= e::.:.:;i
camente expostas ao sol, sendo a face o local mais comum. A suspeita diagnósti-
ca de carcinoma basocelular sempre deve existir na presença de lesão que não ci-
catriza na face ou em outras regiões expostas à luz ultravioleta. Dependendo de
seu aspecto clínico, pode ser classificado em três subtipos: nodular, pigmentado
ou esclerodermiforme.
NODULAR
PIGMENTADO
IS ::e ci.:z-
iSaS :si:-_:- Apresenta lesão semelhante à forma nodular e pigmentação que varia entre o
marrom e o preto (Figura 25.4). Pode evoluir com área de ulceração central. Tem
importância por tratar-se de diagnóstico diferencial do melanoma maligno. A
evolução mais lenta sugere o diagnóstico de carcinoma basocelular. Entretanto, a
realização de biópsia é obrigatória.
ESCLERODERMIFORME
Trata-se de lesão plana, com bordas mal delimitadas, de aspecto nacarado, se-
melhante a um tecido cicatricial (Figura 25.5). É a forma mais agressiva do carci-
398 Propedéutica Cirúrgica
noma baso.
local. A idei
mento. A ~'1
pla e biors
(ARCINO
O dia~
quando e.
gressirn c:a
ulceradas
mor epi~...
riado. A.::~
cida, com a
(Figura 25
ceradas..~ -
Propedeutica dos Tumores Cutaneos da Face, das Mãos e dos Pés 399
CARCINOMA ESPINOCELULAR
bial secundária aos efeitos da luz) (Figura 25. 7). A presença de úlceras, fissuras ou
crostas recorrentes em áreas de queilite indicam o diagnóstico de carcinoma espi-
nocelular. A evolução da lesão freqüentemente é para a forma nodular do tumor
(Figura 25.8). Areas ulceradas e perda da definição da transição cutâneo-mucosa
podem estar presentes.
MELANOMA
Propedeutica dos Tumores Cutâneos da Face, das lv\aos e dos Pes 401
--suras ou
•co tumor
eo-.:nucosa
~eristicas
-e de SU.?
-es que 6
lillClaJ.5
'!D - di-
c:tadzs be-
::rgir ini-
.:.~sem-ol
po de ir.e- Figura 25.8. Carcinoma espinocelular em lábio, do tipo nodular.
snow
CISTOS EPIDÉRMICOS
Lesão comum, que ocorre mais comumente na face e no pescoço. Pode variar
de poucos milímetros a alguns centímetros de diâmetro. Tem localização subcu-
tânea e, por vezes, apresenta um poro dilatado. Usualmente as lesões não são ade-
ridas ao subcutâneo (Figura 25.10).
QUERATOSE SEBORRÉICA
QUERATOSE ACTÍNICA
Propedêutica dos Tumores Cutâneos da Face, das Mãos e dos Pés 403
~
de \!
sio::::.a
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fil1;:-..J
AsPt
~I
sões I
do 521
ranc.a
ren.,...,
mana
com;
Figura 25.12. Queratose actrnica. res- e
gurzn
áreas do corpo com exposição crônica ao sol como a região da cabeça e do pesco-
ço, os braços e o dorso da mão. O tamanho das lesões pode variar de poucos mi-
límetros de diâmetro até a formação de grandes placas hiperemiadas. Freqüen-
temente pode ser palpada como uma placa áspera ainda sem hiperemia local. São
mais freqüentes em indivíduos idosos de pele clara com história de exposição crô-
nica à luz solar.
Em tumores cutâneos malignos é essencial o exame das cadeias linfonodais.
Carcinomas basocelulares raramente têm disseminação linfática. Entretanto, os
carcinomas espinocelulares e, principalmente, os melanomas são neoplasias com
potencial para o comprometimento linfonodal. Em lesões da face, o exame da re-
gião cervical é obrigatório. Em lesões das mãos, as cadeias axilares devem ser ava-
liadas. As cadeias linfonodais inguinais devem ser examinadas em lesões dos
membros inferiores.
EXAMES COMPLEMENTARES
ASPECTOS TERAP~UTICOS
ca e do pesco-
[e poucos mi-
.:zs. Freqüen-
cia local. São
:i:posição crô-
s linfonodais.
=..::rretanto, os
~?lasias com
:!Xaffie da re-
e'"i'eill ser ava -
;:;:: lesões dos
:üe anáíomo-
informações Figura 25.13. Demarcação de área a ser ressecada para biópsia excisional de tumor cutâneo.
406 Propedêutica Cirúrgica
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Figura 25.14. Carcinoma basocelular nasal. Marcação de área a ser ressecada e de retalho Figura
cutâ neo local para reconstrução.
Propedêutica dos Tumores Cutáneos da Face, das Mãos e dos Pés 407
a ressecção
:n de técni-
. O objetivo
o um exame
eo:"cesentando Figura 25.15. Carcinoma basocelular nasal. Defeito cutâneo resultante após ressecção do
tumor.
! -= r:ta ~: Figura 25.16. Carcinoma basocelular nasal. Aspecto após rotação de retalho cutâneo.
408 Propedêutica Cirúrgica
=== ~ ~ ~ -1
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1
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Bale.
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Ber- !
Propedêutica dos Tumores Cutâneos da Face, das Mãos e dos Pés 409
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terfac:e
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1 CAPÍTULO 26
INTRODUÇÃO
Percepção
Compreensão
Discernimento
Juízo critico
Cultura humanística
Arte
'--~~~~~~~~~~~
) - Lógica
Técnica cirúrgica
~~~~-C-iê-nc-ia~~~~~ Patologia
Métodos diagnóst icos
Métodos terapêuticos
ETAPA INICIAL
a essencialida-
DIAGNÓSTICO
sito moral são
r esses preceitos Não é demais enfatizar que a anamnese deve ser conduzida com esmero, já que
rganismo, deve- ao lado do exame físico constitui o elemento fundamental para o diagnóstico.
.2 tarefa do mé- Não se pode relegar a anamnese e o exame físico a segundo plano buscando o
-:ão do mesmo diagnóstico por exames subsidiários. Não é raro que o encontro de uma imagem
quando ela é, característica desvie o foco da atenção do médico, que acaba por privar o doente
da resolução do problema real que motivou a consulta. Um exemplo nesse senti-
id.ificação cons- do é o caso de uma senhora de 65 anos com história sugestiva de linfoma, em que
i:npnmem mu- o exame de imagem demonstrou litíase vesicular. Foi submetida a colecistectomia
.. ·tos devem ser e a doença de base progrediu. Os exemplos como esse são inúmeros.
Os exames subsidiários são de grande interesse quando refletem uma necessi-
!'"isão constante dade real, importante para que se estabeleça o diagnóstico e a conduta terapêuti-
llleira judiciosa, ca. Exemplo da importância dos recursos auxiliares são os exames realizados para
-e à experiência estadiamento ou para o controle de lesões neoplásicas.
cio equilibrada Ao se estabelecer o diagnóstico de afecção cirúrgica, procura-se conhecer o
l :écnica, mas se doente da melhor forma possível, seus antecedentes e as eventuais doenças asso-
"duta anacrôni- ciadas. Por vezes, as comorbidades representam um problema mais relevante que
l5 não dispõe de a própria doença a qual é motivo da cirurgia e merecem atenção especial, lem-
· íbrio é funda- brando que podem influenciar o risco cirúrgico e, por isso, devem ser sempre con-
"'CO. sideradas.
414 Propedêutica Cirúrgica
Risa
M 24 ccc HIV + ; hepatite C
2 M 72 Tu. pélvico +hérnia inguinal DM, HAS, aneurisma de aorta abdominal Ex
3 M 74 Hérnia inguinal
tante
4 M 64 Hérnia inguinal bilateral Hipertrofia benigna da próstata A Ta;:
5 F 45 Hérnia epigástrica HAS
+ hérnia umbilical
6 F 40 Hérnia incisional Hipotireoidismo
7 F 66 Hérnia inguinal Fibrilação atrial crônica; marca-passo;
uso de anticoagulante
8 F 43 Fístula entérica HAS ASA-
9 M 71 Hérnia inguinal Epilepsia, hipertrofia benigna da próstata ASA'-
10 F 82 CCC + hérnia incisional HAS ASAS
11 F 48 Hérnia incisional E
12 F 62 Coledocolitíase
Pacientes internados na Ili Clinica Cirúrgica do Hospital das Clinicas da FMUSP. em 16 de março de 2003. Observar as comorbidades.
O:
traur::i
O sucesso do tratamento cirúrgico está relacionado com: diagnóstico correto e te. f
completo, indicação da operação, oportunidade da operação, preparo pré-opera- rúrgi;:
tório, operação tecnicamente bem conduzida, pós-operatório bem conduzido e quenç
seguimento eficiente. hem·
O diagnóstico correto e completo é fundamental, sem isso a operação propos- um p3
ta pode não ser a ideal. Pode ocorrer mais de um problema cirúrgico no mesmo é, urr:
paciente com possibilidade de resolução na mesma operação. Se o diagnóstico for ~
incompleto não se resolve o problema por inteiro. nibili
A oportunidade da operação deve ser ponderada, verificando-se a existência de progr~
algum comemorativo que sugere a postergação do ato cirúrgico. Exemplo nesse cesso
sentido é o de um paciente cuja operação foi agendada eletivamente e apresenta-
se com quadro de amidalite; nesse caso é aconselhável adiar a operação. No âm-
CHEC•
bito da cirurgia de urgência, por vezes, em casos de abdome agudo, retarda-se a
operação para corrigir as alterações homeostáticas existentes, visando operar em De
melhores condições. cedirr.e
Visão Holística da Cirurgia 41 5
Risco c1RúRG1co
Existem diversas formas de se estimar o risco cirúrgico. Uma metodologia bas-
tante empregada é a proposta pela American Society of Anesthesiologists (ASA).
A Tabela 26.2 reúne os dados dessa classificação.
,.~ .... -.·-:-!~ >«· .,,.. 'IV'..:,-'·•·,.,..~ •.,. • ....,
(HECK LIST
C U IDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
CONSIDERAÇÕES GERAIS
COMPLICAÇÕES Estadrn
manel!'
As complicações pós-operatórias representam um grande inconveniente, não
apenas por acrescentar um sacrifício adicional ao doente, mas também por retar-
CONS
dar a alta hospitalar e, via de regra, aumentar os custos hospitalares.
Aquelas de natureza infecciosa são as mais freqüentes, têm caráter universal, Co~
podendo ocorrer em qualquer modalidade de operação e em qualquer grupo etá- se afir::;
rio; os pacientes de extremos de idade, obesos, portadores de disfunções endócri- que a
nas, especialmente os diabéticos, e os portadores de imunodeficiência são mais tão in:;
suscetíveis a essas complicações. Os locais em que prevalecem são a área traumá- entre e
tica, os pulmões e as vias urinárias. Deve haver esmero nas medidas preventivas rurgião
que são de natureza diversa, como a fisioterapia respiratória e a analgesia, no caso cuidal" 1
das infecções respiratórias; o rigor na manipulação asséptica de cateteres nas vias diagnO!
urinárias atenua o risco de infecção urinária; o mesmo cuidado com os cateteres rurgiãa
colocados no sistema vascular reduzem o risco de infecções vasculares e de suas Frc.
implicações; a degermação eficiente da equipe cirúrgica e do campo cirúrgico é não e ?
importante na prevenção de infecções da ferida operatória. conten
A ocorrência de febre pós-operatória é sempre preocupante, porém não tem o ser pzrt
significado de infecção. É preciso analisar as características da curva térmica e a do tra·
presença ou não dos fenômenos sistêmicos como a sudorese, os calafrios e o tor- namer.I
por, entre outros. granéet
Outras complicações podem ser de natureza cardíaca, respiratória, renal e doen~
tromboembólicas. ro, cod
Existem complicações que se relacionam a determinadas operações. As fístulas cionaà
e as estenoses das anastomoses digestivas constituem um bom exemplo. o cc
soluto:
ALTA HOSPITALAR
volw!.! 1
darp~
A alta hospitalar deve ocorrer quando as condições fisiológicas estiverem está-
veis e quando a seqüência do tratamento puder ter caráter domiciliar; em deter-
minadas situações pode-se ter uma assistência complementar no domicílio com
home care e seguimento ambulatorial.
A alta definitiva deve ocorrer após a reintegração do indivíduo em suas funções
habituais.
Visão Holística da Cirurgia 419
e::. :epre-
OPERAÇÕES AMBULATORIAIS
t'~tinua-
.:umpn- O estágio atual da cirurgia, a moderna organização hospitalar, os altos custos
financeiros e ainda a conveniência dos pacientes têm privilegiado cada vez mais a
realização de operações ambulatoriais. Há dados disponíveis que revelam que nos
Estados Unidos cerca de 50% dos procedimentos cirúrgicos são realizados dessa
maneira.
não
!'.:::e.
"": retar-
CONSIDERAÇÕES FINAIS
luçãc •
USO,r
teci d...,
O:i
Éprea
talmen
nado;::
pode
vem eJ
traçãc
ensaios
OESBR
Figura 27 .3. Ferida complexa.
A:-a
tecider
propriedades que atendam às exigências da ferida naquele momento específico, métod-:
uma vez que nenhum curativo, fármaco ou dispositivo, isoladamente, irá oferecer nifica~
solução às necessidades da ferida ao longo de todas as fases de seu tratamento. ferida 1
Não se deve esquecer que a melhora e/ou controle de eventuais alterações locais e paciec
sistêmicas é um passo fun damental para o sucesso do tratamento. trat~
0ESBRIDAMENTO
com r::l
men;:-
dos m
sente e~
A~
agrupa
Oces
soura, r
do só1
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Em:e
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feri~
Cada· ez
desbrid..::.l
enzimas.
prio te.:ià
::::servador, ou
?ara suprir os
mda que pode
! .:!e uma doen-
voe não-invasivo, embora mais lento quando comparado aos o utros m étodos, é
mais confortável, pois a hidratação conferida à lesão minimiza a dor local.
A fim de otimizar o desbridamento autolítico utiliza-se como curativo oclusi-
vo o hidrogel. Esse é um polímero de álcool de polivinil, poliacrilamida, óxido de
polietileno ou pirrolidone de polivinil. Contém regiões hidrofílicas, as quais pos-
sibilitam a interação com soluções aquosas e, conseqüentemente, absorção (entre
100 e 200% do seu volume) e retenção de umidade.
Curativos de hidrogel são recomendados para lesões d e espessura parcial, como
as resultantes de peelings ou queimaduras térmicas superficiais. Essas feridas são,
em geral, moderadamente exsudativas, recobertas por fina camada de fibrina, o
que contra-indica o desbridamento cirúrgico. Entretanto, são considerados ina-
propriados para úlceras isquêmicas e feridas infectadas, devido a maior prolifera-
ção de microrganismos Gram-negativos.
A aplicação de substâncias enzimáticas e proteolíticas exógenas que estim ulam
a degradação do tecido desvitalizado caracteriza o desbridamento enzimático. O
len-
processo seletivo e de custo relativamente baixo pode ser empregado também em
feridas infectadas. As preparações mais comumente encontradas são a base de co-
lagenase e papaína. po:-
do
A colagenase é uma proteinase solúvel em água, derivada do Clostridium histo-
lyticum, específica para quebra de m oléculas de colágeno. É o m ais estudado agen- zac
tens
te en zimático. Estudos experimentais evidenciam seletividade para dissolver de-
p
bris de colágeno, quimiotaxia de fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos.
t er:l
A papaína deriva da fruta Carica papaya e pode ser usada para remoção de te-
cidos desvitalizados. Trata-se de uma protease não-específica de cisteína capaz de dru:l
dissolver uma variedade de substratos necróticos. O pó de papaína pode ser in-
etr
..:1
corporado a um gel, ou misturado à solução salina fisiológica, em diversas con-
centrações, 10% para camadas espessas de necrose; 4 a 1% para restos d e necrose pou
úmida e tecid o de granulação, respectivamente.
Embora sejam descritas as diferenças entre os dois desbridantes, na forma de COI
ação e nos custos do tratamento (a papaína é mais barata), não há estudo clínico
_J
que tenha mostrado vantagem na ut ilização de um agente em com paração ao ou-
trata
tro.
var ~
As indicações para uso de colagenase e papaína são as mesmas. São úteis, prin-
cipalmente quando o desbridamento cirúrgico está contra-indicad o. Não devem cessa
qüet
ser aplicados juntamente com sabões, sais de prata e soluções ácidas, pois essas
substâncias podem inativá-las. Em contato com a pele sã, podem causar m acera- D
mia
ção, assim, devemos evitar o contato com a pele normal periferida.
G
O desbridam ento mecânico se faz por atrito no leito da ferida para remoção do
imi.:i
tecido inviável com o uso de irrigação d e fluidos em jato ou trocas repetitivas de
Tratamento de Feridas 427
ierodos, é
L
_ odusi-
1oxido de
pa.is pos-
:.ão entre
:z.al. como
~.<las são,
2Jrina, o
dos ina-
Figura 27. 7. Desbridamento biológico.
:olifera-
!àmulam
curativos (wet-to-dry). Embora sejam procedimentos de simples execução, são
e.a.rico. O
lentos e trabalhosos se comparados a outros métodos já descritos.
iobemem
Inconvenientes podem ser apontados quando esse método é escolhido, pois,
ase de co-
por não ser seletivo, o tecido viável presente no leito da ferida pode ser danifica-
• ar. ';isto-
do ou até mesmo retirado durante o processo. Dessa forma, não deverá ser reali-
zado quando o leito da ferida apresentar tecido de granulação. Pode causar dor in-
;a<l~ agen-
tensa, o que torna necessária a administração de analgésicos para sua execução.
""1"er de-
Por fim, o método de desbridamento biológico é baseado na utilização de de-
"- citos.
terminadas larvas que tenham afinidade somente pelo tecido inviável e não que
oo de te-
danifiquem tecidos vivos saudáveis. O tipo de larva geralmente empregada para
t capaz de
esse procedimento, de maneira segura e terapeuticamente eficiente, é Lucília seri-
e.e ser in-
!'rSa.S con-
cata. Reapareceu recentemente na literatura médica, entretanto, em nosso meio, é
pouco utilizado (Figura 27.7).
le necrose
dade proliferativa de fibroblastos e células epiteliais, causam lise do colágeno e de- qua.:t
gradam os fatores de crescimento. Além disso, consomem nutrientes e oxigênio, de. :3
retardando ainda mais o processo de reparação tecidual. pro:!
Em condições habituais, a higienização e o desbridamento adequados são sufi- to.::~
Lesões infectadas vêm acompanhadas por sinais de reação local e sistêmica. nic.z
Localmente, deve-se atentar para eritema, aumento da temperatura ao redor da
ferida, dor, presença de exsudato purulento e odor fétido. A reação sistêmica pode bar.e
ser identificada pela elevação da temperatura corporal, leucocitose e rebaixamen- cido
to do nível de consciência. Nesses casos, a introdução de antibioticoterapia se faz daci
necessária, devendo, entretanto, obedecer a critérios rigorosos na sua escolha. tro~
e
facil:
CONTROLE DO EXSUDATO
TIPO DE
DESBRIDAMENTO INDICAÇÕES OBSERVAÇÕES
Cirúrgico Remoção de tecido necrótico sólido Contra-indicado em feridas por pioder-
ma gangrenoso
Autolltico Remoção de tecido desvitalizado Polímeros de água sob forma de
tipo esfacelo gel induzem à autóllse
Enzimático Remoção de tecido necrótico Atentar para reações de
desidratado e/ou úmido hipersensibilidade às enzimas
Mecânico Remoção de tecido desvitalizado Não utilizar em feridas com t ecido
e exsudato de granulaçáo
Biológico Tecido desvitalizado tipo esfacelo
(feridas com e sem exsudato)
snow
·-cunstân- No fluido de uma ferida aguda limpa, estão presentes proteínas e citoquinas
e:: que pro- que desempenham papéis importantes nas fases precoces da reparação, como de-
e desbrida- gradação de fibrina e deposição de matriz extracelular provisória. Porém, o acú-
mulo excessivo desses fluidos na interface do curativo com a ferida poderá causar
maceração das bordas. A manutenção do equilíbrio de umidade no ambiente da
ferida é essencial para evolução do reparo tissular.
Nas feridas crônicas e complexas os constituintes do exsudato diferem daque-
les encontrados nas feridas agudas (Figura 27.8). Citocinas pró-inflamatórias,
~ a capac1- como TNF-a (fator de necrose tumoral alfa) e IL- 1~ (interleucina 1 beta), as
=~o e de- quais perpetuarão o processo inflamatório, são encontradas em grande quantida-
e oXIgénio, de. Enzimas do tipo metaloproteinases (MMPs) e proteinases séricas degradam
proteínas formadoras de matriz extracelular (colágeno) e impedem ação dos fa-
são sufi- tores de crescimento. Essas alterações contribuem para interromper o progresso
s e coloni- de cura da ferida, uma vez que os elevados níveis de substâncias inflamatórias e
proteases degradam os fatores de crescimento, não promovem atividade mitogê-
. s:êmica. nica e levam a respostas celulares insatisfatórias .
-edor da A presença de exsudato nas feridas crônicas e complexas está ligada a outras
m;.capode barreiras que prejudicam a reparação tecidual, como a excessiva quantidade de te-
:;aixamen- cido necrótico e o desequilíbrio da população bacteriana. Dessa forma, o desbri-
7ia se faz damento e o controle de microrganismos são a primeira providência para con-
ECOfua. trolar o exsudato.
Curativos e coberturas apropriados podem auxiliar no controle de exsudato e
facilitar o processo de reparo tissular. Em feridas com pouco volume de exsudato,
esses curativos evitarão que o leito da ferida se torne desidratado, proporcionarão
ambiente úmido que favorece a migração celular e o crescimento do tecido de gra-
nulação.
terapia li
de boa p
MU:
senta os 1
pítulo.
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moção dl
oxigeno·
TERAP
Na e:::"J
leito em
Figura 27.9. Tecido de granulação.
cessitéill"
por pre
A ide J
ração te-.
ESTÍMULO DO TECIDO DE GRANULAÇÃO por Ferra
Essa.....,
O tecido de granulação é uma densa população de vasos sangüíneos, macrófa- tano co:-
gos e fibroblastos envolvidos por uma matriz de fibronectina, ácido hialurôn ico e de 50 a.:.
colágeno. A aparência vermelho-intensa do tecido de granulação é decorrente da usado e
quantidade de novos capilares sangüíneos (angiogênese), formados a partir da
migração e divisão de células endoteliais. Essa matriz rica em nutrientes é impor-
tante para o crescimento de outros tipos celulares no leito da ferida.
A angiogênesc tem início no segundo dia após ruptura da integridade da pele.
A formação da rede microvascular que compõe o tecido de granulação é induzi-
da pelo fator de crescimento derivado do endotélio vascular (VEGF), sintetizado
principalmente pelos queratinócitos das margens da ferida, em resposta aos me-
diadores inflamatórios IL- 1~, TNF-a e TGF-~ (fator de crescimento transforma-
dor beta), liberados no leito da ferida.
Fibroblastos, em reposta ao fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF),
sintetizam a matriz extracelular provisória. O TGF- ~, potente mediador de for-
mação de tecido de granulação, dirige a produção de matriz extracelular e contri-
bui com o fenômeno de contração.
Em feridas crônicas, além de fatores locais como hipóxia, edema, tecido necró-
tico e infecção, coexistem alterações sistêmicas, como diabetes melito, arterioes-
clerose, doença renal, insuficiência venosa, desnutrição, idade avançada, uso de
corticosteróides e imunossupressores. Por meio de cuidados gerais associados à Figura 27 :
snow
terapia local adequada, é possível reduzir o impacto desses fatores e obter a cura
de boa parte das feridas crônicas.
Muitas vezes a conduta escolhida para tratamento de feridas crônicas não apre-
senta os resultados esperados, assim, de acordo com o exposto no início desse ca-
pítulo, essas feridas necessitarão de procedimentos mais sofisticados e passarão
para a categoria de feridas complexas. Dentre as modalidades existentes para pro-
moção de crescimento de tecido de granulação, destaca-se a pressão negativa e a
oxigenoterapia hiperbárica.
toda sua extensão e vedando-a com filme transparente, obtendo-se assim um sis-
tema hermeticamente fechado.
O aparelho, ao ser ligado, transmite pressão negativa para o leito da ferida. Essa
pressão negativa promove drenagem do excesso de fluido da ferida e do espaço in-
tersticial, reduz a população bacteriana e o edema, além de aumentar o fluxo san-
güíneo local e a formação do tecido de granulação.
Os mecanismos que explicariam os resultados obtidos pela aplicação de pres-
são negativa (TPN) no leito da ferida não são totalmente compreendidos. Estudos
experimentais demonstram que a força de aspiração causa deformidades no ci-
toesqueleto capaz de ativar a síntese de ácidos nucléicos (DNA e RNA), estimular
o ciclo celular, aumentar o número de mitose e a conseqüente proliferação celu-
lar. A constante sucção remove substâncias da superfície da ferida, como protea-
ses e metaloproteinases, que agem inibindo o reparo tecidual. O fluxo sangüíneo
local é incrementado, uma vez que há diminuição do volume líquido intersticial,
aumenta a oferta de oxigênio e nutrientes e favorece migração de células fagoci-
tárias, contribuindo para o controle da população bacteriana.
Em estudo realizado por Morikwas sobre o efeito da pressão negativa na for-
mação de tecido de granulação, foram estudados dois grupos com cinco porcos
cada. Em cada animal foi realizada uma ferida em local que se sabia previamente
que não haveria contração durante a cicatrização, logo a ferida seria coberta ape-
nas com tecido de granulação. Foi comparado o grupo controle (gazes úmidas) e
o grupo com pressão negativa de 125 mmHg (uso contínuo e intermitente) quan-
to à formação de tecido de granulação. No trabalho, obteve-se crescimento signi-
ficativo do tecido de granulação com o uso da pressão negativa, principalmente a
forma intermitente da terapia.
A terapia por pressão negativa pode ser utilizada em todos os tecidos, derme,
tecido celular subcutâneo, fáscia, tendão, músculo, vasos sangüíneos e ossos.
Todavia, não deve ser aplicada em feridas com tecido necrótico.
0XIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
W.-n um sis-
t :erida. Essa
- de pres-
s. Estudos
D .sangüíneo
t ::itersticial,
_:_as fagoci-
e.:fra na for-
::X.."lCO porcos
rre-.;amente
coberta ape-
es umidas) e
tente) quan-
,.,...ento signi-
B
:ípalmente a
e.os, derme,
e-0s e ossos.
r pressão at-
1, cercado de
:ondições ci-
:ra.s por mo- e
radioterapia. Figura 27.11. A) Ferida pré-aplicação de TPN ; 8) intra-
:e pressão, a tratamento e C) após sete dias com TPN.
ooiente é de
snow
90 mmHg, e a tensão tecidual de oxigênio (Pt02 ) é de 500 mmHg, sendo que em Drosou
21 3
condições normais é de 55 mmHg. Quando a condição de hiperóxia é retirada, a
Enoch ~ 1
Pa02 normaliza em minutos, mas a Pt02 permanece elevada por um período va-
hc:~
riável, de minutos a horas, conforme perfusão tecidual. Erikssun
Em feridas com osteorradionecrose o oxigênio hiperbárico foi capaz de esti- ulcm
mular angiogênese, efeito não conseguido com oxigênio normobárico. Em outro Falang- \_
trabalho, houve maior produção de VEGF (fator de crescimento derivado do en- the:-31
dotélio vascular) e conseqüente angiogênese em ambientes em que a pressão at- Falang:'
chr
mosférica atingiu o limite de 2,5 atm. A proliferação de células endoteliais dimi-
Fcrreir~ _1
nuiu com pressões superiores a 2,5 atm, provavelmente devido ao efeito tóxico do 3 G:.Se
oxigênio. Outros efeitos potenciais do hiperbarismo incluem aumento da função Goldman
leucocitária e redução de edema local. \1 i:.:l
As câmaras hiperbáricas são equipamentos de custos elevados para instalação Grey '!:: ti
J9'i
e manutenção, alojados em área exclusiva e operados por equipe médica especia-
lizada. Até que dados baseados em evidências de pesquisas controladas sejam pu-
blicados, a indicação dessa prática deverá ser minuciosamente estudada, devido
ao valor dispendioso desse tratamento. \\'
Hasan
fr :n
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b
SD$ W
cessation
a;.-id
Questões - Curso de Propedêutica Cirúrgica
w.a.:hes to ma-
-_:""ection. Clin
Adoniram Mauro de Figueiredo E:liana Steinman
l?-27. Alberto Bitran Eugénio Américo Bueno Ferreira
íonnations of Celso de Oliveira Bernini Frederico Teixeira
Cornelius Mitteldorf José Gustavo Parreira
Dario Birolini Octacilio Martins Jr.
ro:úc wounds: Edivaldo M. Utiyama Masahiko Akamine
Eduardo Akaishi Péricles Washington Assis Pires
)C;)d bed pre- Eduardo Yassushi Tanaka Sarnir Rasslan
~epair Regen
&:rm·ersial to-
~ organisms.
a) Aumento do espaço morto
b) Diminuição do espaço morto
_. Care 1995; c) Maior complacência pulmonar
d) Maior volume residual expiratório
lr..a.!'-sis of the e) Maior área alveular
sr inhibitours.
c) lcontinência urinária
d) Neoplasias
e) Transferência para ambiente não-familiar
7. A seguinte afirmativa é correta no que diz respeito ao perfil etiológico da "doença trauma":
a) As causas mais freqüentes de morte por causas externas no Brasil são as violências in-
u
tencionais.
b) Não existe um perfil etiológico definido de morbidade e mortalidade a não ser cm al-
a
b
gumas grandes cidades do pais.
c) Na população idosa as causas mais comuns de mortalidade por trauma são os aciden-
e
tes por veículos automotores.
d) Nos últimos anos, particularmente nas grandes cidades, a tendência é para uma redu-
ção progressiva das agressões por arma de fogo.
e
e) Asemelhança com que ocorre na África, o suicídio é uma causa importante de morta-
e
lidade por causas externas no pais.
9. O atendimento inicial à vítima de trauma deve obedecer a alguns princípios básicos e levar
em conta algumas prioridades. Na seqüência, deve-se avaliar e corrigir possíveis distúrbios:
a) Circulatórios, neurológicos e respiratórios
b) Neurológicos, respiratórios e circulatórios
c) Circulatórios, respiratórios e neurológicos
d) Respiratórios, circulatórios e neurológicos
e) Respiratórios, neurológicos e circulatórios
1O. A redução das elevadas taxas de morbidade e mortalidade devidas às causas externas
pode ser promovida sob três diferentes enfoques: através da prevenção primária, da se-
cundária e da terciária. Quanto à prevenção podemos afirmar que:
a) A forma mais adequada é a prevenção primária, por ser a forma mais simples.
b) A prevenção secundária consiste em oferecer um atendimento adequado, particular-
mente em nível pré-hospitalar.
c) A prevenção terciária é a mais barata, ainda que não seja a mais eficiente.
d) Embora seja a mais adequada, a prevenção primária é a mais difícil, pois exige a parti-
cipação tanto do estado como da população.
e) A única forma de reduzir o número de vitimas fatais e de seqüelados é endurecendo as
penas aos infratores.
-.2~uman:
t se-r em ai- a) Na maioria das vezes, as lesões obedecem a um perfil facilmente previsível.
b) O denominador comum das lesões traumáticas é a transferência de energia para o cor-
cs a.:iden- po da vítima.
c) A complexidade das lesões e sua exteriorização clínica não dependem das característi-
_::n.1 redu- cas das estruturas lesauas.
d) Embora os ferimentos por projéteis de alta velocidade sejam poucos freqüentes, as le-
~de morta- sões que causam costumam ter menor gravidade.
e) A cavitação é um fenômeno característico das lesões penetrantes por arma branca.
13. Escolha a alternativa mais correta. Decidida a operação deve ser feito um check list que
inclui:
a) Permissão assinada pelo paciente ou por seu responsável
b) Jejum de pelo menos 12 horas
c) Administração de antibiótico
d) Sondagem vesical
e) Sondagem nasogástrica e
14. No pós-operatório:
a) O uso de bloqueios anestésicos deve ser rotineiro. 15
b) O uso de opiáceos é obrigatório. a
c) Não se deve empregar antiinflamatórios não-hormonais. b
d) Os analgésicos devem ser programados para uso preventivo.
e) A dipirona não serve corno analgésico. d
b~
17. Escolha a alternativa errada. e ·-
a) Na antibioticoterapia profilática é preferível o emprego de associações de antibióticos d -
ao uso de agente único. e .-.
snow
18. Os pontos ana tômicos que dividem as hemorragias digestivas e a obstrução intestinal
em alta e baixa respectivamente são:
a) Transição jejuno ileal e válvula ileocecal
b) Ângulo de Treitz e válvula ileocecal
c) Ângulo de Treitz e transição jejuno-ileal
d) Piloro e íleo terminal
e) Piloro e transição jejuno-ileal
19. A obstrução em "alça fechada" pode ocorrer em uma das seguintes afccções:
a) Tumor de cólon esquerdo
b) Tumor de ceco
c) Intussuscepção ileocecocólica
d) Íleo biliar
e) Hérnia inguinal estrangulada
20. Paciente do sexo feminino apresenta dor abdominal em cólica, no hipocôndrio direi-
to há 8 horas, com irradiação para as costas e vômitos repetidos. Possui antecedente de
úlcera péptica. Ao exame físico, dor a palpação profunda no hipocôndrio direito, sinal
de Murphy n egativo, sem sinais de irritação peritoneal. Observa-se na ultra-sonogra-
fia vesícula biliar de paredes finas distendida e presença de microcálculos. A principal
hipótese diagnóstica é:
a) Pancreatite aguda de causa biliar
ca:::e uti- b) úlcera duodenal estenosante
c) Úlcera péptica perfurada cm peritônio livre
d ) Tumor de cólon perfurado
e) Colecistite aguda
ffe:indo-
21. Com relação ao abdome agudo inflamatório, assinale a alternativa falsa.
a) O intervalo entre o início dos sintomas e a procura de atendimento geralmente é longo.
b) Ocorre dor súbita, de forte intensidade, com presença de febre desde o início do processo.
c) As principais causas são apendicite e colecistite agudas.
d) Pode cursar com febre e vômitos.
e) A localização da dor tem relação com a víscera comprometida.
snow
22. Doente de 78 anos dá entrada no Pronto-socorro com quadro de dor abdominal súbi-
ta, difusa há 12 horas. Refere vômitos escurecidos. Diabético e revascularizado do mio-
cárdio há l ano. Encontra-se desidratado, taquicárdico, arrítmico. O abdome encon-
tra-se distendido, doloroso a palpação difusamente, com ruídos hidroaéreos ausen les.
A hipótese diagnóstica mais provável é:
a) Colecistite aguda
b) Pancreatite aguda biliar
c) Infarto agudo do miocárdio d
d) Obstrução intestinal por tumor de cólon
e) Isquemia intestinal aguda
23. Uma mulher de 27 anos estava trabalhando em casa quando apresentou dor abdomi-
nal súbita, tontura e vômitos. Foi ad mitida no Serviço de Emergência consciente, com
palidez cutânea, sudorese e freqüência cardíaca de 130 bpm. O exame do abdome era
flácido, mas difusamente doloroso a palpação com Blumberg positivo. Qual a hipóte-
se mais provável? e
a) Apendicite aguda perfurada
b ) úlcera duodenal perfurada e tamponada
c) Prenhez tubárea rota
d) Piclonefrite aguda
e) Hérnia interna com necrose intestinal
... aJ súbi- 26. Paciente de 24 anos, masculino, portador de hérnia inguinal direita. Assinale a alter-
nativa verdadeira.
a) No pré-operatório deve ser solicitado de rotina um hemograma, sódio, potássio, uréia
s .ausentes. e creatinina.
b) A necessidade de exames pré-operatórios será norteada por uma história clínica e exa-
me físico adequados.
c) A avaliação do risco cardíaco e do índice nutricional é essencial nesse paciente.
d) A profilaxia da trombose venosa profunda deverá ser feita por métodos físicos e far-
macológicos.
e) O paciente deverá receber suporte nutricional no pré-operatório.
abdomi- 27. Dentre as medidas abaixo relacionadas, assinale a alternativa correta em relação aos
~~e, com cuidados pré-operatórios.
;i.i me era a) A história prévia de infarto do miocárdio contra-indica cirurgia eletiva.
hipóte- b) O paciente deve ser orientado a parar de fumar uma semana antes da cirurgia.
c) O paciente deve interromper medicações anti-hipertensivas 10 dias antes da cirurgia.
d) O controle do diabetes mellitus é extremamente importante para evitar complicações
no pós-operatório.
e) A obesidade não é considerada fator de risco para complicações tromboembólicas.
32. Paciente com 60 anos, sexo masculino, com doença pulmonar obstrutiva crônica por a
tabagismo de longa data, em uso diário de prednisona ( 40 mg), aminofilina (300 mg)
e terbutalina inalatória. Foi submetido a correção cirúrgica de hérnia inguinal bilate- e
ral pela técnica de Stoppa, sem intercorrências. No pós-operatório imediato, apresen- e
tou hipotensão arterial, sem melhora com a infusão de 3 litros de cristalóide. Exame
abdominal normal. Hemoglobina de 14 g/dL (pós-operatório). Glicemia 40 mg/dL.
Das alternativas abaixo, qual a hipótese mais provável da hipotensão arterial?
a) Hemorragia
h) Síndrome compartimentai do abdome
c) Insuficiência aguda de glândula supra-renal
d ) Infarto do m iocárdio
a
e) Embolia pulmonar
b
33. Paciente obeso, submetido a laparotomia exploradora por apendicite aguda perfurada,
apresenta febre (38,SºC) no PO 4. Está consciente, estável hemodinamicamente, com
abdome distendido e RHA ausentes, sem sinais de peritonite. A ferida operatória está
hiperemiada e com sinais flogísticos. Das alternativas abaixo, a melhor conduta é:
a) Iniciar antibióticos de largo espectro
b) Laparotomia exploradora
2
c) Realizar tomografia abdominal para procura de abscesso intra-cavitário
d) Abrir a ferida operatória e colher cultura da secreção
b
:. 1
e) Punção da ferida para pesquisar abscesso de parede
e
e 1
34. Pacirnte de 40 anos, submetido a colectomia esquerda por tumor de cólon obstrutivo,
com colostomia a Hartmann. Durante a operação se observou edema e dilatação de
SU$ W
todo o cólon e delgado. No 511 dia de pós-operatório, persiste com distensão abdominal,
alto débito pela sonda nasogástrica, sem eliminação de gases ou fezes e com distensão
de intestino delgado na radiografia abdominal. A hipótese m ais provável das abaixo é:
a) Obstrução intestinal por bridas
b) Obstrução intestinal por hérnia interna
c) tleo paralítico
d) Hipocalemia
bdas: e) Obstrução da colostomia
35. Pacien te com 60 anos é submetida a colecistectomia aberta por colecistite aguda cal-
culosa (fase inicial}. Na colangiografia intra-operatória não se observaram cálculos.
Evolui no PO 1. Apresen to u saída de bile pelo dreno abdominal. Está consciente, anic-
térica, afcbril, hemodinamicamente estável e com exame abdominal normal. A hipó-
tese mais provável é:
a) Lesão da via biliar principal
b) Lesão hepática
c) Escape da ligadura do dueto cístico
resen- d ) Escape de bile por canalículos do lei to h epático ( Luschka)
~- Exame e) Lesão duodenal
• mg. dL.
36. Mulher de 65 anos de idade, obesa, sem cirurgias abdominais anteriores, com passado
de cólica biliar, apresenta quadro de dor abdominal e timpanismo difuso. A radiografia
simples do abdome mostra distensão das alças do intestino delgado, com ausência de
ar em cólon e p resença de aerobilia. O provável diagnóstico dessa paciente é:
a) Volvo de cólon sigm óide
b) Divertículo de Meckel perfurado
e) Íleo biliar
trfürada, d ) Obstrução intestinal por tumor de cólon ascendente
e) Hepatite agud a vira]
37. Assinale, entre as alternativas abaixo, aquela que mostra o fa tor mais importante na de-
terminação da m orbidade e mortalidade na apendicite aguda.
a ) Presença de obstrução in testinal
b) Perfuração do apêndice
e) Leucocitose acima de 12.000 células/mL
d ) Presen ça de fecalito ao raio X simples de abdome
e) Leucocitúria acima de 15.000 células/mL
·:rutivo,
...:..:ão de
snow
38. Assinale a alternativa que mostra duas das mais importantes características que se re-
lacionam ao abdome agudo perfurativo:
a) Náuseas e vômitos e alças intestinais "em pilha de moedas" ao raio X simples do abdome.
b ) Dor abdominal em cólica e parada de eliminação de gases e fezes.
c) Dor abdominal mal definida e choque hipovolêmico.
d) Abdome "em tábua" e pneumoperitôneo. d
e) Distensão abdominal e febre.
39. Uma paciente de 65 anos de idade apresentou, após o almoço, dor abdominal de forte
intensidade, em cólica, com piora progressiva acompanhada de sensação de plenitude a .!
gástrica e aumento do volume abdominal. Ao chegar ao pronto-socorro a paciente ;, 1
apresentou vômitos e o abdome apresentava-se distendido, intensamente doloroso e
difícil de ser palpado. O toque retal apresentou pequena quantidade de sangue escuro e (
na luva. Sua freqüência de pulso era de 130 batimentos/minuto e arrítmico, pressão ar- ~
terial de 80/60 mmH g, débito cardíaco elevado, p02 baixa, lacta to elevado no sangue. d 4
Suas extremidades estavam frias e o fluxo urinário baixo com djurese concentrada. O
hemograma mostrava leucocitose de 22.000 leucócitos/mm3. Antecedente de embolia e 5
pulmonar há 3 meses e em uso de terapia anticoagulante. O quadro clínico apresenta-
do pela paciente sugere:
a) Cisto de ovário torcido
b) Trombose mesentérica
c) Úlcera péptica perfurada a !-
d) Apendicite aguda b
e) Colecistite aguda
40. Paciente do sexo masculi no, de 21 anos, apresenta-se ao serviço de cirurgia de emergên- e
cia com dor abdominal de 12 horas de evolução, inicialmente no mesogástrio e depois
localizando-se na fossa ilíaca direita e acompanhada de inapetência. Nega antecedentes d (
pessoais e familiares relevantes. Ao exame clínico nota-se paciente em bom estado ge-
ral, temperatura axilar de 36,8ºC e ao exame abdominal evidencia-se contratura invo-
•e
luntária e descompressão brusca presente na fossa ilíaca direita. O hemograma mostra e A
leucócitos 12.300/mm3 . ~ feito o diagnóstico clinico de apendicite aguda e indicado
tratamento cirúrgico. Podemos afirmar quanto ao prognóstico do pós-operatório que:
a) O risco de evoluir para complicação respiratória é elevado. '! ....
b) Por se tratar de doença do aparelho digestivo é esperado ileo paralítico e necessidade de
indicação de nutrição parenteral.
c) Muito provavelmente a recuperação desse paciente se faça sem intercorrências.
d) Devido ao fato de necessitar ficar em repouso prolongado, o risco de tromboembolis- b
mo é elevado.
e) O risco de complicações na ferida operatória é de 1 a 3%.
SD$ W
43. Qual das afirmativas abaixo é falsa em relação às complicações renais e urinárias no
pós-operatório?
a) A insuficiência renal aguda pós-operatória não necessariamente se apresenta com anúria.
b) Os pacientes com abdome agudo obstrutivo que se apresentam com baixo fluxo uriná-
rio devem ter a indicação cirúrgica retardada por algumas horas a fim de receber a hi-
dratação parenteral.
emergên- c) A mioglobinúria e a colúria são condições importantes no desenvolvimento de insufi-
~ e depois ciência renal por lesão dos pigmentos aos néfrons.
cecedentes d) O paciente diabético deve de preferência não receber drogas e contrastes radiológicos
a e-tado ge- iodados que induzam a maior risco de desenvolvimento da insuficiência renal no pós-
::.ira invo- operatório.
Cla mostra e) A retenção urinária aguda no pós-operatório está relacionada com a dificuldade em
~indicado urinar provavelmente pela ligadura dos ureteres durante as cirurgias pélvicas.
: 1rio que:
44. Indique a alternativa correta em relação ao período pós-operatório das operações rea-
~sidadede lizadas na cavidade abdominal.
a) A retirada da sonda gástrica deve ser realizada assim que o volume drenado for menor
~.
que 1.000 mL/24 h e quando o paciente não mais apresentar vômitos.
mbolis-
b) A complicação mais freqüente da laparotomia é o aparecimento de fístulas digestivas
devido ao risco elevado de deiscências de suturas intestinais e formação de peritonite e
abscessos intra-peritoneais.
snow
48. Em relação à mortalidade causada por trauma no Brasil, nos últimos 20 anos, pode-se
afirmar que:
a) A_taxa anual de homicídios tem se mantido aproximadamente constante.
b) A mortalidade em acidentes envolvendo veículos automotores é praticamente desprezível.
snow
~>;}OS ade- 50. Qual das seguintes afirmações é falsa em relação à patogenia da infecção?
a) Quanto maior o número de microrganismos que entra em contato com a ferida, maior
:s '0.lsicas de o risco de infecção.
b) A virulência do microrganismo está diretamente relacionada à patogenia .
. pcpulação. c) Microrganismos da flora endógena protegem o hospedeiro e não causam infecção.
:.i··el à pre- d) Quanto maior a lesão da barreira física (pele, mucosa) do hospedeiro, maior a proba-
bilidade de infecção.
e) A obstrução do fluxo de bile ou de urina favorece a proliferação bacteriana.
51. Q ual dessas medidas não contribui para prevenção de infecção do sítio cirúrgico?
~-Jmotores. a) lnlernaç,'ío do paciente no dia da operação
b) Tricotomia ampla, coincidente com a área a ser submetida a anti-sepsia
c) Antibioticoprofilaxia
d) Técnica asséptica
e) Técnica cirúrgica
r.:..."'la. 52. Quando paciente apresenta febre no 1 PO de cirurgia contaminada, isso significa, pro-
vavelmente, que:
·mdimento
a) Está apresentando complicação infecciosa do sitio cirúrgico.
b) Está apresentando complicação infecciosa à distância.
c) Persiste o foco infeccioso.
d) Deve ser mantido o antibiótico profilático.
e) Pode não estar apresentando complicação iníecciosa.
?Ode-se
53. Quanto às iníecções de Lratamento operató rio, podemos afirmar que:
a) Apendicite raramente evolui com complicação infecciosa.
ée::.t'rezível. h) Colecistite aguda, na maioria das vezes, evolui com empiema de vesícula em 48 horas.
SU$ W
será realizada uma biópsia. Qual das técnicas abaixo é a mais apropriada? e E<
a) Excisional
b) Incisional com incisão tranversa 59. ~
c) Agulha fina
d ) Tru-cut
e) Ressecção com margens oncológicas
a E
b ~
55. Uma paciente de 58 anos foi submetida a uma gastrectomia total com linfadenectomia
DII para tratamento de um adenocarcinoma gástrico de corpo. O exame anátomo-pa-
d ~
tológico revelou margens microscópicas positivas no duodeno. De acordo com a ter-
minologia adotada para avaliar o grau de doença residual esta operação foi: e :.-
a) RO b) RI c) R2 d) R3 e) R4
a) Potencialmente curativa
b) Doença sistêmica 6.:.
c) Localmente avançada
d) Carci:o:iomatose peritoneal a l
e) Metastática b 1
snow
58. Um paciente com melanoma acral de membro superior é submetido a pesquisa de lin-
~aquelas fonodo sentinela com injeção de tecnécio e azul patente. De acordo com a definição de
linfonodo sentinela podemos afirmar:
a) É o principal linfonodo da cadeia que recebe a drenagem linfática.
b) É o único linfonodo da cadeia que poderá estar acometido por tumor.
3 -.6 cm c) É o maior linfonodo da cadeia linfática estudada.
Gnóstico d) É o último linfonodo da cadeia a acumular o radiofármaco.
e) É o linfonodo metastático da cadeia esLudada.
59. Paciente submetido à laparotomia por abdome agudo obstrutivo cujo achado intra-
operatório foi obstrução do intestino delgado por aderências. Realizou-se lise de bri-
das. No quin to dia pós-operatório o paciente apresenta saída de secreção sero-sangüi-
nolenta pela ferida e abaulamento da pele. Qual o diagnóstico?
a) Hérnia Incisional
.:tomia b) Fístula enterocutânea
r:::;o-pa- c) Deiscência da aponeurose
c. a ter- d) Pós-operatório normal
e) Infecção da ferida operatória
c) Trombose mesentérica a
d) Obstrução intestinal b
e) Gastrite medicame ntosa e
63. Correlacione o tipo de cirurgia para correção de hérnia com a afirmação correspondente: e
a) 1-IV; 2-I; 3-II; 4-Ul; 5-V d) 1-TII; 2-Il; 3-1; 4-IV; 5-V
e 1
b ) 1-I; 2-IV; 3-11; 4-IlI; 5-V e) l-1;2-11; 3-III; 4-IV; 5-V
e) 1-IV; 2-ll; 3-1; 4-V; 5-III
67. Senhor de 42 anos foi submetido a hernioplastia a Lichtenstein para correção de hér-
nia inguinal oblíqua externa, que evoluiu sem intercorrências. Durante retorno ambu-
latorial, queixa-se de dor de forte intensidade na região da cirurgia, sem fatores de me-
n su.::esso.
lhora ou piora. A dor persiste ainda mesmo após o seguimento ambulatorial por cerca
de 6 meses. A dor fez com que o paciente procurasse o pronto-socorro inúmeras vezes.
Ao exame físico nota-se cicatriz cirúrgica de bom aspecto, sem sinais flogísticos ou tu-
.:ã.o peri-
morações.
a) Trata-se de dor esperada no pós-operatório de hernioplasLia com prótese e o paciente
deverá aprender a conviver com ela.
b) Trata-se de provável rejeição a prótese e a mesma deve ser retirada imediatamente.
c) Trata-se de provável osteomielite na região da sínfise púbica e o paciente deve ser enca-
minhado para Lratamento com o ortopedista.
d) Trata-se de provável lesão nervosa, com acometimento do nervo ilioinguinal, e a infil-
tração com anestésicos locais pode ser terapêutica e diagnóstica.
e) Trata-se de provável lesão inadvertida do funículo espermático e o paciente deverá ser
encaminhado ao urologista de forma sigilosa.
68. Paciente de 50 anos, masculino, é portador de hérnia inguinal oblíqua externa recidi-
~ouli- vada à direita e é internado para correção cirúrgica. Refere ter sido submetido a her-
niorrafia a Bassini cm outro serviço. Ao exame fisico nota-se abaulamento na região
snow
inguinal direita que aumenta à manobra de Valsalva. Não há alterações na região in-
guinal esquerda.
a) A hernioplastia com prótese está contra-indicada, pois o paciente apresenta rejeição à
prótese evidenciada pela recidiva.
b) O acesso pré peritoneal pode ser um acesso para a correção cirúrgica.
c) Deve-se realizar a cirurgia de hernioplastia a Stoppa pois o paciente apresenta predis-
posição a desenvolvimento de hérnias.
d) A herniorrafia a Bassini ou Mcvay não é uma alternativa cirúrgica.
e) A herniorrafia a Shouldice é a técnica de escolha.
69. Paciente masculino de 71 anos foi submetido à cirurgia de hérnia há 1 dia e no mo-
mento está com dor abdominal mais precisamente na região hipogástrica e refere não
urinar desde a cirurgia. A hipótese diagnóstica mais provável é:
a) Desidratação
b) Isquemia de intestino por trombose da artéria mesentérica
c) Baixo fluxo na artéria renal por insuficiência cardíaca
d) Dificuldade de micção por doença prostática
e) Insuficiência renal pós-operatória de idoso
~o in- a) Deve evitar a cirurgia por causa da idade e das doenças associadas.
b) O preparo pré-operatório é igual ao de jovem pois há necessidade de cirurgia
~cicão à c) Operar somente em caso de obstrução do intestino pois se deixar haverá perfuração de
alça.
d ) Daria para operar se tivesse somente duas comorbidades no máximo.
i.u r:'redis- e) Realizar avaliação pré-operatória adequada e operar assim que possível.
74. O estadiamento clínico, que é realizado antes do tratamento do paciente com câncer,
é importante porque:
a) Mostra a performance clínica do paciente (status performance d e Karnofsky).
b) Indica se o paciente tem alguma comorbidade severa.
c) Mostra a extensão local, regional e sistêmica da doença.
d) É realizado basicamente pelo exame clínico, incluindo anamnese completa e exame fí-
sico minucioso, incluindo toque retal e vaginal.
e) Fornece informações preciosas para a prevenção de câncer hereditário aos descenden-
tes do paciente.
co pacien- 79. Mulher de 45 anos procurou atendimento médico devido a dor abdominal no hipo-
.:om qui- côndrio direito, irradiada para a região lombar, acompanhada de febre há 4 dias. Há
dois dias notou que a urina tornou-se escura, os olhos ficaram amarelos, as fezes fica-
~.:ado (RO), ram esbranquiçadas e ocorreu prurido intenso pelo corpo. Diante dessa história assi-
_.,,oral. nale alternativa correta.
:'orma de a) Trata-se de quadro compatível com hepatite virai.
_e não foi b) A localização e irradiação da dor sugerem nefrolitíase com infecção.
c) O diagnóstico sindrômico é compatível com icterícia obstrutiva.
k e indica- d) Trata-se de neoplasia maligna primária de fígado.
e) Reação alérgica explica a presença do prurido.
eti\'o é a
mto clíni- 8 l. Homem de 45 anos, com queimação epigástrica há dois dias, sem náuseas, vômitos ou
febre. IIá quatro horas sentiu dor súbita de Forte intensidade 110 andar superior do ab-
porém dome, a qual em seguida tornou-se difusa. Além da dor abdominal queixa-se também
de dor 110 ombro esquerdo e pescoço.
a) O diagnóstico mais provável é infarto agudo do miocárd io diafragmático.
~~e é in-
b) A dor no ombro e pescoço é explicada devido a irritação do nervo frênico.
c) Trata-se de quadro compatível com pneumotórax espontâneo.
d) A dor súbita de forte intensidade é característica do abdome agudo inflamatório.
e) No exame do abdome espera-se encontrar flacidez da parede sem descompressão
brusca dolorosa .
.:donos-
82. Mulher de 34 anos, submetida a colecistectomia videolaparoscópica devido a colecisti-
te crônica calculosa. A cirurgia transcorreu sem intercorrência e durou cerca de 50 mi-
· na sua nutos. Ao chegar na recuperação pós-anestésica apresentou náuseas e vômitos biliosos.
Assinale a alternativa correta.
::.J. :>f\bre- a) As drogas anestésicas, principalmente os opióides, induzem as n áuseas e os vômitos no
icàO a pós-operatório imediato.
b) Devido ao tempo cirúrgico, provavelmente a doente encontra-se hipotérmica, o que
provoca náuseas e vômitos.
458 Propedêutica Cirúrgica
:i:s.io ci- 87. Paciente de 53 anos, engenheira de produção, ocupa cargo de gerente de produção cm
empresa multinacional. Há 6 meses vem apresentando irritabilidade, perda da capaci-
dade de concentração, redução do desempenho e cefaléia. H á 3 meses surgiram cansa-
ço, sonolência e perda do apetite. Emagreceu 5 quilos neste período. Refere que tor-
nou-se obstipada, evacuações a cada 3 dias, fezes tornaram afiladas, ressecadas e mais
escuras. Fuma 20 cigarros por dia há 20 anos. Não apresenta outras patologias e não
faz uso de medicações. Ao exame físico não apresenta achados importantes exceto pelo
descoramento da mucosa e palidez palmar. Trouxe consigo os seguintes exames:
Hemograma: Hb = 8,4 g!dL; Ht = 27%; RDW = 17,8; VCM 64,4; HCM = 20,0; CHCM
= 31,1; Hemácias= 4.190.000/mL; Plaquetas= 339.000/mm3; Leucócitos= 6.600 (mie =
O; meta= O; Bt = 5%; Seg = 54%; Eos = l %; 8a = 0%; Lin = 33%; Mo= 7%; Plas=Oo/o);
Uréia= 34; Creatinina = 0,9; Albumina= 4,9; TSI l, T3 e T4 normais.
Diante dessas informações assinale sua h ipótese diagnóstica.
a) Neoplasia de cólon
b) Anemia ferropriva devido ao estresse
t.. 2: mi-
c) úlcera duodenal hemorrágica
,... e oral,
d) úlcera gástrica hemorrágica
--murio
e) Neoplasia de pulmão
::.ea. A
~rmea-
88. No período pós-traumático, os distúrbios nos níveis plasmáticos de insulina, catecola-
minas, cortisol e glucagon resultam cm:
~ara re- a) Tendência a hiperglicemia
b) Redução dos níveis de ácido graxos circulantes
12 direita, c) Aumento da diuresc
d) Redução da glicogenólise
05.icão de e) Redução da aminoacidemia
'rara re-
Propedêutica Cirúrgica