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\' fO I CINA
Propedêutica
Cirúrgica
Disciplinas de Cirurgia Geral e do Trauma
Divisão de Clínica Cirúrgica Ili do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo
Divisão de Cirurgia do Hospital Universitário
da Universidade de São Paulo

2~ EDIÇÃO
Inclui
Auto-avaliação
Edivaldo M. Utiyama
José Pinhata Otoch
Sarnir Rasslan
Dario Birolini

~
MEDICINA
[SSJl Manole
14 Pro~
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Sumário 15 Tra:.!.
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IS Pror
Apresentação . ... .... . . .. ....... . ..... .... . .... ... ...... .... . ........ XII
Li•z.i; ~
)Q SrnG.-n1
Diferenças en tre Semiologia e Propedêutica .......... .. ... .. ........... 1
Mílton de Arruda Martins
2 Semiologia: Anamnese e Exame Físico .............. . .................. 4 2
Paulo Roberto Bueno Pereira, José Pinhata Otoch
3 Resposta Metabólica à Agressão Cirúrgica ................. . ........... 12 21
Valdir Zamboni
)'l
4 Cicatrização .. . . . ................................................. 23
Marcus Castro Ferreira, André Oliveira Paggiaro, Fabio Kamamoto
_1 ;i
'
5 Avaliação Pré-operatória e Risco Cirúrgico . . ....... . ....... . . . ........ 39
Edivaldo M. Utiyama, Sérgio Damous
6 Anestesia .. . .................... ... ...... ..... ... . . . ............. 67 24
Maria José Carvalho Carmona, Daniel lbanhez Nunes
7 Pós-operatório Normal e Complicado ... ... .............. .... ... ... .. 78 _1 J- Pro~
Celso de Oliveira Bernini Fãbi...
26 ..:
8 Aspectos Nutricionais do Doente Cirúrgico ...... .. ..... . .......... . .. 98
José Gustavo Parreira, Sarnir Rasslan
9 Cuidados com Sondas, Drenos e Cateteres ... .. ...................... 120
_,
1-

Fábio Gaze[ Quintavalle


lO Cuidados com a Ferida Cirúrgica: Curativos ........... .. .. . ... . .. .. .. 134
Maria Paulo Faro Jr.
l l Infecção em Cirurgia ........................... .. ................ 147
Comelius Mitteldorf
12 Hérnias da Parede Abdominal. ... ...... . . . .. .. ............ . ... . .... 151
Claudio Augusto Vianna Birolini
13 Bases da Ci~urgia Oncológica . .. ...... . .... .... ........ .. ... . ..... . 164 fndice~
Eduardo Akaishi
Sumário XI

14 Prop edêutica do Abdome Agudo ... .... .. ..... . .... . .... . .. ... . ... . 175
Sarnir Rasslan
15 Trauma: Um Problema Médico e Social ............ . .. . ... . ... . .. . ... 202
Dario Birolini
16 O Atendimen to Inicial do Paciente Traumatizado . . ...... . ............ 216
Renato Sergio Poggetti
17 O Doente Idoso Cirúrgico .... . ........ . ...... .. ....... .. .......... 249
Péricles Washington Assis Pires, Paulo David Branco, Maria do Carmo Sitta
18 Propedêutica da Hemorragia Digestiva ..................... . . . ...... 264
. . Xll Linda Ferreira Maximiano, Flávio Tokeshi, Jorge Reina
19 Síndromes Ictéricas . . ........ . . . ........... . ............. .... ... .. 279
.. ... 1
Paulo Schmidt Goffi Jr.
20 Propedêutica das Afecções Cirúrgicas da Cabeça e do Pescoço . . . ....... . 293
•. ... 4
Fábio Luiz de Menezes Montenegro, Alberto Rossetti Ferraz
2 1 Propedêutica das Afecções Cirúrgicas do Tórax . .... . .... . ........... . 314
... 12
Luís Marcelo Inaco Cirino
22 Propedêutica em Cirurgia Vascular .... . ...... . ... . .... . ............. 330
... . 23
Alex Lederman
23 Propedêutica das Afecções Cirúrgicas Urogenitais ............. . ....... 346
• .. 39
Marcos de Paula Nogueira
24 Propedêutica Coloproctológica . . .. . . ...... . . ... ... . ..... .. ...... . .. 373
.... 67
Maria Cecilia Ribeiro Teixeira, Raul Cutait

••. 78 25 Propedêutica dos Tumores Cutâneos da Face, das Mãos e dos Pés ..... .. . 393
Fábio de Freitas Busnardo, Marcus Castro Ferreira
26 Visão H olística da Cirurgia ..... . ........... . ... . .. . .... . ......... . 411
•.. . 98
Eugênio Américo Bueno Ferreira
27 Tratamento de Feridas . ..... . .................................. . .. 420
... 120
Marcus Castro Ferreira, Viviane Fernandes de Carvalho

. 134
Q uestões - Curso de Propedêutica Cirúrgica ... . ...... . .................. 437
Adoniram Mauro de Figueiredo, Alberto Bitran, Celso de Oliveira Bernini,
. 147
Cornelius Mitteldorf, Dario Birolini, Edivaldo M. Utiyama, Eduardo Akaishi,
Eduardo Yassushi Tanaka, Eliana Steinman, Eugênio Américo Bueno Ferreira,
.. 151 Frederico Teixeira, José Gustavo Parreira, Octacílio Martins ]r., Masahiko
Akamine, Péricles Washington Assis Pires, Sarnir Rasslan
. 164 Índice Remissivo ................. . ....................... . . . . . .. . . . . 461
1 CAPÍTULO l

Diferenças entre Semiologia


e Propedêutica

Milton de Arruda Martins

Muitas vezes os termos semiologia e propedêutica são utilizados como se fossem


sinônimos. Entretanto, existe diferença entre eles. Propedêutica tem principalmen-
te o sentido de introdução de urna ciência, como preparação para um estudo mais
complexo. Semiologia é o estudo dos sinais, signos e/ou de seus sistemas. Em me-
dicina, semiologia seria, então, o estudo de sinais, sintomas e conjuntos de sinais e
sintomas com a finalidade de se fazer o diagnóstico ou os diagnósticos.
A relação médico-paciente, a anamnese (ou história clínica), o exame dopa-
ciente e o raciocínio diagnóstico fazem parte da semiologia médica (ou semiolo-
gia clínica). Essas habilidades ou competências são aperfeiçoadas com estudo e
experiência. Não constituem apenas uma "introdução" à medicina, uma vez que
um médico competente procura sempre se aperfeiçoar nesta área.
É importante ressaltar que, mesmo nos dias atuais, é a atuação do médico -
com sua capacidade de pensar, conversar, ouvir, tocar e examinar o paciente - que
tem o maior poder diagnóstico (e muitas vezes terapêutico) da medicina. Sandler,
em estudo publicado em 1980, avaliou como foram feitos os diagnósticos em um
ambulatório de clínica médica geral e observou que em 56% dos pacientes o diag-
nóstico correto foi feito ao final da história clínica e em 73% dos pacientes o
diagnóstico correto foi feito ao final do exame clínico. Peterson et al. também es-
tudaram o assunto em 1992, obtendo os seguintes resultados em oitenta pacientes:
a anamnese fez o diagnóstico em 76% dos casos; o exame físico associado à anam-
nese em 12% e anamnese junto ao exame físico e com exames complementares
em 11 o/o dos casos. Roshan e Rao, em 2000, analisando cem pacientes, mostraram
que a anamnese foi responsável por 78,6% dos diagnósticos; a anamnese junta-
mente com o exame clínico por 8,2% dos diagnósticos e a anarnnese, o exame clí-
nico e os exames complementares por mais 13,3% dos casos.
2 Propedêutica Cirúrgica

Benseftor, em sua tese de livre-docência, publicada em 2003, avaliou 95 pa- Roshan.


cientes consecutivos no Ambulatório Geral Didático do Hospital das Clínicas da im-es:i
Sandler :r
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Observou que a anamnese, tes~ J
isoladamente, fez 78,1 o/o dos diagnósticos; o exame clínico foi o principal para fa-
zer 11 ,9% dos diagnósticos e os exames complementares contribuíram com 10%
do total de diagnósticos.
Além de sua capacidade de fazer muitos diagnósticos sem a necessidade de exa-
mes complementares, a anamnese orienta o exame do paciente. Muitas vezes, o
exame será mais detalhado em alguns de seus aspectos, dependendo do que opa-
ciente disser ao médico. Além disso, a anamnese, juntamente com os dados obti-
dos no exame físico, vai orientar a respeito de quais exames complementares de-
verão ser solicitados. A história, o exame do paciente e os exames complementares
apresentam limitações quando isolados, e uma abordagem integrada é necessária
para fazer os diagnósticos adequados.
Os conhecimentos de semiologia e a experiência do médico na sua utilização
são fundamentais em todas as áreas de atuação do cirurgião. Podem ser dados
como exemplos o diagnóstico do abdome agudo, a avaliação e os cuidados perio-
peratórios e o diagnóstico das complicações surgidas no período pós-operatório.
Na introdução a uma determinada ciência ou no conjunto de conhecimentos e
práticas, a propedêutica cirúrgica seria constituída pelos aspectos introdutórios e
básicos da prática da cirurgia. A forma como o paciente responde ao trauma ci-
rúrgico, à cicatrização, às avaliações pré-operatória e de risco cirúrgico e ao pós-
operatório e suas complicações são exemplos de temas que constituem uma "in-
trodução" à cirurgia, apesar de o cirurgião dever sempre estudar e se atualizar
nesses conhecimentos.
Este é um livro de semiologia e de propedêutica cirúrgica. Aborda conheci-
mentos de semiologia que são fundamentais para o atendimento correto do pa-
ciente cirúrgico, e aprofunda-se em aspectos introdutórios e fundamentais para a
prálica cirúrgica.

REFER~NCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bensefior IM. Avaliação do papel da anamncse, exame clínico e exames complementares no


diagnóstico clinico de pacientes ambulatoriais [tese de Livre-docência]. São Paulo:
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2003.
Bensefior IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia clínica, l. ed. São Paulo: Sarvier, 2002.
Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales D, Smith NL, Staker LV. Contributions of the history,
physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J
Med. 1992; 156: 163-5.
Diferenças ent re Semiologia e Propedêutica 3

t-
Roshan M, Rao AP. A study on relative contributions of the history, physical examination and
investigations in making medical diagnosis. J Assoe Physicians India 2001; 49: 861-2.
l.2.
Sandler G. The importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary
e. tests. Am Heart J 1980; 100: 928-31.

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CAPÍTULO 21 qmsas, ~
Digamos
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Semiologia: Anamnese e Exame Físico A Pro:-et
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gia, em Ç-~
Paulo Roberto Bueno Pereira berá a e.e .i
José Pinhata Otoch objet iYOS
tico errac
seja n ecõ:i3
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com o d.::.ei
OBJETIVOS
que voce
1. Compreender o significado do termo propedêutica. um trata:::.-eo
2. Compreender o significado do termo anamnese. a crueld:i.:~
3. Entender a importância da semiologia. o foi, tamo
4. Correlacionar anamnese e exames subsidiários.
UM CURSO
O termo propedêutico é um adjetivo que designa o que serve de introdução,
aquilo que é preliminar, a matéria que prepara o estudante para receber um ensi- O enf:.,,
no mais completo. Propedêutica é o substantivo feminino, cujo significado - o tomas e s..::;a
conjunto de estudos que antecedem, como um estágio preparatório, os ensina- que nos :e"'~
mentos posteriores - corresponde à importância que essa disciplina, que ora se vel aoqt:.
inicia, tem na formação médica do aluno. A Propedêutica Cirúrgica se diferencia tivo: a bo?
da Propedêutica Clínica. Ambas as matérias coexistem no curriculo da Faculdade cimento e o
de Medicina da Universidade de São Paulo e introduzem o aluno ao estudo das mais sof~­
doenças em que há prevalência do conhecimento clínico sobre o cirúrgico, no vestigacã =
caso da Propedêutica Clínica; o contrário, no caso da Cirúrgica; ou m esmo aque- às voltas ::. .:3
las em que as complicações são de tratamento cirúrgico e requerem, portanto, a ca e, pior -
assistência do cirurgião. Certas moléstias, por serem de tratamento exclusivamen-
te cirúrgico, são introduzidas pela Propedêutica Cirúrgica. As hérnias inguinais
são um bom exemplo. Outras doenças, como as icterícias, são motivo de preocu-
pação tanto de clínicos como de cirurgiões. Não raramente, um paciente ictérico
fica sob a responsabilidade de um clínico até que uma ultrassonografi.a revele ser
o problema decorrente de uma obstrução da via biliar, por um cálculo no interior
do colédoco ou m esmo devido a um tumor pancreático. É o que chamamos de ic- A seqi.~.:
terícia obstrutiva. Nesse momento o cirurgião é chamado. Ambos assistem ao nese e ex:...~
Semiologia: Anamnese e Exame físico 5

doente. Entretanto, o viés de cada um é diferente, decorrente de séculos de pes-


quisas, experimentações e aprimoramento da arte na qual cada um é mister.
Digamos que os vieses sejam complementares, para sorte do paciente. Não há
conflito, mas harmonia.
A Propedêutica, como disciplina curricular, também tem um segundo ponto de
importância. É o início da vida clínica do estudante de medicina - o tão aguarda-
do contato com o paciente. Trata-se do aprendizado inicial desse jogo de estraté-
gia, em que nem sempre o aluno que mais estuda sai vitorioso, uma vez que ca-
berá a ele associar adequadamente sintomas e sinais, extrair do paciente dados
objetivos, não deixar-se levar por falsos caminhos que resultem em um diagnós-
tico errado, enfim, sentir o paciente como um ser humano, mesmo que para isso
seja necessário perscrutar sua alma.
Haverá neste capítulo a tentativa de ensinar como estabelecer uma empatia
com o doente, ou seja, como colocar-se na pele dele. Transmitir-lhe confiança de
que você sabe o que ele sente e tem meios de chegar a um diagnóstico correto e
um tratamento eficaz. Ou, quando isso já não for mais possível, que não haja mais
a crueldade das dúvidas, mas a certeza de que tudo aquilo que poderia ser feito já
o foi, tanto para o paciente quanto para seus entes mais próximos.

UM CURSO DE PROPEDÊUTICA NÃO SE ESQUECE JAMAIS


;,;?o,
O enfoque, como não poderia deixar de ser, é na semiologia, na descrição de sin-
- o tomas e sinais de uma determinada moléstia e respectivos achados de exame físico
io::.a- que nos levem ao diagnóstico. A frase "a clínica é soberana" de fato é real e aplicá-
1 se vel ao quotidiano. Não é anacrônico o médico que a privilegia por um simples mo-
• .:ia tivo: a boa anamnese, o detalhado exame físico, aliado a adequada carga de conhe-
~de cimento, é o que norteia a solicitação de exames subsidiários, dos mais simples aos
mais sofisticados, e não o contrário. Não raramente, o médico que inicia sua in-
vestigação por sofisticadas ressonâncias sem prestar atenção ao seu paciente se vê
..!e- às voltas com achados que não têm qualquer representação ou importância clíni-
ca e, pior, dificultam sobremaneira o raciocínio clínico, o chamado tirocínio. Essa
inversão ora atrasa, ora invalida o diagnóstico. Um exemplo representativo é o que
ocorre na apendicite aguda. É comum o paciente com apendicite aguda apresentar
leucocitúria discreta, ou seja, de 30.000 a 40.000 leucócitos/mL de urina.
Entretanto o paciente não tem infecção urinária. Tem apendicite aguda, pois esse é
seu quadro clínico. A leucocitúria apenas confirma o diagnóstico. Na verdade, esse
exame nem necessitaria ser solicitado diante de um quadro típico.
A seqüência lógica faz pensar, e a propedêutica explora muito isso, com anam-
ao nese e exame físico acurados. Destes é possível extrair uma hipótese diagnóstica
6 Propedeutica Cirúrgica

mais consubstanciada, melhor apoiada, enfim, mais provável. Os exames subsi-


diários subseqüentes devem ser solicitados na direção dessa hipótese para confir-
má-la ou refutá-la. Exames não devem ser como metralhadoras giratórias, pois
acabam por confundir.
A boa anamnese e o bom exame físico requerem grande quantidade de conheci-
mento teórico por parte do aluno; o paciente lhe conta seus sintomas e lhe apresenta
seus sinais, mas obviamente não sabe seu diagnóstico. O médico, o estudante, é
quem deve correlacioná-los corretamente.
Existem modelos de anamnese, alguns bastante completos, que servem de ro-
teiro para essa investigação. Apresentamos o modelo utilizado no Hospital !

Universitário da USP:

Hospital Universitário Gera /2fl

ENFERMARIA Nome:
ADULTOS N• de atendimento:
Pelee.a:-é!

1
Olhos. -
PRONTUÁRIO DE INTERNAÇÃO DATA: ---- --
Idade Estado civil
Boca ~
IDENTIFICAÇÃO
Sexo Procedência
DO PACIENTE
Cor Profissão
Apare-::

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL


Aparei-:
Informante:
Motivo da internação (queixa e duração)
Apare-= 1

Aparei-e ;1
História da moléstia atual

Apare· .:;

Neur~

Outros:

1
Peso:

FC:
Semiologia: Anamnese e Exame Físico 7

INTERROGATÓRIO SOBRE DIVERSOS APARELHOS


Geral (variação de peso recente):

Pele e anexos (linfonados):

Olhos, nariz e ouvidos:

Boca, garganta:

Aparelho ca rdiocirculatório:

Aparelho respiratório:

Aparelho gastrointestinal:

Aparelho geniturinário (mulheres: paridade, ciclo menstrual, anticoncepção, TRH):

Aparelho musculoesquelético:

Neuro-psiquiátrico:

Outros:

EXAME FfSICO GERAL


Peso: Altura: IMC:

FC: PA: FR: Temperatura:


8 Propedêutica Cirúrgica

IMPRESSÃO GERAL:
Pele e anexos: HAS nãc
Mucosas:
Tecido celular subcutâneo: DM não
Gânglios:

Tbc não
Pulsos

Dislipiàe--A

EXAME FÍSICO ESPECIAL Alergia O'-


CABEÇA
Crânio/face: lnternaçõe>
Olhos:
Ouvidos:
Nariz:
Boca e garganta: Outros:

PESCOÇO

HAS
TÓRAX
Inspeção e palpação
Mamas
Pulmões - frêmito tóraco-vocal/percussão/ausculta Outros:

Coração - íctus/frêmitos/ausculta Condições d


Irmãos:
ABDOME: inspeção/palpação/percussão/ausculta
Fígado Tabagis~
Baço
Lojas renais Etilismo: -.ã

SISTEMA NERVOSO: nível de consciência/equilfbrio/coordenação/motricidade/sensibilidade/reflexos Depenoerd

Hábitos a
Coluna

Atividaoe "~
MMSS

Fatores ó=
MMll

Condições
Articulações
Semiologia: Anarnnese e Exame fisico 9

ANTECEDENTES PESSOAIS
HAS não ( ) sim ( ) há _ _anos. Tratamento

DM não ( ) sim ( ) há _ _ anos. Tratamento

Tbc não ( ) sim ( ) Hepatite não ( ) sim ( ) Cirurgias

Dislipidemia não ( ) sim ( )

Alergia ou intolerancia a medicamentos

Internações prévias não ( ) sim ( ) Motivos:

Acompanhamento médico não ( ) sim ( ) Local:

Outros:

ANTECEDENTES FAMILIARES
HAS não ( ) sim ( ) DM não ( ) sim ( )

ICO não ( ) sim ( ) AVC não ( ) sim ( )

Outros:

Condições de saúde: pai: mãe:


Irmãos:
HÃBITOS
Tabagismo: não ( ) sim ( ) quantidade/início

Etilismo: não ( ) sim ( ) quantidade/início

Dependência qufmica:

Hábitos alimentares:

Atividade física:

Fatores de risco:

Condições socioeconômicas/habitação
10 Propedêutica Cirúrgica

MEDICAMENTOS EM USO ATUALMENTE (listar todos, dosagens e horários)


nirg:i.:o
Entre-..n
do paci:!
deles se·

RESUMO CLINICO/EXAMES DE ENTRADA

sem~ :a
ser br~
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DIAGNÓSTICOS CLINICOS DE ADMISSÃO
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CONDUTAS/CIRURGIA PROPOSTA bastar.::c
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EXAMES SOLICITADOS

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Assistente responsável (assinatura/CRM)
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Esse é um modelo a ser utilizado no primeiro contato com o paciente. Existem postas~

outros, mas em todos a preocupação está em não deixar passar despercebidos Sintoc
itens fundamentais de história e exame físico que porventura tenham o poder de ta dos d
alterar o encadeamento de fatos e fatores e interferir no adequado tirocínio clíni- seou h~

co, que leva-ao diagnóstico correto e à conduta mais acertada. O conh ecimento ci- tória cir..!l
SO$ W

Semiologia: Anamnese e Exame Físico 11

rúrgico maior ou menor por parte do médico correlaciona melhor os achados.


Entretanto, como em uma lista de checagem, percorre-se o roteiro extraindo-se
do paciente as informações mais valiosas de todos os itens, sem que qualquer um
deles seja esquecido.
Após a apresentação mútua de médico e paciente, inicia-se a entrevista pela
queixa principal e sua duração. O paciente utiliza sua própria linguagem, de acor-
do com sua cultura e nível de conhecimentos, em manifestação livre daquilo que
sente, com suas preocupações e ansiedades. Após esse início, que poderá ou não
ser breve, caberá ao cirurgião dirigir as perguntas de forma a traçar uma linha ló-
gica de raciocínio. Nenhuma queixa deverá ser omitida ou subvalorizada. Nada
poderá ser esquecido. O roteiro, muito útil até para ter-se à mão no início da vida
acadêmica, ao longo do desenvolvimento profissional do médico fatalmente será
por ele modificado de acordo com sua experiência clínica, enfatizando-se mais
um ou outro item. Nesse momento, o profissional já terá construído um modelo
bastante pessoal de anamnese e exame físico cujo ponto comum a todos os demais
é que todos os itens devem ser lembrados, o exame físico deve ser completo, nada
será esquecido, incluindo-se o toque retal. Apenas para justificar essas afirmações,
lembramos que uma apresentação habitual dos melanomas é no leito unqueal e
esse é apenas um dos exemplos dentre centenas.
Não se deve, além disso, preconceber o diagnóstico, ou deixar-se levar por diag-
nósticos de outros médicos, relatados pelo paciente no início da história. Exames
já realizados deverão ser vistos e anotados no momento dos antecedentes pessoais.
Diagnósticos prévios devem ser vistos com cuidado, pois podem estar errados.
Alguns cirurgiões estabelecem uma relação de confiança com as primeiras pala-
vras de cumprimento; outros demoram mais tempo. Não importa como isto acon-
teça, desde que seja criada entre o médico e o paciente uma atmosfera de simpatia,
compreensão e interesse pessoal. O paciente deve perceber em seu médico um real
interesse em seu bem estar, e esse interesse tem que ser verdadeiro. Mesmo em si-
tuações de emergência, deve ficar clara essa mensagem sutil de interesse e empatia.
Outro cuidado a ser tomado pelo médico é em relação às respostas dos pacien-
tes. Uma estruturação excessiva da história pode levar a isso. O paciente, às vezes
por medo, dá a resposta que parece ser a desejada pelo médico. A entrevista ter-
mina com uma conotação de mútua satisfação médico-paciente, apesar das res-
<em postas erradas assim produzidas.
idos Sintomas comuns de condições cirúrgicas exigem uma ênfase especial na cole-
!' de ta dos dados de história. Dor, vômitos, alteração do hábito intestinal, hematême-
lmi- se ou hematoquezia e traumatismos têm um lugar especial na formulação da his-
c ci- tória cirúrgica.
snow

CAPÍTULO 31 nârmc.
ácido-
º rnlw
Resposta Metabólica à Agressão Cirúrgica sa Põ.'.l
rea e
tes pan
do c_r..i
Valdir Zamboni opera
A.ri
quisa:::
traballi
Na F::::
OBJETIVOS
gia C::
1. Analisar os componentes primários, secundários e associados ao trauma cirúr- Seus i.n
gico, com ênfase nas alterações neuroendócrinas. tados d
2. Descrever as principais alterações h emodinâmicas e ventilatórias decorrentes De 1
da agressão cirúrgica. frente ;
3. Discorrer sobre as principais fases evolutivas da resposta metabólica ao trauma. Clrur,:
ou ma
:\:e
INTRODUÇÃO E DADOS HISTÓRICOS RELEVANTES
vel peh
A resposta orgânica diante do traumatismo difere de um ser humano para ou- ponen;.
tro. Ao longo da história, progressivamente foi-se descobrindo os motivos das res-
postas diferentes. O acúmulo de conhecimentos na tentativa de identificar as con- • co
dições terapêuticas que possibilitam a recuperação de traumatismos contribuiu
para a evolução da Medicina. • 'º-
Claude Bernard (18 13-1878), artífice da moderna fisiologia, introduziu o con- de
ceito de meio interno, que caracterizava uma situação de equilíbrio, ou seja, cons- • coq
tância da composição dos constituintes orgânicos.
Walter Cannon (1871-1945) criou o termo homeostase com objetivo de definir
Co :><
a tendência do organismo de manter constante seu meio interno. Demonstrou
ainda que existiam m ecanismos auto-regulatórios que são fundamentais para a Lesão
manutenção da constância. A partir do desenvolvimento dessas idéias, foi tornan- To;:
do claro que os traumatismos físicos provocam alterações do meio interno e des- mer;o:-
pertam a atuação de mecanismos homeostáticos. Os =l
No entanto, coube ao dr. Francis Daniels Moore, em 1959, publicar sua obra tal-
vez mais marcante - Metabolic Care of Surgical Patient - em colaboração com
Margaret Bali, bioquímica e pesquisadora sempre presente em seus trabalhos que,
snow

Resposta Metabólica aAgressão Cirúrgica 13

utilizando-se de metodologia com radioisótopos, possibilitou a compreensão da di-


nâmica dos compartimentos corpóreos, do equilíbrio hidroelctrolítico e do sistema
ácido-básico. Passou a ser possível medir a água corpórea total, a água e>..'tracelular,
o volume sangüíneo, a massa celular total, o sódio e o potássio totais. A partir des-
sa pesquisa, foi possível estimar o nitrogênio e o hidrogênio totais, a gordura corpó-
rea e o peso do esqueleto. Tudo passou a ser possível sem dor e outros inconvenien-
tes para o doente operado ou em preparo para a operação. O impacto na formação
do cirurgião moderno foi imediato, pois ele deixou de ser meramente um "técnico-
operador", passando a compreender mais amplamente o doente cirúrgico.
A partir dessa publicação, em diversos países numerosos laboratórios de pes-
quisa cirúrgica passaram a desenvolver sua atividade e continuam dedicando-se a
trabalhos dessa natureza, cinqüenta anos depois das pesquisas iniciais de Moore.
Na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, o Grupo de Metabolo-
gia Cirúrgica da Disciplina de Técnica Cirúrgica foi exemplo dessa dedicação.
Seus integrantes vieram a publicar em 1973 Metabolismo e Cirurgia, com os resul-
tados de suas pesquisas e prefácio de Francis D. Moore.
Do ponto de vista biológico, o organismo se comporta de maneira uniforme
frente a um trauma, independente da natureza da agressão. Assim, a intervenção
cirúrgica representa para o organismo uma agressão similar a uma queimadura
ou mesmo um traumatismo.
A resposta variada de cada indivíduo, frente ao mesmo traumatismo, é explicá-
vel pela diversidade de atuação dos fatores que controlam a homeostase. Os com-
ponentes biológicos da agressão podem ser divididos em:

• componentes primários - dependem da atuação de forças físicas sobre os teci-


dos;
• componentes secundários - decorrem da ação de componentes primários ou
de outros secundários;
• componentes associados - não-dependentes do trauma.

(OMPONENTES PRIMÁRIOS

Lesão tecidual
Todo traumatismo físico implica em lesão de células ou tecidos em maior ou
menor extensão, que dependem das características e da intensidade do trauma.
Os componentes primários relacionam-se com a lesão tecidual imposta pelo
trauma cirúrgico. A partir da lesão do tecido segue-se, em maior ou menor exten-
são, o aumento da permeabilidade capilar com seqüestro de líquido intersticial, a
descontinuidade celular com liberação de substâncias intracelulares (p. ex. cini-
snow

14 Propedéutica Cirúrgica

nas), a lesão vascular associada, determinando a isquemia tecidual, a solução de


continuidade predispondo a contaminação. Quando envolve órgãos essenciais da
economia, ocorre disfunção específica. Havendo violação dos tratos digestivo, res-
piratório e geniturinário, ocorre contaminação por germes habituais da flora. Os
componentes secundários à agressão envolvem as respostas endócrinas, celulares
e imunológicas de maneira concomitante. As perdas sangüíneas e os desvios de lí-
quidos dos diversos compartimentos levam a hipovolemia, que por sua vez ocasio-
na vasoconstrição, diminuição do débito cardíaco e do retorno venoso. A perfusão
tecidual cai com conseqüente prejuízo da oxigenação tecidual. Associadas a esses
fatores, ocorrem situações próprias do paciente operado, representadas pelas alte-
rações do ritmo alimentar e pela imobilização prolongada, além das doenças in-
tercorrentes, sobretudo aquelas com componente imunossupressor (p. ex. diabe-
tes, uremia, AIDS) que, de alguma maneira, interferirão na recuperação.
A quantidade de líquido que se acumula nas áreas traumatizadas depende da in-
tensidade e da extensão do trauma. Calcula-se que após traumatismos cirúrgicos in-
tensos possa-se seqüestrar 12 a 15% da água corporal na zona de edema traumáti-
co. Isso se faz principalmente à custa do compartimento extracelular. O líquido .:OI

seqüestrado faz parte do extracelular, que não participa de modo ativo nos meca- r
nismos homeostáticos, pois realiza trocas de forma muito lenta. O restante do com- COI

partimento extracelular, que não corresponde à zona seqüestrada, recebe o nome de o


extracelular funcionalmente ativo. Em decorrência da diminuição do comparti-
mento extracelular funcionalmente ativo, ocorre estimulação da produção de ADH,
ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e redução do débito cardíaco. • 1
••
Lesão de órgãos específicos
••
Se os tecidos sofrem alterações, os órgãos aos quais pertencem podem perder
parcial ou totalmente sua função. Assim, o TCE pode provocar alterações como pa- • 1
ralisia ou perda de consciência. O íleo paralítico é outro exemplo de lesão orgânica. • li


COMPONENTES SECUNDÁRIOS
• e

A resposta metabólica à inflamação e ao estresse orgânico grave

A resposta normal à inflamação grave (e principalmente ao trauma) consiste


em uma série de alterações metabólicas que facilitam a recuperação do organis-
mo e diminuem a extensão da lesão do hospedeiro. Classicamente, essa resposta
inclui pelo menos duas fases bem características.
A fase inicial, ebb fase ou fase de choque, é geralmente de curta duração. Após
o trauma agudo (cirurgia, queimaduras, etc.), o organismo desacelera seu metabo-
lismo, priorizando a sobrevivência. Nessa fase, em que o organismo não fica mais
snow

Resposta Metabólica à Agressao Cirúrgica 15

de que 18-72 horas em instabilidade hemodinâmica, há redução do consumo de 0 2


da e a terapia nutricional é de pequeno valor (exceto talvez pela nutrição enteral pre-
s- coce, que pode preservar a mucosa intestinal e talvez inibir complicações como a
)s translocação intestinal de microrganismos). O reequilíbrio hemodinâmico, com
es manutenção da perfusão tecidual adequada, regulação do pH dos líquidos corpo-
li- rais, entre outros, são prioritários durante a ebb fase, pois há o p redomínio da cir-
o- culação inadequada, metabolismo anaeróbico, acidose e hiperlactiacidemia.
io Na fase seguinte, flow fase ou fase de fluxo, em que há aumento do consumo
es de 0 2 (hipermetabolismo) e o organismo mobiliza todas as fontes de energia, in-
e- cluindo gorduras (lipólise) e proteínas (proteólise com hipercatabolismo) para
n- sua recuperação completa, as alterações do metabolismo decorrem do aumento
e- da secreção e da atividade de interleucinas, catecolaminas, corticosteróides e do
hormônio do crescimento, com hiperinsulinemia. Após trauma (ou inflamação)
t.- grave, o hipotálamo presumivelmente recebe sinais neuronais aferentes, transmi-
a- tindo estímulos como dor, hipoxia, hipotensão, medo, an siedade, etc.
i- Substâncias como a interleucina-1 (IL-1), as prostaglandinas, os fatores do
lo complemento, os corpos estranhos e a endotoxina estimulam o hipotálamo, que
a.- por sua vez secreta (ou induz à secreção pancreática e da supra-renal) hormônios
1- como o cortisol, as catecolaminas, o glucagon, a insulina, o antidiurético (ADH),
ie o do crescimento (GH ), as endorfinas, etc. Outros mediadores da resposta de fase
1- aguda incluem substâncias tão distintas como:

o. • hormônios (insulina, glucagon, corticóides, catecolaminas);


• citocinas (IL-1, fator de necrose tumoral, TNF, gama-interferon);
• eicosanóides (fator ativador de plaquetas [PAF], prostaglandina E2, PGE2, leu-
er cotrieno B4, LTB4);
l- • fibronectina;
a. • radicais livres de oxigênio;
• fatores de crescimento;
• óxido n ítrico e outras substâncias.

Essa fase do estresse orgânico caracteriza-se por hiperglicemia, hipercatabolis-


te mo e hipermetabolismo. A hiperglicemia geralmente é moderada (130 a 200 mg)
s- e decorre do aumento da resistência à ação periférica da insulina, fenômeno asso-
ciado ao aumento da atividade de: catecolaminas, glucagon, cortisol, hormônio
do crescimento e interleucinas ou citocinas.
)5 A agressão cirúrgica determina urna resposta inflamatória em extensão variá-
)- vel. Concomitantemente, há uma resposta compensatória proporcional ou não.
15 Esta está na dependência da extensão do insulto, suas repercussões e ainda da ca-
snow

16 Propedéutica Cirúrgica

pacidade do organismo de enfrentá-lo. Se a resposta inflamatória é demasiada- Alguns e


mente extensa, seus efeitos deletérios culminarão com a denominada insuficiência
• TNF: Cai
de múltiplos órgãos (IMO) - síndrome de falência dos sistemas orgânicos essen-
des, in:-..
ciais. O equilíbrio verificado entre as duas respostas determinará a recuperação.
• IL-6: res
Se porventura a resposta compensatória exceder seus efeitos benéficos, haverá a
ção ~F
evolução também para a IMO.
• IL-8: a;ii
Os esteróides agem nas células pela interação deles próprios com um receptor
• IL-IO: ~
citosólico. Esse complexo se une a um receptor de resposta esteróide, que intera-
girá no receptor do gene para a elaboração de proteína específica, no caso repre- As alte:211
sentada por uma citoquinina. interação.:
As citoquinas agem de maneiras diversas, tanto local quanto sistemicamente. tância pr~1
Existem aquelas com predomínio pró-inflamatório e aquelas de caráter antiinfla- adrenocc~
matório. Os efeitos observados, benéficos ou deletérios, ocorrem, conforme já foi lida pela -
salientado, na dependência da extensão, na persistência do insulto e na capacida- por meio~
de de assimilação da agressão pelo hospedeiro utilizando mecanismos compensa- Além d
tórios. De maneira elucidativa, por meio do gráfico, observa-se a liberação de al- cos), exis:~
gumas citoquinas ao longo do tempo da agressão e seus efeitos. A atividade local ladosme<f.i
está relacionada a interação neutrofílica, proliferação celular, ativação fagocitária lorosos, -
e neoformação vascular. Verifica-se, no entanto, a adesão de leucócitos à distân- O ho
cia, como aquela observada no pulmão, determinando respostas inflamatórias uma opera;
com prejuízo da função ventilatória. após ao~
O cortis

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Figura 3.1. Agressão cirúrgica - fatores secundários e resposta celular. 5PO, que -
snow

Resposta Metabólica à Agressão Cirúrgica 17

i- Alguns exemplos de ações ligadas a algumas citoquinas:


1a
• TNF: cascata citocinas, catabolismo, coagulação, moléculas de adesão, corticói-
l-
des, instabilidade hemodinâmica;
o.
• IL-6: resposta à fase aguda hepática, ativação e depressão neutrofílica, atenua-
a
ção TNF e IL-1, liberação TNFR;
• IL-8: ativação neutrofílica, marcador IMO;
)f
• IL-10: modulador indireto TNF.
3.-

e- As alterações metabólicas pós-traumáticas são, em grande parte, resultantes da


interação de vários hormônios. A atuação do sistema nervoso central é de impor-
.e. tância primordial, pois ela inicia a cadeia de respostas endócrinas. A resposta
a- adrenocortical depende de vias neuronais aferentes intactas. Essa resposta é abo-
01 lida pela interrupção da intervenção da inervação para a área traumatizada, quer
a- por meio da secção do nervo, quer por transecção medular.
a- Além dos estímulos provenientes da área traumatizada (nervosos e metabóli-
tl- cos), existe a ativação nervosa proveniente de receptores nervosos que são estimu-
·al lados mediante alterações de volemia, pH sangüíneo, osmolaridade, estímulos do-
lorosos, hipóxia, medicações, febre, infecção e jejum.
ªª
n- O hormônio adrenocorticotrófico começa a elevar-se logo após o início de
JS uma operação, atingindo níveis plasmáticos máximos durante ou imediatamente
após a operação. Permanece elevado de 1 a 5 dias.
O cortisol ocorre paralelamente ao aumento de ACTH, com pico entre 4 e 12
horas após. Quando a lesão traumática é limitada, como a causada por uma cirur-
gia eletiva, os níveis retornam ao normal rapidamente. Persistem elevados quan-
do o estímulo continua, como em queimaduras e infecções. Quando o paciente,
por alguma razão (Addison; uso prévio de corticóide) não tem bom funciona-
mento das supra-renais, no período pós-trauma, apresenta queda da PA e choque.
Demonstra-se, assim, que a elevação dos níveis de corticóide é um mecanismo
homeostático indispensável para a boa evolução do doente após traumatismo fí-
sico.
Do ponto de vista metabólico, o cortisol inibe a captação de aminoácidos e a sín-
tese protéica pelos tecidos, especialmente pelos músculos. Promovem ainda a estimu-
o
lação da síntese de enzimas hepáticas que favorecem o catabolismo de aminoácidos.
O hormônio antidiurético (HAD) com freqüência eleva-se antes mesmo da
operação, como resultado da supressão da ingestão de líquidos. Seus níveis au-
mentam ainda mais pela atuação de estímulos aferentes provenientes da zona
traumatizada. Outros fatores são os agentes anestésicos. No pós-operatório de
uma cirurgia de grande porte, os níveis abaixam progressivamente a partir de
SPO, que diminui o clearance de água livre. Como no pós-trauma, a secreção de
snew

18 Propedêutica Cirúrgica

HAD não é controlada pela osmolaridade, a administração de água em excesso


causa hiponatremia e hipotonicidade pós-traumática, pois a secreção do hormô- rio. Hi
nio será mantida em níveis elevados, apesar da queda da osmolaridade. só o
Durante e após a cirurgia ocorre elevação de renina e aldosterona, permane- flu.x
cendo elevados os níveis urinários de aldosterona no pós-operatório por alguns rins 1

dias. A expansão do compartimento extracelular, pela administração de SF, faz


com que os níveis de aldosterona sejam menores no pós-operatório. A aldostero- lnfeaj
na causa no PO diminuição da excreção renal de sódio e de bicarbonato, e gera a p
produção de urina ácida com mais potássio. cién.:;.i
No caso das catecolaminas, a adrenalina e a noradrenalina se elevam no pós- zad-
operatório. Desempenham diversas funções pela sua ação direta (glicogenólise e
gliconeogênese, liberação de aminoácidos pelo tecido muscular, hidrólise de gor- Falênc
duras e liberação de ácidos graxos), e também pelas suas atividades hormonal (di- Fa:
minui a secreção de insulina, estimula a hipófise a produzir ACTH) e hemodinâ- • O;'!
mica (estimulação cardíaca, vasoconstrição).
• o~
O nível de insulina é baixo no pós-operatório, enquanto houver altos níveis de • ar.~
catecolarninas. Ao mesmo tempo, a glicose estará em níveis altos. O paciente pre- • ileci
viamente diabético pode ter um agravamento de sua situação. No período pós- • TO
trauma, a falta de insulina concomitante à ação das catecolaminas, do glucagon e • co.:
do cortisol promovem mobilização de substratos, elevando os níveis de glicemia,
?
aminoacidemia e ácidos graxos livres circulantes (catabolismo) . • L
A estimulação simpática causada pelo trauma promove elevação do glucagon r...:.S
circulante, apesar da hiperglicemia. O glucagon promove glicogenólise, inibe a • ini
síntese de glicogênio e estimula a transformação de aminoácidos glicogênios em
glicose pelo fígado. Tem atividade lipolítica, estimulando a liberação de ácidos
graxos livres e glicerol pelo tecido adiposo.
O hormônio do crescimento (GH) encontra-se elevado durante e após as ope-
rações.
nffi -
Em relação aos hormônios tireoidianos o PBI sobe e, de modo análogo à tiro-
xina, aumenta poucas horas após o trauma.
Co
Alterações hemodinâmicas
Alte
As principais modificações são:
• perda de sangue;
• perda de plasma (seqüestro);
• substâncias vasoativas ( catecolaminas, cininas e outras substâncias vasoativas
liberadas pela ação de toxinas bacterianas);
• ação de anestésicos;
• hipotermia, circulação extracorpórea e operações cardíacas.
SD$ W

Resposta Metabólica à Agressáo Cirúrgica 19

~o Esse conjunto de fatores leva à diminuição do débito cardíaco no pós-operató-


!lÔ- rio. Há elevação da PA em decorrência da vasoconstrição periférica. A hipotensão
só ocorre quando há grandes perdas. A vasoconstrição provoca redistribuição dos
n e- fluxos sangüíneos com redução para setores menos prioritários (pele, músculos,
'JJ1S rins), mantendo-se a perfusão dos setores principais (cérebro e coração).
raz
!'!O - Infecções
ra a Podem surgir na área de trauma pela lesão dos tegumentos protetores. A defi-
ciência de perfusão sangüínea local, a presença de hematomas e tecidos desvitali-
IOS- zados e o déficit imunológico favorecem a ocorrência.
;e e
~r­
Fa ê11cias or9ãricas

di - Fatores que afetam os pulmões:


nâ- • operações sobre o tórax alteram a mecânica respiratória;
• operações abdominais diminuem a excursão diafragmática;
. de • anestesia geral deprime a ventilação alveolar;
ore- • íleo paralítico pós-operatório diminui a excursão diafragmática;
ó s- • TCE pode alterar padrões ventilatórios normais;
:! e
• con centração elevada de 0 2 e circulação extracorpórea podem causar lesões
u a, pulmonares, alterando a ventilação;
• choque, toxemia, aspiração pulmonar, transfusões volumosas, excesso de admi-
:on nistração de soluções cristalóides;
e a • infecção e toxemia.
em
Em conseqüência ocorre hipóxia com ou sem hipercapnia.
:os
Os rins sofrem efeitos de ADH e aldosterona, além daqueles advindos da redis-
tribuição do fluxo sangi.iíneo com detrimento renal e da ação de produtos tóxicos
Je-
decorrentes de lesão celular (hemoglobina, mioglobina). A infecção pode lesar o
rim pela liberação de toxinas. Pode ocorrer IRA por NTA.
ro -

COMPONENTES ASSOCIADOS
Alterações do ritmo alimentar

Trabalhos experimentais com ratos mostram que após sete dias de jejum o fí-
gado perde 40% de seu peso, a próstata e a vesícula seminal 29%, os rins 20%, o
coração 18%, o esqueleto 8% e o cérebro 5%.
Os 500 g de glicogênio depositados no fígado são consumidos em 24 horas. A
glicose é utilizada por SNC, medula óssea, hemáceas, leucócitos, rins e musculatu-
ra estriada. Os tecidos degradam a glicose e produzem lactato e piruvato. Esses são
novamente metabolizados em glicose pelo fígado, que pode utilizar ácidos graxos
snow

20 Propedêutica Cirúrgica

como fonte primária de energia. A glicose só pode ser sintetizada diretamente a


partir de lactato, glicerol e aa glicogênicos (gliconeogênese). A utilização de ácidos
graxos diretamente como fonte de energia por muitos órgãos, no entanto, faz com
que a necessidade de glicose a partir de aminoácidos glicogênios não seja alta.
O jejum leva ao acúmulo de metabólitos decorrentes da degradação das gordu-
ras, como os ácidos alfa-ceto-glutárico e acetoacético, ocasionando acidose meta-
bólica resultante do acúmulo de substâncias cetônicas no sangue. A administra-
ção diária de 100 a 150 g de glicose para o adulto previne a cetose e diminui a
perda de nitrogênio decorrente do jejum.
Em conseqüência do jejum, um indivíduo excreta 10 a 15 g de proteína por dia.
O jejum prolongado gera adaptações orgânicas. O cérebro passa a utilizar cetonas,
diminuindo a necessidade de aminoácidos. A excreção de nitrogênio cai para 3 a
4 g por dia.

IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA

A fixação de nitrogênio pelos músculos depende de sua atividade. Assim, a


imobilização provoca catabolismo muscular e acúmulo de secreções, propiciando
infecções pulmonares.

PERDAS HIDRELETROLÍTICAS EXTRA-RENAIS

O adulto perde 300 a 500 mL/dia pela perspiração e 200 a 400 mL/dia pelares-
piração. O aumento do metabolismo basal, como por exemplo a febre, pode cau-
sar perda de 200 mL/hora pela perspiração. Doentes traqueostomizados perdem
até 2.000 mL por dia. Pacientes com grandes queimaduras perdem 3 a 5 L por dia.
Em condições normais, as perdas pelo trato gastrointestinal são desprezíveis,
porém tornam-se grandes devido a vômito, diarréia, sondas, fístulas.

DOENÇAS VISCERAIS

Se já forem portadores de outras doenças associadas, pior será a evolução pós-


operatória.

f ASES EVOLUTIVAS DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA


FASE CATABÓLICA

Caracterizada por taquicardia, sonolência, queda do apetite, temperatura até


37,SºC, sem infecção. Considera-se que essas hipertermias sejam conseqüentes a
SD$ W

Resposta Metabólica à Agressao Cirú1q1(,, 21

:e a hematomas e atelectasias. Após 2-5 dias o paciente se torna mais ativo e comuni-
!105 cativo, o apetite retorna, o pulso cai e a temperatura se normaliza.
om Nesses cinco dias, o balanço de nitrogênio é negativo (perde-se 7 a 15 g de ni-
trogênio pela urina por dia, principalmente sob a forma de uréia). Os doentes po-
fo- dem apresentar redução da tolerância à glicose.
-a- Além de haver maior dificuldade de eliminação da água administrada, obser-
ra- va-se que o catabolismo protéico e a utilização de gorduras com finalidades ener-
na géticas au mentam a produção de água endógena. Chega-se a 500-700 mL por dia.
Disso resulta a diminuição da concentração osmótica dos líquidos corpóreos, ex-
ra. pressa pela queda do sódio. A produção de aldosterona leva a conservação de só-
as, dio. Os níveis plasmáticos de potássio se elevam devido a m aior liberação do po-
;a tássio intracelular. Os níveis poderão o u não estar elevados em função de outros
fatores - perdas extra-renais, situação do hidrogênio e da função renal e a aldos-
terona.
Se não persistirem os fatores primários e secundários da agressão, a fase cata-
bólica dura no máximo cinco dias.
•a
do
f ASE ANABÓLICA
A tendência à retenção de sódio após os cinco dias é a primeira a desaparecer.
Cessa-se o balan ço negativo de potássio e a perda de nitrogênio. Ocorre diurese
profusa pois passou a fase antidiurética. O sódio retido passa a ser eliminado e o
s- edema traumático é absorvido.
u-
m
CONSIDERAÇÕES FINAIS
ia.
O organismo procura se adaptar às modificações impostas pelo traum a cirúr-
gico, procurando a homeostase compartimenta!. Essas adaptações são cruciais
para uma resposta inflamatória e cicatrizacional adequadas, minimizando o risco
de infecção e complicações pós-operatórias.

5-

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

Allgower M. Manual de cirurgia. São Paulo: Pedagógica e Universitária, 1988.


Amaral RVG. Contribuição para o estudo do equilíbrio ácido-base durante a anestesia para
cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. [tese de doutoramento]. São Paulo:
FMUSP, 1965.
e American College of Surgeons. Manual de cuidados pré e pós-operatórios. 3.ecl. Rio de
a Janeiro: Guanabara, 1986.
snow

22 Propedêutica Cirúrgica

Astrup P, Jorgensen K, Siggaard-And ersen O, Engel K. The acid-base metabolism. A new ap-
proach. Lancet 1965; 1:1035.
Bartter FC, Liddle GW, Duncan Jr L, Barbar JK, Delea C. The regulation of aldosterone se-
cretion in man: the role of fluid volume. J Clin lnvest 1956; 35: 1306.
Birolini, D. Nomenclatura e classificação dos distúrbios ácido-básicos. ln: O equilíbrio ácido-
básico na prática clínica. Faintuch J, Birolini D, Machado MCC. São Paulo: Manole,
1975.
Cerra FB. Nutrient modulation of inflammatory and immune function. Am J Surg 1991;
161:230-234.
Coller FA, Maddock WG. Water and electrolyte balance. Surg Gynec & Obstet 1940; 70:340.
Crandell WB, Stueck GH. Acid: base balance in surgical patients. I. A survey of 62 selected ca-
ses. Ann Surg 1958; J49:342.
Cremonesi E. O equilíbrio ácido-básico na anestesia geral. ln: O equilíbrio ácido-básico na
prática clínica. Faintuch J, Birolini D, Machado MCC. São Paulo: Manole, 1975.
Dosso I. Anestesiologia. São Paulo: Panamed, 1986.
Goffi FS. Técnica cirúrgica. 4. ed, São Paulo: Atheneu, 2004.
Gonçalves EL, Waitzberg D. Metabolismo na prática cirúrgica, São Paulo: Savier, 1993. INTRODUC
Sabiston DC. Tratado de cirurgia: as bases biológicas da prática cirúrgica moderna, 15.ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. Os seres
Schwartz SI. Princípios de cirurgia. 6. ed., Intcramerica-McGraw-Hill, 1996. menta de
Faintuch), Birolini D, Machado MCC. Equilíbrio ácido-básico na prática clínica. São Paulo: ganismo?
Manole, 1975. externa~
Goldberger E, Brensilver JM. Introdução às síndromes de equilíbrio hídrico, eletrolítico e áci-
como a e.~
do-base. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
queimadw
Gomes OM. Alterações do equilíbrio úcido-base em cirurgia. ln: Pctroianu A. Lições de ci-
rurgia. Rio de Janeiro: Interlivros, 1997. A agrc::5J
Gonçalves, EL. Metabolismo e cirurgia. São Paulo: Sarvier, 1973. micas q::~
Hood, RM, Beall, AC. Hypoventilation, hypoxia and acidosis occurring in the acute postope- sobre,;"ro
rative period. J Thoracic Surg 1958; 36:729. A eSpc":J
Kinney, JM, Egdall, RH, Zuidema, GD. Manual of preoperative and postoperative care. 2. ed.
Graças;:.~
By the commitee on pre and postopcrative care. Arnerican College of Surgeons.
tuar a~-;'!
Philadelphia:. WB Saunders, 1971.
Entretan~
Machado, MCC. Equilíbrio ácido-básico em cirnrgia. Ver Med 1972; 56:189.
Moore, FD. Resposta metabólica à lesão. ln: Colégio Americano de Ciru rgiões. Manual de siologia. .:;a
cuidados pré e pós operatórios. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1969. to das; .

a hiper..rn
ridas. . · esi
lesões a~
mais so·-
snow

1 CAPÍTULO 4

Cicatrização

Marcus Castro Ferreira


André Oliveira Pdggiaro
Fabio Kamamoto

INTRODUÇÃO

Os seres vivos são constantemente expostos a agressões que levam ao surgi-


mento de feridas. Essas quebras da solução de continuidade das estruturas do or-
ganismo podem ser causadas por traumatismos que tenham origem interna ou
externa ao tecido afetado. Elas podem variar desde uma lesão aguda e controlada,
como a de um bisturi de um cirurgião, até um trauma generalizado como uma
queimadura.
A agressão a um tecido desencadeia uma cascata de reações celulares e bioquí-
micas que buscam a sua reparação. Esse processo tem grande importância para a
sobrevivência de todos os seres vivos.
A espécie humana deve sua existência aos mecanismos de reparação tecidual.
Graças a essa capacidade o homem foi capaz de resolver seus ferimentos e perpe-
tuar a espécie, mesmo antes do surgimento de antibióticos, curativos ou cirurgias.
Entretanto, estudos recentes permitem uma compreensão cada vez melhor da fi-
siologia da cicatrização, e têm possibilitado um avanço tecnológico no tratamen-
to das feridas.
Esses tratamentos mais sofisticados serão cada vez mais necessários, uma vez
que a expect ativa de vida das pessoas é cada vez maior. Esse aumento do tempo
médio de vida da população eleva o número de doenças que acompanha o enve-
lhecimento e, conseqüentemen te, a complexidade das feridas. O diabetes melito,
a hipertensão arterial e as cardiopatias, por exemplo, lentificam a resolução de fe-
ridas. Nesses pacientes, as perdas do revestimento cutâneo podem evoluir como
lesões crônicas, de solução difícil, e freqüentemente exigirão a adoção de soluções
mais sofisticadas que os métodos convencionais.
snow

24 Propedéut1ca Cirúrgica

A cicatrização se caracteriza por uma série complexa de fenômenos celulares e


bioquímicos, que são desencadeados a partir de uma lesão na pele. Esses proces-
sos são inter-relacionados e, muitas vezes, ocorrem em paralelo. Eles se mantêm
durante meses, mesmo após o retorno da integridade da pele. Com o objetivo de
facilitar a compreensão do processo cicatricial, podemos dividi-la em fases: infla-
matória, proliferativa e a de remodelação.

FASES DA CICATRIZAÇÃO

FASE INFLAMATÓRIA

Quando um determinado ferimento acomete a espessura total da pele, ocorre


um rompimento de epiderme, derme e vasos sangüíneos, com exposição de colá-
geno da matriz extracelular.
O contato das proteínas plasmáticas com a matriz extracelular leva à ativação
da cascata de coagulação, que, em última instância, provoca a polimerização da
protrombina em trombina e a formação de uma rede de fibrina (coágulo) que au-
xilia a agregação plaquetária.
A associação entre plaquetas e fibrina é clinicamente chamada de trombo. A
formação do trombo somada à vasoconstrição cessa o sangramento (hemostasia) .
Além disso, estabelece uma barreira mecânica que impede novas contaminações
e perda de fluidos.
Concomitantemente ao trombo, existe a formação de matriz extracelular pro-
visória na ferida, com a deposição de fibrina, fibronectina e ácido hialurônico, que
facilitam a migração de outras células ao local lesado.
As plaquetas, além de sua função hemostática, atuam também como modula-
doras da reparação tecidual. Elas são as primeiras células a entrar na ferida e libe-
ram algumas citocinas e fatores de crescimento que estimulam a proliferação ce-
lular e a produção de proteínas específicas. Entre outros, são liberados o PDGF
(platelet derived growth factor), que é quimiotático para macrófagos e fibroblastos,
o -
EGF (epiderma/ growth factor), que promove a mitose dos queratinócitos e o TGF-
~' ( transforming growth factor beta), que estimula a mitose de fibroblastos e a pro-
dução de colágeno (Tabela 4.1).
Uma vez alcançada a hemostasia, os fatores de crescimento encontrados na fe-
rida propiciam a vasodilatação, o aumento da permeabilidade capilar e o extrava-
samento de conteúdo plasmático. Esses são clinicamente traduzidos por eritema,
rubor e edema. Além disso, esses mediadores são quimiotáticos para células infla-
matórias, desencadeando a fase de inflamação. Dentre outros mediadores desta-
cam-se: as imunoglobulinas IgM e IgG, a fração CS e C9 do complemento, o leu-
SD$ W

Cicatrizaçao 25

Tabela 4.1 . Reparação tecidual

Citocina/fator de
crescimento Célula produtiva Célula-alvo Efeito biológico principal
TGF~ Plaquetas, macrófagos, fi- Células inflamatórias, que- Fibrose, aumento da força
broblastos, queratinócitos ratinócitos, fibroblastos t l!nsil da cicatri z, motilida-
de de queratinócitos, qui-
miotaxia de fibroblastos e
macrófagos, síntese e re-
modelação de matriz ex-
tracelular
TGFa Plaquetas, macrófagos, Queratinócitos, fibroblas- Proliferação e motilidade
queratinócitos tos, células endoteliais de queratinócitos e célu-
las mesenquimatosas
PDGF Plaquetas, macrófagos, Neutrófilos, macrófagos, Proliferação e quimiotaxia
fibroblastos, células fibroblastos, células de fibroblastos, quimiota-
endoteliais, células endoteliais xia e ativação d e macrófa-
epidérmicas gos, síntese de matriz ex-
tracelular
FGF Macrófagos, fibroblastos Queratinócitos, fibroblas- Quimiotaxia, proliferação
e células endoteliais tos e células endoteliais e movimentação de que-
ratinócitos e células me-
senquimatosas
IL-1 Neutrófilos, macrófagos Macrófagos, fibroblastos, Síntese de colagenase,
queratinócitos quimiotaxia de queratinó-
citos; quimiotaxia, prolife-
ração e expressão de fato-
res de crescimento de
células mesenquimatosas
TNF Neutrófilos, macrófagos Macrófagos, queratinóci- Ativação da expressão de
tos, fibroblastos fatores de crescimento
EGF: fator de crescimento epidérmico; FGF: fator de crescimento de fibroblastos; IL- 1: interleucina- 1; PDG F: fator de
crescimento derivado de plaquetas; TGFa e fl: fator de crescimento transformador alfa e beta; TNF: fator de necrose
tumoral.
(Modificado de Dermal Regeneration. CME. ln: Tompk.ins RG (ed.). Sciens Worldwide Medical Education 200 l .)

cotrieno B4 e o peptídeo N-formil, metil, leucil fenilananina (FMLP), uma pro-


teína bacteriana que também gera quimiotaxia e estimula a aderência de neutró-
filos às células endoteliais.
O IgM pode lisar bactérias Gram-negativas e neutralizar vírus. Os fatores CS a
C9 combinam-se entre si para formar um grande complexo protéico que leva a
lise da parede bacteriana. Os fatores complementares também opsonizam micror-
ganismos (recobrem seus antígenos com anticorpos), fazendo com que se tornem
reconhecíveis a células fagocitárias. O fator CSa também é quimiotático, atraindo
os polimorfonucleares e os neutrófilos para a lesão. O fator do complemento C3b
se liga a receptores específicos de células fagocitárias e da parede celular de mi-
cróbios, aumentando a capacidade dos fagócitos de ingerir esses microrganismos.
Como resultado da deposição de proteínas e da destruição dos microrganis-
mos, forma-se sobre a superfície do ferimento o exsudato inflamatório. Tal exsu-
Snow

26 Propedêutica Cirúrgica

dato é parte importante do sistema de defesa contra infecções e consiste em uma meta
secreção que inclui anticorpos, fragmentos do complemento, neutrófilos e ma-
crófagos; macroscopicamente pode ser visto como uma mancha amarelada que
fica nos curativos e que será produzida até a epitelização completar.
A secreção das proteínas gera uma quimiotaxia das células inflamatórias para o crof~
sítio da lesão. Essa migração celular para a ferida é feita algumas vezes de forma
concomitante pelos diferentes tipos celulares, mas em geral ela respeita a seguin-
te seqüência: primeiro os neutrófilos, seguidos pelos macrófagos juntamente aos
linfócitos. .n.
Os neutrófilos são as primeiras células a entrar na ferida, atraídos pelos fatores iir.a:..
quimiotáticos liberados no local. O pico de infiltração de neutrófilos ocorre nas
primeiras 24 horas e, uma vez presentes no leito da ferida, tais células desempe-
nham as seguintes funções: amplificam a resposta inflamatória; auxiliam no con-
trole da infecção, por meio da fagocitose de bactérias e da produção de substân- Ree,
cias bactericidas; auxiliam no desbridamento dos tecidos desvitalizados, pela .-
produção de elastases e colagenases. iO
Aproximadamente após 72 horas, quando todas as partículas contaminantes já
foram eliminadas, cessa a migração de neutrófilos, e os macrófagos passam a se
acumular no local do ferimento, tornando-se o tipo dominante de célula.
Os macrófagos parecem ser o tipo celular individualmente mais importante na
reparação tecidual: respondem especificamente à substâncias quimiotácticas, tais
como: fragmentos de coJágeno, elastina e fibronectina, trombina, fator transfor-
mador beta, etc., e são responsáveis pela produção de fatores de crescimento e me-
diação da transição da fase inflamatória para a fase de neoformação tecidual.
O rnacrófago libera fatores de crescimento como interleucina 1, fator transfor-
mador alfa e beta, fatores de crescimento de fibroblastos (FGF), entre outros, es-
senciais à iniciação e propagação da deposição de tecido conjuntivo neoformado
que deverá se seguir. Por exemplo, o fator transformador alfa e fator de cresci-
mento para fibroblastos básico (bFGF), produzidos pelos rnacrófagos, estimulam
a migração de queratinócitos, acelerando a reepitelização da ferida, estimulam a
produção de matriz pelos fibrobJastos e a neoangiogênese pelas células endote-
liais. O macrófago ativado é o principal efetor da degradação de tecido conjunti-
vo desvitalizado. O colágeno e outros fragmentos de glicosaminoglicanas são in-
geridos e degradados pelas enzimas catepsinas e outros peptídeos. Além do seu
papel de desbridamento, os macrófagos secretam fatores quimiotáticos que au-
mentam a reação inflamatória no local de lesão.
Os linfócitos T migram para o local da ferida juntamente com os macrófagos,
embora os linfócitos se encontrem em menor número. O pico do número de lin-
fócitos é entre o 8º e 14º dia da lesão. Eles aparecem principalmente na segunda
snow

Cicatrização 27

ma metade da fase inflamatória da reparação tecidual. Tanto os macrófagos quanto os


na- linfócitos desaparecem das lesões maduras por mecanismos desconhecidos. Sabe-
que se, porém, que em cicatrizes anômalas essas células permanecem por um período
mais longo que o normal. Em cicatrizes hipertróficas, o nível de linfócitos e ma-
ra o crófagos permanece alto, durante 4 a 5 meses depois da lesão.
ma
.;.~n-
FASE PROLIFERATIVA
aos
A diminuição da quantidade de macrófagos e linfócitos na ferida determina o
res final da fase inflamatória da cicatrização. Segue-se então no ferimento uma in-
nas tensa proliferação de células: epiteliais (reepitelização), endoteliais (neoangiogê-
:-e- nese) e de fibroblastos (tecido de granulação).
:.cm-
lin- Reepitelização
pela As células epiteliais são importantes tanto no final da fase inflamatória, quan-
to nas fases mais tardias da reparação teciduaL A resolução de lesões tanto intra-
já epidérmicas (primeiro grau) como decorrentes de uma queimadura solar simu-
~se lam o processo de renovação fisiolágico da epiderme. O processo de regeneração
é desencadeado pela perda de contato entre os queratinócitos mais superficiais,
e na com os queratinócitos vizinhos destruídos pela agressão. Essa situação é comuni-
:ais cada às células das camadas basais da epiderme por meio de sinais químicos.
·· 1r- Detentoras da capacidade de proliferação celular, essas células entram em mitose.
me- Portanto, o estímulo principal para a mitose dos queratinócitos da epiderme é
a supressão da "inibição por contato". Normalmente, o contato físico entre um
sfor- queratinócito e outro inibe sua proliferação; na falta do contato intercelular, re-
nova-se o mecanismo que desencadeia os processos de proliferação celular.
Nos fer imentos de espessura parcial (em que é acometida a epiderme e parte da
b{'.1- derme) as células epiteliais migram a partir das bordas da ferida, dos folículos pi-
.:..am losos e ainda das glândulas sebáceas e sudoríparas, começando a se proliferar. Nos
L-r:I a ferimentos de espessura total (com lesão de epiderme e toda espessura da derme),
lote- somente as células epiteliais das bordas da ferida estão disponíveis, devido à des-
_nti- truição dos anexos e, portanto, a reepitelização é mais lenta. Em incisões cirúrgi-
m- cas, a migração se inicia nas primeiras 24 horas da lesão e pode estar completa em
·eu até 72 horas nos indivíduos saudáveis.
~ au- O fechamento da lesão não é a única fun ção dos qucratinócitos nessa fase.
Estudos em biologia molecular mostram a produção de fator estimulador de co-
il~OS , lônias para granulócitos e macrófagos (GM-CSF), bem como TGF-a, fator de
~ lin- crescimento de fibroblastos (FGF) e fator de crescimento de endotélio (VEGF).
fh'lda Eles também produzem interleucinas 1, 3 e 6. A interleucina 1 estimula a prolife-
SD$ W

28 Propedêutica Cirúrgica

ração de fibroblastos e aumenta a produção de colágeno tipo I e TII. Portanto, es-


sas células ajudam a preparar e promover as fases seguintes da reparação tecidual.
A reepitelização é "a reconstituição das células epiteliais em um epitélio estra-
tificado, escamoso que cobre permanentemente o ferimento e restaura sua fun -
ção" (Garlick). As células epiteliais da borda livre da ferida começam a migrar pela
matriz extracelular provisória do tecido de granulação em direção ao centro da le-
são. O avanço das células então pára, e os queratinócitos localizados acima e atrás
delas m igram sobre elas até a matriz provisória - um tipo de migração chamado
de "epibolia". As células epiteliais estabelecidas atrás das células que migraram co-
meçam então a se proliferar e fornecer novas células para a cobertura da lesão e
para a estratificação, formando as camadas epiteliais suprabasais.
A migração continua, mantendo uma espessura de uma a duas células até que
haja contato com um grupo de células epiteliais da outra borda da lesão, ou seja,
quando o defeito estiver reepitelizado. Há, então, um processo de diferenciação
dessas células e estratificação do epitélio. Além disso, os queratinócitos começam
a reconstituir a membrana basal, que consiste em um grande número de comple-
xos de adesão ligados em forma de rede. As células formam a membrana basal por
meio da formação de hemidesmossomos e o depósito de proteínas como o colá-
geno IV e a laminina V. Posteriormente eles secretam colágeno VII, necessário
para a ancoragem de fibras. A integridade da membrana basal é essencial para a
associação estável entre a epiderme e a derme. Até que a membrana basal esteja
totalmente refeita, a adesão entre a nova epiderme e a matriz permanece frágil, e
o novo epitélio pode ser facilmente destacado pelo atrito.
Em feridas que cronificam, parecem existir alguns empecilhos para a reepiteli-
zação, fazendo com que a lesão permaneça aberta. Entre eles podemos citar: enzi-
mas proteolíticas produzidas por bactérias colonizantes ou a presença prolonga-
da de neutrófilos que geram uma reação inflamatória crônica.

Células endoteliais
A proliferação de vasos sangüíneos nessa fase de cicatrização, também chama-
da de neoangiogênese, é fundamental para o restauro da circulação sangüínea do
tecido lesado. O principal estímulo para essa angiogênese é a hipóxia relativa, que
surge logo após a lesão. Juntamente com a proliferação dos fibroblastos, a neo-
vascularização ajuda a criar o tecido de granulação. Alguns fatores de crescimen-
to aceleram a proliferação desses vasos sangüíneos como o fator de crescimento
para fibroblastos (FGF) ou o fator de crescimento para endotélio (VEGF) que são
secretados principalmente pelos macrófagos.
A migração de células endoteliais observada no tecido de granulação ocorre so-
bre a rede de fibronectina depositada na ferida. A atividade mitótica dessas célu-
SD$ W

CicatrizJção 29

o. es- las leva então à formação de brotos capilares que surgem a partir dos vasos san-
dual. güíneos adjacen tes à ferida. Progressivamente, esses brotos passam a apresentar
~tra- uma luz e, conseqüentemente, um fluxo sangüíneo. No início, a proliferação en -
:un- dotelial é estimulada pela baixa tensão de oxigênio (P02), porém, nas etapas se-
· ?ela guintes, uma tensão maior de oxigênio é essencial para a sua proliferação, bem
i: le- como para a produção de colágeno, que completa a formação dos vasos. O padrão
atrás de crescimento vascular é muito semelhante na cicatrização da pele, dos múscu-
rrado los e do trato gastrointestinal.
i: co- A modulação da angiogênese é de grande interesse na atualidade, uma vez que
s.lo e a inibição do crescimento de vasos poderia dimi nuir a progressão de tumores,
bem como o seu estímulo poderia acelerar a cura de úlceras crônicas.
·que
.>e1a, Fibroblastos - deposição de matriz extracelular/
a.cão formação de tecido de granulação
'1..41Tl Quando os fibroblastos chegam ao ferimento (a partir de 24 horas após a le-
~ple­ são), passam a depositar nova matriz extracelular no leito da ferida. Essa matriz,
. por ai nda provisória, é composta por grandes quantidades de fibronectina, além de
:olá- outras proteínas que compõem a matriz, como colágeno, elastina e glicosamino-
;ano glicanas. O objetivo é preencher o defeito tecidual causado pela lesão e permitir
i.:a a movimentação de células atraídas para o local. Aproximadamente cinco dias após
s:e.ia a lesão, a m atriz provisória já estará povoada por tecido vascular em proliferação,
fibroblastos e células inflamatórias, configurando o tecido de granulação.
O tecido de granulação é o sinal macroscópico da ocorrência da deposição de
leli- tecido conjuntivo na base do ferimento, e é chamado assim devido ao aspecto gra-
nuloso de cor vermelha rutilante de sua superfície, dado pela presença de múlti-
~ga- plos capilares elevados, em forma de laços, que formam um eixo estrutural cir-
cundado por macrófagos, fibroblastos e matriz extracelular (rede de fibras de
colágeno).
É um tecido especializado, precisam ente organizado do ponto de vista funcio-
ma- nal e anatômico, que tem o objetivo de "limpar" as áreas lesadas de fragmentos des-
ldo vitalizados (pelos macrófagos), "nutrir" o novo tecido rnesenquimal em cresci-
que mento (por neovasos) e "preencher" o defeito tecidual existente (pela deposição de
ieo- colágeno), constituindo um substrato para a progressão do epitélio neoformado.
1en- Essa fase proliferativa pode perdurar por várias semanas, até que esteja restabe-
nto lecida a continuidade do epitélio. O prolongamento da fase de formação de tecido
são de granulação leva a uma maior deposição de colágeno, o que ocorre por exemplo
com a presença de bactérias ou corpos estranhos no ferimento; isso mantém o re-
50- crutamento de neutrófilos, resultando no prolongamento da inflamação, com
~lu- maior dano tecidual e subseqüente maior formação de tecido fibroso.
snow

30 Propedêutica Cirúrgica

FASE DE REMODELAÇÃO

Uma vez que a ferida esteja reepitelizada, o colágeno produzido durante a fase ClCO
de proliferação continua sendo remodelado em resposta às solicitações de tensão ma~

sobre a pele reparada. Nos casos em que houve formação de cicatriz visível, cor- çio.1
responde a chamada fase de amadurecimento da cicatriz. Tal fenômeno se estabe- II!ellS
lece por processo dinâmico e contínuo de produção e degradação de colágeno. Pai
Durante esse processo, ocorrem principalmente dois fenômenos: o aumento da Co!l"
resistência tênsil da ferida e a diminuição da sua área, ou seja, a sua contração. con
A resistência tênsil da área reparada aumenta continuamente, apesar da redu- rurac
ção da síntese de colágeno. Esse ganho de força se deve à modificação estrutural des,~
desse novo colágeno depositado. Histologicamente, essas fibras, inicialmente de- conG
sorganizadas, tornam-se mais espessas e formam fascículos e eventualmente fi- tãne-J
bras compactas. Esse aumento no diâmetro da fibra é diretamente proporcional de -
ao ganho de força tênsil.
O processo da remodelação é dinâmico, no qual a maturação da cicatriz ocorre
durante meses ou anos. Estudos em feridas de ratos mostram que, por volta de três
meses, ocorre estabilização da resistência tênsil da cicatriz, mas essa só vai atingir
TIPO
seu ponto máximo após um ano da lesão. Entretanto, a resistência mecânica final
do tecido cicatricial é equivalente a apenas 80% da resistência da pele íntegra. AI
A contração espontânea do leito da ferida ocorre como um esforço adicional ção
do organismo na tentativa de resolução das feridas, concomitantemente à prolife- • Ca
ração celular e secreção de matrizes extracelulares. Esse fenômeno tem inicio
aproximadamente 4 a 5 dias após a lesão inicial e atinge seu máximo de intensi-
dade em torno de 12 a 15 dias, embora possa ser observado por períodos mais
longos e é mais intenso cm feridas extensas ou de difícil resolução. oc
Duas hipóteses tentam atualmente explicar o mecanismo da contração das fe- ão
ridas. A primeira afirma que são os miofibroblastos os responsáveis por esse fe- e
nômeno. Esse tipo especializado de célula é formado por fibroblastos que sofre- • Poi
ram alterações fenotípicas e passaram a produzir proteínas contráteis (actina e a:pi
miosina). Os miofibroblastos constituem a maior população de células encontra- p
da no tecido de granulação maduro, e foram detectados também em cápsulas de ~

implantes mamários e em nódulos de pacientes com contratura de Dupuytren.


Tais células podem ser encontradas dispostas na área do ferimento, alinhadas ao
longo das linhas de contração desde o terceiro dia após a lesão inicial.
Outra teoria afirma que a contração se faz pela remodelação do colágeno cau-
sada por fibroblastos da derme. Esses gerariam uma contração da ferida a partir
da reorganização espacial das fibrilas de colágeno em feixes mais espessos. Estudos
com biópsias seriadas de feridas que cicatrizam por segunda intenção mostram
snow

Cicatrizaçao 31

que há contração da ferida semanas antes do surgimento de miofibroblastos no


seu leito. Nesse caso, os responsáveis pela contração seriam os fibroblastos do te-
cido de granulação e não os miofibroblastos. Outros experimentos mostram que
ão matrizes de colágeno que são povoadas por fibroblastos humanos sofrem contra-
ção. Nesse modelo é possível observar a reorganização de fibrilas de colágeno e
mensurar a contração gerada por esse fenômeno.
Para efeitos clínicos, é interessante distinguir entre contração e contratura.
Contração seria o processo biológico ativo que diminui as dimensões do tecido
conectivo envolvido e, como conseqüência, os diâmetros da ferida inicial. Contra-
1-
tura é o encurtamento patológico do tecido cicatricial que resulta em deformida-
al des, perda de função e limitação de movimento articular. Enquanto o processo de
·- contração de uma ferida pode ser útil, como por exemplo no fechamento espon-
l-
tâneo de uma escara de decúbito, a contratura que ocorre a partir da organização
a}
do tecido conjuntivo na fossa cubital, após a resolução espontânea de uma quei-
madura profunda nessa região, pode ter um efeito desastroso no que concerne a
extensão do braço.

TIPOS DE CICATRIZAÇÃO

A resolução de feridas pode ocorrer de diferentes maneiras, com ou sem a atua-


ção do profissional de saúde. Didaticamente, costumamos classificar em três tipos:
• Cura da ferida de espessura parcial: São ferimentos em que há lesão apenas da
epiderme e de uma parte superficial da derme. Exemplos desse tipo de feri-
mento são as áreas doadoras de enxerto de pele de espessura parcial ou as áreas
que sofreram abrasão superficial. Nesse tipo de ferimento, a cura da ferida
ocorre principalmente por reepitelização, sendo que as principais estruturas
doadoras de queratinócitos são as células provenientes da borda da ferida, ou
dos pêlos e das glândulas sebáceas.
• Por primeira intenção: Ocorre quando as bordas da ferida são coarctadas logo
após o surgimento da ferida, por exemplo, por meio de suturas. Nesse caso, a
produção de colágeno pelos fibroblastos gera uma cicatriz resistente e a sua
posterior remodelação pelas metaloproteinases geralmente culmina em uma
cicatriz de linhas finas. A epitelização cobre a ferida, gerando uma barreira con-
tra a atmosfera. Portanto, uma ferida cicatrizada por primeira intenção se vale
muito mais dos processos de deposição de tecido conjuntivo e epitelização do
que de contração.
• Por segunda intenção: Ocorre quando a ferida de espessura total da pele fecha-
se sem coarctação das bordas. A cicatrização ocorre principalmente por con-
tração e deposição de colágeno, e o tempo necessário para reepitelização é mui-
snow

32 Propedêutica Cirúrgica

to mais prolongado. As bordas da ferida costumam ser reaproximadas pela •


ação de miofibroblastos, que geram também maior índice de contratura.

É nesse tipo de cicatrização que pode ocorrer o fenômeno de cronificação da


ferida. As lesões crônicas são aquelas incapazes de alcançar a cicatrização comple-
ta por si só, ocasionando a formação de tecido de granulação com fibrose e ne-
crose, mantendo a ferida aberta. Permanece controverso o tempo que uma úlcera
deve permanecer aberta para ser considerada crônica, variando entre 3 a 4 meses.
Diversos são os fatores que podem levar a cronificação de uma lesão, entre elas:
diabetes, vasculites, infecção, pressão excessiva sobre o tecido por tempo prolon-
gado, lesões de grande extensão, etc. Nas situações de cicatrização por segunda in-
tenção, a intervenção do cirurgião é essencial, pois a indicação de cirurgias para
desbridamento e fechamento das feridas evita complicações como as ulcerações
crônicas e as bridas e sinéquias (Figura 4.1 ).

FATORES QUE INFLUENCIAM A CICATRIZAÇÃO

Podem ser divididos em dois grupos, sendo aqueles que:


• contribuem para o processo de cicatrização: vitamina A, B, C, E, K, zinco, fer-
ro, cobre e oxigênio.

Figura 4.1. Exemplo de cicatrização por


segunda intenção gerando sinéquia em
região cervical com contratura cicatricial
intensa.
snow

Cicatrização 33

• prejudicam a cicatrização: hipoalbuminemia, obesidade, algumas drogas, irra-


diação, tabagismo, má perfusão tecidual, infecção e diabetes.

da
DESNUTRIÇÃO
'le-
:ie- A desnutrição é uma causa importante de falha no processo cicatricial. A maio-
era ria dos estudos concorda que a depleção protéica contribui para o atraso na cica-
;es. trização, pois diminui a angiogênese e a proliferação de fibroblastos, reduzindo a
.as: síntese e a remodelação de colágeno. Níveis de albumina abaL'<:O de 3 g/dL estão
)ll- associados com edema tecidual.
in- Recentemente, Robison et al. demonstrou em estudos clínicos que mesmo com
ara níveis de albumina mantidos próximos a 2 g/dL, o potencial de cicatrização se
ões mantém inalterado. Entretanto, valores menores de albumina indicam perda pro-
téica severa, alterando o processo de restauração tecidual.
Pacientes desnutridos apresentam também deficiência de vitaminas e oligoele-
mentos. A vitamina C é um co-fator na formação de hidroxiprolina em procolá-
geno e serve como fator facilitador d a migração de leucócitos para a ferida. A vi-
tamina A também está envolvida na resposta imune, contribui para estabilização
de membran as lisossomais e fagocitose na ferida, e tem um papel n a p rodução de
citocinas, resposta de anticorpos e de reepitalização. A vitamina K é importante
na cascata de coagulação, atuando nos momentos iniciais da fase inflamatória da
cicatrização. A vitamin a E é um antioxidante com propriedades antiinflamatórias,
diminuindo a inflamação da ferida.
Entre os oligoelementos, o zinco é um co-fator essencial para o crescimento e
replicação celular, principalmente de fibroblastos e queratinócitos, além de estar
envolvido em mais de cem diferentes reações enzimáticas. O cálcio é um co-fator
de diversas reações enzimáticas. O ferro é importante para replicação de DNA,
serve como co-fator da conversão de hidroxiprolina em prolina e é fundamental
para a formação de hemácias.

DIABETES

A hiperglicemia crônica é responsável p or alterações no mecanismo cicatricial.


O tecido de granulação de diabéticos é pobre em macrófagos, com menor cresci-
mento de fibroblastos, m enos deposição de matriz e com alterações da angiogê-
nese. O colágeno é m enos estável devido a glicosilação das fibras colágenas, com
um decréscimo da contração da ferida. Na ferida, os macrófagos produzem me-
nos KGH (fator de crescimento de queratinócitos), d esse modo a epitelização é
mais lenta.
SD$ W

34 Propedêutica Cirúrgica

INFECÇÃO

Evidências sugerem que a presença de bactérias na ferida interfere em várias eta-


pas do processo de cicatrização. A infecção prolonga a fase inflamatória e interfere
com a epitelização, a contração e a deposição de colágeno. As endotoxinas e as me-
taloproteases bacterianas alteram a resposta inflamatória na ferida e liberam cola-
genases que contribuem para o turnover de colágeno e destruição tecidual.

PERFUSÃO E OXIGENAÇÃO

A falta desses fatores pode prejudicar o processo cicatricial. O oxigênio é essen-


cial para o metabolismo celular e para as atividades enzimáticas. A perfusão forne-
ce oxigênio para a ferida, portanto alterando a reparação tecidual. Patologias que
levam a má perfusão, como diabetes e hipertensão, apresentam má cicatrização.

DROGAS

• Corticóide: inibe a fase inflamatória e reduz a síntese de colágeno.


• Colchicina: interfere na produção de colágeno e ativa a colagenase com maior
degradação colágena.
• D-penicilamina: quelante de cobre, inibe polimerização de colágeno.

o
RADIAÇÃO

A radiação impede a divisão celular, causa vasculite e fibrose, levando a hipo-


xia e má perfusão, prejudicando a cicatrização.

ANOMALIAS D'\ CICPTº17Ar-o e SUA IMPORTÂNCIA CLÍNICA

Excessos na cicatrização: cicatrizes hipertróficas e queloideanas


Falhas na remodelação das cicatrizes devido ao desequilíbrio entre a síntese e a
degradação do colágeno, bem como cm sua organização espacial, resultam em ci-
catrizes exuberantes, descritas como hipertróficas ou quelóides. Esse é um fenô-
meno exclusivo da espécie humana.
Algumas vezes, a distinção entre uma cicatriz hipertrófica e um quelóide tor-
na-se bastante difícil, sendo consideradas por alguns autores como aspectos com-
plementares ou fases diferentes de um mesmo quadro patológico. Mais recente-
mente, têm sido avaliadas como fenômenos biológicos distin tos.
Muito mais freqüentes, as cicatrizes hipertróficas são elevadas, tensas, prurigi-
nosas, avermelhadas e dolorosas. Não ultrapassam os contornos originais da feri-
da e apresentam tendência a regressão (Figura 4.2).
snow

Cicatrização 35

eta-
fere
::ie-
:>la-

en-
ne-
pe

ior
Figura 4.2. Exemplo de cicatriz hipertrófica em área pós-queimadura.

Os quelóides se estendem além dos limites originais da lesão, na forma de ver-


dadeiras massas exuberantes de tecido fibroso. Raramenle ocorre sua regressão es-
!O- pontânea, e tendem a recidivar após sua ressecção (Figura 4.3).
A resposta tissular que resulta em cicatrizes hipertróficas pode ocorrer em to-
das as raças, mas negros e orientais têm maior tendência a desenvolvê-la. A inci-
dência aumenta n os extremos pigmentares cutâneos, sejam negros ou brancos. Os
mais jovens também apresentam maior incidência desse tipo de cicatriz. Os que-
lóides também incidem em pacientes com pigmentação cutânea acentuada (ne-
~a gros e orientais), de 2 a 20 vezes mais do que em indivíduos caucasianos. As re-
:t- giões mais propensas ao seu desenvolvimento são justamente aquelas ricas em
ô- melanócitos funcionantes (face, deltóide, pescoço, pré-esternal). Cicatrizes hiper-
tróficas raramente são observadas nas pálpebras, palmas das mãos ou sola dos
pés, enquanto os quelóides foram descritos nessas regiões e em lóbulos de orelhas;
1- mais raramente, em mucosas e córnea.
e- Outros fatores relacionados ao aparecimento principalmente de quelóides são
predisposição genética, tensão excessiva na oclusão de feridas cirúrgicas, orientação
j- das incisões cirúrgicas contrárias às linhas de força da pele, fatores auto-imunes jus-
i- tificados pela detecção aumentada de imunoglobulinas e complexos inflamatórios,
anormalidades no metabolismo do hormônio estimulador de melanócitos, infecção
snow

36 Propedeutica CirCirgica

Figura 4.3. Paciente com quelóide em área de região pré-esternal.

da ferida com resultante reação inflamatória prolongada, demora na oclusão da fe-


rida com resultante reação inflamatória prolongada e demora na oclusão da ferida
com depósitos exagerados de fibras colágenas.
O controle do depósito excessivo de matriz extracelular parece ser a chave do
sucesso na prevenção da formação de cicatrizes hipertróficas ou quelóides. No en-
tanto, apesar desses achados e de inúmeras tentativas terapêuticas, utilizando es-
ses conceitos, nenhum tratamento específico para a prevenção do aparecimento
dessas cicatrizes patológicas pode ser instaurado com sucesso até o momento.
H~
A compreensão da cicatrização de feridas, em especial a cutânea, pode facilitar o
surgimento de novos mecanismos para a resolução de feridas. Vários novos méto-
dos podem ser testados como curativos tópicos ou agentes sistêmicos para acelerar
ou retardar alguns desses processos em benefício da qualidade final da cicatriz.

REFER~NCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Abbott \.\IM, Pappas AM. Comparative studics on frcsh and preserved skin: fundamental bio-
logic diffcrences in behavior as g rafts Ann Surg 1970; 172: 781 -6.
Abraham JA, Klagsbrun M. Modulation of wound rcpair by mcmbers of the fibroblast
growth factor family. ln: Clark RAF (ed.). The Molecular and Cellular Biology of Wound
Repair. Ncw York: Plenum 1996; 275-98.
Bailey AJ, Sims JJ, Lc Louis M, Bazin S. Collagcn polymorphism in experimental granulation
tissue. Biachem Biophys Rcs Commun 1975; 66: 1160-5.
Bell E, Ehrlich HP, Buttle DJ, Nahatsuji T. Living tissue formed in vitro and acccptcd as skin-
equ ivalent lissue offull-thickncss. Science 1981; 21l:1052-4.
Blackburn WR, Cosman B. Hystologic basis of keloid and hyperthrophic scar differentiation.
Clinicopathologic correlations. J\rch Pathol 1966; 82: 65-7.
snow

Cicatrizdçao 37

Cohen IK, Peacock Jr EE. Keloids and h)rperthrophic sca rs. ln: McCarthy J, editor. Plastic
Surgery. Philadelphia: WB Sauders 1990; v. l, 732-46.
Coulomb B, Lebrcton C, Dubertrel L. lntlucnce of human dermal fibroblasts on epidermali-
zation. J Invest Dermatol 1989; 92: 122-5.
Cuono CB, Langdon R, Birchall N, Barttelbort S, McGuirc J. Composite autologous-allogencic skin
replacement: development and clinicai application. Plast Reconstruct Surg 1987; 80: 626-37.
Daly JM, Vars HM, Dudrick S). Effects of protein dcpletion on colonic anastomoscs, Surg
Gynccol Obstet 1972 134: 15-21.
Darbyl, Skalli O Gabbiani G. Alpha smoth muscle actin is transiently exprcssed by myofi-
broblasts during experimental wound healing. Lab Invcst 1990; 63:21-9.
Davidson EA, Small W. Metabolism in vitro of connective tissuc mucopolysaccharides. li
chondroitin sulfate B and hyaluronic acid of skin. Biachem Biophys Acta; 1963 69:453-8.
Davidson J M. Growth factors in wound healing. Wounds 1995; 7:53a-64a.
DePalma RL, Krummcl T1'1f, Durham LA, Michna BA, Thomas BL, Nelson J M ct ai. Charac-
terization and quantitation of wound matrix in the fetal rabbit. Matrix 1989; 9: 224-3 1.
Ehrlich HP, Demouliere A, Diegelman RF, Cohen IK, Compton C:C, Garncr WL, Kapanci Y,
Gabbiani G. Morphological and immunochemical difference~ between kcloids and hy-
perthrophic scar. Am J Pathol 1994; 145: 105-13.
Gabbiani G, Ryan GB, Manjo G. Presencc of modified fib roblasts in granulation tissue and
their possible role in wound contraction. Experientia 1971; 27:549-50.
Garg IIG, Warrcn C D, Siebert IW. Chemistry of scarring. ln: Garg HC, Longackcr MT, edi-
tors. Scarless Wound Healing. New York: Marcel Dekkcr 200; 1-22.
lo
Gillman T, Pcnn ). Studies on the repa ir of cutaneous wounds. Med Proc. 1956; 2: 121.
Grinncl F. Fibroblasts, myofibroblasts and wound contraction, J Cell Biol 1994; 124:401 -44.
5- Hansbrough Jf, Boyce ST, Coopcr ML, foreman TJ. Bum wound closure with cultured auto-
lo logous keralinocytcs and fibroblasts attachcd to a colagen-glycosaminoglycan substrate.
Jama 1989; 262: 2125-30.
Hoffman P, Linkcr A, Mcyer K. The acid mucopolysaccharides of connective tissues. II
o
Further expcriments on chondroitin sulfate~ . Are Biachem 13iophys 1957; 69:435-40.
1-
Kamamoto F, Paggiaro AO, Hcrson MR, Ferreira MC. A wound contraction experimental rno-
del for studying keloids and wound-healing modulators. Artificial Organs 2003; 27: 70 l -5.
KealcyGP,Aguiar J, Lewis RW, Rosenquist MO, Strauss R G, Bale Jr JF. Cadaver skin allografts and
transmission of human cytomegalovirus to burn paticnts.) Am Coll Surg 1996; 182: 201-5.
Kim WJH, Levinson H, Goi ttes GK, I.ongacker MT. Molecular mechanisms in keloids biolo-
gy. ln: Garg HC, Longacker MT (eds). Scarless Wound Hcaling. NewYork: Marcel Dekkcr
2000; 16 1-72.
Kirschcr CW. Collagen and dcrmal patterns in the hyperthrophic scar. Anal Rec 1974; 179:
137-45.
l
Kubo M, Norris DA, Howell SE, RyanSR,Clark RAF, Human keratinocytes synthesize, secre-
: te and deposit fibronectin in the pericellular matri x. J lnvest Dermatol 1984; 83:580-6.
Levenson SM, Geever EF. The healing of rat skin wounds, Ann Surg 1965; 161: 293-308.
Linares HA, Kirscher CW, Dobrovsky M, Larson DL. The hysliotypic organization of the hy-
pcrthrophic sca r in humans. J lnvest Dermatol 1972; 59: 323-31.
Longas M, Garg HC. Sulfate composition of dermatan sulfate from scar tissue. Carbohydr
Res 1992; 237: 3 19-24.
Mast 13A, Schultz GS. lnteraction of cytokines, proteases and growth factors in acute and
chronic wounds. Wound RcpRcg 1996; 4:411 -20.
snow

38 Propedêutica Cirúrgica

Mast BA, Schultz GS. Interaction of cytokines, proteascs and growth factors in acute and
chronic wounds, Wound Rcp Reg 1996; 4:4IJ-20.
Messcnt AJ, Tuckwell DS, Knauper V, Humphries MJ, Murphy G, Gravilovic J. Effects of col-
lagenasc cleavage oftype l collagen o n al~I integrin - mediated ccll adhcsion. J Cell Sei
1998; 111: 1127-35.
Muir JFK. On the nature of keloids and hyperthrophic scars. Br J Surg I 990; 43:61-9.
Murray JC, Pollack SV, Pinnel SR Keloids and hyperthrophic scars. Cli n Dermatol 1984; 2: 121-33.
Niessen FB, Spauwcn PHM, Schalkwijk J, Kon M. On the nature of hypertrophic scars and
keloids - a review. Plast Reconstr Surg I 999; l 04: 1435-58.
Pcacock EE, Cohen IK. Wound healing ln: Me Carthy J (edit.). Plastic Surgery. Philadelphia:
WB Saunders 1990; vl, 161-85.
Pilcher BK, Dumin JA, Sudbeck BD, Krane SM, Welgus HG, Parks WC. The activity of colla-
genase is rcquired for keratinocyte migration in a type Tcollagen rnatrix. J Cell Biol 1997;
137: 1445-57.
Pruitt Jr BA, Levine NS. Characteristics a nd uses of biologic dressings and skin substitutcs.
Arch Surg 1984; 119: 312-22.
Psillakis JM et ai. Water and electrolytc contcnt of n ormal skin, scars and keloid . Plast Rccons
Surg 1971; 47: 272-4.
Robson MC. Growth factors as wound healing agcnts. Curr Opin Biotech 199 1; 2:863-7.
Rockcwell WH, Cohen IK, Ehrlich I IP. Kcloids and hyperthrophic scars. Plast Recons Surg
1989; 84: 827-37.
Ross R. The fibroblast and wound repair. Biol Ver 1968; 43:51 . 0BJE1
Schofield JD, Uitto J, Prockop DJ. Formation of interch ain disulfide bonds and helical structu-
re during biosyntesis of procollagcn by cmbryon ic tcndon ells. Bioch emistry 1974; 13: 1801 .
Sedmak DD, Orosz CG. Thc role of vascular endothelial cells in transpla ntation. Arch Pathol
Lab Med 1991; 115:260-5.
Speakman PT. Proposcd mechanism for the biological assembly of collagen tripie hclix.
Nature 1971; 229: 241.
Seppa HEJ, Grotcndosrt GR, Seppa SI. The Plaquelet derivcd growth factor is a chemoat-
tractant fo r fibroblasts. } Ccll Biol 1982; 92: 584-8. s. ....
Seppa HEJ, Grostendorst GR, Seppa SI, Schiffman E, Martin G. Platelet derivatcd growth
factors is chcmotactic for fibroblasts. J Ccll Biol 1982; 92: 584-8.
Stenn KS. Epitbolin, a protein in human plasma that supports eph itclial movemcnt. Proc
INTR
Natl Acad Sei USA 198 1; 78:6970.
Su CW, Alizadeh K, Boddie A, Lee R C. The problem scar. Clin Plast Su rg 1998; 25: 415-65.
sur..r CI
Tompkins RC, Burkc JF. Burn wound closure using pcrmanent skin replacement materiais.
'vVorld J Surg 1992; 16: 47-52. fat1..res
Tompkins RG, Hilton JF, Burkc JF, Schoenfcld D A, Hegarty M T, Bondoc C C, et al. lncreased tore: 1
survival after massive thermal injuries in adults: preliminary rcport using artificial skin.
Crit Care Med 1989; 17: 734-40.
Van Baare J, Buitenwerf J, Hockstra MJ, Du Pont JS. Virucidal effect of glycerol as used in do-
nor skin prescrva tion. Burns 1994; 20: 77-80.
Vloemans AFPM, Schreinemachcrs MCJM, Middelkoop E, Kreis RW. The use of glyccrol-pre-
served allografts in the Bevcrwijk Bum Centre: a retrospective study. Burns 2002; 28: 2-9.
Woodley DT, Petcrson I !D, I Icrzog S R ct ai. Burn wounds resurfaced by cultu rcd epiderma(
autografts show abnormal reconstitution of anchoring fibrils. JAMA 1988; 259: 2566-7 1.
SD$W

ie and
1 CAPÍTULO 5
col-
• Sei
Avaliação Pré-operatória e Risco Cirúrgico
: -33 .
.md

-fiia:
Edivaldo M. Utiya,,a
5eyg10 Damous
rolla-
997;

tutes.
''Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o
xnns meu poder e entendimento, nunca para causar da110 011 11111/ a alguém."

Hipócrates - 460 n.C.


u rg

OBJETIVOS
:t...-ni-
. ~ 1. 1. Conhecer qual o objetivo da avaliação pré-operatória .
ihol 2. Saber como avaliar se o paciente está apto ao tratamento cirúrgico.
3. Na história e no exame físico, verificar quais são as informações importantes
1elix. para a avaliação pré-operatória.
4. Saber quando os exames laboratoriais ajudam na avaliação pré-operatória.
loat-
5. Como estratificar o risco cirúrgico.

INTRODUÇÃO

A avaliação pré-operatória é uma análise clínica que tem a finalidade de men-


65.
surar o risco de complicações nos pacientes cirúrgicos. Após a identificação dos
i:ab.
fatores de risco, adotam-se m edidas para corrigir, controlar ou estabilizar esses fa-
tores, reduzindo os eventos adversos no período perioperatório. Além disso, a
avaliação pré-operatória permite dimensionar a relação risco-benefício do proce-
dimento cirúrgico para que o paciente, a família e a equipe médica possam deci-
do- dir sobre a conduta mais adequada.
Antes de abordar diretamente o tema, ainda nessa introdução, serão recorda-
dos alguns conceitos e conhecimentos básicos sobre fisiologia, cirurgia e sua re-
percussão no organismo.
snow

40 Propedeutica Cirurgica

e~
MEIO INTERNO E HOMEOSTASIA for.:: .
A fisiologia é a ciência que estuda os fatores físicos e químicos responsáveis pela
origem, pelo desenvolvimento e pela progressão da vida. A fisiologia humana es- CtR
tuda as características específicas do corpo humano que fazem d ele um ser vivo.
O fato de permanecer vivo está quase fora do seu controle, pois a fome o faz pro- A
curar o alimento e o medo faz com que busque abrigo, além de contar com sua ó,r
reserva fisiológica para superar as agressões que o acomete. fere a e
O corpo humano está constituído de células o rganizadas em sistemas específi- me&::i
cos para cada função necessária à sua sobrevivência. Cerca de 60% do corpo
humano é formado por líquidos. Embora a maior parte desse líquido esteja no in- adiei -
terior das células e seja chamado líquido intracelular, cerca de 1/3 do mesmo fica
no espaço entre as células, e é chamado de líquido extracelular ou meio interno. CIR
Ele está em movimentação constante por todo corpo, pois n ele estão os íons e os
nutrientes que as células utilizam para a manutenção da vida celular. Por conse- o
guinte, todas as células vivem em ambiente essencialmente constante e equili- .!tr:as

brado, e essa situação é chamada de homeostase. As células são capazes de viver, :e das 1
crescer e realizar suas funções específicas, enquanto as concentrações adequadas fisiop-21
de oxigênio, glicose, diferentes íons, aminoácidos, substâncias gordurosas e outros car, p
constituintes estiverem disponíveis no líquido extracelular. Toda agressão ao cor- quanál
po, seja doença ou cirurgia, desestruturará o meio interno - a homeostase - e mé<li~

destruirá células que, por outro lado, com a sua capacidade regenerativa, repara-
tiva e reprodutiva, providenciam o retorno ao funcionamento adequado. PROCE

·a •
SER HUMANO
siii::aéa
Como foi visto anteriormente, o ser humano é uma fábrica com reações químicas do.}
semelhante aos outros animais. Assim, o ser humano é um autômato. O que o dife- dass-.:-i
rencia dos outros seres vivos é o fato de ser dotado de sentimentos, conhecimento e o deno1
racionalidade, permitindo sua existência e adaptação a condições muito variáveis. O ia.se, o
ser humano ao se adoentar toma consciência da sua finitude, percebe-se como um de.:se
ser mortal, e essa sensação causa muita ansiedade e angústia. Ao ser hospitalizado, so- tencoc
fre desorganização total de sua vida, fica com a rotina própria do hospital, passando
a conviver com seu sofrimento, sua própria dor, bem como com o sofrimento e dor
de pessoas estranhas. Além da sua privacidade e da sua liberdade, perde sua identi-
dade para ser "o caso" do leito X. Sente-se sozinho, carente e despersonalizado.
Dependendo da doença, deixa de ter um futuro. A luta entre o seu tempo e o tempo
cronológico torna-se evidente. A insegurança, a ansiedade e a angústia são vivencia-
das de forma bastante intensa pelo doente. No paciente cirú rgico, nota-se ansiedade
snow

Avaliação Pré opPratoria e Ri1co Cirúrq1,0 41

e angústia relacionada à dor, cura da doença, mutilação cirúrgica e possíveis trans-


formações de seu corpo e de sua vida, bem como reformulações de seus projetos.
· pela
·.: es- CIRURGIA
ivo.
';:'ro- A cirurgia é essencialmente um método terapêutico, às vezes diagnóstico. Por si
- sua só, representa uma agressão orgânico-psíquica intencional e controlada, que con-
fere a esse tipo de procedimento características que o diferencia da terapêutica
cafi- medicamentosa, não-invasiva. O trauma operatório representa maior ou menor
_,rpo risco de morbidade ou mortalidade, e por isso exigirá cuidados individualizados
•:: tn- adicionais .
:" fica
erno. CIRURGIÃO
a e os
• nse- O conceito atual de cirurgião é muito mais abrangente do que o de décadas
ttuili- atrás, quando era considerado um técnico, uma vez que se limitava, na maior par-
17':'."er, te das vezes, somente ao ato operatório. Hoje, exige-se que o cirurgião conheça a
.A.ldas fisiopatologia das doenças e da agressão cirúrgica e esteja preparado para identifi-
~•ros
car, prevenir ou tratar precocemente alterações no pré e no pós-operatório ou,
cor- quando necessário, solicitar avaliação do especialista. O perioperatório é feito pelo
médico, a técnica é feita pelo operador; quando se juntam, tem-se um cirurgião.
rara-
PROCESSO CIRÚRGICO

Na clínica cirúrgica, ante às ponderações expostas, a postura é bastante diver-


sificada e complexa. Em função da própria agressividade terapêutica, são defini-
'Tucas dos dois períodos bem diferentes: o que antecede e o que sucede. 1em-se, então, a
Jife- clássica sucessão de pré, trans, e pós-operatório, que, em seu conjunto, constituem
:1to e o denominado perioperatório. A essas três etapas pode-se considerar uma quarta
!:':5.Ü fase, o seguimento, que é confundido com o pós-operatório tardio. Fazem parte
um desse tópico o controle e a revisão das conseqüências mais tardias advindas da in-
~so­ tervenção cirúrgica, feitos mediante revisões periódicas.
.mdo
Pré-operatório Transoperatório Pós-operatório Seguimento
;: dor
Diagnóstico Imediato
lenti- Cirurgia A longo prazo
Indicação Precoce
zado.
Avaliação Mediato (recuperação)
'!IlpO
Preparo Tardio (convalescença)
ncia-
-dade Figura 5.1. Etapas da assistência ao paciente cirúrgico, período perioperatório.
snow

42 Propedêutica Cirúrgica

O pré-operatório compreende o espaço de tempo que antecede o procedimen-


to operatório. Tem início no momento em que o cirurgião e o paciente estabele-
cem o primeiro contato e se estende até o instante em que o paciente é levado ao
centro cirúrgico. Esse intervalo de tempo entre o contato inicial e a cirurgia é mui-
to variável, depende da doença e do estado clínico do paciente. Nas situações ele-
tivas, estende-se por um período necessário ao diagnóstico correto, à avaliação e
ao preparo adequado. Nas situações de emergência, o período pré-operatório
também deve procurar a exatidão do diagnóstico e a melhor condição do doente
- a diferença está no tempo disponível. Na emergência, realizam-se todas as eta-
pas do período pré-operatório da forma mais breve possível.

OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

1 Identificar as informações, obtidas na história e no exame físico do paciente,


importantes para a avaliação pré-operatória, e estabelecer o risco cirúrgico.
2 Avaliar e otimizar o estado de saúde do paciente.
3 Definir os exames subsidiários necessários para complementar a avaliação.
4 Facilitar o planejamento anestésico e os cuidados perioperatórios.
5 Reduzir a ansiedade do paciente por orientações e esclarecimentos.
6 Obter o consentimento do paciente pós-informado.

O objetivo da avaliação pré-operatória é assegurar que a operação seja realiza-


da com o mínimo risco e o máximo benefício para o paciente. Por meio da ava-
liação, estima-se o comportamento do próprio paciente em relação ao tratamen-
to cirúrgico proposto. Pelo preparo, obtém-se um suporte fisiológico apto a
enfrentar a agressão operatória. Deve-se avaliar o paciente e submetê-lo ao trata-
mento com a melhor relação custo-eficácia e com a preocupação de melhorar a
qualidade do tratamento.
Ainda que didaticamente, as etapas do pré-operatório se apresentem indivi-
dualizadas, na prática elas não têm limites bem-definidos e se confundem. A me- ou esç:J
dida que se pratica a anamnese e o exame físico, tendo em vista o diagnóstico, o com .....
cirurgião estará buscando informações, sintomas e sinais, para avaliar as condi-
ções fisiológicas do paciente, dimensionar o risco e optar pela cirurgia adequada. o
maio:--
balhos
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
ag.u-
São dois os propósitos da anamnese e do exame físico: identificar as comorbi- diacz
dades conhecidas e ou suspeitas que podem influenciar, retardar ou exigir prepara- quando
ção mais específica; apresentar ao paciente e à sua família os propósitos, os riscos do~
SD$ W

Avaliaçáo Pré-operatória e Risco Cirúrgico 43

:n- e os benefícios da cirurgia. O objetivo principal da avaliação pré-operatória é per-


ie- mitir melhor preparo do paciente e não adiar ou suspender a cirurgia.
ao Uma história cuidadosa deve ser adquirida junto com o exame físico para ava-
Ul- liar as queixas e selecionar os problemas relacionados ao risco operatório. Esses
~e- são mais efetivos para se identificar os fatores de risco associados a doenças coe-
e xistentes.
rio A história do paciente é três vezes mais capaz d e diagnosticar do que o exame
nte físico e onze vezes mais eficaz do que os exames laboratoriais. A combinação da
!a- história com o exame físico permite diagnosticar as doenças em 75 a 90% dos pa-
cientes.
A informação obtida durante a v isita inicial, sobre a doença atual d o paciente
e dos outros processos patológicos existen tes, auxilia na solicitação dos testes sub-
seqüe ntes.
~ te, Certos achados de exame físico são particularmente importantes por sugerir
doenças coexistentes não mencionadas pelo doente. A pressão arterial e o pulso
periférico anormais, os sopros cardíacos, as adenopatias, a ausculta pulmonar, o
exame ginecológico e o proctológico alterados, são alguns exemplos.
Devido a maior freqüência de complicações, deve haver atenção especial com
os sistemas cardiovascular, respiratório, renal, endócrino e hematológico. O esta-
do nutricional, a presença de infecção, o uso de medicações, a alergia a drogas e a
histó ria social são info rmações que auxiliam na avaliação e no estabelecimento do
iza- risco cirúrgico.
tva-
ten- SISTEMA CARDIOVASCULAR
:o a
ata- As doenças cardiovasculares constituem a primeira causa de morte no país, e
ar a acometem principalmente os indivíduos acima de 40 anos, portanto, com inci-
dência elevada na população. Devem-se buscar ativamente os fatores de risco car-
fü·i- diovasculares: angina pectoris, dispnéia de esforço, insuficiência cardíaca direita
'11e- ou esquerda, arritmia não-sinusal, extra-sístoles ventriculares, estenose aórtica
: o com hipertrofia e regurgitação mitral, infarto do miocárdio prévio e hipertensão
ndi- arterial.
ada. O risco de infarto do miocárdio no intra-operatório e pós-operatório é muito
maior - 30 a 300 vezes mais - em pacientes com infarto prévio recente. Em tra-
balhos retrospectivos, verificou-se que 37% dos pacientes apresentaram reinfarto
agudo do miocárdio no pós-operatório, quando submetidos à cirurgia não-car-
rbi- díaca nos primeiros três meses pós-infarto. Essa incidência di minui para 16%,
ma- quando a cirurgia é realizada entre 3 e 6 m eses após o infarto e para 4,5% quan-
t-..:os do submetidos à cirurgia após seis meses.
snow

44 P•opedeutica Cirurg1ca

Além da doença isquêmica do miocárdio, o tipo de cirurgia também eleva o ris- SITTEM
co de infarto no período perioperatório. As cirurgias abdominais, torácicas e de
As
longa duração oferecem maior risco do que os procedimentos rápidos e superfi-
de~
ciais. A função ventricular eficiente pós-infarto é primordial para os pacientes
t~d~
com indicação cirúrgica. Doentes que apresentam menos de 40% de fração de eje-
nuir.,.
ção têm maior risco de morte e de complicações cardiológicas no perioperatório.
cu.:.tos
A angina é um fator de risco reconhecido para o período perioperatório. A an-
gina instável apresenta risco semelhante aos doentes infartados recentemente.
Portanto, devem ser compensados antes de qualquer procedimento, exceto nasci-
rorco.
r urgias de emergência. Na angina estável moderada, com alteração do segmento
tores eq
ST e da onda T, os pacientes também devem ser compensados previamente.
A presença de um sopro cardíaco é indicação de avaliação completa da função
o tahi
cardíaca e, em certos casos, de antibioticoterapia profilática para endocardite. O
ao ta- ....
frêmito e o sopro carotídeo também são indicações que demandam avaliação
antes a:
mais detalhada para informar a necessidade de endarterectomia antes da opera-
Som?.3
ção, além de sugerir doença coronária obstrutiva.
sidadee •
Todo ritmo não-sinusal predispõe o desenvolvimento de arritmias n o pós-
cão pa:.:::s
operatório. As disritmias atriais, tais como a fibrilação e o fiutter, prejudicam o
guntandia
desempenho cardíaco, principalmente q uando há taquicardia. Nessa situação, o
apresen:
enchimento da câmara cardíaca se encontra prejudicado, não permitindo forne-
piromem
cer o débito cardíaco adequado.
pro~
A insuficiência cardíaca devido à miocardiopatia, seja ela hipertrófica, restriti-
em fw:~
va ou dilatada, dificulta a solicitação da elevação do débito cardíaco em situação
de estresse, assim como predispõe a complicações pulmonares. Nos pacientes com
insuficiência cardíaca, também héí dificuldade na administração de líquidos in- ESTADO 1
travenosos.
A hipertensão arterial está associada a aumento da resistência periférica, hiper- Em ---
para o
trofia cardíaca, aumento do trabalho cardíaco e redução do fluxo sangüíneo renal.
de 12
A cirurgia eletiva deve ser adiada até a normalização da pressão arterial, princi-
pós-opcn
palmente quando a elevação da pressão arterial é de instalação súbita ou ocorre
nológia~
aumento persistente em pacientes previamente controlados com anti-hipertensi-
perife:i.
vos. Os pacientes com hipertensão arterial secundária, suspeita diagnóstica de hi-
:'.\o ..:i.oo
peraldosteronismo primário, feocromocitoma, doença renal vascular e síndrome
tados :>ã.
de Cushing devem ser investigados e, durante o ato operatório, dispor de todos os
desa~
recursos farmacológicos para estabilização da pressão arterial. Muitas vezes, o tra-
tamento cirúrgico da causa da hipertensão secundária antecede a cirurgia eletiva
proposta. Nos pacientes com hipertensão arterial essencial, a cirurgia eletiva só
deve ser realizada após seu controle farmacológico.
snow

Avaliaçao Pré-operatória e Risco ( :ru1 q1c<.l 45

' ris- SISTEMA RESPIRATÓRIO


~ de
As complicações pulmonares são freqüentes causas de morbidade e mortalida-
tt:rfi-
de pós-operatória, principalmente nos pneumopatas. Sendo assim, esses pacien-
-~tes
tes devem ser cuidadosamente avaliados no pré-operatório, na tentativa de dimi-
~ e1e-
nuir a morbidade e a mortalidade do procedimento, diminuindo o risco e os
1 rio.

t an-
custos decorrentes das complicações.
Testes de avaliação da função pulmonar são solicitados conforme as informa-
~ te.

( l-
ções são obtidas na história de tabagismo, como tosse produtiva, dispnéia de es-
forço, ou ainda se, no exam e físico, percebe-se a presença de roncos, sibilos, ester-
ento
tores, expansibilidade alterada, redução ou ausência de murmúrio vesicular.
O tabagismo aumenta o risco de complicações pulmonares em até quatro ve-
.:ão
zes em relação aos pacientes não-fumantes. Obtém-se a redução do risco devido
~ o
ao tabagismo, solicitando ao paciente parar de fumar pelo menos oito semanas
t.:ão
antes da cirurgia.
era-
Somando aos sintomas pulmonares, uma histó ria de insuficiência cardíaca, obe-
sidade e higiene oral deficitária são outras indicações para se estudar melhor a fun-
.., o ção pulmonar. Também é possível identificar uma reserva pulmonar limitada per-
guntando ao paciente se consegue subir dois andares de escada sem interrupção ou
.o
apresenta limitações das atividades que requerem esforços físicos habituais. A es-
n e-
pirometria ou a prova de função pulmonar é um exame laboratorial auxiliar da
..;ti- propedêutica clínica, que detecta os volumes pulmonares e os fluxos expiratórios
em função do tempo, portanto, uma avaliação detalhada da função pulmonar.
om
m- ESTADO NUTRICIONAL

1er- Em 1936, SLudley demonstrou que a perda de peso era um indicador básico
Jal. para o risco operatório em pacientes com úlcera péptica crônica. Perdas maiores
tci- de 12% do peso, durante os últimos seis meses, estavam associadas a complicações
pós-operatórias, incluindo cicatrização defeituosa, redução da competência imu-
rre
b l-
nológica e incapacidade de atender a necessidade do esforço respiratório. Edema
hi- periférico e sinais específicos da deficiência de vitaminas sugerem desnutrição.
No doente obeso, a perda pondera! pré-operatória é encorajada, mas os resul-
"'.le
tados são desapontadores. Os doentes com obesidade mórbida representam um
'lS
desafio no preparo pré-operatório, eles estão mais expostos para complicações
ra-
..a cardiovasculares, respiratórias, infecção e tromboembolismo pulmonar.
Além do exame clínico, alguns índices laboratoriais podem ser solicitados para

avaliação do estado nutricional, como por exemplo a pré-albumina, a albumina e
os linfócitos.
SD$ W

46 Propedêutica Cirúrgica

SISTEMA ENDÓCRINO INFEC

Os fatores de risco relacionados ao sistema endócrino incluem hiper ou hipotireoi-


dismo, diabetes melito, feocromocitoma, insuficiência adrenal e corticoidoterapia, en-
contrados nos últimos seis meses. Essas doenças devem ser corrigidas ou estabilizadas rerão
antes da cirurgia. Por exemplo, o hipertireoidismo deve ser preparado com bloquea- arterul
dores de hormônios tireoideanos, iodo e betabloqueadores; enquanto o hipotireoi- opa~

dismo é tratado com reposição de hormônio tireoideano sintético. Os doentes com


feocromocitoma não devem ser operados até que o bloqueio adrenérgico seja efetivo.
A diabetes é o distúrbio mais freqüente, e sua prevalência está aumentando. Em nirgi.:
doentes cirúrgicos, estima-se que esteja presente em 20 a 25% dos pacientes, mui- após ft
tos deles sem controle metabólico adequado, apresentando uma série de comor- m1cr.
bidades como insuficiência renal, doença vascular e hipertensão arterial. Todas es-
sas alterações afetam o resultado da cirurgia, predispondo a maior taxa de Uso o
infecção e complicações relacionadas à cicatrização, que podem ser minimizadas
com uma hidratação e um controle glicêmico adequados. .:..s I'!
de rec:J
ma~
SISTEMA HEMATOLÔGICO
r e\ •.

\'em~
f ALTA DE COAGULAÇÃO
uma
Suspeita-se de anormalidades de coagulação ao perguntar se há história fami-
liar ou pessoal de episódios de sangramentos não-usuais como epistaxe freqüen- àr~
te, equimose, hematomas, sangramento gengival, demora para estancar o sangra- fun:::ões
mento nos ferimentos e cirurgia anterior com sangramento excessivo. Os achados eia& 2
de exame físico que corroboram a alteração da coagulação incluem petéquias,
púrpuras, o u esplenomegalia. eia. atl
É importante lembrar que, nos dias atuais, a utilização de drogas que alteram a
cascata da coagulação ou a função plaquetária é muito comum, principalmente EXAME
devido ao envelhecimento da população.

EXCESSO DE COAGULAÇÃO

História de trombose venosa no passado, varizes de membros inferiores, poli-


citemia e doença pulmonar crônica são informações que sugerem risco elevado de
trombose no pós-operatório. O estado de hipercoagulação a partir da deficiência
da antitrombina III, da proteína $, do uso de anticoncepcionais orais, da doença semp-e
maligna, da estase venosa, da insuficiência cardíaca ou da imobilização e das le- paci.;
sões endoteliais vasculares favorecem o desenvolvimento de trombose venosa.
snow

Avaliação Pre·ope•atori~ e Risco (1rurq•co 47

INFECÇÃO

rooi- A presença de infecção, em particular a respiratória e a urinária, deve ser iden-


en- tificada no pré-operatório. É de relevância essencial nos pacientes que se subme-
adas terão a implante de prótese, tais como as Lrocas de valvas cardíacas e os en,"<.ertos
uea- arteriais. A infecção dessas próteses é catastrófica, compromete a cirurgia e expõe
r eo1- o paciente ao risco de morte. Recomenda-se tratar as infecções antes de submeter
.::om o paciente à cirurgia .
Na cirurgia de urgência, muitas vezes a infecção é a indicação do tratamento ci-
Em rúrgico. Nesses casos, o procedimento deve ser realizado o mais breve possível,
nm- após preparo adequado e rápido do paciente, associado ao tratamento com anti-
-or- microbianos.
- es-
1 de
Uso DE MEDICAÇÕES/MEDICAÇÕES EM uso, ALERGIA E HISTÓRIA SOCIAL
idas
As medicações utilizadas pelo paciente são listadas e as alergias são anotadas. Via
de regra, as m edicações não necessitam de interrupção, exceto os inibidores da enzi-
ma monoaminoxidase. Os anticoagulantes orais e drogas antiplaquetárias devem ser
revisados cuidadosamente. Os pacientes que usam warfarin (anticoagulante oral) de-
vem manter a anticoagulação com heparina antes da cirurgia, devido ao controle e a
uma reversão mais segura, que pode ser suspensa 6 horas antes do procedimento.
"ll l- Na história, obter informações a respeito de tabagismo, ingestão alcoólica e
.e n- drogas ilícitas. Os fumantes podem necessitar de avaliação mais específica das
funções cardíaca, vascular e respiratória. A ingestão crônica de álcool está asso-
dos ciada a alterações neurológicas, disfunção hepática e desnutrição. O uso de dro-
11as, gas ilícitas está associado a trombose venosa, hepatite, doença da imunodeficiên-
cia adquirida, desnutrição, endocardite subaguda e distúrbios psiquiátricos.
ma
·n te
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS

Os exames pré-operatórios de rotina estão sob auditoria médica. Sua realização


em indivíduos saudáveis que serão submetidos a procedimentos eletivos trazem
pouco benefício, além de aumentar o custo da assistência médico-hospitalar
li- (Figura 5.2). Assim como em outras áreas, o cirurgião deve conhecer o custo e as
de características dos exames, tais como a sensibilidade, a especificidade, a seqüência
.eia adequada, os seus riscos e, principalmente, a relevância clínica. Deve-se lembrar
"Ǫ sempre que o valor preditivo de um exame depende da sua sensibilidade (sua ca-
,e- pacidade de detectar a doença) e de sua especificidade (probabilidade do doente
ter a doença, se o teste for positivo).
snow

48 Propedêutica Cinirg1c~

- o
ac:-
-~

O.e!
DOS 1

A -. C!::'.:t

:!
/'
Cl;

B
Figura 5.2. A) Consulta médica; B) Solicitação de exames.

Macpherson e Velanovich estudaram o valor dos exames de rotina para detectar


doenças não-suspeitadas no exame clínico. A conclusão de ambos foi que os exa-
mes de rotina não foram úteis e não foi demonstrada uma melhor relação custo-
eficácia. Quando não há suspeita clínica, os exames de rotina ajudam no diagnós-
snow

Avalíacáo Pré-operator1a e Rl~co Ci1ur..iico 49

tico em 5% dos pacientes e auxiliam na conduta em 9% das vezes. Por outro lado,
em 60% dos pacientes os exames não confirmam as doenças existentes e, em ape-
nas 0,22% desses doentes, os exames de rotina oferecem informação que influen-
ciam nas condutas. A indicação seletiva de exames baseada em idade, sexo, pre-
sença ou ausência de doenças associadas e o t ipo de operação é o mais adequado.

HEMOGRAMA COMPLETO

O hemograma completo determina os níveis de hemoglobina, hematócrito, a


contagem dos leucócitos e a sua contagem diferencial. Esse exame se encontra al-
terado em 3% dos doentes internados. A medida da concentração da hemoglobi-
na está justificada nas mulheres de qualquer idade (alterada em 6 a 13%), mas não
nos homens. O número de leucócitos está alterado em menos de 0,5% em pa-
cientes assintomáticos, em que a doença de base não está associada com a leuco-
citose. A contagem diferencial dos leucócitos auxilia no cuidado do paciente em
somente 2,8% dos pacientes.

ELETRÓLITOS, URÉIA E GLICEMIA

Não h á necessidade de avaliar os níveis séricos de eletrólitos de rotina no pré-


operatório. A dosagem de eletrólitos está indicada nos pacientes que tomam diuré-
ticos ou digitálicos, que possuem doenças cardíacas ou renais, e nos pacientes com
vômitos ou diarréia evoluindo com a perda de eletrólitos. A freqüência de diabete e
os benefí cios da sua detecção precoce justificam a dosagem da glicose em jejum,
como exame de rotina. A incidência de diabete na população é de 1%, e cerca de 5%
das pessoas com mais de 40 anos têm hiperglicemia. A elevação inesperada <la gli-
cemia em pacientes internados ocorre em 0,4% dos pacientes internados.

URINA TIPO 1
O exam e de urina no pré-operatório tem a finalidade de detectar diabete,
doença renal, ou infecção urinária.

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

ectar Os ach ados anormais são raros n a radiografia de tórax de rotina (Figura 5.2).
exa- Abaixo dos 30 anos, praticamente é inexistente. Acima dos 40 anos, encontram -se
usto- anormalidades em 20% dos exames de rotina, a maioria decorrente de cardiome-
p ós- galia. Em 19%, as anormalidades são decorrentes de doença pulmonar crônica,
snow

50 Propedeutica Cirúrgica

Figura 5.3. Raio X de tórax normal (PA).

muitas delas conhecidas previamente. A radiografia lateral de tórax não auxilia no


diagnóstico a não ser em pessoas acima de 44 anos. Anormalidades detectadas na
radiografia de rotina alteram as condutas pré-operatórias, além de contribuírem
corno informação básica nas complicações respiratórias do pós-operatório. Os
dados que favorecem a solicitação da radiografia de tó rax de rotina no pré-ope-
ratório incluem doença pulmonar ou cardíaca, toracotomia anterior, idade acima
de 40 anos, risco elevado de complicações respiratórias no pós-operatório e nas
suspeitas de tuberculose ou infecção pulmonar.

ELETROCARDIOGRAMA

Está justificado nos homens acima de 40 anos e nas mulheres acima de 55 anos
(Figura 5.4). As alterações que modificam o tratamento são as do segm ento S-T e
sugerem isquemia, encurtamento do intervalo P-R, alongam ento do intervalo Q-T
snow

Avaliaçao Pré-operatória e Risco (•rúrg1cG 51

e da onda T espiculada ou elevada. Fl11tter e fibrilação atrial, bloqueio atrioven-


tricular de segundo e terceiro grau, contrações ventriculares e atriais prematuras,
hipertrofia ventricular, evidência de infarto do miocárdio, eletrocardiograma pré-
vio anormal e condução ventricular aberrante são indicações para investigar mais
apuradamente e tratar essas alterações.

i-

lJ

Figura 5.4. Detalhe do eletrocardiograma.

(OAGULOGRAMA

.. no É indicado quando a cirurgia é de grande porte e há risco de sangramento in-


s na tenso durante a mesma. Na ausência de evidência clínica de tendência a sangra-
'"em mento, a probabilidade de coagulopatia no intra-operatório é 0,008%. Os fatores
Os de risco para coagulopatia incluem problemas prévios em cirurgia anterior, histó-
pe- ria familiar de coagulopatia, uso de medicações que interferem na coagulação e
;.ma síndromes de má absorção (fatores dependentes de vitamina K - II, VII, IX, X ).
'1aS Realiza-se a avaliação da coagulação no p ré-operatório medindo o tempo de pro-
trombina, tromboplastina e a contagem de plaquetas. Analisando o coagulograma
do pré-operatório, um estudo retrospectivo revelou que cm 61 a 92% dos casos o
exame estava indicado baseado n a suspeita clínica, mas as alterações estavam pre-
sentes em apen as 0,2%.
nos As indicações de coagulograma de rotina são para história de tendência de san-
~e gramento, evidência n o exame físico, indivíduos muito jovens - pois a história de
2-T san gramento em crianças é limitada - e em cirurgias can.líaca e vascular.
snow

52 Propedêutica Cirürgica

TIPAGEM SANGÜÍNEA ;=
•=.•
o::
A tipagem sangüínea está indicada se é prevista perda importante de sangue. ...
Toda perda maior que 1.000 mL deve ser reposta. Nos pacientes com hemoglobi- •
'
>
na menor que 10 g/dL e, mais recentemente, abaixo de 7 g/dL, está indicada a v•
transfusão no pré-operatório. Importante lembrar que a transfusão impõe risco
de adquirir doenças tais como a hepatite e a imunodeficiência adquirida, assim
como reduzir atividade imunológica.
-
e....

X
&

lL

CUSTO E EFICÁCIA DOS EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS DE PRIMEIRA LINHA


...
o
o
o...
O custo dos exames pré-operatório com base na história adequada tem sido re-
duzido pelo uso de listas de exames padronizados que oferecem mais benefícios e.;•
do que riscos, conforme estudo epidemiológico e revisão de literatura realizada õ
por Roizem, em 1994. As Tabelas 5.1 e 5.2 resumem os exames indicados em
doentes sem comorbidades e com delerminadas patologias. Esses exames são de ..•
:$

!
-...
~-

Tabela S.1. Exames pré-operatórios recomendados para pa-


cientes sem comorbidades, que serão submeti-
dos a procedimentos sem risco de sangramento.
-i
,,•

~

•cr
--•
~

Idade Sexo ...... a..


Masculino Feminino
< 40 Nenhum Teste de gravidez* ~
e
40-49 Eletrocardiograma Hb / Ht g
,, !
w
Teste de gravidez• -o
...
E ~
50-64 Eletrocardiograma Hb / Ht
Eletrocardiograma
o
" ...•
65-74 Hb/Ht Hb / Ht
!e
Eletrocardiograma Eletrocardiograma •
w i
Uréia e creatinina Uréia e creatinina

CL

..-..•
E
Glicemia
Rx de tórax**
Glicemia
Rx detórax-
•o
'i:
Hb/Ht Hb / Ht -o
~
> 74 Eletrocardiograma Eletrocardiograma %
Uréia e creatinina Uréia e creatinina •o
CL

Glicemia Glicemia -!CL


Rx de tórax** Rx de tórax** ...
• Teste de gravidez é indicado se não for possrvel comprovar a gravidez •E
com base em dados cHnicos. •
w
lC
•• A realização de radiografia de tórax sistemática em pacientes entre 65
e 74 anos é controversa; entretanto, acima de 74 anos, oferece maior ri o
benefício no diagnóstico ou para comparação se houver complicações
pulmonares.
Ili
Ili •.,
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~
.D e
{J. o
Modificado Roizem, M.F.
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r: : ' ,, '.'J
·~ o.. o
~ 3 7 §' 8 fil- ô- '8
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Tabela 5.2. Exames pr6-operatórlos em pacientes com doenças associadas

Condição Hb Ht Leucócitos TP Plaquetas Eletró- Uréia Glicemia TGO / TGP RX ECG Gravidez Tipagem
pré-operatória sexo masculino sexo feminino TTPA TS litos Creatina FA /GGT Tórax
Perda de sangue X X X
Sem perda de sangue
Neonatos X X
< 40 anos X
40 - 49 anos X X
>
<
50-64 anos X !?!.
ó:"
> 65 anos X X X X "'"'o
"O
Doença cardiovascular X X X iil
DPOC X X
6
'O

Neoplasia X X X X X X "'
;;;
Q
Radioterapia X X X a;

Hepática X X "'
:o
v;·
Hepatite X on
C•
Renal X X X X 2
'~~
Doença hemorrágica X X on
Diabetes X X X X
Tabagismo X X X
Gravidez possível X
Diurético X X
Digoxina X X X
Corticóide X X
Anticoagulante X X X
Doença do SNC X X X X X
....
VI
snow

54 Propedêutica Cirurgica

primeira linha, portanto, solicitados pelo cirurgião. A experiência mostra que a


adoção dessa padronização enfatiza a relação benefício e risco e reduz em 60% o
número de exames pré-operatórios, sem diminuir a qualidade da avaliação pré-
operatória e melhorando a qualidade da assistência.

AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA

Com a imensa quantidade de informações médicas disponíveis, é difícil ao ci-


rurgião, mesmo que consciencioso, manter-se atualizado em todas as especialida-
des relevantes ao cuidado pré-operatório do paciente. A decisão de solicitar opa-
recer do especialista está baseada na presença de doenças prévias graves, na
gravidade da operação e na necessidade de um profissional com experiência para
analisar e interpretar os exames de segunda linha e que possa planejar as condu-
tas necessárias para obter o melhor resultado cirúrgico.
A prática comum de solicitar avaliação do especialista apenas para se proteger
de possíveis confrontos processuais ou para ampliar o seu círculo de profissionais
que encaminharão pacientes é condenável. Do ponto de vista prático, a avaliação
pré-operatória pelo especialista oferece o benefício de encurtar o período pré-
operatório de internação, mas não o período pós-operatório. Nas doenças graves,
é necessário internar o paciente antecipadamente para que a doença prévia seja
estabilizada para a cirurgia, com o auxílio do especialista.

Risco OPERATÓRIO
As seguintes variáveis são consideradas para avaliar o risco operatório: proce-
dimento cirúrgico, idade, anestesia proposta (tipo e duração), extensão e local do
procedimento cirúrgico, estado fisiológico do paciente, presença de doença con-
comitante, medicações em uso e estado mental. Divide-se as complicações em
dois períodos conforme sua origem:

• Primeiras 48 horas: riscos relacionados a complicações anestésicas e ao procedi-


mento cirúrgico por si próprio (por exemplo, infarto agudo do miocárdio, aci-
dente vascular cerebral, insuficiência respiratória, alterações metabólicas e pro-
blemas técnicos operatórios, tais como as hemorragias).
• Após 48 horas até trinta dias: uma diferente gama de complicações (por exem-
plo, embolia pulmonar, infecção no sítio cirúrgico, infecção peritoneal, respos-
ta inflamatória sistêmica, disfunção de múltiplos órgãos e sistemas podem se
manifestar).
snow

Avaliaçao Pré·operatoria e Risco Cirúrgico 55

r.: que a Quando é avaliado o risco associado a determinado procedimento, deve-se


.:.60% o considerar a capacidade do paciente para resistir às complicações potenciais em
ão pré- ambos os períodos.
Os meios para avaliar os riscos durante o primeiro período estão padronizados,
mais do que os do segundo período. Os fatores do paciente que afetam todos os
riscos incluem a natureza, a duração da doença que requer a operação, a presen-
ça ou a ausência de outras doenças, a idade, o estado nutricional e a imunocom-
~ao ci- petência.
eciaüda- Os fatores de risco cirúrgico incluem: o tipo de anestesia selecionada, a opera-
t~ 'opa- ção a ser realizada, a urgência da situação, a experiência da equipe cirúrgica, os re-
-es, na cursos disponíveis no hospital, incluindo monitoração especial e competência
~a para para cuidar de pacientes graves.
.:ondu- As cirurgias de emergência apresentam risco de complicações cardiológicas ele-
vado. Essa condição se assemelha a doentes portadores de estenose aórtica im-
r -"teger portante ou a um paciente que sofreu infarto a menos de seis meses de evolução.
·•10nais O porte cirúrgico é outro fator fundamental e que influencia de maneira decisiva
.úação no risco cirúrgico. As cirurgias que predispõem a sangramento, distúrbios respi-
- ~ pré- ratórios e perda excessiva de líquidos são as de grande porte, que junto à doença
~ ;raves, associada, eleva o risco de complicações. O risco é a somatória de múltiplos fato-
~ 1a seja res, independente do risco específico avaliado.
Nas tabelas a seguir serão relacionados os instrumentos mais utilizados para
avaliar o risco das complicações cirúrgicas mais freqüentes e de grande impor-
tância clínica .

.. proce-
.xal do
:.1 con-
Tabela 5.3. Risco de complicação e morte cardíaca - Classificação de Goldman e Detsky
;'es em
Critérios Detsky Goldman
Pontos Pontos
1. História
-ocedi- a) Idade > 70 anos 5 5
::uo, aci- b) IAM < 6 meses 10 10

·e pro- e) IAM > 6 meses 5


d) Angina 11
Grau Ili 10
r exem - Grau IV 20
:espos- Instável 10
•em se (continua)
SD$ W

56 Propedéutica Cirúrgica

Tabela 5.3. Risco de complicação e morte cardfaca - Classificação de Goldman e Detsky


(continuação)

Critérios Detsky Goldman


Pontos Pontos
2. Exame fisico
a) Ritmo de galope 11

bl Importante estenose da valva aórtica 20 3


c) Edema pulmonar< 1 semana 10

d) Edema pulmonar prévio 5


3.ECG
a) Ritmo não-sinusal em ECG prévio 5
b) > 5 contração ventricular prematura prévia à 50 5 7

4. Estado geral 7

a) P02 < 60 ou PC02 > 50, K+ < 3,0 ou HC03 < 20 mEq/L, 5 3
Uréia > 100 ou creatinina > 3,0 mg/dl,
alteração TGO, doença hepática crônica
5.Cirurgia
a) lntraperitoneal, intratorácica ou da aorta 10 3
b) Cirurgia de emergência 4
Total de pontos 120 53

GOLDMAN

Classe Total de pontos Risco de complicação Risco de morte Conduta


0-5 1% 0% (0,2%) Não é necessária a
avaliação cardiológica
6-12 7% 0% (2%) Provavelmente não é
necessária a avaliação cardiológica
Ili 13-25 13% 2% Justifica avaliação cardiológica
IV ~6 78% 56% Não justifica o procedimento
cirúrgico

DETSKY
Classe Pontos Risco de complicação
1
ºª
15 5%
3
li 20 a 30 27%
Ili >30 60%
5
6

8
snow

Avat;açâo Pré-operatoria e Risco Cirúrqic 57

Tabela 5.4.Avaliação do risco de complicação respiratória no pós-operatório com base na Escala


de Torrington e Henderson

Parãmetros Pontos
Espirometria
• CVF < 50% prev
• CVF 65% a 75%
• VF 1 1CVF 50% a 60% 2
• VF1 / CVF < 50% 3
Idade > 65 anos
Obesidade mórbida (peso> 150% do ideal)
Local da cirurgia
•Torácica 2
•Abdominal alta 2
•Outro
História pulmonar
•Tabagismo nos últimos 2 meses
• Sintomas respiratórios
•Doença pulmonar
Total
Modificada por Pereira et ai. de Pneumol 1996; 22(1): 19-26 e Chest 1988; 93: 946· 51.

RISCO DE COMPLICAÇÕES PULMONARES NO PÔS-OPERATÓRIO

Risco Pontos Sem complicações Com complicações Mortalidade%


Baixo Oa3 94 6 2
Moderado 4a6 77 23 6
Alto 7 ou mais 65 35 12

Risco DE COMPLICAÇÕES PULMONARES NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA ABDOMINAL ALTA, BASEADO


NA PRESENÇA OU NA AUS~NCIA DE PNEUMOPATIA OU VEF1 /CVF < 70%, DOENÇA CLINICA ASSOCIADA
E TEMPO CIRÚRGICO SUPERIOR A 210 MINUTOS (3H30)

Grupos Pneumopatia ou Doença clinica Tempo cirúrgico Risco de


VEF1 I CVF < 70% associada > 210 minutos complicação(%)
Não Não Não 14a 19
2 Não Sim Não 21 a 25
3 Não Não Sim 20 a 25
4 Sim Não Não 27 a 28
5 Não Sim Sim 28 a 32
6 Sim Sim Não 37 a 35
7 Sim Não Sim 36a46
8 Sim Sim Sim 45 a47
SD$ W

58 Propedêutica Cirúrgica

Tabela 5.5. Risco de infecção no local da cirurgia - fatores relacionados com a Infecção

Paciente
Idade Estado nutricional
Diabetes Tabagismo
Obesidade Infecção coexistente
Colonização com microorganismo Imunodeficiência
Tempo de internação pré-operatória
Operação
Duração da escovaçào das mãos Anti-sepsia da pele
Tricotomia Preparo pré-operatório da pele
Duração da operação Antibiótico profilático
Ventilação da sala de operação Esterilização dos instrumentos
Corpo estranho no local da operação Drenes
Técnica cirúrgica: hemostasia Técnica cirúrgica: espaço morto
Técnica cirúrgica: trauma tecidual
lnfecL Contrai Hosp. Epidemio! 1992; 13: 599-605.

Tabela 5.6. Estratificação do risco

SENIC*
a Operação abdominal
b Operação > 2 horas
c Cirurgia contaminada ou infectada
d Paciente com três ou mais diagnósticos
Estratificação do risco - NNIS**
ASA>2
Operação > 2 horas
Cirurgia contaminada ou infectada
A estratificação de risco SENIC e NNIS é utilizada para a infecção no sitio cirúrgico:
Nível O= nenhum item 4,1%
Nível 1 = pelo menos um dos fatores 9%
Nível 2 =pelo menos 2 fatores 21,8%
Nível 3 = pelo menos 3 fatores 28,7%
Nível 4 = pelo menos 4 fatores > 45%
•AmJEpidemiol 1985; 121:206-15.
-Am J Med 1991; 1525- 75.
snow

Avaliação Pré-operatória e Risco Cirúrgico 59

Tabela 5.7. Estratificação do risco - classificação da ferida operatória*

Número do paciente Infecção %


Limpa 47.054 732 1,5
Potenc. contaminada 9.370 720 7,7
Contaminada 442 676 15,2
Infectada/suja 2.093 832 40
Total 62.939 2.960 4,7
•Foothllls Hospital, 1Oanos,62.939 pacientes.

Tabela 5.8. Trombose venosa profunda: fatores de risco

Fatores de risco Pontos


Idade > 40 anos
Idade > 60 anos 2
Obesidade
Estrógenos ou anticoncepcionais
Neoplasia 2
Gravidez e puerpério
Imobilização 2
Trombofilia 2
Síndrome nefrótica
Policitemia 2
Doença auto-imune
Leucemias
IAM não-complicado
IAM complicado 2
AVCI 2
Antecedente de TVP/TEP 2
Edema, varizes, úlcera e estase dos MMll 2
ICC 2
História familiar TVP/TEP 2
Cirurgia de grande porte nos últimos 6 meses
Queimadura extensa 2
Anticorpo antifosfolípide 2
Infecções
Cirurgia geral > 60 minutos 2
Cirurgia de quadril, joelho, prótese, fraturas em ossos longos, politrauma 4
Total de pontos
SD$ W

60 Propedeutica Cirúrgica

Tabela 5.9. Risco de evento t romboembólico sem profilaxia

Risco baixo Risco moderado Risco alto


{ < 2 p ontos) (2 a 4 pontos) (> 4 pontos)

TVP distal (%) 2 10a40 40a80


TVP proximal (%) 0,4 2a8 10 a 20
TEP sintomático (%) 0,2 1a8 5 a 10
TEP fatal (%) 0,002 0,1a0,4 1 a5
Winnann EE. N Engl J Med1994; 33:630.

Tabela 5.1O. Indicação p ara p rofilaxia conforme o número de pontos

Risco baixo Intervalo alto


s
Risco moderado
(< 2 pontos) (2 a 4 pontos) (> 4 pontos)
Medidas não-farmacológicas Dalteparina Dalteparina
Movimentação ativa MMI 2.500 UI SC 1 vez/dia 5.000 UI SC 1 vez/dia
Deambulação precoce Enoxparina Enoxparina 6
20 mg se
1 vez/dia 40 mg se
1 vez/dia
Meias elásticas de média Nadroparina Nadroparina
compressão até as coxas 0,3 ml se 1 vez/dia 0,3 ml se 1 vez/dia
Compressão pneumática Heparina Heparina
intermitente 5.000 UI 2 vezes/dia 5.000 UI 2 vezes/dia
Nos pacientes cirúrgicos: iniciar Nos pacientes cirúrgicos: iniciar
2 h antes da cirurgia, seguida de 2 h antes da cirurgia, seguida de
aplicação diária enquanto aplicação diária enquanto
persistir o risco persistir o risco
Sempre associar as medidas Sempre associar as medidas
não-farmacológicas não-farmacológicas

3C-
Í NDICE DE RISCO NUTRICIONAL

Um dos problemas cm interpretar os estudos de suporte nutricional é a ambi-


güidade freqüen temente associada às definições de graus de desnutrição. Nessa
direção, o índice de risco nutricional, baseado na albumina sérica e na magnitude
da perda de peso, tem sido usado para graduação da desn utrição e como contro-
le cm est udos de avaliação do suporte nutricional.

• IRN = [(l ,519 X albumina g/L) + 0,417] + [(peso atual/peso usual) X l 00]
• Desnutrição leve: > 97 ,5
• Desnutrição moderada: 83,5 a 97,5
• Desnutrição grave: < 83,5
snow

Avalirlçào Prê-operatoria e Risco Cirurg1co 61

Tabela 5.11. Risco anestésico - classificação ASA


Classe Descrição Mortalidade/ 10.000 pac. o/o mortalidade

1 Paciente normal sem patologia 6a8 0,06 a 0,08


2 Paciente com doença sistémica leve (anemia, HAS 27 a 40 0,27 a 0,40
leve, obesidade)
3 Paciente com doença sistémica que limita a 180 a 430 1,8 a 4,3
atividade (angina estável, IAM prévio, insuficiência
pulmonar moderada, diabete severa, obesidade
mórbida)
4 Paciente com doença sistêmica que represent a 780 a 2.300 7,8 a 23
ameaça constante de vida (angina estável,
estágios avançados de doença hepática, renal,
pulmonar ou endócrina)
5 Paciente moribundo cuja expectativa de vida é 940 a 5.100 9,4 a 51
menor que 24 horas sem cirurgia (TCE com
rápido aumento de PIC, rotura de aneurisma de
aorta com instabilidade hemodinamica, embolia
pulmonar maciça)
6 Paciente com morte cerebral, os órgãos estão
sendo removidos para doação
7 Sufixo colocado após a classificação para
designar emergência
Anesthesiology 1963;24: 11 t.

Tabela s.12. Avaliação nutricional

Perda de peso IMC =P (kg) / A 2 (m)


efeitos da perda d e peso sobre o resultado clinico
O - 10% Limitado Baixo peso < 18,5
10 -20% Significante Normal 18,5 a 24,9
20 - 30% Sério Pré-obeso 25 a 29,9
30 - 40% Risco de vida Obeso classe 1 30 a 34,9
>40% letal Obeso classe li 35 a 39,9
Obeso classe Ili >/=40
bi-
essa
t!de
tro- ÍNDICE NUTRICIONAL PROGNÓSTICO

Deve ser empregado em situações especiais. A meta da avaliação nutricional é


identificar pacientes em risco de morbidade ou m ortalidade por desnutrição. A
capacidade de fornecer suporte nutricional e, potencialmente, minimizar ou evi-
tar a morbidade por desnutrição calórico-protéica, estimulou os esforços para
identificar, por uma va riedade de métodos, os pacientes em risco.
snow

62 Propedêuticd Cirurgica

Mullen et al., em 1979, foram bem sucedidos em definir uma população de pa-
cientes com morbidade e mortalidade aumentadas utilizando a albumina, a
Classe A.
transferrina, a prega cutânea do tríceps e a hipersensibilidade cutânea tardia. Um
Classe 8.
modelo matemático foi utilizado para melhorar o valor preditivo:

• INP = (INP) - (%) = l 58 - 16,6 (alb) - O,78 (prega cutânea tríceps) - 0,2
(transferrina) - 5,8(hipersensibilidade cutânea), em que O= não-reativo, 1 rea- EncefaJopa•co
tividade menor do que 5 mm e 2 reatividade maior do que 5 mm. Bilirrubira
• Os resultados obtidos ao utilizar esse método sugerem que é mais específico Asei te

para predizer complicações, particularmente infecciosas, do que a mortalidade. Albumina


TP'
INR*
NECESSIDADE ENERGÉTICAS

f ôRMULA DE HARRIS-BENEDICT
• NE =Taxa metabólica basal X Fator de estresse X 1,25
• TMB em kcal por dia para homens= 66 + (13,7 X peso kg) + (5 X altura cm)
- (6,8 X idade)
100
• TMB em kcal por dia para mulheres= 655 + (9,6 X peso kg) + (1,7 X altura
90
cm) - (4,7 X idade)
80
70
Obs.: quando se objetiva anabolismo e ganho ponderai, deve-se fornecer mais
60
1.000 calorias diárias adicionais às necessidades energéticas calculadas.
50
40
30
Tabela 5.13. Fator de estresse
20
Processo patológico Fator de estresse
10
Jejum leve 0,85 a 1,00
o
Pós-operatório 1,00 a 1,05
cancer 1,10 a 1,45
Peritonite 1,05 a 1,25
Fratura de osso longo 1,15 a 1,30 Figura 5.5 =
Infecção grave/ trauma múltiplo 1,30 a 1,55
Queimadura (10 a 30%) 1,50
Queimadura de (30 a 50%) 1,75
Queimadura (> 50%) 2,00
snow

Avaliação Pré-operatória e Risco Cirúrgico 63

pa- Tabela 5.14. Classificação de Child-Pugh: Avaliação do paciente com hepatopatia crônica
a. a
Classe A: Procedimento cirúrgico autorizado
Classe B: Proceder a cirurgia com cuidado
Classe C: Considerar medidas alternativas a cirurgia
Pontos
0,2 2 3
Encefalopatia Nenhum Leve (1 e li) Avançada (li e IV)
Bilirrubina <2 2-3 >3
:1co Ascite Ausente Leve (Controlada) Moderada
_de. Albumina >3,5 2,8-3,5 <2,8
TP* <4 4-6 >6
INR* <1,7 1,7-2,3 >2,3
• Somar o tempo de protrombina (TP) ou o lnternational Normalized Ratio (INR).
Classe A: 5-6 pontos; Classe B: 7-9 pontos; Classe C: 10-15 pontos.

m)
100
:.ira
90
80
70
ais
60
50
40
30
20
10 d
o 111111 li li 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 l i 1213H 15161718192C 21 22232'252i 272! 213031 3< 3J 34353637 383~ 4014142434445 6 47

) • %óbito 4 5 5 6 7 8 10 11 12 13 15 18 20 21 24 27 3C 34 35 40 44 ~6 51 55 58 61 6567 70 73 75JBO 83 85 86 87 88 ~ ~1 92f93 ~4 95 96 91 ~8 ~

Figura 5.5. Porcentagem de óbito.


SD$ W

64 Propedeutica Cirurgica

Tabela 5.1 s. Avaliação da gravidade do paciente - APACHE li

lndice APACHE
A - Variável
fisiológica 4 2 o 4
temperatura ('C) ;;,; 41 30a40,9 38,5 a 38,9 36 a 38.4 34 a 35,9 32 a 33,9 30a3',9 5. 29,9
PAM (PS + 2PD/3) ?.160 130 a 159 llOa 129 70 a 109 50a69 $49
FC "' 180 140 a 179 110a139 70a 109 55 a 69 40a 54 539
FR ?.50 35 a49 25 a 34 12.0 a 24,0 10 a 11 6a9 5. 5
P02 se FI02 < 0,5 PO,> 70 P02 61a70 P02 551160 P0,<55
A·aD02 se FIO, > 0,5 ?.500 350a499 200a 349 < 200
pHarterial ?. 7,7 7,6 a 7,69 7,5 a 7,59 7,33 a 7.49 7,25 a 7;32 7,15a7.24 < 7,15
sódio ?.180 160 a 179 155a 159 150a154 130 a 149 120 a 129 111a119 $1 10
potássio ?. 7 6a6,9 5,5 a 5,9 3,5 a 5.4 3 a 3.4 2,5 a 2,9 < 2,5
creatinina ;;,; 3,5 2 a 3.4 1,5 a 1,9 0,6 a 1,4 <0,6
Ht% ;;,; 60 50 a 59,9 46a49,9 30 a 45,9 20a 29,9 <20
leucócitos (1000) ?. 40 20a 39,9 15 a 19,9 3 a 14,9 1a2,9 <1
Score = 15 - Glasgow

Total deA =

B-ldade
C - Doença crônica tono•
Não-operatório ou pós-operatório de emergência = 5
$ 44 o
Pós-operatório de ciru rgia eletiva = 2
45 a 54 2
55 a 64 3 Fígado = cirrose, hipertensão portal, HDA, e ncefalopatia, coma

65a 74 5 Cardiovascular= Classe IV (NY Heart Association) - incapacidade de atividade A


"' 75 6 ICC de repouso, piora dos sintomas ao levantar
Respiratório= paciente não consegue subir escada ou fazer serviço de casa,
hipóxia, hipercapnia, hipertensão pulmonar(> 40 mmHg)
Renal = d iálise crônica ieroa
A
mite
fndice Apache li: A + 6 + C
da~ ~

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O objetivo principal da avaliação pré-operatória é detectar e estabilizar as alte-


rações antes de realizar a operação. Entre os procedimentos eletivos e de urgência,
a diferença é o tempo que o médico dispõe para realizá-los.
l
A história e o exame físico são os melhores métodos para se identificar os fato-
fi;d-.;e-"
res de risco.
Goldmai
Os exames de rotina sem base na suspeita clínica trazem pouca ajuda no cui-
dado e preparo pré-operatório.
snow

Avaliaçao Pré-operatória t. Risco C.iru•gico 65

Tabela 5. 16. Classificação das cirurgias quanto ao risco operatório

Baixo risco Pacientes hígidos, candidatos a cirurgia de pequeno ou médio porte


Risco médio • Cirurgias eletivas, de médio porte, praticadas em portadores de
4
ligeiras alterações funcionais, mas que precisam de cuidados
29,9 específicos além dos rotineiros
s_49 • Cirurgia em idoso, urgências de médio porte sem preparo prévio

s_39 Risco alto • Portadores de enfermidades graves, com repercussão funcional


acentuada, exigindo cirurgia de médio ou elevado porte
s.5
•Portadores de doenças associadas descompensadas, exigindo
"0,<55
cirurgia de médio ou elevado porte
•Urgência de grande porte sem preparo prévio
7.15 Risco proibitivo •Pela própria enfermidade ou por patologias associadas, a indicaçao
110 cirúrgica representaria risco inevitável de mortalidade no
trans ou no pós-operatório
2.5

< 20
<1 A solicitação de exames exige que o médico tenha conhecimento da sensibili-
dade, especificidade, dos riscos, do custo e da sua relevância clínica.
É responsabilidade do cirurgião estar familiarizado com exames de pré-opera-
tório de primeira linha.
Quando houver necessidade de exames de segunda ou terceira linha, a avalia-
ção do especialista ajuda no controle e n a prevenção das complicações pós-ope-
ratórias.
idade A avaliação pré-operatória é um processo fácil de se iniciar e difícil de parar. O
uso apropriado da avaliação exige conhecimento e julgamento.
"~sa.
A avaliação do risco auxilia na decisão pelo melhor procedimento para se ob-
ter o maior benefício com o menor risco.
A classificação do doente utilizando os instrumentos de avaliação de risco per-
mite avaliar os resultados, comparando populações semelhantes para determina-
da operação.
A an álise dos resultados terapêuticos em pacientes com risco cirúrgico seme-
lhante favorece o aprimoramento contínuo das intervenções.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• alte-
:encia, Detsky AS, Abrams HB, McLaugh lin JR, Druckcr DJ, Sasson Z, Johnston N, et ai. Predicting
cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery. J Gen Intern Med
~ fato- 1986; 1:211-9.
Fischer SP. Cost-effective preoperative evaluation. Chest 1999; 115: 965- 1OOS.
Goldman L, Caldera DL, N ussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B et ai.
cui- Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedurcs. N Engl J Med
1977; 297:845-50.
SH$ W

66 Propedêutica Cirúrgica

Hampson JR, Harrison MAG, Mitchcll JAR, Prichard JS, Seymour C. Relative contributions
of history-taking, physical examination, and laboratory invcstigation to diagnosis and
management of medical outpatients. Br Med j 1975; 2: 486.
Macario A, Roizen MF, Thisted RA, Kim S, Orkin F K, Phclps C. Reassessment of preope-
rative laboratory tcsting has changed the tcst-ordering pattern of physicians. Surg
Gynecol Obstet 1992; 175: 539.
Macphcrson DS. Preopcrative laboratory testing: should any test be "routine" bcfore surgery?.
Med Clin North Am 1993; 77: 289.
Mullen JL, Buzby GP, Waldman MT, Gertner MH, Hobbs CL, Rosa to EE Prediction of ope-
ra tive morbidity and mortality by preoperative nutritional assessmcnt. Surg Forum
1979; 30:80-82.
Patel T. Surgery in thc paticnt with liver disease. Mayo Clin Proc 74:593-599, 1999.
Studlcy, HO. Percentagc of weight loss: basic indicator of surgical risk in paticnts with chro-
nic peptic ulcer. )Al'v1A 1936; 106: 458.
Velanovich V. Preopcrativc screening bascd on age, gendcr, and concomitant medical disea-
ses. Surgery 1994; 115: 56
OBJETIV .

!. Defura
2. Desa~

cac~-

INTROD

na medi.:C
\"ia inalat
que o :;orra
rúrgico' e
Etimo
te, sua defO

• hipn~
• analges
• rei~
• bloqu.:10

A hiFu.
panhad:! _7
co. Pode-~
pio, corr. ~
nervoso;;-
técnicas e.e
snow

utions
is and l CAPiTULO 6

~reope­

. Surg
Anestesia
~ery?.

; ope-
_orum
Maria José C<irvalho Carmona
Daniel lbanhez Nunes

chro-

t:. Jisea-

OBJETIVOS

1. Definir os componentes da anestesia.


2. Descrever as principais técnicas anestésicas, com suas peculiaridades e compli-
cações.

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Em 16 de outubro de 1846, em Boston, EUA, Morton determinou um marco


na medicina, realizando a primeira anestesia cirúrgica, com utilização de éter por
via inalatória. A palavra anestesia foi introduzida na prática médica, fazendo com
que o sofrimento causado pela dor deixasse de acompanhar os procedimentos ci-
rúrgicos e as novas técnicas operatórias pudessem então ser desenvolvidas.
Etimologicamente, anestesia significa ausência de dor. Porém, conceitualmen-
te, sua definição é mais ampla. Quatro características a compõem:

• hipnose;
• analgesia;
• relaxamento muscular;
• bloqueio neurovegetativo.

A hipnose limita-se à ausência da consciência e não necessariamente é acom-


panhada de analgesia. A grande maioria dos fármacos hipnóticos não é analgési-
co. Pode-se ter o sono profundo induzido, como no coma barbitúrico, por exem-
plo, com manutenção da resposta fisiológica à dor, como na ativação do sistema
nervoso autônomo. Perde-se apenas a consciência da <lor. A hipnose é obtida com
técnicas de sedação ou anestesia geral.
SD$ W

68 Propedéutica Cirúrgica

A analgesia é o alívio ou a ausência da dor. Pode ser obtida com uso de aneste- to ~

sia local, bloqueios centrais ou regionais que impedem o estímulo de atingir o sis-
tema nervoso central, ou por meio da utilização de fármacos analgésicos como c -
opióides de cetamina, utilizados na anestesia geral. lllt.

O relaxamento muscular facilita os procedimentos que requerem grande rela-


xamento muscular. Cirurgias abdominais ou torácicas são mais facilmente reali- Não ha ..,;.:]
zadas com a diminuição do tônus muscular. Em outras situações, o relaxamento rúrgico. O -
muscular pode aumentar a segurança do procedimento cirúrgico, como em ci- a indicaçã
rurgias oftalmológicas e neurológicas, em que a mínima movimentação ou a rea- dos par a.::~
ção motora do paciente pode provocar lesões graves, impondo até mesmo risco à intra e pa-~
vida. O relaxamento muscular pode ser alcançado por meio de bloqueios cent rais nhecimef't e
e regionais ou pelo uso de altas concentrações de anestésicos inalatórios. Na anes- doenças e
tesia geral também podem ser utilizados fármacos bloqueadores neuromuscula- avaliação.::
res ( curares), desprovidos de qualquer efeito analgésico ou hipnótico. porte da e
O bloqueio neurovegetativo é secundário à analgesia e à hipnose adequadas. paciente e:~
Consiste na atenuação da resposta do sistema nervoso autônomo ao estímulo ci-
rúrgico. Na ausência de um adequado plano anestésico, o estímulo cirúrgico pode • ASA-P: : ~
promover a elevação da freqüência cardíaca, da pressão arterial, da sudorese, da • ASA-P2: ~
midríase, do aumento do fluxo sangüíneo cerebral, da liberação de glucagon e • ASA-P3· .
cortisol séricos e do aumento dos níveis circulantes de catecolaminas e glicose. O cional;
adequado bloqueio neurovegetativo durante a anestesia pode prevenir inúmeras • ASA-P-. f:l
complicações, principalmente cardiovasculares, e contribuir para a melhor evolu- • ASA-P5: pl
ção pós-operatória do paciente. não for
• ASA-P"-:

PREPARO DO PACIENTE PARA A ANESTESIA


A avalia--
permitem ~
Avaliação pré-operatória
gia. As onc.--
Em 01/11/2006 o Conselho Federal de Medicina editou a resolução 1.802/2006 anestésica -
que determina: O jejum~ ­
objetivo e e
J - Antes da realização de q11aiq11er anestesia, exceto nas situações de urgência, é i11dis- o rebaixam~
pensn11e/ conhecer, co111 a devida a11tecedência, as condições clínicas do paciente, ca- zado é de - ·
bendo ao 111édico m1estesiologista decidir da conveniência 011 não da prática do ato ças, mais =-~ Cf
anestésico, de modo sobera110 e intransferível. trico, o temt1
a) Para os procedime11tos eletii1os, recomendn-se que a avnlinção pré-anestésica seja
realizada e111 consulta médica antes da ndmissão na 1111idnde hospitalar; • até seis m _
b) na avaliação pré-anestésica, basendo 11n condição clínica do pacie11te e procedimen- • de 6 a 3'> ~
• com36~
SU$W

Anestesia 69

~ aneste- to proposto, o médico a11estesiologista solicitará 011 11110 exames co111plc111e11tares e/011
::.r o sis- avaliação por outros especialistas;
' como e) o médico anestesiologista q11e realizar a avaliaçtio pré-a11estésica poderá não ser o
mesmo q11e administrará a anestesia.
~de rela-
' e reali- Não há u ma única técnica anestésica padronizada para cada procedimento ci-
a.mento rúrgico. O conhecim ento prévio das condições clínicas do paciente deve orientar
em c1- a indicação da melhor técnica an estésica e o emprego dos fármacos mais adequa-
ru a rea- dos para cada paciente, possibilitando maior segurança e conforto n os períodos
risco à intra e p ós-operatório. Na avaliação pré-anestésica, o ancstesiologista toma co-
.:entrais nhecimento da patologia cirúrgica, dos antecedentes anestésicos do paciente, das
.J anes- doenças e hábitos associados. A necessidade de exames complementares ou da
uscula- avaliação clínica por um especialista depende do estado físico do paciente e do
porte da cirurgia proposta. A classificação mais utilizada para o estado físico do
_quadas. p acien te é a da American Society of Anesthesiologists (ASA) :
m ulo ci-
' .:o pode • ASA-PJ: paciente sem comorbidades;
:ese, da • ASA-P2: paciente com doen ça clínica compensada sem limitação funcional;
..:..:agon e • ASA-P3: paciente com doença clínica não-compensada e com limitação fun-
!,.• .:ose. O cional;
-- umeras • ASA-P4: paciente com doença clínica grave e risco à vida;
~ evolu- • ASA-PS: paciente moribundo com expectativa de vida inferior a 24 horas, se
n ão for operado;
• ASA-P6: doador de órgãos e tecidos.

A avaliação pré-operatória e a visita pré-anestésica, realizada após a internação,


permitem que o paciente conh eça o profissional que irá cuidar dele durante a cirur-
gia. As orientações prévias sobre o ato anestésico e a prescrição de medicação pré-
'12/2006 anestésica m inimizam a a nsiedade e o medo que cercam a anestesia e a cirurgia.
O jejum pré-operatório deve ser respeitado em todas as anestesias eletivas e seu
objetivo é evitar o vômi to e a possível broncoaspiração do conteúdo gástrico após
.;. é indis- o reb aixam ento do n ível de con sciência. Em adultos, o período de jejum preconi-
:ente, ca- zado é de oito h oras para alimentos sólidos e quatro horas para água. Nas crian-
.:a do ato ças, mais suscetíveis à desidratação e com menor tempo para o esvaziamento gás-
trico, o tempo de jejum é variável com a idade:
~ica seja
• até seis meses de vida: quatro horas para leite e sólidos e duas horas para água;
.-.:dimen- • de 6 a 36 meses: seis h oras para leite e sólidos e três horas para água;
• com 36 meses ou mais: oito horas para leite e sólidos e três horas para água.
Snt)W

70 Propedeutica Cirurqica

,·idos ·
Monitorização intra-oneratória
na. Os 2:)1
Para a realização de qualquer t ipo de anestesia - local, sedação, regional o u ge- pedindo'
ral - há a necessidade de monitorização básica e de acesso venoso periférico. A re- cicepm
solução 1.802/2006 do CFM resolve em seu artigo terceiro: anestésko
terfer~•
Entende-se por condições mínimns ele segurança para a prática dn anestesia a disponi- tésico ai
bilidade de: concentra
1 - Monitoração da circulação, incluindo a determinação da pressão arterial e dos ba- d irninu.
timentos cardíacos, e determinação contínua do ritmo cardíaco, incluindo cardioscopin; tó rio' e a
TI - Monitoração contínua dn oxigenação do sangue arterial, incluindo a oximetria de \Ulsiva..
pulso;
III - Monitoração contínun da ventilação, inc/11i11do os teores de gás cnrbônico exalados • lid~.a

nas seguintes situações: m1estesin sob vin aérea artificial (como intubação traqueal, • bur. -
brô11q11ica ou nuiscnrn lnríngen ) e/011 ventilação artificial e/011 exposição a agentes ca- • rop iYa
pnzes de desencadear hipertemzia maligna.
Para
O porte cirúrgico e a condição clínica do paciente podem exigir incremento da contém ~

m o nitorização m ínima, como medida do débito urinário, da pressão ven osa cen- com a
tral ou de átrio direito, da pressão arterial sistêmica de forma invasiva e contínua,
da pressão de artéria pulmonar, do débito cardíaco, da mecânica respiratória, do Bloque-·
grau de hipnose e do bloqueio neuromuscular.
Em cirurgias com duração superior a du as horas ou em pacientes geriátricos e Oboç
pediátricos, recomenda-se a monitoração da temperatu ra e utilização de sistemas tambémÇ'4
para aquecimento do paciente. m edulz
poral

TIPOS DE ANESTESIA

Para ati ngir os quatro objetivos básicos da anestesia - hipnose, analgesia, rela- sia intra:a:
xamento muscular e bloqueio neurovegetativo - diversas técnicas anestésicas po- no liqcicc
dem ser utilizadas isoladamente ou em conjunto. Os tipos de anestesia normal- é d epo.;:-
m ente aplicados na prática clínica são expostos a segu ir. 0

bloque-aéz!
Anestesia local

Baseia-se na injeção local de uma classe de substâncias d enominadas anestésicos diferen~

locais, sendo indicada para pequen os procedimentos superficiais. A primeira do- aiveis ;r.:a
cumentação dessa técnica foi a administração de cocaína ocular em 1884 por Carl ~oad

Koller e desde então muitos fármacos com a mesma propriedade foram descnvol- br~ loi!±:J
snow

Anestesld 71

vidos: lidocaína, bupivacaína, tetracaína, prilocaína, levobupivacaína e ropivacaí-


na. Os anestésicos locais atuam bloqueando os canais de sódio dos neurônios, im-
- ge-
OU pedindo a propagação do potencial de ação celular e da condução do estímulo no-
..::o.A re- ciceptivo. Porém, outras células excitáveis também são bloqueadas quando o
anestésico local é absorvido e circula no organismo. No coração, esses fármacos in-
terferem na excitabilidade miocárdica. Em concentrações adequadas, alguns anes-
,,. .
ulSponi- tésicos, como a lidocaína, são utilizados também como antiarrítmicos. Em altas
concentrações, podem causar arrit mias cardíacas e diminuição da contratilidade
• dos ba- diminuída. No cérebro, há bloqueio inicialmente na atividade de n eurônios inibi-
- "Scopia; tó rios e a intoxicação sistêmica por anestésicos locais pode cursar com crise con-
etria de vulsiva. Por isso, deve-se respeitar as doses máximas de cada anestésico local:

exalados • lidocaína - 4,5 mg/kg (sem epinefrina) e 7 mg/kg (com epinefrina);


.,.aqueal, • bupivacaína - 3 mg/ kg (sem epinefrina);
-.:-rites ca- • ropivacaína - 3 mg/kg (sem ep inefrina) .

Para m inimizar a absorção sistêmica do anestésico local, muitas formulações


·ento da contêm epinefrina associada. A hipnose durante a anestesia local só é atingida
• sa cen- com a associação de sedação.
_:!tínua,
.::ria, do
Bloqueios centrais

::ricos e O bloqueio da condução nervosa obtida com o uso de anestésicos locais pode
~temas também promover o bloqueio dos impulsos nociceptivos nas raízes nervosas e na
m edula, possibilitando uma an estesia muito mais efetiva e em um território cor-
poral maior. São indicadas para procedimentos em abdome inferior, períneo e
membros inferiores. Tais técnicas são denominadas bloqueios centrais, porque a
administração do anestésico local é realizada no sistema nervoso central. A aneste-
a, rela- sia intratecal ou raquidiana consiste na injeção subaracnoídea do anestésico local
.:as po- no líquido cefalorraquidiano (LCR); enquanto na anestesia peridural o anestésico
:ormal- é depositado no espaço p eridural, entre o ligamento amarelo e a dura-máter.
O b loqueio anestésico das raízes nervosas não discrimina as fibras sensitivas,
motoras e autonômicas. Fibras nervosas finas e mielinizadas são m ais facilmen te
bloqueadas que fibras largas e não miclinizadas. Com a concentração de anestési-
co diminuindo conforme se afasta do nível da injeção, ocorre o chamado bloqueio
~•ésicos diferencial, com o bloqueio simpático dois níveis acima do sensitivo, e esse dois
~ira
do- níveis acima do motor.
or Carl No adulto, a medula termina, normalmente, entre a primeira e segunda vérte-
~nvol- bras lombares, recomendando-se a punção abaixo desse nível para evitar lesões
SH$W

72 Propedeutica Cirurgica

medulares. A peridural, por sua vez, pode ser realizada por punção em níveis mais
superiores da coluna vertebral, dependendo do dermátomo que se deseja blo-
quear. O tempo de duração das duas técnicas é semelhante e depende do anesté-
sico utilizado. Na anestesia intratecal, o anestésico mais utilizado é a bupivacaína,
enquanto na peridural utilizam-se lidocaína, bupivacaína e ropivacaína. Na anes-
tesia peridural, pode-se realizar a técnica contínua, com introdução de um cateter
para novas administrações de anestésico durante a cirurgia ou mesmo para pro-
mover analgesia pós-operatória.
As principais complicações dos bloqueios centrais são a hipotensão arterial, a
ocorrência de cefaléia, de hematoma epidural e de meningite.
A hipotensão arterial ocorre devido ao bloqueio das fibras simpáticas. No blo-
queio ocorrido na região toracolombar há venodilatação e redução do tônus ar-
tcriolar, sendo que a venodilatação é a principal responsável pela hipotensão arte-
rial. A queda do retorno venoso diminui o volume sistólico e o débito cardíaco.
Quando as fibras simpáticas cardioaceleradoras (Tl a T4) também são bloquea-
das há bradicardia associada e maior queda da pressão arterial.
A cefaléia "pós-raqui" é uma complicação atribuída a uma queda da pressão li-
quórica, devido à fístula provocada pela punção subaracnóidea (intencional na
anestesia raquidiana e acidental na anestesia peridural). O quadro clínico é de ce-
faléia bilateral, frontal ou retroorbitária, com irradiação occipital. A principal ca-
racterística é a relação com a elevação do decúbito. O tratamento inicial é clínico,
com uso de analgésicos, hidratação e repouso. Se não houver melhora, realiza-se
o blood patch - injeção epidural de sangue autólogo para ocluir a fístula.
A incidência de hematoma epidural é de 1: 150.000 na anestesia peridural e de
1:220.000 na anestesia raquidiana e, na maioria das vezes, está associada a distúr-
bios de coagulação. Ocorrem sintomas neurológicos agudos, com dor em mem-
bros inferiores, seguida de paresia e disfunção esfincteriana. O diagnóstico é con-
firmado por exames de imagem e o tratamento cirúrgico deve ser realizado o mais
breve possível.
A ocorrência de meningite é rara, podendo ser de origem química ou bacteria-
na, sendo importante um diagnóstico diferencial com a cefaléia "pós-raqui".
Os bloqueios centrais são contra-indicados quando há recusa do paciente, in-
fecção no local da punção, coagulopatia, hipovolcmia e choque circulatório. Nessas
situações indica-se outra técnica anestésica, normalmente a anestesia geral.

Bloqueios periféricos

Consistem na obstrução seletiva de um ou mais nervos, com o objetivo de


an estesiar apenas um segmento do corpo ou um membro. Podem ser utilizados
SD$W

AnestesíJ 73

"lalS como técnica independente ou em associação à sedação ou à anestesia geral. Os


~lo­ mais comuns são os bloqueios do plexo braquial realizados por via interescalêni-
!Sté- ca, perivascular subclávio ou axilar, além daqueles realizados no plexo cervical su-
a, perficial e profundo, nos intercostais, nos nervos da face e na anestesia venosa re-
"es- gional. Os anestésicos utilizados são os mesmos empregados na anestesia epidural
eter e a principal complicação é a intoxicação sistêmica.
ro-

Sedação
li, a
A sedação consiste no uso de anestésicos hipnóticos ou analgésicos com a fina-
o- lidade de reduzir a ansiedade e promover amnésia. Os fármacos utilizados são os
r- mesmos empregados na anestesia geral, porém em doses reduzidas, que permitem
e- a ventilação espontânea, a manutenção do tônus muscular da via aérea e a rcs-
to. ponsividade do paciente. O uso isolado de sedação pode ser indicado para a rea-
~- lização de procedimentos diagnósticos indolores e que requerem imobilidade,
principalmente em crianças. Na maioria das vezes, a sedação é procedida por téc-
nica que promove analgesia adequada, como a anestesia local e os bloqueios cen-
r.a trais e regionais.
Para adequada sedação, a monitorização básica do paciente (cardioscópio, pres-
são arterial n ão-invasiva e oximetria de pulso) e a presença do anestesiologista são
obrigatórias. A titulação das doses deve ser feita em pequenos incrementas para
evitar depressão respiratória e necessidade de assistência ventilatória. Durante a se-
dação, recomenda-se o suporte com oxigênio, pela máscara ou cateter nasal.

r-
Anestesia geral
1-

É a técnica que reúne os quatro componentes básicos da anestesia. Pela admi-


nistração por via venosa ou inalatória de agentes anestésicos pode-se obter hipno-
se, analgesia, relaxamento muscular e bloqueio neurovegetativo. Apenas os anesté-
sicos inalatórios permitem, em uso isolado, a obtenção dos quatro componentes da
anestesia geral. Na maioria das vezes, utiliza-se a associação de agentes anestésicos
por via inalatória e venosa, cm técnica conhecida como anestesia balanceada.
Três classes de fármacos são comumente administradas na indução da aneste-
•1a geral: um hipnótico, um analgésico opióide e um bloqueador neuromuscular
Tabela 6.1 ). É necessária assistência ventilatória, visto que os opióides deprimem
:1 centro respiratório e os bloqueadores neuromusculares paralisam os músculos
:-espirató rios. Dependendo da duração da cirurgia e do ato anestésico, assegura-se
:. via aérea com intubação traqueal (na grande maioria dos casos) ou com outro
.iispositivo (máscara laríngea, por exemplo).
snow

74 Propedêutica Cirúrgica

Segue-se a manutenção da anestesia, obtida pela administração de agentes


anestésicos venosos ou inalatórios. O paciente é, na maioria das vezes, mantido
sob ventilação mecânica. Em alguns casos pode-se dispensar a utilização de blo-
queadores neuromusculares e permitir a ventilação espontânea. Com o término
do procedimento cirúrgico e quando indicado, o despertar do paciente segue a
fase de recuperação da anestesia geral.
Normalmente, a simples descontinuação dos agentes anestésicos é suficiente
para o despertar do paciente. Porém em casos de despertar prolongado, em que
suspeita-se de uma overdose de anestésicos, antagonistas específicos podem ser ad-
ministrados. O flumazenil é o antago nista específico para os benzodiazepínicos e a
naloxona o antagonista específico dos opióides. O bloqueio neuromuscular tam-
bém pode ser revertido, se necessário, com a administração de anticolinesterásicos
- neostigmina ou fisostigmina - que inibem a acetilcolinesterase, enzima respon-
sável pela metabolização de acetilcolina. Dessa forma, há maior disponibilidade de
acetilcolina na junção neuromuscular, qu e compete com os bloqueadores n o re-
ceptor nicotínico da junção pós-sináptica. Assim, os efeitos muscarínicos da acetil- • re"\"?l
colina, como sialorréia e bradicardia podem ser prevenidos com atropina. ou
A anestesia geral permite a realização de qualquer cirurgia e é a técnica mais se- • a::.sa
gura quando há contra-indicação às técnicas regionais.

Tabela 6.1. Classes de fármacos na indução da anestesia geral

Hipnóticos Analgésicos opióides Bloqueadores neuromusculares


Benzodiazepínlcos Agonistas Succinilcolina
• Diazepam ·Morfina Atracúrio
•Midazolam • Fentanil Cisatracúrio
• Flumazenil (antagonista) •Alfentanil Rocurônio
Barbitúricos • Sufentanil Vecurônio
• Tiopental • Remifentanil
• Metohexital • Nalbufina
Propofol • Buprenorfina
Etomidato Antagonista
Cetamina (com efeito analgésico) • Naloxona

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA (RPA)

Após o término da cirurgia o paciente é encaminhado à sala de recuperação


pós-anestésica. Trata-se de uma unidade dentro do próprio centro-cirúrgico,
onde ele é mantido monitorado, enquanto o efeito residual dos an estésicos é eli-
minado. ARPA, como é conhecida, foi con cebida há menos de q uarenta anos para
snow

Anestesia 75

,entes otimizar a segura nça num período crítico - o pós-operatório imediato, muito as-
.tido sociado a complicações, principalmente ventilatórias e circulatórias. Todo pacien-
~ olo- te deve perm anecer em vigilância na RPA, sob responsabilidade de u m médico
I'llflO an estesiologista, a té que os seguintes critérios sejam preenchidos pelo paciente
~ea para o en caminhamento ao leito de origem :

ente • acordad o o u responsivo ao comando verbal;


que • orientação temp oral e espacial;
r ad- • h abilidade de manter a via aérea pérvia e presença de reflexos protetores;
·ea • sinais v itais (freqüência respiratór ia, oximetria de pulso, freqüência cardíaca,
um- pressão ar terial e temperatura) estáveis e próximos dos níveis pré-operatórios
p or pelo men os trinta mi n utos;
m- • habilidade de pedir ajuda se necessário;
de • ausência de dor moderada ou forte;
1 re- • ausência de n áu seas ou vômitos;
rril- • reversão parcial o u total do bloqueio motor nos casos de anestesia raquidiana
ou p eridural;
• a usência de complicações cirúrgicas (sangramento por exemplo).

Em casos de pacien tes graves, subm etidos a cirurgias de grande porte ou quan -
do ocorrem complicações intra-operatórias, os pacientes não são encaminhados
à RPA, mas diretam ente a uma unidade de terapia intensiva, onde permanecem
por tempo m a ior do que habitualmente necessário para a recuperação anestésica.

ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA

D ois fatores são determinantes n a intensidade da dor pós-operatória: o tipo de


cirurgia e a p ercepção individual de cada paciente. Nas primeiras horas do perío-
do p ós-op eratório, ainda há efeito analgésico resid ual de anestésicos, dependendo
do tipo de agente utilizad o. Assim, em geral, é na unidade de recuperação pós-
anestésica ou no leito qu e o paciente com eçará a apresentar queixas álgicas. Assim
como na técnica anestésica, n ão há um trat amen to padrão para todos os pacien-
tes. Cada queixa deve ser avaliada individualmente e o tratamento escalonado
conforme a n ecessidad e, partindo-se dos analgésicos comuns e podendo chegar a
agentes narcóticos m a is p otentes.
Além do d esconforto, a do r p rom ove alterações fisiológicas que prejudicam a
recuperação. H á liberação de h ormônios de estresse, com elevação da glicose e das
catecolaminas, excitando o sistema cardiovascular, com aumento da freqüência
cardíaca e da pressão arterial. A d or em incisões abdominais e torácicas prejudica
snow

76 t>•opedêutica Crú1q1ta

a expansão da caixa torácica, favorecendo a formação de atelectasias e a incidên-


cia de complicações respiratórias. A deambulação precoce também é prejudicada,
aumentando o risco de trombose venosa profunda. •
É difícil avaliar a dor de maneira objetiva. Muita dor para um paciente pode ser
referida como uma dor leve por outro paciente. Para quantificar a intensidade da •
dor utilizam-se escalas visuais e numéricas. Nessa última, pede-se ao paciente
para atribuir uma nota de acordo com a intensidade da dor que sente - cm que •
zero é ausência de dor e dez é a pior dor que poderia sentir.
A analgesia pós-operatória segue normalmente a proposta da "escada analgési-
ca" indicada pela Organização Mundial de Saúde. Inicia-se o tratamento da dor •
com a administração parenteral de analgésicos comuns, como a dipirona e o pa-
racetarnol, que possuem poucos efeitos colaterais (p. ex., alergia) e têm poucas
contra-indicações. •
Os antiinflamatórios não-hormonais são o próximo passo no tratamento.
Inibem a ciclooxigenase - enzima envolvida na cascata da inflamação - e são bas-
tante eficientes no tratamento da dor somática, porém prejudicam a proteção da •
mucosa gástrica e diminuem o fluxo sangüíneo renal e a agregação plaquetária.
Portanto, são contra-indicados em pacientes com antecedente de úlcera gástrica e •
na vigência de insuficiência renal ou discrasia sangü ínea. Exemplos desses fárma -
cos são: diclofenaco, cetoprofeno, tenoxicam, piroxicam e ketorolaco.
Nos casos em que os antiinflamatórios e os analgésicos comuns não controlam
a dor de forma eficiente, utilizam-se os analgésicos opióides, que são potentes
analgésicos. Têm efeitos colaterais, como retenção urinária, sonolência, depressão
respiratória, náuseas, vômitos e diminuição da motilidade intestinal. Por isso, não
são a primeira linha de tratamento. São divididos em opióides fracos - codeína e
tramado! - e em opióides fortes - morfina, fentanil e oxicodona.
A analgesia peridural também pode ser utilizada eficientemente no controle da
dor pós-operatória. Por um catetcr posicionado no espaço epidural no momento
da anestesia, ou mesmo no pós-operatório, administram-se soluções de anestési-
co local e opióides - morfina ou fentanil - diluídos. A admin istração pode ser em
bolus de horário, em infusão contínua por bomba ou ainda com o uso de PCA
(patient controlled analgesia). Nessa modalidade, o paciente aciona um botão e or-
dena a administ ração de uma dose programada pelo médico. Há limites para o in-
tervalo da liberação e para a dose máxima. O PCA também pode ser usado para
a administração intravenosa de opióides, mais comumente a morfina. A vantagem
é que o paciente se sente mais seguro e há diminuição do tempo entre o pico da
dor e administração do analgésico.
snow

Anestesia 77

'1Cidên-
TÓPICOS RELEVANTES
'1dicada,
• A anestesia é composta de hipnose, analgesia, relaxamento muscular e bloqueio
pode ser neurovegetativo.
dade da • As principais técnicas anestésicas são: anestesia local, sedação, bloqueios cen-
""'aciente trais, bloqueios periféricos e anestesia geral.
- em que • A anestesia local pode ser realizada por qualquer médico e tem como principal
complicação a intoxicação sistêmica por anestésico local.
w algési- • A sedação exige monitorização e suplementação de oxigênio.
da dor • Os bloqueios centrais incluem a anestesia raquidiana e a peridural, e consistem
.. e o pa- na injeção de anestésico local no neuroeixo para a realização de procedimentos
' r oucas no abdome inferior, no períneo e nos m embros inferiores.
• A anestesia geral pode ser realizada apenas com anestésico inalatório, mas na
..;.menta. maior parte das vezes envolve a administração de mais de um tipo de agente
ão bas- anestésico e exige manejo avançado de vias aéreas.
ecão da • Na recuperação pós-anestésica, o paciente permanece sob vigilância até a eli-
:::tetária. minação do efeito residual dos anestésicos.
·~,trica e • A dor pós-operatória exige avaliação e tratam ento adequados, conforme o pa-
fárma- ciente e o tipo de cirurgia. A correta indicação da analgesia contribui para uma
boa evolução pós-operatória .
.:;~rolam
tentes
CONSIDERAÇÕES FINAIS
r ressão
l-,o, não A evolução constante da anestesiologia ampliou o arsenal farmacológico e os
_deína e recursos tecnológicos de monitorização e assistência ventilatória, permitindo que
o anestesiologista adequadamente treinado possa atender o paciente com compe-
itrole da tência e segurança. Essa evolução permite que atualmente possam ser operados
mento pacientes em idades cada vez mais extremas, com patologias cirúrgicas e comor-
mestési- bidades mais graves e resultados melhores.
t: -er em

de PCA
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
tão e or-
u-a o in- Miller RD, editor. Miller's anesthesia. 6. ed. Pennsylvania: Elsevier Saunders, 2005.
o para Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinicai anesthesiology. 3. ed. New York: McGraw-l lill,
2002.
L,tagem
pico da
snow

asia ou~
CAPÍTULO 71 ;-. r2o, h=
f elicL
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Pós-operatório Normal e Complicado F- ;µosto ~

Celso de Oliveira Bernini ~~·e<:-~


r=.-;.j;;--zrd
?Jcleni

OBJETIVOS

1. Fases de um pós-operatório.
2. Pós-operatório normal.
3. A prescrição médica no pós-operatório.
4. Pós-operatório "complicado".
5. Por que ocorrem as complicações?
6. Complicações mais freqüentes.
7. Como evitar ou diminuir a ocorrência de complicações?

INTRODUÇÃO

Podemos definir o pós-operatório (PO) como o período que se inicia após o


ato operatório e que se caracteriza pelo processo de reparação dos tecidos lesados
cirurgicamente e pelas alterações funcionais e orgânicas induzidas pela agressão
tecidual e pelos fármacos utilizados no peri e no pós-operatório.
Todo ato cirúrgico, por definição, envolve a utilização de um método invasivo
ao organismo, condicionando-o invariavelmente ao estado de pós-operatório. Na
dependência do grau da agressão imposta e das condições clínicas do paciente
submetido à operação cirúrgica, a recuperação pós-operatória será o resultado de
variáveis que podem ter como conseqüência a pronta recuperação das condições
de saúde ou a evolução do quadro para complicações que podem culminar com
o óbito.
A cirurgia só existe como ciência porque nos é permitido infringir agressão aos
tecidos esperando que ocorra cessação do sangramento pela coagulação (hemos-
snow

Pós-operatorio Norm". e Cornplicãdc:1 79

tasia) ou pelo processo de reparação dos tecidos por meio da cicatrização (infla-
mação, regeneração do tecido conectivo e retração).
É evidente que se espera que no período pós-operatório o paciente se restabe-
leça no período mais curto possível e em condições estáveis, visando ao resultado
proposto pela intervenção cirúrgica. Infelizmente, as complicações pós-operató-
rias muitas vezes aparecem de forma independente à atuação de toda equipe mul-
tiprofissional que dá assistência ao paciente cirúrgico. Apesar de indesejadas, todo
cirurgião em qualquer especialidade deve saber conviver com as complicações e
estar preparado para detectá-las e corrigi-las o mais rápido possível a contento ou
minimizando suas conseqüências. Toda e qualquer complicação pós-operatória
pode não só comprometer o resultado esperado do procedimento cirúrgico, como
levar a seqüelas orgânicas definitivas. Tudo isso tem um custo econômico adicio-
nal ao tratamento originalmente proposto. Não mensurável é o "custo" do sofri-
mento imposto aos pacientes e familiares.

Por que ocorrem as complicações e como diminuir a chance de acontecerem?


Apesar de complexa, a resposta deve basear-se em três variáveis:
• Grau de comprometimento da saúde do paciente por interferência da doença
cirúrgica ou outras comorbidades;
• A técnica cirúrgica empregada pelo cirurgião;
• As condições externas que podem interferir no resultado (ambiente cirúrgico).

Todo paciente para o qual é proposto procedimento invasivo deve ter avaliação
pré-operatória adequada, investigando-se o estado de saúde com anamnese, exa-
me físico e exames auxiliares. A técnica operatória indicada tem que ser adequa-
x>s o da para promover o resultado esperado e minimizar o risco de complicações no
ados per e pós-operatório. Em decorrência desse cuidado, espera-se que a cirurgia ele-
:--são tiva apresen te índices menores de complicações do que a cirurgia de urgência,
ocasião em que não se dispõe de tempo suficiente para o preparo adequado dopa-
ciente. Mesmo em condições clínicas inadequadas para o procedimento cirúrgico,
em situação de urgência, deve-se dispor de alguns minutos a poucas horas para
ente tentar estabilizar o mais rápido possível as condições respiratórias, cardiocircula-
de tórias e metabólicas do paciente. Isso é válido tanto para a vítima de trauma quan-
~ões to para os pacientes com doença não-traumática: hemorragia digestiva, abdome
:om agudo (inflamatório, perfurativo, obstrutivo, vascular) e infecções de tratamento
cirúrgico. Nesse aspecto, o anestesiologista deve não só atuar na esfera da hipnoa-
aos nalgesia e ventilação do paciente como também diagnosticar e corrigir alterações
IOS- cardiocirculatórias e hidro-eletrolíticas, entre outras, durante o ato operatório.
snow

80 PropedéuticJ Cirúrgica

O cirurgião deve preparar-se ao máximo pa ra efetuar o procedimento cirúrgi-


co indicado, tanto do ponto de vista de conhecimento da técnica a ser efetuada,
como também esmerar-se na execução precisa do ato com m anipulação delicada
dos tecidos e hemostasia rigorosa. A otimização dos passos operatórios é essencial
para poupar o paciente de manobras desnecessárias, que só prolongam o ato ci-
rúrgico e anestésico. O cirurgião não-habilitado para realizar um procedimento
cirúrgico deve eticamente não assumir a responsabilidade de indicação e realiza-
ção do ato em si. Ele deve associar-se o u en caminha r o paciente a outro cirurgião
com experiência no tratamento cirúrgico proposto.
Não deveria existir hospital "bom" ou "ruim" para o atendimento das necessi-
dades do paciente. O ideal é que cada instituição hospitalar tenha um plano de
atuação no atendimento à comunidade, tendo em vista o seu potencial de traba-
lho e a que complexidade de doenças pretende dar assistência. A esse tipo de aten-
dimento se d á o nome de hierarquização h ospitalar, ou seja, cada hospital deve es-
tar capacitado a dar assistência ao tipo de complexidade de doenças a que se
propõe atuar, estando interligado com os demais hospitais de diferentes níveis de
capacitação. Esse conceito faz com que hospitais com atuação em doenças com-
plexas minimizem ao extremo o índice de complicações, obtendo melhores resul-
tados quando comparados a outros serviço s sem o mesmo porte de atendimento.
Fato relevante é que o tratamento cirúrgico não termina no ato operatório. Ele
com rela...:
deve ser seguido de acompanhamento do paciente pela equipe médica, corrigin-
pós-oper.: ·
do eventuais distúrbios de h omeostasia e observação rigorosa. O exame físico
pode on~"'
d eve ser minucioso, de início com duas visitas ao dia, constando de avaliação de
todos os aparelhos e sistemas, equilíbrio hidro-eletrolítico, curva térmica, aporte ciente e q~
Em reg
nutricional, nível da dor e atividade do paciente. O paciente tem indicação de in-
da prescr. .:-
ternação em unidade de cuidados intensivos (UTI) na dependência do porte da
operação, da gravidade do estado de saúde pré-operatório e de intercorrências no operatón
intra-operatório. tidisciplin--
Como n ão se podem evitar todas as complicações, é obrigação do médico mi- A prese'""
nimizar os seus efeitos detectando precoce e corretamente o seu aparecimento, in- rio, abral!;ei
lítico, os~
dicando a correção do distúrbio com o tratamento mais adequado (Tabela 7.1 ).
A prescr:<::

Pós-oPERATóR10
NUTRIÇÃO

PRESCRIÇÃO MÉDICA NO PÓS-OPERATÓRIO A dieta F'


Todo paciente que se submete ao procedimento invasivo deve ter orientações de tosse der:-
quanto aos cuidados no período pós-operatório. Os pacientes submetidos a pro- 0 jejum se .J
cedimentos em regime ambulatorial devem receber orientação da equipe médica operação SC-
SD$W

Po> operatorro Normal t' Complicado 81

cirúrgi- Tabela 7 .1 Fatores que dificultam a cicatrização


c::-""etuada, Infecção
delicada Isquemia
c::>sencial Circulação
ato ci- Respiração
:edimento Tensão local

e realiza- Radiação ionizante

crrurgião Diabetes melito


Idade avançada
Deficiências vitamínicas
tS necess1-
Vitamina C
plano de
Vitamina A
cie traba-
Deficiências de minerais
de aten- Zinco
deve es- Ferro
.::. que se Drogas exógenas
' '1.1\'eis de Doxorrubicina (Adriamicina)
..:as com- Glicocorticóides

:es resul-
·Jimento.
a~ório. Ele
corrigin- com relação aos cuidados necessários e com retorno programado para avaliação
L-r:te físico pós-operatória. Ocasionalmente, uma equipe especializada em visita domiciliar
iliação de pode orientar o pós-operatório em situações de dificuldade de remoção do pa-
e.?. aporte ciente e quando não há exigência de controle rigoroso.
ão de in- Em regime de internação hospitalar, a orientação deve ser registrada por meio
rorte da da prescrição médica. Esse documento médico é essencial para o período pós-
·-:ncias no operatório. A orientação deve ser dada às equipes que prestarão assistência mul-
tidisciplinar ao paciente operado.
::dico mi- A prescrição médica deve abordar todos os aspectos do cuidado pós-operató-
11ento, in- rio, abrangendo o suporte nutricional, a manutenção do equilíbrio hidro-eletro-
tela 7. 1). iltico, os medicamentos e os cuidados especiais que se façam necessários.
A prescrição médica merece destaque em alguns de seus itens.

N UTRIÇÃO

A dieta por boca exige plena recuperação do estado de consciência. O reflexo


~entações
Je tosse deprimido por drogas anestésicas aumenta o risco de aspiração traqueal.
: s a pro- O jejum se faz necessário na ausência de peristaltismo normal, em situações de
:;-e médica
:iperação sobre o trato digestivo ou por outra indicação.
SD$ W

82 Propedêutica Cirúrgica

Ela deve ser orientada quanto à consistência (líquida, pastosa, sólida), quanti-
dade, freqüência diária (fracionada) e restrição de nutrientes (carboidratos, pro-
teínas, gorduras) e sais minerais.
·~
Quando não é possível a alimentação por boca, exige-se o uso de sondas espe- •
ciais: sonda nasoenteral, gastrostomia e jejunostomia. A jejunostomia é realizada
por cirurgião, enquanto que a gastrostomia é feita por via endoscópica. A dieta
enteral é fornecida pelo serviço de nutrição hospitalar com a supervisão da equi-
pe médica e da enfermagem. Existem no mercado vários tipos de dieta enteral di-
ferenciadas quanto à osmolaridade, nutrientes e valor calórico. •
A nutrição parenteral pode substituir ou complementar a nutrição por boca ou •
enteral. É um suporte nutricional de alto custo, com riscos e cuidados especiais. •
Exige geralmente o acesso ao sistema venoso central, apesar de que, em crianças,

geralmente é utilizada por via venosa periférica (soluções especiais de baixa os-


molaridade). Há risco de trombose venosa, infecção do cateter venoso, bactere-

mia, sepse, disfunção hepática, distúrbios metabólicos (p. ex., hipo e hiperglice-
mia) e eletrolíticos.
A reposição hídrica usual no pós-operatório de adulto jovem segue a seguinte
orientação:

Soro glicosado 5% 1.000 mL )


NaCI 20% 1O mL volume de 2.000 a 2.500 mL/24h
KCI 19,1% 10 mL

O equilíbrio hídrico deve basear-se no balanço realizado por períodos não supe-
riores a 12 - 24 horas, computando-se os ganhos e perdas de líquidos. A interpreta-
ção de qualquer balanço não será completa sem a devida correlação anatomoclíni-
ca. Erros de prescrição poderão provocar, por exemplo, acúmulo temporário de
água e eletrólitos no organismo, com formação de edema. A reposição a mais o u
a menos de eletrólitos deve seguir critérios de avaliação clinica e laboratorial.
Atenção especial deve ser dada à prescrição de fluidos e eletrólitos a cardiopatas,
nefropatas e idosos.
Os medicamentos prescritos devem, de modo geral, seguir a orientação de pro-
tocolos do hospital: analgesia pós-operatória, antibióticos, antieméticos, anticoagu-
lantes, hipoglicemiantes, etc. Como boa conduta médica, os medicamentos devem
ser prescritos sob a orientação médica. Deve-se evitar a prescrição de medica-
mentos sob demanda, não se delegando a decisão da sua necessidade à equipe de
enfermagem. Os medicamentos de uso contínuo devem fazer parte da prescrição
médica, observando-se a sua real necessidade no pós-operatório imediato.
snow

Pós-operatório Normal e Complicado 83

. quanti- Tabela 7 .2. Ferida operatória


-atos, pro- Normal
• Ferida seca, sem sinais inflamatórios (Figura 7.1)
ndas espe- • Retirada dos pontos da pele:
1e realizada - face/pescoço - 3 a 5 dias

...:::. A dieta - abdome/ tórax - 7 a 1O dias

: da equi- - articulações/ extremidades - 15 dias

.:nteral di- Complicada


• Seroma: coleção serosa (Figura 7.2)
• Hematoma: hemostasia inadequada / coagulopatia
r boca ou
• Deiscência de parede:
especiais.
• parcial: pele +tecido celular subcutâneo (tcs) (Figura 7.3)
~c riança s ,
• total: evisceração (pele+ tcs + aponeurose + peritônio)
_e baixa os- • Infecção da ferida: responsável por 40% das infecções hospitalares
bactere- • Pesquisar complicação intra-abdominal
t -1perglice- • Ferida crônica: cicatrização por segunda intenção nos casos de deiscência da ferida operatória

.l seguinte
Tabela 7.3. Classificação da ferida operatória - risco de infecção

Categoria Critério de infecção Taxa de infecção


limpa Sem entrada em víscera oca 1 a 3%
Sutura primária da ferida
Sem processo inflamatório
Técnica asséptica rigorosa
Procedimento eletivo
'1ão supe- limpa/contaminada Operação sobre víscera oca S a8%
nterpreta- Sem inflamação
~omoclíni­ Sutura primária
~rário de Pequena falha/ assepsia

.:i mais ou Uso de dreno

~~ratorial. Preparo de cólon pré-operató rio


Contaminada Extravasamento não controlado 20a 25%
c.irdiopatas,
De víscera oca
Inflamação aparente
·ão de pro-
Ferida traumática ou aberta
.lllticoagu-
Quebra grosseira na assepsia
""ltos devem Suja ou infectada Extravasamento não controlado 30a40%
·e medica- e não tratado de víscera oca
equipe de Pus
prescrição Ferida supurativa aberta
·o. inflamação severa
snow

84 Propedêutica Cirúrgica

Figura 7.1. Feridas operatórias. A) Ferida limpa: cervicotomia para tireo1dectomia com boa
evolução. Presença de dreno fechado com aspiração ativa. B) Ferida limpa-contaminada:
laparotomia mediana para tratamento de neoplasia de colo esquerdo evoluindo com seroma e
hiperemia no 1/3 inferior da ferida. C) Ferida contaminada: laparotomia exploradora em
paciente vítima de trauma abdomina l fechado em que lesão hepática grave sangrante foi
tratada inicialmente com tamponamento por compressas e peritoniostom ia. Resolvido o
sangramento hepático, a incisão foi fechada por planos. Ferida operatória evoluindo com
deiscência parcial de pele e tec ido subcutâneo.

TRATAMENTO

As coleções serosas ou hematomas em feridas operatórias devem ser drenadas


retirando-se alguns pontos da sutura cutânea. A aspiração da serosidade do sub-
cutâneo pode ser alternativa em casos selecionados, quando a cicatrização da pele
se faz normal, sem sinais de infecção local.
A deiscência total da parede com evisceração é condição de urgência. Se as con-
dições do paciente permitirem, a ressutura da parede deve ser realizada e, nessa si-
tuação, com reforço de tela sintética. Quando existe o bloqueio da ferida deiscen-
te pelo conteúdo da cavidade serosa (espaço pleural, cavidade peritonial), pode-se
optar por proteção das vísceras com curativos plásticos e cicatrização por segun-
da intenção.
snow

Pó~ operatorio Normai e Complicado 85

PREVENÇÃO

Os princípios da boa técnica cirúrgica preconizam a boa hemostasia dos teci-


dos, suturas dos tecidos sem tensão e com boa perfusão sangüínea.
Nas feridas cirúrgicas em que se antevê a sutura da parede sob tensão, quando
possível, preconizam-se técnicas de relaxamento da musculatura e colocação de
próteses (telas) para reforço da sutura.
A drenagem fechada com aspiração ativa em feridas operatórias (drenos
PortoVac, Jackson Pratt) deve ser realizada para prevenir o aparecimento de cole-
ções hemáticas ou serosas, quando se faz necessário o amplo descolamento dos
planos da parede.

REGULAÇÃO TÉRMICA

NORMAL

Sem alterações na temperatura corpórea: 36 a 37ºC.

:::"l boa COMPLICADA


-ada:
r seroma e
em A hipotermia é comum em situações de cirurgia de emergência; em que os pa-
··e •oi cientes apresentam hemorragia intra-operatória, choque hipovolêmico, perda de
:: o integridade cutânea (queimaduras extensas), permanência prolongada em sala
_ ::om
operatória não aquecida, infusão de fluidos não aquecidos, falta de uso de siste-
mas de aquecimento (colchão ou manta térmica).
Já a hipertermia (febre) é manifestação clínica mais freqüente. A ela podem es-
tar relacionados infecção, tromboflebite e atelectasia pulmonar, entre outras cau-
sas (Tabela 7.4).
Por fim, a hipertermia maligna é um episódio agudo de grave hipercatabolis-
drenadas mo e lesão muscular associado ao uso de agentes anestésicos halogenados e o mio-
~do sub- relaxante succinilcolina. Aparece no perioperatório ou até 24 horas após o térmi-
da pele no da operação. Ocorre na freqüência de um caso a cada quinze mil
procedimentos de anestesia, geralmente no grupo de maior risco, que são as
eas con- crianças do sexo masculino menores de quinze anos e adultos jovens. Está ligada
nessa si- a predisposição familiar de padrão autossômico dominante, mas nem sempre há
deiscen- antecedentes de doença muscular. Ocorrem manifestações ligadas à atividade do
pode-se sistema nervoso autônomo, rigidez muscular e febre elevada.
: segun-
snow

86 Propedêutica Cirúrgica

Tabela 7 .4. Causas de febre pós-operatória

Infecciosa Não-infecciosa
Ferida operatória Atelectasia
Pneumonia Tromboflebite superficial - "febre do terceiro dia"
Infecção urinária Reação a drogas
Abscesso ou infecção intraperitonial Pancreat ite
Infecção de cateter venoso SIRS - síndrome da resposta inflamatória sistêmica
Bacteremia/sepse fúngica Embolia pulmonar
Endocardite Hematoma retroperitonial
Colite pseudomembranosa Infarto de ó rgãos
Úlcera de decúbito
Corpo estranho

TRATAMENTO

Para a hipotermia deve-se aquecer o ambiente, instalando dispositivos de a~


cimento e utilizando infusão de soluções aquecidas.
Quando houver hipertermia indica-se a investigação da causa da febre.
avaliação das queL"Xas do paciente, exame físico detalhado e exames auxiliare ~
tinentes a possíveis causas de febre. O uso de antitérmicos para temperatura ~
ascensão (T > 37,8ºC) é preconizado para aliviar os sintomas de mal-estar do p.:-
ciente (calafrios, tremores, taquicardia e sudorese) . Deve-se colher amostra de
sangue para hemocultura visando à identificação de germ es aeróbios, anaeróbios
e fungos (pacientes imunodeprimidos) . A perda de peso associada ao quadro fe-
bril é indicativa de infecção com grave repercussão sistêmica.
O resultado do tratamento da hipertermia maligna, grave ameaça à vida, de-
pende da rápida interrupção do agente anestésico inalatório e da infusão intrave-
nosa de dantrolene. Outras medidas devem ser adotadas pelo anestesiologista: hi-
perventilação com oxigênio a 100%, correção de distúrbios eletrolíticos e, se
possível, o término da operação o mais rápido possível. Devem-se adotar medidas
para abaixar a temperatura corpórea.

PREVENÇÃO

A hipotermia deve ser prevenida por medidas para evitar a perda de calor do
paciente: mantas e colchões térmicos, infusão de soluções aquecidas a 37°C, con-
trole rigoroso do sangramento intra-operatório.
A febre pós-operatória pode ser prevenida evitando-se principalmente situa-
ções facilitadoras ao aparecimento de infecções. Medidas preventivas são, entre
SD$ W

Pós·operatorio Normal e Complic~do 87

outras, antibioticoterapia profilática, fisioterapia respiratória e motora pré e pós-


operatória, suporte nutricional, controle de infecções no pré-operatório, boa téc-
nica cirúrgica, cuidados na inserção e no manuseio de cateteres venosos e deam-
bulação precoce.

FUNÇÃO RESPIRATÓRIA

NORMAL

As incisões abdominal alta e torácica induzem normalmente a reduções da ca-


pacidade vital ventilatória e da capacidade residual funcional. Ou seja, ocorre ten-
dência à hipoventilação pulmonar em maior ou menor grau dependente do tipo
de incisão cirúrgica.
A ventilação adequada em ar ambiente é PaC02 = 35/45 mmHg e Sat02 ~ 95%;
com freqüência respiratória> 12 e< 25 movimentos por minuto .
.aque-

COMPLICADA
com
per- Há insuficiência respiratória leve e moderada quando:
r~ em • o paciente se apresenta com Pa02/Fi02 (fração inspirada de 0 2 ) > 300;
pa- • associação a uso de narcóticos, obesidade, tabagismo, doença pulmonar obs-
r~ de trutiva crônica, sobrecarga de fluidos.
bios A insuficiência respiratória severa pode ser:
fe- • hipoxêmica: Pa02 /Fi02 < 300 relacionado ao edema pulmonar e sepse;
• hipercapnêmica: PaC0 2 5 45 mmHg + hipóxia relacionada à dinâmica respi-
de- ratória alterada por narcóticos, obstrução das vias aéreas e síndrome da angús-
tia respiratória aguda (SARA).
l hi-
!'.'. se
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS
das
Vinte e cinco por cento dos pacientes cirúrgicos desenvolvem as seguintes com-
plicações respiratórias:

• atelectasia: colapso do parênquima pulmonar devido à hipoventilação por


·do compressão mecânica (derrame pleural, distensão abdominal), hipocontratili-
on- dade da musculatura torácica e diafragmática (dor muscular, paresia temporá-
ria) ou acúmulo de secreção pulmonar (tabagismo, doença pulmonar) ;
ua- • pneumonia: 5% dos pacientes em pós-operatório evoluem com pneumonia
ltre nosocomial. Fatores predisponentes: doença pulmonar pré-existente, obesida-
snow

88 Propedêutica Cirúrgica

de, deficiência imunológica, diabetes, idade avançada e ventilação mecânica


prolongada;
• pneumonite aspirativa: pneumonite química induzida por aspiração de suco
gástrico (síndrome de Mendelson);
• edema pulmonar: história cardíaca prévia e sobrecarga hídrica no perioperatório;
• lesão pulmonar aguda (Pa02 /Fi0 2 < 300) e SARA (Pa0z/Fi0 2 < 200): induzi-
das por resposta inflamatória sistêmica com maior permeabilidade alvéolo-ca-
pilar, mas pressão de capilar pulmonar menor que 18 mmHg;
• embolia pulmonar: êmbolo geralmente oriundo de trombose de veias p élvicas
e fêmuro-poplíteas. Mortalidade em 20% (Tabela 7.5).

TRATAMENTO

Recomenda-se utilizar:
• fisioterapia respiratória;
• oxigênio suplementar (cateter ou máscara);
• antimicrobianos de amplo espectro, se possível, orientado por antibiograma;
• administração criteriosa de volume intravenoso (balanço hídrico n egativo);
• ventilação de suporte com máscara à pressão positiva não-invasiva (CPAP/BI-
PAP) (Figura 7.2);
• ventilação mecânica com intubação traqueal.

PREVENÇÃO • tratar ::
~ro::::;.:
Indicam-se os seguintes cuidados:
• estimular a interrupção do tabagismo, pelo menos, nas oito semanas anteriores; Of>ef2~

• fuio:~
• lim.ii2I
Tabela 7.5. Fatores de risco para embolia pulmonar

Embolia pulmonar prévia


2 Tempo operatório prolongado
3 Idade
4 Neoplasias malignas HtPE:RTEHS
5 Contraceptivo oral
6 Lesões traumáticas ETIOLOG
7 Imobilização/ paralisia de membros Inferiores
8 Obesidade Arr~
9 Coagulopatia • dor;
1O Doença cardíaca crônica • sobr~
• h.ipe:<.e-
snow

Pós-operatorio Normdf e Coinpk e' 89

mecânica

~de suco

~ratório;
: induzi-
--eolo-ca-

i!.S pélvicas

:>grama;
-gativo);
CPAP/BI- Figura 7.2. Complicação respiratória. Paciente em pós-operatório evoluindo com
nsufic iência respiratória devido à atelectasia, sendo tratado com suporte de ventilação
"1ecãnica não-invasiva (BIPAP).

• tratar a obstrução das vias aéreas em pacientes com asma e DPOC: uso de
broncodilatador, hidratação adequada, drenagem postural;
• tratar as infecções respiratórias com antimicrobianos e, se possível, retardar a
:interiores;
operação;
• fisioterapia respiratória pré-operatória;
• limitar o tempo do procedimento operatório para até três horas;
• técnica operatória minimamente invasiva;
• analgesia pós-operatória peridural ou bloqueio intercostal.

HIPERTENSÃO ARTERIAL (PRESSÃO ARTERIAL DIASTÔLICA > 11 0 MMHg)

ETIOLOGIA

Apresenta as seguintes características:


• dor;
• sobrecarga de volume;
• hipertensão não-controlada pré-ope::ralúria.
90 Propedêutica Cirúrgica

COMPLICAÇÕES

Pode ainda apresentar:


• acidente vascular cerebral;
• hemorragia pós-operatória: cirurgia de cabeça e pescoço, cardiovascular (risco
elevado nessas especialidades pela formação de coleções sangüíneas que com-
primem estruturas vitais).
· ~
TRATAMENTO

Pode ser:
• inibidor: feito com enzima conversora de angiotensina;
• vasodilatador intravenoso: utilizando nitroglicerina e nitroprussiato.

PREVENÇÃO

É importante dar atenção aos seguintes pontos:


• controle rigoroso da PA no pré e intra-operatório;
• n ão suspender os medicamentos anti-hipertensivos; tomar pela manhã no dia
da operação com pouca água.

ISQUEMIA E INFARTO MIOCÁRDICO

ETIOLOGIA

• 30% dos pacientes operados têm algum grau de coronariopatia;


• infarto prévio à operação;
• chance de reinfarto: < 3 meses= 8 a 15%;
• 3 a 6 meses = 3,5%

MANIFESTAÇÃO

É possível perceber os seguintes sintomas:


• falta de ar e dor torácica;
• taquicardia;
• hipotensão;
• choque cardiogênico - mortalidade de 75%;
• insuficiência cardíaca congestiva;
• tromboembolismo.
snow

Pós-operatório Normal e Complicado 91

TRATAMENTO

Utiliza-se para seus cuidados:


• UTI;
hlar (risco • 0 2 nasal;
.ue com- • beta bloqueador;
• aspirina;
• angioplastia /prótese endovascular (stent).

O uso de trombolíticos deve ser evitado devido ao risco de induzir a sangra-


mento no sítio cirúrgico.

ARRITMIAS E INSUFICl~NCIA CARD(ACA CONGESTIVA (ICC)

MANIFESTAÇÃO

• geralmente, pacientes mal controlados da ICC no pré-operatório;


• dispnéia, edema e sibilos pulmonares, estase jugular, ritmo galope e má perfu-
•.i no dia são periférica;
• arritmias são pouco sintomáticas, geralmente decorrentes de distúrbios eletro-
líticos, medicamentos, alterações endócrinas e doença cardíaca prévia (valvu-
lopatia, coronariopatia).

PREVENÇÃO

Desde que o paciente não se apresente com doença cirúrgica de urgência, deve
ser controlada toda e qualquer alteração do ritmo cardíaco e disfunção miocárdi-
ca que possa levar a arritmia e ICC. A associação de ICC sem controle e necessi-
dade de cirurgia é grave condição clínica.

TRATAMENTO

• adequar a pré-carga: diuréticos e veno-dilatadores (nitroglicerina);


• controlar a pós-carga: redução da resistência vascular contra a qual o coração
deve trabalhar, com inibidores de enzimas conversoras de angiotensina (ECA)
e nitroprussiato;
• agentes inotrópicos para melhorar a contratilidade devem ser ponderados pelo
risco de aumentarem o consumo de oxigênio pelo miocárdio;
snow

92 Propedêutica Cinirg1ca

• arritmias devem ser tratadas com correção de alterações clínicas que as desen- •
cadearam; •
• antiarrítmicos sob vigilância em UTI. •

COMPLICAÇÃO RENAL E DO TRATO URINÁRIO •

RETENÇÃO URINÁRIA

Definida como a incapacidade de esvaziar a bexiga no PO imediato. É comum
em herniorrafias inguinais, operações sobre o períneo e pélvicas. Em dissecções
para câncer de reto, trata-se de lesão do sistema nervoso autônomo pélvico. Explica-
se por ser uma incoordenação do trígono vesical e do músculo detrusor da bexiga.
É uma complicação reversível.

TRATAMENTO •

Para seu cuidado recomenda-se:
• utilizar sondagem vesical de alívio intermitente ou de demora; •
• não retirar precocemente a sonda vesical dos pacientes submetidos a procedi- •
mentos com dissecção pélvica.

INSUFICl~NCIA RENAL AGUDA (IRA)

Trata-se da parada rápida da função ren al com acúmulo de elementos nitroge-


nados. Ocorrem os seguintes tipos:
• oligúrica: < 500 mL/24 h;
• não-oligúrica: volumes de urina elevados (2 L), mas sem clareamento de subs-
tâncias tóxicas da circulação sangüínea - urina isostenúrica;
• pré-renal: hemorragia, hipovolemia, ICC, ascite, desidratação;
• renal: lesão glomerular por hipo-perfusão prolongada, fármacos (aminoglicosí-
deos, antiinflamatórios), contraste iodado e pigmentos (mioglobina, bilirrubina);
• pós-renal: obstrução do trato urinário. A causa mais comum é iatrogênica (li-
gadura de ureteres).

As situações cirúrgicas que mais predispõem a IRA são:


• correção de aneurisma roto de aorta;
• circulação extra-corpórea com bypass cardiopulmonar;
• grandes cirurgias abdominais associadas à sepse;
SU$ W

Pós-operatório Normal e Complictldo 93

desen- • pacientes diabéticos graves;


• pacientes ictéricos;
• trauma com grande perda sangüínea e esmagamentos (mioglobinúria);
• queimaduras extensas;
• erros transfusionais;
• síndrome compartimentai abdominal = hipertensão intra-abdominal > 25 cm
H 20;
• pacientes com função renal pré-operatória comprometida (creatinina > 1,5
mum mg/dL).
ílCCÇões
~lica­
TRATAMENTO
~xi ga.

Para cuidar da doença de forma adequada, deve-se:


• corrigir a hipovolemia e causas de baixo débito cardíaco;
• corrigir a dose de drogas com excreção renal;
• utilizar medidas de suporte para evitar e tratar alterações eletrolíticas: hiperca-
lemia, acidose;
• estabelecer controle rigoroso dos fluidos intravenosos;
.:edi- • fazer hemodiálise em pacientes anúricos.

PREVENÇÃO

• estar sempre atento para fatores de risco;


t:oge- • evitar drogas nefrotóxicas;
• prestar especial atenção a pacientes idosos ou com algum grau de insuficiência
renal, mas ainda com boa diurese;
mbs- • hidratar adequadamente pacientes ictéricos e diabéticos;
• preparar o cólon antes do uso de contraste iodado, lesão muscular por isq ue-
mia e reperfusão dos membros inferiores (tromboembolismo arterial e esma-
gamento);
• controle adequado da hemostasia no intra-operatório.

(OMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS E HEPATOBILIARES

Espera-se que o paciente no pós-operatório tenha trânsito intestinal restabele-


.:.do após o término do procedimento. As drogas ancstésicas, principalmente os
:-~aceos, podem induzir o pós-operatório imediato a náuseas, vômitos e lentifi-
__ :.lo do peristaltismo intestinal. De modo geral, a alimentação pode ser reinicia-
snow

94 Propedéutica Cirúrgica

da assim que o paciente esteja bem acordado e com todos os reflexos presentes.
Exceção se faz ao paciente que apresentou quadro de sangramento com choque
intra-operatório, sepse ou outros estados com má perfusão periférica.
Caso a operação ocorra sobre o tubo digestivo com manipulação excessiva das
alças intestinais, a passagem de sonda naso-gástrica (SNG) é necessária para evitar
a distensão gástrica e intestinal, comum nesses casos. Pode-se retirar a SNG assim
que se confirme drenagem de suco gástrico claro, em volume menor que 200 mL
por dia acompanhado de movimentos intestinais (ruídos hidro-aéreos), e ocorra a
eliminação de gases ou fezes. Isso ocorre entre o 3º e 52 dias de pós-operatório.
O tipo de dieta a ser introduzida no pós-operatório deve levar em considera-
ção as doenças pré-existentes e a alteração anatômica induzida pela técnica ope-
ratória: ressecção gástrica, desvios de trânsito intestinal, grande ressecção intesti-
nal, estomias entre outras. Pacientes com redução do volume gástrico e os com
doença pancreática devem receber alimentos em pequenos volumes e em maior
freqüência. Grupo especial de pacientes é o do grande ressecado intestinal (pre-
sença de menos de l m de intestino delgado, ausência de íleo terminal e válvula
íleo-cecal), que deve ter a dieta orientada por nutrólogo.

(OMPLICAÇÕES MAIS FREQÜENTES

• fleo paralítico e obstrução intestinal: sem sinais de trânsito intestinal por mais
de 5 a 7 dias dias de PO, acompanhado de saída de suco gastrintestinal em
grande volume(> 500 mL/dia), distensão abdominal, náuseas, vômitos, ausên-
cia de evacuação e eliminação de flatos.
• Hemorragia digestiva pode ocorrer por formação de úlceras em qualquer seg-
mento do tubo digestivo, principalmente gastroduodenal, decorrente de estres-
se, sepse, coagulopatia, trauma craniano e raquimedular. Origem freqüente de
hemorragia digestiva é o sangramento de linha de sutura do tubo digestivo, ge-
ralmente no estômago e no intestino grosso.
• Deiscências de anastomoses digestivas com peritonite e abscessos intraperito-
niais.
• Fístulas digestivas com saída de conteúdo gastrointestinal pela ferida operató-
ria ou dreno (Figura 7.3).
• Colite pseudomembranosa (uso de antibióticos) com febre, diarréia muco-
sangüinolenta e desidratação provocada pela toxina da bactéria Clostridium
difficile.
• Complicações de estomias: afundamento da boca exteriorizada, sangramento,
necrose, dermatite periestomal.
snow

Pós-operatório Normal e Complicacio 95

. presentes.
m choque
L
!'.'J .:essiva das
li!. para evitar
t ;;:\G assim
u.e 200 mL
e ocorra a
>erntório.
.:onsidera-
te.:nica opc-
t'..:ão in testi-
ce e os com
~em maior
e--~inal (pre-
~' e válvula

Figura 7 .3. Ferida operatória evoluindo com saída de secreção entérica, devido à deiscência
~· por mais de sutura em intestino delgado: fístula entérica.
·estinal em
~os, ausên-

clquer seg-
te de estres-
reqüente de • Lesões iatrogênicas sobre as vias biliares: coleperitônio, fístulas e ligadura inad-
gestivo, ge- vertida da via biliar extra-hepática.
• Pancreatite pós-operatória.
entra perito- • Saída de drenas antes do tempo desejado. Por exemplo: dreno de via biliar cm
T (Kehr), ocasionando coleperitônio.
!a operató- • Síndrome compartimenta! abdominal (SCA), decorrente de distensão gasosa e
edema intenso da alça intestinal, com ou sem ascite. Ocorre elevação acentua-
reia muco- da da pressão intra-abdominal que ocasiona prejuízo sobre a função renal, re-
-:·ostridium torno venoso ao coração e dificuldade de expansão torácica por elevação do
diafragma. O abdome se apresenta excessivamente tenso e a pressão abdominal
gramento, medida pelo cateter urinário, acima de 25 cmH20. O edema de alças e a ascite
geralmente são decorrentes de grande reposição de volume intravascular nos
casos de choque, hipofluxo visceral e sepse sistêmica ou intraperitonial. A SCA
snow

96 Propedeutica Cirúrgica

é emergência cirúrgica e o paciente deve ser submetido à descompressão peri-


tonial, reabrindo-se a cavidade abdominal. Mantém-se a ferida operatória to-
talmente aberta com tela de polipropileno ou saco plástico (bolsa de Bogotá)
de soro aberto, fixados na pele ou na aponeurose.

COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS

Podem ocorrer delírio, demência e psicose.


• Grupo de risco: idosos, pacientes com história de abuso de substâncias contro-
ladas ou com distúrbio psiquiátrico.
• A sepse deve sempre ser investigada no pós-operatório, assim como deve h aver
abstinência de drogas e álcool. É importante ter também cuidado com tumores
intracranianos e distúrbios metabólicos.
• Medicamentos a serem utilizados: lidocaína e antidepressivos.

CONVULSÕES

Grupo de risco: epiléticos, usuários de drogas e diabéticos em uso de insulina


(hipoglicemia).
As causas podem ser:
• primárias: tumor cerebral, hemorragia intracraniana, trauma, idiopática;
• secundárias: metabólica, sepse, fármacos.

AVC E QUADRO ISQUEMICO TRANSITÓRIO

A maior parte dos eventos neurológicos é transitó ria e reversível.


As causas mais comuns são a doença arteriosclerótica da carótida interna, fi-
brilação atrial, insuficiência hepática aguda, anticoagulação medicamentosa em
excesso, trauma, tumor, edema cerebral e hematoma.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Atenção especial deve ser dada a alguns grupos de pacientes pela dificuldade de
m anifestação clínica de quadros de complicação pós-operatória: os idosos e os
imunodeprimidos. A manifestação de infecção pode cursar com pouca elevação
dos leucócitos no sangue, o que pode falsear evolução pós-operatória normal. Do
mesmo modo, a dor abdominal e o exame físico podem não refletir a gravidade
das complicações intra-abdominais. Por essas particularidades, esses pacientes de-
vem ser cuidadosamente avaliados no pré-operatório.
SD$W

Pós-operatório Norm._· e Complicado 97

~o
peri- Tanto os idosos como as crianças devem receber especial atenção na adminis-
1~ória to- tração de medicamentos. As doses e a farmacodinâmica se processam diferente-
r Bogotá) mente do adulto.
O tratamento não termina com o fim do ato operatório. Todo ato operatório é
um procedimento invasivo e determina invariavelmente um estado de pós-opera-
tório.
A recuperação pós-operatória é dependente de variáveis que têm como conse-
qüência a pronta recuperação ou a evolução para complicações e até mesmo o
b contro- óbito. Não é possível evitar todas as complicações, mas cabe ao cirurgião tentar
preveni-las ou detectar precocemente sua ocorrência.
·e haver
·umores REFER~NCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Dayton MT. Surgical complications. ln: Townsend Jr CM, Beauchamp RD, Evcrs BM, Mattox
KL, edit. Sabiston textbook of surgery. 17.ed. Philadelphia, Saunders 2004.
Faintuch J. Alterações hidreletrolíticas no pós-operatório. In: Raia AA, Zerbini EJ (eds.).
Clínica cirúrgica Alípio Corrêa Neto. 4. ed. São Paulo: Sarvier 1988; 6-23.
Horn ick TR. Surgical innovations: impact on the quality of life of the older patienl. Clin
insulina Gcriatr Med 2006; 22: 499-513.
~ewton E, Mandavia S. Surgical complications of selectcd gastrointestinal em ergcncies: pit-
falls in management of the acute abdomen. Emerg Med Clin North Am 2003; 21: 873-
907.
ti.:a;
Sear T\.V, Dyar OJ. Anaesthesia for Surgcons: Periopcrative complications. ln: Morris PJ,
Wood WC (eds.). Oxford textbook of surgery. 2. ed. Oxford Univcrsity 2000; 220-32.

-erna, fi-
:osa em

cldade de
snow

CAPÍTULO 81

Aspectos Nutricionais do Doente Cirúrgico

José Gustavo Parreira


Sarnir Rasslan

OBJETIVOS

Ao término deste capítulo, o estudante deverá ser capaz de:

1. Saber a importância da avaliação e da terapia nutricional no doente cirúrgico.


2. Compreender o impacto do jejum e do trauma cirúrgico no metabolismo.
3. Reconhecer as causas mais freqüentes de desnutrição no doente cirúrgico.
4. Conduzir a uma avaliação nutricional adequada.
5 Entender os conceitos básicos da terapia nutricional.

INTRODUÇÃO

O tratamento do doente cirúrgico depende de vários fatores. Dentre eles, a ci-


catrização e a resposta imunológica são fundamentais. Todos os tecidos incisados,
seccionados e suturados necessitam de reparo, que ocorre pela cicatrização. Falhas
nesse mecanismo dão origem a deiscências de parede abdominal ou mesmo de
suturas e anastomoses. Já a resposta imunológica é o meio do organismo se de-
fender contra a quebra das barreiras que o tratamento operatório impõe. A solu-
ção de continuidade da pele abre as portas para microrganismos patogênicos, sen-
do o sistema imunológico o responsável por evitar que essa contaminação se
torne uma infecção estabelecida.
Esses dois fatores, tão importantes para o sucesso do tratamento do doente ci-
rúrgico, dependem diretamente da condição nutricional. A desnutrição aumenta
significativamente a letalidade e morbidade pós-operatórias. Os doentes desnu-
tridos têm maior chance de desenvolver infecções, maior tempo de permanência
hospitalar e custos mais elevados no seu tratamento (Tabela 8.1). Isso se torna
snow

Aspectos Nutricionais do Doente Cirúrgico 99

Tabela 8.1 . Desnutrição e o doente cirúrgico

Dificuldade na cicatrização de feridas


Resposta imunológica deficiente
Maior tendência a infecções
rgico Permanência hospitalar prolongada em pós-operatório
Maior tempo de permanência em ventilação mecânica
Maior índice de complicações
Mortalidade elevada

ainda mais importante quando se observam os dados de um estudo nacional so-


bre a incidência de desnutrição nos hospitais brasileiros, o Ibranutri. Nesse in-
quérito, notou-se que 48,6% dos doentes apresentavam desn utrição, sendo ames-
ma considerada grave em 12,7% do total.
Especificamente no doente cirúrgico, a taxa de desnutrição é ainda mais alta,
porque muitas doenças cirúrgicas estão relacionadas ao aparelho digestivo, difi-
cultando a ingestão e a digestão de alimentos. Vários procedimentos cirúrgicos
r.rúrgico. por si só também alteram a absorção de nutrientes, corno as enterectornias exten-
·mo. sas, as gastrectomias totais e as duodenopancreatectomias, por exemplo. Também
·;ico. nos doentes cirúrgicos é possível encontrar situações críticas, como a sepse, a pan-
creatite aguda, as queimaduras e o trauma grave, todas associadas a um aumento
5ignificativo no metabolismo basal. Em resposta a essas agressões, as reservas de
glicídios, proteínas e carboidratos são consumidas, o que pode resultar em des-
nutrição aguda.
Atualmente, a terapia nutricional é considerada um dos pilares do tratamento
eles, a ci- no doente cirúrgico. Vários estudos demonstram vantagens do suporte nutricio-
ncisados, nal, incluindo redução da letalidade, das complicações infecciosas e do tempo de
"· Falhas Jiternação hospitalar. Portanto, torna-se fundamental identificar os estados de
iesmo de desnutrição, graduá-los e tratá-los, eventualmente até antes de submeter o pa-
!.:>se de- .:iente a um procedimento cirúrgico. Dessa forma, pode-se instituir medidas com
A solu- mjetivo de mudar a evolução pós-operatória dos doentes.
cos, sen-
'!acão se
METABOLISMO NO JEJUM E NA AGRESSÃO

~nte ci-
METABOLISMO NO JEJUM
1..unenta
1 desnu- ~o jejum, observa-se a diminuição do metabolismo e da concentração de gli-
anência ..:ose no sangue periférico, que determina uma resposta endócrina específica
;e torna Algoritmo 8.1). O glucagon, hormônio produzido nas células alfa do pâncreas, é
100 ;.>ropedêutica Cirurgica

Jejum

Hipoglicemia

Aumento do glucagon
Aumento do cortisol
Aumento das catecolaminas
Diminuição da insulina

Proteólise Glicogenólise Lipólise

GNG t GNG

Aminoácidos
Glicose
• Glicerol Ácidos graxos

Alanina
Glutamina t
Energia Corpos cetônicos

Algoritmo 8.1. Resposta metabólica no jejum.

liberado, enquanto os níveis séricos de insulina, produzidos nas células beta do


pâncreas, diminuem. Há liberação de outros hormônios contra-reguladores,
como o cortisol e as catecolaminas, que determinam glicogenólise, lipólise, pro-
teólise e neoglicogênese. Esse é o mecanismo que o organismo utiliza para man-
ter os níveis séricos de glicose, evitando o comprometimento dos órgãos depen-
dentes unicamente desse glicídio para sua nutrição.
Na inanição aguda (24 a 72 horas), ocorre o esgotamento das reservas de car-
boidratos (glicose e glicogênio). A produção de energia passa a ser dependente de
aminoácidos provenientes da proteólise de músculos esqueléticos, que servirão de
fonte pr imária de energia, ou à neoglicogênese, formando glicose. O glicerol (pro-
veniente da oxidação dos ácidos graxos) e o lactato (proveniente das hemácias,
dos leucócitos e do músculo esquelético) também servem como substratos para a
neoglicogênese. No jejum prolongado, ocorrem alterações metabólicas, favore-
cendo a utilização das gorduras como a principal fonte de energia. Nessa situação,
aumentam os níveis séricos de ácidos graxos livres, que no fígado serão transfor-
mados em ácido acetoacético e beta-hidroxibutírico. Esses compostos são deno-
snow

Aspectos Nutricionais do DoentP C1rürgico 101

minados corpos cetônicos e podem suprir até 70% das necessidades energéticas
do cérebro.
Nessa evolução, o doente perderá em torno de 2 a 4,5 kg na primeira semana,
seguido de uma estabilização em 220 g/dia subseqüentemente.

RESPOSTA METABÓLICA ÀS AGRESSÕES

A resposta do organismo a agressões é complexa. O gatilho pode ser o trauma,


incluindo o tratamento operatório, ou mesmo a resposta inflamatória sistêmica,
secundária a queimadura ou pancreatite aguda. A infecção sistêmica também de-
termina resposta semelhante. Há duas fases bem definidas e distintas: a ebb (flu-
xo) e a flow (refluxo). A fase ebb ocorre inicialmente, sendo caracterizada por uma
diminuição do m etabolismo basal, com hipotermia, catabolismo protéico leve, hi-
perglicemia, aumento dos hormônios contra-reguladores (glucagon, glicocorti-
cóides e catecolaminas), insulina baixa, baixo débito cardíaco e perfusão tecidual
deficiente.
A fase flow ocorre na seqüência, sendo caracterizada por uma mudança impor-
tante nas características metabólicas (Algoritmo 8.2). Trata-se de uma fase hiper-
metabólica, com aumento da temperatura corpórea e das necessidades calóricas. O
débito cardíaco está elevado e a perfusão periférica é, inicialmente, adequada.
Ocorre uma resposta neuroendócrina decorrente de estímulos provenientes do sis-
~ema nervoso autônomo, bem como das citocinas formadas pela resposta inflama-
~ória sistêmica (faLor de necrose tumora1 e interleucina-1 , entre outras). O hormô-
beta do ::iio adrenocorticotrópico (ACTH) é liberado da adeno-hipófise, estimulando a
.~adores, ;-rodução de cortisol pela adrenal. As concentrações de catecolaminas, glucagon e
.1se, pro- ::.Grmônio de crescimento (GH) aumentam. Esses hormônios determinam a glico-
Ia man- ~nólise, a proteólise, a lipólise e a neoglicogênese, bem como a intolerância perifé-
- depen- ~ca à insulina. Conseqüentemente, a concentração sérica de glicose aumenta, esti-
~ulando a liberação de insulina que, por sua vez, inibe a ação da lipase pela sua
i:; de car- ~fosforilação. Apesar de parcialmente bloqueada por esse mecanismo, a lipólise
•dente de :lda é um dos principais mecanismos de produção de energia nesses estados.
'irão de ~os casos de politraumatismos, infecção sistêmica grave, queimaduras exten -
~T'll (pro- ' e resposta inflamatória sistêmica, a proteólise da musculatura estriada é mui-
emácias, mtensa, determinando um balanço nitrogenado negativo. Isso significa que a
• s para a -lntidade de nitrogênio excretado na urina (resultante da lise de proteínas) é
favore- ~'or que a de nitrogênio protéico ingerido. O organismo utiliza os aminoácidos
;:~tuação, -a a produção de glicose (neoglicogênese), à síntese de proteínas de fase aguda
tTansfor- !. mo fonte de energia. É tão acentuada a proteólise que alguns denominam esse

deno-
-::? .;.bolismo protéico de "autocanibalismo séptico".
snow

102 Propedeutica Cirúrgicd

Trauma

Sistema nervoso autônomo


Citocinas

Hipotálamo- Adrenal Pâncreas


hipófise

Cortisol Glucagon
GH Catecolaminas

L Glicogenólise
Proteólise
Lipólise
Neoglicogênese
Resistência periférica à insulina
J
Hiperglicemia
o
Insulina
Desfosforil ação e
inativação da lipase

Algoritmo 8.2. Resposta metabólica ao estresse.

O resultado desse hipermetabolismo continuado é o comprometimento de


funções importantes. A musculatura estriada nos músculos da respiração não
consegue mais ventilar adequadamente os pulmões, determinando atelectasia e
retenção de secreções na árvore traqueobrônquica. A síntese de anticorpos fica
comprometida, bem como a resposta imunológica. A síntese de colágeno também
não é ideal, resultando em falhas na cicatrização de feridas. Portanto, a resposta
que, inicialmente, a natureza nos deu para defesa a agressões, se não controlada,
determina graves conseqüências ao organismo.
snow

Aspectos Nutricionais do Doente Cirurgico 103

DESNUTRIÇÃO

Cadwell et ai., em 1981, definiram desnutrição como "estado mórbido secun-


dário a uma deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais nutrien-
tes essenciais, que se manifesta clinicamente ou é detectado por meio de testes
bioquímicos, antropométricos, topográficos ou fisiológicos':
A desnutrição protéico-calórica se apresenta de três formas: o marasmo, o
kwashiorkor e uma forma mista (Algoritmo 8.3). O marasmo é considerado
como um tipo de desnutrição com perda evidente de tecido gorduroso e muscu-
lar.Trata-se de um estágio final no processo de caquexia, freqüentemente associa-
do às doenças crônicas. Mesmo aparentemente comprometidos, esses doentes têm
funções de cicatrização e imunidade relativamente conservadas.
Apesar de descrito inicialmente em crianças, o kwashiorkor pode ser também
observado em adultos. Caracteriza-se por hipoalbuminemia (geralmente abaixo
de 2,8 g/dL), hepatomegalia, aumento da água extracelular e comprometimento
da imunidade celular. Essa situação está ligada diretamente tanto a risco de mor-
te, doentes internados em unidade de tratamento intensivo e situações de estres-
se, como a infecção e resposta inflamatória sistêmica. A aparência do doenle não
chama tanta atenção para um comprometimento nutricional, mas a observação
aten ta de sinais em tegumento e cabelos permite a suspeita diagnóstica. :t. também
descrita a desnutrição protéico-calórica mista, que é observada quando os croni-
camente enfermos enfrentam uma situação aguda de estresse. Trata-se de uma
forma combinada de desnutrição.

Desnutrição

Marasmo Kwashiorkor

mento de Calórica Protéica


iração não
:electasia e
: rpos fica Reserva endógena reduzida Associada ao estresse
Antropometria alterada Catabolismo agudo
também
Proteína visceral mantida Proteína visceral reduzida
1 resposta
Homeostase adequada Maior morbidade/mortalidade
..;ntrolada,
Algoritmo 8 .3. Tipos de desnutrição.
SD$ W

104 Propedêutica Cirúrgica

Um fator importante é a desnutrição de micronutrientes. Muitas vezes as defi-


ciências de vitaminas e minerais não são diagnosticadas, mesmo em ambiente
e
hospitalar. Não são raras as deficiências de ferro, zinco, fosfato, vitamina C e áci-
do fól ico.

CAUSAS DE DESNUTRIÇÃO NO DOENTE CIRÚRGICO

Podemos separar as causas de desnutrição no doente cirúrgico em alguns grupos.

Diminuição da ingestão de alimentos


São várias as doenças que interferem na ingestão dos alimentos. São exemplos
Cc~
as neoplasias de esôfago e estômago, que causam obstrução do trato digestivo alto.
Outras doenças causam dor, o que interfere na ingestão voluntária de alimentos,
como a pancreatite crônica. Ncoplasias em fase avançada determinam anorexia,
que também diminui a ingestão de nutrientes.

Diminuição da absorção dos nutrientes e aumento das perdas gastrointestinais


Há casos de doenças intestinais que alteram a absorção dos nutrientes, como,
por exemplo, a enterite actínica (pós- radioterapia) e a doença celíaca. O p róprio
tratamento operatório pode determinar a denominada "síndrome do intestino
curto". Esse termo se aplica quando a extensão de intestino remanescente é insu-
ficiente para absorção mínima de nutrientes, gerando dia rréia e desnutrição. Pode
ocorrer quando grandes extensões do intestino delgado são removidas em decor-
rência de várias doenças, como a isquemia intestinal, o trauma, as neoplasias re-
troperitoneais e a doença de Crohn. Em todos os casos citados, apesar de não ha-
ver problema maior na ingestão de alimentos, não h á condições para a absorção
de nutrientes.
sas infon::.J
As fístulas intestinais podem também resultar em perdas excessivas de nutrien-
tes. Esses casos ocorrem mais freqüentemente nas deiscên cias de suturas ou anas- ...--:.• - bet:::. 1
tomoscs intestinais, cm que o líquido entérico se exterioriza pela pele ou por dre-
nas abdominais.

Aumento do consumo

O aumento do metabolismo pode alterar o equilíbrio entre produção e gasto de sobre o~

energia. As reservas do organismo são utilizadas para suprir a falta de substratos o valor
para a produção de energia, mesmo com uma adequada ingestão de alimentos. A rerda ale J
10% é d~ ~
infecção sistêmica grave é o principal exemplo n os doentes cirúrgicos. Um outro
exemplo é o caso do consumo pelo tumor nas neoplasias malignas avançadas. veso.Se ha
snow

Aspectos Nutnciona1s do Doente Ciru1 çi M 105

isdefi- Associações

'biente
Vários exemplos em que há a combinação das causas descritas acima. Um
e áci-
doente com neoplasia gástrica avançada poderá ter desnutrição devido à obstru-
ção do piloro, bem como anorexia, dor e consumo pela extensão da doença. Se
esse doente for submetido a tratamento operatório e desenvolver, no pós-opera-
tório, alguma infecção, haverá aumento do metabolismo basal, também contri-
buindo para a desnutrição.
:;-upos.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
~mplos
Considera-se obrigatória a análise das condições nutricionais previamente a
alto.
qualquer tratamento cirúrgico. Contudo, não é tão simples. Há várias propostas
'1tOS,
para a avaliação nutricio nal, significando que, na verdade, nenh uma é considera-
orcxia,
da ideal. Há, atualmente a tendência para o emprego da Avaliação Subjetiva
Global (ASG) como forma inicial de avaliação, visto que é um método simples e
tinais
baseado em dados da história clínica.

Avaliação subjetiva global


Detsky et ai., há aproximadamente vinte anos, padronizaram um método es-
-.encialmente clínico de avaliação nutricional denominado Avaliação Subjetiva
Global (ASG) . São pesquisados dados específicos de anamnese e exame físico
~Pode
Figura 8.1 ). Os elementos da an amnese são avaliação da perda de peso, alterações
He-.:or-
~a ingestão alimentar, presença de sintomas gastrointestinais, comprometimento
u~ rc-
.:a reserva funcional e da demanda metabólica de acordo com o diagnóstico do
ioha-
:-aciente. No exame físico, observa-se perda da gordura subcutânea, comprometi-
110rcão
~ento da massa muscular e presença de líquido no espaço extravascular. Comes-
. informações, o doente é classificado em uma das três graduações possíveis:
~en -

a.nas- A- - bem nutrido


- dre- B~ - moderadamente desnutrido ou suspeito de desnutrição
e· - gravemente desnutrido
.\aval iação da perda de peso é um dado muito importante. Deve-se perguntar
re o peso habitual (PH) do doente e seu peso atual (PA). Mais importante que
-i'.or absoluto é a perda em relação ao peso habitual. Segundo Detsky et ai., uma
:r.da até 5% é pequena, de 5% a 10% é potencialmente significativa e acima de
é definitivamente significativa. Ainda é relevante a evolução da perda de
w . Se houve perda de forma contínua e progressiva o prognóstico nutricional é
snow

106 Propedêutica Cirúrgica

A.História
1. Alterações do peso corporal
Perda total de peso nos últimos 6 meses: _ _ _ _ kg _ _ _ _ Percentual de perda %
Alterações nas últimas 2 semanas: Aumento Nenhuma Diminuição
2. Alterações da dieta (em relação ao normal)
Nenhuma alteração _ _ __
Alteração: _ __ _ _ _ _ . Duração: _ _ _ _ dias
Tipo: Dieta sólida - pequena quantidade Dieta completamente líquida _ _ __
Dieta líquida sem residuo Jejum _ _ __
3. Sintomas gastrointestinais (persistentes por mais de 2 semanas)
Nenhum _ _ __ Náuseas _ _ _ _ Vômito _ _ _ _ Diarréia _ _ _ _ Anorexia _ _ __
4. Capacidade funcional
Não há disfunção _ _ _ _ cão.
Disfunção _ __ _ . Duração: _ _ __ dias
Tipo: Redução do trabalho _ _ __ Paciente deambulando _ _ __ Restrito ao leito _ _ __ l"m
5. Doença relacionada com as necessidades nutricionais doente --
Diagnóstico primário: - ·.:o e :n2 ~
Demanda / estresse metabólico: Nenhum _ _ _ _ Baixo _ _ _ _ Moderado _ _ __ Alto _ __ _ se item cio
B. Exame flsico
(em cada item, classificar com O= normal, 1 + = leve, 2 + = moderado, 3+ = grave)
Perda de gordura subcutânea (triceps. tórax) - - --
Atrofia muscular (quadríceps. deltóides) _ _ __
Edema de tornozelos Edema sacra! Ascite _ _ _ _
C. Diagnóstico da Avaliação Subjetiva Global
Bem nutrido _ _ _ _ A _ _ __

Moderadamente desnutrido ou em risco de desnutrição B _ __ _


Gravemente desnutrido C _ _ __

Figura 8.1. ASG: Avaliação subjetiva global para a análise nutricional do doente cirúrgico.

pior. Caso haja períodos de recuperação, o prognóstico é melhor. A análise é ba-


seada na avaliação do peso nas últimas duas semanas. sentar~

Outro ponto importante é a avaliação de alterações na ingestão alimentar em inferior,~


relação ao padrão habitual do doente. Se alterada, deve-se questionar de que for- Para~..,.

ma e qual a duração. Pergunta-se sobre o tipo de dieta que está sendo ingerida. naJ clínico
Caso não seja possível uma dieta líquida hipocalórica, o doente deve ser conside- como no
rado em jejum. Sugere-se que o interrogador identifique quais os alimentos inge-
ridos e seu valor nutricional, além do volume e da freqüência das refeições. e"\idemes. o
Também é importante saber se houve alguma dieta para a redução de peso, utili- que não ;r;-
zando ou não drogas específicas com esse objetivo. >ão cl~
SD$ W

Aspectos Nutricionais do Doente Cirúrgico 107

A presença de sintomas digestivos apen as deve ser vista como significativa se de


intensidade considerável e duração acima de duas semanas. Náuseas e vômitos
são importantes se alterarem o padrão da alimentação.
ic O comprometimento da capacidade funcional pode ser estratificado em três
graus:

a) Leve, quando o doente continua a exercer seus hábitos, mas com maior cansaço.
b) Moderado, quando há restrição dos afazeres comuns. Freqüentemente o doen-
te prefere ficar m ais em casa e há dificuldade na mobilização.
c) Grave, quando o doente permanece a maior parte do tempo acamado. Deve ser
anotado o tempo de duração da restrição da capacidade funcional e sua evolu-
ção.

Um último dado na anamnese é a avaliação da demanda metabólica a que o


doente está sendo submetido. Isso pode ser inferido com base no diagnóstico clí-
nico e na estimativa do estresse. Os próprios autores questionam a validade des-
se item do questionário, visto que é difícil uma padronização adequada.
Inicialmente, no exame físico, deve-se identificar a perda de gordura subcutâ-
nea por inspeção e palpação. Na inspeção, chama a atenção, nos doentes desnu-
tridos, a visualização de estruturas mais profundas, como tendões musculares, sa-
liências ósseas e o gradil costal. Não deve ser confundida a perda de elasticidade
da pele com a perda de tecido subcutâneo e, para isso, a palpação é essencial. São
quatro as regiões a serem examinadas: o braço (tríceps/bíceps), a linha média axi-
lar (sobre as últimas costelas), as áreas interósseas e palmares das mãos, como
também a região dos ombros. Em cada um dos itens, a perda de gordura deve ser
graduada de O a 3+.
_•g1co. A perda de massa muscular é avaliada pela palpação do músculo deltóide e do
quadríceps. A presen ça de água extravascular pode ser identificada pelo edema de
tornozelo, sacra! e pela ascite. É importante notar que essas alterações podem ser
-e é ba- específicas de algumas condições clínicas. Nefropatas ou cardiopatas podem apre-
sentar edema generalizado, doentes com trombose venosa profunda de membro
~ntar em inferior, edema localizado. Essas informações devem estar anotadas.
~que for- Para ser classificado como um desnutrido grave (grau C), deve haver algum si-
ilgerida. nal clínico óbvio tanto na an amnese (perda de peso de pelo menos 10% do pH)
conside- como no exame físico (perda importante de tecido subcutâneo ou massa muscu-
ttos inge- lar) . Quando a perda de peso foi de 5 a 10% do pH e não há sinais de desnutrição
-efeições. evidentes, o paciente deve ser classificado como "B" (desnutrição moderada). Os
eso, utili- que não apresentam perda de peso ou tiveram recuperação nas últimas semanas
são classificados como"!\' (d esnutrição leve).
snow

108 »•opedeutica Cirúrgica

Antropometria

As medidas de dados antropométricos mais freqüentemente utilizadas são as


seguintes: peso, altura, índice de massa corpórea, prega cutânea tricipital e subes-
capular e a medida da circunferência do braço.
Como já descrito, perdas acima de 10% são associadas à desnutrição e ao au-
mento na morbidade e na mortalidade. Em um estudo clássico, publicado em
1936, Studlcy relatou o aumento da letalidade pós-operatória em dez vezes nos
doentes com perda de peso acima de 20%.
O cálculo do índice de massa corporal (índice de Quetclet) é muito utilizado
na prática clínica para avaliação de obesidade, mas também tem um papel im-
portante na avaliação de doentes desnutridos. É calculado pela divisão do peso
(Kg) pelo quadrado da altura (m) .

IMC = peso / altura2

A faixa normal está entre 18 e 24 kg/m 2, sendo que o aumento de complicações


é observado com valores abaixo de 14 kg/m2 •
A medida de pregas cutâneas com paquímetros (de Lange ou Harpender) se
baseia no fato de que 50% das reservas de gordura corpórea estão localizadas no
tecido celular subcutâneo. Contudo, é um teste operador dependente e que, mui-
tas vezes, tem validade questionável. Raciocínio semelhante pode ser feito para o
uso das medidas circunferenciais. A proposta é estimar a massa magra do orga-
nismo por uma equação matemática baseada na medida circunferencial do braço
e das pregas cutâneas, relacionando os resultados a tabelas de valores previamen-
te estabelecidos como padrão (tabela de Jellife ou Frisancho ). A idéia tem sua ori-
gem no fato de que aproximadamente 60% da proteína do corpo está localizada
na musculatura esquelética.

Exame físico
Como é possível observar, a avaliação nutricional é uma parte da anamnese e
do exame físico, feita regularmente em todos doentes. Contudo, devemos tomar
atenção para os aspectos nutricionais, além da doença de base. Não há diferenças
maiores na técnica propedêutica, mas alguns detalhes são importantes.
Recomenda-se que um exame físico específico direcionado para avaliação nutri-
cional deva ser realizado semanalmente, na vigência de uma doença aguda.
Inicia-se pela inspeção geral (Tabela 8.2). São observados o nível de consciên-
cia, a orientação, o tipo físico, a mobilidade e os sinais de depleção da massa mus-
cular e do tecido gorduroso. O exame da pele, unhas e mucosas é muito impor-
SD$ W

Aspectos Nutricionais do Doente Cirurgico 109

tante. O turgor da pele reflete a hidratação. Feridas crônicas podem representar


desnutrição, visto que esse estado segue-se de má cicatrização. Unhas côncavas
l são as
podem significar deficiência de ferro. Unhas de aparência irregular podem estar
~ subes-
associadas com deficiências vitamínicas. Alterações nos padrões da superfície, da
forma e da cor da língua também estão associadas à deficiência de nutrientes.
1.. ao au-
Vários outros sinais, em diferentes segmentos corporais, podem ser reconhecidos
:.ido cm
em doentes desnutridos, como expostos na Tabela 8.2.
~-es nos
No entanto, é importante ressaltar que, na presença desses sinais clínicos, pro-
vavelmente a desnutrição já está em um grau avançado. Muitos doentes que não
1 Jizado
apresentam os sinais mencionados podem estar, mesmo assim, com depleção de
•Fel im-
algum nutriente.
"'"v peso

Tabela 8.2. Alterações no exame físico decorrentes de desnutrição protéico-calórica e


de micronutrientes.

.xações Região/órgão Sinal Deficiência


Cabelo Perda do brilho natural, fino, seco Kwashiorkor
rJer) se Fino, esparso
Despigmentado
adas no
Fácil de arrancar (sem dor)
.:e, mui- Sinal da bandeira
- vara o Face Seborréia nasolabial Riboflavina
l o rga- Face edemaciada (lua cheia) Ferro
Palidez Kwashiorkor
braço
Olhos Conjuntiva pálida
Membranas vermelhas
~ua on- Manchas de Bitot
talizada Xerose conjuntiva! (secura)
Xerose de córnea Ferro, vitamina A
Queratomalácia (córnea adelgaçada)
Vermelhidão e fissura nas epicantos Riboflavina e piridoxina
Arco córneo (anel branco)
r:'...'lese
e Xantelasmas Hiperlipidemia
tomar Lábios Estomatite angular (nos ângulos)
Escaras do ângulo
terenças
Queilose (avermelhamento ou edema
~.antes .
dos lábios ou boca) Riboflavina
nutri- Língua Escarlate - inflamada Ácido Nicotínico
la. Mangenta (púrpura) Riboflavina
Edematosa Niacina
~sciên ­
Papilas filiformes, hipertrofia ou atrofia Ácido fólico
mus-
.>J.
Vitamina 812
i:npor- Continua
SD$ W

110 Propedêutica Cirúrgica

Tabela 8.2. Alterações no exame físico decorrentes de desnutrição protéico-calórica e


de micronutrientes. (Continuação)

Região/órgão Sinal Deficiência


Dentes Esmalte manchado Flúor
Cáries Açúcar em excesso
Falta dos dentes Dificuldade na deglutição
Gengivas Esponjosas, sangrando Vitamina C
"gengiva vazante"
Glândulas Bócio lodo
Aumento das paratireóides Inanição
Pele Xerose (seca)
Hiperqueratose folicular (pele em papel de areia) Vitamina A
Petéquias Vitamina(
Dermatose pelagra (edema e hiperemia em áreas
expostas ao sol) Ácido nicotínico
Equimoses Vitamina K
Dermatose cosmética descamativa Kwashiorkor
Dermatose vulvar e escrotal Riboflavina
Xantomas Hiperlipidemia
Unhas Quebradiças, rugosas Ferro
Coiloniquia (forma de colher)
Tecido subcutâneo Edema Kwashiorkor
Espessamento do panfculo adiposo Obesidade
Diminuição do paniculo adiposo Marasmo, inanição
Sistema Desgaste muscular Inanição, marasmo
musculoesquelético Craniotabes (crianças) Kwashiorkor
Bossa fronto-pariental
Alargamento epifisário Vitamina D
Persistência da abertura da fontanela anterior
Perna em X ou perna torta
Hemorragia músculo-esquelética Vitamina e
Frouxidão nas panturrilhas Tia mina
Rosário raquítico Vitamina D e C
Fraturas em idosos Osteoporose
Sistema cardiovascular Cardiomegalia Tiamina ~edula •
Taquicardia Sódio? medula
Hipertensão arterial
Sistema gastrointestinal Hepato-esplenomegalia Kwashiorkor
tores na d
Sistema nervoso Alterações psicomotoras Kwashiorkor
Confusão mental Ácido nicotínico, tiamina
Piridoxina, vitamina B12
Balanço ·
Depressão
Perda sensitiva
Fraqueza motora
Perda do senso de posição
Perda da sensibilidade vibratória Tia mina
Perda da contração do punho e tornozelo
Parestesias em mão e pés
snow

Aspectos Nutricionais do Doente Cirurgico 111

Exames laboratoriais

Há vários exames descritos para a avaliação nutricional. Os testes mais usados


são a dosagem de proteínas séricas, a contagem de linfócitos em sangue periféri-
co, o índice creatinina-altura e a quantificação sérica do colesterol.
A dosagem sérica de albumina abaixo de 3,5 g/dL e de transferrina abaixo de
200 mg/dL são considerados como sinais de desnutrição (Tabela 8.3). Deve-sele-
var em conta que a meia vida da albumina é de vinte dias, enquanto a da trans-
ferrina, oito dias. Esse é um problema para a identificação de desnutrição aguda,
já que os níveis dessas proteínas demoram a diminuir. Caso haja necessidade,
pode-se dosar a concentração sérica da proteína carreadora do retinol ou da pré-
albumina, que têm meias-vidas mais curtas.
O índice creatinina-altura se baseia na dosagem de creatinina na urina de 24 ho-
ras. Também depende de tabela específica para comparações e tem, portanto, limi-
tações na interpretação. Uma avaliação importante é a contagem de linfócitos em
sangue periférico. Dependendo do contexto clínico, uma contagem abaixo de 2.000
cels./mm 3 pode ser indicativa de que o doente esteja desnutrido (Tabela 8.3).

Tabela 8.3. Testes laboratoriais mais freqüentemente utilizados na avaliação nutricional


Teste Oepleção leve Oepleção moderada Oepleção grave
Albumina 3,0 a 3,5 mg/dl 2.4 a 2,9 mg/ dl < 2,4 mg/ dl
Transferrina 150 a 200 mg% 100 a 150 mg% < 100mg%
Pré-albumina 10a 15 mg% 5 a 10 mg% <5 mg%
Linfócitos 1.200 a 2.000/mml 800 a 1.199/mml < 800/mm3

O grande problema desses marcadores é que as doenças de base podem alterá-


los sem que, definitivamente, o doente esteja desnutrido. Pacientes com aplasia de
medula podem ter alterações na contagem de linfócitos por falha da produção na
medula óssea. A síntese de albumina pode estar alterada nas hepatopatias e a ex-
creção de creatinina, nas nefropatias. Portanto, deve-se considerar todos esses fa-
tores na análise geral.

Balanço nitrogenado
Trata-se de uma forma de avaliação do metabolismo protéico. Nos humanos,
apenas as proteínas são formadas por nitrogênio. Dessa forma, a diferença entre a
quantidade de nitrogênio ingerida e a eliminada se relaciona diretamente com o
metabolismo protéico. As proteínas dietéticas contêm aproximadamente 16% de
snow

112 Propedêutica Cirúrgica

nitrogênio e, por isso, pode-se calcular o quanto é ingerido por dia. Um grama de
nitrogênio corresponde a 6 g de proteína e, respectivamente, 25 a 30 g de massa
muscular. Um adulto em jejum queima, em 24 horas, aproximadamente 75 a 80 g
de proteínas e 160 g de gorduras, excretando 10 a 15 g de nitrogênio na urina.
Para o cálculo, as perdas de nitrogênio urinário são dosadas (urina de 24 ho-
ras). Deve-se contar uma pequena perda pela pel.e (2 g/dia) e fezes (2 g/dia). Assim
derivamos essa equação de balanço nitrogenado:

BN = (proteína dietética X 0,16) - (nitrogênio urinário 24 horas+ 4 g)

Interpretamos o balanço nitrogenado negativo como um estado catabólico e de


perda de massa muscular. O objetivo da terapia nutricional é equilibrar esse défi-
cit, na medida do possível. Devido às dificuldades relacionadas à coleta de urina
de 24 horas, bem como a existência de outros parâmetros nutricionais, raramen-
te se emprega o balanço nitrogenado como rotina na prática clínica.

Impedância bioelétrica
Trata-se de um teste rápido, não-invasivo e de baixo custo para a avaliação da
composição corporal. Eletrodos são colocados em uma extremidade superior e no
membro inferior homolateral. Por meio da passagem de uma corrente de baixa
intensidade, podemos aferir a resistência (R) à passagem da corrente, a reactância
(Xc) e o ângulo de fase. A gordura e os ossos são maus condutores, enquanto os
músculos comportam-se ao contrário.
Dessa forma, é possível estimar a massa gorda (porcentagem de gordura cor-
poral e de gordura em kg), a massa magra (músculos, ossos e vísceras), a água to-
tal do organismo e o metabolismo energético basal.
O principal problema do método é que disponibiliza informações limitadas
quanto às funções do organismo. Não há, portanto, relação direta com as modi-
ficações determinadas pela desnutrição. É possível entender como uma "fotogra - Co cEJ
fia" do organismo em determinado momento, mas não como uma prova especí-
fica de estado nutricional.
e.orno

Testes imunológicos
Os testes imunológicos de hipersensibilidade tardia podem ser utilizados para Indicação
avaliar a resposta imunológica e, supostamente, o estado nutricional. São exem-
São \<Lo
plos a injeção subcutânea de cândida e o PPD. Contudo, como já citado anterior-
mente, nem sempre se estabelece uma relação entre função imunológica e o esta-
aporte n'.!:l
do n utricional. Por exemplo, um paciente em uso de corticóides terá anergia, mas
não necessariamente estará desnutrido. ::mir as ~
snow

Aspectos Nvtr c1ona1, d i J e11 113

l "TIgrama de Índices prognósticos


g de massa
Na tentativa d e avaliar com mais segurança a possibilidade de complicações
~•e 75 a 80 g
pós-operatórias decorrentes do mal estado nutricional, alguns "índices prognós-
'.la u rina.
ticos" foram descritos. São equ ações matemálicas derivadas de grandes estudos,
·-•.:;.de 24 ho-
nos q uais foram identificados os fatores mais freqüentemente associados a com-
:: dia) . Assim
plicações pós-operatórias. Por meio de cálculos específicos, é possível associar o
risco de complicações com algumas variáveis relacionadas à condição nutricional.
Um dos mais utilizados é o índ ice prognóstico nutricional, que é calculado da
~ - 4 g)
seguinte forma :

·abólico e de IPN (%) = 158 - (16,6 X ALB) - (0,78 X TST) - (0,2 X TRS) - (5,8 X DCH)
-ar esse défi-
Em que: ALB =alb um ina (g/dL), TST =prega tricipital (mm), TRS = transfer-
eta de urina
rina sérica (mg/d L) e DCH = hipersensibilidade cutânea retardada (valor O se
~. raram en -
anérgico, valor 1 se o diâmetro do ponto for < 5 mm, valor 2 se o diâmetro do
pont o for > 5 mm).
Se o IPN for < 40%, considera-se b aixo o risco de complicações, se for entre 40
e 50%, o risco é m oderado e, caso o IPN seja maior que 50%, há alto risco de ope-
1 anliação da
ratório .
. ;.iperior e n o
t>nte de b aixa Testes funcionais
~ a reactân cia
A m edida d a fo rça d e con tração do músculo adutor do polegar, a dinamome-
, enquanto os
tria, o teste ergom étrico e a espirom etria podem auxiliar na avaliação nutricional.
Esses testes são basead os n a p re missa que a contração da m usculatura esquelética
;ordura cor-
pode ser alterad a pela desnutrição sem que haja interferência de outras doenças
t5 , a água to-
.:orno sepse, trauma, insuficiência renal o u algumas drogas. Contudo, a falta de
Jparelhos adequad os e de exp eriên cia clínica tem limitado o seu uso.
-es limitadas
:om as modi-
mia "fotogra- CONCEITOS BÁSICOS DE TERAPIA NUTRICIONAL

?rova esp ecí- Definição


Como terapia nutricion al se en tende a reposição de macro e m icronutrientes,
?ara a m anuten ção d a estrutura e funções vitais do organismo.

tilizad os para Indicação


il. São exem - São várias as recom endações d e suporte n utricional. É importan te prevenir a
ado an terior-
.:!esnutrição iatrogênica. To dos os doentes em jejum prolongado devem receber
gica e o esta-
zporte nutricion al, m esm o os inicialmente bem nutridos. Já os desnutridos são
' anergia, m as ~..xo d e terapia específica, com objetivo de melhorar as condições clínicas e dimi-
-uir as complicações p ós-operatórias. Po de-se dizer que o suporte n utricional
snow

114 Propedêutica Cirúrgica

está indicado em todos os doentes que não ingerem ou absorvem a quantidade


suficiente de nutrientes para preservar a sua estrutura e funções orgânicas.
Uma das maiores vantagens da terapia nutricional pode ser observada nos
doentes com fístulas enterais pós-operatórias. Isso porque, em doentes desnutri-
dos, o tratamento cirúrgico das deiscências de anastomoses gastrointestinais se
acompanhava de alta letalidade. Antes do suporte nutricional parenteral, fre-
qüentemente não havia outra escolha, pois o doente sofreria com desnutriçãc
progressiva e óbito. Após a introdução da terapia nutricional, os pacientes que não
estão sépticos ou com peritonite não são operados de imediato, mas apenas se a
fístula não fechar espontaneamente. Mesmo que a operação seja necessária, pode
ser postergada por 6 a 8 semanas, o que permite m elhora das condições intra-ab-
dominais. A manutenção e a melhora dos aspectos nutricionais dos doentes é fun-
damental para a ocorrência de bons resultados.

Vias de acesso
O suporte nutricional pode ser administrado por via enteral (utilizando o tubo
digestivo) ou parenteral. O funcionamento do trato gastrointestinal, o estado clí-
nico, o diagnóstico de base e o tempo previsto para o suporte nutricional são os fa-
tores envolvidos na escolha da via de nutrição (Algoritmo 8.4). São vias de admi-
nistração para a nutrição enteral: a alimentação oral, a gastrostomia (por
laparotomia ou endoscópica), a jejunostomia, a sonda nasogástrica ou a sonda na-
soenteral. São vias de acesso para o suporte nutricional parenteral: cateterização
das veias subclávia, jugular interna, femoral e periféricas do membro superior.
Ressalta-se que, para alcançar os objetivos de suporte nutricional parenteral total,
deve-se utilizar a veia central (alto fluxo), pois freqüentemente trata-se de soluções
hipertô nicas.
Existem vantagens e desvantagens em relação às vias de suporte nutricional.
Em geral, a enteral é preferida, pois há menor número de complicações relacio-
nadas às vias de acesso e menor morbidade relacionada à administração da dieta,
além de ser, obviamente, a via natural de absorção de alimentos. Uma das maio-
res vantagens da nutrição enteral é sua ação sobre a mucosa intestinal. A utiliza-
ção da via enteral mantém o trofismo da mucosa intestinal, o que não ocorre nos
grandes períodos de jejum oral (mesm o com a utilização de nutrição parenteral) .
A perda da estrutura da mucosa intestinal e a conseqüente diminuição na pro-
dução de imunoglobulinas seriam fatores relacionados à "translocação bacteria-
na'', evento descrito em animais de experimentação, em que há bactérias presen-
tes na luz intestinal que ganham acesso aos linfáticos e à corrente sangüínea.
Portanto, o resultado final da nutrição parenteral prolongada (com jejum oral) é
a atrofia da mucosa gastrointestinal, que gera um maior número de infecções sis-
snow

Aspectos Nutricionais do Doente Cirurgico 115

O trato gastrointestinal pode ser


J. quantidade
usado com segurança ?
!:inicas.
--ervada nos
c•es desnutri- Não Sim

:ntestinais se
L:enteral, fre-
desnutrição Nutrição parenteral
Suporte nutricional previsto
entes que não para mais de seis semanas ?
- apenas se a
_essária, pode
-ões intra-ab- Não Sim

~oentes é nm-
Risco de aspiração pulmonar alto? Risco de aspiração pulmonar alto ?

ê:zando o tubo
t
Não
t
Sim
t
Não
t
Sim
o estado clí-
l.'"1al são os fa-
ias de admi-
t
SNG SNE
t t
Gastrostomia
t
Jejunostomia
stomia (por Pós-pilórica
.: a sonda na-
.:ateterização Algoritmo 8.4. Escolha de via de suporte nutricional.
~ro supenor.

i.:enteral total,
se de soluções
témicas. Contudo, por vezes, a nutrição parenteral total é a única alternativa de
1e nutricional. suporte nutricional e, nesses casos, deve ser empregada sem atraso.
...:ões relacio-
·acão da dieta, NECESSIDADES BASICAS
"!la das maio-
al. A utiliza- Os constituintes da dieta são classificados como macronutrientes (quando in-
io ocorre nos p:ridos em grande quantidade) e micronutrientes. Os macronutrientes são as
~parenteral) . r:oteínas, os carboidratos, as gorduras e, para fins de composição corpórea, tam-
dção na pro- ~m a água. A quantidade diária basal recomendada para adultos normais está ex-

lcâo bacteria- ~sta na Tabela 8.4. Eletrólitos, minerais, vitaminas e oligoelementos são consi-

:erias presen- ~rados micronutrientes.

.:e sangüínea. Quando administramos alguma forma de suporte nutricional, devemos calcu-
;ejum oral) é ~ qual a quantidade ideal a ser administrada diariamente. Há variações conside-

infecções sis- :2l"eis entre os indivíduos e as diferentes doenças. Várias fórmulas foram propos-
snow

116 Propedeutica Cirúrgica

Tabela 8.4. Estimativa de requerimentos energéticos

Nível de estresse
Normal Leve Moderado Grave
GEB 1,2 1,2 a 1,5 1,5 a 2,0
Proteínas (g/kg/dia) 1,5 2
Calorias não-protéicas
Glicose(%) 70 60 50 50
Gordura(%) 30 40 50 50
Relação Kcal
não-protéica/nitrogênio (g) 150:1 100:1 100:1 80:1

· ~ = Ge.
tas para estimar a necessidade diária de calorias, sendo uma das mais freqüente-
mente utilizadas a equação de Harris-Benedict.
Para doentes do sexo masculino, o gasto energético basal (GEB) pode ser cal- Doen:es
culado da seguinte forma: ~a!..Et:q
esq"- et'
GEB = 66,4730 + 13,7516 (peso em kg)+ 5,003 (altura em cm) ª?ilar
- 6,7550 (idade em anos) _ e;:;i cizs z::t

Para doentes do sexo feminino:

GEB = 655,0955 + 9,5634 (peso em kg) + 1,8496 (altura em cm)


- 4,6756 (idade em anos)

Para o cálculo do gasto energético total (GET), leva-se em consideração o gas-


to energético basal, as condições de estresse, a energia necessária para a atividade
física e o efeito térmico do alimento. Para efeitos práticos, o cálculo do valor final
deve ser baseado na multiplicação do gasto energético basal (GEB) pelo fator ati- Cn:::L>cio,
vidade (FA), fator de estresse (FE) e fator térmico (Tabela 8.5), que variam nas di- r.:.;>ede o g
versas condições a que o paciente pode ser submetido. Por exemplo, naqueles sub-
metidos a operações menores, o FE é 1,2. Nos doentes em sepse, o FE é 1,3 e, nos
OlETAS ESP.
com trauma grave, é 1,6.
As necessidades diárias de água variam de acordo com a idade e o peso. Para
adultos normais, a quantidade basal de água a ser infundida pode ser calculada ~ ci~
das seguintes formas: .:hdead •
• 21 a 43 mL de água por kg de peso em 24 horas. Em média, 32 mL/kg/dia; ta às necessa
• l .500 mL de água por m 2 de superfície corpórea;
• 1 mL de água por cada kcal administrada na dieta.
SD$ W

Aspe<tos Nutricionais do Doente Cirúrgico 117

Tabela 8.5. Fatores utilizados para a estimativa do gasto energético total


Fator atividade (FA) Fator Estresse (FE) Fator térmico (FT) Valor de cálculo
Grave Não complicado 1,0
5 a 2,0 Pós-operatório câncer 38º( 1,1
2 Acamado Fratura 39º( 1.2
Deambulando Sepse 40°C 1,3
50 Peritonite 41 °( 1,4
50 Politrauma 1,5
Politrauma + sepse 1,6
E.J:l Queimadura 30 a 50% de área 1,7
Queimadura 50 a 70% de área 1,8
Queimadura 70 a 90% de área 2,0
• GET =GEB x FA x FE x FT
:Teqüente-

J e ser cal- Doentes cirúrgicos podem apresentar alterações na distribuição de água cor-
poral. É importante a avaliação da pré-carga (volume diastólico final do ventrícu-
lo esqu erdo) por medidas indiretas, como a pressão venosa central ou a pressão
rn) capilar pulmonar. Assim, podemos saber se há indicação de infusão de líquidos
além das necessidades básicas. Outra forma importante de otimizar o volume de
infusão diária é pelo cálculo do balanço hídrico, que é a diferença entre o ganho
e a perda de água. Nesse método, avalia-se quanto foi administrado e quando foi
eliminado durante um período de 24 horas.
m) Um a possível maneira de também estimar as necessidades calóricas basais é
pela calorimetria indireta. Esse m étodo é baseado na utilização de um aparelho
portátil, que afere os volumes e as concentrações de oxigênio e dióxido de carbo-
ii.Câo o gas- no expirados. A partir dos valores encontrados, pode-se calcular, com a fórmula
:: atividade de Weir, o gasto energético e o quociente respiratório (QR). A partir dessas infor-
alor final mações derivam vários dados que auxiliam na avaliação do gasto energético.
fator ati- Contudo, trata-se ainda de uma tecnologia não-disponível amplamente, o que
.1.'Tl nas di- ~pede o seu uso na maioria dos hospitais.
\:.Ieles sub-
~ :.3 e, nos
DIETAS ESPECÍFICAS
:-eso. Para Atualmente, há o acesso a tipos diferentes de dietas específicas para determina-
· .:alculada das doenças ou estados clínicos. O objetivo final não é apenas fornecer a quanti-
Jade adequada de calorias, proteínas, carboidratos e gorduras, mas adequar adie-
gdia; ~ às n ecessidades fisiológicas do doente. Nos casos de insuficiência renal aguda, a
administração de potássio deve ser cautelosa devido ao risco de hipercalemia. Nos
:enais crônicos, as proteínas devem ser reduzidas, para a diminuição da produção
snow

118 Propedêutica Cirúrgica

de uréia. Ao tratar de cardiopatas, o volume e o sódio devem ser restritos para ate- C?<?racões e
nuar a retenção hídrica. Naqueles doentes com insuficiência respiratória, a oferta Oi e•as e:.7n..'"15
excessiva de calorias sob a forma de carboidratos acarretará aumentos significati-
vos na produção de C02 e lipogênese, podendo agravar uma já existente hiper-
carbia. Os hepatopatas apresentam diversas alterações no estado nutricional, que REFERÊNCIAS
variam de deficiências de vitaminas e minerais até alterações no metabolismo de
carboidratos, proteínas e gorduras. Isso determina a necessidade de suporte nu-
tricional específico para hepatopatas.
Os avanços em imunonutrição são especificamente importantes no doente ci- 13/:~::--.;::
rúrgico. Apesar da evolução da medicina, a mortalidade em doentes traumatiza- cti.ntapatla '
dos e sépticos persiste elevada. Situação que ocorre freqüentemente por falência
de múltiplos órgãos e sistemas, uma conseqüência final de lesão endotelial difusa, f--2Ion KCH
decorrente da resposta inflamatória sistêmica. A despeito dessa resposta inflama-
tória difusa, também foi descrito um estado de imunossupressão nas vítimas de
trauma grave e nos doentes sépticos.
Contudo, vários nutrientes demonstraram atividade sobre o sistema imunoló-
gico, sendo chamados de imunomoduladores. Em estudos experimentais, a admi-
nistração de arginina determinou aumento numérico nas células T e aumento da
sobrevivência de animais com sepse. A glutamina é outro aminoácido com quali-
dades imunomoduladoras, como a conservação do trofismo do intestino delgado
e a diminuição da permeabilidade intestinal (teoricamente combatendo a "trans- nic pep~
locação bacteriana"), a estimulação da resposta Th 1, a ativação de macrófagos, as- ·aitzberg ::;L.
sim como a melhora da imunidade celular contra bactérias, fungos, vírus e célu- 2000.
las tumorais. A reposição de nucleotídeos também apresentou vantagens, como o • ·aitzberg D~ C
aumento da resposta proliferativa de linfócitos T, o estímulo de macrófagos por pectives. JPa
'\-aitzberg DL.
células T helper e a reversão de imunossupressão causada pelo jejum, entre outras.
O pinio'l -
Há também vários estudos demonstrando efeitos dos triglicerídeos de cadeia lon- \\'aitzberg DL Si
ga (TCL) sobre a resposta imunológica. Posts~.:i:
2006;} -
CONSIDERAÇÕES FINAIS

Fica claro, após essa breve exposição, que a terapia nutricional é um campo am-
plo e complexo, mas extremamente importante para o sucesso do tratamento do
doente cirúrgico. Portanto, a avaliação nutricional é obrigatória. Mais importan-
te, o aspecto nutricional deve ser uma prioridade na decisão terapêutica. Em
doentes que serão submetidos a grandes operações, especialmente nos desnutri-
dos graves, a nutrição pré-operatória pode mudar a evolução pós-operatória. A
indicação de vias de acesso para nutrição enteral deve sempre ser ponderada nas
snow

Aspectos Nutricionais do Doente Cirúrgico 119

ara ate- operações complexas, visando rápido aporte calórico no período pós-operatório.
- oferta Dietas específicas devem ser indicadas quando necessário. O apoio dos nutrolo-
d icati- gistas e n utricionistas é de extrema importância nos casos mais complexos.
hiper-
1.11, que
REFER~NCIAS BIBLIOGRÁFICAS
illlO de
rte nu- Campos ACL. Nutrição em cirurgia. Clínica Brasileira de Cirurgia. Colégio Brasileiro de
Cirurgiões. Ano VII, Volume l. São Paulo: Atheneu, 2001.
Carney DE, Meguid MM. Current concepts in nutritional asscssment. Arch Surg 2002;
"'.teci-
137:42-45.
aatiza- Chintapatla S, Scott NA. Intestinal failure in complex gastrointestinal fistulae. Nutrition
úencia 2002; 18: 991-6.
difusa, Fearon KCH, Luff R. The nutritional management of surgical patients: enhanced recovcry af-
flama- ter surgery. Proceedings of the Nutrition Society 2003; 62: 807-11.
nas de Federação Latino Americana de Nutrição Parenteral e Entcral (FELANPE). Terapia nutricio-
nal total (TNT): assistência integral ao paciente. Versão 2.0. Abbott Laboratórios, 2003.
Gupta R, Ihmaidat H. Nutritional effects of oesophageal, gastric and pancreatic carcinoma.
moló- EJSO 2003; 29: 634-43.
admi- Hall JC. Nutritional assessment of surgical patients. J Am CoU Surg 2006; 202: 837-43.
'tO da HucklcberryY. Nutritional support and the surgical paticnt. AJIIP 2004, 61: 671 -84.
c!lali- Leininger SM. The role of nutrition in wound healing. Criticai Care Nursing Quarterly 2002;
:gado 25:13-21.
Studley, HO. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in patients with chro-
rr-ans-
n ic peptic ulcer. JAMA 1936; 106:458.
-. as- Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3.ed. São Paulo: Atheneu,
.::élu- 2000.
mo o Waitzberg DL, Campos ACL. Nutritional support in Brazil: past, present, and future pers-
- por pectives. J Parenteral Enteral Nutrition 2004; 28: 184-91.
tuas. Waitzberg DL, Correia MI. Nutritional assessment in the hospitalized patient. Current
Opinion in Clinicai Nutrition Metabolic Care 2003, 6: 531-8.
1 lon-
Waitzberg DL, Saito H, Plank LD, Jamieson GG, Jagannath P, Hwang T, Mijares JM, Bihari D.
Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition support. World J Surg
2006;30: 1592-604.

am-
k> do
"iafl-

Em
C!L;-
ia. A
1nzs
snow

CAPÍTULO 91

Cuidados com Sondas, Drenos e Cateteres

Fábio Gaze! Quintavalle

OBJETIVOS

1. Identificar as sondas, os drcnos e os cateteres apresentados neste capítulo.


2. Conhecer as funções atribuídas a eles.
3. Estabelecer os cuidados necessários, referentes a cada um deles.

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Torna-se rotineiro, na prática médica, um aluno deparar-se com algum tipo de


sonda, dreno ou cateter utilizado em seu paciente. Para a condução do caso, é ne-
cessário pleno domínio sobre esses materiais.
Sonda: tubo flexível ou rígido que se introduz em canal, natural ou não, do or-
ganismo, com o fim de reconhecer o seu estado ou de extrair ou introduzir algum
tipo de matéria: sonda uretral, sonda vesical, ou ainda a sonda utilizada para a ali-
mentação do paciente.
Dreno: tubo ou vala para drenagem, variável em natureza e forma, com que se
procura manter a saída de líquido de uma cavidade para o exterior ou, muito ra-
ramente, para outra cavidade.
Cateter: instrumento tubular, feito de material apropriado a fins diversos, o
qual é introduzido no corpo com objetivo de retirar líquidos, efetuar investigações
diagnósticas (p. ex., cateterização cardíaca), ou ainda introduzir sangue, soros e
medicamentos.

MODELOS

Os equipamentos podem ser de vários tipos, conforme sua função e área em


que serão introduzidos.
snow

Cuidados com Sondas, Drenes e C.itcteres 121

VIAS AÉREAS

Também são chamadas de cânulas. A cânula orofaríngea de Guedel (Figura 9.1)


é utilizad a em pacientes com rebaixamento do nível de consciência, que não apre-
sentam reflexo da deglutição. Também é indicada aos pacientes com intubação
orotraqueal para evitar a obstrução da sonda por mordedura. O tamanho deve ser
apropriado e a medida que se utiliza vai do mente ao ângulo da mandíbula. A câ-
nula nasofaríngea (Figura 9.2) é contra-indicada em pacientes com fratura de base
de crânio e em pacientes com fratura grave de face. Está indicada em pacientes com
rebaixamento do nível de consciência e presença do reflexo da deglutição .

•:ulo.

tipo de
t:::l
.:aso, é ne-

·io, do or-
Figura 9.1. Cânula de Guedel.
!Uir algum
?ara a ali-

:o::n que se
, muito ra-

C..":ersos, o
re::.Ligações
!!e. soros e

e área em
Figura 9.2. Cânula nasofaríngea.
snow

122 Propedêutica Cirúrgica

O aspirador rígido e flexível (Figura 9.3) deve ser utilizado na abordagem da via
aérea. Ele é mais eficiente que o flexível quando se aspira a hipofaringe do doente,
sob visão direta. A cânula de intubação traqueal (Figura 9.4) é indicada para pa-
cientes em coma, com necessidade de ventilação mecânica, e com risco de aspira-
ção e obstrução das vias aéreas. Sua posição deve ser analisada clinicamente e con-
trolada com raio X de tórax PA. Deve-se insuflar o cuff com ar, fixar a cânula
adequadamente e realizar aspirações periódicas da cânula de intubação, para evi- IJ!"eno de ton

tar a formação de "rolhas".

Figura 9.3. Aspirador flexível.

Figura 9.4. Cânula de intubação traqueal.


snow

Cuidados com Sondas, Drenos e Cateteres 123

:em da via A cânula de traqueostomia (Figura 9.5) é também utilizada na cricotiroidosto-


.:o doente, mia cirúrgica. Deve ser bem fixada e aspirada como a anterior. Pode ser de plásti-
l.::. para pa- co ou metálica. A metálica não tem cuff e, na verdade, é um conjunto de duas câ-
Je aspira- nulas, ficando uma por dentro da outra. A função é facilitar a limpeza da cânula
mte e con- interna, que é removível.
- a cânula
para ev1- Dreno de tórax
É um dreno tubular, semi-rígido e multiperfurado (Figura 9.6). Deve ser acopla-
do a um sistema fechado em forma de selo d'água (Figura 9.7). Indicado para des-
compressão do espaço pleural por hemotórax, pneumotórax ou empiema. Também
utilizado como via para talcagem na pleurodese química. Sua posição deve ser con-
firmada por radiografia de tórax, PA ou AP (Figura 9.8). O local mais seguro para
sua entrada é 5 EIC, a linha axilar média para anterior. Sua retirada deve ser cuida-
dosa, a fim de evitar a formação de pneumotórax. Orienta-se esforço para o pa-
ciente durante a retirada do dreno e um curativo oclusivo no orifício de drenagem.

ACESSOS VENOSOS

Scalp (Figura 9.9) é um acesso venoso periférico com base de plástico e forma
de borboleta. Indicado na coleta de exame de sangue, na infusão de medicação e
fluidos. Deve ser fixado com fita adesiva, quando deixado por algum tempo, ou
sacado após término do procedimento.

Figura 9.5. Cânulas de traqueostomia.


snow

124 Propedeutica Cirúrgica

Figura 9.6. Dreno de tórax.

Figura 9. 7. Selo d' água.

Jeko (Figura 9.10) é um acesso venoso composto por uma agulha e um invó-
lucro, flexível e permanente, que é fixado à pele com fita adesiva. A agulha deve
ser retirada após o cateterismo venoso. Indicado também na toracocentese, na pa-
racentese e na punção pericárdica. O acesso venoso permanente deve ser retirado
se apresentar indícios de infecção.
Intracath (Figura 9.11) é um acesso venoso central, passado por punção cervi-
cal, subclávia ou periférica. Sua extremidade deve ficar localizada na transição
átrio-cava, fora da câmara cardíaca. Sua posição deve ser confirmada pela radio-
snow

Cuidados com Sondas, Drenos e Cateteres 125

Figura 9.8. Rx de controle do dreno de tórax.

um invó-
!.!lha deve
:se. na pa-
retirado Figura 9 .9. Scalp.

~o cervi-
~ansição
d.i radio-
SD$W

126 Propedeutica Cirlirgica

Figura 9.10. Jelco.

grafia do tórax. Deve ser fixado com um ponto unindo a pele ao cateter; em se-
guida, é feito um curativo. Deve ser trocado a cada duas semanas pelo risco de in-
fecção, ou no ato do seu diagnóstico. Febre de foco indeterminado, na vigência de
acesso central, sugere infecção de cateter. Esse deve ser retirado e sua ponta en-
viada para cultura. Cateter de duplo e triplo lúmen (Figura 9.12) apresentam 2 ou
3 vias, respectivamente, para infusão. São passados por punção cervical ou sub-
clávia, fixados à pele por ponto e valem os mesmos cuidados do intracath.

SONDAS URINÁRIAS

A sonda vesical de demora (Figura 9 .13) é também chamada de foley. Deve ser
passada com cuidados de assepsia e anti-sepsia. O balonete é insuflado com água
destilada no volume indicado pela sonda. Recomenda-se trocar a sonda a cada
mês em casos de uso crônico. Nos casos de uso prolongado, recomenda-se treina-
mento vesical antes de sua retirada, que nada mais é do que o fechamento inter-
mitente para evitar retenção urinária.
A sonda vesical de alívio (Figura 9.14) é utilizada para coleta de urina em pa-
cientes sem micção espontânea e para esvaziamento vesical nos casos de retenção
urinária. Exige cuidados de assepsia e anti-sepsia para sua passagem. Deve serre-
movida após o procedimento.
snow

Cuidados com Sondas, Drenas e Cateteres 127

Figura 9.11. lntracath.

-;-; em se-
;.:o de in-
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r:i.

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Figura 9.12. Triplo lúmen.
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retenção
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snow

128 Propedêutica Cirúrgica

Figura 9 . 13. Sonda vesical de demora.

Figura 9. 14. Sonda vesical de alívio.


snow

Cuidados com Sondas, Drenos e Catetere> 129

DRENOS EM GERAL

Podem ser de três tipos (laminar, túbulo-laminar ou tubulares) . Sempre se deve


mencionar o tipo de dreno, o seu posicionamento, o aspecto da secreção coletada
e o seu volume.
Penrose (Figura 9.15) é um dreno laminar que funciona por capilaridade, in-
dicado para coleta de secreções bem fluidas. Deve ser fixado à pele com ponto,
tendo seu coletor esvaziado diariamente.
Waterm an (Figura 9.16) é um dreno túbulo-laminar. Também funciona por
capilaridade, indicado para coleta de secreções mais espessas corno pus, fístula en-
térica, etc. Deve ser fixado à pele com ponto e o coletor esvaziado diariamente.
No dreno tubular a secreção passa pelo interior do dreno, sendo indicado para
secreções espessas como dreno de tórax, nelaton e portovac. A fixação é feita com
ponto na pele e seu coletor deve ser esvaziado continuamente.
O dren o de Kehr é um dreno tubular, em forma de "T" utilizado para drena-
gem da via b iliar (Figura 9.17). Sua extremidade deve ser acoplada a um sistema
fechado. Deve ser fixado à pele com ponto e reforço da fixação com fita adesiva.
Sua retirada precoce implica em reoperação, como perda acidental nos primeiros
dias de pós-operatório. O coletor do dreno deve ficar no colédoco para evitar a
sucção de bile. Tenta-se fechar o dreno quando seu débito for menor que 1/2 L de
bile por dia, para adulto. Realiza-se colangiografia por ele no pós-operatório e, se
normal, orienta-se a retirada do d reno por volta da terceira semana.
Portovac é um dreno t ub ular, multifenestrado e aspirativo (Figura 9.18). Pode
-.er indicad o em diversas situações (descolamento de subcutâneo, coleções intra-
.::avitárias, etc.). Fixado à pele com ponto, seu coletor deve manter sucção contí-
:ma (Figura 9. 19).

SONDAS D IGESTIVAS

A sonda nasogást rica (Figura 9.20) é tubular e multifenestrada. Tem a função


:.e descompressão da câmara gástrica. Pode também ser indicada para diagnósti-
~ ....
de sangrarnento digestivo e lavagem gástrica. Deve ser mantida aberta, princi-
~almente em sit uações de estase gástrica, em que se esvazia o conteúdo líquido e
usoso. Sua fixação se faz com fita adesiva, unindo a sonda ao nariz do paciente.
A sonda nasoenteral (Figura 9.21) é uma sonda tubular que tem a função de
-~~são de dieta enteral. Passada por via nasal, pode ser locada no estômago ou
_odeno. A posição gástrica é contra-indicada em pacientes com refluxo gastroe-
:ágico pelo risco de bron coaspiração. O posicionamento da sonda se faz por
SD$W

130 Propedêutica Cirúrgica

Figura 9.15. Penrose. :::

Figura 9.16. Waterman.


snow

Cuidados com Sondas, Drenos e Cateteres 131

Figura 9 . 17. Kehr.

Figura 9. 18. Portovac.


snow

132 Propedêutica Cirúrgica

Figura 9.19. Coletor do portovac.

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Figura 9.20. Sonda nasogástrica. Ameri.:.an e.d


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Birolini :O. l
snow

Cuidados com Sondas, Drenos e Cateterc:. 133

Figura 9 .21. Sonda nasoenteral.

raio X de abdome. Quando se deseja posição duodenal, espera-se doze horas após
passagem para novo raio X de controle ou indica-se procedimento endoscópico.
Deve ser fixada com fita adesiva, unindo a sonda ao nariz do paciente, e com o
cuidado de lavar a sonda com água após infusão de dieta, para evitar a obstrução
da mesma.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Reconh ecer o tipo de sonda, dreno ou cateter é de extrema importância na prá-


tica médica. Em uma enfermaria de cirurgia, e certamente no pronto socorro, eles
serão utilizados. O conhecimento das indicações e dos cuidados referentes a cada
um deles tornará mais fácil a condução do caso.

REFER~NCIAS BIBLIOGRÁFICAS

:\.merican College of Surgeons Committee on Trauma. Airway and ventilatory management.


Advanced Trauma Life Support for Doctors: lnstructor course manual. 6.ed. Chicago:
American College of Surgeons, 1997,61-96.
Birolini D, Utiya.ma E, Steinman E. Cirurgia de emergência. São Paulo: Atheneu, 1996.
snow

CAPÍTULO 10 1

Cuidados com a Ferida Cirúrgica: Curativos

Mario Paulo Faro Jr.

OBJETIVOS

l. Apresentar a evolução dos cuidados com as feridas e a sua importância na his-


tória da medicina e da cirurgia.
2. Descrever o processo de cicatrização e a importância do seu conhecimento
para obtenção de resultados satisfatórios na prática diária.
3. Expor os principais cuidados com a ferida cirúrgica, da abertura ao fechamento.
4. Mostrar o papel dos curativos como adjuvantes para bons resultados no pós-
operatório.

G;ata;r.~
INTRODUÇÃO
ri?<> de:~
O traumatismo a qualquer parte do corpo, quer seja causado acidentalmente dinicz
pelos agentes físicos ou químicos, ou ainda pelo bisturi do cirurgião na realização
de uma incisão, resulta na interrupção da integridade tecidual, e recebe o nome
de ferida. Ga:
O sucesso de uma cirurgia depende fundamentalmente do processo de cicatri-
zação da ferida operatória e da restauração da tensão tecidual. Essa afirmação é d .
válida não só para as feridas de superfície - as incisões cirúrgicas - como também entre.:.
para as localizadas nos planos mais profundos, fasciais e viscerais. :ie as:~
O relato mais antigo que se tem notícia da preocupação do homem com os cui-
dados e com a cura das feridas data de mais de 2000 anos a.C., documentado pe-
los sumérios em escrita cuneiforme. Ele descreve o conhecimento de vários tipos
de traumatismos e de feridas e também dos métodos utilizados na época para
com os seus cuidados e tratamento. Esses variavam de acordo com a gravidade e
com o aspecto das secreções das feridas, desde ações no plano espiritual, com a <losco.=n22
snow

Cuidados com a Ferida Cirúrgica: Curativos 135

evocação de divindades para o auxílio no seu tratamento, como também no pla-


no físico, com a colocação de misturas de substâncias naturais disponíveis na épo-
ca, na forma de cataplasmas. Esses, na sua maioria, eram compostos por poeira,
ervas, lama, leite, óleos e extratos florais.
s Os egípcios mostraram por meio de registros escritos em papiros (Ebers
Papyrus, 1550 a.C.) métodos mais avançados nos cuidados e no tratamento das
feridas, sendo os primeiros a utilizarem de curativos para esse fim . Eles aplicavam
a ferida uma mistura composta por gordura animal e mel, que em seguida era
ocluída por uma bandagem de linho. Cada um desses componentes, já com o co-
nhecimento empírico dos médicos egípcios, desempenhava uma ação específica
nos ferimentos. A gordura animal estabelecia uma barreira física à contaminação
externa, o mel exercia urna atividade antibacteriana e o linho aposto funcionava
como uma membrana absorvente.
Hoje em dia, cientificamente comprovado, sabe-se que o mel bruto, não puri-
ficado, contém várias substâncias providas de ação antibacteriana, resultante
principalmente do efeito osmótico que desidrata e destrói as bactérias e reduz o
edema tecidual. Outra propriedade da mistura do mel com a gordura animal era
prevenir a aderência do linho colocado sobre a ferida, reduzindo o traumatismo
e a escarificação do tecido neoformado no momento da troca do curativo. É im-
portante lembrar que esse conceito de barreira física, prevenindo infecção e ade-
rência na ferida, é o mesmo princípio básico que rege os curativos nos dias atuais.
Os conhecimentos médicos adquiridos pelos egípcios e transmitidos pelos pa-
piros influenciaram muito os gregos da Antigüidade no uso de curativos para o
tratamento das feridas. Eles aprofundaram os seus estudos no reconhecimento do
:ipo de ferida, da sua gravidade e da relação entre essas variáveis com a evolução
.:línica dos pacientes. Reconheceram também as diferenças entre feridas contami-
:iadas e não-contaminadas e talvez tenham sido os primeiros a descrever a exis-
:ência de feridas agudas e crônicas.
Galeno de Pérgamo (120-201 d.C.), um proeminente médico grego, adquiriu
grande experiência no manejo e no tratamento das feridas traumáticas, após ser
.:esignado como médico de combate para dar suporte aos feridos nos contestes
entre gladiadores romanos na cidade de Pérgamo. Ele descobriu, empiricamente,
~ue as feridas cicatrizavam mais rapidamente quando eram tratadas na presença
.ie ambiente úmido, com curativos confeccionados de algodão ou outra fibra ve-
~etal. A contra prova para essa observação foi verificar que, no verão, os curativos
;.ecavam mais rapidamente e a cicatrização dos ferimentos era mais demorada.
Com o progredir da ciência, da prática da medicina e da cirurgia na Antigüi-
.:ade, na Idade Média e no Renascimento, os métodos de tratamento e os cuida-
:.Os com as feridas também evoluíram, incorporando novos procedimentos, como
SH$W

136 Propedéutica Cirúrgica

a limpeza local sistemática, a remoção de corpos estranhos, a aproximação das


bordas das feridas cirúrgicas e a utilização de curativos oclusivos com tecidos ou
cataplasmas; porém, sem uma mudança significativa das substâncias utilizadas
nesses curativos.
Durante o século XIX, ocorreram eventos importantes que contribuíram de
maneira significativa para a evolução da cirurgia. A descoberta dos anti-sépticos
possibilitou grandes avanços na redução da mortalidade causada pelas feridas
traumáticas e cirúrgicas. O obstetra húngaro Philipp Semrnelweis ( 1815-1865)
descobriu a causa da febre puerperal, que matava as mulheres após o parto, ob-
servando que os médicos, antes de atenderem essas parturientes, haviam traba-
lhado recentemente dissecando cadáveres. Acreditava que eles albergavam em
suas mãos algum "fator invisível" (posteriormente identificado como sendo uma
bactéria anaeróbia do gênero Clostridium, responsável pela gangrena gasosa que
matava as parturientes) que, de alguma forma, era transferido para a corrente
sangüínea das mulheres durante o parto e causava a febre puerperal seguida de
morte, na maioria dos casos. Instituiu então a obrigatoriedade da lavagem siste-
mática das mãos antes de procederem ao parto, com sabão e solução de hipoclo-
rito de sódio. O resultado dessa ação foi a queda da mortalidade materna por fe-
bre puerperal a quase zero.
Louis Pasteur (1822-1895), por meio de metodologia científica aplicada aos
seus estudos, fez cair por terra o paradigma da geração espontânea dos "germes"
e provou que as bactérias, introduzidas no organismo pela solução de continui-
dade provocada pelos traumatismos e cirurgias, eram provenientes do meio ex-
terno e estavam presentes também na pele dos pacientes.
O cirurgião inglês Joseph Lister (1827-1912), baseado nas observações de
Semmelweis e nas descobertas de Pasteur, deduziu que a utilização de um agente
químico que destruísse os germes (bactérias) poderia prevenir a sua disseminação
do meio ambiente e da pele para os tecidos da ferida cirúrgica. Em 1865, Lister co-
meçou a lavar seus instrumentos cirúrgicos e a embeber seus materiais usados para
os curativos com ácido carbólico (fenol) e também a pulverizar essa substância na
sala cirúrgica, antes de iniciar a operação. Observou, após a instituição destas roti-
nas, que a mortalidade cirúrgica por infecção da ferida operatória caiu de 50%
para 15%. Demonstrada a existência da relação germe-infecção, inúmeros livros
sobre cuidados com a ferida operatória, por volta da década de 1880, salientaram
a importância da limpeza da pele com ácido carbólico e o seu uso em curativos.
Outro avanço nos cuidados com as feridas foi o reconhecimento, por parte de
importantes cirurgiões franceses do fim do século XVIII (Pierre Joseph Desault,
1744-1795) e começo do século XIX, de que o traumatismo e a inflamação pode-
riam, em certas ocasiões, comprimir os músculos e tecidos contidos nas fáscias e
SU$W

Cuidados com a Ferida Cirúrgica: Curativos 137

lo das aponeuroses, com aumento muito grande da pressão nesses compartimentos.


5 ou Essa situação foi denominada de "estrangulamento" e resultaria em gangrena se
iz4das não fosse tratada rapidamente. O procedimento utilizado para isso foi chamado
de desbridamento (do francês debrider) e consistia em fazer uma incisão ampla na
de
i:n fáscia, aliviando assim os tecidos edemaciados e permitindo a sua expansão (se-
pcos melhante à fasciotomia atual) . A presença de sangue vivo significava tecido viável;
~ridas a saída pelo desbridamento de líquido semelhante a caldo de carne, pálido e mal-
~5 ) cheiroso significava gangrena.
~ ob- O cirurgião russo Carl Reyher ( 1846-1890) ampliou o conceito do desbrida-
~aba­ mento, acrescentando a limpeza sistemática da ferida e a remoção cirúrgica de te-
-: em cidos desvitalizados e necróticos. Durante a Guerra Turco-Russa, utilizou-se do
:una desbridamento para o tratamento dos soldados feridos em batalha, conseguindo
a que diminuir de maneira significativa a mortalidade nesses pacientes. Coube, entre-
-:ente tanto, a Antoine Depage (1862- 1925), cirurgião do exército belga, o mérito da
e.a de prática moderna do desbridamento. Os novos armamentos utilizados durante a
siste- Primeira Guerra Mundial, providos de projéteis de alta velocidade e com grande
.:x:lo- energia, foram responsáveis pelo aparecimento de um novo tipo de traumatismos
or fe- e feridas, decorrentes da alta capacidade de destruição e lesão desses artefatos. O
simples desbridamento do que era visto nas feridas não era o bastante para
aos Depage, que ampliou a exploração cirúrgica para além dos limites da lesão, justi-
mes" ficando que a alta energia desprendida pelo impacto desses projéteis com o corpo
rinui- não só produzia grandes destruições locais como também comprometia os teci-
ex- dos mais à distância, que eram lesionados por essas ondas de contusão. A perma-
nência desses tecidos, assim comprometidos, constituía um cenário propício para
es de o crescimento de germes, principalmente anaeróbios, responsáveis por muitos ca-
gente sos de gangrena gasosa.
;:a.cão Embora, como já foi visto, as preocupações com as feridas datem de mais de
!rCO- 4.000 anos, os grandes avanços nos seus cuidados ocorreram em meados do sé-
.para culo XIX. Méritos devem ser dados a esses médicos e cientistas que, pela observa-
:ia na ção, iniciaram a prática da cirurgia moderna, com as descobertas das bactérias,
roti- dos antissépticos e dos procedimentos básicos para o tratamento das feridas. A
50% partir do século XX, com o progredir da indústria, muito se criou e desenvolveu
·TOS para o benefício dos pacientes cirúrgicos, tanto para a atenção com as feridas agu-
:u-am das como para as crônicas. O aprimoramento de materiais para síntese tecidual e
os. curativos é uma atividade constante dos laboratórios envolvidos nessas questões,
-:e de que criam sistematicamente novos produtos.
~ult, Dessa forma, para conseguir bons resultados, é fundamental ao cirurgião co-
flOde- nhecer e entender os princípios da cicatrização das feridas e dos seus cuidados.
~as e Ainda que esteja apto a tralar e lidar com as suas complicações, muitas vezes elas
SnõW

138 Propedêutica Cirúrgica

podem comprometer a cicatriz cirúrgica, não apenas com seqüelas cosméticas e


funcionais importantes, como também serem responsáveis por indices elevados
de rnorbidade e mortalidade.

CICATRIZAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA

A cicatrização é o processo pelo qual o corpo hwnano responde aos trauma-


tismos. Nas feridas cirúrgicas, desde que não haja fatores desfavoráveis, inicia-se
no momento da incisão da pele, segue após a aproximação mecânica das suas bor-
das e persiste continuamente por um período mais longo, não inferior a seis me-
ses. O resultado final é a restauração plena, cosmética e funcional da incisão, com
formação de uma cicatriz e o restabelecimento da força tênsil dos tecidos, a qual
está sempre aquém da existente antes do traumatismo. Embora a cicatrização pos- · ~
sa diferir discretamente de tecido para tecido, a seqüência dos eventos bioquími-
cos, celulares e fisiológicos que ocorrem é semelhante para todo o organismo. Para
facilitar o seu entendimento, ela é didaticamente dividida em fases de evolução
temporal, entretanto, correlacionadas e sem apresentarem limites nítidos entre
elas (Figura 10.1).

Eventos Coágulo Fatores de Deposição de Estab1l1Zaçao da rede


pnnc1pa1s Hemoslas1a crescimento colágeno de colageno

Fibroblastos

Resposta Linfócitos
celular Macr6fagos 1
Neutrólilos 1

Resposta
l Vasoconstrição j
vascular Vasod1lataçao

lnflamatóna
Fases

1 f----l I
Trauma 3 dias 7 dias 3 meses l ano

Figura 10.1. Fases da cicatrização com a seqüência da chegada dos fagócitos e os principais
eventos fisiológicos. Modificado de Lawrence WT, Bevin AG, Sheldon GF. Acute wound care.
ln: Souba WW, Fink MP, Jurkovich GJ, Kaiser LR, Pearce WH, Pemberton JH, Soper NJ (ed.).
ACS surgery: pri nci pies & practice. New York: WebMD, 2006.
Sn$W

Cuidados com a Ferida Cirúrgica: Curativos 139

'""1éticas e fASE INFLAMATÓRIA


elevados
A fase inflamatória da cicatrização começa imediatamente após a incisão ci-
rúrgica. O sangramento dos vasos sangüíneos estimula a formação do coágulo
para coibir a hemorragia por meio de uma série de eventos simultâneos:

• trauma- • agregação p laquetária na parede dos vasos sangrantes, formando um pequeno


' :nicia-se tampão;
-uas bor- • ativação dos fatores de coagulação pelo colágeno e pelas proteínas da membrana
t seis me-
basal das células lesadas, com transformação da fibrina em fibrinogênio. O fibri-
r.são, com nogênio formado adere ao tampão plaquetário, formando o coágulo que serve de
t"S, a qual
matriz bioquímica de suporte aos eventos celulares que continuam nessa fase;
a.:ão pos- • vasocon strição conseqüente à liberação local de catecolaminas, tromboxane e
1oquími- prostaglandina F20 (PGF20 ), provenientes da lesão tecidual.
>:no. Para
eYolução Com a formação do coágulo e o controle da hemorragia, os grânulos plaquetá-
:7.os entre rios a e densos liberam os seus fatores no espaço extracelular, mais notadamente,
o fator de crescimento derivado de plaquetas (FCDP) e o fator transformador de
crescimento~' (FTC-~). Essas substâncias iniciam a quimiotaxia e a proliferação
de células inflamatórias, desencadeando, então, a resposta inflamatória que servi-
k: ca rede
ir-o rá de base para a cicatrização da ferida operatória. A vasoconstrição transitória,
com duração de 5 a 10 minutos, é necessária nessa fase inicial para facilitar a for-
mação do coágulo. Uma vez que o coágulo esteja estabilizado, seguem uma vaso-
dilatação e um aumento da permeabilidade capilar, promovendo um maior fluxo
de sangue local, facilitando o afl uxo de células e substâncias necessárias para a re-
paração tecidual ulterior.
A vasodilatação e o aumento da permeabilidade capilar são mediados pela his-
tamina, pela prostaglandina E2 (PGE2), pela prostaglandina 12 (prostaciclina;
PGI 2 ) e pelo fator de crescimento de células endoteliais (FCCE), liberados pelo
endotélio lesado e pelos mastócitos tissulares. Entre 12 e 24 horas após a incisão,

-
células da camada basal da epiderme aumentam a sua atividade mitótica e mi-
gram por meio das bordas da ferida. Em seguida, sofrem maturação e diferencia-
ção, e produzem queratina de modo a impermeabilizar a ferida. Após um espaço
-11 .. de tempo em torno de 48 horas, a ferida está epitelizada, formando uma barreira
1 ano
que impede a d issecação e a migração de bactérias para os locais mais profundos,
::Of'ílCipai S prevenindo a infecção. Essa epitel ização precoce permite que se remova o curati-
• ~d care. vo da incisão no segundo dia do pós-operatório.
r "IJ (ed.).
Nessa fase, esse caldo inflamatório é composto por uma mistura de restos teci-
duais (pele, gordura, músculo), coágulo (plaquetas, glóbulos vermelhos, fibrina),
Snow

140 Propedêutica Cirúrgica

bactérias (provenientes da pele e do meio externo), proteínas (mucopolissacarí-


deos e glicoproteínas) e outros corpos estranhos introduzidos por conta do trau-
matismo. A partir daí, ocorre uma migração orientada (quimiotaxia) de fagócitos
para a ferida, e ela será progressivamente depurada desse material pela atividade mina= a
fagocítica dessas células.
Os leucócitos polimorfonucleares (LPN) são os primeiros a chegar e ter ativida-
de nesse território, e atingem uma grande concentração em 24 horas. O processo
de limpeza leva alguns dias e depende da quantidade de material a ser removido.
Progressivamente, os polimorfonucleares são substituídos por fagócitos mononu-
cleares (macrófagos), tanto os teciduais como os provenientes dos monócitos cir-
culantes, de maneira a predominarem na ferida por volta do terceiro dia.
Inicialmente, a função dos macrófagos é de completar a remoção do material e
das substâncias que não são necessárias para a cicatrização. Eles também são res-
ponsáveis pela produção e pela liberação de mais de trinta fatores de crescimento
e de outras citoquinas. Esses fatores induzem ao recrutamento de outros m acró-
fagos e estimulam a produção de fibroblastos, a proliferação de células endoteliais
(angiogênese) além da produção da matriz extracelular. Essa seqüência de even- ~e para z 1

tos incita cada vez mais a ação dos macrófagos, d e modo a amplificar muito essa da para a~
fase da cicatrização. ?.e vi. "1fil!l
Para exemplificar, até o terceiro dia, apenas poucos fibroblastos e escassas célu-
las endoteliais estão presentes nas proximidades das bordas da ferida. Entretanto, :-.!etc no
a partir do quinto dia, ela já exibe uma alta celularidade e uma proliferação ativa. A sm:a
Por volta do sétimo dia, a incisão já está estruturada o suficiente a permitir a re- qcimico:s
tirada dos pontos da pele. Mais tardiamente, os linfócitos começam a aparecer na .-a da mo!.
ferida cirúrgica. Embora até agora não seja claro o seu papel, é provável q ue este-
jam envolvidos com os fenômenos mais crôn icos da cicatrização.
:t. importante salientar o papel dos fatores de crescimento produzidos pelos rol norzs
macrófagos nessa fase, pois vários estudos experimentais mostraram que alguns : xutA •
desses fatores apresentam potencial para o seu uso clínico, como estimuladores da re a for.:a 1
cicatrização em certas situações. O fator de crescimento derivado de plaquetas Oc =
(FCDP), após aprovação em 1997 pela Administração de Alimentos e Drogas a uma recJ
americana (FDA), vem sendo utilizado no tratamento de úlceras diabéticas crô- catriza
nicas (Regranex®). imermec1

n.ar um :~
FASE PROLIFERATIVA
d palme:-..:!
Esta fase envolve a migração, proliferação e maturação dos fibroblastos, síntese _.\s pr
do colágeno, angiogênese, produção da substância fundamental amorfa e contra- extrace.>.!:.:I
ção. A proliferação dos fibroblastos ocorre pela ação dos fatores de crescimento de car·
snow

Cuidados com a Ferida Cirurgica: Curativos 141

lssacarí- produzidos pelos macrófagos na matriz de fibrina -fibronectina estabelecida pre-


cto trau- cocemente na ferida cirúrgica. Por volta do terceiro dia, os fibroblastos, embora
fagócitos em pequeno número, já iniciam a síntese de colágeno e daí em diante passam a
1tividade dominar a população celular na matriz. Os fatores de crescimento simultanea-
mente induzem à angiogênese, que estimula o crescimento e a proliferação de cé-
r .itivida- lulas endoteliais, gerando novos vasos capilares. A neoformação vascular provê os
?Tocesso fibroblastos de oxigênio e o substrato, suficientes para manterem uma prolifera-
!'::lOYido. ção celular e um metabolismo intracelular elevados nessa fase de produção da
cononu- matriz definitiva da ferida. Essa hipervascularidade é visível pelo epitélio, expres-
-::os cir- sa-se na ferida cirúrgica por meio de uma coloração rósea. A nova matriz, que
substitui aquela provida pelo coágulo no início da cicatrização, é formada princi-
CJterial e palmente por colágeno e proteoglicanas (substância fundamental amorfa).
5ão res- Embora existam pelo menos dezoito tipos de colágeno, os mais importantes
1<...-:mento para o processo de cicatrização da pele são o do tipo I (80 a 90%) e o do tipo III
s !!lacró- 10 a 20%). A molécula do colágeno é formada apenas por dois aminoácidos, hi-
,.oteliais droxiprolina e hidrolisina, formados pelo processo de hidroxilação e que depen-
-e even- de para a sua realização da vitamina C (ácido ascórbico). Ela também é necessá-
...;ito essa ria para a estabilização da malha de colágeno que se forma na ferida. A deficiência
de vitamina e, a hipoxemia e a corticoidoterapia podem alterar a hidroxilação
,;as célu- desses aminoácidos, levando a uma formação defeituosa do colágeno, com im-
:::etanto, pacto no restabelecimento da força tênsil da ferida.
io ativa. A síntese do colágeno pelo fibroblasto envolve uma sucessão de eventos bio-
~tir a re- químicos que resultam n a formação de uma intrincada e complexa ultra-estrutu-
i..:-ecer na ra da molécula que, do mais simples para o mais complexo, formam microfibri-
;ue este- las, agrupando-se 3 a 3 como uma tripla hélice, cada uma delas interligada pelas
ligações covalentes. Essas, por sua vez, agrupam-se em filamentos que se juntam
s pelos em fibras que progressivamente se estruturam até as fibras maiores (105 a
e alguns 2Xl05Â); a seguir em bandas, que se entrelaçam em uma matriz final que confe-
.fores da re a força tênsil final à ferida cirúrgica.
laquetas O colágeno não confere propriedade contrátil à ferida. A contração corresponde
:Jrogas a uma redução gradual do seu tamanho, secundária a uma retração do tecido de ci-
L.:as crô- catrização. A célula responsável pela contração é o miofibroblasto, provavelmente
intermediário entre urna célula muscular lisa e o fibroblasto. O miofibroblasto de-
saparece quando termina a contração da ferida. A contração excessiva pode se tor-
nar um problema sério na cicatrização das feridas causadas por queimaduras, prin-
cipalmente nas localizadas em articulações com limitação funcional importante.
;.. síntese As proteoglicanas são outras substâncias importantes, componentes da matriz
contra- extracelular. Elas têm uma estrutura nuclear protéica, com longas cadeias laterais
cimento de carboidratos hidrofilicas (glicosaminoglicanas). As mais conhecidas são o der-
142 Propedêutica Cirúrgica

matan sulfato, a heparina, o ácido hialurônico, e o queratan-sulfato. Essa proprie-


dade hidrofílica é responsável pela grande quantidade de água contida na ferida.
Nas fases precoces da cicatrização, existe uma grande concentração de proteo-
glicanas, principalmente ácido hialurônico. Durante a remodelação, a concentra-
ção retorna próxima ao nível da pele normal. Acredita-se que os componentes da
matriz extracelular (colágeno e proteoglicanas) estimulem células específicas, uti-
lizando receptores específicos (integrinas) e sirvam também como reservatórios
de fatores de crescimento. Por meio desses receptores, agem dentro da célula com
impacto na motilidade, na migração, na proliferação e na produção de fatores de
crescimento. Entretanto, a compreensão desses papéis está ainda no início e de-
manda futuras investigações para maiores esclarecimentos.

REMODELAÇÃO

A quantidade de colágeno na ferida alcança os seus valores máximos por volta


da 2ll à 3il semanas após o início da cicatrização. A partir daí, já como cicatriz, exis-
te uma queda progressiva da deposição de colágeno, porém com um aumento
progressivo da força tênsil, devido à substituição das fibrilas de deposição aleató-
ria por outras com melhor organização bioquímica.
Durante o período inicial, predominam as fibras do colágeno tipo III. Com o
progredir do processo, existe uma inversão, com o predomínio das fibras do tipo
I, semelhante ao tecido normal que não sofreu lesão. Sob condições normais, há
uma diminuição da densidade dos capilares e dos fibroblastos e a superfície da ci-
catriz perde a sua tonalidade rósea, tornado-se progressivamente pálida. O colá-
geno sofre uma contínua modificação. Enquanto fibras mais novas são sintetiza-
das, as mais antigas são degradadas pela ação das colagenases específicas. Essa
atividade de degradação e síntese de novas fibras continua até ser alcançado um
estado de equilíbrio, em que passa a existir um alinhamento e um direcionamen-
to das fibras no sentido longitudinal das linhas de força da incisão.
A cicatriz nunca adquire o grau de organização do colágeno como nos tecidos
normais, nem a força tênsil que existia previamente ao trauma. Por volta do sex-
to mês ou um pouco mais, esta força chega a 70% do valor da pele normal.

IMPLICAÇÕES DA CICATRIZAÇÃO

CUIDADOS COM A FERIDA CIRÚRGICA: DA INCISÃO AO FECHAMENTO

O conhecimento do processo de cicatrização tem inúmeras implicações clíni-


cas práticas para alcançar os melhores resultados no manejo e nos cuidados com
snow

Cuidados com a Ferida Cirúrgica: Curativos 143

1 proprie- a ferida cirúrgica. Uma vez feita a incisão, deve-se manipular a ferida da maneira
n.a ferida. menos traumática possível, visando com isso diminuir a intensidade da reação in-
!.. proteo- flamatória, a quantidade de células e de tecido necrótico, além de evitar a presen-
cncentra- ça de espaço morto e secreção no território cirúrgico.
:lentes da A hemostasia cuidadosa dos vasos sangrantes diminui a inflamação e a quanti-
-cas, uti- dade de fagócitos para a remoção do sangue da incisão. O uso do bisturi elétrico
!':":atórios deve ser criterioso, evitando-se o seu uso indiscriminado. Ele pode produzir uma
elula com grande necrose tecidual, que varia em profundidade diretamente com a intensi-
·atores de dade de energia térmica gerada.
.:io e de- A manipulação dos tecidos deve ser delicada, principalmente a da pele, evitan-
do-se grandes compressões e estiramentos. Com isso, diminui-se a quantidade de
isquemia, necrose e células mortas nas margens da incisão. Da mesma forma,
deve-se evitar as ligaduras em massa dos tecidos e procurar identificar e pinçar
delicadamente o vaso sangrante com uma pinça hemostática apropriada.
por volta Deve-se suturar os planos de tecidos que contém elevada concentração de co-
:..riz, exis- lágeno e que mantém a tensão (fáscias e derme), evitando-se assim a utilização de
a.umento muito material estranho. Como o tecido gorduroso do subcutâneo não contém
t" aleató- colágeno e, dessa forma, não mantém a tensão aplicada, questiona-se o uso de su-
turas nesse plano. Alguns autores preferem o uso de drenos de sucção colocados
;. Com o para diminuir o espaço morto ao invés de ter que aumentar a quantidade de fios
b do tipo para a sua aproximação.
'"'llais, há Como já foi visto anteriormente, após dois dias, a incisão já está reepitelizada e
1.:ie da ci- impermeável à água e às bactérias, não havendo mais a necessidade de curativos.
l O colá- Deve-se manter a incisão exposta e irrigá-la suavemente com água corrente du-
·intetiza- rante o banho. Isso mantém a incisão limpa e livre de material inerte, que pode-
icas. Essa ria facilitar o crescimento bacteriano.
cado um Os cuidados com o fechamento da incisão estão relacionados diretamente com
'.lamen- a manutenção da tensão dos diferentes planos teciduaís, por meio do uso de fios
de sutura adequados para esse fim. A maioria das suturas de pele são removidas
'tecidos entre a primeira e segunda semanas após o fechamento. Nessa fase, a cicatriz read-
_do sex- quiriu apenas uma fração da sua força tênsil e qualquer esforço maior poderá
r.al. abri-la. Nos tecidos com alta concentração de colágeno - que exigem uma tensão
:naior - como derme, submucosa intestinal, fáscia muscular, tendões e paredes de
\ClSOS sangüíneos, utiliza-se geralmente um fio absorvível. Os mais comumente

..ailizados atualmente são os sintéticos constituídos por poliglactina 91 O (Vicryl),


.lcido poliglicólico (Dexon), poligliconato (Maxon) e polidioxanona (PDS) que
;nantêm a força tênsil por três semanas.
-es clíni- Para as suturas de tendões e fáscia abdominal que requerem a manutenção da
1dos com ~ensão por tempo mais prolongado, por volta de seis semanas, deve-se usar fio
144 Propedêutica Cirúrgica

inabsorvível como náilon e o polipropileno (Prolene). Após seis semanas, a cica-


triz alcançou cerca de 50% da sua força tênsil. Após cirurgia abdominal, não de-
vem ser feitos grandes esforços (exercícios com pesos, etc.) durante pelo menos
seis semanas, para evitar o aparecimento de hérnias incisionais. Para o fechamen-
to da pele e da derme, também são utilizados fios inabsorvíveis, pois esses tecidos
suscitam uma menor resposta inflamatória.

TIPOS DE FECHAMENTO DA FERIDA CIRÚRGICA

De acordo com a fisiologia da cicatrização das feridas, existem três tipos de fe-
chamento das incisões.
Fechamento primário (cicatrização por primeira intenção): aproximação das
bordas da ferida (pele e fáscias) por meio de suturas, em ambiente seco, sem ne-
crose tecidual e infecção. É a forma mais fisiológica de fechamento. A ferida é seca
e pode ficar exposta, sem curativo, a partir do segundo dia do pós-operatório.
Fechamento primário retardado: em feridas com perda de substância e necro-
se tecidual, ou contaminadas, o fechamento primário pode resultar em infecção.
Faz-se o dcsbridamento dos tecidos desvitalizados e limpeza das secreções, man-
tendo-se a ferida aberta por 3 a 4 dias, protegida por curativo úmido. Sendo ob-
tida uma ferida limpa, aproximam-se as bordas como no fechamento primário.
Observa-se a evolução e qualquer sinal de infecção implica na abertura da inci-
são, deixando-a exposta e com curativos apropriados.
Fechamento por segunda intenção: nessa situação, causada na maioria das ve-
zes por infecção, perda traumática de tecidos e grandes queimaduras, após odes-
bridamento da ferida, ela é deixada aberta e cuidada com curativos apropriados
contendo substâncias hidrófilas e bactericidas, até que todo o tecido necrótico e se-
creções tenham sido eliminados. A substituição da necrose e do exsudato por teci-
do de granulação indica o controle local da infecção, abrindo as possibilidades para
o fechamento definitivo da ferida. Algumas vezes, o enxerto de pele acelera esse
processo. Quando essas complicações ocorrem nas laparotomias, muitas vezes a
aponeurose abdominal foi aberta totalmente, originando uma eventração pós-
operatória. A sua cicatrização ocorre de maneira defeituosa e o resultado é o apa-
recimento a médio ou longo prazo de uma hérnia incisional. A infecção da cicatriz
cirúrgica nas laparotomias é a principal causa da formação das hérnias incisionais.

CURATIVOS

Embora existam várias razões para se aplicar curativos nas incisões cirúrgicas,
deve-se ter uma idéia clara de quais objetivos querem ser atingidos. De uma for-
snow

Cuidados com a Ferida Cirúrgica: Curativos 145

as, a cica- ma geral, os curativos protegem as feridas no pós-operatório imediato de trau-


•· não <le- matismos e da contaminação bacteriana do meio externo. Drenam o exsudato e
io menos umedecem o tecido de granulação quando presente, impedindo a remoção de cé-
ochamen- lulas epiteliais viáveis, e auxiliam no desbridamento bioquímico, removendo teci-
es tecidos do necrótico, corpos estranhos e outros elementos sólidos (crostas, etc.) .
As feridas secas são constituídas por camadas de gaze seca, colocadas no final
da cirurgia e, como já exposto, removidas no segundo dia pós-operatório. Na pre-
sença de infecção e necrose, os curativos desempenham um papel importante
para a redução das bactérias e a remoção desses restos teciduais, sem que haja a
}-'OS de fe- necessidade de desbridamentos cirúrgicos.
Nas situações em que a secreção é espessa, muito aderente, só a troca de cura-
::iação das ávos umedecidos não é suficiente para removê-la. A irrigação suave com jatos de
;).. sem ne- agua e com o auxílio de seringa ou proveniente da expressão de compressas bem
--ida é seca encharcadas pode dar bons resultados. A troca freqüente de curativos bem ume-
·atório. decidos também pode auxiliar bastante na remoção das secreções. Essas medidas
;? e necro- simples, pouco onerosas, são muitas vezes subestimadas e podem trazer ganhos
; infecção. :>atisfatórios. Deve-se evitar a irrigação das feridas com superóxido de hidrogênio
:ões, man- H20 2, água oxigenada), pois são prejudiciais aos tecidos.
-endo ob- Hoje em dia, existe uma série de produtos comerciais disponíveis para uso
p rimário. .:omo curativos das feridas supura tivas - por exemplo, antibióticos tópicos, agen-
ra da inci- ~es desbridantes proteolíticos contidos em filmes de poliuretano transparente hi-
poalergênico, alginatos de cálcio, fator de crescimento de plaquetas e até pele ar-
r!a das ve- :ificial cultivada a partir do epitélio de prepúcio peniano humano heterólogo.
'.pós odes- E.mbora com custo muitas vezes elevado, de uma forma geral, se empregados ade-
propriados quadamente, apresentam bons resultados, com diminuição do tempo de cicatri-
:ótico e se- .::ação dessas feridas.
to por teci- Como foi possível ver, a preocupação dos cuidados com as feridas tem um pas-
<dades para .s.ado milenar e a maioria dos conhecimentos empíricos dos nossos ancestrais em-
'.c:elera esse ;regados para esse fim tiveram comprovação científica com o decorrer do tempo
:ras vezes a ~continuam sendo utilizados de forma mais racional nos nossos dias.

::ação pós-
do é o apa-
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÃFICAS
da cicatriz
;ncisionais. .5roughton G II, Janis JE, Attinger CE. A briefhistory of wound care. Plast Reconstr Surg 2006
jun; 11 7: 6s-l ls.
3rown H. Wound healing research through the ages. In: Cohen RD, Lindblad W (ed.) Wound
healing: biochemical and clinicai aspects. Philadelphia: WB Saunders, 1992.
:.mah F, Adhikari A. Gauze packing of open surgical wounds: empirical or evidence-based
' cirúrgicas, practice? Ann R Coll Surg Eng! 2006; 88: 33-6.
·e uma for-
146 Propedêutica Cirúrgica

Fine AN, Mustoe TA. Wound healing. ln: Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Maier
RV, Upchurch GR (eds.). Greenfield's surgery: scientific principies and practice. 4. ed.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
H ulten L. Dressings for surgical wounds. Am J Surg 1994 jan; 167: 42s-45s.
Lawrence J. Drcssings and wound infection. Am J Surg 1994 jan; 167: 2 l s-24s.
Lawrence WT, Bevin AG, Sheldon GF. acute wound care. ln: Souba WW, Fink MP, Jurkovich
GJ, Kaiser LR, Pearce WH, Pemberton JH, Soper NJ (eds.). ACS Surgery: Principies &
Practice. New York: WcbMD Inc, 2006.
Majno G. The healing hand: man and wound in the ancient world. Cambridge: Harvard
University Press, 1975.
Ovington GO. Wound management: ancient origins and advanccs of the past 20 years. Home
Healthcare Nurse 2002 oct; 20: 653-6.
', Maier
l;C. 4. ed. 1 CAPÍ"!"ULO 11

i.;rkovich Infecção em Cirurgia


ICiples &

Harvard
Cornelius M tte ..'.or•
Home

OBJETIVOS

'. Apresentar o tema infecções de tratamento cirúrgico


2. Mostrar as complicações do tratamento operatório de afecções não-infecciosas,
isto é, de ci rurgias limpas, potencialmente contaminadas ou contaminadas de
fato.

CONCEITOS

Infecção é o primeiro contato entre o microrganismo e o hospedeiro. A partir


Jesse contato, podem ocorrer diversas situações: erradicação do microrganismo,
:'Or parte do hospedeiro; doença, isto é, prejuízo do hospedeiro, causado pelo mi-
.:rorganismo; comensalismo, ou seja, o microrganismo se aproveita do hospedeiro,
'<?Il1 que esse tenha prejuízo; simbiose, relação em que ambos têm vantagem; colo-

:i.zação, que ocorre quando uma flora transitória ocupa uma "porta de entrada",
:emporariam ente, sem causar prejuízo; portador assintomático, isto é, o microrga-
-:~mo prolifera no interior do hospedeiro, porém sem causar prejuízo perceptível.
:=.ssas relações são dinâmicas, significando que o mesmo microrganismo pode de-
-empenhar, em tempos diferentes, relações diferentes com o mesmo hospedeiro,
.:ependendo de sua virulência e da capacidade de defesa do hospedeiro.

PATOGENIA

A capacidade de causar doença depende de fatores relacionados ao microrga-


~mo e ao hospedeiro. Na natureza existem milhares de espécies de bactérias, ví-
r-...s e fungos, no entanto, apenas algumas dezenas causam doença no ser humano.
148 Propedêutica Cirurgica

Para isso, é necessário um número grande de microrganismos: por exemplo, em


feridas traumáticas, estima-se que, para haver prejuízo ao hospedeiro, são neces-
sárias cerca de 100 mil bactérias. Além do número, é necessário, que os microrga-
nismos possuam determinadas propriedades, que denominamos virulência, ou
seja, a capacidade de ocupar a porta de entrada (colonização) e a capacidade de
causar doença por meio de invasão tecidual, produção de toxinas e/ou suscitan-
do reação imunológica deletéria (auto-imune), por parte do hospedeiro.
Por outro lado, o hospedeiro se defende com mecanismos altamente eficientes,
preservando sua espécie há milhares de anos. A barreira física (pele e mucosas), as
secreções, a flora endógena e a reação inflamatória, possibilitando a imunidade
inespecífica (monócitos, macrófagos, neutrófilos) e específica (linfócitos T e B),
são os principais mecanismos de defesa do hospedeiro humano. Quando esses
mecanismos de defesa estão comprometidos, o hospedeiro se torna vulnerável à
ação patogênica do microrganismo: lesão da barreira física (grande queimado,
politraumatizado), obstrução do fluxo de secreções (obstrução biliar, obstrução
intestinal, obstrução urinária), alteração da flora endógena (antibioticoterapia
prolongada) e comprometimento imunológico por diabete, insuficiência hepáti-
ca ou renal, desnutrição ou infecções crônicas, são exemplos.

PREVENÇÃO DA INFECÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

O tratamento operatório predispõe o paciente à infecção, uma vez que seu me-
canismo de defesa mais importante é violado: a barreira física. Assim, principal-
mente a partir da metade do século XIX, foram desenvolvidas várias medidas efi-
cientes, para diminuir a incidência de infecção no pós-operatório. Sempre que
possível, o paciente deve ser operado na sua melhor condição fisiológica (cirurgia
eletiva); deve ser internado no dia da operação ou na véspera, para diminuir a co-
lonização por flora hospitalar; deve ser submetido a tricotomia poucos minutos
antes da incisão cirúrgica e deve tomar banho, porém sem molhar o cabelo. As
operações de porte médio ou grande deverão ser realizadas em centro cirúrgico,
com técnica asséptica, significando que a pele das mãos da equipe cirúrgica e do
sítio operatório do paciente deve ser "degermada" (antissepsia); o sítio cirúrgico
deverá ser isolado da melhor maneira possível, para impedir o acesso de micror-
ganismos à ferida operatória, pela utilização de gorro, máscara, aventais, luvas e
campos estéreis (assepsia). Os instrumentos cirúrgicos deverão estar esterilizados
e a técnica operatória deve contemplar várias medidas preventivas (evitar isque-
mia tecidual, hematomas, corpos estranhos e contaminação do sítio cirúrgico por
secreções ou flora exógena).
lnfecçao em Cirurgia 149

m plo, em Outra medida eficaz para reduzir a incidência de infecção no pós-operatório,


a.ão neces- em cirurgias limpas, potencialmente contaminadas ou contaminadas, é a admi-
hllcrorga- nistração de antibiótico profilático. Essa profilaxia se faz administrando-se uma
lencia, ou dose de antibiótico, geralmente uma cefalosporina, na indução anestésica e m an-
.:idade de tendo-se concentração plasmática elevada, durante a cirurgia .
:.uscitan-
FEBRE NO PÓS-OPERATÓRIO
~ficientes,
.::osas), as A febre no pós-operatório é freqüente. A causa mais preocupante é a infecção .
""unidade >lo entanto, quando respeitadas as medidas preventivas citadas acima, a infecção
~ T e B), não é a causa mais freqüente de febre n o pós-operatório: atelectasias pulmonares,
&.:io esses tromboses, flebites, soromas e hematomas são causas mais freqüentes. Muitas ve-
.nerável à zes será difícil, na prática clínica, diferenciar se a febre é de origem infecciosa ou
~eimado, não- infecciosa: o fator mais importante será o estado geral do paciente. Quando o
"'trução paciente se recupera bem no pós-operatório, com normalização de suas funções fi-
coterapia siológicas, dificilmente estaremos diante de uma infecção preocupante. Por outro
:. hepáti- :ado, quando não ocorre melhora, ou ainda, se houver piora fisiológica, mesmo
sem febre, provavelmente, o paciente estará desenvolvendo uma infecção preocu-
pante. Assim, é muito importante que o cirurgião acompanhe seu paciente no pós-
operatório com exames clínicos periódicos. As infecções mais freqüentes no pós-
operatório são as infecções do sítio cirúrgico, embora possam ocorrer, também,
·seu me- infecções à distância (pneumonia, infecção urinária). Assim, na suspeita de com-
nncipal- plicação infecciosa, o cirurgião poderá tomar as providências cabíveis: quanto mais
ildas efi- ?recoce o diagnóstico e tratamento dessa infecção, mais fácil o controle.
'!pre que
cirurgia INFECÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO
'1ir a co-
".linutos A maioria das infecções é de tratamento clínico. Entretanto, algumas infecções
lbelo. As ;.ão de tratamento preferencialmente operatório e outras, ainda, se não tratadas
L"Urgico, ;or operação, podem evoluir levando ao óbito do paciente. Infecções de partes
nca e do :noles (abscessos, fasciíte necrotizante, gangrena gasosa, retroperitonites, cervico-
i nírgico :nediastinites), empiema pleural, abscessos hepáticos ou esplênicos, peritonites
:nicror- -.ecundárias, apendicite aguda e abscesso tubo-ovariano são exemplos de infec-
luvas e ~nes de tratamento cirúrgico.

rilizados >la maioria das vezes, as infecções pós-operatórias do sítio cirúrgico também
i: 1sque- ;.io de tratamento preferenciaimente cirurgico: n a infecçao do sitio cirurgico su-
!?CO por ;erficial, abre-se a ferida, retirando-se os pontos da pele e, nas infecções do sítio
~rofundo, poderá ser indicada reoperação, para limpeza e drenagem e, não raro,
~erivação intestinal ( estomia).
150 Propedêutica Cirúrgica

ANTIBIOTICOTERAPIA EM CIRURGIA

A partir do momento que se diagnostica a infecção de tratamento cirúrgico,


inicia-se, também, a antibioticoterapia empírica, de preferência após coleta de
material infectado. As principais bactérias responsáveis pelas infecções de trata-
mento cirúrgico são a Escherichia coli, o Staphylococcus aureus, o Streptococcus
pyogenis e o Bacteroides fragilis. O conhecimento d as principais bactérias causa-
doras dessas infecções faz com que a antibioticoterapia empírica seja muito satis-
fatória, quando associada ao tratamento cirúrgico precoce, e a infecção é rapida-
mente controlada, não sendo necessária antibioticoterapia específica (baseada em
resultado de cultura do material colhido). Assim, os antibióticos mais utilizados
no tratamento dessas infecções são a ceftriaxona, a oxacilina e o metronidazol.
Geralmente, o critério para suspender-se a antibioticoterapia é a normalização fi-
siológica nas últimas 48 horas de tratamento e uma ferida sem pus ou mau chei-
ro, denotando o controle da infecção. Caso não ocorra o controle da infecção nes-
se período, provavelmente, será necessária reoperação, para limpeza e drenagem
do tecido infectado.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Infecção em cirurgia é um capítulo importante para conhecimento de qualquer


médico. Pode ser conseqüência do tratamento cirúrgico (cirurgias não-infecta-
das), isto é, uma complicação não desejada, ou se refere às infecções em que o tra-
tamento é preferencialmente cirúrgico, sendo fundamental que o médico que
atende esse paciente, reconheça rapidamente a necessidade do tratamento opera-
tório, evitando a progressão da doença, que poderá levar a seqüelas irreversíveis
(amputação de membro, enxertos ou retalhos de pele), ou mesmo ao óbito dopa-
ciente, devido a infecção não controlada em tempo.

REFER~NCIAS BIBLIOGRAFICAS

Casadevall A, Pirofski LA. Host-pathogen interactions: basic concepts of microbial commen-


salisms, colonization, infcction and disease. lnfect Immun 2000; 68:6511-8.
Casadevall A, Pirofski LA. Host-pathogen interactions: redefining the basic concepts of viru-
lence and pathogenicity. Infect Imunn 1999; 67:3703-13.
Dellinger EP. Surgical infections and choice of antibiotics. ln: Mattox KL, Townsend CM,
Beauchamp DR. Sabiston Textbook of Surgery. Saunders, 16. ed., 2001; p 171-88.
Thorwald J. Mãos sujas. Descobre-se o assassino. Os deuses cegos. ln: O século dos
Cirurgiões. Curitiba: Hemus, 2002; 223-86.
1 CAPÍTULO 12

1 de
Hérnias da Parede Abdominal
:sa-
1lis-
Claudio Augusto Vianna Birolini

ml

INTRODUÇÃO

As hérnias formam-se pela protrusão do conteúdo abdominal e através dos ori-


5cios naturais ou adquiridos no arcabouço do músculo aponeurótico da parede
J.bdominal. Ao passar pelo anel herniário, o peritônio protruso recebe o nome de
..aco herniário e é revestido apenas por pele e tecido celular subcutâneo.
As hérnias incisionais são aquelas que se originam como resultado da cicatri-
y.ação deficiente de incisões cirúrgicas.
A doença herniária, embora de natureza benigna, é altamente incapacitante, cau-
...ando impotência funcional, com prejuízo das performances profissional, física e
..exual. A deformação estética resulta em perda da auto-estima e exclusão social. As
.:omplicações próprias da hérnia, como o encarceramento e o estrangulamento au-
-nentam a morbidade de forma significativa. As hérnias incidem em todas as faixas
~:árias, predominando nos extremos, e são freqüentes em ambos os sexos.

ETIOPATOGENIA

O desenvolvimento de uma hérnia depende de fatores predisponentes e desen-


::ideantes.
Os fatores predisponentes são congênitos, anatômicos ou adquiridos. Os fato-
·es congênitos incluem a persistência do conduto peritônio-vaginal, principal
.:..iusa de hérnias inguinais na infância e na adolescência, e as doenças genéticas,
.orno as síndromes de Marfan, Ehlers-Danlos e Hurler-Hunter.
Os fatores anatômicos incluem a morfologia do orifício miopectíneo, a largu-
-.: do canal femoral e a falha do shutter mechanism, mecanismo que determina a
-!usão do anel inguinal profundo, como resposta ao aumento súbito da pressão
152 Propedêutica Cirúrgic'

abdominal. A postura bípede, adotada pelo homo sapiens, é também aponta&


como um fator predisponente. A adoção dessa postura faz com que todo o con-
teúdo abdominal seja projetado para baixo e para frente, contra uma área anatô-
mica vulnerável, denominada orifício miopectíneo.
Por fim, os fatores adquiridos compreendem o desenvolvimento de lipomas do
cordão inguinal, o tabagismo e o enfraquecimento da fáscia transversal, resultan-
te da diminuição das fibras colagenosas oxitalânicas, principal causa de hérnias
inguinais em indivíduos sexagenários. As incisões cirúrgicas abdominais, princi-
palmente as incisões perpendiculares às linhas de força da pele, constituem o fa-
tor predisponente das hérnias incisionais.
Os fatores desencadeantes são aqueles que, associados aos predisponentes, de-
terminam a elevação da pressão abdominal, causando o desenvolvimento da her-
niação. O aumento da pressão abdominal pode ser ativo e intermitente, como
ocorre em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, obstipação, hiper-
plasia prostática benigna e atividade física intensa, esportiva ou ocupacional.
Também pode ser passivo e contínuo como nos portadores de ascite, obesidade,
tumores abdominais e gestação.
O desenvolvimento de hérnias incisionais inclui, além desses, os problem as téc-
nicos relacionados à síntese da parede abdominal, como o uso de fios inadequa-
dos, pontos isquemiantes, ruptura dos fios de sutura, etc. A ocorrência de infec-
ção da ferida cirúrgica e desnutrição são fatores importantes na gênese das
hérnias incisionais.

ANATOMIA DA REGIÃO INGUINAL

O orifício miopectíneo de Fruchaud é por onde se exteriorizam as hérnias in-


guinocrurais. É delimitado superiormente pelo arco aponeurótico do músculo
transverso, mediaimente pelo ligamento lacunar, inferiormente pelo ligamento de
Coopere lateralmente pelo ligamento íleo-pectíneo. O seu assoalho é constituído
pela fáscia transversal; e é dividido obliquamente em duas porções, inguinal e cru-
ral, pelo ligamento inguinal (Figura 12. l).
As estruturas anatômicas de interesse na região inguinal compreendem os os-
sos da bacia, os músculos da parede abdominal e os ligamentos da pelve (Figuras
12.2 e 12.3).
Os ligamentos da região inguinal incluem o próprio ligamento inguinal, o la-
cunar, o pectíneo (ou ligamento de Cooper) e o íleo-pectíneo. Esses elementos
anatômicos são utilizados na correção cirúrgica das hérnias inguinais.
Os vasos da região pélvica incluem as veias e artérias ilíaco-femorais e os vasos
epigástricos. Os nervos de especial interesse são o nervo ilioinguinal, ramo do ner-
Hérnias da Parede Abdominal 153

tada
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Figura 12.1. O orifício miopectfneo de Fruchaud.

o ílio-hipogástrico e os ramos femoral e genital do nervo genitofemoral, todos


eles sensitivos. A lesão desses nervos, durante o ato operatório, pode causar dor,
?arestesia ou anestesia definitiva na área que inervam.
O cordão inguinal é a estrutura que se projeta, vinda do retroperitônio, através
do anel inguinal profundo e para dentro do canal inguinal, exteriorizando-se pela
abertura da aponeurose do músculo oblíquo externo, denominada anel inguinal
merno. No homem, é representada pelo funículo espermático, estrutura revesti-
ja pelo músculo cremáster, que contém dueto deferente, vasos espermáticos,
-amo genital do nervo genitofemoral, vasos do plexo pampiniforme e linfáticos.
. ·a mulher, é formado pelo ligamento redondo do útero.

CLASSIFICAÇÃO DAS HÉRNIAS INGUINAIS

As hérnias indiretas, também chamadas ântero-laterais ou oblíquas externas,


;ão aquelas que se originam no anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos
~igástricos, e desenvolvem-se acompanhando o cordão inguinal. Ocorrem por
:-ersistência do conduto peritônio-vaginal e são mais comuns em crianças e adul-
:.:>s jovens do sexo masculino.
154
Prop~dêutica Cirurqica

1;-;-;.,rlll-- Músculo reto


Músculo iliopsoas - - - - abdominal

Trato iliopúbico - - - - e·
Funículo espermático
Ligamento - -- --Ili"!
iliopectíneo
Vasos femorais
Ligamento _ _ _ __,,
de Cooper

Figura 12.2. Anatomia anterior da região inguinal.

Músculo oblíquo interno

Aponeurose
do músculo
oblíquo externo - -- - r /

Músculo transverso
e fáscia transversal
Trato iliopúbico
Anel inguin al
Mm. iliopsoas
profundo

Músculo
oblíquo interno Artéria ilíaca
Funículo
espermático
- - - - - r - - - - - - Ligamento
Ligamento de Cooper
inguinal _ _,,_,_~~-

Ligamento
lacunar

Figura 12.3. Anatomia posterior da região inguinal.


Ht'rnids da Parede Abdominal 155

As hérnias diretas, também chamadas ântero-mediais ou oblíquas internas, são


~~ ·quo aquelas que se exteriorizam medialmente aos vasos epigástricos. Decorrem da fra-
queza adquirida da fáscia transversal e, portanto, são muito comuns cm adultos
com idade madura. Freqüentemente são bilaterais.
As hérnias femorais exteriorizam-se pelo anel crural, mediaimente aos vasos fe-
morais. São também denominadas crurais ou posteriores. São mais comuns em
~-iermát ico
mulheres adultas, em função da anatomia pélvica feminina, que con templa uma
bacia m a is larga.
acunar
Para sistematizar o tratam ento cirúrgico das h érnias inguinais, adota-se a clas-
sificação de Nyhus, descrita na Tabela 12.l.
::~bico

Tabela 12.1. Classificação de Nyhus

npol Indireta com anel interno normal


Tipo li Indireta com anel interno dilatado
Tipo Ili A) Direta
B) Indireta, volumosa
C) Femoral
Tipo IV Recidivada

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

A hist ória clínica da hérnia é característica. A principal queixa dos pacientes é


1:.Jbico
a de um abaulam ento que se acentu a nas manobras de esforço, de crescimento
-soas lento, gradual e constante, acompanhado de incômodo ou dor local. Na anamne-
se, é fundamental que se identifiquem os fatores desencadeantes, os quais devem
ser tratados a fim d e prevenir a recidiva herniária. As comorbidades e a ocorrên-
aca
cia de episódios prévios de encarceramento herniário são importantes na tomada
de decisão quanto à conveniência e ao momento do tratamento cirúrgico.
No exame físico, realizam -se as manobras de inspeção estática e dinâmica com
manobras de esforço, buscando-se identificar assimetrias ou abaulamentos redu-
tíveis. A palpação permite ao examinador sensível identificar a natureza da vísce-
ra que se exterioriza, bem como estabelecer se a hérnia é inguinal ou crural, dife-
renciação fundamental para programação da estratégia operatória. A percussão e
a ausculta têm papel secundário no exame clínico das hérnias. O exame proctoló-
gico é especialmente indicado nos pacientes com queixas de prostatisrno e altera-
ção do hábito intestinal.
156 Propedeutica Cirúrgica

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de hérnia é clínico. O ultra-som da parede abdominal pode ser


útil para avaliar a existência de hérnia em pacientes com dor na região inguinal
sem abaulamento perceptível. A tomografia computadorizada é utilizada para
avaliar o volume e o conteúdo do saco herniário das grandes hérnias incisionais.
Dentre os diagnósticos diferenciais das hérnias inguinais, destaca-se a hidroce-
le, que é o acúmulo de líquido na túnica vaginal do testículo; os linfonodos in-
guinais, geralmente múltiplos e associados a infecções dos membros inferiores; os
cistos de cordão inguinal, como o cisto de Nuck nas mulheres; e, por fim, os tu-
mores e os lipomas da região inguinal. O linfedema de bolsa escrotal é eventual-
mente confundido com hérnia.

COMPLICAÇÕES

O encarceramento é a complicação mais freqüente e ocorre quando o anel her-


niário estreito impede que o conteúdo do saco herniário retorne para a cavidade
abdominal. Na fase inicial, ocorre dificuldade de retorno venoso e edema do con-
teúdo encarcerado. Com o passar das horas, o edema aumenta e a pressão torna-
se elevada o suficiente para impedir o fluxo de sangue arterial. A partir desse mo-
mento, a víscera encarcerada sofre processo de isquemia, e a hérnia torna-se então
estrangulada. Tanto encarceramento como estrangulamento são condições que
demandam atendimento médico imediato, a fim de evitar complicações mais sé-
rias, como a perfuração de vísceras por isquemia e a peritonite subseqüente.
É comum a ocorrência de lesões tróficas e úlceras de pele, principalmente nas
hérnias incisionais, nas quais a pele que reveste o saco herniário é delgada e sujei-
ta a atritos.
As hérnias habitadas são aquelas que se tornaram cronicamente encarceradas.
Nelas, é muito difícil reduzir o conteúdo do saco, pois o anel herniário é estreito
e ocorrem aderências entre o saco herniário e seu conteúdo.

HÉRNIAS DE LOCALIZAÇÃO PECULIAR

A hérnia de Spiegel é aquela que se localiza ao longo da linha semilunar, late-


ralmente à bainha do músculo reto abdominal. Existem ainda as hérnias lomba-
res, perineais e isquiáticas, raras e de diagnóstico difícil.
Algumas hérnias recebem designações específicas, como a hérnia de Richter,
que ocorre quando há o encarceramento parcial da borda contramesenterial de
uma alça intestinal e a hérnia de Petit, que é o encarceramento do apêndice cecal.
Hérnias da Parede Abdominal 157

TRATAMENTO DAS HÉRNIAS INGUINAIS E INCISIONAIS

~ pode ser O tratamento das hérnias é cirúrgico. As técnicas tradicionais, também chama-
.lo inguinal das herniorrafias, estão sendo progressivamente substituídas pelas técnicas nas
11.J..zada para quais utiliza-se prótese de reforço, ou hernioplastias. O principal motivo dessa
:ncisionais. transição decorre dos altos índices de recidivas, verificado após a correção pelas
La hidroce- técnicas tradicionais e resultantes da aproximação de tecidos enfraquecidos sob
"nodos in- tensão. Ultimamente, alguns cirurgiões optam pela via laparoscópica, para trata-
C.:eriores; os mento das hérnias inguinais, apesar dos custos significativamente maiores.
r ::im, os tu- Dentre as técnicas tradicionais destacam-se três:
c: eventual- • Bassini: consiste na aproximação do arco aponeurótico do transverso ao liga-
mento inguinal, com suturas em plano único. Corrige apenas as hérnias ingui-
nais diretas e indiretas (Figura 12.4).
• Shouldice: muito utilizada no Canadá, essa técnica consiste na plicatura da fás-
cia transversal, associada à aproximação do arco aponeurótico do transverso ao
o anel her- ligamento inguinal, com dois planos de sutura e fechamento da aponeurose do
- a cavidade músculo oblíquo externo sob o funículo espermático, deixando-o no subcutâ-
e:;ia do con- neo. Também corrige apenas as hérnias inguinais diretas e indiretas (Figura
;essão torna- 12.5).
::.r desse mo- • Me Vay: tradicionalmente descrita para tratamento das hérnias crurais, essa
::na-se então técnica também corrige as hérnias inguinais diretas e indiretas. Consiste n a
ndições que aproximação do arco aponeurótico do transverso ao ligamento de Cooper, ex-
. -es mais sé- posto após a abertura da fáscia transversal (Figura 12.6).
!'qüente.
.,.tlmente nas
;ada e sujei-

~ncarceradas.
t~o é estreito

milunar, late-
~ias lomba-

_ de Richter,
!k"senterial de
r~ndice cecal.
Figura 12.4. A técn ica de Bassini.
158 Propedêutica Cirúrgica

Figura 12.5. A técnica de Shouldice.

Figura 12.6. A técnica de Me Vay.

As hernioplastias mais comuns são:


• Lichtenstein: é a técnica mais utilizada atualmente, pois é de fácil execução e de
fácil aprendizado. Consiste no reforço da fáscia transversal com uma tela de po-
lipropileno, fixada inferiormente ao ligamento inguinal, mediaimente ao púbis
e superiormente ao arco aponeurótico do transverso. Lateralmente é criada
uma abertura, que permite a passagem do funículo espermático. Corrige ape-
nas hérnias inguinais (figura 12.7).
Hérnias da Parede Abdominal 159

~gu ra 12.7. A técnica de Lichtenstein.

• Rives: consiste na colocação de uma tela pré-peritoneal por uma inguinotomia


com abertura da fáscia transversal. A tela é fixada ao ligamento de Coopere por
trás do arco aponeurótico do transverso, com pontos em U. É de difícil execu-
ção e corrige tanto hérnias inguinais como hérnias crnrais (Figura 12.8).
• Stoppa: é a mais completa das técnicas para correção das hérnias inguinais.
Consiste na colocação de uma grande tela pré-peritoneal, que reveste todo o as-
soalho anterior da pelve, bloqueando todos os orifícios por onde se exteriori-
zam as hérnias inguinocrurais. É uma técnica reservada para hérnias grandes,
bilaterais ou multirrecidivadas. A colocação da tela pode ser feita por videola-
paroscopia (Figura 12.9).
• Plug femoral: é a melhor alternativa para tratamento das hérnias crurais.
Consiste n a introdução de um plug de polipropileno pelo anel femoral, fixan-
do-o em três pontos; medialmente ao ligamento lacunar, inferiormente ao li-
gam ento de Cooper e superiormente ao ligamento inguinal (Figura 12. 1O).
160 Propedêutica Cirúrgica

-ir-o .2 -

Figura 12.8. A técnica de Rives.

ERH1A.S

~:eu

:ão de t-
Figura 12.9. A técnica de Stoppa, visão anterior e posterior. Ji-~-ia=e-o
Hérnias da Parede Abdominal 161

Figura 12.10. O plug femoral.

A videolaparoscopia tem papel limitado no tratamento das hérnias inguinais.


4 O alto custo do procedimento associado a uma longa curva de aprendizado e
complicações graves limitaram a prática dessa via a alguns grupos de cirurgiões.
~\correção de hérnia por via laparoscópica consiste na oclusão do defeito herniá-
rio com p rótese, variando-se a forma como é colocada a tela e o posicionamento
da mesma. A colocação da tela intraperitoneal, em contato direto com as alças in-
:estin ais, é contra-indicada, pelo risco de erosão da parede intestinal e migração
da tela para o t ubo digestivo. A via transabdominal é a mais comum, mas tem
como inconveniente, a n ecessidade da violação da cavidade peritoneal, com aber-
tura do peritônio e fixação da tela no espaço pré-peritoneal. A via extraperitoneal
?arece ser a mais adequada, e consiste na dissecção romba do espaço pré-perito-
neal com redução do saco herniário e colocação da tela nesse espaço; a exemplo
da técnica de Stoppa, é bem indicada nas hérnias bilaterais.

H ÉRNIAS INCISIONAIS

As h érnias incisionais são corrigidas pela reconstituição dos planos anatômi-


cos, com ap roximação primária das bordas do anel herniário, após redução do
conteúdo herniário e ressecção do saco. A seguir, reforça-se o reparo com a fixa-
cão de tela de polipropileno sobre a bainha do reto ou sobre a área onde existia
;--reviam e nte o defeito. A tela deve envolver toda a área enfraquecida e deve ser fi-
162 Propedêutica Cirúrgica

xada sobre a aponeurose, de modo que não haja espaço morto entre a tela e os te-
cidos do doente. A incorporação da tela ocorre nas primeiras semanas, por meio
da infiltração dessa por tecido de granulação e fibroblastos, tornando-a resistente
como uma neo-aponeurose.

Pós-OPERATÓRIO E COMPLICAÇÕES

O pós-operatório do doente submetido a hernioplastia inguinal é relativamen-


te simples. No POI o paciente deve ser estimulado a sair do leito e a deambular.
Não há contra-indicação à administração de d ieta leve após revertido o efeito da
anestesia. A analgesia é geralmente realizada com antiinflamatórios e analgésicos
comuns. A dor pós-operatória é leve a moderada e persiste até o 32 ou 42 dia e sera
o fator limitante da atividade física do paciente nesse período. O uso de antibió-
ticos é realizado apenas de forma profilática, durante o ato operatório. Nos pa-
cientes diabéticos, naqueles submetidos a grandes descolamentos teciduais, nos
obesos e nos doentes nos quais opta-se por drenagem da área manipulada, pode-
se manter antibioticoterapia, a critério do cirurgião.
Os pacientes recebem alta hospitalar no primeiro dia de pós-operatório, exce-
to os submetidos à correção de hérnias incisionais. Os pontos são retirados após
cerca de sete dias e o retorno às atividades profissionais é possível após a primei-
ra semana de pós-operatório. Não é recomendável que o paciente operado reali-
ze atividade fisica intensa nos primeiros três meses após a operação.
As complicações mais comuns associadas às hernioplastias são os hematomas
de ferida cirúrgica e os soromas. O soroma é o acúmulo de líquido seroso no sí-
tio operatório. Sua ocorrência está associada a grandes áreas de descolamento, à
desvascularização excessiva do tecido subcutâneo e ao uso de próteses. É freqüen-
te em pacientes obesos e deve ser tratado por punções repetidas ou por drenagem
aberta associada a antibioticoterapia sistêmica. Outras complicações incluem a
dor persistente por lesão de nervos periféricos, a lesão de estruturas do fun ículo
espermático, causando atrofia testicular ou esterilidade, e a infecção de ferida ci-
rúrgica. A complicação mais indesejada é a recidiva herniária, que ocorre por fa-
lha técnica nas hernioplastias e por aproximação de tecidos enfraquecidos sob
tensão, nas herniorrafias.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Embora seja considerada de baixa gravidade, a doença herniária apresenta um


universo de variações que inclui desde as pequenas hérnias até as eventrações gi-
gantes com perda de domicílio. Cabe ao cirurgião, conhecendo a anatomia e uti-
Ht•nua~ da p,1rede Andor1ick 163

-" rela e os te- lizando o bom senso, escolher dentre as múltiplas técnicas, qual a mais adequada
-as, por m eio ao tratamento de um determinado paciente. A restauração da anatomia e a rein-
-a resistente tegração social, sexual e profissional do paciente constituem a arte do cirurgião
especializado no tratamento das afecções da parede abdominal.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

-elativam en- Bendavid, R, editor. Abdominal wall hernias. Principies and management. l.ed. , ew York,
Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 2001 .
.l deambular.
Chevrcl, JP, editor. Hcrnias and surgery of the abdominal waJJ. 2.ed. New York, !3crlin,
.:o o efeito da
Heidelberg: Springer-Vcrlag, 1998.
e analgésicos
_ -12 dia e será
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1atomia e uti-
CAPÍTULO 13 1

Bases da Cirurgia Oncológica

Eduardo Akaishi

OBJETIVOS

1. Compreender que o paciente portador de câncer enfrenta dois desafios: a pró-


pria doença e a necessidade de procedimento cirúrgico diagnóstico ou tera-
pêutico.
2. Perceber que a neoplasia acarreta alterações clínicas importantes no paciente.
3. Observar que o procedimento cirúrgico promove alterações que podem dese-
quilibrar uma tênue estabilidade.
4. Realizar uma anamnese adequada capaz de, por meio de raciocínio clinico,
chegar a um diagnóstico sindrômico.
5. Indicar a técnica adequada de biópsia, quando essa for necessária.
6. Reconhecer a importância do diagnóstico histológico.
7. Analisar as mctástases e a importância das vias de disseminação.
8. Entender as bases e a importância do estadiamento do tumor e do seu prog-
nóstico.
9. Destacar a importância dos tratamentos adjuvantes do tumor primário.
1O. Realizar o preparo pré-operatório adequado.
11. Estabelecer o significado do suporte paliativo.
12. Diagnosticar a importância do suporte psicológico ao paciente e a seus fami-
liares, dentro de preceitos éticos.

INTRODUÇÃO

O câncer é a terceira causa de morte, perdendo apenas para doenças cardiovas-


culares e trauma.
Bases da Cirurgia Oncológica 165

De acordo com o Ministério da Saúde, em 2001 houve no Brasil 305.330 casos


novos de câncer e 117.000 óbitos. Para 2006, estima-se 48.930 casos novos de cân-
cer de mama, 25.360 de câncer colorretal, somente no Brasil, e 945.000 casos no
mundo. Apesar do aumento de novos casos de câncer, a taxa de sobrevida e a cura
desses pacientes tem aumentado nos últimos anos, passando de 30% para mais de
50%. Nos tumores não-sólidos em crianças, essas taxas superam 80%.
Medidas de prevenção primária, enfatizando a alimentação adequada, a ativi-
dade física moderada, a não-exposição a agentes potencialmente carcinogênicos
devem diminuir a incidência de novos casos de câncer.
A prevenção secundária deve ser incentivada para que lesões benignas com po-
tencial de malignização possam ser ressecadas, como nos pólipos do cólon e do
reto. A mamografia e o exame de Papanicolau devem ser periódicos, bem como o
exame da próstata, tanto como prevenção como para um diagnostico precoce.
A assistência ao paciente com câncer necessita de uma equipe multidisciplinar,
envolvendo cirurgião, oncologista clínico, radioterapeuta, patologista, anestesio-
i .?IÓ- logista, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista, fonoaudiologista, psicólogo e as-
j iera- sistente social.
O câncer ocorre com maior freqüência na Sil e 6ª décadas de vida. Portanto, es-
ieme. ses pacientes podem já ser portadores de alguma doença de base, como hiperten-
i ese- são arterial, insuficiência coronariana, diabete melito, dentre outras, que pode
descompensar e agravar seu estado clínico.
Além disso, o próprio tumor promove liberação de citoquinas que levam à
anorexia ou, se sua origem for no trato digestivo, pode impedir a alimentação ade-
quada, levando à conseqüente perda ponderal. Estudos mostram que perdas aci-
ma de 10% do peso implicam em maior morbidade e mortalidade operatória.
Pacientes com câncer freqüentemente têm queda de sua imunidade em razão
da doença e de tratamentos realizados, como a quimioterapia ou a radioterapia.
Isso implica em maior risco de complicações infecciosas.
Em meio a tantas alterações, o paciente ainda deverá submeter-se a um proce-
dimento cirúrgico. Por isso, o preparo adequado do paciente e a escolha do mo-
mento oportuno de real izar o procedimento são muito importantes para mini-
mizar o risco operatório.
Portanto, a anamnese deve ser cuidadosa. Especial ênfase deve ser dada à his-
tória pregressa da doença e aos antecedentes pessoais, pois permite a compreen-
são do grau de comprometimento sistêmico da doença e do estado geral do pa-
ciente. Os antecedentes familiares auxiliam na suspeita de outras lesões
concomitantes sindrômicas e também na orientação e na prevenção aos seus des-
cendentes e familiares.
Snçw

166 Propedéutica Cirúrgica

PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA

O diagnóstico e o tratamento do paciente com câncer envolvem necessaria-


mente o conhecimento da história natural de cada tumor e dos princípios da ci-
rurgia oncológica, da radioterapia, da quimioterapia, da imunoterapia e de outras
modalidades terapêuticas novas.
A cirurgia, até recentemente, era o único tratamento que poderia curar um pa-
ciente com câncer. Hoje existem vários tumores que podem ser curados por qui-
mioterapia exclusiva, principalmente os da linhagem hematológica. Entretanto, o
cirurgião ainda é fundamental na equipe multidisciplinar pois participa de todas
as etapas da evolução do câncer, que são: prevenção do câncer, diagnóstico, esta-
diamento, tratamento curativo, tratamento paliativo e reabilitação do paciente.

PREVENÇÃO

Orientação em câncer fam iliar e ressecção de lesões p ré-cancerosas, como os


pólipos adenomatosos de cólon e nevus cutâneos.

DIAGNÓSTICO

A participação do cirurgião ocorre na realização de biópsias.

PRINCÍPIOS BÁSICOS DAS BIÓPSIAS

TUMOR SUPERFICIAL

A escolha do tipo de biópsia, bem como a qualidade e quantidade do material,


deve ser realizada em conjunto com o patologista, baseando-se na necessidade de
estudos específicos previstos. Por exemplo, na indicação de estudo genético mole-
cular, é necessário fornecer tecido fresco ao patologista, que o conservará em ni-
trogênio líquido a -70ºC.
Biópsia aspirativa com agulha fina (PAAF): fornece pouco tecido tumoral e, se
houver n ecessidade de estudo imw1ohistoquímico, não haverá material suficien-
te. É muito útil em casos de tumor primário conhecido e com linfonodomegalia,
quando se deseja apenas confirmar a presença de neoplasia naquele linfonodo. A
PAAF é muito utilizada em tumores de cabeça e pescoço.
Biópsia com agulha grossa (core needle biopsy): indicada quando há necessi-
dade de informações adicionais nos exames anatomopatológicos, tais como grau
de anaplasia, pleomorfismo celular, número de mitoses e tipo histológico, com
Bases da Cirurgia Oncológica 167

auxilio de exame imunohistoquímico. Tem a vantagem de ser realizada no ambu-


latório e sob anestesia local. A técnica consiste em obter vários fragmentos em for-
~--a ria­ ma tubular utilizando agulha grossa específica (p. ex., tru-cut). Nos tumores de
~ da ci- localização profunda, a determinação do local e da trajetória da punção pode ser
L .:iutras orientada com auxílio de ultra-som ou tomografia durante o procedimento.
Biópsia incisional: indicada quando se deseja mais tecido para estudo do tu-
um pa- mor ou quando a punção com a agulha grossa não é possível. Em geral, é indica-
rvr qui- da para tumores maiores que 5,0 cm. Outra observação importante é que parte da
• .into, o amostra de tecido removido deve ser encaminhada imediatamente para o patolo-
e todas gista, a fim de que se realize o exame de congelação, certificando-se de que o ma-
1.:v. esta- terial retirado contém elementos representativos do tumor, permitindo sua análi-
.:?ente. se. Caso contrário, nova amostra deve ser retirada. Somente após essa informação
é que se termina o procedimento cirúrgico.
Biópsia excisional: indicada para tumores menores que 5,0 cm em localização
de fácil acesso. Fornece material farto para análise e, quando o resultado tratar-se
de tumor benigno, não é necessário nenhum procedimento adicional. O espécime
ressecado deve ser demarcado com tinta ou fios de sutura, de modo que permita
ao patologista identificar qual margem está livre, se está muito próxima (margi-
nal) ou comprom etida pelo tumor. Facilita o tratamento definitivo, como na es-
colha de qual margem deverá ser ampliada.

Em geral, a cicatriz da biópsia ou do local da punção devem ser ressecados du-


rante a cirurgia definitiva. Portanto, a punção e a incisão da biópsia devem ser cui-
dadosamente determinadas para não inviabilizar sua ressecção posterior. Em
membros, a incisão deve ser sempre no sentido longitudinal.
As biópsias incisional e excisional devem ser realizadas com a menor manipu-
material, lação possível do tumor, empregando técnica operatória adequada, priorizando a
;:dade de hemostasia cuidadosa e a não-contaminação de tecidos normais pelo tumor.
.:o mole- A biópsia múltipla requer instrumentais cirúrgicos separados para não promo-
-.: em ni- ver implante tumoral, nem a contaminação do espécime.

1Ural e, se
TUMOR PROFUNDO
:iuficien-
nnegalia, Realiza-se a biópsia por m eio de laparotomia, toracotomia e suas vertentes mi-
-nodo. A nimamente invasivas, e cervicotomias. Em algumas situações especiais, indica-se
a cirurgia radical com intenção curativa, quando possível, sem ter o diagnóstico
t :iecessi- histológico prévio (p. ex., sarcomas retroperitoneais ressecáveis).
::no grau O d iagnóstico histológico correto é fundamental para a formulação da estraté-
..:.:o. com pa de tratamento mais apropriada para o caso. Por exemplo, dentre os tumores cu-
Sn@w

168 Propedeutica Cirúrqica

tâneos, o carcinoma basocelular, o carcinoma espinocelular e o melanoma exigem


tratamentos completamente diferentes. O sarcoma de partes moles e de baixo grau
histológico, por ser mais indolente, pode ser tratado exclusivamente com cirurgia,
enquanto o mesmo sarcoma, porém de alto grau, merece em geral trata mento as-
sociado a quimio e/ou radioterapia. Por isso, quando o diagnóstico histológico da
biópsia não é compatível com o quadro clínico, d eve-se sempre solicitar uma revi-
são do exame histológico, para o mesmo o u até para outro patologista.

METÃSTASES

As metástases d o tumor primário são as causas mais freqüentes de óbito em pa-


cientes oncológicos. Em uma grande parecia de pacientes, quando é feito o diag-
n óstico do tumor primário, já se detecta a metástase. Embora se possa controlar
o tumor primário, as metástases cerebrais, hepáticas, p ulmonares e em outros ór-
gãos determinam o final. Por isso, é muito importante o conhecimento da histo-
ria natural da doença e dos mecanismos d e m etást ases.
Alguns tumores têm, preferencialmente, uma disseminação linfática inicial, en-
quanto outros a fazem por via hematogênica.
Para que a metástase se efetive, a célula tumoral precisa vencer uma série de
mecanismos de defesa imunológica do hospedeiro e encontrar ambiente propício
para se implantar em determinados órgãos.
Inicialmente, as células tumorais devem se desprender do tumor primário, in-
vadir a matriz extracelular e entrar na circulação. Após enfrentar as defesas d o
hospedeiro, atingem o leito capilar do órgão alvo e aderem à membrana basal sub-
endotelial. Uma vez no parênquima do órgão, multiplica-se, induz a formação de
novos vasos (angiogênese) e se torna independente.
Estudos sobre a adesão das células tumorais estão sendo realizados com o ob-
jetivo de entender os mecanismos de m etástases.
A adesão celular é m ediada por receptores de superfície, ch am ados de m olécu-
las de adesão (glicoproteínas) que possuem várias funções, dentre outras, a de mi-
gração celular e comunicação célula-célula.
As m oléculas de adesão mais estudadas são as famílias de caderina, certas imu-
noglobulinas (Ig-CAi\11) e integrinas.
As famílias de imunoglobulinas e caderina são responsáveis pela adesão célula-
célula, enquanto as integrinas respondem p ela adesão célula-matriz extracelular.
Em condições normais, as células tumorais são incapazes de se desprender da
massa tumoral se as caderinas estiverem com atividades suficientes. Som ente em
situações de inativação ou diminuição da expressão das caderinas é que as células
tumorais podem se soltar e metastatizar. Estudos clínicos têm demonstrado que a
Snow

Bases da Cirurgia Oncológica 169

cxtgem perda da função da E-caderina está diretamente associada à invasão e a metástase


... o grau em tumores de cabeça, pescoço, esôfago, estômago e da região colorretal, entre
:urgia, outros. Quanto mais indiferenciado o tumor, maior a perd a de expressão dessa
~to as- :nolécula de adesão celular. Isso ocorre por alterações nos alelos do gene da E-ca-
t- co da derina.
ra revi-
ESTADIAMENTO {TNM)
A estratégia de tratamento do câncer também depende do estadiamento clíni-
co da doença. O conhecimento da extensão do tumor primário (T ), da presença
em pa- de linfonodos comprometidos pelo tumor (N) e da presença de metástases à d is-
d iag- tància (M ) permite prever o prognóstico do paciente e oferecer o melhor trata-
m rolar mento inicial para esse caso.
-os ór- Ainda em relação ao T existe a gradação histopatológica que descreve o grau de
.. histo- agressividade do tumor. Em geral varia de G 1 a G4, sendo o primeiro do tipo bem
diferenciado e o G4, indiferenciado.
t'.al, en- Essa a bordagem foi padronizada pela AJCC (American Joint Comittee on
Cancer) com revisões periódicas e pode ser aplicada para todos os tumores, pois
serie de permite uma uniformização dos grupos de estudos com resultados mais confiá-
: 1pício ·:eis nos estudos com parativos.
Para o estadiamento clínico, além do exame físico, realizam-se imagens de vá-
L"ÍO, in- rios segmentos corpóreos baseados no conhecimento da história natural da doen-
·esas do ca. Por exemplo, no câncer colorretal realiza-se o exame físico completo comes-
.-ai sub- pecial atenção ao toque retal e vaginal e tomografias de tórax, abdome e pelve,
..icão de uma vez que os locais mais freqüentes de metástases são os linfonodos regionais,
o fígado e os pulmões. A tomografia computadorizada, principalmente as de últi-
~o ob- ma geração como o multislice, permite fazer cortes seriados do paciente com in-
tervalos milimétricos e sua recomposição computadorizada permite identificar
"'"'1lécu- lesões metastáticas mínimas.
a de mi- Pode ser necessária a cirurgia para realizar um melhor estadiamento, como no
câncer do ovário e nos tumores de linhagem hematológica. A presença de carci-
.J.5 imu- nomatose extrapélvica no câncer d e ovário, que ocorre com muita freqüência,
muitas vezes só p od e ser detectada por m eio d e laparotomia ou laparoscopia, com
t célula- biópsias dessas regiões. Se o resultado for positivo, pode-se decidir pela realização
'::';ular. de quimioterapia neoadjuvante (antes da operação definitiva) o u ad juvante (de-
~der da pois da operação), dependendo de o utros fatores envolvidos.
ente em Outro m étodo de estadiamento recentemente introduzido na prática clínica é
; celulas a biópsia do linfonodo sentinela. É indicada em câncer de mama e melanoma cu-
.. q ue a tàneo maligno. Esses t umores têm grande propensão à m etástase linfonodal, mes-
snow

170 Propedeutica Cirurgica

mo em tumores de pequenas dimensões. No melanoma, se houver metástase no


linfonodo regional (linfonodo senLinela), o paciente passa a ser estágio III, o que
acarreta uma diminuição de 50% da sua taxa de sobrevida. Então, é muito impor-
tante saber se existe algum linfonodo com metástase no momento do estadiamen-
to. O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo que será acometido, se houver
metástase do tumor primário. Para localizar esse linfonodo é realizado injeção de
tecnécio radioativo peritumoral com acompanhamento da migração desse mate-
rial a té o primeiro linfonodo da cadeia regional. O procedimento chama-se linfo-
cintigrafia e é realizado algumas horas antes da biópsia do linfonodo sentinela. No
momento da biópsia, injeta-se um corante linfático (azul patente) peritumoral
que deve seguir a mesma trajetória do tecnécio injetado anteriormente, mas o co-
rante tem a vantagem de marcar de azul o duto linfático e o linfonodo sentinela.
Assim, utilizando um detector de radiação e guiando-se pelo corante, pode-se
identificar o linfonodo sentinela e realizar sua exérese. O exame histológico desse
linfonodo é bastante minucioso e capaz de detectar até micrometástase, que de ou-
tra forma não seria detectada, e o paciente estaria erroneamente em outro estágio.
O estadiamento patológico (pT, pN, pM) é realizado após a cirurgia definitiva.
A partir daí é possível, com maior propriedade, definir a necessidade de trata-
mento adjuvante ou, cm certos casos mais graves, oferecer ao paciente a possibi-
lidade de participar de protocolos de estudo.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR

O m elhor conhecimento das características de cada tumor, associado aos avan-


ços da quimioterapia e radioterapia, permite hoje cirurgias menos extensas e com
resultados semelhantes ou até mesmo superiores às grandes ressecções realizadas
no passado. Exemplos claros são o tratamento do câncer de mama e do reto. No
primeiro, a mastectomia radical modificada, realizada no passado, pode ser subs-
tituída pela ressecção de apenas parte da mama (quadranteclomia) associada à ra-
dioterapia adjuvante. Além do menor porte operatório, evita-se as conseqüências
da mastectomia, dentre elas a estética, com a perda da auto-estima e conseqüente
depressão.
O emprego de quimioterapia e radioterapia após cirurgias radicais com inten-
ção curativa pode diminuir o índice de recidiva loco-regional e aumentar a so-
brevida e a qualidade de vida do paciente com câncer.
No câncer do reto, principalmente naq ueles localizados em seu terço médio e
inferior, o tratamento cirúrgico clássico é a amputação abdominopcrineal do reto
com colostomia definitiva. Atualmente, cm casos selecionados, consegue-se pre-
servar o esfíncter anal e evitar a colostomia definitiva, quando se emprega a ra- -.z:.0]
Snow

Bases da (1r1.1 e, d Oncoloqiccl 171

dioterapia e a quimioterapia pré-operatória (neoadjuvante). A amputaçao abdo-


o que minoperineal do reto está cedendo lugar à ressecção anterior baixa (retosigmoi-
Mpor- dectomia) e, assim, muitas colostomias definitivas estão sendo evitadas .
.?lllen-
~,m\'er

e.ão de A VALIAÇÃO DO PACIENTE ONCOLÓGICO

mate- A história detalhada, associada ao exame físico, permite avaliar o grau de aco-
•:info- metimento do tumor e suas repercussões no organismo.
~ .i. "\o
O histórico sugestivo de insuficiência coronariana indica a necessidade de ava-
L-noral iação cardiológica cuidadosa.
soco- Pacientes oncológicos têm maior predisposição a fenômenos trombóticos e,
jrinela. portanto, necessitam de especial atenção à sua prevenção no pré, intra e pós-ope-
de-se ratório. A prevenção se faz de forma mecânica, com o uso de meias de compres-
Jesse :>ão elástica e compressor pneumático de membros inferiores, durante a cirurgia
'cou- e no pós-operatório. Em casos mais graves, associa-se a prevenção farmacológica
:agio. uso de anticoagulantes), que deve ser mantida por pelo menos trinta dias.
rati\'a. Dentre os exames laboratoriais, deve-se lembrar dos marcadores tu morais, que
trata- podem estar elevados antes da ressecção do tumor. Por exemplo, no câncer de
ossibi- Jvário, o CA125 em geral está bem elevado. Esse conhecimento prévio à cirurgia
perm ite o acompanhamento tardio, observando a evolução dos níveis desse mar-
cador.
A avaliação do estado nutricional do paciente oncológico é muito importante.
"\o passado recente, acreditava-se que era necessária a suplementação alimentar,
•u seja, recuperar seu estado nutricional e depois submetê-lo à cirurgia. Estudos
e com :ecentes demonstraram que o ganho ponderai era muito lento e não era vantajo-
so se comparado com a evolução do tumor. O emprego de dieta especial imuno-
~oduladora por 7 a 1O dias antes da cirurgia tem demonstrado menor índice de
_11fecção e complicações em doentes oncológicos. Portanto, atualmente, opta-se
?Qr investir na melh ora das con dições gerais do paciente de forma rápida, para
:ninimiza r ao máximo seu risco operatório e, depois da cirurgia, complementa-se
;ueme .:om suporte nutricional adequado.
Um dos critérios utilizados para a determinação do tratamento cirúrgico ade-
m~en-
;uado ao paciente com câncer é o estado de seu desempenho geral (performance
raso- :-.1tus). Adota-se u ma escala decrescente de 100 a O (escala de Karnofsky), na qual
limite superior é o paciente no rmal, com sua rotina de trabalho inalterada, en-
tNio e ~uanto no outro extremo é o paciente em óbito. Karnofsky 70 indica um pacien-
lo reto :e que se cuida sozinho, mas é incapaz de exercer atividade física ou de trabalho.
se pre- ::·o nos dá uma boa idéia da magnitude de tratamento que o paciente poderá su-
a ra- :x>rtar. O ECOG é outra forma de avaliação comparável ao Karnofsky.
Sn@w

172 Propedêutica Cirúrgica

CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS •

• Corrigir a anemia por meio de transfusão e reservar hemoderivados para o
transoperatório.
• Em cirurgias abdominais, iniciar o preparo de cólon na antevéspera. Durante e
logo após o término do preparo, avaliar a hidratação e os níveis de sódio e po-
tássio.
• Utilizar cateter central para cirurgia de maior porte.
• Providenciar reserva de leito na UTI para o pós-operatório.

CUIDADOS TRANS-OPERATÓRIOS

• Posicionar adequadamente o paciente na mesa operatória, de acordo com a via


de acesso (decúbito dorsal, lateral, etc.). •
• Utilizar a via de acesso adequada para o procedimento e hemostasia rigorosa. •
• Evitar a manipulação do tumor e isolá-lo com compressa.
• Ressecar o tumor com margem de segurança e, se necessário, realizar exame de
congelação das margens.
• Se houver outras estruturas acometidas, ressecar em bloco.

Em cirurgia abdominal, acrescentar:

• Proteger a incisão com campos estéreis para evitar implantes neoplásicos;


• Organizar um inventário cuidadoso da cavidade;
• Fazer ligadura vascular na sua origem, durante linfadenectomia adequada.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

A cirurgia no paciente oncológico tem dois objetivos:

• Intenção radical curativa: nessa situação o estadiamento da doença indica ape-


nas acometimento loco-regional e a cirurgia adequada poderá resultar na cura
do paciente;
• Intenção paliativa: é realizada quando o paciente está fora da possibilidade de
cura, podendo se tratar tanto de tumor primário corno de recorrência. Indica-
se a cirurgia com o intuito de aliviar os sintomas e proporcionar urna melhor
qualidade de vida.

O tumor residual ao final da cirurgia pode ser classificado em:

• Rx - o tumor residual não pode ser avaliado;


• RO - ausência de tumor residual (ressecção completa);
snow

Bases da Cirurgia Oncológica 173

• Rl - doença residual microscópica;


• R2 - doença residual macroscópica.

Baseado nessas informações e no estadiamento patológico (pT, pN, pM), pode-


;e planejar a necessidade de tratamento adjuvante (radioterapia e/ou quimiotera-
pia).

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

São semelhantes aos de cirurgias de grande porte, com algumas particularida-


.:es:

• manter cuidados para prevenção de trombose venosa profunda;


• utilizar analgesia adequada;
• fazer vigilância hematológica nos casos que receberam quimioterapia neoadju-
vante, com especial atenção a coagulação, plaquetopcnia e neutropcnia;
• fornecer fisioterapia respiratória e motora intensiva, com deambulação precoce;
• disponibilizar suporte nutricional precoce, com preferência pela via enteral à
parenteral;
• ter cuidado com drenas e sondas e avaliar a ferida operatória;
• prover suporte psicológico.

SUPORTE PALIATIVO

O objetivo maior do tratam ento do paciente com câncer é obter a sua cura.
Entreta nto, nem sempre isso é possível. Os pacientes que se apresentam com re-
corrência do tumor ou metástases disseminadas e não mais se qualificam para tra-
tamento cirúrgico, quimioterápico ou radioterápico, devem receber o melhor su-
porte paliativo. Entende-se como suporte paliativo o oferecimento de todos os
recursos médicos para que seja proporcionada uma melhor qualidade de vida ao
paciente. Especial atenção deve ser dada ao controle da dor, à qualidade e quanti-
dade de alimentos, ao suporte psicológico e religioso, bem como na medida do
ide de
possível, permitir o convívio com seus familiares. Atualmente, os hospitais já con-
~ca­
~am com grupos de profissionais especializados em suporte paliativo. O ideal é
iefaor
que todos pacientes com câncer já fossem acompanhados desde o diagnóstico ini-
cial por esse grupo, para que no futuro, se este suporte for necessário, a relação
.:om o paciente seja mais fácil e proveitosa.
snow

174 Propedéut1ca Cirúrgica

RELAÇÃO COM FAMILIARES DO PACIENTE

Os pacientes oncológicos, possivelmente influenciados por fenômenos cultu-


rais e pelo estigma da doença em nosso meio, em geral não querem saber o diag-
nóstico e o prognóstico de sua doença na fase inicial do tratamento. Cria-se um
clima de superproteção do paciente pela família, que também sofre solidariamen-
te. Cabe ao médico responsável fornecer todas as informações solicitadas pelo pa-
ciente e pelos familiares, com bastante clareza, porém respeitando o desejo velado
do paciente quando o mesmo não o solicita naquele momento. Conforme a rela-
ção de confiança médico-paciente se fortalece, o paciente acaba participando ati-
vamente das decisões, antes outorgadas para seus familiares.
Desse modo, durante todo esse percurso, desde o diagnóstico até a alta defini-
tiva do paciente, é importante o suporte psicológico extensivo também a seus fa-
miliares.
snow

1 CAPÍTULO 14
e:.:..u-

Propedêutica do Abdome Agudo


nen-
pa-
~

reta- Sarnir Rasslan


i> a'd-

fu-

OBJETIVOS

O atendimento de doentes portadores de abdome agudo constitui a rotina diá-


:ia do cirurgião da emergência. Mesmo para um cirurgião experiente e com todos
os recursos diagnósticos hoje disponíveis, com freqüência, surgem dúvidas e até
::::iesmo erros diagnósticos, sendo clássica a afirmação de que o "abdome é uma
·-erdadeira caixa de surpresas".
As dificuldades começam no próprio conceito de abdome agudo. Existem inú-
::ieros, nem todos satisfatórios.
Vejamos algumas definições:

• "Aquele que requer uma decisão aguda."


• "Afecção aguda intra-abdominal que necessita de uma operação imediata."
• "Síndrome caracterizada por dor abdominal difusa ocorrendo em pleno esta-
do de saúde ou como complicação de uma doença conhecida ou não, indican-
do uma intervenção cirúrgica de urgência."
• "É toda condição dolorosa de início súbito."

De acordo com alguns destes conceitos, muitos casos seriam incorretamente


-'.'rolados como abdome agudo, embora nem todos necessitem de uma operação
...,.,ediata. Eles servem apenas para mostrar como é difícil uma definição, que aca-
~a sendo incompleta.
O abdome agudo é uma síndrome dolorosa aguda de intensidade variável, que
~ a o doente a procurar o médico ou o serviço de emergência e requer trata-
-:ento imediato clínico ou operatório. Não tratado, evolui para piora dos sinto-
~.as e progressiva deterioração do estado geral.
snow

176 Propedêutica Cirúrgica

Assim, o termo abdome agudo traduz uma manifestação súbita espontânea,


portanto, não relacionada com trauma, localizada na região abdominal, caracte-
rizada por dor, havendo com freqüência a necessidade de uma intervenção ope-
ratória de urgência.
São comuns referências de abdome agudo cirúrgico, pseudo-abdome agudo ou
abdome agudo clínico. Na realidade, existe o abdome agudo e situações clínicas
que simulam abdome agudo. Inúmeras afecções de diferentes sistemas podem se
manifestar com dor simulando abdome agudo. São exemplos processos pleuro-
pulmonares, doenças hematológicas, intoxicações (saturnismo ), infecção uriná-
ria, doenças metabólicas, etc. Essas afecções não se apresentam com sinais de irri-
tação peritoneal e normalmente melhoram com analgesia. No entanto, podem
confundir o clínico ou cirurgião, levando a um diagnóstico incorreto e até mes-
mo a uma operação desnecessária. Hoje, com os recursos diagnósticos, principal-
mente os métodos de imagem (ultra-sonografia, tomografia abdominal), a pro-
babilidade de erros é menor.

..
Em função da etiopatogenia classifica-se o abdome agudo em cinco grupos: in-
flamatório ou infeccioso, obstrutivo, perfurativo, hemorrágico ou vascular. O
trauma, ou o chamado abdome agudo traumático, embora se manifeste por he-
morragia ou perfuração, constitui uma entidade à parte, em função dos mecanis-
mos de lesão, aspectos diagnósticos e até mesmo terapêuticos, e deve ser analisa-
do separadamente.
O abdome agudo hemorrágico é decorrente de sangramento espontâneo intra-
cavitário. Lembrar que a hemorragia digestiva alta ou baixa não é abdome agudo,
exceto se estiver associada a perfuração ou necrose intestinal, o que constitui uma
ocorrência rara.
Basicamente, o abdome agudo pode ser enquadrado como peritonite ou obs-
...
trução, pois tanto o inflamatório, como o perfurativo ou vascular acabam evo-
luindo para quadros peritoníticos. Até mesmo a obstrução intestinal, quando
complicada, se manifesta como peritonite. A peritonite pode ser química (úlcera
perfurada, coleperitônio) ou bacteriana.
Além disso, a peritonite pode ser difusa ou localizada. Exemplos de peri tonite
localizada são a apendicite aguda com abscesso, a diverticulite aguda entre outros.
Já a peritonite difusa é decorrente de quadros perfurativos com difusão de líqui-
dos ou conteúdo visceral para toda a cavidade. Esta é a chamada perfuração em
peritônio livre. Existe ainda a perfuração bloqueada ou tamponada, como a pró-
pria úlcera ou a divcrticulite aguda, determinando um processo localizado.
Quando falamos em peritonite, basicamente nos referimos à chamada perito-
nite secundária, decorrente de alguma afecção abdominal. Existe sempre uma
causa abdominal que justifica a peritonite. Quando não há fator causal intra-ca-
snow

Propedêutica do Abdome Agudo 177

~<ànea, vitário, a peritonite é dita primária como, por exemplo, a peritonite bacteriana es-
.a..racte- pontânea, observada no doente cirrótico, por translocação bacteriana ou a conta-
:o ope- minação por via hematogênica que pode ocorrer também ocasionalmente em
portadores de infecção pulmonar ou em imunodeprimidos.
~doou Existe ainda a peritonite terciária que constitui a persistência ou a recorrência
:hnicas do foco infeccioso na evolução do tratamento de uma peritonite secundária .
.;em se Quando tratamos um doente com peritonite, ocorre a cura - o que é nosso ob-
')}euro- jetivo - ou ele morre em função da gravidade da doença ou a infecção persiste ou
'!.!riná- recidiva, agora com o envolvimento de uma flora bacteriana diferente, caracteri-
.:>e irn - zando a peritonite terciária.
fndem Na Tabela 14.1 estão relacionadas as causas mais comuns de abdome agudo.
:e mes-
x.cipal-
a pro- Tabela 14.1. Causas mais comuns de abdome agudo

Inflamatório /Infeccioso - Apendicite aguda - Colecistite aguda


yos: m- - Pancreatite aguda - Diverticulite de sigmóide
ular. O - Doença inflamatória pélvica
por he- Obstrutivo Bridas /aderências
- Intestino delgado Hérnia da parede abdominal
{
Hérnia interna
analisa-
Tumor
- Intestino grosso {
Fecaloma
"'intra- Perfurativo - Úlcera perfurada
. agudo, - Doença inflamatória intestinal
~ ...... uma - Corpo estranho
Vascular - Infarto intestinal
- Aneurisma de aorta abdominal
obs-
':.!
Hemorrágico - Prenhez tubárea rota - Cisto de ovário hemorrágico
!;I1 t'\·o-
- Rotura espont ânea de baço - Rotura de tumor hepático
:ruando
filcera
As figuras de 14.1 a 14.10 representam diferentes afecções que caracterizam o
ilidome agudo.
om:ro~.

:!.~líqui-
.:.io em
a pro-
o..
.~to-

-rra-ca-
snow

178 Propedeutica Cirúrg1ta

Figura 14.1. Apend icite aguda flegmonosa.

Figura 14.2. Colecistite aguda.


Sn$W

Propedéutica do Abdome Agudo 179

Figura 14.3. Obstrução int estinal por bridas.

i=--cura 14.4. Invaginação intestinal (continua).


snow

180 Propedêutica Cirúrgica

Figura 14.4. Invaginação intestinal (continuação) .


Sn$W

Propedêutica do Abdome Agudo 181

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Figura 14.5. Volvo de sigmóide.


SD$W

182 Propedêutica Cirúrgica

Figura 14.6. Úlcera perfurada.


Sn$W

Propedêutica do Abdome Agudo 183

Figura 14.7 . Bolo de ascaris.


SD$W

184 Propedêutica Cirúrgica

Figura 14.8. Necrose segmentar do intestino delgado.

r-.;~

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Figura 14.9. Hérnia femoral. Paí:=:~
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SU$ W

Propedéutica do Abdome Agudo 185

Figura 14 .10. Abdome agudo vascular com necrose intestinal.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é clín ico, apoiado na história e no exame físico. Sintomas como


dor, n áuseas ou vômitos, parada de eliminação de gases e fezes são comuns aos di-
ferentes tipos d e abd ome agudo, mas a análise detalhada ou minuciosa da histó-
ria permite, na maioria das vezes, o d iagnóstico sindrômico.
A dor é o sintoma-guia e apenas pela sua caracterização - tipo, evolução, loca-
:.ização, irradiação - é possível defin ir o abdome agudo.
As vísceras ocas intraperiton eais apresentam uma inervação sensitiva, sendo os
impulsos transmitid os pelo sistema nervoso autônomo. O estímulo para despertar
a dor geralmente é a distensão o u contração da víscera. Existem três tipos de dor:
Visceral pura ou verdadeira: é a q ue ocorre no início do quadro quando existe
distensão do órgão sem ainda a p resen ça de inflamação. A dor é de localização mal
definida, geralmente na linha méd ia do abdome e em cólica.
Referida ou víscera-parietal: caracteriza a ocorrência de inflamação e, topogra-
ficamente, é relacion ada à víscera comprometida.
Peritoneal ou peritônio-parietal: é aquela decorrente do comprometimento do
peritônio -parietal pela in flamação visceral, traduzida pela defesa muscular ou si-
nais de irritação peritoneal ao exame físico.
snow

186 Propedêutica Cirúrgica

Enquanto a dor do abdome agudo inflamatório é de início lento, insidiosa e • o~ ­

progressiva, no perfurativo a dor é súbita, intensa e de difusão precoce para todo ra-:.ü> .:
o abdome. Na Tabela 14.2 estão relacionados os tipos de abdome agudo, a carac- rn~

terística da dor e o intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a procura do 'i:.a..
médico ou serviço de emergência. • _-_:;:-~..:5-e

.:io~
Tabela 14.2. Tipo de abdome agudo e caracterfstica da dor

Tipos Dor Intervalo início - PS


Inflamatório Insidiosa, progressiva Geralmente longo
Obstrutivo Cólica Variável
Perfurativo Súbita, difusão precoce Geralmente curto
Hemorrágico Súbita, fraca, difusa Curto
Vascular Súbita, progressiva Curto

A referência de dor súbita, intensa, sugere quadro perfurativo, isquêmico-vas-


cular ou então obstrutivo com torção do mesentério (volvo de intestino). A difu- oomo:..:::::
são precoce da dor traduz a disseminação de líquido gastrointestinal (rico em en- siG-atad-•
zimas), que é intensamente "irritante" ao peritônio. Ao contrário da bile e do suco ~.:o si;=.

gástrico, o sangue e a urina não são tão "irritantes': razão por que os doentes apre- arec-
.....J.

sentam dor difusa, palpação com abdome flácido, sem defesa muscular, mas des- .-. .,j' '?.5 .:e

compressão abdominal positiva.


A queixa de dor no ombro e pescoço pode ocorrer por irritação do nervo frê- · ~
nico no abdome perfurativo pelo gás ou quando houver líquido na cavidade.
No diagnóstico do abdome agudo a história prévia e os antecedentes são im-
portantes, pois a manifestação clínica pode traduzir a complicação de uma doen-
ça crônica. Por outro lado, a ocorrência aguda pode ser o primeiro sintoma de
uma afecção já existente, como, por exemplo, uma úlcera duodenal crônica assin- • ::iiC"'. .:=

tomática, que perfura, ou um tumor de cólon sem alterações intestinais, que de- • eçri-
termina obstrução. • <lm 2:.:
A faixa etária e a existência de doenças associadas estão muitas vezes relaciona-
das à síndrome abdominal aguda. · ~
As manifestações no abdome agudo são locais e sistêmicas (hipovolemia, sep- • 21!_~~.:

se, choque, disfunção ou insuficiência de órgãos). • ~-=os


Uma anamnese bem feita, com uma história clínica detalhada, permite carac-
terizar a síndrome abdominal aguda. Admite-se com freqüência que o quadro
agudo é a primeira manifestação de uma doença, mas uma história bem condu-
zida geralmente revela sintomas prévios que não foram valorizados. !nT- .._
Além da história do quadro agudo algumas informações são importantes e po- W"C~~:.a.z1

dem contribuir para o diagnóstico do abdome agudo:


SU$W

Propedêutica do Abdome Agudo 187

·.:.rosa e • O uso de medicamentos, como corticóide e antiinflamatório, levando à perfu-


i:-a todo ração gastroduodenal; anticoncepcional determinando trombose venosa de
! .:arac- mesentérica; anticoagulantes, provocando sangramento ou hematoma intraca-
-ura do vitário.
• Afecções associadas, como a aterosclerose, diabetes, doença do colágeno rela-
cionada a isquemia ou infarto intestinal; doença pulmonar crônica que se
acompanha de uma incidência maior de úlcera péptica que pode perfurar.
• Uma operação abdominal anterior responsável pela formação de bridas, pro-
vocando uma obstrução intestinal.

EXAME FÍSICO

No exame físico as condições do doente são dependentes do tipo de afecção e


do tempo de evolução da doença e da presença ou não de comorbidades.
O- \"a5- Em função desses aspectos, no exame físico o doente pode se apresentar em
-. difu- bom ou mau estado geral. A presença de febre elevada, hipotensão ou choque, de-
;!'ül en- sidratação, confusão mental, icterícia ou oligúria traduz comprometimento sistê-
cnsu..::o mico significativo.
~apre- A afecção peritoneal pode descompensar doenças associadas, agravando ainda
12..5 des- mais as condições clínicas.
No exame físico do abdome, avaliar:
n-o ire- • movimentos respiratórios;
... ~. • distensão ou abaulamentos;
iJo !m- • ascite;
1 ioen- • cicatriz operatória;
~a
de • hérnias da parede abdominal;
1'!55in- • movimentos peristálticos;
__e de- • equimoses;
• dor à palpação;
t:.:10na- • tumor palpável;
• sinais de irritação peritoneal;
ta. sep- • ausência de macicez hepática;
• ruídos hidroaéreos.
.:.arac-
:!.adro A palpação do abdome depende do fator etiológico e se o processo é difuso ou
c:ondu- localizado. Assim, temos:
Inflamatório: pode haver defesa localizada ou generalizada. É uma contração
-epo- voluntária da musculatura abdominal. É um mecanismo de defesa, tendo em vis-
ta o comprometimento peritoneal.
SD$W

188 Propedêutica Cirúrgica

Perfurativo: contratura generalizada, o chamado abdome em tábua (contratu-


ra involuntária). Dependendo do tipo de perfuração pode haver defesa localizada
ou generalizada. Quando a perfuração é bloqueada ou tamponada, a dor geral-
mente é localizada, sendo flácido o restante do abdome.
Obstrutivo: flácido, mas doloroso à palpação profunda. Quando existe compli-
cação (perfuração ou necrose intestinal), ocorre defesa abdominal.
Vascular: na fase inicial o abdome pode estar flácido mas doloroso. Quando
existe necrose intestinal, há sinais de irritação peritoneal.
Hemorrágico: flácido, mas doloroso, difusamente com dor à descompressão po-
sitiva.
A dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg), com a tosse, movimenta-
ção ou durante transporte, sugere irritação peritoneal.
É comum na história clínica o estudante, que fez a admissão do doente, relatar
no exame físico abdome tenso. Este termo não é adequado. O abdome pode estar
flácido, eventualmente doloroso, ou tem defesa ou contratura.
Não esquecer do toque retal, que fornece algumas informações como a presen-
ça de sangue, fecaloma, tumor, etc.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS SÍNDROMES ABDOMINAIS AGUDAS ~o

Além da dor, sintoma principal que permite diferenciar os tipos de abdome


agudo, existem outros que ajudam no diagnóstico:

• Inflamatório
febre
sinais de infecção ou sepse
irritação peritoneal localizada
hemograma infeccioso

• Obstrutivo
- náuseas e/ou vômitos
- parada de eliminação de gases e fezes
aumento do volume abdominal
eventualmente peristaltismo visível METOO
aumento dos ruídos hidroaéreos3.

• Perfurativo
- irritação peritoneal generalizada
abdome "em tábua"
ausência de macicez hepática
Sn$W

Propedêutica do Abdome Agudo 189

cntratu- • Vascular
.calizada - hipotensão ou choque
::::- geral- irritação peritoneal difusa
ausência de ruídos hidroaéreos
(Ompli- sangue no toque retal

• Hemorrágico
Quando
taqu icardia
hipotensão ou choque
ssão po-
palidez cutâneo-mucosa
ítlDenta-
EXAMES COMPLEMENTARES
:-datar
!.
Como o nome mesmo diz, os exames servem para complementar a impressão
ce estar
clínica, contribuir para o diagnóstico e avaliar o estado geral do doente.
? resen-
EXAMES LABORATORIAIS

Os exames não são específicos, exceto uma amilase sérica elevada (três a cinco
vezes o valor normal), que orienta para o diagnóstico de pancreatite aguda. Outras
afecções podem determinar hiperamilasemia, mas em níveis não tão elevados.
alxiome
No abdome agudo inflamatório, na fase inicial, o hemograma não revela leu-
cocitose acentuada. Quando presente, sugere infecção ou abscesso.
No quadro vascular, a leucocitose e a acidose metabólica são alterações obser-
vadas com freqüência.
O exame de urina serve para excluir infecção urinária, que poderia justificar a
sintomatologia dolorosa abdominal.
Os demais exames servem para avaliação clínica e do comprometimento sistê-
mico e preparo pós-operatório.
Os exames devem ser solicitados de acordo com as condições clínicas do doen-
te e da gravidade da afecção. A solicitação deve ser criteriosa.

MÉTODOS DE IMAGEM

Os métodos de imagem contribuem com informações importantes para o


diagnóstico de abdome agudo, bem como ajudam a determinar a provável etiolo-
gia. Devem ser solicitados quando houver dúvida.

• Radiografias simples de tórax e abdome com o doente em pé e deitado


- pneumoperitônio
snow

190 Propedêutica Cirúrgica

elevação de cúpula frênica Os gn.


derrame pleural cólon ?
opacidade/coleções/ abscessos :\ raci..
corpo estranho ,;;ndo na
distensão de alças intestinais ;:nope;n
nível líquido :-.i~iLO b.:
líquido na cavidade
::?o da p.2
• Radiologia com contraste :.,.:e 2-bi
trânsito intestinal --7 nível/causa do obstrução
~ª~
enema opaco --? etiologia da obstrução baixa
estudo angiográfico --7 isquemia intestinal
~ ~-=-ãir:

• Ultra-sonografia abdominal alra o~


líquido intracavitário
coleções/abscessos
espessamento de parede intestinal
afecção da via biliar

• Tomografia computadorizada
líquido intracavitário
avaliação do retroperitônio
coleção/abscesso
afecção pancreática
trombose venosa ou arterial mesentérica
espessamento de parede intestinal

As radiografias simples ajudam a definir o tipo de abdome agudo. Assim:

• Abdome agudo inflamatório - opacidade, velamento, líquido intracavitário


• Abdome agudo perfurativo - pneumoperitônio
• Abdome agudo obstrutivo - distensão de alças intestinais, nível líquido

As radiografias de tórax ou abdome com o doente em pé tem como objetivo a


identificação de pneumoperitônio (Figura 14.11).
A visualização do pneumoperitônio é praticamente regra nas perfurações de
cólon ou estômago/duodeno, embora até 30% das úlceras perfuradas não se
acompanham de pneumoperitônio. Por outro lado, nas perfurações de delgado, a
ocorrência de pneumoperitônio é exceção nas fases iniciais, surgindo somente
mais tarde pela distensão funcional do intestino.
Sn$W

Propedêutica do Abdome Agudo 191

Os grandes pneumoperitônios geralmente são observados nas perfurações de


cólon (Figura 14.12); nas de delgado, quando ocorrem são pequenos.
A radiografia é feita com o doente em posição ortostática e com os raios inci-
dindo na região do diafragma. Quando a suspeita de perfuração é forte e o pneu-
moperitônio não aparece, a radiografia pode ser realizada com o doente em de-
cúbito lateral esquerdo (Figura 14.13).
Uma outra maneira de caracterizar o pneumoperitônio é a perfeita vizualiza-
ção da parede intestinal delimitada pelo gás do interior do intestino e o da cavi-
dade abdominal, que é conhecido como sinal de Rigler (Figura 14.14).
Na radiografia simples de abdome em condições normais, não existe gás no in-
testino delgado, aparecendo apenas o "desenho gasoso" do intestino grosso. Nas
obstruções, a distensão do intestino vai estar relacionada ao nível da obstrução
(alta ou baixa) e ao tempo de evolução da doença.
A presença de válvulas coniventes (que vão de um lado ao outro da parede) ca-
racteriza o intestino delgado (Figura 14.15) e as austrações, o intestino grosso
(Figura 14.16).

:10

afro a

ões de
cão se
~ado, a
-;::ente
Figura 14.11. RX de abdome com pneumoperitõnio.
SD$W

192 Propedêutica Cirúrgica

Figura 14.12. Grande pneumoperitônio bilateral por perfuração do cólon.

Figura 14.13. Radiografia do abdome em decúbito lateral esquerdo, revelando =-gura :.! _:
pneumoperitônio. :a:·e:E.
snow

Propedêutica do Abdome Agudo 193

Figura 14.14. Sinal de Rigler. Parede intestinal bem visualizada pela presença de gás dentro
e fora da alça.

Figura 14.15. Obstrução de intestino delgado. Observar, à esquerda, as válvulas coniventes


e, à direita, níveis llquidos.
Sn$W

194 Propedeutica Cirúrgica

Figura 14.16. Obstrução do cólon. Veja, à esquerda, as austrações e, à direita, o nível


líquido.

1
\ )
~
'~
-- JS!Z<I ..
-- -

Figura 14.17. Obstrução em alça fechada .


Snow

Propedêutica do Abdome Agudo 195

Figura 14.18. Obstrução de cólon por um câncer de sigmóide (continua).


Sn$W

196 Propedêutica Cirúrgica

Figura 14.18. Obstrução de cólon por um câncer de sigmóide (continuação).

Figura 14.19. Volvo de s1gmóide.


snow

Propedêutica do Abdome Agudo 197

1 Quando a obstrução é de delgado e completa (total da luz), geralmente não


existe gás no cólon. Quando a obstrução é do delgado e a válvula ileo-cecal é con-
tinente, não existe gás no cólon definindo uma obstrução em alça fechada, que é
uma situação de risco (perfuração, isquemia e sofrimento do intestino), exigindo
uma intervenção imediata. É denominada desta forma pois o seguimento intesti-
nal está fechado em dois pontos (Figura 14.17). A Figura 14.18 representa uma
obstrução em alça fechada, por um câncer de cólon esquerdo (sigm óide) esteno-
sante e válvula ileocecal continente. Outro exemplo deste tipo de obstrução é o
volvo de intestino, em que existe uma torção de 180º ou 360º (Figura 14.19).
Os exames com contraste são pouco utilizados. O enema opaco pode ser em-
pregado para confirmar o diagnóstico e a etiologia de uma obstrução intestinal
baixa (Figura 14.20) .

~igura 14.20. Enema opaco mostrando uma invaginação intestinal. Nota-se uma alça (sem
:..:ntraste) dentro de outra, lembrando uma imagem de "casca de cebola" .
snow

198 Propedeutica Cirúrgica

A ultra-sonografia tem importância no diagnóstico das afecções da vesícula bi-


liar ( colecistite aguda), e de coleções intracavitárias.
O exame tomográfico contribui no diagnóstico da pancreatite aguda, coleções
abdominal e retroperitoneal e revela líquido intra-cavitário. A tomografia multi-
slice tem contribuição importante no diagnóstico do abdome agudo vascular, re-
velando obstrução arterial ou venosa.

PUNÇÃO ABDOMINAL E LAVAGEM PERITONEAL

A punção abdominal, muito utilizada no passado, hoje raramente é indicada.


Quando houver dúvida, pode ajudar no diagnóstico com aspiração de líquido pu-
rulento, biliar, gástrico ou mesmo fecal. A punção positiva pode ajudar na indica-
ção operatória, mas a negativa não exclui a afecção abdominal, pois existe eleva-
do índice de falso-negativo.
A lavagem peritoneal é empregada no trauma abdominal, não tendo indicação
no abdome agudo.

LAPAROSCOPIA

É um excelente exame, que possibilita o diagnóstico e em algumas situações até


mesmo o tratamento. Está indicada, por exemplo, em mulheres na diferenciação
de apendicite aguda com anexite, nos casos de isquemia intestinal e em outras
condições em que os exames complementares não permitem o diagnóstico.
Nos doentes de alto risco e dúvida na indicação operatória, a videolaparosco-
pia evita a laparotomia branca ou não terapêutica, que tem sérias conseqüências
nessas condições.
1 goritrno : ;!

ASPECTOS TERAPÊUTICOS

Embora o tratamento seja basicamente operatório, algumas afecções são passí-


veis de terapêutica clínica. Algumas são operadas somente quando existem com- Some::·~

plicações ou infecção, como a pancreatite aguda, a diverticulite aguda de sigmói- ..::::en·en.:ãc


de e a doença inflamatória pélvica. Certos quadros de obstrução intestinal podem ..acão ao.>.:
ser tratados de forma não operatória, como bolo de ascaris, fecaloma, etc. Frente 2
De modo geral, sempre há tempo para uma avaliação adequada. O preparo pré- • carac-..d
operatório deve ser feito em curto espaço de tempo e vai depender de cada situa- • defin;- 5t
ção e da gravidade do doente (Algoritmo 14.1). • não r-ew
Propedêutica do Abdome Agudo 199

·- -.
Abdome agudo

Tratamento

Depende das condições do doente


e do diagnóstico da afecção
.. ·----- ·1-···

Doente jovem Doente idoso

---.
Doença sem gravidade Doenças associadas
Gravidade da afecção
Maior risco operatório

Intervenção
Sem necessidade de muitos
1
exames e preparo pré-operatório Investir no preparo
pré-operatório

Exames limitados
r
Exames laboratoriais
Antibioticoprofilaxia
Cateter venoso central
Sonda gástrica
Sonda vesical
Reposição volêmica
Correção da anemia
Correção de distúrbios
hidroeletrolíticos
Antibioticoterapia

Algoritmo 14.1. Aspectos terapêuticos.

Somente o abdome agudo hemorrágico constitui uma emergência e exige uma


.::tervenção operatória imediata, representando situação menos freqüente em re-
.<Kão aos demais tipos de abdome agudo.
Frente a um doente com abdome agudo é importante:
• .:aracterizar o diagnóstico sindrômico;
• definir se o tratamento é operatório;
• :ião retardar a intervenção.
200 Propedêutica Cirúrgica

Lembrar que o sucesso do tratamento depende:


• do diagnóstico precoce;
• preparo pré-operatório adequado;
• intervenção no momento oportuno;
• conduta operatória correta.

No tratamento operatório a conduta a ser tomada depende do diagnóstico e do


achado operatório:
• Abdome agudo inflamatório/infeccioso
remoção do foco infeccioso
limpeza da cavidade abdominal
drenagem ou não da cavidade abdominal

• Abdome agudo obstrutivo


remoção da causa da obstrução sem ressecção intestinal
remoção da causa com ressecção intestinal
derivação interna
descompressão intestinal

• Abdome agudo perfurativo


sutura da perfuração
- ressecção da víscera perfurada

• Abdome agudo vascular


ressecção intestinal com ou sem anastomose primária
- revascularização intestinal com ou sem resseção intestinal associada

• Abdome agudo hemorrágico


remoção da causa
- hemostasia

O prognóstico está relacionado aos seguintes parâmetros:


• etiologia da afecção;
• tempo de evolução da doença;
• oportunidade do tratamento operatório;
• comprometimento sistêmico.

Doentes idosos e imunodeprimidos oferecem maiores dificuldades para o diag-


nóstico e apresentam índices mais elevados de morbidade e mortalidade.
Propedêutica do Abdome Agudo 201

CONSIDERAÇÕES FINAIS

1. O abdome agudo é uma das afecções cirúrgicas mais freqüentes nos serviços de
emergência.
2. O diagnóstico é clínico baseado na história e exame físico.
3. Os sinais e sintomas permitem o diagnóstico sindrômico e, com freqüência, da
_stico e do etiopatogenia.
4. Todo sintoma deve ser valorizado e o diagnóstico suspeitado, particularmente
em doentes idosos e imunodeprimidos.
5. Pode haver dificuldades nos casos de manifestações atípicas ou quando o tem-
po de evolução da doença é longo.
6. O abdome agudo pode ser a primeira manifestação de uma doença já existente.
7. Mais importante que o diagnóstico etiológico é definir a conduta, ou seja, a ne-
cessidade ou não de tratamento operatório.

REFER~NCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Abrantes WL. Abdome Agudo. ln: Lopes M. Emergências médicas. Rio de Janeiro:
Guanabara-Koogan, 1984, p. 465.
Alves E. Abdome agudo. ln: Alves E. Cirurgia de urgência. 5.ed. São Paulo: Atheneu, 1980, p.
463.
Barroso FL, Vieira OM Abdome agudo não-traumático. Novas propostas. São Paulo: Robe,
1995.
Birolini D, Utiyama E, Steinman E. Cirurgia de urgência. São Paulo: Atheneu, 1993.
Bostford TW, Wilson RE. Abordagens clínicas do abdome agudo. ln: Abdome agudo:
Diagnóstico e tratamento. 2.ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1979.
Rasslan S. Afecções cirúrgicas de urgência. 2.ed. São Paulo: Robe, 1995.
Rasslan S, Saad Jr. R. Abdome agudo. ln: Coelho, J. Aparelho digestivo: clínica e cirurgia,
3.ed., Rio de Janeiro: Atheneu, 2004, p.192.
Savassi Rocha PR, Andrade JI, Souza C. Abdome agudo: diagnóstico e tratamento. 2.ed. Rio
de Janeiro: Medsi, 1993.

-a o diag-
CAPITULO 15 1

Trauma: Um Problema Médico e Social

Dario Birolini

cs rngel!:;
~OUü;Sai

OBJETIVOS
zmidade, ~ l
O que se pretende neste capítulo é apresentar noções a respeito dos seguintes c:i?lica ~
tópicos: p=:io:es .a
Como -
1. Conceito de trauma. t..<mmapoO::
2. Principais causas de trauma. ~causas -
3. Peculiaridades regionais do perfil do trauma. ....:>uaÍS poda
4_ Trauma como doença e causa de mortes e seqüelas. ::.ais. Entre a
5. Trauma no Brasil. ~terpess.on

6. Custos diretos e indiretos da doença trauma. .:olisões e


7. A importância da prevenção. -enenamen·
8. A importância do atendimento integrado. :\lém W5!
9. As prioridades do atendimento às vítimas. embora m:"D
1 O. Do que morre o traumatizado: biomecânica do trauma. a:entado· u
.:orno por a.,
Afinal, o que é trauma? Para explicar mais facilmente seu significado, será feita da nitrogeJat
uma comparação com uma situação clínica facilmente entendida por todos: a in- --arlola, feb:-e
fecção. É desnecessário explicar que a infecção é conseqüência da ação de micror- etc.) e as n~::
ganismos das mais diversas espécies capazes de causar lesões locais ou sistêmicas. ros e m eio ..z
Pois bem, o trauma nada mais é do que o resultado final da agressão do organis- devidas a :°e:;
mo da vítima por uma série de agentes etiológicos conhecidos como "causas ex- rrofes natura:i
ternas'~ Entre elas os ferimentos penetrantes, as contusões devidas às mais dife- Entende-
rentes agressões, os afogamentos, as queimaduras e, como será exposto adiante, rraumáti~ 5
muitas outras. internações
putações, ce-g
Trauma: um Problema Médico e Social 203

Por essas razões, o trauma caracteriza-se por lesões que podem afetar as partes
moles, os ossos, as articulações e as vísceras, de forma isolada ou associada, aco-
meter apenas um ou vários segmentos corpóreos simultaneamente e acarretar vá-
rias repercussões sistêmicas complexas (choque, infecção, sepse, resposta inflama-
tória sistêmica, insuficiências orgânicas isoladas ou associadas etc.).
Visto, durante séculos, como o resultado de uma série de "acidentes", o trauma
passou a ser encarado como doença há menos de cinqüenta anos. Entende-se hoje
que, como doença que é, o trauma na quase totalidade das vezes não é fruto de ca-
suísmos, mas de circunstâncias perfeitamente identificáveis e passíveis de serem
eYitadas. Por outro lado, por suas peculiaridades, sabe-se que as lesões traumáti-
cas exigem um atendimento apropriado, muitas vezes diferente daquele prestado
em outras afecções e que, não raramente, resultam em repercussões sistêmicas ex-
:remamente complexas que exigem investimentos terapêuticos altamente sofisti-
.:ados e caros. Finalmente, por afetar prioritariamente pessoas jovens, em plena
.uividade, e pela complexidade do atendimento freqüentemente exigido, o trauma
_rnplica investimentos elevadíssimos e tem custos sociais, diretos e indiretos, su-
;.--eriores à maioria das outras doenças.
Como foi dito anteriormente, as lesões viscerais e sistêmicas devidas à doença
:rauma podem obedecer a motivações diferentes e podem ser devidas a numero-
;.a.s causas etiológicas. De modo geral, as lesões traumáticas mais freqüentes e mais
;.i.suais podem ser reunidas em duas categorias: as intencionais e as não-intencio-
::.ais. Entre as primeiras, incluem-se as devidas a suicídios, homicídios, violências
nterpessoais e conflitos armados. Em meio às não-intencionais, encontram-se as
.:olisões e os atropelamentos, as quedas, os afogamentos, as queimaduras, os en-
enenamentos e muitas outras.
Além dessas, existem causas externas responsáveis por lesões traumáticas que,
~bora menos comuns, podem representar um imenso desafio assistencial. São os
.t:entados, tanto os executados por armas convencionais, geralmente explosivos,
.:orno por armas não-convencionais, incluindo as químicas (cianetos, sarin, mostar-
.:.a nitrogenada, fosgeno, etc.), as biológicas (antraz, brucelose, Yersinia pestis, cólera,
nnola, febres hemorrágicas, toxina botulínica, enterotox.inas, ricina, micotoxinas,
~.:. e as nucleares (explosões nucleares, contaminação radioativa de água, alimen-
: e meio ambiente, etc.). Como se não bastasse, as lesões traumáticas podem ser
.3e'\;das a fenômenos atmosféricos (fulguração por raios, por exemplo) ou a catás-
-=ofes naturais (erupções vulcânicas, terremotos, maremotos, inundações, etc.).
Entende-se, por essa multiplicidade de etiologias, o motivo pelo qual as lesões
-.mmáticas situam-se entre as mais freqüentes causas de atendimen tos médicos,
:ernações hospitalares, mortalidade e seqüelas definitivas e incapacitantes (am-
':".ltações, cegueira, hemiplegias, paraplegias e muitas outras).
204 Propedêutica Cirúrgica

De acordo com as informações disponibilizadas pela Organização Mundial de


Saúde (OMS), o trauma é o responsável por cerca de 10% do total de mortes no
mundo, e situa-se atrás apenas das doenças cardiovasculares, das doenças infecto-
contagiosas e das neoplasias (Figura 15.1).

•.. Doenças cardiovascu lares EJ Doenças do aparelho respiratório


_ Doenças infecciosas parasitárias 11 Doenças do aparelho digestório
~ Neoplasias U Outras
[J Causas externas

Figura 15.1. Causas de morte no mundo. Porcentagem/Total de mortes. Fonte: The World
Health Report (WHO) 2001.

Ainda de acordo com a OMS, a mortalidade por lesões traumáticas no mundo


como um todo, deve-se, em primeiro lugar, às lesões causadas por colisões, atro-
pelamentos e outras envolvendo veículos automotores. Em segundo lugar apare-
cem os suicídios, seguidos pelos homicídios, pelas guerras e pelas demais causas.
Estima-se que as mortes violentas, intencionais, superem, anualmente, 1,5 milhão
de vítimas (Figura 15.2) .

2000

6,1

4.9 4.4 5,5

·· Acidentes VAM • Quedas


Suicídios • Envenenamento
··:.- Homicídios • Queimadura
C Guerra •Outras
O Afogamento
Figura 15.2. Causas de morte externas no mundo. Porcentagem segundo o tipo. Fonte: The
World Health Report (WHO) 2001.
Trauma: um Problema Médico e Social 205

..1undial de Entretanto, ao analisar com atenção a grande gama de causas etiológicas que
~ :nortes no podem resultar em lesões traumáticas, não será difícil entender que existem, obri-
ras infecto- gatoriamente, diferenças regionais altamente significativas e que refletem o perfil
geográfico do pais e o perfil social, econômico e cultural da população. Em outras
palavras, tanto a prevalência global das lesões traumáticas como sua causa são cla-
ramente diferentes em locais distintos do planeta.
Apenas a título de exemplo, comparando o que ocorre em duas regiões do
mundo, a África e o Pacífico Oeste, tal diversidade ficará claramente evidenciada.
Na África, o coeficiente de mortalidade por 100 mil habitantes é de 117,7, en-
quanto no Pacífico Oeste é de 72,4. No Pacífico Oeste, a grande maioria (mais de
50%) das mortes por causas externas deve-se a acidentes envolvendo veículos au-
tomotores ou a suicídios. Já na África, os maiores responsáveis pelas mortes por
cr. ::: causas externas são as guerras e os homicídios.
Tais diferenças ocorrem também dentro de uma mesma região geográfica do
mundo quando comparamos diferentes países e podem acontecer, dentro de um
mesmo país, em decorrência de características regionais (Figura 15.3).
'lorld
Pacífico Oeste - 2000 ___--.---.~
28,l
o mundo
Pes, atro-
22,3
p.r apare- 14,3
b causas.
3 milhão
7,3 4,6 2,4 11 ,2

Mortes por CE/total ~.-. Acidentes VAM • Quedas Mortes por CE/total
de mortes: 10,7% ; Suicídios • Envenenamento de mortes: 6,5%
Coef./100.000 habrt.: r-:: Homicídios
,--. • Queimadura Coef.1100.000 habrt.:
1 Guerra • Outras
72,4 117,7
População: O Afogamento População: 639.632.000
1.687.304.000

Figura 15.3. Trauma - porcentagem de tipos por total de mortes por causas externas. Fonte:
The World Health Report (WHO) 2001.

Finalmente, existem evidências indiscutíveis de que a globalização crescente


deverá trazer conseqüências potencialmente nefastas para o perfil de morbimor-
talidade decorrente do trauma. De acordo com a OMS, a globalização é um fator
responsável pelo aumento das desigualdades socioeconômicas entre a parcela rica
--;;:
e a pobre da população, e trará, como conseqüência inevitável, a destruição da
coesão social e o aumento da violência inlerpessoal.
206 Propedêutica Cinitgica

Tais repercussões deverão ser percebidas, com maior ênfase, nas sociedades <f.Jie
já se caracterizam por altos índices de desigualdades, entre as quais não poder"'
deixar de incluir nosso país.
De fato, analisando o impacto do trauma no Brasil, ficam evidentes alg~
conclusões:
1) O trauma é a segunda (ou a terceira) causa de morte, responsável por ceifa:
aproximadamente 150 mil vidas a cada ano, sendo superado apenas pelas doen-
ças cardiovasculares e igualado às neoplasias (Figu ra 15.4).

1987 2003

31,9

7,9

5,1
Total de óbitos: 799.621 Total de óbitos: 1.065.261
População: 136.780.739 Populaç3o: 174.633.000

Doenças do aparelho circulatório [J Doenças do aparelho respiratório


Causas externas D Doenças infecciosas parasitárias
'- Neoplasmas • Outras

Figura 15.4. Brasil - Causas de mortalidade. Fonte: SIM/ IDB/MS.

2) A análise do perfil das causas etiológicas das mortes por trauma no decorrer
dos anos evidencia a participação constante e altamente significativa das violên-
cias interpessoais, que respondem por pouco menos de um terço do total (Figura
15.5).

1984 2003
31,6
18

28.4

33,6 49,7

População: 132.453.376 População: 174.633.000


·--1 Acidentes VAM
Total de óbitos: 807.540 Total de óbitos: 1.065.261
j Suicídios
Óbitos por causas externas: 10,2% Óbitos por causas externas: 14,6%
: Homicídios
L.., Demais

Figura 1 5 .5 . Brasil - Causas externas. Fonte: Health in the Americas (PAHO) 1998.
Trauma: um Problema Médico e Social 207

xiedades que 3) Em regiões menos favorecidas do país, e particularmente nas aglomerações


~ não poderia urbanas, a porcentagem de óbitos por causas externas é elevada e a causa mais co-
mum de morte por causa externa é a violência interpessoal, responsável por mais
~tes algumas de 50% do total. A título de exemplo, são apresentados na Figura 15.6 informa-
ções a respeito de Pernambuco e de Recife.
:·-el por ceifar
3 pelas doen -
Pernambuco 4,51

23,4

53,5
18,53 61,97
:.2

Coef. mort.1100.000 hab.: 92,95 Coef. mort./100.000 hab.: 118,71


Óbitos por causas externas: 14,01 % · Acidentes VAM Óbitos por causas externas: 15,98%
·1 Suicídios
C!'i. 1.065.261 íJ Homicídios
~-~.633 .000 L Demais
s: ratório Figura 15.6. Trauma, 1997. Fonte: SIM/MS.
--asitárias

4) Os custos da assistência médica ao trauma no Brasil são da ordem de 2% do


Produto Interno Bruto. Tal fato deve ser analisado com base nos custos reais do
:?.no decorrer atendimento às vítimas de t rauma (Tabela 15. l ) e na informação de que o inves-
'"adas violên- timento anual global de recursos públicos em saúde, per capita, no Brasil é equi-
w tal (Figura valente a US$ 150 (contra US$ 2.500 a 3.500 investidos em países desenvolvidos).
5) Além de custos diretos, o trauma gera outros, indiretos, ainda mais signifi-
cativos (Tabela 15.2).

e
Tabela 15.1 . Impactos sociais éconõmicos dos acidentes de trânsito
nas aglomerações urbanas brasileiras - IPEA, 2003
Custos médios para pacientes internados e não internados
(em R$ de abril de 2003)
Custos médios por pacientes (R$}
Severidade dos acidentes
Não internados Internados
Acidentes leves 493
:33.000
)65-261 Acidentes moderados 814 14.938
eic;ernas: 14,6% Acidentes graves 2.849 92.3 14
MÉDIA 645 47.588

:398.
208 Propedeutica Cirúrgica

Tabela 15.2. Impactos sociais e econômicos dos addentes de trânsito


nas aglomerações urbanas brasileiras - IPEA, 2003

Custos totais dos acidentes nas aglomerações urbanas


por grupos de componentes de custo em 2001
(em R$ de abril de 2003)
Custos
Componente do custo
R$ milhões %
Perda de produção 1.537 42,8
Danos à propriedade 1.076 30,0
Custos médico-hospitalares 571 15,9
Outros custos 406 11,3
TOTAL 3.591 100

6) Por acometer preferencialmente pessoas de faixa etária jovem (é a primeira


causa de morte no Brasil, na população abaixo de 40 anos de idade), o trauma
tem, também, outros custos indiretos inestimáveis, mas elevadíssimos, por con-
sumir mais anos de vida produtiva do que qualquer outra doença, inclusive as
doenças cardiovasculares e as neoplasias (Figura 15.7).
7) Finalmente, embora não existam dados oficiais a esse respeito, há sólidas evi-
dências sugerindo que, para cada vítima fatal, existem pelo menos três que sofrem
algum tipo de seqüela definitiva. Em outras palavras, pode-se estimar que o nú-
mero anual de seqüelados chegue a 450 mil.

30 _APVP O Doenças D Câncer O Causas externas


1 cardiovasculares

25 J
1
20 ~
1
15 ~

10 ..,

5 -1

o ~~...__~"-- ~~~. -~~_,_....-_.___._...__......,___._~~~~r--~~~-..--'--'-...__.....,__

' América ' Caribe México América Área BRASIL Cone Sul
do Norte inglês Central andina

Figura 15.7. Trauma e economia na América. Anos potenciais de vida perdidos por região em
1994. Fonte: Health in the Americas (PAHOJ 1998.
Trauma: um Problema Médico e Social 209

Por todas essas razões, o trauma representa, para nosso país, um magno proble-
ma de saúde pública e um desafio para toda a sociedade. Sem entrar em pormeno-
res, é evidente que ele reflete uma complexa e diversificada problemática socioeco-
nôrnica e cultural dentro do Brasil, com destaque para algumas de suas causas: as
elevadas taxas de fecundidade, as inaceitáveis taxas de pobreza e de analfabetismo
da população e a crescente tendência à urbanização em condições desumanas.
A única forma de encaminhar definitivamente sua solução é por meio de pro-
fundas modificações que, na melhor das hipóteses, exigirão investimentos duran-
te décadas, com enfoque prioritário na educação.
Conceitualmente, os programas de prevenção costumam ser baseados em três
abordagens: 1) a prevenção primária, que tem por objetivo evitar que o evento
responsável pelas lesões traumáticas ocorra; 2) a prevenção secundária, que visa
minimizar as conseqüências com o uso de um atendimento rápido e eficiente; 3)
;:-rimeira a prevenção terciária, que procura promover a reabilitação das vítimas e reduzir
e trauma
as conseqüências a longo prazo.
rx>r con- Obviamente, a prevenção primária é a abordagem mais adequada, ainda que,
e::.rsive as seguramente, a mais complexa. De fato, embora alguns tipos de trauma possam
ser evitados com medidas relativamente simples (acidentes envolvendo veículos
;das evi-
automotores, acidentes de trabalho, etc.), outros exigem enormes investimentos
esofrem
por parte do Estado e uma adesão firme por parte da população (violências in-
r..:e o nú- terpessoais, por exemplo).
Em nosso país, considerando as elevadas taxas de pobreza (cerca de um terço
da população com renda familiar per capita de até meio salário mínimo) e de
analfabetismo (cerca de metade da população jovem é analfabeta ou tem nível de
escolaridade inferior a quatro anos de estudo), e considerando, ainda, as altas ta-
xas de fertilidade entre mulheres jovens (cerca de 700 mil jovens entre 10 e 19
anos tem um filho em hospitais da rede pública/ano) e a clara tendência à urba-
nização crescente da população, tudo faz supor que o trauma continuará sendo
um magno problema de saúde pública durante muitas décadas.
Apesar das perspectivas sombrias, existem exemplos de programas bem-suce-
didos na redução da violência intencional. Assim, de acordo com informações da
OMS, o programa denominado Desepaz (acrônimo de desarrollo, seguridad, paz),
desenvolvido na cidade de Cali, na Colômbia, resultou em redução das taxas de
homicídios de 124 para 86 por 100 mil habitantes (aproximadamente 30%) entre
1994 e 1997. Programa análogo, o STAD, desenvolvido na Suécia com o objetivo
de regulamentar o uso de álcool e drogas, resultou em redução da ordem de 29%
na taxa de crimes violentos na área de estudo. Cumpre aqui enfatizar que o abu-
so de álcool tem sido identificado, em vários trabalhos, como um fator de risco
para a violência e, ao mesmo tempo, uma conseqüência da violência.
210 Propedêutica Cirúrgica

A prevenção secundária começou a ter seu perfil delineado em países desenvol-


vidos há cerca de 50 anos. Basicamente se apóia em um atendimento pré-hospi-
talar rápido e eficiente, na remoção da vítima para uma instituição devidamente
equipada para prestar um atendimento eficiente e na assistência por profissionais
qualificados ou, em casos mais graves, por uma equipe multidisciplinar devida-
mente treinada para o atendimento ao trauma. Daí o conceito de que "o doente
certo deve ser transportado para o hospital certo no tempo certo'~
É fundamental que o atendimento pré-hospitalar e hospitalar sejam integrados
e eficientes. De nada adianta investir em apenas uma das vertentes, seja ela pré-
hospitalar ou hospitalar. Calcula-se que, na inexistência de um sistema adequado
de atendimento, possam ocorrer altas taxas de mortes evitáveis, possivelmente da
ordem de 25% ou mais. Além disso, muitas das complicações tardias do trauma
(sepse, insuficiências orgânicas, seqüelas neurológicas, entre outras) decorrem de
um atendimento inicial inadequado e resultam em custos diretos e indiretos proi-
bitivamente elevados.
Foi tendo em vista tais fatos e, especificamente, com a necessidade de treinar de-
vidamente os médicos responsáveis pelo atendimento inicial às vítimas, que, há cer-
ca de 25 anos, foi lançado, nos Estados Unidos, o curso denominado Advanced
Trauma Life Support-ATLS. Tal curso se apóia no conceito de que, no primeiro aten-
dimento, devem-se corrigir, inicialmente e sem perda de tempo, as situações que
põem em risco a vida do traumatizado, em obediência a uma sistemática bem defi-
nida, que leva em conta as prioridades mais significativas e é sintetizada nos cinco
itens mencionados a seguir: 1) garantir a permeabilidade das vias aéreas; 2) assegu-
rar que a respiração se processe de forma eficiente; 3) interromper eventuais sangra-
mentos e iniciar a normalização das condições hemodinãmicas; 4) diagnosticar alte-
rações neuro\ógicas significativas e tomar providências para corrigi-las; 5) avaliar o
doente de forma integral, sem esquecer o exame do dorso e dos orifícios naturais.
Os alunos do curso são conscientizados a .respeito da ..oecessjdade de.·./) ,7J/aÚ3r
o doente áe fôrma nfpzda e precisa; 2) reanimá-lo e estabilizá-lo de acordo com as
prioridades anteriormente citadas, reavaliando-o tantas vezes quantas forem ne-
cessárias; 3) determinar se a instituição oferece os recursos necessários para um
atendimento adequado; 4) providenciar, sempre que preciso, a transferência do
doente para outras instituições de forma segura; 5) assegurar que o atendimento
seja sempre o melhor possível.
O curso ATLS treinou, até 2004, cerca de 500 mil médicos por meio de mais de
25 mil cursos oferecidos em diferentes países do mundo. No Brasil, o curso é de-
nominado curso de Suporte Avançado de Vida em Trauma - SAVT, foi implanta-
do há cerca de 15 anos e já treinou cerca de 25 mil médicos em praticamente to-
dos os Estados da União.
Trauma: um Problema Médico e Social 211

· desenvol- Tendo em vista o sucesso alcançado pelo ATLS/SAVT, cursos análogos foram
?=-e-hospi- lançados para o treinamento dos profissionais que se dedicam ao atendimento
~ -idamente pré-hospitalar (Curso de Suporte Pré-Hospitalar de Vida em Trauma - SPHVT)
rc:issionais e de enfermeiros (Suporte Avançado de Trauma para Enfermeiros - SATE).
·x- de,ida- Ambos são oferecidos em nosso país.*
~ -o doente Finalmente, quanto à prevenção terciária, que visa à reabilitação das vítimas e
sua reintegração à sociedade, é importante que ela se inicie tão logo seja possível,
c :egrados de preferência ainda no hospital, e seja prolongada pelo tempo necessário para
ei ~ela pré- minimizar as conseqüências das lesões. Apesar de seu significado para os doentes
t adequado e de seus inequívocos impactos sociais e econômicos em nosso país, salvo porra-
lklente da ras exceções, ela não está ainda implantada de forma satisfatória.
trauma
~.:errem de BtOMECÃNICA DO TRAUMA
-~os proi-
O trauma, embora costume acometer mais freqüentemente jovens sadios, pode
einar de- afetar pessoas idosas, mulheres grávidas, portadores das mais variadas doenças e
_e, há cer- em uso de medicamentos os quais, por sua vez, podem afetar a resposta homeos-
_:;dmnce.i tática usualmente esperada após uma agressão. Não raramente, as vítimas são
ceiro aten- usuárias de drogas ou estão sob o efeito do álcool ou, ainda, sofrem lesões cra-
~ões que nioencefálicas ou raquimedulares que dificultam ou impossibilitam a prestação
J.em defi- de esclarecimentos aos profissionais que as atendem. Em algumas circunstâncias
aos cinco violências sexuais, por exemplo), pode ocorrer que a vítima sonegue, intencio-
: assegu- nalmente, informações quanto às circunstâncias em que a agressão ocorreu, difi-
ris sangra- cultando ou retardando o diagnóstico de eventuais lesões.
rci.:ar alte- Além disso, como já foi assinalado, a doença trauma tem algumas peculiarida-
avaliar o des que a diferenciam de todas as demais. Ocorre de forma imprevisível; pode ser
devid a a diferentes mecanismos etiológicos que agem simultaneamente ou em rá-
l avaliar pida sucessão; causa lesões que não obedecem a padrões definidos; freqüente-
lio com as mente afeta, simultaneamente, mais de um segmento corpóreo e resulta em lesões
fo.-em ne- viscerais complexas; pode causar profundas agressões à homeostase (insuficiência
l i?ara u:::::. respiratória ou hipovolemia, por exemplo) rapidamente fatais se não corrigidas,
encia do ou resultar em agressões secundárias (hipotermia, contaminação maciça, por
~dimem:o exemplo) responsáveis por seqüelas sistêmicas críticas.

k ;nais de
_:_ e de- ·Os cursos de Suporte Básico de Vida e de Suporte Pré-Hospitalar ao Trauma (abertos a estudantes,
~lanta- profissionais de saúde e médicos), o de Suporte Avançado de Vida em Trauma (aberto a médicos) e
-ente to- de Suporte de Vida cm Trauma para Enfermeiros (aberto a enfermeiros) oferecem excelentes oportu-
nidades para aprimorar os conhecimentos a respeito do atendimento às vítimas. Informações a res-
peito desses cursos poderão ser obtidas pelos telefones 11 3069-7125 ou 3069-7062.
212 Propedêutica Cirúrgica

Por todos esses motivos, é fundamental que, ao prestar o atendimento a um


traumatizado, o médico não se limite, apenas, ao exame físico da vítima e aos exa-
mes complementares, mas analise as características inerentes ao evento traumáti-
co e ao comportamento da vítima antes do atendimento definitivo, assim como
seus antecedentes e seu perfil. Tais informações poderão oferecer-lhe indícios pre-
ciosos na definição da estratégia diagnóstica e terapêutica a ser adotada.
Analisando, especificamente, os mecanismos mais comuns responsáveis por le-
sões traumáticas, eles podem ser reunidos em quatro grupos: as contusões, as le-
sões penetrantes, as lesões térmicas e as explosões. O denominador comum é a
transferência de energia para o corpo da vítima, que pode ocasionar laceração dos
tecidos e lesões viscerais.
Evidentemente, a exteriorização clínica das lesões resultantes e sua gravidade
dependerão não apenas da transferência de energia, mas também das caracterís-
ticas próprias das estruturas e dos tecidos afetados. Tal fato poderá dificultar a
avaliação do doente. Para ilustrar, ao martelar urna lata de refrigerante vazia ou
uma almofada, ainda que a força aplicada seja a mesma, os efeitos da transferên-
cia de energia serão claramente perceptíveis na lata e poderão não sê-lo na almo-
fada. Assim, um coice de animal no rosto de uma pessoa acarretará lesões de fácil
identificação, ainda que não necessariamente perigosas. O mesmo coice, no ab-
dome, poderá ocasionar lesões viscerais extremamente graves, ainda que de iden-
tificação mais difícil, pelo menos nas primeiras horas.
Outro fato a ser considerado é o estado físico da víscera no momento em que
recebe a transferência de energia. Por exemplo, perante um trauma, seja ele devi-
do a uma contusão ou a um ferimento penetrante, a bexiga urinária poderá sofrer
lesões de extensão, localização e gravidade diferentes se estiver vazia ou repleta de
urina.
Além dessas informações, outras podem ser de grande valor para orientar o
médico a respeito da natureza das lesões traumáticas. No caso de colisões envol-
vendo automóveis, por exemplo, a natureza dos danos sofridos pelo veículo pode
constituir-se em pista importante para orientar o diagnóstico. Assim, a deforma-
ção do volante sugere a existência de lesões torácicas; um pára-brisa dianteiro roto
orienta quanto à possível presença de lesões de coluna cervical.
Analisando as lesões viscerais decorrentes de ferimentos penetrantes, será fácil
verificar que, quanto maior a velocidade do agente, mais extensas e graves elas se-
rão. Assim, a penetração de uma faca costuma danificar quase que exclusivamen-
te os tecidos que atravessa. Um projétil de baixa velocidade pode lesar, também, .i:ca<las, a
os tecidos próximos a sua trajetória. Já um projétil de alta velocidade poderá cau- õperada.
sar um deslocamento centrífugo maciço, uma verdadeira explosão dos tecidos por . ·o as t
ele atravessados, determinando a formação de uma cavidade temporária cujo diâ- =:w:o <la f; •
Trauma: um Problema Medico e Social 213

L:endimento a um metro pode ser até vinte ou trinta vezes maior que o do próprio projétil e cujas
- '.,tima e aos exa- paredes, por assim dizer, desabam após a passagem do projétil, lesando ulterior-
• e\·ento traumáti- mente os tecidos. É o fenômeno denominado "cavitação".
d\·o, assim como No caso de ferimentos por arma de fogo, além da velocidade do projétil, outras
-lhe indícios pre- características podem determinar a extensão e a gravidade das lesões, tais como a
1dotada. forma do projétil, sua possível inclinação, rotação ou fragmentação no interior do
~70nsáveis por le- rnrpo da vítima. Embora habitualmente essas informações n ão estejam disponí-
- contusões, as le- Yeis, a exploração dos orifícios de entrada e de saíd a e a análise d o provável traje-
cador comum é a ~º percorrido pelo projétil podem oferecer indícios importantes quanto à nature-
;Jar laceração dos za e à extensão das lesões viscerais.
Nas colisões a utomobilísticas, as lesões viscerais podem ser d evidas à compres-
es e sua gravid ade ~º' à desaceleração ou à ação dos meios de conten ção usados pelo passageiro. As
e:n das caracterís- "esões por compressão ocorrem pelo deslocamento da parede posterior do tórax
~erá dificultar a ou do abdome (livres) contra a parede anterior (impactadas no veículo). São
~gerante vazia ou exemplos dessas lesões a contusão m iocárdica, a ruptura de diafragma, o pneu -
i:os da transferên- motórax, entre outras. A desaceleração pode ocasionar lesões por cisalhamento.
-.io sê-lo na almo- Entre outros, o exemplo mais típico é a ruptura da aorta na transição do arco aór-
:w.rá lesões de fácil tico (que continua deslocan do-se anteriormente, junto com o coração) com a
:no coice, no ab- aorta descendente (que é fixa à parede p osterior do tórax) . Os m eios de con ten -
~da que de iden- ção (cinto de segurança, air bags), ainda que representem poderosos instrumen-
tos de segurança capazes de reduzir de forma evidente a gravidade das lesões, po -
::nomento em que dem não ser suficientes para evitá-las completamente.
c:na, seja ele devi- Por todas essas razões, é importante saber qual a velocidade do veículo no mo-
~ia poderá sofrer mento do impacto, se houve ou não desaceleração súbita, se o impacto foi fron-
·azia ou repleta de tal, lateral ou traseiro, se h ouve capotamcnto ou se a vítima foi ejetada do veícu-
lo, qual assento ela ocupava, quais os m eios de contenção q ue estava usando, se o
: para orientar o \"eículo possuía ou não air bag frontal e lateral. No caso de acidentes com moto-
de colisões envol- cicletas, é importante investigar se a vítima estava usando capacete, se o impacto
?elo veículo pode foi frontal ou la teral e se houve derrapagem lateral.
.:usim, a deforma- As lesões sofridas por um pedest re atropelado podem ser muito diferentes se o
:isa dianteiro roto impacto for com o pára-choque dianteiro, com o capô e o pára-brisa ou com o
solo. Essas informações podem orientar o médico a respeito das possíveis lesões
tetrantes, será fácil viscerais decorrentes d a colisão. O perfil e a extensão das lesões neurológicas, por
;as e graves elas se- exemplo, são claramente d eterminados pelas circunstâncias nas quais o trauma
c:le exclusivamen- ocorreu, o que permite d elinear, com maior clareza, os meios diagnósticos mais
>de lesar, também, indicados, a opção terapêutica mais conveniente e, dentro de limites, a evolução
::=dade poderá cau - esperada.
ião dos tecidos por No caso das quedas, a n atureza, a extensão e a gravidade das lesões decorrem
r::porária cujo d iâ- tanto da força da desaceleração vertical como das características da superfície d e
214 Propedêutica Cirúrgica

impacto e da elasticidade dos tecidos envolvidos. Obviamente, outro fator impor-


tante é a posição do corpo no momento do impacto.
As explosões causam uma onda de pressão seguida por uma fase de pressão ne-
gativa. Tais oscilações de pressão podem causar lesões principalmente nos órgãos
que contêm gás (ouvidos, pulmões, intestino). Além disso, podem ocorrer lesões
por objetos arremessados pela explosão ou a própria vítima pode ser arremessa-
da à distância, colidindo com o solo, as paredes ou qualquer outro objeto sólido.
É fundamental, por essas razões, que o profissional que atende a vítima se preo-
cupe em conhecer as circunstâncias nas quais o trauma ocorreu.
O capítulo do Curso de Suporte Avançado de Vida em Trauma (SAVT) sobre
biomecânica do trauma termina fazendo referência a uma série de fatos interes-
santes. Não caberia, aqui, mencioná-los todos. É importante, entretanto, fazer al-
gumas considerações: 1) o uso do cinto de segurança permite prevenir cerca de
75% das lesões potencialmente fatais e, em 30% dos casos, evita totalmente a ocor-
rência de lesões que aconteceriam se ele não estivesse sendo usado; 2) cerca de 50%
das lesões cranioencefálicas graves poderiam ser evitadas pelo uso do cinto de se-
gurança; 3) vítimas de colisões de veículos automotores, quando ejetadas por não
usar cinto de segurança, têm uma possibilidade 25 vezes maior de sofrer lesões sig-
nificativas; 4) na maioria das colisões de veículos automotores que resultaram em
morte, podem ser identificados um ou mais dos seguintes fatores: excesso de velo-
cidade, abuso de álcool, descaso com o uso de cinto de segurança. A experiência do
Pronto-socorro do Hospital das Clínicas confirma plenamente esses dados.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conclui-se que o trauma é o resultado da agressão ao organismo por parte de


uma série de "agentes etiológicos" (causas externas), entre os quais se destacam os
acidentes que envolvem veículos automotores, os suicídios e a violência interpes-
soal (homicídios, conflitos armados). Em diferentes regiões do mundo, predomi-
nam diferentes causas de trauma, pois o perfil cultural e socioeconômico da po-
pulação obedece a características próprias.
No Brasil, o trauma é a primeira causa de morte na população abaixo de 40 anos
e a segunda (ou terceira) causa de morte na população em geral. O número de ví-
timas fatais situa-se em torno de 150 mil por ano. Estima-se que, a cada vítima fa-
tal, correspondam três ou quatro com seqüelas graves (amputados, paraplégicos,
cegos). Pela diversidade dos mecanismos envolvidos e pelo fato de as lesões não
obedecerem a qualquer padrão definido, o atendimento pode representar um de-
safio complexo, que exige experiência e sólida formação por parte dos profissionais
envolvidos, além de recursos diagnósticos e terapêuticos sofisticados e caros.
Trauma: um Problema Médico e Social 215

1::1por- Por todos esses motivos, os custos diretos (com a assistência) e indiretos (per-
da de anos de vida útil, seqüelas definitivas) do trauma são extremamente eleva-
sãone- dos. Daí a necessidade de investir na prevenção e na oferta de uma assistência
pronta e adequada tanto no atendimento pré-hospitalar como no hospitalar.

REFER~NCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Ministério da Saúde (http://www.datasus.gov.br/).


Organização Mundial da Saúde (http://www.who.int/).
Organização Panamericana de Saúde (http://www.paho.org/).
CAPÍTULO 16 1

O Atendimento Inicial
do Paciente Traumatizado

Renato Sergio Poggetti

OBJETIVOS

1. Identificar e tratar, de imediato, as lesões que põem em risco a vida (exame pri-
mário).
2. Saber a seqüência correta de prioridades (A, B, C, D e E) .
3. Identificar e tratar as lesões que têm risco de morte em potencial e de seqüelas
(exame secundário ou complementar).
4. Identificar e reconhecer a importância da história e o mecanismo de trauma.

INTRODUÇÃO

O trauma é um importante problema da sociedade de nossos dias. Ele é res-


ponsável por perdas incalculáveis. Na população em geral, o trauma é a segunda
ou terceira causa de morte, ficando atrás apenas das doenças cardiovasculares e do
câncer. Em muitos países, o trauma é a segunda causa de morte. Por outro lado.
na população mais jovem, de até quarenta anos de idade, o trauma é a primeira •
causa de morte. Estima-se que para cada óbito ocorram três casos de invalidez, ge- •
rando um número ainda maior de pessoas com seqüelas. No Brasil, mais de 130 •
m il brasileiros morrem todo ano vítimas de trauma. Assim sendo, o número de •
atendimentos por vítimas de trauma é extremamente elevado, e ocupa tempo e •
recursos importantes de qualquer sistema de saúde. Por todos esses motivos é
possível dizer que o trauma é uma doença, pois possui epidemiologia, fisiopato-
logia, morbidade e mortalidade conhecidas.
As principais causas de trauma são a violência, as ocorrências de trânsito, as
quedas, os suicídios, os acidentes de trabalho, as ocorrências com esportes, dentre
outras. Infelizmente as estatísticas apresentam consideráveis taxas de vítimas com
O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado 217

:.msas desconhecidas devido ao não-preenchimento correto das notificações de


itos. No entanto, em nosso meio as principais causas de trauma são a violência,
-:incipalmente urbana, as ocorrências de trânsito e as quedas.
Outro aspecto importante que deve ser considerado é a distribuição das mor-
- - das vítimas de trauma. Diferentes estudos em diferentes décadas e locais mos-
-.llll claramente que as mortes por trauma ocorrem em três momentos caracte-
_,ticos. Logo após o trauma, como conseqüência de lesões maciças dos sistemas
....;piratório, cardiovascular e neurológico; na primeira hora após o trauma, prin-
-?almente em razão de choque hemorrágico; dias ou semanas mais tarde, como
~tado de infecção e falência de múltiplos órgãos e sistemas. Cerca de 50% das
- rtes ocorrem imediatamente após o trauma. Trinta por cento ocorrem na pri-
~eira hora e 20% nas unidades de terapia intensiva, dias ou semanas após o trau-
-=--i.
Com a percepção de que as lesões traumáticas matam numa seqüência tempo-
- previsível - isto é, a obstrução de vias aéreas mata mais rapidamente do que os
- ;,blemas de respiração, que, por sua vez, matam antes da hemorragia, que mata
- ..lis rapidamente do que os problemas neurológicos-, houve o estabelecimento
__ 5 ABCDEs. Eles definem, de forma mnemônica, a seqüência de avaliação e in-
L-..·enção que deve ser observada no atendimento do doente traumatizado:
il Airway): vias aéreas com proteção da coluna cervical e exame da região cervical;
E Breathing): respiração e ventilação;
- Circulation): circulação, controle da hemorragia e monitoração;
;:; Dísability) : incapacidade, estado neurológico;
E Exposure/environmental contra[): exposição (despir totalmente o doente) com
controle do ambiente, proteger da hipotermia.

Diante de um doente traumatizado grave, é fundamental que o profissional que


atenda seja capaz de:
• avaliar rapidamente e de forma correta a condição do doente;
• fazer a reanimação e a estabilização baseadas em prioridades;
• determinar a necessidade de transferir o doente;
• providenciar a transferência de forma segura e sem perda de tempo;
• garantir que, em cada momento, até o tratamento definitivo, os cuidados pres-
tados ao doente sejam os melhores possíveis.

ATENDIMENTO HOSPITALAR

O atendimento propriamente dito começa neste momento. Inicialmente, é fei-


~ uma avaliação global, muito rápida, que deve ser completada em quinze se-
218 Propedêutica Cirúrgica

gundos e permite ter uma impressão geral da condição do doente, determinando


se é um caso de doença grave. É o início do exame primário.

EXAME PRIMÁRIO (ABCDEs)

Consiste na avaliação rápida e no tratamento do doente (reanimação), segun-


do prioridades, baseadas no mecanismo de trauma, nos sinais vitais e nas lesões.
Durante o exame primário, a avaliação e a reanimação são simultâneas, isto é, à
medida que vão sendo identificadas (avaliação), as lesões com risco de vida são
corrigidas (reanimação). Avaliação e reanimação são feitas segundo as priorida-
des expressas nos ABCDEs. As prioridades são as mesmas para todos os doentes.
Graças a particularidades anatômicas e fisiológicas, contudo, crianças, idosos e
gestantes têm diferenças na resposta ao trauma, que podem alterar tanto a avalia-
ção quanto a intervenção que se faz necessária. Para o tratamento adequado, es-
sas diferenças devem ser reconhecidas e consideradas.

VIAS AÉREAS COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL (AtRWAY)

A manutenção da permeabilidade das vias aéreas é a maior prioridade ao ava-


liar o doente traumatizado e tratá-lo. Devem ser procurados sinais de obstrução
de vias aéreas, que incluem a presença de corpos estranhos (prótese dentária, den-
tes, sangue, vômitos) ou fraturas de face, laringe ou traquéia. A simples observa-
ção do doente pode dar informações definitivas sobre a permeabilidade das vias
aéreas. O doente que fala sem dificuldade e sem disfonia não tem problema de
vias aéreas; se apresenta estridor, rouquidão ou qualquer ruído respiratório anor-
mal, ou respira com dificuldade, pode ter as vias aéreas obstruídas. O doente in-
consciente, em decúbito dorsal, pode ter obstrução de vias aéreas por queda da
língua. Igualmente pode ter obstrução por vômitos, que podem ser seguidos de
aspiração. As principais causas de obstrução das vias aéreas no traumatizado são:
queda da língua, no doente inconsciente, trauma direto das vias aéreas, corpo es-
tranho e edema de glote, provocado por queimadura ou tentativa de intubação
sem sucesso (Figura 16.1).
Além da monitoração clínica pode-se avaliar muito bem a oxigenação do doen-
te com a colocação do oxímetro de pulso. Esse dispositivo mede a freqüência de
pulso e a saturação da hemoglobina pelo oxigênio, dando uma informação obje-
tiva da oxigenação do doente. Considera-se adequada a medida de saturação de
hemoglobina igual ou superior a 95%.
As manobras para garantir a permeabilidade das vias aéreas vão desde a sim-
ples aspiração de sangue ou secreções até à obtenção de via aérea definitiva, que
O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado 219

w 'segu:;-
k:.d.5 :esões..
~ ;.sto e, .a
!.e \ida sã
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' doentes.
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. :-..udo. es-

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tioeme ÍL-
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~.!idos de
t:..z.ad-0 sãc
.:c:po es-
mbacão

B
Figura 16. 1. Esquema ilustrando a elevação da base da língua (A) e a
r.:&.cia de
queda da base da língua (8).
i.:.3.-0 ob·e-
~a:ão àe

ce a sim-
r::rYa. que
220 Propedêutica Cirúrgica

pode ser feita por intubação orotraqueal ou nasotraqueal ou por cricotireoidos-


tomia por punção ou cirúrgica (Figura 16.2). Em nosso país, a obtenção de via aé-
rea definitiva só pode ser feita por médico. Define-se via aérea definitiva como a
colocação na traquéia de cânula com balonete (cufj) . O balonete inflado permite
uma melhor ventilação e oxigenação, e evita a aspiração.

Figura 16.2. Aspiração da orofaringe com ponta de aspirador rígida.

Figura 16.3. Elevação do menta.


O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado 221

"!cotireoidos- O doente com comprometimento grave do nível de consciência (coma, ou seja,


.:ão de via aé- pontuação de 8 ou menos na escala de coma de Glasgow) necessita de via aérea
:tiva como a definitiva, mesmo que esteja, aparentemente, respirando muito bem. Nesse doen-
Cado permite te, a via aérea está sempre em risco de obstrução, devendo providenciar-se, logo
que possível, uma via aérea definitiva.
Em muitos doentes, a aspiração das vias aéreas, associada a manobras manuais
simples de elevação do menta (chin lift) ou tração da mandíbula (jaw thrust), per-
mite a permeabilização das vias aéreas, elevando a base da língua (Figuras 16.3 e
16.4). Doentes inconscientes podem beneficiar-se do uso da cânula orofaríngea
Guedel), que não pode ser usada no doente consciente, por induzir ao vômito,
devendo, nessa situação, ser substituída pela cânula nasofaríngea (Figuras 16.5 e
16.6). A cânula nasofaríngea é contra-indicada nos doentes com sinais clínicos de
fratura de base de crânio (equimose bipalpebral, equimose na mastóide, liquor-
ragia e hemotimpano na otoscopia).
A decisão de realizar a abordagem definitiva da via aérea leva em conta os se-
guintes aspectos clínicos: ocorrência de apnéia, impossibilidade de permeabilizar
a via aérea com outro método, risco de aspiração, comprometimento da via aérea
por lesão direta, edema ou hematoma, presença de coma por trauma craniocnce-

Figura 16.4. Tração da mandíbula.


222 Propedêutica Cirúrgica

fálico e incapacidade de oxigenar com máscara de oxigênio. Antes da realização da


abordagem definitiva da via aérea o doente deve ser oxigenado com máscara e
ambu para se obter a maior saturação possível do sangue arterial (Figura 16.7) .

Figura 16.5. Esquema ilustrando o posicionamento da câ nula orofaríngea


(cânula de Guedel).

Figura 16.6. Esquema ilustrando o posicionamento da cânu la nasofaríngea.


O Atendimento Inicial do Paciente Truurnatizado 223

ealização da
l máscara e
ra 16.7).

Figura 16.7. Ventilação com máscara e ambu.

Tomando-se os cuidados para evitar a hiperextensão da coluna cervical, pode


ser tentada a intubação orotraqueal. Assim, essa técnica deve ser preferencialmen-
te realizada com dois profissionais, para que se consiga uma fixação adequada da
cabeça (Figura 16.8). A epiglote e as cordas vocais devem ser claramente visualiza-
das para que a cânula seja corretamente posicionada. Após o posicionamento cor-
reto da cânula, o balonete deve ser inflado, a cânula deve ser fixada e a ventilação
assistida iniciada com concentração de oxigênio de 100%. A seguir, ausculta-se o
epigástrio e os dois hemitórax. para confirmar que os pulmões, e n ão o estômago,
estão sendo adequadamente ventilados.
A intubação nasotraqueal é feita sem a visualização das vias aéreas, porém não
requer a extensão do pescoço, o que preserva a coluna cervical (Figura 16.9). Por
outro lado, ela é feita com cânula mais fina para que passe pela narina. Essa téc-
nica não deve ser feita no doente em apnéia, pois a confirmação da intubação é
feita com a ausculta da saída de ar pela cânula posicionada na traquéia. A intuba-
ção nasotraqueal também deve ser evitada nos doente com suspeita de fratura de
base de crânio, pelo risco de introdução da cânula no cérebro.
Outra opção para a realização da intubação traqueal é a utilização de sedação
e paralisação. O médico que usa essa técnica deve conhecer a farmacologia das
drogas que utiliza. Ele também deve estar apto a realizar a cricotireoidostomia
caso a intubação não seja possível após a aplicação dessas drogas. Essa técnica é
denominada intubação com seqüência rápida e abrange as seguintes etapas: pre-
224 Propedêutica Cirúrgica

Figura 16.8. lntubação orotraqueal.

Se'rct

doente
JecoILc....i

RESP

Figura 16.9. lntubação nasotraqueal.


O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado 225

paro para abordar cirurgicamente a via aérea, caso necessário; pré-oxigenação do


doente, compressão da cricóide; administração EV de 1 a 2 mg/kg de succinilco-
lina; intubação orotraqueal; insuflação do balonete e confirmação do posiciona-
mento adequado da cânula; interrupção da compressão da cricóide e ventilação.
A sedação deve ser feita preferivelmente com benzodiazepínicos. Assim, é obriga-
tório que se tenha sempre à mão flumazenil para reverter a ação do benzodiaze-
pínico, caso seja necessário.
A via aérea cirúrgica está indicada quando não se consegue realizar a intubação
traqueal. A técnica cirúrgica pode ser feita por punção ou incisão. A técnica por
punção é realizada com a introdução de uma agulha revestida com cânula plásti-
ca de calibre número 12 ou 14 na membrana cricotireoídea (Figura 16.10). A ven-
tilação é realizada com a ligação a uma fonte de oxigênio com 15 L/min, pela co-
nexão em Y, que permite a insuflação durante um segundo e a expiração durante
quatro segundos. Essa técnica pode ser usada por 30 a 45 minutos, existindo, após,
acúmulo importante de C02•
A outra opção é realizada com uma incisão desde a pele até a membrana cri-
cotireóidea (Figura 16.11). O orifício criado é dilatado e uma cânula de 5 a 7 mm
é introduzida na traquéia (Figura 16.12). Essa técnica não deve ser realizada em
crianças com idade inferior a 12 anos, pois pode provocar lesão da cricóide, que é
a única armação circunferencial da parte superior da traquéia.
Durante as manobras, para manter a permeabilidade das vias aéreas e, na rea-
lidade, em todo o atendimento, é necessário lembrar que o doente pode ter lesão
de coluna cervical, que pode ser agravada pela manipulação. Assim, até que seja
descartada lesão de coluna cervical, o doente não pode ter seu pescoço submeti-
do a qualquer movimento, quer seja de extensão, flexão, rotação ou lateralização.
Se for necessário remover os dispositivos de imobilização (colar cervical e coxins
laterais), alguém da equipe deve manter a cabeça e o pescoço alinhados e imobi-
lizados. Muitas vezes, é impossível descartar a lesão de coluna cervical pelo exame
físico, mesmo o exame neurológico completo. É o que acontece, por exemplo, no
doente inconsciente. Assim, é fundamental proteger a coluna cervical. O diagnós-
tico da lesão não é prioritário; a proteção, sim. A proteção deve ser mantida até
ser descartada lesão. Deve-se assumir que há lesão de coluna cervical em todo o
doente com trauma multissistêmico, particularmente se houver alteração do nível
de consciência ou trauma fechado acima das clavículas.

RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO (BREATHING)

Avaliados e tratados os problemas de vias aéreas e mantida a proteção da colu-


na cervical, a respiração e a ventilação do doente devem ser verificadas. Isso é feito
226 Propedêutica Cirúrgica

Figura 16.10. Cricotireoidostomia por punção.

A B

Figura 16.11. Esquema da cricotireoidostomia cirúrgica.


O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado 227

3 e
Figura 16.12. Cricotireoidostomia por punção e cirúrgica.
228 Propedéutica Cirúrgica

observando-se o tórax, analisando a simetria da expansibilidade, a profundidade e


a freqüência das incursões respiratórias. A inspeção e a palpação podem também
mostrar lesões de parede (escoriações, contusões, solução de continuidade da pa-
rede torácica e fraturas), que podem dificultar a ventilação adequada e sugerir ain-
da lesões subjacentes. A ausculta permite avaliar a entrada de ar nos pulmões e,
junto com a percussão, levar ao diagnóstico de pneumotórax ou hemotórax
(Figura 16.13).
Pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contusão pulmonar, hemotórax
volumoso, pneumotórax aberto e hérnia diafragmática traumática devem ser
diagnosticados durante o exame primário. Outras lesões que comprometem me-
nos a ventilação, como o pneumotórax simples, o hemotórax não-volumoso, as
fraturas de arcos costais e a contusão pulmonar geralmente são diagnosticadas no
exame secundário. Durante o exame primário, os principais problemas da venti-
lação devem ser diagnosticados sem a utilização de radiografias, pois esse exame
pode retardar o tratamento imediato adequado.
O pneumotórax hipertensivo é produzido pelo acúmulo de ar no espaço pleu-
ral. Geralmente esse ar chega na cavidade pleural por uma lesão do parênquima
pulmonar. Essa perfuração do parênquima funciona em um sistema valvulado
unidirecional em que o ar entra na cavidade pleural e não consegue mais sair. O

Figura 16.13. Aspectos da "letra 8" da avaliação inicial do traumatizado.


O Atendimento Inicial do Paciente Trõumatizado 229

didade e ar se acumula em grande quantidade, provocando aumento da pressão no espaço


t.lmbém pleural. O aumento da pressão colaba o pulmão e desvia o mediastino para o lado
l' da pa- oposto. O colabamento do pulmão provoca insuficiência respiratória e o desvio
erir ain- do mediastino altera a posição dos vasos da base do coração, dificultando o re-
b:iões e, torno de sangue venoso e provocando queda no débito cardíaco e choque.
~o tórax O tratamento pode ser feito inicialmente com uma punção com agulha revesti-
da por cateter plástico calibroso, no segundo espaço intercostal na linha hemicla-
~o tórax vicular. Essa punção aliviadora diminui a pressão no espaço pleural e permite ore-
em ser torno do mediastino para sua posição original. A seguir deve-se fazer a drenagem
_m me- na projeção do 4° ou 52 espaço intercostal, entre as linhas axilar média e anterior.
wso, as A drenagem é feita após antissepsia e anestesia local com xilocaina, com incisão de
.adas no 2 a 3 cm na borda superior do arco costal. A seguir, realiza-se a divulsão da mus-
~ •:enti- culatura intercostal e perfura-se a pleura. Com o dedo indicador, examina-se a ca-
~exame vidade pleural para identificar aderências pleurais ou eventual presença de vísceras
abdominais. Em seguida, coloca-se o dreno tubular multiperfurado número 36 ou
:o pleu- 38, fixa-se na pele com fio inabsorvível e conecta-se a selo d' água (Figura 16.14).
i:qmma
~ado
•sair. O

A
Figura 16. 14. (A) Rad iografia de tórax de traumatizado com pneumotórax hipertensivo. É
importante lembrar que essa radiografia não deveria ter sido feita porque retardou o
tratamfrnto do doente (continua).
230 Propedeutica Cirúrgica

Figura 16.14. Continuação. (B) Punção no 2g espaço intercostal na linha hemiclavicular,


para descomprimir o pneumotórax hipertensivo. (C) Radiografia de tórax de traumatizado que
foi tratado com dreno de tórax. Figura 16_:
consecu: . ::.!
O Atendimento Inicial do Paciente T1aumatizado 231

O tórax instável, também denominado afundamento de tórax, ocorre quando


existem fraturas múltiplas em dois ou mais arcos costais consecutivos. A área de-
limitada pelas fraturas perde a continuidade com o restante da parede torácica,
podendo ou não apresentar um movimento paradoxal durante a respiração. Na
inspiração, essa região da parede torácica abaula e, na expiração, ela afunda. Se o
doente apresentar insuficiência respiratória, deve ser tratado com intubação e
ventilação mecânica. Nos doentes sem insuficiência respiratória, a sedação e os
bloqueios intercostal e peridural podem ser úteis para facilitar a ventilação. O
afundamento de tórax está muito associado à contusão pulmonar (Figura 16.15).
A contusão pulmonar é produzida pelo impacto do trauma ou por desacelera-
ção súbita. A lesão produz ruptura do parênquima pulmonar, lesando alvéolos e
vasos. A região lesada perde a capacidade de troca gasosa e de perfusão sangüínea.
Na presença de insuficiência respiratória, o doente deve receber suporte ventila-
tório em unidade de terapia intensiva.
Denomina-se hemotórax volumoso o acúmulo de mais de 1.500 mL de sangue
B na cavidade pleural. O tratamento inicial é a drenagem pleural com dreno tubu-
lar, na projeção do 4l2 ou 52 espaço intercostal, na linha axilar média ou anterior

: a.'1cular,
_-atizado que
Figura 16.15. Radiografia de tórax que ilustra fraturas múltiplas em arcos costais
consecutivos e contusão pulmonar.
232 Propedéutica Cirúrgica

(Figura 16.16). Esses doentes devem ser observados freqüentemente. Se a drena-


gem inicial for maior do que 1.500 mL ou se a drenagem nas duas primeiras ho-
ras for acima de 200 mL por hora, pode estar indicada uma toracotomia para tra-
tamento do sangramento. O cirurgião deve avaliar imediatamente o doente para
indicar o melhor tratamento definitivo.

B
Figura 16.16. (A) Demarcação das linhas axilares anterior e posterior, bem como dos
espaços intercostais 4 e 5. (B) Perfuração da cavidade pleural com pinça de Kelly
(continua).
O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado 233

: Se a drena-
~:Lineiras ho-
r-ua para tra-
doente para

f

D

Figura 16.16. Continuação. (C) Exame digital da cavidade pleural. (D) Posicionamento do
dreno t ubular de tórax.
234 Propedêutica Cirúrgica

Figura 16. 16. Continuação. (E) Fixação do dreno t ubular de tórax. (F) Frasco conect ado ao
dreno de tórax contendo sangue.
O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado 235

Quando uma lesão da parede torácica comunica o espaço pleural com o meio
ambiente, o pulmão colaba porque a pressão negativa da cavidade pleural desa-
parece. Essa lesão é denominada pneumotórax aberto (Figura 16.17). Se a lesão
for grande, pode-se ver o parênquima pulmonar colabado. A insuficiência respi-
ratória pode ocorrer porque esse pulmão não ventila adequadamente. Ocorrem
entrada e saída de ar pela lesão da parede. Esse movimento de ar pode provocar
ruído característico. O tratamento inicial provisório pode ser feito com a coloca-
ção de curativo oclusivo de três lados. O curativo quadrangular colocado sobre a
lesão da parede é ocluído em três lados, deixando-se um lado aberto para funcio-
nar como válvula unidirecional. Assim, na expiração, o ar sai do espaço pleural e
na inspiração o ar não consegue entrar no espaço pleural. A melhor opção de tra-
tamento é a oclusão total da lesão da parede, seguida da drenagem, conforme a
técnica já descrita.
A hérnia diafragmática traumática é definida como a passagem da víscera ab-
dominal para a cavidade pleural através de uma lesão do diafragma. A presença
de víscera abdominal na cavidade pleural dificulta a expansibilidade pulmonar e

=e.ado ao
Figura 16.17. Dois casos (A e B) de pneumotórax aberto (continua na próxima página).
236 Propedêutica Cirúrgica

Figura 16.17. Dois casos (A e B) de pneumot órax aberto (continuação).

produz insuficiência respiratória (Figura 16.18). Nessa eventualidade, a drenagem


torácica deve ser feita com cuidado para que se evite a lesão da víscera herniada
durante o posicionamento do dreno de tórax. O exame digital da cavidade pleu-
ral pode ajudar na identificação de víscera abdominal na cavidade pleural. O tra-
tamento definitivo deve ser feito pelo cirurgião e con siste em reduzir a hérnia e
suturar o diafragma, corrigindo-se outras eventuais lesões durante uma laparoto-
mia exploradora.
Todo o doente traumatizado deve receber oxigênio, que poderá ser administra-
do por máscara (suficiente na maioria dos casos) ou mesmo por ventilação me-
cânica, se houver n ecessidade de suporte ventilatório.

CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA ( CIRCULATION)

A hem orragia é a principal causa de morte evitável no doente traumatizado. No


trauma, o choque, até prova em contrário, é devido à perda de sangue. Pesquisar
a presença de sangramento ativo e estancá-lo passa a ser a próxima prioridade
(Figura 16.19). Define-se choque como a alteração da perfusão e da oxigenação
O Atendimento Inicial do PacientP Traumatizado
237

L:i.de, a drenagem
.scera herniada
a .:avidade pleu-
e pleural. O tra-
...uzir a hérnia e
~ ~a laparoto-

xr administra-
··entilação me-

umatizado. No Figura 16.18. Radiografias de tórax de traumatizado portador de hérnia diafragmática


traumática. Radiografias anteroposterior (A), em perfil (8) e com contraste no interior do
gue. Pesquisar estômago (C).
r::;.a prioridade
da oxigenação
238 Propedéutica Cirúrgica

teciduais. É importante lembrar que não é necessária a presença de queda da pres-


são arterial para que exista choque.
A avaliação do nível de consciência, da coloração e temperatura da pele e da5
características do pulso dão uma idéia muito rápida da situação hemodinâmica
do doente. O doente que teve perda de sangue, por diminuição da perfusão cere-
bral, pode ter alteração do nível de consciência. Sua pele fica fria e pálida e o pul-
so rápido e fino ou mesmo não-palpável. Os pulsos mais facilmente acessíveis são
o femoral e o carotídeo. As alterações de pulso, particularmente sua aceleração,

'Fristen:
melhora t
sibilida
mede·
!ução -
admmist:l
Existem
choque o
alta. o~ s
cardiac2 1
perda d
são a pen
B
repo:>1cãc
Figura 16.19. Exemplos de lesões traumáticas com sangramento ativo. Em membro inferior
(A) e no fígado (B). Ü chOC
díaco .__
mulo de
O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado 239

: queda da pres- precedem a hipotensão, que aparece apenas quando é perdida pelo menos 30% da
volemia.
:-a da pele e das O sangramento externo deve ser controlado por compressão local ou disposi-
àemodinâmica tivos pneumáticos de imobilização, que devem ser transparentes, para que se pos-
1 perfusão cere- sa avaliar sua eficiência em promover a hemostasia. Os torniquetes devem ser evi-
~ pálida e o pul- tados, pois maceram o tecido e provocam isquemia distal, aumentando a lesão.
~e acessíveis são Eventualmente podem ser usados, em caráter excepcional, em amputações trau-
sua aceleração, máticas de extremidades, quando não se conseguir conter o sangramento de ou-
tra forma. Mesmo assim, devem ser usados por pouco tempo e sabendo que po-
d em causar lesão. Igualmente se deve evitar controlar sangramento externo na
emergência por meio do uso de pinças hemostáticas, já que é um procedimento
demorado e pode levar à lesão de estruturas adjacentes (nervos e vasos).
Excepcionalmente, quando o vaso lesado estiver sangrando e for facilmente vi-
sualizado, pode ser pego com pinça hemostática.
As cavidades torácica e abdominal e as fraturas de grandes estruturas ósseas
(ossos longos e bacia) são locais onde pode ocorrer grande sangramento, nem
sempre evidente. Assim, seu controle pode exigir intervenção cirúrgica.
Para tratar os problemas de circulação do doente, após a detecção e o controle
do sangramento (quando possível), deve ser obtido acesso venoso (no mínimo
dois cateteres de grosso calibre em veia periférica) e fazer reposição volêmica
(Figura 16.20). No adulto, deve-se administrar inicialmente 2.000 rnL de solução
cristalóide: ringer lactato ou soro fisiológico. Na criança, a dose inicial é de 20 mL
por kg de peso. A seguir, observa-se a resposta à administração de volume.
Existem três tipos de respostas: a normalização definitiva da perfusão tecidual, a
melhora transitória e a ausência de resposta ao tratamento. Nas duas últimas pos-
sibilidades, administra-se novamente a mesma dose de volume e solicita-se exa-
me de sangue. Outra solução que pode ser usada nessa fase do tratamento é a so-
lução salina hipertônica (NaCl a 7,5%). A dose é de 4 mL por kg do peso,
administrada uma única vez, para evitar a ocorrência de hipernatremia.
Existem outras causas menos freqüentes de choque no doente traumatizado. O
choque neurogênico ocorre por lesão de medula na região cervical ou torácica
alta. Os sinais clínicos são: queda da pressão arterial sem aumento da freqüência
cardíaca e presença de vasodilatação periférica, que ocorre em conseqüência da
perda do tônus simpático das artérias. Outros sinais clínicos de lesão de medula
são a perda do tônus esfincteriano e o priapismo nos doentes masculinos. Após a
reposição volêmica inicial, pode ser necessária a utilização de drogas vasoativas.
-embro inferior O choque cardiogênico no traumatizado pode ocorrer por tamponamento car-
díaco ou por contusão do miocárdio. O tamponamento cardíaco ocorre pelo acú-
mulo de sangue no pericárdio, que restringe o enchimento das câmaras cardíacas.
240 Propedeutica Cirúrgica

e
Figura 16.20. Exemplos de acesso venoso para reposição volêmica do traumatizado. Punções
periféricas (A e 8) e dissecção de safena (C).
O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado 241

Os sinais clínicos são a queda da pressão arterial, o ingurgitamento das veias cervi-
cais superficiais, a diminuição da pressão de pulso, o abafamento das bulhas cardía-
cas e a diminuição do complexo QRS no eletrocardiograma. O saco pericárdico
pode ser esvaziado por uma punção, com agulha metálica revestida por plástico,
realizada no lado esquerdo do apêndice xifóide. A punção deve ser direcionada para
a ponta da omoplata esquerda, em angulação de 45° com a pele. O doente deve es-
tar monitorado para que se identifique a punção inadvertida do músculo cardíaco.
Se houver saída de sangue, a punção é considerada positiva e o doente deve ser
encaminhado para toracotomia. Infelizmente essa técnica apresenta falhas e,
quando o sangue do saco pericárdico estiver coagulado, pode ser difícil aspirar
sangue na agulha da punção. Outra complicação é a punção inadvertida da câ-
mara cardíaca. A contusão do miocárdio provoca arritmias cardíacas que podem
causar repercussões clínicas. O tratamento consiste na monitoração cardíaca em
unidade de terapia intensiva e correção das arritmias. Felizmente esse problema
não é freqüente.
O choque séptico pode ocorrer no traumatizado, porém não é muito freqüen-
te no primeiro dia após o trauma. A causa mais freqüente de choque séptico é a
lesão de víscera oca que não é diagnosticada, ou que é identificada tardiamente.
Isso acontece porque a lesão do tubo digestivo pode não apresentar sintomas im-
portantes na fase inicial. Muitas vezes, o doente encontra-se intoxicado por álcool
ou drogas, ou possui lesão medular que altera a sensibilidade, dificultando o diag-
nóstico. O doente pode apresentar febre, vasodilatação periférica, taquicardia, ta-
quipnéia e queda da pressão arterial. O tratamento inicial é a reposição volêmica.
O tratamento cirúrgico da lesão e a remoção de eventuais coleções compõem o
tratamento definitivo do doente.
A monitoração é parte importante da circulação. Coloca-se o monitor cardía-
co e a sonda gástrica para identificar a presença de sangue no estômago, além da
sonda vesical para monitorar o débito urinário. A sonda gástrica não deve ser po-
sicionada pelo nariz quando existem sinais indicativos de fratura de base de crâ-
nio. A sonda vesical não deve ser passada quando existem sinais de lesão de ure-
tra. No homem, os sinais clássicos de lesão de uretra são: uretrorragia, equimose
ou hematoma na bolsa escrotal ou no períneo e próstata móvel ao toque retal.
Quando contra-indicada a sondagem vesical, deve-se chamar o cirurgião ou uro-
logista para realizar uma cistostomia por punção.
A identificação rápida da presença de sangue na cavidade peritoneal nem sem-
pre é fácil. Assim, pode ser necessária a utilização da lavagem peritoneal diagnós-
co. Punções tica (LPD) ou da ultra-sonografia para identificação de líquidos em cavidades.
Quando não se dispõe do aparelho de ultra-som, pode-se fazer a LPD com
anestesia local. Ela pode ser feita com uma incisão longitudinal de 3 a 4 cm na li-
242 Propedêutica Cirúrgica

üL.., :
o
neal e 1

e
Figura 16
Figura 16.21. Esquema da lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) aberta. avaliaçã:
O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado 243

nha média, logo abaixo da cicatriz umbilical. A incisão deve ser feita na pele, na
região subcutânea e na aponeurose. Realiza-se uma sutura em bolsa no peritônio
com fio inabsorvível 3-0. Abre-se o peritônio e é colocado um cateter de diálise
peritoneal. Aspira-se o cateter (Figura 16.21). Se houver saída de mais do que 5
mL de sangue considera-se a LPD positiva e é indicada a cirurgia. Se não houver
saída de sangue, infunde-se 1.000 mL de soro fisiológico no adulto e 10 mL por
kg de peso na criança. Aspira-se o lavado, que deve ser examinado em tubo de en-
saio.
Em exame grosseiro, coloca-se o tubo de ensaio na frente de um texto e tenta-
se ler o texto. Se a leitura for possível considera-se o exame negativo, caso contrá-
rio a LPD é positiva e a cirurgia está indicada. Para exame mais pormenorizado
envia-se o lavado para o laboratório e dosa-se eritócitos, leucócitos, amilase e fi-
bras vegetais. O exame é positivo quando existem mais do 100 mil eritócitos por
mL, 500 leucócitos por mL, amilase acima de 175 UI e presença de fibras vegetais.
O ultra-som, direcionado para a identificação de líquido na cavidade perito-
neal e no pericárdio, é menos invasivo e pode ser repetido indefinidamente, no

Figura 16.22. Foto da realização do FAST (focused assessment sonography in trauma),


avaliação ultra-sonográfica direcionada para t rauma.
244 Propedêutica Cirúrgica

entanto, exige treinamento apropriado (Figura 16.22). O médico plantonista pode


ser treinado para isso ou o exame pode ser feito com um radiologista presente no
plantão. O exame é positivo quando existe líquido na cavidade peritoneal ou no
pericárdio.

INCAPACIDADE, ESTADO NEUROLÓGICO (DISABILITY)

Ainda no exame primário, deve ser feito um exame neurológio rápido para ava- :-oda i! 1
liar o nível de consciência, o tamanho das pupilas e sua reação à luz, a presença de
sinais de lateralização e de lesão medular. O nível de consciência é mais bem ava-
liado pela pontuação na Escala de Coma de Glasgow (GCS, Tabela 16.1). hlpot~
A alteração do nível de consciência pode ser devida a oxigenação e perfusão ce- :.e usar -
rebral inadequadas ou a lesão cerebral. Sempre que presente, deve levar a reava- cocemen~

liar os ABCs (vias aéreas, respiração e circulação). Intoxicação (álcool ou outras =:uidos. r.
drogas) e hipoglicemia podem também alterar o nível de consciência. No doente deve mer-~
traumatizado, contudo, deve-se pressupor que a alteração da consciência é devi- do doen~
da ao trauma, até que se prove o contrário. Um outro aspecto a ser lembrado é Antes -
.IBCDEs?
se contiu ...
Tabela 16.1. Escala de Coma de Glasgow (GCS)
estabiliza=
Área de Avaliação Escore
Abertura ocular (0)
EspontAnea ExAME SE
4
A estímulo verbal 3 Coru~-:r
A estímulo doloroso 2
história e i
Ausente
complete~
Melhor resposta motora (M)
Obedece a ordens simples piratória
6
Localiza dor 5
Flexão normal (retirada) 4 HISTÓRIA
Flexão anormal (decorticação) 3
Extensão (descerebração) 2 A histo"°'
Sem resposta (flacidez) passado ~
Resposta verbal (V)
e eventos :
Orientado 5 ou comp:e
Confuso 4
do mecan:t
Palavras inapropriadas 3
muitas &5
Sons incompreensíveis 2
Sem resposta
dama en~c
Pontuação GCS = (0 + M + V); melhor pontuação possível =15; pior pontuação possível= 3.
o mesmo~
O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado 245

a.ntonista pode que o nível de consciência pode alterar-se muito rapidamente no doente com
sTa presente no trauma fechado de crânio. Daí a importância de reavaliar freqüentemente o doen-
'.:itoneal ou no te, princípio que é válido, aliás, para todos os aspectos do doente traumatizado.

EXPOSIÇÃO, COM CONTROLE DO AMBIENTE


(EXPOSURE/ENVIRONMENTAL CONTROL)

L?ido para ava- Toda a roupa do doente deve ser tirada para que ele possa ser completamente
~ a presença de examinado. Logo a seguir, o doente deve ser coberto com roupa aquecida. Deve
:nais bem ava- haver ainda o controle da temperatura ambiente, para evitar que o doente sofra
16.1). hipotermia. A reposição volêmica é também causa de hipotermia. Por isso, além
e perfusão ce- de usar soluções aquecidas, deve ser feito um esforço para controlar o mais pre-
~ :evar a reava- cocemente possível a hemorragia, para minimizar a necessidade de reposição de
cool ou outras fluidos. A hipotermia é uma complicação potencialmente fatal e sua prevenção
~a. No doente deve merecer tantos cuidados quanto qualquer outro componente da reanimação
ciência é devi- do doente traumatizado.
ier lembrado é Antes de prosseguir com o exame secundário, deve ser feita reavaliação dos
ABCDEs para verificar a situação atual do doente. Se houver algum problema, não
se continua com o exame secundário enquanto ele não for resolvido e o doente
estabilizado.

EXAME SECUNDARIO

Consiste na avaliação detalhada do doente, da cabeça aos pés. Começa com a


história e inclui o exame de cada região do corpo, além do exame neurológico
completo e da reavaliação dos sinais vitais (pulso, pressão arterial e freqüência res-
piratória).

HISTÓRIA

A história deve ser ampla, versando sobre: alergias, medicações de uso habitual,
passado médico/prenhez, líquidos e alimentos ingeridos recentemente, ambiente
e eventos relacionados ao trauma. Freqüentemente, a história precisa ser obtida
ou complementada com o pessoal do pré-hospitalar e a família. A compreensão
do mecanismo de trauma (o que realmente aconteceu) ajuda a suspeitar e prever
muitas das lesões. Informações sobre medicações, doenças prévias e alergias aju-
dam a entender o estado fisiológico atual do doente, o impacto do trauma sobre
o mesmo e a planejar as intervenções.
246 Propedêutica Cirúrgica

EXAME FÍSICO

CABEÇA E FACE

A cabeça e a face devem ser examinadas detalhadamente por inspeção e palpa-


ção, buscando-se a presença de lacerações, contusões e fraturas. Deve ser feito exa-
me dos olhos (acuidade visual, tamanho das pupilas e reação à luz, hemorragia
conjuntiva!, presença de lentes, ferimentos penetrantes) e dos ouvidos (sangra-
mento externo, hemotímpano). As fraturas de face põem em risco a vida do doen-
te apenas quando sangram muito ou quando obstruem a via aérea. Fora dessas si-
tuações, seu tratamento pode ser postergado sem risco.

PESCOÇO

Manter a imobilização cervical até que seja descartada lesão, particularmente na


presença de trauma de crânio ou face. O pescoço deve ser inspecionado, palpado e
auscultado. Pesquisar dor, enfisema de subcutâneo, desvio de traquéia, crepitação
por fratura óssea ou de cartilagem, sopros e frêmitos em trajeto de carótidas, in-
gurgitamento de veias. Quando presente, o capacete deve ser cuidadosamente re-
movido, com técnica adequada, mantendo-se a proteção da coluna cervical.
Ferimentos penetrantes não devem ser explorados na emergência, devendo-se, an-
tes, consultar o cirurgião.

TóRAX

Deve ser examinado por inspeção, palpação, percussão e ausculta. Procurar si-
nais de contusão, hematomas e fraturas. Pneumotórax, hemotórax e tampona-
mento cardíaco podem ser suspeitados pelo exame detalhado do tórax.

ABDOME

Deve ser examinado repetidamente, já que os achados de exame físico podem


variar com o tempo, particularmente no trauma fechado. O exame é também fei-
to por inspeção, ausculta, palpação e percussão. Fraturas dos últimos arcos costais
e da pelve também prejudicam o exame abdominal, por causarem dor. Na suspei-
ta de lesão abdominal, quer se trate de trauma fechado ou de ferimentos pene-
trantes, é importante envolver precocemente o cirurgião na avaliação e no trata-
mento do doente.
O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado 247

PERÍNEO

Deve ser também cuidadosamente examinado, buscando-se a presença de he-


matomas, contusões, lacerações e uretrorragia. O toque retal deve ser feito, de-
recão e palpa- vendo pesquisar-se o tônus do esfíncter, a integridade da parede retal, a presença
e ser feito exa- de fratura de pelve (espículas ósseas), a posição e as características da próstata e a
2. hemorragia presença de sangue na luz retal. Na mulher, deve ser feito o exame vaginal, procu-
ridos (sangra- rando sangramento e lacerações.
·-ida do doen-
fora dessas si-
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

Devem-se procurar contusões, deformidades, sinais de fraturas (edema, hema-


toma, desvio, crepitação, movimentação anormal, dor), presença e características
dos pulsos periféricos e alterações de sensibilidade e motricidade. A bacia deve ser
l:"Jlarmente na examinada quanto à presença de equimoses ou hematomas, dor e mobilidade, que
_do, palpado e podem sugerir fratura. As colunas torácica e lombar devem também ser cuidado-
ba, crepitação samente examinadas. O dorso deve igualmente ser examinado, rodando-se o
carótidas, in- doente com técnica apropriada (rolamento em bloco).
~osamente re-
.una cervical. EXAME NEUROLÓGICO
!"'·endo-se, an-
Deve ser refeito o exame neurológico, incluindo a pontuação na GCS. As ex-
tremidades devem ser examinadas quanto à sensibilidade e à motricidade. Na pre-
sença de lesão neurológica, o neurocirurgião deve ser consultado precocemente.
O doente deve ser reavaliado freqüentemente, a fim de detectar piora no seu esta-
a. Procurar si- do neurológico, que poderá significar aumento da pressão intracraniana por pro-
:::: e tampona- gressão de lesão com efeito de massa e obrigar a cirurgia de urgência.
:ax.

REAVALIAÇÃO E ENCAMINHAMENTO PARA TRATAMENTO DEFINITIVO

O doente traumatizado deve ser continuamente reavaliado e monitorado quan-


:lsico podem to a sinais vitais, débito urinário, eletrocardiograma e oximetria de pulso. O exame
e também fei- físico e o neurológico devem ser repetidos periodicamente para detectar lesões ain-
arcos costais da n ão descobertas, indicar possível piora da condição do doente e permitir uma
bOr. Na suspei- intervenção precoce. Quando indicada transferência para serviço de maiores re-
mentos pene- cursos, ela deve ser feita após contato pessoal médico a médico, com o doente já es-
.10 e no trata- tabilizado, mas sem perder tempo com exames e procedimentos que não mudem
agudamente a situação do doente e que retardariam o tratamento definitivo.
248 Propedêutica Cirúrgica

DOCUMENTAÇÃO

Deve ser feito registro seqüencial de tudo que aconteceu com o doente: avalia-
ção, intervenções e evolução. Além de ser necessário para o tratamento do doen-
te, que freqüentemente é atendido por mais do que um médico ao longo do tem-
po, o registro cuidadoso é muito importante se houver problemas médico-legais
posteriores. Da mesma forma, evidências forenses devem ser preservadas sempre
que possível (projéteis, roupa, dosagens de álcool ou drogas). Em caso de transfe-
rência, tanto a documentação quanto os resultados de exames devem acompanhar
o doente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Para que o atendimento inicial do doente traumatizado seja realizado com efi-
ciência é importante que o profissional tenha domínio completo de como fazer:
a) a avaliação primária e a reanimação, b) a avaliação secundária e c) a indicação
correta do tratamento definitivo.
1 CAPITULO 17
~•e: avalia-
do doen-
p do tem- O Doente Idoso Cirúrgico
:ico-legais
..15 sempre

:e rransfe-
o;npanhar Péricles Washington Assis Pires
Paulo David Branco
Maria do Carmo Sitta

e com efi-
OBJETIVOS
l:no fazer:
mdicação 1. O conceito de idoso.
2. A importância do conhecimento e do estudo do processo de envelhecimento.
3. Afecções cirúrgicas mais freqüentes.
4. Importância da avaliação e do preparo pré-operatório.
5. A oportunidade do tratamento operatório.
6. Correlação entre as moléstias associadas e o sucesso no tratamento operatório.

INTRODUÇÃO

O conceito de paciente idoso é controvertido e depende de uma série de variá-


veis, todas intimamente ligadas às condições socioeconômicas. Assim, em países
do primeiro mundo, estão na faixa etária de 65 anos, enquanto, no terceiro mun-
do, situam-se em sessenta anos.
A par disto, nota-se uma preocupação mundial muito grande em melhorar os
indices de sobrevivência, fato que tem aumentado - mesmo nos países mais po-
bres o número de idosos e, concomitantemente, elevado a idade para avaliação.
Em 1980 a população de idosos nos Estados Unidos era da ordem de 11,3%,
saltando para 12,5% em 1990. Projeções para o ano de 2040 mostram que 20% da
população americana será de idosos.
No Brasil o IBGE estimou, para o início do século XXI, que o número de pes-
soas com mais de sessenta anos será entre 8 e 10% da população.
De acordo com esses dados, verifica-se que aumenta anualmente o contingente
de idosos no mundo, e, naturalmente, o número de pacientes com idade avançada
expõe-se mais aos riscos do aparecimento de doenças com indicação cirúrgica.
250 Propedêutica Cirúrgica

O crescente aumento da expectativa de vida da população tem levado a pr--


porcional aumento do número de idosos que necessitam de internação por inte:--
corrências clínicas e cirúrgicas. Nos Estados Unidos, os idosos estão envolvid.:
em 1/3 dos 25 milhões de cirurgias anuais e mais de 50% das admissões de ido-
são por motivo cirúrgico. São realizadas mais cirurgias em idosos do que em
vens (136 procedimentos por 100 mil pessoas entre 40-60 anos, contra 190 ]X
100 mil pessoas entre aquelas acima de 65 anos). As principais cirurgias são JX
patologias oculares, ortopédicas, coronarianas, vasculares e neoplasias do apare
lho digestivo, pulmonar e genitourinário.
Antigamente, a atitude negativa frente à cirurgia do idoso era devida ao fato .:.e
que eram realizadas em situações de emergência, com conseqüente aumento .-
morbidade e mortalidade. Atualmente, há uma nova atitude, frente à disponibiliciz-
de dos novos avanços tecnológicos e do fato de que as cirurgias em idosos passara_-
ª ser feitas eletivamente. Isso representa um avanço no pensamento e na atitude nx-
dica, que muito tem colaborado para melhorar a qualidade de vida do idoso.
Deve-se considerar que muito da literatura do perioperatório do idoso é ex-
traído de dados de pessoas mais jovens, e há necessidade de se conhecer melho:
as particularidades desta faixa etária. Dessa maneira, torna-se fundamental er:-
tendermos o processo de envelhecimento do ser humano.
Didaticamente podemos estudar as alteracões nos diferentes órgãos e siste~
da seguinte maneira:

PROCESSO DE ENVELHECIMENTO

1. Cardiovascular
•débito cardíaco
• resistência a hipovolemia
- hipóx.ia
- hipercapnia
• fluxo periférico visceral
• resposta às catecolaminas
• pressão arterial
• resistência periférica
• incidência de distúrbios de condução --~
• incidência de infartos
- anginas
- tromboses
2. Aparelho respiratório
• rigidez do pulmão
O Doente Idoso Cirúrgico 251

W.o a pro- •volume residual expiratório


por inter- • espaço morto
!::'.:ol\idos • lesão de pneumócitos tipo li
; d.e idosos • risco de aspiração
F eem 10- • colonização de bactérias nas vias aéreas
-:i 190 po:: • elasticidade do tórax
a.s são po:: • área alveolar
<lo apare- • volume expiratório
• complacência pulmonar
:?.O fato de 3. Aparelho genitourinário
i:ilento da • filtração glomerular
_:úbilida- • capacidade de concentração da urina
, !>assaram • massa renal
t:t"Jde mé- • clearance de creatinina
oso. • resposta às perdas de Na e H 20
! so é ex- 4. Aparelho digestivo
e:- melhor • capacidade de absorção
ental en- • número de vilosidades no intestino delgado
• quantidade de papilas gustativas
e sistem as • motilidade intestinal
• incidência de colecistopatias
- úlceras gástricas
- neoplasias
- diverticulites
• incidência de íleo adinâmico pós-operatório
5. Sistema imunológico
• síntese de anticorpos
• quantidade de linfócitos T
• incidência de doenças auto-imunes
• dificuldade de controle de infecções
6. Sistema endócrino
• quantidade de dopamina
• incidência de diabetes tipo II
7. Sistema nervoso
• atrofia cerebral
• dificuldade de localização temporal
• dificuldade de localização da dor
• intensidade de alterações psíquicas
• dificuldade de locomoção
252 Propedêutica Cirúrgica

• acuidade visual
•audição
8. Osteoarticular
•massa muscular
•recuperação pós-trauma
• incidência de osteoporose
- fraturas
- processos degenerativos
9. Pele
• obstrução de vasos da derme
• maior incidência de dermatites
- dermatofitoses
• difusão de medicamentos

BIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO

O cirurgião deve conhecer o que ocorre na economia do idoso para que possa
acompanhar com precisão sua intervenção e obter um bom resultado. A seguir
passaremos a apresentar um resumo das principais ocorrências no organismo tra-
zidas pela idade e que interessam apenas ao cirurgião.
Existem inúmeras teorias para explicar o envelhecimento. Mesmo com os ex-
traordinários avanços da biologia molecular, ainda há muito que se conhecer. C
envelhecimento está longe de ser um simples problema de atrofia, embora inclui
esse processo em vários níveis. Dentre muitas teorias de senescência, uma das
mais consideradas é aquela que responsabiliza as mutações somáticas, que resul-
tam em uma acumulação progressiva de erros nas macromoléculas de informa-
ção, de tal maneira que o sistema não pode mais funcionar de maneira adequada.
As causas desses erros, em repetição, seriam várias, dentre as quais são responsa-
bilizadas a ação lesiva de radicais livres não devidamente inativados, deterioração
do mecanismo de síntese protéica e a influência nefasta de fatores extrínsecos ou
ambientais. O envelhecimento celular leva a alterações estruturais de tecidos, ór-
gãos e modificações no funcionamento dos sistemas.

(ORAÇÃO E ARTÉRIAS

No sistema cardiocirculatório, o processo de envelhecimento pode ser avaliado


pelo comprometimento da estrutura do coração, no que se refere ao miocárdio, e
pelo componente elástico das artérias. No coração são observadas muitas mu-
danças.Pode-se perceber a diminuição da taxa de músculo do miocárdio, em re-
O Doente Idoso Cirúrgico 253

o.Iç.ão ao tecido conjuntivo e gorduroso. No endocárdio, há fibrose com espessa-


:nento mais evidente nos átrios e no ventrículo esquerdo. O pericárdio se apre-
senta com espessamento em áreas irregularmente distribuídas e aumento da gor-
dura epicárdica. As valvas cardíacas podem apresentar alterações significativas
e_'(}Jressas por espessamentos localizados.

RINS E VIAS URINÁRIAS

As alterações renais acompanham as vasculares. Como regra geral, os rins estão


menores em seu peso e volume. Tal fato ocorre em conseqüência da hialinizaç.ão
glomerular, decorrente da obstrução das arteríolas aferentes, conhecida como ob-
:;olescência do glomérulo. Freqüentemente, as artérias interlobulares também es-
:ão comprometidas. A conseqüência das lesões arteriais é a progressiva diminui-
cão da filtração glomerular que, ao atingir cerca de 30% do normal, determinará
.1 retenção de escórias nitrogenadas e de outros elementos a serem eliminados da

~onomia. A função tubular também fica comprometida pela atrofia e pelo alon-
que pos.w gamento do espaço interglomerular. Decorre desse fato a incapacidade de con-
L n seg'..!_:
.:entração urinária, cuja manifestação clínica é a hipostenúria e noctúria própria
do idoso. A diminuição do lume das arteríolas aferentes pela instalação da arte-
riolosclerose pode levar à hipertensão arteriolosclerótica.
A hiperplasia nodular da próstata deve ser considerada como uma ocorrência
normal do envelhecimento e a sua etiologia não é totalmente clara, não sendo defi-
nido se é hormonal, neoplásica, arteriosclerótica, inflamatória, metabólica ou nutri-
cional. As conseqüências são: aumento do número de micções, tanto de dia como de
noite; diminuição do volume de urina por micção; o jato urinário fica enfraquecido;
a micção passa a ser quase sempre imperiosa; há gotejamento terminal prolongado
e o quadro evolutivo finaliza com retenção urinária e comprometimento da bexiga.

SISTEMA RESPIRATÓRIO

O sistema respiratório do idoso pode sofrer alterações decorrentes de proble-


mas de ventilação e de trocas gasosas. No que se refere à ventilação, a expansibili-
dade da caixa torácica passa a ser comprometida a partir do momento em que se
observam fenômenos de degeneração osteoarticular das costelas; há a retificação
do diafragma; diminuição da elasticidade da parede torácica, das vias aéreas e do
parênquima pulmonar; o trabalho respiratório é menos eficiente; a inspiração
passa a ser mais difícil e os volumes respiratórios diminuem na mesma propor-
.:ão. A resposta dos quimiorreceptores a hipóxia e hipercapnia pode estar reduzi-
da em 50% e 40%, respectivamente.
254 Propedêlltica Cirúrgica

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Quanto aos aspectos funcionais cerebrais do idoso, existem controvérsias. As


medidas de fluxo sangüíneo cerebral, volumes sangüíneos regionais e metabolis-
mo cerebral regional não são concordantes. Tudo indica que exista uma diminui-
ção do consumo de oxigênio, expressão de menor metabolismo cerebral, a partir
dos setenta anos, e que isso ocorra apenas em determinadas áreas.
Sabe-se que as principais alterações psicológicas trazidas pela idade são: distúr-
bios da memória e alterações da personalidade ocasionadas pela perda de contato
com os mais jovens, sensação de inutilidade social, egocentrismo despertado pela
inatividade e pelo isolamento. Pode haver um envelhecimento psicológico normal
e outro, totalmente diferente, inteiramente patológico, da mesma maneira que se
pode estabelecer uma diferença entre idade fisiológica e a cronológica no idoso, seu
comportamento sob o ponto de vista psicológico é independente da idade.
A necessidade de utilização de drogas antes, durante e depois da cirurgia, com
efeitos desejáveis e colaterais, os mais variados, representam um sério risco para o
idoso, cuja resposta pode não ser favorável.
A anestesia, a necessidade de uma segunda operação, a infecção pós-operatória
e as complicações respiratórias influíram na definição cognitiva precoce.
As principais causas de confusão mental aguda em idosos, fato relativamente
freqüente em pós-operatório são:
• Distúrbios metabólicos: desequilíbrios hidroeletrolíticos e acido-básicos, hipo-
xemia e hipercapnia, hipo e hiperglicemia, uremia.
• Infecções.
• Alterações do débito cardíaco: desidratação e hemorragias agudas, infarto agu-
do do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva.
• Hepatopatias.
• Doença vascular cerebral.
• Medicamentos e álcool.
• Fecaloma e incontinência urinária.
• Neoplasias.
• Psicoses agudas e transferência para ambiente não-familiar.
Dentre essas, as mais comuns, para as quais o cirurgião tem que estar atento
são, na nossa experiência, as duas primeiras.

METABOLISMO E NUTRIÇÃO

As principais modificações relativas ao metabolismo e à nutrição trazidas pelo


envelhecimento são: entre 65 e 70 anos, perda de peso e aumento relativo do tecido
O Doente Idoso Cirúrgico 255

gorduroso, que passa a diminuir durante a década dos setenta anos; perda de mas-
sa muscular, que se inicia em torno dos cinqüenta anos e aumenta significativa-
:::rrovérsias. As mente aos oitenta anos, o que indica diminuição de força e reserva; diminuição da
L5 e metabolis- água corpórea total, principalmente no grupo etário dos noventa anos; o volume
1 :una diminui- plasmático permanece praticamente constante; há menor necessidade calórica e de-
~ebral, a partir sequilíbrio energético, que justifica o consumo dos tecidos muscular e gorduroso.

t:::e são: distúr- SISTEMA ENDÓCRINO


=-da de contato
lespertado pela O estudo da endocrinologia na senilidade ainda está incipiente, há ainda con-
>logico normal trovérsias sobre vários pontos, impedindo que se chegue a um consenso definiti-
:::ianeira que se vo. Considera-se apenas o que se apresenta como mais provável. Assim é que a se-
n no idoso, seu creção basal dos seguintes hormônios parece não ser alterada pela senilidade:
a idade. hormônio do crescimento, TSH, ACTH, insulina, glucagon e catecolaminas; por
l cirurgia, com sua vez, já aparece diminuída a secreção basal de T3, T4, cortisol, aldosterona, re-
1!0 risco para o nina, estrógeno, testosterona e paratormônio; por fim, os hormônios folículo-es-
tirnulante e luteinizante têm sua secreção basal aumentada.
::.o:S-operatória É interessante observar qual a reação dos estímulos apresentada pelos hormô-
~e. nios, já que a cirurgia representa um estímulo importante. Respondem negativa-
:dativamente mente o hormônio do crescimento, o T3, a aldosterona, a renina, o estrógeno, a
testosterona, a insulina e as catecolaminas, sendo discutível o comportamento do
-Oasicos, hipo- cortisol, do paratormônio, do hormônio luteinizante e do folículo-estimulante;
permanecem inalterados o T 4, o TSH, o ACTH e o glucagon.

~infarto agu- AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

A avaliação pré-operatória procura identificar e quantificar os possíveis fatores


de risco e tomar atitudes para, se possível, corrigir ou prevenir as complicações re-

Atividades instrumentais da vida diária


e estar atento • Tomar banho Usar o telefone
• Vestir-se Deslocar-se (táxi, ônibus, automóvel)
• Fazer o toalete Fazer compras
• Transferência de local Preparar refeições
• Continência Fazer os trabalhos de casa
• Alimentar-se sozinho Administrar as próprias contas ou medicações
Gerenciar o dinheiro
~baum G. J Am Geriatr Soe 1985; 33:698·706
256 Propedêutica Cirúrgica

!acionadas no pós-operatório. Neste texto, daremos atenção especial ao risco Qt1


diovascular. A história clínica e os antecedentes pessoais de patologias, med.i.::.
mentas e cirurgias são os principais itens considerados na avaliação periopera
ria. Habitualmente, solicitamos eletrocardiograma de repouso, raio X do tórax
os exames laboratoriais de hemograma, uréia, creatinina, sódio, potássio, glicenm
e coagulograma. Com uma boa história, exame físico e exames básicos podelllOf
predizer com certa segurança os riscos perioperatórios.

PREDITOR DE RISCO GLOBAL

A escala do risco cirúrgico da ASA (American Society of Anesthesiology) am-


da é muito utilizada e leva em consideração o risco de mortalidade geral de acor-
do com a idade e o status de doença sistêmica associada (Tabela 17.2).

Tabela 17.2. Escala de risco da ASA (Amerlcan Society of Anesth•slology)


ASA (American Society of Anesthesiology)
Indivíduo saudável, abaixo dos setenta anos
li Doença sistêmica leve -sem limitação funcional ou >70 anos
Ili Doença sistêmica grave - limitação funcional definida
IV Doença sistêmica incapacitante, que é uma ameaça constante à vida
V Moribundo - não deve sobreviver 24 h com ou sem a cirurgia

PREDITORES DE RISCO CARDÍACO

Devido ao alto número de complicações cardiológicas, foi necessário desenvol-


ver escalas para a avaliação de risco específico do sistema cardiovascular. O índi-
ce cardíaco de Goldman, em 1977, foi o primeiro modelo multivariado para pre-
dizer complicações cardíacas que foi validado. Avalia bem os pacientes de baixo e
alto risco, mas falha nas classificações intermediárias e exclui os pacientes com an-
gina. Atualmente, o índice de Dctsky modificado tem sido muito utilizado.
Recentemente, várias publicações têm ressaltado a importância da indicação do
uso dos beta-bloqueadores em pacientes de risco alto, intermediário ou com
doença coronariana já estabelecida, para prevenir o aparecimento de eventos is-
quêmicos no pós-operatório. Apesar das várias recomendações e evidências de
que os beta-bloqueadores reduzem a mortalidade e a morbidade quando admi-
nistrados em pacientes de alto risco submetidos a grandes cirurgias não-cardía-
cas, a sua prescrição ainda não é rotina em grande parte dos serviços, e quando é
feita a prescrição do beta-bloqueador, procura-se atingir a freqüência cardíaca
alvo de 65 batimentos por minuto.
O Doente Idoso Cirúrgico 257

:ia.l ao risco car- ir.bela 17.3. Indica de oebky~~~dlflcado (1986)


logias, medica-
"' -
10 pontos
'<·

IAM dentro de seis meses


.to perioperató- IAM prévio há mais de seis meses 05 pontos
~-0 X do tórax e Angina classe Ili 10 pontos

;;assio, glicemia Angina classe IV 20 pontos


Angina instável dentro de três meses 10 pontos
a..sicos podemos
Edema pulmonar dentro de uma semana 10 pontos
Edema pulmonar prévio há mais de sete dias OS pontos
Estenose aórtica severa 20 pontos
Ritmo não-sinusal ou ESA no ECG pré-operatório as pontos
5 ESV/min. em qualquer ECG antes de cirurgia 05 pontos
.tiesiology) ain- Mau estado geral (P02 < 60 ou PC02 > 50; K < 3,0; bic < 20; U > 50; C > 3,0;
~ geral de acor- TGO alterada; hepatopatia crônica; acamado por causa não-cardíaca). 05 pontos
- .2). Cirurgia de emergência 10 pontos
Idade acima dos setenta anos 05 pontos
Classe 1 = 0-15 pontos
Classe li = 15-30 pontos
Classe Ili = 30 pontos ou mais

Tabela 17.4. Variáveis de baixo risco

• Idade > 70 anos


História de angina pectoris
Diabete
História de IAM
a.rio desenvol- História de ICC
Ectopia ventricular
5'."lliar. O índi-
Ondas Q no ECG
iado para pre- Anormalidades isquêmicas do segmento ST no ECG em repouso
::. tes de baixo e HAS com hipertrofia ventricular grave
lentes com an- Obs.: Avaliar o número de variáveis presentes.
tilizado.
! indicação do

..a.rio ou com
de eventos is-
e-:idências de Os efeitos adversos são raros e incluem o aparecimento de bradicardia e hipo-
(UruldO admi-
tensão, que raramente requer a suspensão do medicamento. Recomenda-se o uso
t:S não-cardía-
dos seguintes fármacos: Atenolol- 50 a 100 mg/dia VO, Bisoprolol - 5 a 10 mg/dia
' 5. e quando é
VO, Atenolol - 5 a 10 mg EV, Metoprolol - 5 a 10 mg EV. O uso via oral é reco-
n cia cardíaca mendado no período pré-operatório e o uso via parenteral é recomendado na in-
dução anestésica, intra e pós-operatório, enquanto persistir o jejum.
258 Propedêutica Cirúrgica

Classe 1(0-15 pontos) Classe li (20-30 pontos)


ou
Classe Ili (>30 pontos)

Analisar variáveis de baixo risco

+ +
O ou 1 variável 2 ou mais variáveis

+ +
RISCO
BAIXO RISCO r----ir--- ALTO RISCO (> 15%)
(<3%) INTERMEDIÁRIO
(3-15%)
Cinecoronarioangiografia; 1
+
Proceder a cirurgia
+
angiopiastia e/ou
revascularizaçiio?
Cirurgia vascular

NÃO
J_ SIM
Reavaliar em conjunto
com o clrurgi:lo

+
Teste não-invasivo para
isquemia*

Algoritmo 17.1. Avaliação do risco cirúrgico e orientação para a realização de teste não-
invasivo para isquemia (cintilografia miocárdica de esforço ou com dipiridamol,
ecocardiograma com dobutamina).

São consideradas contra-indicações para o uso de beta-bloqueador no perio-


peratório:

1. Bradicardia prévia (FC< 60 bat/min).


2. Bloqueio atrioventricular.
3. Estenose aórtica moderada e severa.
4. ICC descompensada.
5. DPOC descompensado ou com antecedente de descompensação freqüente.
O Doente Idoso Cirúrgico 259

Risco DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)


E TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

A escala de avaliação do risco de trombose venosa profunda (TVP) e trom-


boembolismo pulmonar (TEP) não difere da habitualmente utilizada em pacien-
tes mais jovens (Tabela 17.5).

ela 175. Risco de trombosevenosaprofunda(TVP) e tromboembolismo pulmomr (TEP).Dwlt-i


se proceclef' •soma de>s*pontc>S entre pdnteses ( ) dos fatores de risco lfltados no
quadro Jlllra a clasSifkaçJo em risco balJLo, moderado ou alto.

RISCO DETVP-TEP Baixo ($ 1pto) Moderado (2-4 pts) Alto (> 4 pts)
.;?. 40a (1) Imobilização (2) IAM não complicado (1) AF de TVP/TEP (2)
;?.60a(2) Trombofilia (2) IAM complicado (2) SO de grande porte < 6 m
Tabagismo (1) Síndrome nefrótica (1) AVCI (2) (1)
Obesidade (1) Policitemia (2) Edema, varizes, úlcera e Queimaduras extensas (2)
Estrógenos ou anticon- Doença auto·imune (1) estase de MMll (2) Ac antifosfolípide (2)
cepcionais (1) Leucemias (1) Diabete (1) Cirurgia S60 min (1)
Neoplasia (2) Antecedente de TVP/TEP ICC(2) Cirurgia >60 min (2)
Gravidez e puerpérlo (1) (2) Infecções (1) 50 quadril, joelhos, prótese,
fraturas de osso longo ou
múltiplas, politrauma (>4)

A idade acima de 60 anos, a maior prevalência de patologias neoplásicas e or-


topédicas classifica o idoso como alto risco para TVP/TEP na grande parte das ci-
rurgias, tornando a prevenção adequada essencial para o sucesso do perioperató-
rio e para a redução da mortalidade. Pacientes com baixo risco apresentam chance
de 0,4% de TVP e 0,2% de TEP sintomático. No risco moderado a porcentagem
é de 2 a 8% para TVP e de 1 a 8% de TEP. No alto risco, 10 a 20% de TVP e 5 a
10% de TEP sintomático. As recomendações para o tratamento estão listadas
abaixo (Tabela 17.6). Em geral, deve-se iniciar a profilaxia não-farmacológica des-
de a internação e a farmacológica 12 horas antes da cirurgia. Recomenda-se que
pacientes com sangramento ou patologia com alto risco de sangramento só de-
vam iniciar a profilaxia no pós-operatório, quando cessar o risco hemorrágico. O
mesmo é recomendado para cirurgias em que o sangramento intra-operatório
possa comprometer o sucesso do ato cirúrgico, especialmente as cirurgias neuro-
lógicas, oftalmológicas, otorrinolaringológicas e de cabeça e pescoço.
O risco de sangramento é maior em pacientes com antecedentes de coagulopa-
tia, em geral por deficiência genética dos fatores da cascata de coagulação, pla-
quetopenias ou uso de drogas que interfiram na agregação plaquetária. Por essa
razão, os medicamentos que interferem nessa função, como a aspirina, o dipiri-
damol, a ticlopidina e o clopidogrel, deverão ser suspensos por 7 a 15 dias antes
260 Propedéutica Cirúrgica

Tabela 17.6. Profilaxia de acordo com o risco calculado de TVP/TEP


RISCO BAIXO RISCO MODERADO RISCO ALTO
Medidas não-farmacológicas: Medidas farmacológicas: Medidas farmacológicas:
- movimentação ativa de MMll - enoxiparina 20 mgse 1x/d - enoxiparina 40 mg se 1x/d
- deambulação precoce - nadroparina 0,3 ml se 1x/d - nadroparina 0,6 mL SC 1x/d
- meias elásticas de média - dalteparina 2.500 UI SC 1x/d - dalteparina 5.000 UI SC 1x/d
compressão até as coxas - heparina 5.000 UI SC 2x/d - heparina 5.000 UI SC 3x/d
- compressão pneumática
intermitente
Sempre associar às medidas Sempre associar às medidas
não-farmacológicas nao-farmacológicas

da realização da cirurgia. Em geral, é possível observar alterações no exame de


coagulograma, mas devemos atentar aos antecedentes de hemorragias prévias du-
rante outros procedimentos cirúrgicos ou odontológicos.

0 ATO CIRÚRGICO

Será desnecessário chamar a atenção para os cuidados de técnica operatória a


serem tomados no ato cirúrgico, óbvia obrigação de todo cirurgião. Porém, lem-
bramos apenas que:

1. A manipulação das vísceras deve ser feita com cuidados redobrados no idoso
desde que esgarçamentos, sangramentos e rupturas viscerais são mais freqüen-
tes que nos jovens.
2. O posicionamento do cliente na mesa deve atender às limitações de movimen-
tos de membros, evitando trações e compressões.
3. O curativo deve ser feito com cuidados especiais, visando suportar eventual
movimentação inconsciente excessiva do paciente no pós-operatório.
4. A anestesia assume importância excepcional, devendo sempre ser conduzida
por profissionais experientes dada a fragilidade e a instabilidade que pode re-
presentar o paciente idoso.

0 PÓS-OPERATÓRIO

Essa fase deverá ser conduzida nos moldes habituais, etapa por etapa, com es-
pecial atenção para a recuperação anestésica e da consciência, condições ventilató-
rias, oxigenação e estado hemodinârnico, até a completa estabilização do paciente,
sempre mantido em adequada sala de recuperação e, de preferência, monitorizado.
O Doente Idoso Cirúrgico 261

Apenas alguns cuidados especiais devem ser levados em consideração:

1. Procurar evitar sobrecarga volêmica, hipotonicidade dilucional ou hipertonici-


dade, cuidando da concentração, dos volumes e da velocidade de administra-
ção de líquidos por veia.
2. Procurar estabelecer movimentação ativa e passiva o mais precocemente possí-
vel, assim como o levantar.
3. Realimentar, dentro das possibilidades, da forma mais precoce possível, lem-
brando que nem sempre a presença de ruídos hidroaéreos é índice de peristal-
tismo eficiente no idoso.
4. Contar sempre que possível com o auxílio de uma fisioterapeuta para assistên-
cia respiratória, tão logo seja possível.

....-
A medicação merece um capítulo especial. O processo de envelhecimento alte-
ra a farmacocinética e a farmacodinâmica de alguns medicamentos, podendo
proporcionar efeitos indesejáveis. Esses efeitos podem ocorrer com medicamen-
tos comuns, como sedativos, analgésicos e antibióticos. Eles podem levar a de-
pressão profunda ou agitação psicomotora intensa, ambas se constituindo em ris-
co para a boa evolução do doente.

FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÃO PULMONAR NO PÓS-OPERATÓRIO

Estão listadas abaixo as situações no pós-operatório que são consideradas fato-


res de risco para desenvolvimento de complicações pulmonares (Tabela 17.7) e
quais são as principais complicações pulmonares (Tabela 17.8). Evidências tam-
bém mostram que obesidade mórbida (IMC > 40) dobra o risco de infecção res-
piratória.

17.7. i:;~res de risco para compllcaçõe~ pulmonares no pós-operetórlo


Déficit cognitivo
lndice d e massa corpórea~ 27 kg/m 2
Cirurgia torácica ou abdominal alta
Tabagismo nas oito ultimas semanas prévias à cirurgia
Idade > 60 anos
História de câncer
História de angina
262 Propedêutica Cirúrg ica

ll'abela 17.8. Compllcaç6es pulmonares no pós-operatório

Pneumonias
Atelettasias
Insuficiência respiratória
Broncoespasmo
Ventilação mecânica prolongada

COMPLICAÇÕES MAIS FREQÜENTES DA CIRURGIA NO IDOSO

Apesar do progresso técnico verificado nestes últimos quarenta anos, durante


esse longo período existe uma concordância quase total de opiniões sobre as com-
plicações mais freqüentes e causas de morte observadas na cirurgia do idoso. As
casuísticas apresentadas não oferecem homogeneidade absoluta, porém, sua pro-
cedência indica larga experiência e credibilidade dos autores.
A mortalidade em operações de urgência é significativamente maior do que
nos casos de cirurgia eletiva.
A natureza e o adiantado estado das moléstias indicativas de cirurgia nos ido-
sos são causas importantes da mortalidade que diferenciam esses grupos etários
dos pacientes mais jovens; assim sendo, qualquer comparação estatística de mor-
talidade entre gerantes e jovens tem que levar em conta a alta incidência de mo-
léstias irreversíveis nos idosos.
As moléstias degenerativas observadas nos idosos aumentam o risco cirúrgico,
principalmente quando há alterações arterioscleróticas difusas que afetam as fun-
ções cardíaca, renal, pulmonar e cerebral. A moléstia hipertensiva cardiovascular,
as arritmias cardíacas e pneumopatias crônicas são os fatores determinantes dos
óbitos mais freqüentes.
As complicações cardiorespiratórias graves no pós-operatório são as mais co-
muns e podem levar a elevados índices de mortalidade.
Erros cometidos no diagnóstico, na indicação cirúrgica, na técnica operatória,
na escolha do tipo de cirurgia a ser realizada e no reconhecimento tardio das com-
plicações são causas importantes de mortalidade, podendo atingir cifras de até
40% do total de óbitos.
A idade cronológica em si, afastadas as moléstias degenerativas concomitantes
e as moléstias primárias irreversíveis, tem pouca influência nos índices de morta-
lidade.
O Doente Idoso Cirúrgico 263

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Há um crescente aumento da expectativa de vida, com um maior número de


idosos que necessita de internação por afecções cirúrgicas.
O idoso apresenta uma série de alterações fisiológicas que interferem ou tem
implicações no ato operatório.
A idade cronológica, não associada a comorbidades significativas, tem pouca
influência nos índices de mortalidade operatória.
As complicações cardiorespiratórias são as mais freqüentemente observadas no
período operatório.
A mortalidade operatória do idoso é maior, particularmente quando a inter-
durante
venção é realizada na urgência.
~ ascom-
kioso. As
ma pro- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Branco PD; Birolini D; Oliveira MR. Cirurgia na senilidade. In: Cerro Azul LG, Carvalho
e do que Filho E, Decourt LV. Clínica do Indivíduo Idoso. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,
1981; 282-7.
::lOS ido- Brooks-Brunn JA. Predictors of postoperative pulmonary complications following abdomi-
5 etários nal surgery. Chest 1997; 111: 546-571.
Goldman L. - Evidence based perioperative risk reduction. Am J Med, 2003: l 14.
cie mor-
Machado ES, Martins NA, Caremili B. Perioperatório: procedimentos clínicos. São Paulo:
a de mo-
Sarvier, 2004.
Margarido NF. Complicações da cirurgia no idoso. Revista do Colégio Brasileiro de
::inírgico, Cirurgiões 2002; 2: 4-15.
cn as fun- Pires PWA. Cirurgia de urgência no idoso. ln: Birolini D, Utiyama EM, Steiman E. Cirurgia
·.<LScular, de Emergência. São Paulo: Atheneu 1993; p79-86
Rasslan S, Gorzoni ML. Cirurgia no idoso. ln: Cirurgia Geral: pré e pós operatório. São Paulo:
antes dos
Atheneu, 1995; 440-6.
Sitta MC,Machado NA, Lapa MS. Avaliação perioperatória. ln: Jacob Filho W, Amaral JRG.
m ais co- Avaliação Global do Idoso. Manual da Liga Gamia. São Paulo: Atheneu, 2005.
Toniolo Neto J, Gorzoni ML. Farmacodinâmica no idoso. ln: Gorzoni ML, Toniolo Neto J.
:.ieratória, Terapêutica Clínica no Idoso. São Paulo: Savier, 1995; 8-12.
das com-
-as de até

:mitantes
!.e morta-
CAPÍTULO 18 1

Propedêutica da Hemorragia Digestiva

Li nda Ferreira Maximiano


Flávio Tokesh i
Jorge Reina

OBJETIVOS

Ao final deste capítulo, pretende-se que o aluno saiba:


1. O conceito de hemorragia digestiva, e de suas subdivisões alta e baixa.
2. Reconhecer as principais manifestações clínicas e avaliá-las quanto a gravida-
de.
3. O significado do tema dentro da propedêutica cirúrgica.
4. A importância da semiologia para a tomada de condutas.
5. Como se suspeita de hemorragia digestiva alta ou baixa.
6. As principais causas de hemorragia digestiva alta, especialmente em nosso país.
7. Os fatores determinantes de hemorragia digestiva baixa.
8. As bases da propedêutica armada no diagnóstico etiológico e no tratamento.
9. A conduta inicial crítica no atendimento desse paciente.

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Hemorragia digestiva é uma urgência cirúrgica freqüente, que engloba várias


doenças, definida como a perda de sangue pelo trato digestivo. s
:É uma das entidades que mais assusta o paciente, seus familiares e a equipe que
atende em um serviço de emergência. Pode ser classificada como hemorragia di-
gestiva alta quando o sangramento provém de uma lesão ocorrida acíma do liga-
mento de Treitz, e hemorragia digestiva baixa quando a fonte do sangramento se
encontra distal ao mesmo ligamento.
Muitas vezes confundida com o abdome agudo hemorrágico, é, no entanto,
uma entidade distinta, uma vez que esse último decorre de perda de sangue den-
tro da cavidade abdominal de forma espontânea, não-traumática. Em comum, a
Propedêutica da Hemorragia Digestiva 265

premente necessidade de se reconhecer como urgência e de se estabelecer condu-


ta para garantir estabilidade hemodinâmica e controle do sangramento.
Na maioria dos casos, a perda de sangue é relativamente pequena, dando pou-
cas manifestações de alterações hemodinâmicas. Entretanto, em cerca de 10 a 15%
dos casos, o sangramento de grande vulto leva ao estabelecimento de choque e ris-
co de vida imediato. Independentemente de sua causa inicial, o reconhecimento
do risco hemodinâmico é prioritário aqui.

FATORES EPIDEMIOLÓGICOS

É wna das urgências cirúrgicas mais comuns, com uma incidência de 170 casos
em cada 100 mil pessoas, segundo estatísticas americanas, e o custo anual do trata-
mento desses pacientes corresponde a mais de 750 milhões de dólares por ano. No
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HUUSP), realizamos em mé-
dia 290 atendimentos por ano - (0,17% total de atendimentos no setor de urgência).
Por necessitar freqüentemente de internação em unidade de terapia intensiva,
suporte hemodinâmico, exames complementares variados (e às vezes seqüen-
ciais), há um custo econômico elevado ao sistema de saúde. Mais elevado é, pro-
vavelmente, o seu custo social, pois afasta esses pacientes do convívio social e de
sua atividade laboral, às vezes permanentemente.

DISTRIBUIÇÃO POR IDADE


il.0550 pais.
A hemorragia digestiva alta costuma afetar pacientes de faixa etária mais jo-
L!mento. vem, em geral homens. Na hemorragia digestiva baixa, a diferença entre homens
e mulheres é muito pequena, e prevalece uma faixa etária mais avançada. Para
ilustrar, mostramos o perfil dos pacientes atendidos no HUUSP com hemorragia
digestiva latu sensu (Figuras 18.l e 18.2), segundo a década de vida e o sexo, em
levantamento realizado de 1997 a 2004.
ba Yárias
SINAIS E SINTOMAS
equipe que
c:-ragia di- O primeiro passo é sempre ouvir o paciente. Suas queixas são o ponto de par-
:-.J. do liga-
tida para a suspeita de que se trata de um paciente com hemorragia digestiva.
r_mento se Como em um "jogo de detetive", o médico deve colher as evidências para diag-
nosticar e tratar o paciente. Com o devido treino e um certo poder de observação,
lC' entanto. ele conclui uma hipótese diagnóstica, que precisará ou não de mais "provas" (exa-
c gue den- mes complementares) para chegar a um diagnóstico definitivo. Não se trata de
1.:omum, a um jogo de adivinhação, mas de conhecimento, observação e lógica.
266 Propedêutica Cirúrgica

(porcentagem)
20 i

15 ~
io _i___
5 -

o-
o 019 li 50• 59
o IOa 19 • 60a69
O 20a29 • 70• 79
0 30a39 • 80289
o 40•49

Figura 18.1. Perfil de idade dos pacientes atendidos no HUUSP.

62%
Homens

Figura 18.2. Distribuição dos pacientes atendidos segundo sexo no HUUSP.

A suspeita clínica tanto pode se iniciar com queixas mais evidentes, como o re-
lato de perda sangüínea, quanto com queixas sistêmicas, como astenia (fraqueza)
e síncopes (desmaios), causados por anemia intensa.
A primeira pista é fornecida na forma como o sangue se exterioriza.
Propedêutica da Hemorragia Digestiva 267

Hematêmese. Perda de sangue por via oral, geralmente associada a vômitos.


Pode ser vermelho rutilante, ou de aspecto mais enegrecido, quando há degrada-
ção pelo suco gástrico e formação de coágulos.
Hematoquezia. Evacuação com sangue. Pode ser chamada de enterorragia,
quando se manifesta de maneira abundante.
Melena. Evacuação negra, como "borra de café'', com fezes amolecidas e mal-
cheirosas. Seu aspecto deriva da degradação da hemoglobina em compostos por-
firínicos.
Observe o doente ao chegar: um paciente desfalecido, agônico, extremamente
pálido ou agitado, exige atenção imediata. A instituição de medidas de suporte
para a vida é essencial. Se o local onde o médico se encontra não permite tais me-
didas salvadoras, vá com o paciente para um local adequado (sala de emergência,
sala de parada, pronto-socorro). As medidas salvadoras não são objeto deste capí-
tulo, mas tenha sempre em mente que vias aéreas pérvias, respiração e manuten-
ção hemodinârnica são obtidas nessa ordem de prioridade. Nessas situações ex-
tremas, a história e o exame físico são obtidos simultaneamente a realização das
medidas salvadoras.
Assim como se caracteriza uma dor, a queixa suspeita de sangramento deve ser
caracterizada:
• no tempo, quando se iniciou;
• na freqüência, quantas vezes ocorreu;
• na intensidade, que se infere tanto pela quantidade aparente de sangramento
quanto pela repercussão hemodinâmica; se houve, por exemplo, desmaio ou
fraqueza associado;
• pelos sintomas associados: dores abdominais, náuseas, vômitos prévios, diar-
réia, parada de eliminação de gases e fezes, febre, etc.

Outros dados da história clínica também são essenciais:


• uso de medicações;
• patologias prévias e atuais;
• antecedentes pessoais e familiares;
• inquérito sobre os demais aparelhos e sistemas.

CAUSAS DA HEMORRAGIA DIGESTIVA

cs., como o re- Os motivos são muitos e uma correta história junto a um exame físico permi-
i:.:.a fraqueza tirão ao médico fazer uma hipótese diagnóstica muito mais próxima da realidade,
com um diagnóstico final mais fácil e rápido, menos exames e um tratamento me-
iz.a. lhor.
268 Propedêutica Cirúrgica

Ao montar uma história, inicialmente deixe o paciente contar. Entretanto, é ne-


cessário obter o máximo de detalhes para que possa fazer uma suspeita inicial.
Raciocinando com as patologias, uma queixa leva a uma suspeita, que por sua vez
deve gerar perguntas para confirmar ou não a suspeita. Por exemplo:
Queixa: "Vomitei sangue'~ Perguntas: "O paciente já tinha queixas anteriores de
dor epigástrica? Já teve úlcera péptica? Está usando algum antiinflamatório? Opa-
ciente é etilista? Nasceu onde? Já teve hepatite? O paciente havia vomitado ante-
riormente?"
Explicação: vomitar sangue vivo sugere um sangramento digestivo alto, as prin-
cipais etiologias de hemorragia digestiva alta são úlceras gastroduodenais pépticas
(com queixas presentes ou não de dor epigástrica, freqüentemente apresenta san-
gramento desencadeado por uso de antiinflamatórios), varizes de esôfago (asso-
ciadas a hipertensão portal por etilismo, esquistossomose, hepatites) e lacerações
de esôfago causadas pelo esforço de vômitos de repetição (lacerações que são cha-
madas de Mallory-Weiss).
Outra queixa: "Evacuei sangue". Perguntas: "O sangue estava misturado às fe-
zes? O sangramento apareceu após evacuação difícil? Notou aparecimento de nó-
dulo pelo ânus? Notou que o hábito intestinal já estava alterado? Está com diar-
réia? Está emagrecendo?"
Explicando: evacuar com sangue é uma queixa comum e o aspecto do sangra-
mento pode sugerir se o sangramento é orificial ou mais interno. Fezes normais
com laivos em volta sugerem sangramento orificial, uma evacuação dolorosa com
fezes endurecidas sugere uma fissura anal, a saída de nódulo após a evacuação
pode ser uma hemorróida, as alterações de hábito prévias estão associadas a tu-
mores e doenças inflamatórias intestinais, assim como emagrecimento e outros
sintomas ou sinais sistêmicos.
Então, para poder obter uma história adequada é preciso conhecer também as
principais etiologias da hemorragia e sua fisiopatologia.
Mais ainda, conhecendo as patologias e sua fisiopatologia também o exame fí-
sico é realizado de forma completa, mas procura-se atentamente por sinais que
possam indicar mais precisamente o diagnóstico. Por exemplo: hipertensão por-
tal com varizes de esôfago - sinais de hipertensão portal e insuficiência hepática
como ascite, esplenomegalia, circulação colateral centrípeta, spiders, hiperemia
palmar, fiapping, etc.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Damos maior ênfase ao quadro de hemorragia digestiva alta por ser mais fre-
qüente que o sangramento de origem abaixo do ligamento de Treitz ou da tlexu-
Propedêutica da Hemorragia Digestiva 269

!'tanto, é ne- ra duodenojejunal. Oito a cada dez pacientes com hemorragia digestiva têm o
11eita inicial. sangramento proveniente de lesões acima desse ligamento.
?Or sua vez
ETIOLOGIA
c:.reriores de
torio? Opa- úlcera péptica. Compreende as úlceras duodenais e gástricas que, juntas, são
:uado ante- responsáveis por mais de 50% dos casos de hemorragia digestiva alta. O uso de
corticosteróides ou antiinflamatórios não-hormonais é o fator desencadeante
t.:o, as prin- mais comum.
aais pépticas Varizes de esôfago. Decorrentes da presença de hipertensão no sistema porta,
resenta san- as causas mais comuns são cirrose alcoólica, cirrose por hepatite viral e esquistos-
~iago (asso- somose, essa última ainda freqüente em nosso país, principalmente em pacientes
;: ~acerações procedentes do Nordeste brasileiro. É a segunda causa mais comum, em cerca de
::Je são cha- 15 a 20% dos casos, mas representam os casos mais graves, com maior morbida-
de e letalidade entre todas as causas.
crado às fe- Lesões agudas da mucosa gastrointestinal. Sua incidência sofreu uma signifi-
~to de n ó- cativa redução a partir da década de 1980, quando se difundiu o uso de bloquea-
~ com diar- dores de receptores histamínicos Hl e, posteriormente, de receptores em bomba
de prótons. A suspeita desse tipo de lesão recai em pacientes politraumatizados,
) .:o sangra- queimados, septicêrnicos, com lesões neurológicas, que se encontram em unida-
izes normais des de terapia intensiva sob profundo estresse. É a terceira causa mais comum,
c:orosa com responsável por um pouco menos que 10% dos casos (Figura 18.3).
_evacuação
1aadas a tu-
c.w e outros

r :ambém as

o exame 2-
J: sinais <r~=
~são pc:-
, ::.a hepa n::;...
;s. hipere;-:::.

Figura 18.3. Lesão aguda da mucosa gastrointesti nal.


270 Propedêutica Cirúrgica

Síndrome de Mallory Weiss. Como citado anteriormente, caracteriza-se po:


uma laceração aguda da transição esôfago-gástrica.
Tumores esôfago-gástricos. Embora prevalentes em nosso meio, não são uma
causa tão freqüente de sangramento digestivo alto, com menos de 5% dos casos.

f ISIOPATOLOGIA
úlcera péptica. Basicamente, a causa de uma ulceração gástrica ou duodenal
ocorre por uma falha no balanço entre a agressão (agentes externos, secreção clo-
ridropéptica aumentada, ação da bactéria Helicobacter pylori) e a defesa da muco-
sa (quantidade e viscosidade do muco, atrofia da mucosa, deficiência de prosta-
glandinas), como mostra a Figura 18.4.

rnulo' ::
socon.s
serotonim:
:.SCosiJadi
Smd.ro:J
causada

Figura 18.4. Úlcera péptica com sinais de sangramento recente.

Hipertensão portal. Normalmente, pela veia porta passa 75% do fluxo sangüí-
neo hepático. Com a queda da complacência hepática causada pela cirrose, o au-
mento da pressão intraportal leva a derivação natural desse fluxo para o sistema
cava por meio de shunts naturalmente virtuais. Eles se desenvolvem nestas condi-
ções: recanalização do ligamento redondo; aumento da circulação submucosa
esofágica, fazendo a anastomose com o sistema da veia ázigos; aumento da circu-
lação perirretal média e inferior, levando à anastomose com o sistema da veia pu-
denda, e mesmo pelas varizes que se ligam às veias do retroperitônio e, assim, ao
sistema caval. Fig
snow

Propedêutica da Hemorragia Digestiva 271

teriza-se por ~---- V. ázigos


V. cava inferior
r"'<,,..--- - V. esofágica
Gâo são uma
_dos casos. ---1,.--- Estômago
Flgado

cu duodenal
secreção elo-
~ da muco-
Vv. epigástricas
Ja de prosta-

V. retal inferior
Ânus
Figura 18.5. Possíveis conexões entre o sistema cava e o sistema porta.

Lesões agudas da mucosa gastrointestinal. Nesse caso, a perda da barreira mu-


cosa se faz de maneira aguda, pelo aumento do estresse: liberação simpática, estí-
mulo vagal, hipersecreção de pepsina e ácido clorídrico, liberação de ACTH, va-
soconstricção esplâncnica, pequenos infartos da mucosa. Há também liberação de
serotonina e histamina, piorando a qualidade do muco, ou seja, diminuindo sua
viscosidade e seu pH.
Síndrome de Mallory-Weiss. A ruptura da mucosa (Figura 18.6) parece ser
causada por um aumento súbito da pressão intra-abdominal contra a transição

t.

::uxo sangüí-
.:irrose, o au-
, -a o sistema
rrestas condi-
::: submucosa
~to da circu-
Ga da veia pu-
· _ e, assim, ao
Ih d
Figura 18.6. Laceração típica que caracteriza a síndrome de Mallory-Weiss.
272 Propedêutica Cirúrgica

esôfago-gástrica, decorrente geralmente de vômitos repetidos, como por exemplo


na hiperêmese gravídica, na bulimia, na pancreatite aguda, na intoxicação ali-
mentar ou no uso abusivo de drogas ou álcool, entre outras causas.

0 1AG
QUADRO CLINICO

Dada a importância do tema, voltamos aqui a salientar o aspecto serniológico. OO~Oriü Z


É um dito antigo que 70% do diagnóstico se consegue pela anamnese, 20% pelo á.:o preca
exame físico e 10% pelos exames complementares. diato, CO:I
são.
Relação com a perda sangüínea

Anamnese. Caracterização do tipo de sangramento: hematêmese, melena, en- suso nes.st


terorragia. No sangramento cuja origem se encontra no esôfago, estômago ou cidade ci..a
duodeno, espera-se ter como queixas mais freqüentes a hematêmese e a melena. laborarr
Entretanto, em 10% dos casos de enterorragia, a localização do ponto hemorrági- mterfep.: t
co está acima do ângulo de Treitz. Deve-se conhecer o tempo de história, a pre- teriogrci3
sença de sangue com alimentos ou fezes, a quantificação grosseira do sangue ex- Angiogi
teriorizado e os episódios anteriores. menos~
Exame físico. Observar se o paciente chega ao serviço de emergência deambu- mento a.:
lando ou em maca. Analisar sinais de hipotensão postural, palidez cutânea, agitação, ciência re:i
diaforese e sinais vitais (pulso, pressão arterial sistêrnica, freqüência respiratória). pela embc
Verificar ainda suas vestes, pois pode haver sangue vivo, coágulos e incontinência fe- sangramen
cal pela presença de melena ou enterorragia abundante. Em casos de perda sangüí- mento hÇ'!
nea intermitente, é possível não haver queixa de exteriorização do sangramento, Exames 1
mas de cansaço, fadiga, palidez, um quadro compatível com anemia e conseqüente eia m agne:i
ao sangramento "oculto': te hemor::
formação •
Relação com a causa etiológica
compromel
Anamnese. Episódios semelhantes ocorridos no passado, antecedentes de bre o paciei
doença péptica ou de hipertensão portal, uso de antiinflamatórios não-hormo-
nais, corticosteróides, anticoagulantes, ingestão habitual e/ou recente de bebida
HEMORRAG
alcoólica, além de sintomas associados, como vômitos e diarréia.
Exame físico. Estigmas de hepatopatia, dor abdominal à palpação, hepatoes- Em mais
plenomegalia, massas abdominais, cirurgias abdominais anteriores. Suas causas
Toque retal. É fundamental, pois confirma a presença de melena ou enterorra- digestiva aL
gia e afasta possíveis causas anorretais. auto-limitad
Devemos considerar que pacientes idosos, com hemorragia maciça, necessida- interrniten~e
de de hemoterapia, discrasias sangüíneas ou outras doenças associadas, e ainda co etiológico
com recorrência de sangramento e lesões ulcerosas maiores ou por varizes asso- nhecimentc
Propedêutica da Hemorragia Digestiva 273

C'por exemplo ciadas a uma insuficiência hepática avançada, têm maior morbidade e letalidade,
roxicação ali- devendo ser observados com maior rigor.

DIAGNÓSTICO

Endoscopia digestiva alta. O desenvolvimento dos exames endoscópicos, mais


semiológico. notório a partir da década de 1980, muitas vezes permitiu não só fazer o diagnós-
ese, 20% pelo tico precoce da lesão, mas também estabelecer um procedimento terapêutico ime-
diato, com interrupção do sangramento por meio de esclerose ou ligadura da le-
são.
Esôfago-estômago-duodenografia. O procedimento caiu rapidamente em de-
5e, melena, en- suso nesses últimos vinte anos, pois oferece uma sensibilidadade e uma especifi-
estômago ou cidade diagnóstica pouco superior a 50%, com a necessidade de um paciente co-
ese e a melena. laborativo. Raramente é feita na vigência do sangramento e pode mesmo
r.to hemorrági- interferir em outros exames diagnósticos, como a endoscopia digestiva alta e a ar-
:Ustória, a pre- teriografia.
1 do sangue ex- Angiografia. Necessita de centros especializados, estando em nosso país bem
menos disponível que o exame endoscópico. Só pode ser realizado se há sangra-
~encia deambu- mento ativo, e o uso de contraste limita sua indicação em pacientes com insufi-
._t.anea, agitação, ciência renal. Entretanto, em casos mais raros, pode contribuir com a terapêutica,
::a respiratória). pela embolização do vaso afetado. Um exemplo clássico e pouco freqüente é o de
r.continência fe- sangramento digestivo por hemobilia, a possibilidade de cateterização do seg-
:ie perda sangüí- mento hepático envolvido e sua obstrução endovascular.
k> sangramento, Exames de imagem. Ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonân-
ti e conseqüente cia magnética - sua indicação se restringe a confirmação de lesões potencialmen-
te hemorrágicas, identificação de estruturas que possam estar associadas à mal-
formação vascular (tumores, síndromes genéticas) e estudo posterior do
comprometimento sistêmico que a doença causadora da emergência exerceu so-
antecedentes de bre o paciente em questão.
10s não-hormo-
!'.:ente de bebida
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

ração, hepatoes- Em mais de 85% dos casos, a hemorragia surge a partir do intestino grosso.
res. Suas causas mais comuns afetam os pacientes mais idosos. Como na hemorragia
!la ou enterorra- digestiva alta, em geral, a perda sangüínea é de intensidade leve a moderada, e
auto-limitada. Diferente da hemorragia digestiva alta, o sangramento costuma ser
taciça, necessida- intermitente, e a propedêutica é mais pobre, dificultando ainda mais o diagnósti-
sociadas, e ainda co etiológico. Nos casos de maciça hemorragia digestiva baixa, impõe-se o reco-
por varizes asso- nhecimento preciso do evento para que a reposição volêrnica à base de cristalói-
SD$W

274 Propedêutica Cirúrgica

des e derivados de sangue seja feita, e, conforme os recursos disponíveis, que


sangramento seja coibido (tratamento cirúrgico, endoscópico, endovascular, r~­
diologia intervencionista, etc.)

ETIOPATOGENIA

Diverticulose. Considerada a causa mais comum de sangramento, embora n~


sempre se possa identificar o divertículo sangrante. O sangramento parece ser=-
to de escarificação da mucosa do divertículo, por fecalitos.
Angiodisplasias. É outra causa comum de sangramento, talvez a prevalente
sangramento originário do intestino delgado. É decorrente de malformações _
teriovenosas presentes na submucosa do trato gastrointestinal, possivelmente ~
conseqüência do envelhecimento do mesmo. No cólon, localiza-se preferen.::
mente no segmento direito.
Tumores. Figuram como causa freqüente de sangramento, classicamente o-;
segmento esquerdo do intestino grosso.
Pólipos. Quando associados a polipose familiar, é um diagnostico diferer
da população mais jovem com hemorragia digestiva baixa.
Divertículo de Meckel. Representa uma pequena porcentagem dos casos de
morragia digestiva baixa, localizados no intestino delgado.
Doença inflamatória. Mais prevalente em uma população jovem, em torn:
terceira ou quarta década de vida. Raramente se manifesta como enterorragi::
mente, mas como um quadro disentérico doloroso, associado à perda pond~
anorexia, náuseas e vômitos.

Figura 18.7. Divertículo de coto largo com sangramento visível em seu interior.
snow

Propedêut!ca da Hemorragia Digestiva 275

cis.. que o
!!lar, ra-
?5....

Figura 18.8. Retocolite ulcerativa em fase ativa.

Traumatismos. De forma acidental ou auto-infligidos, cessam, em geral, es-


pontaneamente, mas podem se associar com a perfuração da víscera, levando a
:::.: :omoà um quadro de abdome agudo perfurativo.
~o:ragia so-
l. ':'Onde:
QUADRO CLÍNICO

Relacionado à perda sangüínea. Mesmos sinais e sintomas da hemorragia di-


gestiva alta. Quando os sinais de choque não são evidentes, o próprio paciente
pode relatar sintomas como desmaios prévios, astenia, hipotensão postural.
Relacionado à causa. A anamnese pode conter referência à alteração de hábito
intestinal, obstipação crônica ou diarréia associada, ou sintomas an orretais, como
puxo, tenesmo, dor anal, prurido, tumorações, etc. Embora em teoria a presença
de hematêmese não descarte hemorragia digestiva baixa por fluxo retrógrado, é
bem mais provável ter como queixa a presença de hematoquezia ou mesmo me-
lena, quando o sangramento é procedente do cólon direito ou do jejuno. Pode ha-
ver rel ato de ingestão de corpo estranho ou mesmo sodomização, levantando a hi-
pótese de traumatismo. A presença de m assa abdominal palpável pode suscitar a
suspeita de tumor colônico (Figura 18.9). A existência de peritonismo faz pensar
em isquemia ou perfuração de víscera (ou ambos), como no trauma ou na colite
isquêmica. O exame retal com anuscopia e toque é fundamental, e pode afastar a
-,.z... ..
~ hipótese de doenças orificiais e tumores anorretais.
Propedêutica Cin'1rgica

mumente J
entanto, se:
Mapeam
dioisotópi...
quanto o.~ 1
to, nem Sei'
o ponto er
a de extra•
Métodos
alta, a tom'-
fia podem~

SUGESTÃO 1
Figura 18.9. Neoplasia de cólon com sangramento ativo. NA HEMOR.

Para que '


to ao diagI'
DtAGNÓSTICO
um dos mi: ·
Colonoscopia. Embora seja o exame mais específico no que diz respeito ac ~odos eles ;;;

diagnóstico, necessita em geral de preparo intestinal, dificultando assim sua reali- ciente e utili:z
zação imediata. Ao contrário da hemorragia digestiva alta, não consegue obter tão ao diagnosti
alto grau de sensibilidade e auxílio terapêutico. Se houver hemorragia maciça.
pode ser feita sem preparo intestinal, mas o grau de acurácia cai significativa-
mente. É interessante lembrar que um preparo intestinal desse tipo é feito de for-
ma ideal quando o paciente está estável hemodinamicamente, e o laxativo deve ser
dado por via anterógrada, ou seja, por via oral, para que não haja refluxo de san-
gue para segmentos mais proximais durante o preparo.
Enema opaco. Usado eventualmente como hemostático, a radiografia contras-
tada do cólon e do reto pode fornecer elementos morfológicos que levam ao diag-
nóstico etiológico, como diverticulose e presença de neoplasias, polipose ou defor-
mações decorrentes de doença inflamatória intestinal. Exige preparo intestina..
adequado e não é possível localizar a origem do sangramento, apenas inferi-la.
Angiografia. Embora possa fornecer dados morfológicos, como malformaç~
vasculares, seu grande mérito é localizar com precisão a origem do sangramentc
Necessita, entretanto, que ele seja ativo e tão abundante quanto 1 mL/min. Tem o
riscos inerentes a um procedimento invasivo que se utiliza de contraste radiopacc
em quantidade. Além de ser um exame pouco acessível em nosso meio, principal-
mente na saúde pública, é pouco recomendável como medida terapêutica definit:I-
va. A embolização de segmentos terminais do intestino delgado ou grosso leva co- Alg
Propedêutica da Hemorragia Digestiva 277

mumente a isquemia segmentar do órgão, com perfuração subseqüente. Pode, no


entan to, ser usada como medida temporária de estabilização hemodinâmica.
Mapeamento cintilográfico. A injeção de hemáceas marcadas com tecnécio ra-
dioisotópico permite localizar a origem do sangramento em perdas tão pequenas
quanto 0,1 mL/min, e tem a vantagem de não ser um método invasivo. No entan-
to, nem sempre está disponível em nosso meio, e sua sensibilidade para localizar
o ponto exato do sangramento é bastante precária, uma vez que a imagem vista é
a de extravasamento de sangue dentro da luz da alça.
Métodos de imagem. Assim como para o diagnóstico de hemorragia digestiva
alta, a tomografia computadorizada, a ressonância magnética ou a ultra-sonogra-
fia podem auxiliar na formulação de uma hipótese diagnóstica.

SUGESTÃO DE FLUXO DE ATENDIMENTO


NA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Para que o aluno entenda o quanto é complexo uma postura engessada, quan-
to ao diagnóstico e ao tratamento da hemorragia digestiva baixa, colocamos aqui
um dos muitos fluxogramas que ele encontrará ao estudar o tema. Em comum,
todos eles alertam para a necessidade de se estabilizar hemodinamicamente o pa-
ciente e utilizar os melhores recursos que lhe são disponíveis para tentar chegar
ao diagnóstico, não postergando, entretanto, o tratamento que salve sua vida.

Avaliação clínica

1
Estável
1 Instável

Controle do choque
EDA

Sem sangramento Falha


~ Sucesso

Colonoscopia ~ Cirurgia

Cintilografia

Angiografia

Algoritmo 18.1. Fl uxo de atendimento na hemorragia digestiva baixa.


278 Propedêutica Cirúrgica

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A hemorragia digestiva manifesta-se por meio de: hematêmese, melena ou en-


terorragia.
O quadro clínico depende da quantidade e da forma como se perdeu o sangue,
assim como da doença que provocou a hemorragia. A gravidade do quadro de-
pende tanto do grau de instabilidade hemodinâmica quanto da presença de co-
morbidades, como idade avançada, coagulopatia, falência de outros órgãos, prin-
cipalmente da função hepática.
A classificação entre hemorragia digestiva alta e baixa é feita pelo critério ana-
tômico. Utilizamos como marcador o ângulo de Treitz.
As causas mais comuns de hemorragia digestiva alta são: úlcera péptica, varizes
de esôfago, lesões agudas da mucosa gastrointestinal, síndrome de Mallory Weiss
e tumores esôfago-gástricos.
OBJETIVO
As varizes de esôfago se formam pelo desvio de fluxo do sistema portal em di-
reção centrífuga, por causa do alto regime de pressão venosa (mais freqüente- 1. Desem'l'.l
mente) intra-hepático, tendo como etiologias principais a esquistossomose e a fonm:bl
cirrose de etiologia alcoólica. : . AYalia. oC
As causas mais comuns de hemorragia digestiva baixa são: divertículos, angio-
displasias, tumores, pólipos e doenças inflamatórias.
INTRODUÇ
No atendimento inicial do paciente com hemorragia digestiva, o médico deve
priorizar a reposição volêmica. ktena.a
,-as ocula;-:!'

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bass BL, Turner, DJ. Acute gastrointestinal hemorrhage. ln: Sabiston Textbook of Surgery.
The Biological Basis of Modem Surgical Practice. 17.ed. Philadelphia: Elsevier Saunders,
2004; 1059-79.
Calache Neto JE. Hemorragia digestiva baixa. ln: Sobed. Endoscopia Digestiva. Rio de
Janeiro: Medsi, 1994; 483-94.
Lourenço KGA, Oliveira RB. Abordagem do paciente com hemorragia digestiva alta não-va-
ricosa. Medicina, Ribeirão Preto 2003; 36,261-5.
Maluf Filho F, Sakai P. Varizes de esôfago: diagnóstico e tratamento endoscópico. ln: Sobed.
Endoscopia digestiva. Rio de Janeiro: Medsi, 1994; 69-84.
Petroianu A. Tratamento cirúrgico da hipertensão porta na esquistossomose mansoni. Artigo
de atualização. Rev Soe Bras Med Trop, 2003; 36:253-65.
Silva EP. Hemorragia digestiva alta: abordagem clínica e terapêutica. ln: Condutas terapêuticas
em gastro: Guia prático de diagnóstico e tratamento. AstraZeneca Gastrointestinal, 2003.
Tolentino MM, Faifer JG. úlcera péptica duodenal. ln: Sobed. Endoscopia Digestiva. Rio de
Janeiro: Medsi, 1994; 177-218.
Figura 19.:
Sn$ W

1 CAPÍTULO 19
dena ou en -

ec..:. o sangue Síndromes lctéricas


:>quadro de-
;sença de co-
:-gãos, prin-
Paulo Schmidt Goffi Jr.
"tério ana-

~tica, varizes
allory \'\'eiss
OBJETIVOS
wrtal em di-
freqüente- 1. Desenvolver, por meio de anamnese e exame físico, condições para análise e
1issomose e a formulação de hipóteses diagnósticas diante do paciente ictérico.
2. Avaliar o papel dos exames complementares no aprimoramento do diagnóstico.
cr.!los, angio-

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
medico deve
Icterícia é o sinal clínico caracterizado pela coloração amarelada das conjunti-
vas oculares (Figura 19.1), das mucosas e da própria pele, em razão da hiperbilir-

1 of Surger
er Saunders.

:Si\-a. Rio de

2 alta não-va-

~o.. :n: Sobed.

az.soni. Artigo

is ~rapêuticas
"fSÚJJal, 2003.
r~ri"a. Rio de

Figura 19.1. Escleróticas amareladas em paciente ictérico por obstrução neoplásica do


colédoco term inal.
snow

280 Propedêutica Cirúrgica

rubinemia. Essa ocorre pelo acúmulo de bilirrubina, direta, indireta ou ambas;


pelos transtornos verificados no seu metabolismo em nível celular; ou em decor-
rência da dificuldade de sua excreção pelos canais biliares.
A icterícia, em que predomina o aumento da bilirrubina indireta na corrente
sangüínea, é atribuída ao aumento da degradação da hemoglobina proveniente
das hemácias, como ocorre nas anemias hemolíticas, ou à dificuldade de sua cap-
tação ou de sua conjugação no hepatócito - icterícias de Gilbert e Crigler-Najjar.
respectivamente. As icterícias de Rotor e Dubin-Johnson, de ocorrência rara, tam-
bém são genéticas como as duas anteriores, e são causadas pela dificuldade de ex-
creção da bilirrubina direta pelo hepatócito.
As icterícias parenquimatosas ocorrem pela extensão do comprometimento
dos hepatócitos, como nas hepatites infecciosas ou medicamentosas, ou ainda no~
envolvimentos extensos do fígado por neoplasias. Nessas circunstâncias, poderá
ocorrer aumento de ambas as bilirrubinas.
A icterícia colestática (estase nos canais biliares) ou cirúrgica (pois habitual-
mente a resolução é cirúrgica) ocorre por dificuldade de excreção através dos ca-
nais biliares. Notadamente, observa-se o aumento das bilirrubinas às custas da
substância direta, com a presença da colúria (tingimento da urina pelo urobili-
nogênio, com aspecto de refrigerante à base de cola) (Figura 19.2) e da hipo ou da
acolia fecal (pela ausência de pigmento nas fezes, as quais apresentam aspecto de
massa de vidraceiro).
Os caracteres propedêuticos citados a seguir devem ser perguntados ao paciente

Figura 19.2. Urina co lúrica em paciente com neoplasia de pancreas.


Síndromes lctéricas 281

amba:-
O.!
HISTÓRIA CLÍNICA
~ dewr-

a. c.orren~
INÍCIO DA ICTERÍCIA

O processo inicial da icterícia pode se desenvolver de duas formas distintas,


como será descrito adiante.
Rápido, associado geralmente à dor no hipocôndrio direito (cólica biliar) e à
colúria: icterícia atribuída à colecistite crônica calculosa, agudizada ou não, com
a.:ie de ex- migração de cálculo para o colédoco. A presença de coledocolitíase determina,
com freqüência, o surgimento de náuseas.
í:.~Gi~
Lento, sem dor associada e acompanhado de mal-estar: icterícia causada por
2.Íüda üOS hepatites ou obstrução por neoplasias, envolvendo o fígado ou as vias biliares (de-
ES. ?Ode.' nominada "icterícia silenciosa").

SINAIS CONCOMITANTES

Colúria: (urina de cor escura como refrigerante): atribuída à icterícia colestáti-


ca.
Fezes hipo ou acólicas: aparentam ser uma massa de vidraceiro, branco-acin-
zentadas por excesso de pigmentos de degradação da bilirrubina direta nas fezes,
também presente nas icterícias colestáticas.

INTENSIDADE DA COLORAÇÃO ICTÉRICA

Conforme a cor, há a indicação de um tipo diverso de icterícia:


• amarelo-esverdeado: icterícia colestática;
• amarelo-claro (m enos intensa que a palidez atribuída à anemia): icterícia não-
colestática;
• amarelo-esverdeado com vermelhidão das maçãs do rosto: icterícia conhecida
como rubínica, associada à febre.

DISPEPSIA BILIAR

Sintoma caracterizado por desconforto no hipocôndrio direito ou epigástrio,


associado à ingesta de alimentos gordurosos. É geralmente atribuído à colecisto-
patia calculosa. Antecede a cólica biliar.
282 Propedêutica Cirúrgica

CóLICA BILIAR

Dor intensa no hipocôndrio direito irradiada para o epigástrio, o dorso ou e


hemitórax direito, associada à ingestão de alimentos gordurosos. É freqüente-
mente acompanhada por náuseas ou vômitos. É atribuída à contração espasmó-
dica da vesícula biliar, que se encontra obstruída pela presença de cálculos em sei..
interior (Figura 19.3).

Figura 19.3. Peça cirúrgica - colecistite crônica calculosa e neoplasia de vesícula. Achado
incidental. Essa associação ocorre em até 1% das colecistolitíases.

PRURIDO

Ocorre nas icterícias colestáticas p rolongadas e de maior intensidade.

FEBRE E CALAFRIOS

Quando associados à icterícia, sugerem colestase com infecção da bile e bacte-


remia, denominada colangite aguda. Têm grande importância, pois alertam para
a possibilidade de tratamento cirúrgico de urgência, com descompressão da bile
represada. Se houver cálculos na via biliar, eles deverão ser removidos. Podem
ocorrer abscessos hepáticos, devendo ser drenados.

ANTECEDENTES FAMILIARES E PESSOAIS

Deve-se saber se o paciente apresenta icterícia, hepatopatias e neoplasias na fa-


mília, ou ainda se houve ingestão de medicamentos e se o paciente passou por ci-
rurgias. É necessário também prestar atenção para casos de tabagism o, etilismo,
contágio, e verificar viagens recentes, hábitos alimentares e sintomas relaciona-
dos.
Slndromes lctéricas 283

EXAME FÍSICO GERAL

corso ou o Inspeção: observar icterícia, emagrecimento, desnutrição, anemia associada,


C. freqüente- estigmas de hepatopatia (teleangiectasias, rubor facial e palmar, tremor de extre-
" espasmo- midades, jlapping, ascite e edemas).
rulos em sec Palpação: linfoadenopatias, sobretudo a supraclavicular esquerda (linfonodo
de Virshow, presente nas neoplasias peritoneais avançadas).

EXAME DO FÍGADO E DA VESÍCULA BILIAR

PALPAÇÃO DO FÍGADO

Posiciona-se o paciente em decúbito dorsal horizontal com os braços ao longo


do corpo; o examinador deve estar à direita e de frente para o paciente, espal-
mando e deslizando a mão direita sobre o hipocôndrio direito à inspiração (um
método alternativo consiste em colocar ambas as mãos em garra deslizando à ins-
_E . Achado piração, com o examinador de costas e à direita do paciente). Deve-se verificar o
tamanho normal até o rebordo costal no hipocôndrio direito e aproximadamen-
te 2 cm abaixo do processo xifóide, borda fina e mole, superfície lisa, indolor e
ampla movimentação à inspiração. Alterações contrárias sugerem hepatopatia:
cirrose ou neoplasia (fígado nodular), hepatite e abscesso hepático (hepatomega-
lia dolorosa).
e.

PALPAÇÃO DA VESfCULA BILIAR

Localizada pouco lateralmente à projeção da linha hemiclavicular direita, sobre


ile e bacte- o rebordo costal direito, habitualmente é impalpável e indolor. Quando palpável
Lertam para e indolor, na ocorrência de icterícia, sugere repleção anormal da vesícula biliar
s5ão da bile pela obstrução da via biliar por neoplasia próxima à papila duodenal (pâncreas,
ios. Podem papila ou colédoco terminal) - sinal de Courvoisier-Terrier (Figura 19.4). Quan-
do palpável e dolorosa, a ponto de impedir a inspiração profunda contra a mão
do examinador, sugere colecistite aguda - sinal de Murphy.

PALPAÇÃO DO PÂNCREAS
:asias na fa-
lSSOu por ci- A cabeça do pâncreas pode ser acometida por um processo tumoral ou pseu-
:-0. etilismo, do-tu moral inflamatório, cístico ou sólido, que determina a compressão do colé-
.s relaciona- doco terminal e da icterícia. As íntimas relações anatômicas da via biliar distal
com a cabeça do pâncreas e a excreção do suco bílio-pancreático através do canal
284 Propedêutica Cirúrgica

E.xAMES

lABO

O hem
anemia,-c
mólises e
neopl<b-ia
consu::-til
Os~
se mli:'l
tases e ::i
A Os r..-.
dos. Encc
intracanzl
grande~
:nento ê
das \ias
o ci\-el
à concorr
bilio par..:J
.\a'u
Os :n.::.:-
pecfr·a.me
neoplas.as
:umore,. _
B

Figura 19.4. Demarcação das linhas anatômicas no HCD - rebordo costal D, borda do lobo EXAMES:
direito do fígado e fundo da vesícula. Observa-se à inspeção abaulamento no HCD
correspondente à vesícula dilatada, facilmente palpável (sinal de Courvoisier Terrier), em
paciente ictérico por obstrução do colédoco terminal por neoplasia da cabeça do pâncreas. RAIO X S!
São demonstrados dois métodos de palpação.
Apenas
.:ulos deu
comum (ampola de Vater) e da papila, localizada na segunda porção do duodeno, •os excepa
fazem com que essas estruturas possam estar envolvidas por contigüidade, deter- .:\s C.12~
minando repercussões biliares e pancreáticas. Assim, é importante considerar as ser Yistas o
alterações expansivas da cabeça do pâncreas, eventualmente palpáveis no hipo- salmemea
côndrio direito e no epigástrio, de limites pouco precisos, fixos, ou seja, não mo- rei liqu~ê
bilizados com a inspiração profunda, e levemente dolorosos à palpação profunda. ,-es1C"lL:. oo
Síndromes lctéricas 285

EXAMES SUBSIDIÁRIOS

LABORATORIAIS

O hemograma e a contagem de plaquetas devem ser analisados na pesquisa de


anemia, como ocorre nos processos consuptivos (neoplasias e abscessos), nas he-
mólises e nas perdas sangüíneas ocultas ou evidentes (wirsunrragia, hemobilia,
neoplasias ulceradas no duodeno). A plaquetopenia é encontrada nos processos
consuptivos (neoplasias e infecções crônicas ou graves).
Os níveis elevados da TGO e TGP sugerem dano dos hepatócitos. Encontram-
se muito elevados nas hepatites agudas ou discretamente aumentados nas coles-
tases e nos abscessos hepáticos.
Os níveis séricos da fosfatase alcalina e gama GT devem ser sempre pesquisa-
dos. Encontram-se muito elevados nos processos colestáticos, com hipertensão
intracanalicular das vias biliares e dano epitelial dos duetos. Estão presentes, na
grande maioria dos casos, nas obstruções biliares de resolução cirúrgica. O au-
mento dos níveis de bilirrubinas, total e direta, sugere, com freqüência, obstrução
das vias biliares, da mesma forma, de tratamento potencialmente cirúrgico.
O nível de amilase sérica deve ser avaliado nas obstruções da via biliar, devido
à concomitância de afecções que interessam o colédoco terminal, o canal comum
biliopancreático, a papila duodenal e a cabeça do pâncreas.
A avaliação do tempo de protrombina nos indica a condição funcional do fígado.
Os marcadores tumorais, representados pelo CEA e pelo CA 19-9, indicam, res-
pectivamente, o comprometimento metastático do fígado e loco-regional nas
neoplasias do pâncreas. A dosagem de alfa-feto-proteína está relacionada com os
tumores primários do fígado.

EXAMES DE IMAGEM

RAIO X SIMPLES DE ABDOME


Apenas as concreções radiopacas podem ser vistas no raio X de abdome. Os cál-
culos de vesícula, na grande maioria das vezes, são radiotransparentes, sendo vis-
tos excepcionalmente no hipocôndrio direito (Figura 19.5).
As calcificações pancreáticas, presentes em 10% da pancreatites crônicas, podem
ser vistas na altura da segunda ou terceira vértebras lombares, dispostas transver-
salmente ao maior eixo. A alça de intestino delgado parética, hipotônica e com ní-
vel líquido, denominada "alça sentinela", pode estar localizada na proximidade da
vesícula ou do pâncreas inflamados. Situação pouco freqüente é o "íleo biliar': em
286 Propedêutica Cirúrgica

Figura 19.5. Raio X simples com imagem radiopaca no HCD, na projeção do infundíbu lo da
vesícula biliar.

que o padrão radiológico de obstrução intestinal é precedido p ela dispepsia ou có-


lica biliar. Nota-se a presença de alças dilatadas de intestino delgado com níveis lí-
quidos, achado compatível com a obstrução ileal por cálculo radiopaco na proje-
ção da válvula ileocecal, na fossa ilíaca direita, proveniente da vesícula biliar e que
adentrou a luz intestinal pela fístula colecistoduodenal (Figura 19.6).

Figura 19.6. Raio X simples demonstrando fleo biliar, distenção de alças delgadas e cálcu lo
radiopaco obstrutivo em FID na projeção da válvula ileocecal.
snow

Síndromes lctéricas 287

ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOME SUPERIOR

É o exame de imagem de eleição, devendo ser solicitado na suspeita de colecis-


tolitíase ou obstrução da via biliar. Além de não ser invasivo, é de baixo custo. Tem
como inconvenientes: ser operador dependente na interpretação dos achados, de
pouca sensibilidade nos pacientes obesos e de análise prejudicada pela interposi-
ção de gases entre o transdutor, o pâncreas e a via biliar extra-hepática (Figura
19.7).
Sua sensibilidade na avaliação da vesícula biliar é elevada. Detecta com facili-
dade a presença de cálculos no seu interior e avalia com precisão a espessura da
parede vesicular, espessada nas colecistites agudas. Porém, não é um bom exame
para constatar a presença de litíase coledociana. Nessa situação observa-se, na
grande maioria dos casos, apenas dilatação da via biliar, sendo difícil a visualiza-
ção propriamente do cálculo responsável por ela. Na avaliação de nódulos e cistos
-=..1ndfbulo da hepáticos, é considerada de aplicação clínica limitada, uma vez que, na maioria
das vezes, é necessário um exame de maior resolução para elucidação diagnóstica
e terapêutica, representado pela tomografia computadorizada.
;pepsia ou có-
.:om níveis lí-
raco na proje- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

C:a biliar e que É considerada o segundo exame de imagem na avaliação das afecções que en-
volvem, sobretudo, as vísceras parenquimatosas, o fígado e o pâncreas. As imagens

~aas e cálcu lo Figura 19.7. Ultra-sonografia de vesícula biliar com imagem ovalada hiper-refringente e com
sombra acústica posterior característica do cálculo vesicular.
288 Propedêutica Cirúrgica

contrastadas, nas fases arterial, portal e venosa, realçam as características das le-
sões, auxiliando no diagnóstico de diversas situações. É o melhor exame na ava-
liação das afecções dos nódulos e dos abscessos hepáticos, assim como na pros-
pecção dos tumores da cabeça do pâncreas. Sua aplicação nessa última situação
refere-se ao diagnóstico, à avaliação da extensão da doença localmente e à distân-
cia (envolvimento da veia porta, comprometimento linfonodal e metástases he-
páticas). Os cortes finos de 3 mm de espessura e as imagens amplificadas auxiliam
na interpretação dos achados que, associados a características clínico-laborato-
riais, permitem estabelecer a estratégia de abordagem cirúrgica do tumor pan-
creático (Figura 19.8).
Alterações da via biliar podem ser vistas, como na rara eventualidade represen-
tada pelo cisto de colédoco em um paciente portador de icterícia (Figura 19.9).
A tomografia computadorizada, no entanto, tem limitações representadas pelas
alergias ao contraste intravenoso a base de iodo e pelas altas cargas de radiação.
Figura 19.9. TC ::=
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Exame dependente do operador para firmar o diagnóstico, tem como grande


(OLANGIOPANC
aplicação a análise dos pacientes alérgicos ao contraste iodado utilizado na tomo-
grafia computadorizada do abdome. Pode auxiliar na interpretação de pequenas Na prática
imagens parenquimatosas, na diferenciação de lesões sólidas e císticas. Tem como cistectomia, par~
contra-indicação relativa pacientes claustrofóbicos que não suportam o demora- liação do colédoo
do confinamento no aparelho. impossibilidade
trução, em cara:e
ciente debilitadc J
teriosamente, nc -e
neoplasias bílio-;:-
CPRE da via b~:..11
realizada a tom.::.::
alta, já que os tu.-:il
presentada pela cL

( OLANGIOPANC

Constitui met
liza contraste iod..::J
ca por ocasião dz !
Figura 19.8. TC de abdome. Nota-se tumor de cabeça do pâncreas com preservação da veia
porta, situada anteriormente ao processo uncinado. Avaliação pré-operatória quanto à
possibi lidade de ressecção.
snow

Síndromes lctéricas 289

Figura 19.9. TC de abdome superior demonstrando cisto de colédoco em paciente ictérico.

(OLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE)


Na prática clínica, o exame está indicado na coledocolitíase residual pós-cole-
cistectomia, para a remoção de cálculos remanescentes pela papilotomia; na ava-
liação do colédoco proximal (1/3 médio do hepatocolédoco) (Figura 19.10), na
impossibilidade de realização de colangiografia transparietohepática; na desobs-
trução, em caráter de urgência, da via biliar nas colangites supurativas em pa-
ciente debilitado por meio de papilotomia e colocação de dreno nasobiliar e, cri-
teriosamente, no estudo da via biliar para a colocação de prótese transtumoral nas
neoplasias bílio-pancreáticas irressecáveis com icterícia ascendente. A análise pela
CPRE da via biliar distal, na suspeita de neoplasia, parece desnecessária, uma vez
realizada a tomografia e excluindo o tumor de papila por endoscopia digestiva
alta, já que os tumores localizados nesse local demandam a mesma intervenção re-
presentada pela duodenopancreatectomia cefálica.

(OLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Constitui método não-invasivo e de sensibilidade semelhante à CPRE. Não uti-


liza contraste iodado. Apresenta o inconveniente de impossibilitar ação terapêuti-
ca por ocasião da sua realização. É de elevado custo operacional.
290 Propedêutica Cirúrgica

Figura 19.10. CPRE demonstrando afilamento abrupto do colédoco médio por tumor
carcinóide de via biliar.

ULTRA-SONOGRAFIA ENOOSCÓPICA

Embora pouco disponível nos serviços de endoscopia, tem aplicação no diag-


nóstico de tumores submucosos (linfomas e tumores sarcomatosos) do duodeno
e nas neoplasias sólidas e císticas da cabeça do pâncreas (Figura 19.11). Por meio
da orientação ultra-sonográfica, o endoscopista pode avaliar a morfologia e a ex-
tensão da doença, além de realizar a biópsia ou colher o material de cistos pela
mucosa duodenal.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Na abordagem propedêutica do paciente com icterícia de potencial tratamento


cirúrgico, três condições ocorrem com maior freqüência:

Paciente com icterícia de rápida instalação, apresenta colúria flutuante - dis-


pepsia biliar - BD, gama GT, FA elevadas - USG (Ultra-sonografia) dilatação VB
- colecistolitíase e coledocolitíase - colecistectomia, colangiografia intra-operató-
ria (Figura 19.12) e coledocolitotomia. Indicar papilotomia endoscópica no cál-
culo residual, preferencialmente. A pancreatite biliar (amilasemia elevada) apre-
senta evolução favorável, na maioria das vezes. A colecistectomia com
colangiografia intra-operatória é realizada após a regressão do processo inflama-
tório pancreático, na mesma internação.
Sn$W

Síndromes lctéricas 291

Figura 19.11. Colangiografia, durante colecistect omia, evidenciando dois cálculos em


colédoco terminal que dific ultam a drenagem do contrast e para o duodeno.

Figura 19.12. Ultra-sonografia endoscópica demonstrando tumor na cabeça do pâncreas.


T: tumor, PV: veia porta, SV: veia esplênica.

Paciente com icterícia ascendente e "silenciosa" - encontra-se com emagreci-


mento - sinal Courvoisier-Terrier - BD, gama GT e FA elevadas - USG dilatação
extra-hepática VB - tumor periampiular - CT (neoplasia de cabeça do pâncreeas)
e EDA (neoplasia de papila) - estadiamento CA 19-9, CEA - GDP. Tratamento pa-
liativo - derivação bílio-digestiva (gastroenteroanastomose na obstrução duode-
nal).
292 Propedêutica Cirúrgica

Paciente ictérico - icterícia "silenciosa" - nota-se entre os sintomas: emagreci-


mento - vesícula não-palpável - BD, gama GT e FA elevadas - USG dilatação in-
tra-hepática VB - CT e CPRE ou CTPH - neoplasia dos duetos hepáticos. Deve-
se avaliar comprometimento do fígado - hepatectornia e/ou derivaçã,
bílio-digestiva.
Um quarto grupo de pacientes apresenta quadro clínico e laboratorial de trata-
mento clínico em potencial:
Paciente ictérico - hepatomegalia ou não - BI predominantemente elevada.
TGO e TGP alteradas, gama GT e FA normais ou pouco elevadas - USG com via
biliar normal- icterícia parenquimatosa colestática, "não-cirúrgica". É importan-
te avaliar os fatores associados (medicamentos, contágios, viagens) - imunologia
para hepatites - biópsia hepática orientada por USG, TC ou laparoscopia.

IHTRCJ
1 CAPÍTULO 20

Propedêutica das Afecções Cirúrgicas


da Cabeça e do Pescoço

Fábio Luiz de Menezes Montenegro


Alberto Rossetti Ferraz

OBJETIVOS

Ao final deste capítulo o leitor deverá:


•. Saber que nódulos ou massas cervicais são as principais manifestações clínicas
das doenças da região do pescoço.
2. Saber que esses nódulos ou massas cervicais podem ser primários com relação
às estruturas locais ou secundários a outros processos no organismo.
3. Reconhecer que, em alguns casos, os sintomas podem advir de alterações me-
tabólicas (hipertireoidismo ou hiperparatireoidismo), funcionais (dor referida,
alteração da articulação da fala, deglutição ou fonação) ou hemorrágicas (san-
gramento oral ou epistaxe).
4. Poder enunciar os principais processos benignos (inflamatórios, congênitos ou
neoplásicos) e os malignos (tumores primários e metastáticos) dessa topografia.
5. Conhecer o exame físico da cavidade oral, da faringe e do pescoço.
6. Descrever os métodos complementares úteis na avaliação, em especial a pun-
ção biópsia aspirativa por agulha fina.
7. Conhecer as implicações dessas afecções para o tratamento cirúrgico e seu cur-
so pós-operatório normal.
8. Reconhecer os sinais de pós-operatório complicado.
9. Conhecer os aspectos sociais, éticos e econômicos relacionados ao tratamento
cirúrgico.

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

A região do segmento cérvico-cefálico apresenta grande importância clínica.


Aprofundando-se na região do couro cabeludo se encontra a calota craniana, com
a função precípua de proteção do conteúdo encefálico.
294 Propedêutica Cirúrgica

A face representa o indivíduo e é sua primeira apresentação às demais pessoas.


A expressão facial transmitirá uma série de sinais e manifestações, complementa-
das pela boca. Além disso, nas narinas inicia-se o processo respiratório e, na boca,
o processo digestivo.
O pescoço faz a junção desse segmento ao restante do organismo. Ocupa pe-
queno espaço e pequena superfície corporal. Entretanto, em um volume diminuto
contém parte da via respiratória, do sistema digestório, das glândulas endócrinas,
dos nervos e dos linfonodos. Convém ressaltar que a porção do corpo humano aci-
ma das clavículas possui aproximadamente trezentos linfonodos, cerca de 1/3 de
todo o organismo. Esse número indica a importância do pescoço na manifestação
de processos inflamatórios e neoplásicos que acometem os linfonodos.
Neste capítulo serão abordadas as afecções cirúrgicas do couro cabeludo, da
face, da cavidade oral e do pescoço, englobando a faringe, a laringe, a glândula ti-
reóide, as glândulas paratireóides, o esôfago cervical e as estruturas laterais da re-
gião cervical.
O conteúdo en cefálico e sua avaliação são mais bem entendidos na propedêu-
tica neurológica e fogem ao escopo deste capítulo. As alterações congênitas com
defeito de fusão embrionária, como lábio leporino, fissura labiopalatina, ou hipo-
plasia da face são abordados em temas de cirurgia pediátrica ou plástica.

ÃFECÇÕES CIRÚRGICAS

(OURO CABELUDO

As doenças cirúrgicas mais comuns no couro cabeludo são os cistos sebáceos,


normalmente percebidos como um nódulo com variações de volume e sinais in-
flamatórios eventuais.
Outras lesões são tumores cutâneos como os carcinomas basocelulares, epider-
móides, melanomas e sarcomas. Seu quadro será discutido junto aos tumores cu-
tâneos na face.

FACE
Afecções da pele
As neoplasias cutâneas têm como fator etiológico mais comum a ação dos raios
ultravioleta. São as afecções mais freqüentes nessa parte do organismo em todo o
mundo e, em especial, no Brasil, dadas as condições geográficas, o processo imi-
gratório e a ocupação do território brasileiro. Os indivíduos de pele mais clara
(descendentes de imigrantes europeus) têm menor proteção aos efeitos da radia-
snow

Propedêutica das Afecçôes Cirúrgicas da Cabeça e do Pescoço 295

- pessoas. ção e, trabalhando nas atividades no campo, expostos ao sol tropical, são os de
fementa- maior risco e que apresentam maior ocorrência do câncer de pele. No Brasil, o
~. :ia boca, Instituto Nacional de Câncer estima uma incidência de mais de sessenta casos por
100 mil habitantes tanto para homens como para mulheres.
!Kupa pe- A lesão mais comum é o carcinoma basocelular. Esse tumor predomina na
.:.iminuto face, mas também pode ocorrer no pescoço. Sua apresentação pode ser nodular,
l!Cócrina.s, caracterizada por lesão de bordas perláceas, com telangectasias. Pode evoluir para
i;-.ano aa- úlcera central e episódios de sangramento. Outra apresentação é denominada es-
--e ~ 3 de clerodermiforme, em que há uma mácula única, endurecida, hipocrômica ou com
~e:.LacâC leve eritema, de aspecto cicatricial. O carcinoma basocelular raramente se disse-
mina com metástases linfonodais ou à distância. Assim, seu crescimento local
letu<lo. eia pode alcançar proporção significativa, atingindo até a base do crânio, após des-
biula ti- truir pele, subcutâneo, tecido ósseo e dura-máter. Nessa situação, evolui com dor.
-- da re- Há também sangramento local e infecções secundárias, que são as causas contri-
buintes para o óbito.
O carcinoma epidermóide também ocorre na face, sendo um pouco menos co-
mum que o carcinoma basocelular. Pode incidir em áreas de trauma prévio, como
.! hi?<>- cicatriz de queimadura. Nos lábios, entretanto, ele é o tipo mais comum. Sua re-
lação etiológica com a exposição à luz ultravioleta, o torna mais freqüente no lá-
bio inferior. O fenômeno ocorre pois esse está mais desprotegido do que o lábio
superior no momento da insolação meridiana, quando é máxima a penetração da
radiação ultravioleta na atmosfera. O tumor inicia-se por uma placa queratótica,
esbranquiçada, passa a um nódulo e posteriormente se transforma em úlcera.
Tem maior potencial de disseminação metastática e, desse modo, os linfonodos
das regiões parotídea e submandibular devem ser obrigatoriamente palpados no
exame clínico. Nessa situação, todo o pescoço deve ser examinado, conforme será
descrito adiante.
Outro tumor cutâneo é o melanoma. Ele apresenta incidência menor, mas é
mais letal. Geralmente aparece como uma lesão pigmentada de bordas irregula-
res, com polimorfismo cromático. Pode crescer, sangrar e apresentar lesões satéli-
tes. Além da disseminação para linfonodos regionais, rapidamente pode apresen-
tar metástases para órgãos distantes.
A exposição à radiação solar é considerada o fator etiológico comum a essas
lesões, por isso o médico tem obrigação de enfatizar a profilaxia pela proteção da
pele, quer por medidas de não-exposição, quer pela proteção com barreiras quí-
micas (bloqueadores solares) em indivíduos expostos. Apresentando falhas na
prevenção, o tratamento nas fases iniciais envolve operação de menor morbida-
de. Em casos mais avançados, há maior dificuldade, menor eficiência e maior
morbidade e mortalidade para o indivíduo. Em decorrência, há maior custo so-
296 Propedêutica Cirúrgica

cial, quer seja pela perda de indivíduos produtivos, quer seja pelo maior custo ao
sistema de saúde. Todo médico tem a obrigação de orientar a população quanto
aos riscos e aos cuidados necessários para a exposição solar. Essa simples atitude
educativa pode representar diminuição do sofrimento e de custos para o sistema
de saúde.

Cavidade nasal, seios paranasais e nasofaringe


Excetuados os desvios do septo nasal, as principais afecções cirúrgicas que en-
volvem a cavidade nasal determinam quadros de obstrução nasal (pelo preenchi-
mento tumoral) ou epistaxe (pelo sangramento da lesão). Existem pólipos infla-
matórios, relacionados ao processo alérgico. Assim como as sinusites, a maioria
dos pólipos é de tratamento clínico, mas pode haver indicação cirúrgica em al-
guns casos. Muitas dessas condições são tratadas por cirurgia endoscópica nasos-
sinusal. Entretanto, outros tumores demandarão abordagem cirúrgica maior. A
nasofaringe é uma subdivisão da faringe que se estende da base do crânio até o li-
mite inferior da projeção de um plano que passa pelo assoalho nasal e sobre o pa-
lato mole. Sua avaliação e algumas manifestações clínicas de suas doenças se rela-
cionam mais à região nasossinusal, motivo de sua discussão nesse tópico.
Em jovens do sexo masculino com queixa de epistaxe volumosa, recorrente, as-
sociada ou não a obstrução nasal, deve haver suspeita do nasoangiofibroma juve-
nil. Algumas vezes, esse tumor benigno pode ser observado na rinoscopia anterior
com espéculo nasal, como uma massa de cor que varia entre vinhosa e acinzenta-
da. A intensa vascularização dessas lesões determina que não se realize nenhuma
biópsia, pelo risco de complicação hemorrágica. Pode haver suspeita do diagnós-
tico pelo quadro clínico e pelo aspecto da lesão na tomografia computadorizada
e na ressonância magnética, com arqueamento da parede posterior do seio maxi-
lar. O tratamento é primariamente cirúrgico e pode haver benefício de arterio-
grafia pré-operatória para tentativa de embolização do vaso nutriente. A emboli-
zação bem-sucedida facilita a abordagem cirúrgica dessa doença. A operação pode
estar limitada a acessos faciais exclusivos, mas, em alguns casos, pode ser necessá-
ria abordagem neurocirúrgica combinada. Após a excisão, o indivíduo será man-
tido com tampão nasal nos primeiros dias, com intuito hemostático. A observa-
ção de sangramento demanda observação e possível revisão da hemostasia.
Em adultos, o abaulamento da região malar com sangramento nasal deve le-
vantar a suspeita de câncer do seio maxilar, embora possa haver apenas quadro de
sinusopatia inflamatória. A radiografia simples em diferentes projeções ainda e
útil, mas é menos informativa que a tomografia computadorizada e a ressonância
magnética. Essas duas últimas modalidades podem trazer informações substan-
ciais, considerando a dificuldade de exame clínico dessas cavidades. Nas queixas
snow

Propedêutica das Afecçóes Cirúrgicas da Cabeçil e do Pescoço 297

iur custo ao da região, a avaliação complementar com fibroscopia ou óptica rígida fina não
o quanto deve ser esquecida: pequenas lesões são visualizadas apenas na avaliação endos-
rles atitude cópica. A lesão maligna mais comum é o carcinoma epidermóide, tratado prefe-
;a o sistem2. rencialmente por extirpação cirúrgica. A radioterapia externa pode ser utilizada
de modo adjuvante.
Na nasofaringe, a primeira manifestação clínica de um carcinoma pode ser a
metástase cervical. Os tumores maiores podem ocasionar diminuição da acuida-
casque en- de auditiva (por otite serosa média, decorrente da obstrução da tuba auditiva),
D ?reenchi- epistaxe, obstrução nasal, cefaléia e diplopia, por alteração da inervação da mus-
pos infla- culatura ocular, quando há extensão para o seio cavernoso. O tumor tem pico de
ª ma1ona incidên cia entre 45 e 55 anos de idade, mas há uma ocorrência em indivíduos com
g!.:a em al- menos de 30 anos em cerca de 1/5 dos casos. Há correlação com a infecção crôni-
i.:a nasos- ca pelo vírus Epstein-Barr, ingesta de nitrosaminas e exposição a níquel. Existem
;a maior.:\ diferentes tipos histológicos, mas o mais comum é o carcinoma indiferenciado. O
~até o Li- tratamento preferencial é a radioterapia. A cirurgia é indicada em alguns casos es-
so:,re opa- peciais e no resgate da falha do tratamento actínico.
-a.s se rela-
·~o.
Glândula parótida
o:rente, as- A glândula parótida está situada predominantemente na face, na região pré-au-
s-oma juve- ricular. Ela pode ser sede de processos inflamatórios, com aumento de volume,
:.a. anterior exemplificada pela parotidite epidêmica (caxumba), comum em crianças. Nos
acinzenta- adultos, pode haver sialoadenite aguda, com aumento de volume doloroso e calor
! :ienhuma local. A sialodenite pode ser crônica, com surtos de agudização. Pode haver a as-
- diagnós- sociação com cálculos salivares. Nessa última condição, em infecções recidivantes
:.adorizada ou em abscessos haverá indicação de intervenção cirúrgica. Nas outras citadas, a
seio max.i- terapêutica é clínica.
êe arterio- A glândula parótida pode ser sede de tumores primários. Os mais comuns são
_\ emboli- os benignos (80% dos casos). O adenoma pleomórfico é o mais comum e é ca-
r.icão pode racterizado por um nódulo de consistência cartilagínea, m óvel e de crescimento
~ necessá- lento. O outro tumor comum é o cistoadenoma papilífero linfomatoso, chamado
5erá man- tumor de Wharthin, mais comum na porção inferior da glândula, de consistência
observa- mais amolecida e, com propensão ao acometimento bilateral das parótidas. Em
ruia. geral, os tumores malignos têm crescimento mais rápido e podem determinar pa-
.:.: deve le- ralisia ou paresia do nervo facial. Dessa forma, a pesquisa da motricidade facial é
quadro de importante na avaliação dos tumores da região parotídea.
o ainda é A glândula parótida tem linfonodos distribuídos dentro de si. Esses podem
es.sonância evoluir com processos infecciosos bacterianos ou de micobactérias (tuberculose),
.:. substan- processos neoplásicos primários (linfoma) ou metastáticos (mais comuns nos tu-
.l.S queixas mores da pele da face) .
298 Propedêutica Cirúrgica

A glândula pode desenvolver cistos de retenção salivar. Outros cistos também


podem ocorrer, como os cistos linfoepiteliais, que acometem muitos indivíduos
com sorologia positiva para o vírus da imunodeficiência humana (HIV).
A glândula parótida apresenta uma porção profunda, que será comentada
adiante.

CAVIDADE ORAL E OROFARINGE

Os lábios compreendem o limite anterior da cavidade oral. Neles podem ocor-


rer cistos ou mucoceles, caracterizados clinicamente por lesões nodulares, com
conteúdo líquido claro ou espesso. Essas lesões são tratadas pela excisão simples.
O câncer de lábio foi previamente comentado.
O exame da boca é de grande relevância. Além de seus problemas específicos, a
cavidade oral pode mostrar alterações sugestivas em algumas doenças sistêmicas.
Ainda que essas últimas não demandem tratamento cirúrgico, convém comentá-
las pela importância na suspeita clínica do médico e pela necessidade de diagnós-
tico diferencial. A candidíase oral, manifestada por placas esbranquiçadas com
fundo eritematoso à remoção, pode denotar estado de deficiência imune. O mes-
mo é válido para o sarcoma de Kaposi, caracterizado por área violácea. As defi-
e
ciências nutricionais de vitamina (gengivite e hemorragia gengival), piridoxina
(queilite angular) e riboflavina (glossite atrófica) são mais raras atualmente. A
blastomicose pode determinar lesões vegeto-infiltrativas, e outra manifestação de
infecção é a lesão sifilítica oral.
Em relação às afeccções cirúrgicas, a leucoplasia e a eritroplasia são considera-
das lesões pré-neoplásicas. A leucoplasia é definida como uma placa esbranquiça-
da. Seu estudo anatomopatológico pode mostrar diferentes graus de displasia até
carcinoma invasivo. A eritroplasia, caracterizada por área avermelhada da mucosa
oral, alberga maior risco de neoplasia invasiva. Em ambas, a primeira medida é a
retirada do fator de agressão da mucosa: fumo, álcool, trauma crônico de próteses
e má higiene oral. Todos esses fatores são reconhecidos como potenciais causado-
res de câncer, especialmente o tabagismo. Não havendo melhora com essa altera-
ção no hábito, recomenda-se a extirpação da lesão e seu estudo histopatológico.
O câncer da cavidade oral ocorre com maior freqüência na borda lateral da lín-
gua e no assoalho da boca. Pode ser representado por lesão vegetante, ulcerada,
infiltrativa ou formas combinadas (Figura 20.1 ). A manifestação dolorosa, o odor
fétido e o sangramento são comuns nas lesões mais avançadas. No diagnóstico di-
ferencial, pode ser relatada a afta. Convém salientar que, em geral, as aftas têm rá-
pida evolução e cicatrização, com bordas regulares e fundo limpo, apesar de mui-
to dolorosas. Uma lesão oral que não cicatrize em 3 a 4 semanas deve passar por
Propedêutica das Afecções Cirurgicas da Cabeça e do Pescoço 299

: iam~
·- d.ivíduoo

i[em oco;-

Figura 20. 1. Câncer do assoalho anterior da boca.

uma biópsia. As lesões pequenas (até cerca de 1,5 cm) devem ser preferencial-
mente tratadas por biópsia excisional. As lesões maiores podem ter biópsias inci-
sionais. Na biópsia incisional, deve-se procurar representar uma borda da lesão,
com área de tecido não-tumoral em conjunto, para melhor interpretação pelo pa-
tologista. Convém lembrar que biópsias muito periféricas podem mostrar apenas
inflamação, não representando a lesão neoplásica. Na retirada de material do cen-
tro da lesão, é admissível representar apenas a área necrótica, não sendo possível
o diagnóstico final. Essas falhas na amostragem podem retardar o diagnóstico e o
tratamento.
Dada a facilidade de acesso ao exame clínico, a boca deve ser adequadamente
avaliada em qualquer consulta médica. Uma boa iluminação é necessária. Na fal-
ta de qualquer equipamento, a luz de uma janela pode ser útil. Todavia, a utiliza-
ção de fontes artificiais de luz é mais comum. Pode-se utilizar a iluminação indi-
reta, por espelho frontal, ou a direta, por meio de uma lanterna ou um fotóforo.
O exame inicia-se pela avaliação dos lábios. Procede-se à abertura oral e, com
auxílio de espátulas, são observados os sulcos gengivo-labiais, as regiões jugais, as
1.0 oco.: gengivas, o palato duro, a região retromolar, a língua e o assoalho da boca. Nesse
-co <li- momento, também são avaliadas estruturas da orofaringe. A região denominada
orofaringe é uma subdivisão da faringe com limite cranial na projeção do palato
mole até o limite inferior, em um plano definido na altura do osso hióide. O li-
mite anterior é dado pelo "V" lingual inferiormente, e pela transição do palato
300 Propedêut ica Cirúrgica

duro com o palato mole superiormente. Lateralmente, o limite anterior é a prega


palatoglosso. O limite posterior é a parede posterior da faringe.
A inspeção incluiu a observação de movimentos da língua e do véu palatino,
bem como o óstio de drenagem das glândulas salivares. O dueto parotídeo ou de
Stenon se abre em uma papila situada na mucosa jugal, na projeção do segundo
molar superior. A compressão da glândula parótida e a observação concomitante
dessa região permitem analisar o fluxo salivar e seu aspecto. Em caso de parotidi-
te bacteriana, pode haver secreção purulenta. Em relação à glândula submandi-
bular, o dueto submandibular ou de Wharton se abre na carúncula sublingual, pe-
queno orifício situado na base do freio lingual. Em quadros obstrutivas podem ser
observados cálculos nessa área, com hiperemia ou secreção salivar com aspecto
purulento (Figura 20.2).
Após a colocação de uma proteção para o dedo ou de uma luva, a cavidade oral
deve ser palpada, complementando o exame clínico. A palpação é recurso precio-
so por evidenciar áreas dolorosas, flutuações e, principalmente, áreas endurecidas
em tumores submucosos ou infiltrativos. Na boca e na orofaringe, o tumor ma-
ligno mais comum é o carcinoma epidermóide.
Na orofaringe, os processos neoplásicos primários incidem mais na região da
tonsila palatina e na base da língua. Os mesmos aspectos morfológicos descritos
para o câncer de boca podem ser observados nos tumores dessa região. Um as-
pecto clínico importante é que o câncer dessa região pode infiltrar fibras nervo-
sas que determinarão quadro de otalgia (por um arco reflexo glossofaríngeo-gân-
glio petroso-nervo timpânico). Assim, doentes com queixa de otalgia necessitam
de avaliação da orofaringe, além da otoscopia. A avaliação da orofaringe pode per-
mitir a detecção de tumores no espaço parafaríngeo, em que há abaulamento da
faringe, com preservação da mucosa. Em sua maioria, esses tumores estão rela-

Figura 20.2. Extração de cálculo sal ivar na abertura do dueto de Wharton.


Snow

Propedêutica das Afecções Cirúrgicas da Cabeça e do Pescoço 301

e a prega

palatino.
:ro ou de
~c!o
:omitame
;-arotiC.i-
1r.::m1and.i-

Figura 20.3. Câncer da orofaringe com metástase cervical.

cionados à porção profunda da glândula parótida e a tumores neurogênicos, mas


podem ter outras etiologias, incluindo metástases linfonodais (Figura 20.3).
Uma condição freqüente é a infecção da boca, da faringe e do pescoço após a
manipulação dentária retromolar. Essa infeccção é denominada angina de Ludwig
e pode ser fatal, dada a rápida progressão para o pescoço e para o mediastino, pe-
los espaços cervicais. Cerca de 24 a 72 horas após a manipulação, o paciente evo-
luiu com dor local, edema e formação de abscessos. Em alguns casos, há enfisema
de subcutâneo, pela atividade bacteriana. Há possibilidade de grande edema na
orofaringe, com obstrução respiratória e necessidade de traqueostomia. A infec-
ção é polimicrobiana, com anaeróbios, e deve ser tratada com amplo espectro de
cobertura antibiótica e drenagem das coleções que se formam.

TOPOGRAFIA DO PESCOÇO

O pescoço agrupa várias estruturas diferentes. Com finalidade didática, divi-


diu-se o estudo dessas afecções nos seguintes tópicos, de acordo com a topogra-
fia, tipo de sintomatologia e princípios de tratamento: laringe e hipofaringe, pela
sintomatologia de alteração funcional (voz e deglutição) ser mais comum, embo-
ra, em alguns casos, a m etástase cervical seja o primeiro sintoma; compartimento
central do pescoço, que envolve os problemas relativos às glândulas paratireóides
e à glândula tireóide e sua embriogênese; compartimento lateral do pescoço.

Laringe e hipofaringe
A laringe é subdividida em três regiões. A laringe supraglótica vai da epiglote até
o ventrículo da laringe, logo abaixo das pregas vestibulares. A região glótica é defi-
nida pelo comportamento clínico e pela drenagem linfática: superiormente é deli-
mitada pelo plano das pregas vocais, seguindo até um plano situado a cerca de 1
302 Propedêutica Cirúrgica

cm dessa região. Abaixo desse plano está a subglote, inferiormente delimitada pela
projeção da borda inferior da cartilagem cricóide. A hipofaringe compreende a
subdivisão da faringe abaixo do plano de projeção do osso hióide até o esôfago e é
formada por três áreas: seio piriforme, área pós-cricóide e parede posterior.
O conhecimento dessas regiões tem implicações clínicas e semiológicas. Os tu-
mores localizados na epiglote tendem a dar um tom de voz posteriorizado. Alguns
tumores da região supraglótica e da hipofaringe podem causar otalgia reflexa por
infiltração do ramo interno do nervo laríngeo superior, com comunicação com o
gânglio ótico. Os tumores da hipofaringe são menos sintomáticos. Os tumores no
seio piriforme vão determinar, em alguns casos, dor à ingestão de alimentos mais
ácidos ou serem perceptíveis inicialmente apenas pela metástase cervical, causan-
do rouquidão na sua fase avançada, após infiltrar a laringe. Entretanto, os tumo-
res da região glótica da laringe causarão rouquidão de modo relativamente pre-
coce. Obviamente, a rouquidão é mais comumente determinada por infecções
virais ou esforço vocal. Nessas condições, porém, há geralmente recuperação rá-
pida da voz. Em caso de persistência da rouquidão por mais de quinze dias é man-
datória a visualização das estruturas laríngeas. Há diferentes metodologias para
efetuar essa avaliação.
A mais simples é a utilização do espelho de Garcia (Figura 20.4), na laringos-
copia indireta. Requer iluminação direta (fotóforo) ou indireta (espelho frontal).
Na maioria dos pacientes, há necessidade de anestesia da região da orofaringe,
para evitar o reflexo nauseoso. A anestesia mais comum é a que utiliza a aspersão
de lidocaina tópica. O espelho de Garcia é levemente aquecido ou recoberto com
alguma solução que evite seu embaçamento, decorrente do vapor d'água expelido
na respiração. A língua do paciente é tracionada anteriormente e o espelh o posi-
cionado na faringe. As imagens refletidas da faringe e da laringe são observadas
no espelho. Essa técnica é.simples e barata. Ela é acessível a qualquer estrutura bá-
sica de saúde e deve ser dominada por qualquer médico, especialmente os médi-
cos de família e os de unidades básicas de saúde.
Outras técnicas são mediadas por equipamentos ópticos como a fibroscopia e o
uso de ópticas rígidas (telescópios). A fibroscopia é útil na avaliação da cavidade na-
sal, nasofaringe, hipofaringe e laringe. A telescopia é muito útil na avaliação da la-
ringe e permite a avaliação refinada da prega vocal, com a adição da estroboscopia.
Ambos os métodos têm a vantagem de registro fotográfico e em vídeo das lesões,
sendo de grande utilidade no acompanhamento. Entretanto, demandam maior tec-
nologia e capacitação, devendo-se restringir aos ambulatórios especializados.
A laringoscopia direta compreende a avaliação da região sob visão não-media-
da (direta) do observador, com a suspensão da base da língua. Requer anestesia
local, ou preferencialmente, anestesia geral, para maior conforto do paciente.
Snow

Propedêutica das Afecções Cirúrgicas da Cabeça e do Pescoço 303

-Lada pela
r:eende a
ro:ago e é

~-Os tu-
.Alguns
~::lexa por
ão com o
r.;ores no
:os mais
Lcausan-
c.s tumo-
~te pre-

i.~ecções
racão rá-
rs é man-
gia-5 para

Figura 20.4. Mat erial para realização de laringoscopia indireta com espelho de Garcia.

persão
com
~.;i.~ Nessa última situação, pode ser empregado o laringoscópio de suspensão. Nesse
p::.pelido sistema, diferentes tipos de laringoscópios podem ser mantidos em posição fixa,
~ posi- por um sistema apoiado sobre o tórax. Essa técnica é denominada laringoscopia
servadas de suspensão. Com ela, o cirurgião pode utilizar suas mãos para realizar biópsias
ou cirurgias na laringe, por meio de equipamento apropriado. Para amplificar a
visão, pode ser associado ao microscópio cirúrgico.
A avaliação complementar por métodos de imagem também é importante no
.,.,ia eo planejamento do tratamento dos tumores da laringe. A tomografia computadori-
:!aGe na- zada é útil para avaliação do tamanho, da invasão do tumor e se há suspeita de
k> & ia- metástases linfonodais. A ressonância magnética pode ser muito útil para melhor
caracterização de invasão de estruturas profundas, como a fáscia pré-vertebral.
A laringe pode ser afetada por processos benignos, como os papilomas ou, até
mesmo, a tuberculose. Há processos pré-neoplásicos, como a leucoplasia. Essa le-
são recebe o mesmo princípio de tratamento já comentado, quando encontrada
na cavidade oral. As lesões suspeitas devem passar por biópsia, para diagnóstico e
tratamento precoce das n eoplasias malignas. O tumor maligno mais comum é o
carcinoma epidermóide. Na sua imensa m aioria, os pacientes são fumantes crô-
304 Propedêutica Cirúrgica

nicos e alguns são também etilistas. Assim, os doentes com câncer de laringe te-
rão necessidade de avaliação cuidadosa da função pulmonar e circulatória, no
pré-operatório. Quando a condição pulmonar é precária, as operações parciais da
laringe não serão possíveis pelo risco de aspiração do paciente. Está indicada a la-
ringectomia total, que separa a via aérea da via digestiva de forma definitiva e di-
minui o risco de pneumonia.
Após a laringectomia total é importante a observação do pescoço. O desenvol-
vimento de edema e hiperemia pode indicar a existência de uma fístula da farin-
ge. A saída de secreção salivar pelo dreno cervical ou pela incisão cirúrgica fecha-
rá o diagnóstico. As fístulas de pequeno débito podem ser tratadas por curativos
compressivos, tratamento da infecção associada e prolongamento do jejum oral,
com a manutenção da dieta por sonda fina, posicionada no estômago ou por gas-
trostomia. No cuidado pós-operatório de laringectomizados fica muito bem ca-
racterizada a necessidade de suporte fonoaudiológico e psicológico, que também
são importantes no cuidado de outros pacientes com tumores na região da cabe-
ça e do pescoço.

Compartimento central do pescoço


A porção central do pescoço pode ser delimitada lateralmente pela borda ante-
rior do músculo esternocleidomastóideo. Ela pode ser subdividida em porção su-
pra-hióidea e infra-hióidea. Nesse momento, é importante relembrar os triângu-
los cervicais, descritos na anatomia. O músculo esternocleidomastóideo divide o
pescoço em dois triângulos: o anterior e o posterior.
O triângulo anterior tem sua base no arco mandibular e pode ser delimitado
anteriormente pela linha média. O triângulo posterior tem sua base na borda cla-
vicular e limite posterior na linha do músculo trapézio. Esses dois triângulos po-
dem ser subdivididos.
Na porção supra-hióidea, o triângulo anterior contém o triângulo submandi-
bular, delimitado pelo arco mandibular, ventre anterior e ventre posterior do
músculo digástrico. Há o triângulo submental, definido por alguns como corres-
pondente à região composta pelos ventres anteriores do músculo digástrico e osso
hióide. Outros separam esse triângulo em dois lados, ao utilizar o limite da linha
média. Na porção infra-hióidea, o ventre anterior do músculo omo-hióideo defi-
ne dois novos triângulos. Há o triângulo carotídeo, delimitado pelo ventre poste-
rior do músculo digástrico, pela borda anterior do músculo esternocleidomastói-
deo e pelo ventre anterior do músculo omo-hióideo. O outro é o triângulo
muscular, delimitado pela linha média, ventre anterior do músculo omo-hióideo
e borda anterior do músculo esternocleidomastóideo.
O triângulo posterior é subdivido em triângulo occipital e triângulo subclávio.
SD$ W

Propedêutica das Afecções Cirúrgicas da Cabeça e do Pescoço 305

~ laringe te- A divisão entre ambos é o ventre posterior do músculo omo-hióideo.


..:atória, no Como muitas doenças da região do pescoço envolvem a ressecção dos linfono-
?arciais da dos cervicais, os cirurgiões estabeleceram uma nomenclatura prática das cadeias
·cada a la- linfonodais do pescoço. Essa descrição iniciou-se pela análise da freqüência das
b..itiva e di- metástases do câncer de boca e sua progressão. Assim, a região submandibular foi
chamada nível I (dividida em nível Ia, submentoniano e nível Ib, submandibular
propriamente dito). Os linfonodos profundos que acompanham a artéria caróti-
da e a veia jugular interna forma agrupados no nível II (abrange a região poste-
rior ao ventre posterior do digástrico, até a base do crânio com limite inferior em
uma linha que acompanha a bifurcação carotídea ou a projeção do osso hióide),
no nível III (abaixo do nível do II e limitado inferiormente pelo cruzamento do
.! por gas- músculo omo-hióideo com a veia jugular interna ou em uma linha projetada la-
bem c.a- teralmente, na altura da cartilagem cricóide) e no nível IV (abaixo no nível III até
e taa1bé= a clavícula). Os linfonodos posteriores à borda posterior do esternocleidomastói-
ioda cabe- deo foram agrupados no nível V (de modo aproximado, é equivalente ao triângu-
lo posterior do pescoço). Depois de alguns anos, os cirurgiões decidiram englobar
os linfonodos contidos entre as duas artérias carótidas no chamado nível VI e,
mais recentemente, tem sido usual denominar os linfonodos do mediastino ânte-
ro-superior de nível VII (Figura 20.5).
po=.:ão - - O conhecimento dessa nomenclatura é essencial, pois os trabalhos científicos a
_.,; cii::=- utilizam em larga escala.

fiiglira 20.5. Níveis do pescoço em um caso submetido a esvaziamento cervical e


..-,a- <Jibu lectomia.
306 Propedêutica Cirúrgica

Compartimento central do pescoço, supra-hióideo


Nessa região a apresentação das afecções cirúrgicas se dá por nódulos. Eles F"-"""
dem corresponder a linfonodos ou tumores de estruturas locais. Os linfonod
podem estar aumentados em função de processos infecciosos ou metastáticos, :li.
face, na cavidade oral ou na orofaringe.
Na região submandibular, pode haver a neoplasia da glândula salivar submar.-
dibular, normalmente caracterizada por nódulo indolor (Figura 20.6). A associa-
ção com dor ou alteração da função do ramo marginal mandibular do nervo ra-
cial (relacionado à motricidade próxima e ao ângulo da boca) pode sugen:·
neoplasia maligna. Deve ser destacado, porém, que os processos de sialoadern=.t
são comuns na glândula submandibular e, muitas vezes, associados à sialolitíasê
Na condição de sialolitíase, há relato de episódios de aumento da glândula após
estímulo salivar da alimentação, com diminuição lenta do volume. A observaçã
do dueto de drenagem na boca já foi enfatizada previamente e pode ser muito úti.-
A avaliação complementar com ultra-sonografia pode mostrar o aspecto infla-
matório e a presença de cálculo. O cálculo não é radiopaco na maioria dos casos
Ele pode ser visualizado por falha de enchimento, em uma sialografia (injeção de
contraste no dueto de v\Tharton) . Esse exame é de indicação muito restrita, pois e
doloroso e pode deflagrar processo inféccioso agudo.
Na região submental, além de linfonodomegalia, os nódulos podem relacionar-

figura 2:
Figura 20.6. Palpação da região submand ibular. : !:O~: ::XI
Propedêutica das Afecçóes Cirúrgicas da Cabeça e do Pescoço 307

se a cisto dermóide, lipoma ou a cisto do dueto tireoglosso. Essa última entidade


é uma anomalia congênita e relaciona-se à embriogênese da glândula tireóide.
i'..!..'os. Eles po- Caracteriza-se por uma massa na linha mediana ou levemente paramediana, po-
::-S linfonodos dendo situar-se na região submental ou até abaixo do osso hióide. No exame clí-
e-..1státicos, na nico, o cisto do dueto tireoglosso pode apresentar mobilidade cranial com a pro-
trusão da língua (sinal de Sistrunk), explicada pela fisiopatologia e com
ar subman- implicação na terapêutica. O tratamento envolve a ressecção do cisto e do dueto
:; . A associa- até a região próxima ao seu local de origem, o forame cego, na base da língua. Se
r .Co nerYO fa- for extirpado apenas o cisto, há alto risco de recorrência da doença.
?O<fe sugerir A ultra-sonografia é útil na avaliação dos nódulos nessa topografia. A utiliza-
e sialoadenite ção do exame citológico de material obtido por punção aspirativa com agulha fina
a sialolitiase. pode ser muito útil na orientação terapêutica .
..zdula após e
_-. obserncão Compartimento central do pescoço, infra-hióideo
~ ;nuito úti:.. Nessa região, o desenvolvimento de nódulos ou massas cervicais estará, muito
:;pecto infü- provavelmente, relacionado a problemas da glândula tireóide. Entretanto, em al-
:i.:. dos casos. guns casos pode haver lipoma ou laringocele como causa do nódulo (Figuras 20.7
ia m;eção ci~ e 20.8).
~-:rita. pois t Na avaliação complementar das afecções da região, a ultra-sonografia é de
grande valor e está virtualmente indicada em todos os casos. Outro aspecto im-
t:::i :elacionar- portante é a avaliação complementar da função tireóidea, com dosagem da tiro-

Figura 20.7. Palpação da região tireóidea por via anterior. Observe que uma das mãos apóia
o com plexo laringo-traqueal enquanto a outra palpa o lobo esquerdo da tireóide.
308 Propedêutica Cirúrgica

Figura 20.8. Palpação da glândula tireóide com o paciente sentado. O médico posiciona-se
posteriormente ao paciente.

xina livre (T4 livre) e do hormônio tireoestimulante (TSH), útil em todos os ca-
sos. Oulros exames complementares devem ter sua indicação em casos seleciona-
dos.
Os processos inflamatórios agudos da glândula tireóide são menos comuns. O
abscesso da glândula é muito raro e será caracterizad o por nódulo doloroso, com
sinais flogísticos e febre. Haverá pus na punção. O tratam ento requer antibiotico-
terapia e drenagem, caso se refaça a coleção após a punção esvaziadora.
Um pouco mais comum é a tireoidite subaguda, com dor na região tireóidea.
que irradia pelo pescoço para a região auricular, e aumento de volume do lobo cb
tireóide, doloroso à palpação. A avaliação complem entar incluirá a dosagem dos
anticorpos antitireóideos. O tratamento é clínico, com uso de antiinflamatório.
A tireoidite crônica pode ser silenciosa, descoberta apenas pela detecção do hi-
potireoidismo. Em indivíduos jovens e magros, a glândula tireóide poderá ser
mais evidente no pescoço e endurecida globalmente à palpação. Após avaliação
complementar, o tratam ento poderá ser feito com tiroxina. Convém frisar que a
detecção de nódulo em tireoidite crônica é revestido de importância clínica, com
suposição de maior risco para neoplasia maligna. A punção biópsia aspirativa por
agulha fina deve ser recomendada.
Os processos inflamatórios da glândula tireóide podem cursar com tireotoxi-
cose. A tireotoxicose constitui o conjunto de manifestações clinicas decorrentes
Snow

Propedêutica das Afecçóes Cirurgicas dd Cabeça e do Pe~coço 309

excesso de hormônios tireóideos na circulação: taquicardia, agitação psicomo-


:.:>ra, tremores das mãos, extremidades quentes e úmidas, sudorese excessiva, in-
- _•lerância ao calor, insônia, hiperdefecação e alteração do fluxo menstrual nas
-iulheres. A tireotoxicose pode ocorrer em processos inflamatórios agudos, quan-
.:oa destruição dos folículos tireóideos libera os hormônios na circulação. Nessa
mação o tratamento requer antiinflamatórios e betabloqueadores, para minimi-
2.ir os efeitos periféricos dos hormônios, até reversão quadro.

A tireotoxicose também pode ser decorrente de excesso de função da glândula


·:reóide, denominado hipertireoidismo. Ele pode ser decorrente de nódulos tóxi-
..:os autônomos (doença de Plummer) ou do bócio difuso tóxico (doença de
:iraves). Em ambos os casos, o tratamento cirúrgico estará indicado como tera-
:-eutica definitiva do hipertireoidismo. A cirurgia, porém, só deverá ser realizada
.:?<)s compensação clínica, com drogas antitireóidcas e bctabloqueadoras.
O problema mais comum na glândula tireóide é o nódulo. Sua incidência na
:x>pulação é alta. Desse modo, o médico de família e o de unidade básica de saú-
..:e têm obrigação de saber avaliá-lo. Esse médico orientará sobre a necessidade ou
4ão de supervisão especializada. O nódulo tireóideo aparece como uma massa
..:ervical situada na região anterior do pescoço, móvel à deglutição. Na palpação
deve ser caracterizada a mobilidade do nódulo ou sua aderência a outras estrutu-
:as.
Mais importante ainda é caracterizar sua consistência. Nódulos endurecidos
são suspeitos de malignidade. Fatores epidemiológicos devem ser lembrados: in-
divíduos expostos à radiação ionizante na região cervical têm maior risco de cân-
cer de tireóide. O antecedente familiar de carcinoma medular da tireóide é tam-
bém importante, por haver uma parcela de doentes com distribuição familiar
dessa neoplasia. A observação de nódulo de tireóide e linfonodomegalia cervical
é muito suspeita, embora a linfonodomegalia possa ser apenas inflamatória em
uma tireoidite.
Muitas doenças da glândula tireóide demandam tratamento cirúrgico. Consi-
derada a ocorrência populacional, é obrigatório que qualquer médico conheça os
aspectos do tratamento cirúrgico. Nas doenças benignas, objetiva-se a extirpação
e a preservação de tecido sadio da glândula. Nas doenças malignas, o melhor tra-
tamento recomendado pela maioria dos clínicos e cirurgiões é a tireoidectomia
total. Essa operação não se acompanha de grande morbidade, se executada de
modo sistemático por cirurgião experiente. Requer pouca analgesia e o doente é
realimentado no próprio dia da operação.
Entretanto, ela tem potencial de complicação relevante. A proximidade do ner-
vo laríngeo inferior ou recorrente determina risco de rouquidão, temporária ou
definitiva. Uma complicação grave é a alteração da função dos nervos bilateral-
310 Propedêutica Cirúrgica

mente. Nessa condição, pode ocorrer paralisia bilateral das pregas vocais que, se
propiciarem obstrução respiratória, determinarão a realização de traqueostomia.
Outro risco é a perda temporária ou definitiva da função das glândulas parati-
reóides, manifestada pela hipocalcemia, com queixas parestésicas ("formigamen-
to") ou tetania.
Em uma época de especializações e superespecializações é conveniente lembrar
que todo médico deve saber reconhecer e tratar um hematoma sufocante após ti-
reoidectomia. A observação de abaulamento cervical, com dor, dificuldade respi-
ratória e disfagia permite o diagnóstico clínico. Não há necessidade de solicitar
nenhum exame complementar. Se o doente estiver estável, deve-se encaminhá-]
ao centro cirúrgico para tentativa de intubação até a chegada do cirurgião. Se
houver instabilidade ou iminência de parada cardiorrespiratória, o médico den
fazer a incisão da pele e da linha média, esvaziando o hematoma e garantindo ali-
vio respiratório. Em seguida, deve-se cobrir com material estéril e dirigir o pa-
ciente ao centro cirúrgico. Qualquer ponto de sangramento ativo pode ser com-
primido digitalmente, sem obstruir a respiração.

Compartimento lateral do pescoço


Para finalidade didática, o pescoço lateral será analisado na região do múscuk
esternocleidomastóideo e depois na região posterior a esse músculo.
Essa divisão artificial procura enfatizar a relevância dos linfonodos situado,
junto ao feixe vásculo-nervoso do pescoço, situados profundamente ao múscul.
Esse linfonodos que acompanham a artéria carótida e a veia jugular interna são 0-
mais comumente afetados por processos neoplásicos secundários e nos linfoma:-
As metástases mais comuns são de carcinoma epidermóide primário da boca, cL
faringe ou da laringe. Menos comuns, mas também importantes, são metástase-
da glândula tireóide, freqüentes em jovens (Figura 20.9).
Os processos infecciosos não podem ser esquecidos, como a tuberculose ou ~
infecções virais. Mesmo acometendo pessoas sem outras doenças, indivíduos COI"'."' não pc-:;
imunodeficiência muitas vezes apresentarão linfonodomegalia cervical. Na cria.r~­ >Ji.:o e e
ça, há linfonodomegalia inflamatória em muitos casos, mas não podem ser me- -ecões e
nosprezadas as neoplasias.
Ainda assim, os linfonodos não são a única fonte de massas cervicais nessa to-
pografia. No diagnóstico diferencial também é importante lembrar de cistu-
branquiais, tumores primitivos de nervos (schwannoma e neurofibroma), para-
gangliomas, linfangioma, hemangioma e hemangiopericitoma, entre outros.
Na avaliação clínica do paciente com massa cervical na porção lateral do pesco- .:o.iO -
ço, é muito importante considerar fatores epidemiológicos, pelo direcionament ~Oitr
do raciocínio clínico. As características do exame físico como mobilidade, textura. cada a !
Propedélltica das Afecçôes Cirúrgicas da Cabeça e do Pescoço 311

Figura 20.9. Palpação dos Jinfonodos que acompanham a veia jugular e a artéria carótida.
:.. palpação se faz com movimento de pinça, contendo o músculo esternocleidomastóideo, de
-iodo a afastá-lo da área a ser pesquisada.

aderência a outros planos, infiltração da pele, dor, sinais flogísticos, além do exame
da boca e da faringe, podem permitir o diagnóstico clínico na maioria dos casos.
Assim, em um indivíduo ao redor dos 50 anos, tabagista, com linfonodomega-
.ia cervical endurecida, o primeiro raciocínio é de uma metástase cervical. Pelo
.:ontrário, um adulto jovem com nódulo cervical na região do trígono carotídeo,
.:ie consistência cística, terá como principal suspeita um cisto branquial, ainda que
,:i carcinoma papilífero m elástalico não possa ser descartado.

O exame de material citológico obtido por punção por agulha fina, dirigido ou
:Jão por ultra-sonografia, é de grande auxílio na corroboração do diagnóstico clí-
::ico e está virtualmente indicado em todos os casos. Podem ser considerados ex-
;:eções os casos em que haja forte suspeita de doença sistêmica infecciosa ou in-
:~amatória, ou forte evidência de linfoma. Nessas condições, considera-se aceitável
.;. biópsia cirúrgica a céu aberto não precedida pela punção. É importante ressal-
:ar que as regiões do Brasil são heterogêneas. Se não houver citopatologista expe-
:iente e nem a possibildade de exam e anatomopatológico intra-operatório, o mé-
.:ico necessitará ser mais liberal na utilização das biópsias a céu aberto (Figura
:0.10).
No triângulo posterior do pescoço, além das linfonodomegalias deve ser verifi-
.:ada a existência de linfangiomas ou higromas císticos. Essa afecção congênita é
312 Propedeutica Cirurgica

Figura 20.10. Punção biópsia aspirativa de nódulo cervical. No caso, conteúdo cístico
característico de cisto branquial.

mais observada em crianças e adultos jovens, caracterizada por massa cística irre-
gular, bastante flácida, muitas vezes passível de transiluminação pelo seu conteú-
do cístico claro. Essa doença pode ser equivocadamente considerada pequena ao
exame clínico e a avaliação complementar deve ser feita com ultra-sonografia e.
de preferência, com tomografia computadorizada.
O principal tratamento cirúrgico do pescoço lateral é o esvaziamento cervical.
Essa operação foi descrita cm 1906, denominada esvaziamento cervical radical, e
sofreu algumas modificações desde então, para individualizar a extensão da ope-
ração necessária para cada paciente. O esvaziamento cervical pode ser entendido
como a ressecção sistematizada e em monobloco de cadeias linfáticas cervicais no
tratamento do câncer das estruturas da cabeça e do pescoço. O esvaziamento pode
incluir estruturas linfáticas (níveis I, II, III, IV, V, VI, VII) em diferentes combina-
ções e estruturas não-linfáticas (músculo esternocleidomastóideo, veia jugular in-
terna e nervo espinhal acessório). As complicações do esvaziamento cervical po-
dem ser isoladas (hematoma, hemorragia, infecção, fístula linfática) ou associadas
às complicações do tratamento do tumor primário. Foge ao intuito desse texto ex-
Edidoe
plicar mais detalhadamente seus tipos e indicações, que podem ser pesquisados na
leitura complementar sugerida (Figura 20.11).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O pescoço representa uma área pequena, mas de grande importância para o or-
ganismo. Relaciona-se a diferentes doenças, desde alterações endócrinas até neo-
plasia maligna da via aérea e digestiva alta. Há uma relevância significativa do tra-
Propedêutica ~JS Afocçoes Cirurgicds d;i C.ibt'Ç<l" do Pe~nç 313

Figura 20.11. Esvaziamento cervical. Aspecto final das estruturas cervicais após
:1reoidectomia total e esvaziamento cervical bilateral por carcinoma de tireóide com
"letástases.

ramento cirúrgico dessas doenças, e a introdução do estudante de medicina a essa


.irea do conhecimento médico é essencial, em especial ao médico de família.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

-Uaújo Filho V)F, Brandão LG, Ferraz AR. Manual do residente de cirurgia de cabeça e pes-
coço. São Paulo: Kcila e Rosenfeld. 1999.
-\na JA. Exame de cabeça e pescoço. ln: Bensefior IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia
Clínica. São Paulo: Sarvier, 2002; 82-7.
:::<lição especial de cirurgia de cabeça e pescoço. Temas: Câncer de laringe e faringe, esvazia-
mentos cervicais, doenças das glândulas salivares, afecções congênitas cervicais, infec-
ções em cirurgia de cabeça e pescoço. Revista de Medicina 1998; 77:136-82.
Edição especial de cirurgia de cabeça e pescoço. Temas: Epidemiologia e fatores de risco do
câncer da cavidade oral, tratamento do câncer da cavidade oral, cirurgia das glândulas
paratireóides, bócios simples, bócios tóxicos, câncer da glândula tireóide. Revista de
Medicina 1997; 76: 256-92.
::'erraz AR et ai. Complicações da cirurgia de cabeça e pescoço. ln: Maia AM, Iglesias AC.
Complicações em cirurgia. Prevenção e tratamento. Rio de Janeiro: Medsi/Guanabara-
Koogan. 2005, 333-41.
~lontenegro FLM. Distúrbios agudos da tireóide. ln: Paes Jr J, Giavina-Bianchi P. Diagnóstico
e terapêutica das urgências médicas. São Paulo: Roca, 2003; 161-8.
CAPÍTULO 21 1

Propedêutica das Afecções


Cirúrgicas do Tórax

Luis Marcelo lnaco Cirino

INTRODUÇÃO

A cavidade pleural possui características fisiológicas que a diferenciam das ou-


tras cavidades do corpo humano. O primeiro aspecto que deve ser ressaltado e
que, em situação fisiológica, a cavidade pleural é virtual, ou seja, macroscopica-
mente, as pleuras visceral e parietal estão em íntimo contato. A segunda caracte-
rística importante é que, também em situação fisiológica, a pressão intrapleural e
menor do que a pressão atmosférica. Assim, se houver uma comunicação direta
entre a cavidade pleural e a atmosfera, haverá a invasão do ar atmosférico para
dentro da cavidade pleural. Uma outra característica fisiológica importante é que.
em 24 horas, há um clearance de aproximadamente 2.000 mL de líquido, que é se-
cretado pela pleura visceral e reabsorvido pela pleura parietal em quase sua tota-
lidade, permanecendo apenas, depositado sobre a superfície pleural, um filme
aquoso que servirá para lubrificar e facilitar o deslizamento pleural durante os
movimentos respiratórios.
Em 1882, após realizar uma aulópsia em um menino, vítima de ferimento pe-
netrante no tórax causado por um chifre de boi, o pesquisador alemão Von Bülau
desenvolveu um sistema engenhoso para estudar e mensurar a pressão intrapleu-
ral em relação à pressão atmosférica. Puncionando a cavidade pleural através da
parede torácica com um cateter e conectando-o a um frasco com água (Figura
21.1), notou que a atmosfera, procurando adentrar a cavidade pleural, empurra
as moléculas de água em direção ascendente até, aproximadamente, uma altura de
20 cm. Ao igualar-se às diferenças de pressões, por inércia de movimento, a colu-
na líquida continua se deslocando um pouco mais, superando e desequilibrando,
para mais, essa diferença e ocorrendo, então, a queda da coluna de água (Figura
21.2). É por isso que o dispositivo para medir a pressão intrapleural de Von Bülau
Propedêutica das Afecçoes Cirúrgicas do Tórax 315

- Espaço pleural

Ar atmosférico

A - Água

Parede
do tórax
Espaço pleural

- - - 2000 ml/dia - - -

TE - T ensão elástica

Pressão intrapleural
2 a 6 cmH20
subatmosf érico

Figura 21.1. Mensuração da pressão intrapleural em relação à pressão atmosférica.


316 Propedêutica Cirúrgica

atm

Nível
da água
- ---------- - ___ __________ ____ ___!

e
I

Figura 21.1. Mensuração da pressão intrapleural em relação à pressão atmosférica


(continuação).

oscila. Se prestarmos atenção na oscilação da coluna líquida, correlacionando--


aos movimentos respiratórios, veremos que no fim da inspiração a coluna estar.:
em seu ponto mais alto, ou seja, a pressão intrapleural será menor; e que, no firr.
da expiração, a coluna estará em seu ponto mais baixo, ou seja, a pressão intra-
pleural será maior (Figura 21.3).
Pode-se, então, resumir na Tabela 21-1 as principais características fisiológica-
da cavidade pleural, cuja compreensão será útil para entender as alterações pato-
lógicas que interferem nesse equilíbrio.

ANATOMIA DE SUPERF(CIE DO TÓRAX

Na propedêutica das afecções cirúrgicas do tórax, muitas vezes notamos altera-


ções anatômicas e da mecânica dos movimentos inspiratórios e expiratórios d.!
caixa torácica. O tórax é uma caixa flexível que, por ação d a musculatura sobre
seu esqueleto, est á em contínuo movimento de expansão inspiratória e relaxa-
mento expira tório. Esse movimento é resultado de eventos ativos ( contraçãl
muscular) e passivos (relaxamento muscular). Os principais músculos envolvido_
nessa ação dinâmica são os músculos intercostais, o diafragma e os músculos es-
calenos. Eventualmente, os músculos esternocleidomastóideo, trapézio, peitoral e
grande dorsal podem auxiliar tanto no esforço inspiratório quanto expiratório_
SD$W

Propedeutica das Afecções Cirúrgicas do Tórax 317

É importante identificar alguns pontos anatômicos de referência. Na face ante-


rior do tórax, o ângulo manúbrio-esterna1, ou o ângulo de Louis, é uma referên-
cia de destaque, pois em seu vértice se insere a segunda cartilagem costal. Na re-
gião posterior do tórax, é importante identificar a sétima vértebra cervical, que é
a mais proeminente. Alguns outros reparos devem ser destacados: as linhas hemi-
clavicular, medioesternal, axilar anterior, axilar posterior e axilar média (Figura
21.4).

ÃNAMNESE DAS DOENÇAS TORÁCICAS

A anamncse das doenças cirúrgicas do tórax não difere daquela advinda da se-
miologia clínica e da semiologia geral, porém, alguns aspectos necessitam serres-
saltados, pois são e>...'tremamente importantes para a compreensão diagnóstica
dessas afecções.
Tosse. É um dos sintomas mais freqüentes das doenças torácicas. Devemos pes-
quisar a intensidade dos episódios; sua duração; seu horário de aparecimento; sua
relação com fatores desencadeantes, de melhora ou de piora.
Hemoptise. É a eliminação de sangue através das vias aéreas e consiste de san-
gue arejado, com bolhas de ar, de coloração rósea. Geralmente é precedida por
acessos de tosse.

l i

Expiração B
Inspiração

~gura 21.2. Oscilação da coluna líquida.


318 Propedêutica Cirúrgica

Expectoração. Eliminação de secreções patológicas originárias das vias aére-


podendo ter consistência fluida ou espessa; tem cor clara, amarela ou purulen·
Também é mobilizada durante os episódios de tosse e eliminada na forma de e--
carro.
Dispnéia. As dificuldades expiratórias e inspiratórias estão sempre relacion.;.-
das à insuficiência respiratória e são descritas pelos pacientes como "falta de a~
Podem estar associadas aos esforços respiratórios que mobilizam a musculattz _
acessória do tórax ou ao decúbito do paciente.
Dor. As afecções pleuropulmonares costumam apresentar dor secundária ..
comprometimento, inflamatório ou traumático, da pleura parietal. A caracterís:.-
ca dessa dor, denominada pleurítica, é ser superficial e piorar com a inspiração ~
a expiração, porque essas incursões atritam as pleuras e promovem o recrudesc-
mento da sensação dolorosa. O paciente percebe que deitar sobre o hemitóra..
acometido, diminuindo as incursões respiratórias, alivia a dor.
Febre. De um modo geral, as afecções cirúrgicas do tórax raramente cursac:
com febre, porém, esse sinal deve ser sempre p esquisado.
Emagrecimento. As sindromes consuptivas com perda da massa muscular e
emagrecimento estão associadas às doenças pleuropulmonares. É importante pe~­
quisar a intensidade da perda ponderai e o período em que ela ocorreu.
Antecedentes. De um modo geral, os pacientes com doenças torácicas são Ot.L
foram, tabagistas e já apresentaram doenças pulmonares pregressas.
Trauma torácico. É bastante prevalente em nosso m eio, principalmente no::i
adultos jovens e pode levar a complicações graves e morte dos pacientes. Algumas
caracteristicas propedêuticas devem ser observadas, tais como a dor intensa, mes-
mos nos traumas mínimos, por irritação pleural e compressão das estruturas in- fanéz!
tercostais. Os traumas torácicos também levam a distenções e perturbações da
mecânica respiratória, com anoxia e hipercapnia.
de:
ob~"'n'1
INSPEÇÃO
tai~ C:JI
A inspeção do tórax deve ser meticulosa e realizada de maneira que o paciente LC'Q
possa estar confortável. É conveniente que o paciente permaneça de pé, com o tó-
rax descoberto e sem distorções posturais que possam levar a erros de avaliação. racões.;
A fonte de luz que ilumina o tórax do paciente deve incidir diretamente, por de- mspid
trás do examinador, evitando a presença de sombras. Os pacientes também devem re~ iLJ
ter a face lateral do tórax examinada e, para isso, devem permanecer com os de- sinal d
dos entrelaçados sobre a região posterior da cabeça. Os doentes que estiverem aca-
mados devem ser examinados sentados ou, quando isso não for possível, em po- ra de
sição de decúbito dorsal horizontal. da cai:u
Propedéut.ca das Afecções Cm. gic~~ do forax 319

\Tu aéreas.
INSPEÇÃO ESTÁTICA
purulenta.
rma de es- Na inspeção estática, com o paciente cm apnéia ou respirando superficialmen-
te, deve-se procurar cicatrizes no tegumento da caixa torácica, atrofias muscula-
res que levem a assimetrias, ou ainda edemas localizados ou generalizados. É im-
portante ressaltar as manifestações da síndrome da compressão da veia cava
-nsculatura superior que leva a edemas cervical, facial e torácico, com intensa circulação ve-
nosa colateral.
rundária a~ O formato do tórax também é importante ser considerado. Deve-se pesquisar
cifoescolioses, retrações ou abaulamentos esternais (peito escavado ou peito ca-
rinado) e aumentos ântero-posteriores ou craniocaudais nas dimensões torácicas.
Os abaulamentos localizados podem aparecer como tentativas de compensação
(vicariância) nos derrames pleurais, nos aneurismas de aorta ou, cm pacientes jo-
vens, na cardiomegalia. As retrações localizadas podem ser secundárias a atelecta-
sias pulmonares ou seqüelas de empiemas pleurais com resolução espontânea
(paquipleuris).
É sempre importante comparar o hemotórax direito com o esguerdo na inspe-
ção estática para que se possa valorizar alterações que, de fato, sejam representa-
tivas de alterações patológicas pois, muitas vezes, podem tratar-se apenas de mo-
dificações constitucionais.

INSPEÇÃO DINÂMICA

A inspeção dinâmica é realizada com o paciente inspirando ou expirando pro-


fundamente para se pesquisar o comportamento da caixa torácica durante esses
movimentos. Devemos levar em consideração a freqüência respiratória do pa-
ciente cm repouso, assim como a amplitude dos movimentos respiratórios antes
de solicitarmos que esse inspire ou expire profundamente. Também é necessário
observarmos as interrupções desses movimentos profundos e o que as ocasionou,
tais como dor, tosse e dispnéia.
Levando-se em consideração a constatação fisiológica óbvia de que a caixa to-
rácica expande com a inspiração profunda e se retrai com a expiração, certas alte-
rações, aparentemente paradoxais como abaulamentos expiratórios e retrações
inspiratórias, podem significar processos patológicos. Os fenômenos dessa natu-
reza mais importantes são a respiração paradoxal nos pacientes traumatizados e o
~inal de Lemos Torres nos derrames plcurais pequenos.
A respiração paradoxal ocorre nos traumatismos torácicos que levam à fratu-
ra de vários arcos costais contíguos, acarretando a perda da fixação de uma parte
Ja caixa torácica que, sem a sustentação óssea das porções a ela adjacentes e pre-
SD$ W

320 Propedeutica Cirúrgica

sa apenas pela musculatura intercostal, terá a tendência de afundar na inspirac.:


e superficializar na expiração. Assim, uma fração do hemitórax movimenta-se P-
radoxalrnente, expandindo-se na expiração e retraindo-se na inspiração.
O sinal de Lemos Torres tem sempre valor propedêutico significativo, pois !~ -
dica derrames pleurais de médio ou pequeno volume na cavidade pleural. Corr.
paciente sentado, respirando com a amplitude habitual, nota-se um abaulamen-
expiratório localizado, observado geralmente do 92 ao 11u espaço intercostal, ~
altura da linha axilar posterior. O abaulamen to expiratório desaparece ao deita:-
mos o paciente cm decúbito lateral oposto. A explicação fisiopatológica do apare-
cimento do sinal de Lemos Torres é que nos derrames pleurais pequenos, sem ~-

INSPIRAÇÃO ''
O (P.atm) >--------- - -· ---- -- - --- - - ------------ --~-------
, ---- ------- - --- - -- -- ----- -- - ----- ----- --
''
''
''
''
'''
'
o
"""'
"'
Q)

à:

Temp:
Fim da inspiração

i EXPIRAÇÃO
O (P.atm) - --------- - ---- ---- ----- ------ ---- --- -~-------- -- -- -- -- -- . ---- - ------- -- --- ---- ----- - --

Fim da expiração
o
'"'"'
"'
Q)

à:

Tempo

Figura 21.3. No fim da inspiração, a coluna fica em seu ponto mais alto, ou seja, a pressão
intrapleural será menor. No f im da expiração, a pressão intrapleural será maior.
snow

Propedéutica das Afecções C1rúrg1cas de T orax 321

pessamento pronunciado da pleura parietal, o corre, pela presença do líquido, o


n:i inspiracã
aumento da pressão intrapleural no curso da expiração, que ultrapassa a pressão
enta-se pa-
atmosférica (Figura 21.5).
Um fenômeno fisiológico pode ser observado na inspeção estática d e pacientes
1:2u,-o, pois in-
em decúbito dorsal horizontal na face ântero-lateral do tórax. Trata-se do fenô-
r eural. Com o meno de Litten, que é a observação de uma sombra móvel que desce na inspira-
.abaulamen:o
ção e sobe na expiração, secundária ao preenchimento pulmonar nos intercostais.
-tercostal. r.a
Esse fenômeno não tem significado patológico.
-e-ce ao deita:-
Os pacientes enfisematosos, com doenças pulmonares obstrutivas crônicas ou
.=--:a do apan. -
obstruções laringotraqueais por corpos estranhos, podem apresentar abaulamen-
to expiratório bilateral pela dificuldade em expelir o ar durante os grandes esfor-
ços expiratórios que realizam.

PALPAÇÃO

A palpação do tórax deve ser feita com técnica e condições de posicionamento


do paciente semelhantes àquelas utilizadas n a inspeção. Deve-se respeitar rigoro-
samente o decoro e a ética do procedimento, evitando-se constrangimentos para
o paciente. A temperatura das mãos d o examinador deve estar adequada para não
desen cadear reações inoportunas por parte do examinado que podem dificultar e
prejudicar o exame.
A elasticidade da caixa torácica e a sua capacidade de expansão são verificadas.
Ternpc De um modo geral, a caixa torácica é mais elástica em sua porção caudal do que
cranial, assim como nos jovens em relação aos pacientes idosos. A elasticidade to-
rácica está diminuída n os derrames pleurais, nas condensações pulmonares e nos
espessamentos pleurais.
A expansibilidade do tórax é verificada pela palpação bimanual, procurando-
se assimetrias. Devemos lembrar que a expansibil idade das mulheres é maior nos
ápices e, nos h omens, nas bases do hemitórax. Para exame dos ápices utiliza-se a
manobra de Ruault, com o examinador por detrás do paciente, em pé ou sentado,
com as duas mãos nas regiões supraclaviculares e com o polegares sobre a sétima
,·értebra cervical. Para exame das regiões médias, as mãos devem estar nas regiões
interescápulovertebrais e para exame correto das bases, as mãos devem circuns-
crever as regiões posteriores. A expansão torácica estará dimin uída nos pacientes
com enfisema, síndromes consuptivas ou espessamento pleural.
Te"'r::~
Na palpação do hemitórax pesquisa-se o frêmito tóraco-vocal, que é a sensa-
cão superficial obtida pelas vibrações que a fala do paciente provoca na parede to-
rácica. Coloca-se a mão espalmada sobre a superfície torácica a ser examinada e
pede-se para o paciente dizer "33". O frêmito tóraco-vocal é mais intenso no he-
snow

322 Propedêutica Cirúrgica

mitórax direito, pois o brônquio fonte desse lado é mais calibroso, e também =:
mais intenso nos homens, pois o timbre de voz masculina favorece sua translllli-
são. O FTV está diminuído nos derrames pleurais, no pneumotórax, no enfiseilli.
pulmonar e nas obstruções das vias aéreas. O FTV está aumentado nas condensa-
ções pulmonares e na presença de cavernas tuberculosas grandes.

Ângulo de Louis
A

Músculo
peitoral
maior

Músculo
peitoral
menor

Figura 21.4. Pontos anatômicos de referência .


snow

Propedéutica das Afecções Cirúrgicas do Tórax 323

e rambém é
e rransmis- e
rc enfisema
condensa-

-.,.....l

----~~!"1~:::-::-~-----
1
L.A.P. 1

L. A.A. - Linha axilar anterior

L.A.M. - Linha axilar média

L.A.P. - Linha axilar posterior

Figura 21.4. Pontos anatômicos de referência (continuação).

É importante diferenciarmos outros dois frêmitos que podem estar presentes,


mesmo sem que o paciente fale. O frêmito pleural, secundário ao atrito das pleu-
ras visceral e parietal na presença de pleurites, pode ser percebido na parede torá-
cica, assim como um frêmito brônquico, conseqüência da vibração de secreções
pleurais presentes no interior da via aérea.
Também é importante pesquisarmos a presença de gás no tecido celular sub-
cutâneo do tórax e do pescoço, que aparece no pneumotórax, principalmente
aqueles causados por traumatismos torácicos. Trata-se do enfisema subcutâneo,
que transmite à mão do examinador sensação característica quando presente.
Outras alterações da parede torácica que podem ser percebidas na palpação são
as contraturas da musculatura paravertebral (sinal de Ramond), secundárias a
pleurites ou compensatórias e os pontos dolorosos, que podem estar presentes
quando houver neurites intercostais (sinal de Valleix).

Tabela 21.1. Principais caracteristicas do espaço pleural

Cavidade virtual
Secreção e reab sorção de líquido
Pressão menor que a atmosférica
Pressão varia com movimentos respiratórios
Oscilação do selo d'água
snow

324 Propedêutica Cirurg1Ca

PERCUSSÃO

A percussão é a manobra propedêutica que consiste em o examinador provv-


car intencionalmente vibrações na parede torácica com um dedo colocado sob:.
ela (plessímetro) e outro dedo que o golpeia (percussor). De maneira geral, ur.-
examinador destro utiliza como plessímetro o dedo indicador da mão esquerda•
como percussor, o dedo médio da mão direita. A vibração ocasionada pela per-
cussão gera um ruído, mais ou menos intenso, grave ou agudo, timpânico ou ma-
ciço, que será utilizado como valor propedêutico.
Ao percutir os intercostos dos dois hemitórax, é obtido o som claro pulmonar
(SCP) e ao percutir a coluna vertebral na altura da 7ª e da 11ª vértebras dorsai
percebe-se o som maciço. Sons mais ressonantes que o SCP são chamados de tim-
pânicos, e sons com ressonância intermediária entre o SCP e o som maciço sã.:.
denominados submaciços.
Encontra-se sons submaciços na percussão do hemitórax de pacientes cor.'.
condensações pulmonares, tumores de grandes dimensões, atelectarias e infartL
pulmonar. O som timpânico é obtido nos pacientes com pneumotórax, cavidade:-
tubcrculosas, enfisema pulmonar ou cavidades pulm onares bolhosas (cistos bron-
cogênitos, cistos aéreos).

o .)--
o y y
o
4
----·
o , ; .-l--
~3-......
o !

º9 1- Tensão devida ao pulmão

2- Tensão devida ao diafragma

3- Derrame pleural

4- Parede torácica

Figura 21.5. Sinal de Lemos Torres.


snow

Propedéutica das Afecções Cirúrgicas do Tór<lX 325

Nos derrames pleurais, semelhante à percussão abdominal nos pacientes com


ascite, pode-se encontrar, no paciente sentado, som claro pulmonar cranial e sub-
macicez na zona do derrame. Essa substituição do SCP por submacicez na transi-
.:ão do derrame, quando percute a face posterior do hemitórax, é chamado de si-
nal de Signorelli. Também nos derrames pleurais, à medida que o paciente muda
de posição, podemos notar que a submacicez se torna móvel, semelhante às linhas
de Skoda abdominais nos pacientes com ascite. Esse fenômeno é chamado de es-
codismo torácico.

AUSCULTA

A ausculta do tórax durante a respiração pode ser realizada diretamente, como


?roposto por Laennec em 1819, com o examinador encostando a orelha na caixa
:orácica do paciente ou mediada por instrumentos, como o estetoscópio.
Para uma boa ausculta é necessário que o paciente esteja em ambiente aqueci-
do, pois tremores musculares ocasionados pelo frio podem prejudicar a audição
acurada dos ruídos inspiratórios e expiratórios. O paciente deve inspirar e expi-
rar suavemente, com a boca entreaberta e o examinador deve ir comparando os
ruídos audíveis com o hemitórax contralateral. Não se deve esquecer de auscultar
o paciente falando e tossindo (ausculta da voz e da tosse). O ruído respiratório
normal obtido pela ausculta do tórax é chamado murmúrio vesicular.
Nas doenças de interesse cirúrgico, como nos traumas torácicos, nos derrames
pleurais e no pneumotórax, o murmúrio vesicular estará alterado ou, até, abolido.
..\ssim, no pneumotórax não se auscultará MV, parcial ou totalmente, dependendo
das dimensões do pneumotórax; da mesma forma, nos derrames pleurais. A auscul-
ta do tórax é obrigatória no atendimento inicial de qualquer paciente traumatizado.

PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR

Na elucidação diagnóstica das afecções localizadas no tórax dos pacientes, mui-


tas vezes é necessário utilizar, além da semiologia clínica como inspeção, percus-
são, palpação e ausculta, outros métodos, como os radiológicos e endoscópicos.
Radiografia do tórax. Trata-se da ferramenta diagnóstica mais utilizada.
Importante para avaliação dos traumas torácicos, assim como nas suspeitas clíni-
cas de derrame pleural ou do pneumotórax. De modo geral, quando as condições
clínicas do paciente permitem, realizam-se exposições em posições póstero-late-
rais, de perfil, oblíquas e lordóticas (para exames de ápices) .
Ultra-sonografia. Apesar dos pulmões serem órgãos aerados e dificultarem a
transmissão das ondas sonoras, o exame ultra-sonográfico do tórax, pelas janelas
snow

326 Propedeutica Cirúrgic,1

intercostais, pode ajudar a elucidar o diagnóstico de derrames pleurais e de ma~­


sas pulmonares próximas à parede torácica, auxiliando, inclusive, a punção de co-
leções e a coleta de fragmentos sólidos para exame histopatológico.
Ecocardiografia. É útil, principalmente na suspeita de derrame pericárdiet
com ou sem tamponamento das câmaras cardíacas, tanto nas afecções traumáti-
cas, quanto nas não-traumáticas que acometem o tórax.
Tomografia computadorizada. De grande utilidade, p rincipalmen te para exa-
me do parênquima pulmonar e do mediastino.
Tomografia por emissão de pósitrons (PET). Importante para diferenciar no-
dulas pulmonares malignos das doenças parenquimatosas benignas, como tuber-
culomas, hamartomas, etc.
Mapeamento com radioisótopos. Utilizado para o diagnóstico diferencial de
condensações e infarto pulmonar, além de possibilitar estudo funcional dos volL-
mes e das capacidades dos pulmões.
Radioscopia. Utilizado para estudar as excursões diafragmáticas para diferen-
ciar, dentre outras, hérnias diafragmáticas (presença de órgãos abdominais den-
tro da cavidade torácica).
Broncografia. Consiste na injeção de contraste radiopaco na árvore brônquic
com o objetivo de estudar sua anatomia.
Broncoscopia. Consiste em introduzir aparelhos rígidos ou flexíveis através da,
vias aéreas para exame direto de suas estruturas.
Mediastinoscopia. Útil para o exame de massas mediastinais ou infratraquea1-
Videotoracoscopia. Exame do interior da cavidade torácica do paciente, so'.-
anestesia, com fibra óptica acoplada à câmera de vídeo que projeta as imagens ob-
tidas em um monitor. Pode ser utilizada tanto para fins d iagnósticos quanto tera-
pêuticos.

PNEUMOTÓRAX

O pneumotórax é a desestruturação da situação fisiológica da cavidade pleur2..


que deixa de ser virtual e se torna real, sendo o seu ocupante um gás (ar ambier:·
te) . O ar atmosférico pode chegar ao espaço pleural por dois caminhos: direta-
mente, pela solução de continuidade da parede torácica, como ocorre nos traum.i.
penetrantes do tórax ou durante a passagem de cateteres venosos centrais; e ind;-
retamente, por uma lesão da pleura visceral, devendo percorrer toda a via aére..:.
como ocorre nas rupturas espontâneas de cavernas ou blebs pleurais, nas lesões ia-
trogênicas ocasionadas por uso de ventilação mecânica ou nos traumas torácico
Uma vez chegando ao espaço p leural, o ar atmosférico comprime o parênquim~
pulmonar em direção ao mediastino e o diafragma em d ireção caudal, levando ~
snow

Propedêutica das Afeeçoes (irúrg ic ~; do Tórax 327

distúrbios ventilatórios e circulatórios que podem promover parada cardiorrespi-


ratória. Por essa razão, o pneumotórax constitui uma emergência médica que
deve ser tratada com rapidez e eficácia.
Do p onto de vista propedêutico, o pneumotórax mostra à inspeção um abau-
'amento eviden te do hemitórax, correspondente a uma dimin uição da incursão
respiratória e com o fenômeno de Litten ausente do lado comprometido. Na per-
.:ussão d o hemitórax, nota-se hipersonoridade ou timpanismo. A palpação con-
fuma a diminuição da expansão respiratória e o frêmito tóraco-vocal estará di-
:ninuído ou abolido. A ausculta do lado acometido mostrará ausência ou
diminuição do murmúrio vesicular, podendo-se ouvir o ruído da saída do ar na
futula aérea p ela pleura visceral.

Tabela 21 .2. Pneumotórax

Inspeção Abaulamento do hemitórax


Fenômeno de Litten ausente
Percussão Timpanismo
Palpação FTV diminuído ou ausente
Ausculta MV d iminuído ou ausente

DERRAMES PLEURAIS

O derrame pleural é a quebra da situação fis iológica do espaço pleural que dei-
u de ser virtual, tornando-se real, e sendo seu ocupante um líquido, produzido
,?elo aum ento de sua secreção ou pela diminuição de sua reabsorção nas pleuras.
Do ponto de vista de sua origem, os derrames pleurais podem ser classificados
~onforme a cor do líquido que o compõe. Assim, na propedêutica do derrame
rleural é necessário, muitas vezes, p uncionar o espaço pleural para coleta e exame
do líquido. Dessa forma, podemos chamar de hidrotórax os derrames amarelo-ci-
rrino, de hem otórax os derram es vermelhos, de quilotórax os derrames brancos e
..ie empierna pleural os derra mes pu rulentos.
O hid rotórax pode ser dividido, do ponto de vista do mecanismo de sua forma-
do, em transudatos ou exsudatos. Nos transudatos, a pleura é saudável e o derra-
:::ie se forma por alterações distantes, como na insuficiência cardíaca congestiva ou
na síndrome nefrótica. Nos exsudatos, a pleura está acometida por doenças que
produzem líquido para o espaço pleural, como ocorre na tuberculose, na pneu-
monia ou no câncer. Pode-se diferenciar os transudatos dosando uma enzima (de-
sidrogenase !Mica - DHL) no derrame e comparando a sua concentração no san-
snow

328 Propedêutica Cirúrgica

gue periférico do paciente. Nos exsudatos a concentração da enzima DHL é muit


maior que nos transudatos, quando comparada com a sua concentração sérica.
Os hemotórax são causados pelos traumas torácicos, penetrantes ou não-pene-
trantes, pelas neoplasias pleura-pulmonares ou pela embolia pulmonar.
O quilotórax é causado por linfomas ou outras doenças que aumentem muit
a pressão no dueto torácico, ou por lesões traumáticas ou iatrogênicas do própr!~
dueto.
O empiema pleural é causado por processos infecciosos pleuropulmonares º-
pela contaminação, por via hematogênica ou direta, dos hemotórax ou dos lu-
drotórax.
A propedêutica dos derrames pleurais mostrará à inspeção um abaulamento n.:
região do derrame com alargamento dos intercostais. A expansão respiratória ser-
diminuída e o sinal de Lemos Torres estará presente nos derrames pequenos . .:..
percussão mostrará submaciccz com o sinal de Signorelli e a palpação confirma-
rá a diminuição da expansibilidade, com o frêmito tóraco-vocal diminuído oi.:.
abolido. A ausculta mostrará diminuição ou ausência do murmúrio vesicular.

Tabela 21.3. Derrame pleural

Inspeção Abaulamento do hemitórax


Sinal de Lemos Torres
Percussão Sinal de Signorelli
Palpação FTV diminuído ou abolido
Ausculta MV diminuído ou abolido

TRAUMA TORACICO

Os traumatismos torácicos podem ser contusos (quando a energia vulnerante


que atinge o tórax não penetra a cavidade pleural) ou penetrantes. Exemplos de
contusões torácicas são os acidentes automobilísticos e os atropelamentos. Os fe-
rimentos penetrantes são causados por lesões secundárias feitas por projéteis de
arma de fogo ou armas brancas (facas, punhais). 1
As contusões torácicas acarretam, muitas vezes, fraturas de costelas que podem
estar associadas a lesões de órgãos torácicos, como o pulmão ou o coração.
Fragmentos de costelas fraturadas podem lesar o parênquima pulmonar e produ-
zir hemotórax ou pneumotórax.
Alguns sinais propedêuticas e sintomas podem estar presentes nos traumas to-
rácicos, como o enfisema de subcutâneo, a respiração paradoxal, a dispnéia, a dor
torácica e a hemoptise.
SD$W

Propedeutica das Afecçoe; Cirurgit<l> cJn T )rax 329

A propedêutica do politraumatizado e do trauma torácico é discutida detalha-


damente em outro capítulo deste livro.

DRENAGEM TORÁCICA

A drenagem da cavidade torácica está muitas vezes indicada para o tratamento


de pneumotórax, hemotórax, traumas torácicos ou no pós-operatório de toraco-
tomias.
Do ponto de vista fisiopatológico, o objetivo da drenagem torácica é restabele-
cer as condições fisiológicas do espaço pleural, ou seja, a cavidade pleural volta a
ser virtual, com pressão negativa em relação à atmosfera, e as pleuras parietal e
visceral estão em íntimo contato.
Como já visto na introdução desse capítulo, é necessário deixar o dreno toráci-
co sob selo d' água para evitar a entrada de ar atmosférico no espaço pleural.
O dreno tubular é inserido na projeção ortogonal do quinto espaço intercostal,
na linha axilar média, para evitar as fibras dos músculos peitorais e grande dorsal
e para evitar introduzi-lo no abdome. Deve-se lembrar a anatomia do espaço in-
tercostal, evitando lesar o feixe vásculo-nervoso que se localiza na borda inferior
da costela.
Após colocar o dreno na cavidade pleural e manter o sistema de drenagem, ob-
servamos que a coluna líquida apresentará uma oscilação variável com os movi-
mentos respiratórios do paciente.
Os drenos colocados para tratar o pneumotórax poderão ser retirados quando
os pulmões estiverem totalmente expandidos e a fuga aérea (borbulhamento) pelo
dreno for nula. Os drenos colocados para tratamento dos derrames pleurais po-
derão ser retirados quando os pulmões estiverem expandidos e o débito diário de
liquido for pequeno, indicando que sua produção para dentro da pleura está ces-
sando.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bensefior IM, Atta JA, Martins MA. Scmiologia clínica, l .ed. São Paulo: Sarvicr, 2002.
3outelier P. Semiologia cirúrgica. 6.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2004.
:Zamos Junior}. Semiotécnica da observação clínica. Síndromes clínico-propedêuticas. 5.ed.
São Paulo: Sarvier, 1976. 2 volumes.
snow

CAPÍTULO 22 1

Propedêutica em Cirurgia Vascular

Alex Lederman

OBJETIVO

Apresentar uma maneira objetiva e seqüencial de se avaliar o paciente para che-


gar ao seu diagnóstico.

INTRODUÇÃO

O aparelho circulatório pode ser dividido em vários sistemas de diagnóstico e


tratamento para fins acadêmicos. Esses sistemas são:
• Coração: uma bomba muscular que ativa a circulação. Devido à divisão de es-
pecialidades, não será abordado nesse capítulo.
• Sistema arterial: constituído pelas artérias, tem a função de levar o sangue rico
em oxigênio e nutrientes aos diversos órgãos e tecidos (Tabela 22.1).
• Sistema venoso: composto pelas veias, tem a função de "recolher" o sangue e
conduzi-lo de volta ao coração (Tabela 22.2). •
• Sistema linfático: é uma extensa rede de capilares e linfonodos, que tem as fun-
ções de recolher todo o excesso de líquido que permanece nos tecidos (linfa),
além de ter importante ação no sistema imunológico (defesa).
• Sistema hematológico: o "sangue" também não será abordado neste capítulo.

Existem situações na prática clínica qu e comprometem mais de um sistema,


porém, para fins didáticos e maior praticidade, abordaremos um a um.
Genericamente, as doenças circulatórias podem se apresentar como dilatações ou
entupimentos, agudos ou crônicos, localizados ou difusos. Tal divisão pode inicial-
mente parecer confusa, porém, ao lembrar dos sistemas individualmente, têm-se: E
snow

Propedêutica em Cirurgia Vascular 331

Tabela 22.1. Principais artérias do corpo humano

Aorta torácica
Tronco braquiocefálico
Carótida esquerda
Subclávia esquerda
Axilar
Vertebral
Mamária
Braquial
Radial
Ulnar
lnteróssea
Radicular magna (artéria de Adamkievitz)
Aorta abdominal
Tronco celíaco (hepática comum, gástrica esquerda e esplênica)
Artérias mesentéricas superior e inferior
Artérias renais (direita e esquerda)
Ilíaca comum, interna e externa
Femoral comum, superficial e profunda
Poplitea
Tibial anterior e posterior
Fibular

• Arterial
- dilatação aguda = pseudoaneurisma, trauma
- dilatação crônica = aneurisma
- entupimento agudo= obstrução arterial aguda (embolia, trombose)
- entupimento crônico = obstrução arterial crônica (aterosclerosc, arterites)
• Venoso
- dilatação= varizes
- entupimento = flebites, trombose venosa profunda (TVP)
- dilatação ou entupimento = linfedema
Ainda dentro das divisões de especialidades, existe uma "entidade" cuidada por
cirurgiões vasculares, de origem mista e complexa, não envolvendo apenas trans-
tornos circulatórios, mas também n eurológicos, o chamado "pé diabético''.

ÃNAMNESE

Esse é o momento mais importante, em que o paciente habitualmente "entre-


ga" o seu diagnóstico. Muitas vezes cabe ao investigador fazer as perguntas corre-
snow

332 Propedêutica CirurgrLa

Tabela 22.2. Principais veias do corpo

Veias superficiais:
- cefálica
- basílica
- jugular externa
- safena interna (magna)
- safena externa (parva)
Veias profundas (pode ser um par de veias que acompanha as artérias e
por isso tem nome semelhante):
- jugular interna
- facial
- radial
-ulnar
- interóssea
- braquial
-axilar
- subclávia
-cava
- tibial anterior e posterior
-fibular
- popHtea
- femoral superficial, profunda e comum
- ilíacas externa, interna e comum
Veias abdominais
- cava inferior
- mesentérica inferior
- porta
zadoo
- esplênica
- ázigos e hemiázigos
rre: i
Veias torácicas
- cava superior
INSPE<;
- inominada
- ázigos e hemiázigos

• A ...

tas, mas nem sempre o paciente descreve os dados que permitem chegar a seu
diagnóstico.
É importante lembrar a epidemiologia das diversas doenças vasculares e saber
como se manifestam, bem como os principais fatores de risco associados. A prin-
- eq
cipal pergunta é: quais são os sintomas de distúrbios circulatórios que o pacien-
te apresenta?
Snow

Propedeuticd em Cirwgia Vaset. ar 333

Assim sendo, tudo começa com a identificação do paciente, que deve conter in-
formações como idade, sexo, profissão; seguida de uma queixa específica e histó-
ria da sua moléstia, com o máximo de detalhes possível: tempo de evolução, ca-
:acterísticas da dor, fatores de melhora e piora, tratamentos prévios, localização,
:nudanças de cor, cheiro ou temperatura do membro, variações conforme a pos-
tura, movimentos; todos esses dados serão discutidos a seguir.
Entre os antecedentes pessoais, é de extrema importância identificar hiperten-
,;ão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito (DM ), tabagismo, dislipidemia,
doenças renais, cardíacas, tireoidopatias, cirurgias prévias, traumas prévios e me-
dicação em uso.
Ainda, para pacientes do sexo feminino, número de filhos/gestações, métodos
contraceptivos e reposição hormonal devem ser levados em consideração.
Antecedentes familiares são de extrema importância, uma vez que as principais
doenças vasculares apresentam história familiar - aneurismas, aterosclerose, arte-
rites, varizes, tromboses, linfedemas.

EXAME FfSICO

Deve ser direcionado aos sistemas, adotando-se a seqüência: inspeção, palpação


e ausculta, nas posições ortostática (em pé) e decúbito dorsal horizontal (DDH -
deitado).
É de extrema importância que o membro a ser examinado esteja completa-
mente exposto, despido. Mesmo que seja possível palpar o pulso sobre as roupas,
deve-se expor o membro para não deixar passar outras informações que pode-
riam ser percebidas, tais como manchas ou lesões. Ainda, o exame deve ser reali-
zado em am biente com boa iluminação e temperatura adequada, confortável, en-
tre 21 e 25ºC.

INSPEÇÃO

Deve-se avaliar alguns sintomas para um diagnóstico mais preciso.


• A cor:
palidez significa isquemia;
cianose - congestão venosa, frio ou isquemia;
.:negar a seu
dermatite ocre - pigmentação acastanhada da pele, na região dos tornozelos
e do terço distal das pernas; decorrente do depósito de hemossiderina, se-
~es e sa