Vitamina D

  

   e 
                  cálcio
Reflexões sobre a suplementação
          Dra. Priscila Faggiano  
 
    Dra. Fabiana Gonzalez   
 
 
                  Indicações terapêuticas                
     Eficácia
  Vitamina D 
                       e  
 cálcio
                       Efeitos colaterais
Interações medicamentosas
   
  Fisiologia do osso

                                           
   
   O osso é 
        

Suporte estrutural primário do corpo
Ambiente protegido para a hematopoiese
    
   Depósito de cálcio, fosfato, magnésio e outros
       íons, armazenando­os ou liberando­os, de modo       
íons, armazenando­os ou liberando­os, de modo      
          controlado, para manter suas concentrações
                 constantes nos líquidos corporais
   
 O osso é
                                   

          Formado de uma grande                  
                       matriz mineralizada

    E de um componente celular
                           altamente ativo
         
  Para que a matriz mineralizada
            mantenha­se saudável é preciso
             haver uma renovação óssea 
          constante e de qualidade chamada         
   
                Remodelagem óssea
             

 
   
         

  A remodelagem começa com a escavação de          
                   uma cavidade pelos osteoclastos

À medida que avança a frente de reabsorção
    os osteoclastos são substituídos por outras células

        Num intervalo de vários meses,
            é depositado novo osso ao redor da borda 
            da cavidade até que esta seja preenchida

   
 Vitamina D                  
Vitamina D      
                                   

                                      

Seja proveniente da dieta
                                               

                  ou sintetizada pelo organismo,
            precisa ser modificada (fígado e rins)
            para se tornar biologicamente ativa

              Seu principal metabólito ativo
                       chama­se calcitriol
   
 O calcitriol (Vitamina D ativa)
juntamente com o PTH (paratormônio)
 
      #promovem absorção ativa de cálcio no intestino 
  # controlam excreção renal de cálcio
  # recrutam precursores dos osteoclastos
                    para os locais de absorção
       
           dando início a uma cascata de eventos  
 início
   que culminam com a neoformação óssea                
  neoformação óssea
 Vitamina D

Mecanismo de Ação

Ergocalciferol
UV
(dieta)
Mobiliza
Ca2+ do Induz síntese
osso (OB) de Calbindina
1 -hidroxilase

Excreção
Renal de Ca2+ Absorção de
e fosfato Ca2+ e fosfato
 Remodelagem Óssea

Osso quiescente Reabsorção óssea Formação óssea

Recrutamento dos Diferenciação em OB

Precursores dos OC

+
Ação dos OB Diferenciação em OC
+

OB
OC
+

Osteócito
 Osteoporose
                       

               

             Condição caracterizada por redução 
                           da massa óssea 
          e desorganização da microarquitetura, 
                  resultando em fraturas após 
                        traumatismo mínimo

Perde­se quantidade e qualidade de osso        
Perde­se quantidade e qualidade de osso 
   
         
Depois de atingir seu valor máximo na puberdade, 
 a densidade óssea permanece estável por vários anos,
                        e a seguir começa a declinar

           
 Uma vez estabelecida a menopausa,
 a perda óssea é acelerada várias vezes nas mulheres,
   e depois mantém­se uma taxa de perda mais gradual   

   
 Fatores passíveis de afetar massa óssea         

# Sexo – feminino
# Sexo
# Raça – branca caucasiana
# Raça
          # Fatores genéticos – predisposição familiar
# Fatores genéticos
          # Disponibilidade de cálcio e seu equilíbrio com 
# Disponibilidade de cálcio
outros minerais como fósforo e magnésio
# Atividade física regular
# Doenças crônicas
          # Uso de medicamentos
          # Stress
   
   Racionalidade por trás da suplementação
                 

                            de Vitamina D e cálcio 

A crença de que a osteoporose se deve
           

                          fortemente  à deficiência de cálcio

  A crença de que Vitamina D endógena não é
                        suficiente para a absorção do cálcio

   A crença de que a orientação nutricional e 
          o aporte dietético de cálcio não são suficientes para 
            impedir a perda fisiológica e por isso o fornecimento      
                                    excessivo do nutriente
   
 A redução dos níveis plasmáticos de:                      
redução
                             

                                        # Cálcio
                                        # Vitamina D 
                                        # Fosfato
                         estimulam a atividade de enzimas
                                 que ativam a Vitamina D
ativam

               O aumento ou 
aumento excesso dos níveis plasmáticos de:       
excesso
                                        # Cálcio
                                        # Vitamina D
                                        # Fosfato
inibem anulam enzimas 
                             inibem ou 
                                 que ativam a Vitamina D
 
ativam  
                         

A redução dos níveis plasmáticos de:                      
 redução
   

                                        # Cálcio
                                        # Vitamina D 
                                        # Fosfato
                         estimulam a transcrição genética 
estimulam
                                 e a secreção de PTH

               O aumento ou 
aumento excesso dos níveis plasmáticos de:         
excesso
                                        # Cálcio
                                        # Vitamina D
                                        # Fosfato
inibem anulam a transcrição genética
                             inibem ou 
 
e a secreção de PTH 
 
 Reflexão 
           

   Certamente, a suplementação de Vitamina D e cálcio 
        interfere na autorregulagem da ativação da Vitamina D

        Será que a reposição de Vitamina D e cálcio 
  não inibe a conversão da Vitamina D plasmática 
                           em sua fração ativa 
   (esta sim necessária à saúde da massa óssea)?
   
   
  Efeitos adversos da suplementação de Vitamina D
          Recomendações nutricionais incertas e
                acúmulo da substância no tecido adiposo
            reduzem a margem de segurança para a toxicidade
    (se as reservas lipídicas forem altas os efeitos podem persistir > 1 ano)
     
# Reações alérgicas 
# Arritmias
# Hipertensão arterial
# Dor gástrica
# Osteoporose (inibir síntese do calcitriol e PTH)                   
# Hipercalcemia                                        
# Hipercalcemia           
   
  Hipercalcemia

Elevação anormal da concentração sérica
                              de cálcio ionizado

       É o principal efeito adverso da suplementação 
                 tanto de Vitamina D quanto de cálcio

   

                                                                                                
       Hipercalcemia (manifestações)

# Neurológicas – confusão, letargia, 
# Neurológicas 
fraqueza, perda de reflexos

# Cardíacas – bradicardia, BAV (1º grau); HAS
# Cardíacas 

# Gastrointestinais – náuseas, vômitos, epigastralgia, 
# Gastrointestinais
  anorexia, constipação, 
  pancreatite aguda
  (simula sintomas de diabetes
                                  polidipsia; poliúria)
   
 Hipercalcemia (manifestações)
# Renais – nefrolitíase, nefrite intersticial, 
# Renais 
perda da função renal
                            

# Sistêmicos – calcificação vascular generalizada
# Sistêmicos
                                  calcificações em tecidos moles
                                    ondas de calor
osteoporose 
(por inibir síntese de calcitriol e PTH)
   
  Interações Medicamentosas
                    da suplementação 
 de Vitamina D e cálcio      

   
 Vitamina D
                        

# Digitálicos: potencializa efeitos, resultando em arritmias cardíacas
# Preparações contendo cálcio : podem resultar em hipercalcemia
# Uso de diuréticos tiazídicos : podem resultar em hipercalcemia

#  Uso de anticonvulsivantes hidantoínicos (fenitoína ­ Hidantal)
                                                     barbitúricos (fenobarbital – Gardenal)
                       Reduzem efeitos endógenos da Vitamina D

# Glicocorticóides : antagonizam a atividade do calcitriol

# Colestiramina ou óleo mineral: diminuem sua absorção
 # Antiácidos (a base de alumínio) : diminuem sua absorção
 
 Sais de cálcio
# Bifosfonatos: diminuem absorção
# Digitálicos: potencializam ação, arritmias
# Bloqueadores de canal de cálcio: antagoniza efeito destas drogas
 hipotensoras e vasodiltadoras coronarianas
(nifedipino – adalat; anlodipino; diltiazem, verapamil; nimodipino)

# Diuréticos tiazídicos: Hipercalcemia
# Vitamina D : Hipercalcemia
# Diminuem absorção de ferro e zinco na dieta
# Aumentam concentração plasmática de fósforo: hiperfosfatemia
   
 Eficácia da suplementação 
  de cálcio e vitamina D

Resultado de pesquisas 
                        ainda são discordantes

   

                                                                        
  Prevenção de fraturas
Benefício definido : ­ alendronato, risedronato
      ­ hormônio paratireóide
      ­ raloxifeno
      ­ ranelato de estrôcio

Benefício questionável: ­ calcitonina
   ­ cálcio + vitamina D
   ­ análogos de vitamina D (calcitriol)
   ­ isoflavonas

Benefício desconhecido: ­ cálcio isolado
      ­ adequação do ambiente (medidas preventivas)                    
      ­ exercícios físicos
      
Benefício improvável:  ­ Vitamina D isolada
   
Ineficácia ou risco :     ­ TRH
OSTEOPOROSE

Teriparatida

Alendronato

Estradiol

Raloxifeno
Calcitonina

Placebo

Figura: Eficácia relativa de diferentes intervenções terapêuticas sobre a

DMO da coluna lombar
Fonte: Goodman, 2006
     De um modo geral, a tendência atual é
      não utilizar a suplementação de cálcio e vitamina D
         como prevenção para osteoporose
     em pessoas saudáveis

Estas podem ser orientadas quanto à dieta,
           exposição solar e atividade física

Riscos de efeitos colaterais e nefrolitíase 
podem superar possíveis benefícios
   
   Utilizar a suplementação de cálcio e vitamina D
               em pacientes com osteoporose, 
              (associado ao uso de bifosfonatos)
         e naqueles que se apresentam acamados,      
                         ou institucionalizados

   
    “ Os suplementos de cálcio são o produto mais vendido 
 em uma indústria multibilionária de suplementos dietéticos.”

   Segundo Joel S. Finkelstein, pesquisador da osteoporose
          no Hospital Geral de Massachusetts, em Boston,
     esta indústria arrecadou US$ 993 milhões em 2004

                                                                                                           
   
 Reflexão
                            

  A chave para a prevenção da 
                     osteopenia/osteoporose 
                          pode se encontrar  
                  na educação para a saúde e
   no uso consciente e racional de medicamentos
                                                                                      

   
    
      

           Agradecemos
           sua  presença!!!