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PALPAÇÃO:
P :
Linhas Horizontais:
I
P :
PERCUSSÃO:
A :
Casos Clínicos:
DPOC: Pneumonia:
:
O
OSCE TESTE
HAM III
2ª ESTAÇÃO
• Paciente masculino, 31 anos, previamente hígido, foi admitido em pronto
socorro com dor precordial que piora à inspiração e tosse há cerca de 3
horas, relata que a dor irradia para o trapézio, e alivia quando inclina-se
para frente.
• Ao exame, apresentava-se ansioso, com saturação de oxigênio 95%,
frequência cardíaca regular de 106 bpm, pressão arterial de 130×90
mmHg, sem pulso paradoxal e com temperatura axilar de 37,7ºC. À
ausculta cardíaca, não se observaram sopros. Em relação aos
marcadores de injúria miocárdica, não houve elevação dos seus valores.
• Qual a possível patologia?
3ª ESTAÇÃO
• Paciente homem, 45 anos, comparece ao ambulatório com queixa de
nódulo no pescoço. Refere ter notado, há cerca de 3 meses, a presença
deste nódulo indolor, acompanhado de sinais flogísticos.
• Ele relata que já apresentava aumento de linfonodo na região cervical
esquerda há muitos anos, sem regressão ou evolução do tamanho. No
mesmo período, iniciou um quadro de febre não aferida, sudorese noturna
e emagrecimento (cerca de 12 kg), não associado a mudanças
alimentares.
GABARITO
• Cadeias a serem palpadas: pré- Nódulos benignos:
auriculares, auriculares • Amolecido
posteriores, occipitais, toncilares,
submandibulares, • Regular
submentonianos, cervicais • Alongado (formato de feijão)
superficiais (encima do
esternocleido), cervicais • Móvel
posteriores (posteriores ao • Doloridos
esternocleido), cervicais profundos • Calor (rubor)
(por baixo do esternocleido),
supraclaviculares (esquerdo – • Isolados
Virchow), infraclaviculares, • Em geral menores que 1cm
axilares, epitocleares, inguinais e
poplíteos • Até 30 dias “aumentado”
ESTUDO OSCE - PARTE DA CLÍNICA ESPECÍFICA
SISTEMA CARDIOVASCULAR
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Manifestações Clínicas
- zumbido na orelha;
- Enjôo;
- Tontura;
- Palpitação;
- Poliúria;
- Dispneia de esforço.
✓ Identificação
✓ Queixa Principal
✓ HDA
✓ Antecedentes Fisiológicos
✓ Antecedentes Patológicos
✓ Antecedentes Familiares
✓ Condições sócio econômicas e Hábito de vida
Atenção! O que não posso esquecer no caso de HAS ?
- Idade
- Sexo, etnia
- Tabagismo e elitismo
- Alimentação
- Medicações
Achados específicos:
- Perguntar se esta com a bexiga cheia, se fumou, tomou café ou praticou exercício;
- Desinsuflar lentamente e observar quando irá começar a ouvir o primeiro som e esta
será a medida da pressão sistólica;
Exames Complementares
- ECG
- Eco (pedir a depender de como foi o ECG e a ausculta).
TESTE DO CORAÇÃOZINHO
O que é?
Deve ser feito a medida da oximetria de pulso no membro superior direito (pré-ductal) e
em algum dos membros inferiores (pós-ductal). O teste é considerado positivo de
saturação de O2 ≤ 89. Caso a saturação fique entre 90% e 94% ou a diferença entre
membros inferiores e superiores for >4% , deve-se reavaliar após 1h. Deve-se repetir
por até 3x caso os resultados não se alterem. Nesse caso o teste será positivo. O teste
só será negativo se a saturação for ≥ 95% e a diferença entre membros for ≤ 3%.
PROTOCOLO SPIKES
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Manifestações Clínicas
Palpação: Palpar o ictus cordis, observar se está deslocado. O ictus cordis normal é
palpável com até 2 popas digitais. Deve-se palpar também o fígado (hepatomegalia).
Verificar edema dos MMII; Verificar possível palpitação. Verificar pulso que pode ser
alternante decorrente de um batimento em galope – B3 patológica.
Procurar saber como é essa dor (intensidade, se ela irradia ou não, fatores de melhora
ou de piora, localização, há quanto tempo está sentindo essa dor?);
No caso a dor toráxica pode ser multifatorial. Não há um achado específico único. O que
teremos são achados associados a determinada patologia. Então o exame físico deve
ser completo contemplando todas as etapas.
Angina - Estável
✓ Sensação de aperto;
✓ Duração de até 20 minutos com intensidade moderada;
✓ Localização: retroesternal. Pode haver manifestação atípica no pescoço, maxila
inferior, braços e epigastro.
✓ Irradiação: ombros ou braços ( mais comum no lado esquerdo );
✓ Aumenta com esforço, fortes emoções ou frio;
✓ Alivia com repouso ou uso de nitratos.
Veja que teremos um caso de: dor em aperto + até 20 min. + alivia com repouso.
Se estiver presente estes 3 sintomas será definitivamente angina. Se tiver apenas dois
sintomas será provavelmente anginosa. Apenas 1 sintoma será provavelmente não
anginosa. Nenhum dos sintomas não será caso de angina.
Como é essa dor? A quanto tempo esta sentido essa dor? No exercício ela piora? E no
descanso ela melhora ?
Lembre que sempre deve-se fazer o exame completo. No caso de angina o exame físico
tem relativo valor preditivo negativo. Alguns achados podem configurar outra patologia
como por exemplo uma dor muscular.
Exames necessários
- ECG: Cuidado! Na angina estável o ECG vai, na maioria das vezes, se apresentar
normal. No entanto nos casos de angina instável pode haver um infradesnivelamento
do segmento ST ou inversão da onda T. O grande divisor de águas vai ser os
marcadores bioquímicos.
Em casos de IAM é possível que o atendimento seja de urgência. Mas caso não seja
deve-se perguntar como é a dor, onde é a dor e quanto tempo dura essa dor. Importante
lembrar que nos casos de IAM a dor não é aliviada em repouso.
Lembre que sempre deve-se fazer o exame completo. No caso de IAM o exame físico
tem relativo valor preditivo negativo. Alguns achados podem configurar outra patologia
como por exemplo uma dor muscular.
Exames necessários
- ECG: Cuidado! O ECG com supra de ST ( que não seja em todas as derivações ) vai
configurar IAM. Mas pode ser que apresente normal. Nesse caso deve-se dosar as
enzimas.
Tratamento de urgência
Pericardite
✓ Taquicardia;
✓ Taquipneia (menor intensidade);
✓ Atrito pericárdico;
✓ Alivio da dor ao inclinar o tronco.
✓ Verificação do pulso paradoxal: Ao aferir a pressão, no momento de liberar o ar
do manguito, solicitar para que o paciente expire. Ver qual a PAS. Depois aferir
novamente de modo normal. Se a diferença das PAS entre as duas aferições for
maior que 10mmHg teremos um pulso paradoxal.
Deve ser questionado o local da dor e o tempo da dor. Perguntar se é aliviada ou piora
em alguma posição. Se piora com a respiração.
Exames necessários
Manifestações Clínicas
No derrame temos:
✓ Dor toráxica;
✓ Dispneia;
✓ Tosse seca;
✓ Egofonia;
✓ Diminuição da expansibilidade toráxica;
No tamponamento temos:
Deve ser questionado o local da dor e o tempo da dor. Perguntar se é aliviada ou piora
em alguma posição. Se piora com a respiração.
✓ Taquicardia;
✓ Diminuição do frêmito vocal;
✓ Diminuição do murmúrio vesicular
✓ Triade de Beck;
✓ Ruido do atrito pericárdico;
✓ Abaulamento do tórax;
✓ Alivio/Piora com mudança de posição.
Exames necessários
✓ RX:
✓ Tomografia:
O que fazer?
Pericardiocentese. Fazemos antes mesmo de chegar o raio x? Depende! É preciso
verificar como encontra-se os sinais vitais do paciente.
Pneumotórax
Manifestações Clínicas
Casos de pneumotórax, na maioria das vezes, não permite uma anamnese tão apurada
até porque o quadro é de urgência. Mas pode-se perguntar se o paciente sofreu algum
trauma ou estava acometido de alguma comorbidade prévia.
HIPERTENSIVO
✓ Turgência jugular
✓ Desvio traqueal
✓ Sinais de choque
✓ Enfisema subcutâneo
Exames Complementares
Raio x:
Tratamento
Depende da gravidade:
Dissecção de aorta
Manifestações Clínicas
Exames Complementares
Tratamento
VALVOPATIAS
Insuficiência aórtica
✓ Dispneia;
✓ Angina;
✓ PA divergente ( PAS alta e PAD baixa );
✓ Pulsos amplos;
Anamnese – O que não posso esquecer ?
✓ Na inspeção:
➢ Sinal de Musset: oscilações da cabeça acompanhando os batimentos
cardíacos;
➢ Dança arterial: pulsações visíveis das carótidas;
➢ Sinal de Muller: pulsação da úvula;
✓ Na ausculta:
➢ Sopro diastólico melhor audível no foco aórtico acessório quando o
paciente, sentado, inclina o tórax para frente. Também conhecido como
sopro protodiastolico aspirativo;
➢ Sopro no foco aórtico será mesosistólico ejetivo de hiperfluxo
➢ Sinal de Durodiez: duplo sopro auscultado à compressão da A. femural;
➢ Hiperfonese ou ausência de B2;
✓ Na palpação:
➢ Pulsos amplos;
➢ Sinal de Minervini: duplo sopro auscultado à compressão da A. femural;
➢ Pulso em martelo de água: Pulso amplo que aparece e some de uma
vez.
➢ Ictus cordis deslocado para baixo e esquerda: Indica hipertrofia
ventricular esquerda.
➢ Pulso subindo em dois tempos: dois picos na sístole.
Exames Complementares
Tratamento
Insuficiência Mitral
Patologia que afeta o fechamento da cúspide Mitral. Nesse caso o fechamento ocorre
na sístole. Logo o sopro será sistólico. Entenda que quando uma valva não fecha
corretamente haverá um momento em que a pressão da câmara anterior (no caso o
átrio esquero ) irá se igualar a pressão da câmara subsequente ( no caso o VE ). Com
isso haverá um retorno do sangue para a câmara anterior de forma abrupta. Isso irá
gerar uma sobrecarga no átrio pois, nesse momento, estará recebendo sangue do
retorno venoso ( sangue que vem dos pulmões ) + sangue do VE. Cuidado! O VE
também vai ficar sobrecarregado pois irá receber sangue do átrio já com a sobrecarga.
Manifestações Clínicas
✓ Na ausculta:
➢ Presença de B3 mesmo sem haver IC sistólica → ocorre pois o AE vai
encher mais rápido o VE (devido a sobrecarga). Isso leva a vibração da
parede ventricular.
➢ Sopro holosistólico no foco mitral. Irradia para a axila.
➢ Click no meio da sístole. Ocorre pela vibração do aparelho mitral no
momento do prolapso.
✓ Na palpação:
➢ Pulsos arterial normal ou com amplitude aumentada
➢ Pode haver um impulso ao palpar o foco mitral;
➢ Pode haver um impulso ao palpar, na sístole, o 2º EICE (Batimento de
um AE aumentado )
➢ Ictus cordis difuso deslocado para baixo e esquerda do 5º espaço
intercostal: Indica hipertrofia ventricular esquerda.
Exames Complementares
Tratamento
Insuficiência Tricúspide
Manifestações Clínicas
✓ Na ausculta:
➢ Sopro holossistólico no foco tricúspide que aumenta de intensidade com
a inspiração profunda (Rivero-Carvallo – lembre que na inspiração tem-
se o aumento do retorno venoso)
➢ Presença de B3 que aumenta com inspiração profunda;
✓ Na palpação:
➢ Pulsos jugular com aumento na sístole ( pois há o jato regurgitante ). Na
diástole encontra-se normal;
➢ Pulsação hepática sistólica;
Exames Complementares
Tratamento
✓ Diureticos;
✓ Cirúrgico;
Estenose Mitral
Patologia que afeta a abertura cúspide Mitral. Nesse caso abertura ocorre na diastole.
Logo o sopro será diastólico. Entenda que quando uma valva não abre corretamente
haverá uma maior sobrecarga na câmara antecedente. Isso também faz surgir um
gradiente de pressão entre o AE e o VE. Ora, matematicamente isso é bem fácil de
perceber. Veja que Pressão = Força / área. Se a área esta diminuída a pressão entre
as câmaras vai aumentar consideravelmente. Logo teremos um gradiente de pressão
transvalvar que em condições normais não existe.
Manifestações Clínicas
✓ Na ausculta:
➢ Hiperfonese de B1 (estenose aumenta a vibração dos folhetos);
➢ Cuidado! Na fase avançada da patologia a valva estará calcificada e
teremos hipofonese de B1;
➢ Sopro no final da diástole ( ruflar diastólico ). Aumenta em decúbito
semilateral esquerdo.
➢ Hiperfonese de B2 no foco pulmonar ( indica hipertensão pulmonar –
fechamento com dificuldade )
➢ Estalido de abertura ( após B2 ) mais audível no foco tricúspide e mitral.
✓ Na palpação:
➢ Pulsos arterial normal ou com amplitude reduzida em fases avançadas;
➢ Cuidado! Os pulsos podem variar se houver ICC associada. Ex.: ICC
direita aumenta o pulso venoso, principalmente o jugular;
➢ Ictus cordis do VE fraco ou impalpável
Exames Complementares
ECG: Vai indicar aumento atrial esquerdo. Em casos avançados pode haver sobrecarga
do VD.
RX: Aumento atrial esquerdo isolado. Sinal do duplo contorno.
Estenose aórtica
- Patologia que afeta a abertura da semilunar aórtica. Nesse caso a abertura ocorre na
sístole. Logo o sopro será sistólico. Entenda que quando uma valva não abre
corretamente haverá a formação de um gradiente de pressão como já explicado
anteriormente. Esse gradiente será entre o VE e a aorta. Nesses casos na sístole
teremos uma ejeção de alta pressão ( Lembre P= F/A ) que irá gerar um sopro. Outra
característica é que o pulso irá subir lentamente mas de forma sustentada.
Manifestações Clínicas
✓ Angina;
✓ Síncope;
✓ Dispnéia
✓ Na inspeção:
➢ Fácies Típica:
✓ Na ausculta:
➢ Sopro sistólico de ejeção, rude, localizado no foco aórtico; ( geralmente
no meio da sístole )
➢ Presença de B4 devido a hipertrofia VE;
➢ Na EA calcificada tem-se uma hipofonese de B2 no foco aórtico;
➢ Fenômeno de Gallavardin: Sopro irradia para o foco mitral.
✓ Na palpação:
➢ Pulso alterado;
➢ Pulso tardus x parvus: sobe lentamente na sístole e se mantém.
Amplitude é baixa.
➢ Pulso radial de pequena amplitude – pulso filiforme;
➢ Ictus cordis intenso – Hipertrofia do VE;
Exames Complementares
ECG: Vai indicar sobrecarga pressórica do VE. Aumento da amplitude do QRS + infra
de ST + onda T negativa e assimétrica; Pode haver sobrecarga atrial com índice de
Morris positivo.
RX: Aumento da área cardíaca na fase avançada.
Tratamento
Patologia que afeta a abertura da tricúspide. Nesse caso abertura ocorre na diástole.
Logo o sopro será diastólico. Entenda que quando uma valva não abre corretamente
haverá um gradiente de pressão. Nessa valva um gradiente de apenas 5mmHg já é
suficiente para gerar uma síndrome de congestão sistêmica
Manifestações Clínicas
✓ Na ausculta:
➢ Sopro diastólico que aumenta na inspiração mais audível no foco
tricúspide;
➢ Estalido de abertura
✓ Na palpação:
➢ Ascite;
➢ Hepatomegalia;
➢ Edema de MMII;
Exames Complementares
Tratamento
✓ Diureticos;
✓ Cirúrgico;
Importante saber que algumas patologias podem afetar diretamente as valvas. Então
temos:
✓ Manifestações Clínicas
➢ Febre;
➢ Calafrios;
➢ Fadiga;
➢ Embolia;
➢ Sudorese noturna;
➢ Petéquias/Nódulos de Osler;
➢ Manchas de Roth (retina);
➢ Manchas de Janeway;
➢ Sopro cardíaco.
Febre reumática: Patologia que vai acometer principalmente a valva mitral. O que
precisamos saber para o Osce ?
✓ Manifestações Clínicas:
➢ Artrite;
➢ Cardite;
➢ Sopros cardíacos;
➢ ICC;
➢ Nódulos subcutâneos;
➢ Eritema marginalizado;
➢ Córeia;
➢ Febre.
Exame físico:
Na inspeção: Olhar presença de nódulos, eritema;
Na palpação: verificar artralgia e se os nódulos apresentam dor;
Na ausculta: Verificar se há sopro na mitral.
Manifestações Clínicas
✓ Edema de MMII
✓ Hipersensibilidade de MMII
✓ Dor na panturrilha
✓ Eritema de MMII
✓ Hiperemia de MMII
Na anamnese deve-se perceber eventuais fatores de risco. Isso vai ser bem visto nos
antecedentes fisiológicos, patológicos e familiares.
✓ Na palpação:
➢ Manobras:
Exames Complementares
Tratamento
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Tromboembolismo Pulmonar
Importante elencar os fatores de risco:
✓ Os mesmos de TVP;
✓ Viagens longas sentado;
✓ Hereditariedade;
✓ Diabetes;
✓ Tabagismo;
✓ Etilismo
✓ Cirurgias recentes.
Manifestações Clínicas
Exame Físico
Entenda que a clinica + os exames físicos não vão ser suficientes para o diagnóstico
de TVP. Há necessidade de exames complementares.
Exames Complementares
✓ Anticoagulantes;
✓ Trombolíticos;
✓ Filtro de veia cava inferior;
✓ Terapia intervencionista.
ASMA
CONCEITO: inflamação crônica das vias respiratórias e por limitação variável do fluxo
expiratório. Caracterizada por broncoconstrição, espessamento da parede das vias
respiratórias e aumento da produção de muco.
Manifestações Clínicas
Anamnese
Exame físico
✓ Inspeção: Observar possível taquipneia ipm > 25. Formato do tórax ( asmáticos
possuem o tórax Carinatum ), sinais de esforço ventilatório (tiragem intercostal,
supraclavicular, batimento em asa do nariz, respiração abdominal). Observar
que o esforço é maior na expiração. Pode haver sinais de hipoxemia como
cianose nos lábios e lobos das orelhas. Paciente geralmente adota posição
sentada apoiando o tronco sobre os MMSS. Ver coloração da pele. Avaliar
expansibilidade.
✓ Palpação: Pulso paradoxal (crises graves) que indica redução da pressão
sistólica na inspiração. Verificar expansibilidade. Frêmito reduzido ou normal
✓ Percussão: Na asma pode apresentar hipersonoridade pulmonar (som mais
claro e intenso)
✓ Ausculta: sibilos difusos ( expiratórios ). Crises graves há diminuição do
murmúrio vesicular associado ao esforço ventilatório (expiratório). Pode haver
roncos se existir secreção.
Diagnóstico
• Clinico.
• A avaliação funcional de pacientes com asma por meio da espirometria tem três
objetivos: confirmar o diagnóstico, documentar a gravidade da broncoconstrição
e monitorar a evolução da doença e a resposta ao tratamento. São compatíveis
com o diagnóstico de asma: obstrução ao fluxo respiratório, caracterizada por
redução do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) abaixo de
80% do previsto e redução da sua relação com a capacidade vital forçada para
menos de 75% em adultos e de 86% em crianças; e obstrução ao fluxo
respiratório, que desaparece ou melhora significativamente após uso de
broncodilatador.
DPOC
Conceito:
Manifestações Clínicas
Dispneia aos esforços, Tosse crônica matinal, seca ou com expectoração e, na maioria
dos casos, precede a dispneia. Ortopneia. Dispneia paroxística noturna. Fase
expiratória maior do que a inspiratória.
Anamnese
Exame Físico
Exame Complementares
RX:
Observações
TUBERCULOSE
Manifestações Clínicas
Exame Físico
Exames complementares
TC:
- Baciloscopia (escarro), TRM (Teste rápido molecular), cultura, PPD.
PNEUMONIA
Manifestações Clínicas
Manifestação:
Anamnese
Exame Físico
Percussão: submacicez
EXAME RADIOLÓGICO
DERRAME PLEURAL
Manifestações Clínicas
Dispneia associada ou não a dor que piora na inspiração. Pode haver tosse irradiativa.
Pode haver piora na dispneia quando deitado lateralmente o lado do derrame fica para
cima comprimindo o pulmão.
Anamnese
Exames físicos
Inspeção: Paciente chega com tosse, taquipneico e com uso de musculatura acessória.
Pode apresentar sinais de hipoxia, expansibilidade diminuída;
Exames Complementares
Rx:
TC:
Atelectasia