26/02/2023, 20:53 Outpatient evaluation of the adult with chest pain - UpToDate

Avaliação ambulatorial do adulto com dor

torácica
Autor: John R McConaghy, MD, CPE, FAAFP
Editor de seção: Mark D. Aronson, MD
Editor Adjunto: Jane Givens, MD, MSCE

Divulgações do Colaborador

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso
processo de revisão por pares é concluído.

Revisão da literatura atual até:  janeiro de 2023. | Última atualização deste tópico:  26 de
fevereiro de 2021.

INTRODUÇÃO

Os pacientes que chegam ao consultório com dor torácica são um desafio

diagnóstico, dada a ampla gama de possíveis etiologias, incluindo uma condição
potencialmente fatal. Aproximadamente 1 por cento de todas as consultas
ambulatoriais na atenção primária são para dor no peito [ 1 ]. A doença cardíaca
é a principal causa de morte nos Estados Unidos, mas apenas 2 a 4 por cento
dos pacientes que se apresentam a um consultório de cuidados primários com
dor no peito terão angina instável ou infarto agudo do miocárdio [ 2-4 ] . As
causas mais comuns de dor torácica na população de cuidados primários são
dor na parede torácica (20 a 50 por cento), esofagite de refluxo (10 a 20 por
cento) e costocondrite (13 por cento).

Este tópico revisa as causas de dor torácica mais comuns na prática de cuidados
primários e a abordagem diagnóstica para dor torácica em consultório. A
avaliação da dor torácica no departamento de emergência é discutida em outro
lugar. (Ver "Avaliação do adulto com dor torácica no departamento de
emergência" .)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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As causas da dor no peito variam de condições com risco de vida até aquelas
que são relativamente benignas.

Situações de risco de vida  —  Pacientes com risco de vida devem ser
encaminhados ao pronto-socorro por ambulância. Essas condições incluem (não
listadas em qualquer ordem de importância):

● Síndrome coronariana aguda – Pacientes com síndrome coronariana

aguda (SCA) apresentam sintomas de angina em repouso, angina de início
recente ou angina imprevisível ou progressiva (mais frequente, de duração
mais longa ou ocorrendo com menos esforço do que anteriormente).
Mulheres, indivíduos com diabetes e pacientes adultos mais jovens podem
apresentar sem dor torácica clássica, mas apresentam sintomas de
dispneia, fraqueza, náuseas e vômitos, palpitações ou síncope. Um
eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado e, antes da transferência para o
pronto-socorro, deve-se administrar aspirina (162 a 325 mg) e intervenções
iniciais apropriadas (por exemplo, nitroglicerina sublingual ), se disponível.
(Ver "Avaliação inicial e manejo da suspeita de síndrome coronariana aguda
(infarto do miocárdio, angina instável) no departamento de emergência" .)

● Dissecção aórtica – A dissecção aórtica é rara, mas pode ser uma

emergência cirúrgica. Pacientes com dissecção aórtica aguda geralmente
apresentam dor aguda no peito e nas costas que é intensa e aguda e pode
ter uma característica de rasgar ou rasgar [ 5 ]. A dor pode irradiar para
qualquer lugar no peito ou no abdômen. (Consulte "Características clínicas
e diagnóstico da dissecção aguda da aorta", seção 'Sintomas e sinais' .)

● Embolia pulmonar – Os sintomas mais comuns de embolia pulmonar

incluem dispneia seguida de dor torácica pleurítica, tosse e sintomas de
trombose venosa profunda. Os fatores de risco que podem predispor à
doença tromboembólica estão listados na tabela ( tabela 1 ). Além disso,
o escore de Wells é útil para calcular a probabilidade de embolia pulmonar
( calculadora 1 ). (Consulte "Visão geral da embolia pulmonar aguda em
adultos", seção sobre 'Apresentação clínica, avaliação e diagnóstico' .)

● Pneumotórax hipertensivo – Pacientes com pneumotórax espontâneo

apresentam início súbito de dor torácica pleurítica e dispneia. Evidências de
dificuldade respiratória ou uso de músculos acessórios sugerem um
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pneumotórax considerável. O comprometimento hemodinâmico (por

exemplo, taquicardia, hipotensão) é um sinal ameaçador e sugere um
pneumotórax hipertensivo e/ou colapso cardiopulmonar iminente.
(Consulte "Avaliação do adulto com dor torácica no departamento de
emergência", seção 'Condições com risco de vida' e "Pneumotórax em
adultos: epidemiologia e etiologia" .)

● Ruptura esofágica, perfuração – A perfuração espontânea do esôfago

(síndrome de Boerhaave) causada por esforço ou vômito apresenta-se
como dor torácica retroesternal excruciante [ 6 ]. (Consulte "Síndrome de
Boerhaave: ruptura de esforço do esôfago", seção sobre 'Características
clínicas' .)

● Tamponamento cardíaco – Em um paciente com pericardite, o

desenvolvimento de tamponamento cardíaco pode ser fatal. Os sintomas
são de início súbito e incluem dor torácica, taquipnéia e dispnéia. A pressão
venosa jugular é acentuadamente elevada e pode estar associada à
distensão venosa na testa e no couro cabeludo. Os sons cardíacos são
frequentemente silenciados. (Consulte "Tamponamento cardíaco", seção
'Apresentação clínica' .)

● Arritmias relacionadas à sarcoidose – A sarcoidose cardíaca pode causar

arritmias (incluindo bloqueio cardíaco e taquicardia ventricular) e morte
súbita, que pode ser anunciada por dor no peito, palpitações, síncope ou
tontura. (Consulte "Manifestações clínicas e diagnóstico de sarcoidose
cardíaca" .)

Outras etiologias  —  Outras etiologias de dor torácica estão listadas na tabela (
tabela 2 ), com uma sinopse de condições selecionadas abaixo. A maioria pode
ser tratada no consultório de cuidados primários, embora certas condições (por
exemplo, pericardite, insuficiência cardíaca, cardiomiopatia de estresse) possam
exigir hospitalização em alguns pacientes. (Os itens a seguir não estão listados
em nenhuma ordem específica de incidência ou importância.)

Condições cardíacas

Isquemia miocárdica estável  –  Angina pectoris, ou angina, descreve a

dor torácica atribuível à isquemia miocárdica. É considerada estável quando

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provocada por condições associadas ao aumento da demanda de oxigênio ou

diminuição da oferta de oxigênio ( tabela 3 ) e instável quando ocorre sem um
desencadeamento óbvio. Causas de isquemia miocárdica são discutidas em
detalhes separadamente. (Consulte "Angina pectoris: dor torácica causada por
obstrução fixa da artéria coronária epicárdica", seção sobre 'Entidades clínicas
associadas à isquemia miocárdica' .)

A apresentação clínica da isquemia miocárdica varia de acordo com a população.

Mulheres, indivíduos com diabetes e pacientes adultos mais jovens têm maior
probabilidade de apresentar sem dor torácica, mas apresentam sintomas de
dispneia, fraqueza, náuseas e vômitos, palpitações ou síncope.

● (Consulte "Avaliação inicial e tratamento da suspeita de síndrome

coronariana aguda (infarto do miocárdio, angina instável) no
departamento de emergência", seção 'Apresentações atípicas' .)

● (Consulte "Prevalência e fatores de risco para doença coronariana em

pacientes com diabetes mellitus", seção 'Isquemia silenciosa e infarto' .)

● (Consulte "Doença arterial coronariana e infarto do miocárdio em jovens",

seção 'Manifestações clínicas' .)

Causas cardíacas não isquêmicas  —  As etiologias cardíacas não

isquêmicas da dor torácica incluem:

● Insuficiência cardíaca – Pacientes com insuficiência cardíaca aguda

descompensada podem apresentar desconforto torácico, geralmente
acompanhado de dispneia progressiva, tosse, fadiga e edema periférico.
(Consulte "Abordagem para o diagnóstico e avaliação da insuficiência
cardíaca descompensada aguda em adultos", seção 'Manifestações clínicas'
.)

● Pericardite/miopericardite – A pericardite aguda refere-se à inflamação

do saco pericárdico. As etiologias incluem infecção, medicamentos,
distúrbios autoimunes, uremia e malignidade. O termo miopericardite
indica uma síndrome primariamente pericárdica com menor envolvimento
miocárdico. Os principais sintomas incluem dor torácica aguda e pleurítica,
que diminui ao inclinar-se para a frente a partir de uma posição sentada e

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irradia para a crista do trapézio. Muitas vezes há febre associada. (Consulte

"Pericardite aguda: apresentação clínica e diagnóstico", seção sobre
'Características clínicas' e "Miopericardite" .)

● Miocardite – A miocardite aguda refere-se à inflamação do músculo

cardíaco, devido a causas infecciosas e não infecciosas. Os sintomas são
semelhantes aos da pericardite descritos acima. (Consulte "Manifestações
clínicas e diagnóstico de miocardite em adultos" .)

● Cardiomiopatia de estresse – Cardiomiopatia de estresse (takotsubo) é

uma síndrome caracterizada por disfunção sistólica regional transitória do
ventrículo esquerdo que geralmente ocorre no contexto de estresse físico
ou emocional ou doença crítica. Os sintomas, incluindo dor torácica
subesternal, são semelhantes aos do infarto agudo do miocárdio. (Consulte
"Manifestações clínicas e diagnóstico de cardiomiopatia por estresse
(takotsubo)", seção sobre 'Patogênese' e "Manifestações clínicas e
diagnóstico de cardiomiopatia por estresse (takotsubo), seção sobre
'Manifestações clínicas' .)

● Doença da válvula aórtica – Os sintomas da estenose aórtica incluem

angina de esforço, dispneia de esforço e diminuição da tolerância ao
exercício, bem como pré-síncope ou síncope de esforço. (Consulte
"Manifestações clínicas e diagnóstico de estenose aórtica em adultos",
seção 'Sintomas' .)

● Doença da válvula mitral – Pacientes com estenose mitral raramente

apresentam dor no peito que se assemelha a angina, devido à hipertensão
pulmonar e hipertrofia ventricular direita. Os sintomas da estenose mitral
geralmente incluem dispnéia de esforço lentamente progressiva. (Consulte
"Estenose mitral reumática: Manifestações clínicas e diagnóstico", seção
'Dor no peito' .)

Pacientes com prolapso da válvula mitral podem ter dor no peito, mas
geralmente é leve e não é típico de angina. (Consulte "Síndrome do
prolapso da válvula mitral", seção 'Dor no peito' .)

Pulmonar  —  Pacientes com etiologia pulmonar para dor torácica geralmente
também apresentam sintomas respiratórios e podem ser hipoxêmicos.

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● Pneumotórax – Um pneumotórax espontâneo primário geralmente ocorre

sem um evento precipitante em pacientes jovens (normalmente na faixa
dos 20 anos) sem doença pulmonar clínica. Um pneumotórax espontâneo
secundário ocorre como uma complicação da doença pulmonar subjacente
(por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC]). Tipicamente,
os sintomas incluem início súbito de dispneia e dor torácica pleurítica,
geralmente unilateral. (Consulte "Apresentação clínica e diagnóstico de
pneumotórax", seção 'Apresentação clínica' .)

A instabilidade hemodinâmica sugere um pneumotórax hipertensivo, que

pode ser fatal e requer transferência imediata para o departamento de
emergência. (Consulte "Avaliação do adulto com dor torácica no
departamento de emergência", seção 'Condições de risco de vida' .)

● Pneumonia – Pacientes com pneumonia podem ter dor no peito, que

geralmente é pleurítica. Eles também têm febre e tosse produtiva.
(Consulte "Avaliação clínica e testes diagnósticos para pneumonia
adquirida na comunidade em adultos", seção 'Avaliação clínica' .)

● Malignidade – Pacientes com câncer de pulmão podem se queixar de dor

no peito, geralmente do mesmo lado do tumor primário. Outros sintomas
podem incluir tosse, hemoptise e dispneia. (Consulte "Manifestações
clínicas do câncer de pulmão", seção 'Dor no peito' .)

● Asma e DPOC – As exacerbações de asma e DPOC são frequentemente

associadas a aperto no peito junto com dispneia. Os gatilhos para
exacerbação (por exemplo, pneumonia) também podem causar dor
torácica. (Consulte "Asma em adolescentes e adultos: avaliação e
diagnóstico", seção sobre 'Características clínicas' e "Doença pulmonar
obstrutiva crônica: definição, manifestações clínicas, diagnóstico e
estadiamento", seção sobre 'Sintomas e padrão de início' .)

● Pleurite – A pleurite é uma inflamação da pleura pulmonar e causa dor

torácica pleurítica. As causas incluem doenças autoimunes (por exemplo,
lúpus eritematoso sistêmico) e medicamentos (por exemplo, procainamida
, hidralazina , isoniazida ). Sinais e sintomas sistêmicos associados de
doença autoimune incluem febre, erupção cutânea, artralgias e sintomas
constitucionais. (Ver "Manifestações pulmonares do lúpus eritematoso
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sistêmico em adultos", seção 'Doença pleural' e "Visão geral das doenças

pleuropulmonares associadas à artrite reumatóide", seção 'Doença pleural'
e "Lúpus induzido por drogas", seção 'Espectro clínico de lúpus induzido
por drogas' .)

● Sarcoidose – A dor torácica é uma manifestação comum da sarcoidose

pulmonar, mais comumente em associação com tosse e dispneia (consulte
"Manifestações clínicas e diagnóstico da sarcoidose pulmonar" ). A
sarcoidose também pode causar arritmias [ 7 ]. (Consulte 'Condições de
risco de vida' acima.).

● Síndrome torácica aguda – Pacientes com anemia falciforme podem

apresentar dor torácica no contexto da síndrome torácica aguda. Esses
pacientes também terão um infiltrado na radiografia de tórax; outros
sintomas incluem febre, taquipnéia, tosse e diminuição da saturação de
oxigênio. (Consulte "Síndrome torácica aguda (SCA) na doença falciforme
(adultos e crianças)", seção sobre 'Características clínicas' .)

● Hipertensão pulmonar – Pacientes com hipertensão pulmonar podem

apresentar dor torácica de esforço, além de dispneia de esforço e síncope.
(Consulte "Características clínicas e diagnóstico de hipertensão pulmonar
de etiologia incerta em adultos", seção 'Manifestações clínicas' .)

Gastrointestinal  —  A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma causa

comum de dor torácica não cardíaca.

● DRGE – A dor no peito devido à DRGE pode imitar a angina pectoris e pode
ser descrita como compressão ou queimação, localizada subesternalmente
e irradiando para as costas, pescoço, mandíbula ou braços. Pode durar de
minutos a horas e se resolve espontaneamente ou com antiácidos. Pode
ocorrer após as refeições, despertar os pacientes do sono e ser exacerbado
pelo estresse emocional. (Consulte "Manifestações clínicas e diagnóstico do
refluxo gastroesofágico em adultos" .)

● Úlcera péptica – As úlceras pépticas sintomáticas comumente se

apresentam com dor epigástrica ou desconforto e plenitude epigástrica
provocados por alimentos, saciedade precoce e náuseas. (Consulte "Úlcera

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péptica: manifestações clínicas e diagnóstico", seção 'Manifestações

clínicas' .)

● Dor esofágica – A dor torácica pode ter origem esofágica (além da DRGE),
como distúrbios de motilidade, que podem incluir espasmo. Pistas que
sugerem uma etiologia esofágica incluem dor persistente >1 hora, dor pós-
prandial, falta de radiação, sintomas associados de azia ou regurgitação e
dor aliviada por antiácidos. (Consulte "Avaliação do adulto com dor torácica
de origem esofágica" .)

● Esofagite – Pacientes com esofagite induzida por medicamentos podem

apresentar dor torácica retroesternal de início súbito, além de odinofagia. A
esofagite também pode estar relacionada à candidíase, citomegalovírus
(como uma complicação da síndrome da imunodeficiência adquirida
[AIDS]) ou lesão por radiação. (Consulte "Esofagite por pílula", seção sobre
'Manifestações clínicas' e "Candidíase esofágica em adultos" e "Doença
gastrointestinal por citomegalovírus relacionada à AIDS" e "Visão geral da
toxicidade gastrointestinal da radioterapia" .)

● Esofagite eosinofílica – A esofagite eosinofílica pode simular DRGE em sua

apresentação, com queixas de pirose, disfagia ou dor torácica; no entanto,
os sintomas associados à esofagite eosinofílica podem ser resistentes à
terapia antiácida. (Consulte "Manifestações clínicas e diagnóstico de
esofagite eosinofílica (EoE)", seção 'Manifestações clínicas em adultos' .)

● Outros – As hérnias de hiato podem causar dor no peito, além dos

sintomas de refluxo. Colecistite aguda, cólica biliar e pancreatite podem
apresentar dor que envolve o tórax. (Consulte "Hérnia de hiato", seção
sobre 'Características clínicas' e "Colecistite calculosa aguda: características
clínicas e diagnóstico" e "Manifestações clínicas e diagnóstico de
pancreatite aguda" e "Manifestações clínicas e diagnóstico de pancreatite
aguda", seção sobre 'Características clínicas ' .)

Musculoesqueléticas  —  As etiologias musculoesqueléticas são comuns em

pacientes que se apresentam ao consultório do clínico geral com dor torácica.
(Consulte "Principais causas de dor torácica musculoesquelética em adultos" .)

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● Síndrome de dor torácica musculoesquelética isolada – Pacientes com

síndromes de dor torácica musculoesquelética isolada apresentam
sensibilidade torácica local ou regional ( tabela 4 ) sem outros sintomas.
As mais comuns são as síndromes costoesternais (costocondrite) e de dor
nas costelas inferiores. (Consulte "Principais causas de dor torácica
musculoesquelética em adultos", seção sobre 'Síndromes isoladas de dor
torácica musculoesquelética' .)

● Doenças reumáticas – As doenças reumáticas podem estar associadas à

dor musculoesquelética na parede torácica, mas os pacientes geralmente
não apresentam dor isolada na parede torácica e apresentam outros
sintomas de doença reumática. A dor pode ser decorrente do aumento da
sensibilidade a estímulos normalmente indolores (por exemplo, na
fibromialgia) ou envolvimento das articulações torácicas (por exemplo, na
artrite reumatóide). As causas reumatológicas comuns de dor torácica são
apresentadas na tabela ( tabela 5 ). (Consulte "Principais causas de dor
musculoesquelética no peito em adultos", seção sobre 'Doenças
reumáticas que causam dor musculoesquelética na parede torácica' .)

● Dor nas costelas – Fraturas nas costelas estão associadas a dor torácica
pleurítica localizada e reproduzível à palpação. Os pacientes geralmente
descrevem uma lesão associada, embora algumas possam ocorrer sem
trauma (por exemplo, osteoporose). (Consulte "Avaliação inicial e
tratamento de fraturas de costela", seção sobre 'Características clínicas' .)

Uma variedade de distúrbios sistêmicos também pode levar à dor na

parede torácica devido à patologia da costela. Estes são incomuns, mas
incluem envolvimento neoplásico das costelas, incluindo sarcomas, câncer
pulmonar primário invasivo; e infarto da costela por anemia falciforme.
(Consulte "Principais causas de dor torácica musculoesquelética em
adultos", seção sobre 'Causas sistêmicas não reumáticas de dor na parede
torácica' .)

● Trauma – Os pacientes podem ter uma variedade de lesões por trauma

que causam dor torácica musculoesquelética. Estes são discutidos
separadamente. (Consulte "Avaliação inicial e tratamento do trauma da
parede torácica em adultos", seção sobre 'Manejo de lesões específicas' .)

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Psiquiátrico  —  Dor no peito é uma queixa comum entre pacientes com
transtornos psiquiátricos.

● Ataque/distúrbio de pânico – Os ataques de pânico geralmente se

apresentam com episódios discretos e espontâneos de medo intenso que
começam abruptamente e duram de vários minutos a uma hora. No
transtorno do pânico, os pacientes experimentam ataques de pânico
recorrentes. Uma em cada quatro pessoas com ataque de pânico terá dor
no peito e falta de ar [ 8 ]. O transtorno do pânico pode estar presente em
30 por cento ou mais dos pacientes com dor no peito que não têm ou têm
doença coronariana mínima (DCC) [ 9 ]. A hiperventilação durante um
ataque de pânico pode resultar em dor torácica não anginosa e,
ocasionalmente, alterações no ECG, particularmente anormalidades
inespecíficas das ondas ST e T [ 10,11 ]. (Consulte "Transtorno do pânico em
adultos: epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico" .)

Pacientes com transtornos psiquiátricos podem desenvolver ou ter DCC

coexistente e, nesses pacientes, pode ocorrer isquemia durante um ataque
de pânico [ 9,12,13 ]. Em uma análise de subgrupo do Women's Health
Initiative Observational Study, o transtorno do pânico foi um fator de risco
independente para CHD em mulheres pós-menopáusicas [ 14 ].

● Outros – Outras etiologias psiquiátricas de dor torácica incluem depressão,

somatização ou transtorno factício. (Consulte "Depressão menor unipolar
em adultos: epidemiologia, apresentação clínica e diagnóstico", seção
sobre 'Sintomas' e "Transtorno de sintomas somáticos: epidemiologia e
apresentação clínica" e "Transtorno factício imposto a si mesmo (síndrome
de Munchausen)" .)

drogas de abuso

● Cocaína – A isquemia miocárdica é a condição cardíaca mais comum

associada ao uso de cocaína e geralmente ocorre devido a espasmo da
artéria coronária [ 15 ]. Outras complicações cardíacas incluem dissecção
aórtica, aneurisma da artéria coronária, miocardite e cardiomiopatia e
arritmias. (Consulte "Manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento das
complicações cardiovasculares do abuso de cocaína" .)

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As complicações pulmonares do uso de cocaína também podem causar dor

no peito, mas com sintomas respiratórios associados. Estes incluem
toxicidade pulmonar aguda ("pulmão do crack"), pneumonia eosinofílica
aguda, pneumotórax e pneumomediastino e doença vascular pulmonar.
(Consulte "Complicações pulmonares do uso de cocaína" .)

● Metanfetamina – A intoxicação por metanfetamina pode imitar a

intoxicação por cocaína e causar complicações cardíacas semelhantes.
(Consulte "Metanfetamina: Intoxicação aguda", seção sobre 'Achados do
exame associados à intoxicação e complicações' .)

Dor referida  –  A dor na parede torácica pode ser referida a partir de
distúrbios dolorosos em estruturas viscerais ou somáticas que compartilham os
mesmos segmentos da medula espinhal. A dor é percebida nos dermátomos e
miótomos correspondentes. Por exemplo, a dor referida pode vir de órgãos
abdominais, doença do disco cervical ou dos ligamentos, músculos e periósteo
das colunas cervical e torácica. Colecistite aguda e pancreatite podem ter
referido dor que envolve o peito. (Consulte "Colecistite calculosa aguda:
características clínicas e diagnóstico" e "Manifestações clínicas e diagnóstico de
pancreatite aguda" e "Manifestações clínicas e diagnóstico de pancreatite
aguda", seção sobre 'Características clínicas' .)

Herpes zoster  —  Dor no peito, especialmente em adultos mais velhos, pode
ser o sintoma de apresentação do herpes zoster, precedendo a erupção cutânea
característica geralmente em dois a três dias. A disestesia geralmente está
presente no dermátomo afetado. A neuralgia pós-herpética também pode
causar dor no peito. (Consulte "Epidemiologia, manifestações clínicas e
diagnóstico de herpes zoster", seção 'Manifestações clínicas' e "Nevralgia pós-
herpética", seção 'Manifestações clínicas' .)

Violência doméstica  —  Pacientes que sofrem violência doméstica podem se

queixar de dor no peito ou ter dor no peito no contexto de condições
psiquiátricas associadas (por exemplo, transtorno do pânico). Em uma
população baseada na comunidade de 1.900 pacientes de cuidados primários, a
dor no peito foi um dos muitos sintomas físicos específicos associados à
violência doméstica atual [ 16 ]. (Consulte "Violência por parceiro íntimo:
diagnóstico e triagem", seção sobre 'Preocupações comuns de apresentação' .)

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ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

A discussão a seguir apresenta uma abordagem diagnóstica para pacientes que

se apresentam ao consultório com dor torácica. A avaliação inicial deve servir
para identificar pacientes com condições de risco de vida que precisam ser
transferidos para o departamento de emergência. A avaliação deve então
proceder a uma história completa e exame físico que são usados ​para avaliar a
probabilidade de várias causas de dor torácica e determinar a necessidade de
testes adicionais.

triagem inicial

● Todos os pacientes devem ter medição de sinais vitais e saturação de

oxigênio.

● Pacientes com sinais vitais instáveis ​devem ser avaliados urgentemente por
um médico.

● Se os sintomas forem preocupantes para dissecção aórtica (dor torácica

aguda e dor nas costas que é intensa, aguda, com característica de rasgar
ou rasgar), a pressão arterial deve ser medida em ambos os braços.

● Se houver suspeita de pericardite, baseada em dor torácica pleurítica e

alívio ao sentar, deve-se avaliar o pulso paradoxal. (Consulte 'Doença
cardíaca não isquêmica' abaixo.)

Pacientes com sinais vitais instáveis ​ou sintomas de condições com risco de vida
devem ser encaminhados ao pronto-socorro de ambulância.

Os sintomas de condições com risco de vida incluem:

● Sintomas anginosos em repouso, angina de início recente ou angina

imprevisível ou progressiva (mais frequente, mais longa ou ocorrendo com
menos esforço do que anteriormente). Esses sintomas são consistentes
com síndrome coronariana aguda (SCA).

● Dor aguda no peito e nas costas que é intensa e aguda e tem uma
característica de rasgar ou dilacerar, consistente com dissecção aórtica.

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● Dor torácica pleurítica, tosse e sintomas de trombose venosa profunda

(inchaço nas pernas, dor, calor e eritema), compatíveis com embolia
pulmonar.

● Início súbito de dor torácica pleurítica e dispnéia com sinais de

instabilidade hemodinâmica, sugestivos de pneumotórax hipertensivo.

● Dor torácica retroesternal insuportável com história de vômito, compatível

com a síndrome de Boerhaave.

História e exame físico  —  Uma história completa e um exame físico são
necessários. Uma história detalhada para avaliar um paciente com dor torácica
está disponível em outro lugar. (Consulte "Avaliação do adulto com dor torácica
no departamento de emergência", seção 'Histórico' .)

Indicações para eletrocardiograma  —  Obtemos um ECG para todos os

pacientes com dor torácica de início recente ou diferente de episódios
anteriores, mesmo se associada a uma etiologia não cardíaca estabelecida, a
menos que haja uma causa óbvia para a dor (por exemplo, pneumonia ou
suspeita de pneumotórax) e/ou o paciente é de baixo risco para doença
cardiovascular.

O ECG é mais útil na avaliação de pacientes com suspeita de isquemia

miocárdica.

● Pacientes com ECG inicial sugestivo de síndrome coronariana aguda (SCA)

devem ser encaminhados ao pronto-socorro para avaliação adicional.
(Consulte "Eletrocardiograma no diagnóstico de isquemia miocárdica e
infarto" .)

Os achados do ECG em pacientes com pericardite podem simular infarto do

miocárdio anterior e podem variar conforme a doença progride.

● Os achados incluem depressão do segmento PR, elevação do segmento ST

e inversões da onda T consistentes com pericardite. Esses achados são
tipicamente mais difusos do que aqueles encontrados em pacientes com
isquemia miocárdica. (Consulte "Pericardite aguda: apresentação clínica e
diagnóstico", seção sobre 'Eletrocardiograma' .)

https://www.uptodate.com/contents/outpatient-evaluation-of-the-adult-with-chest-pain?search=Outpatient evaluation of the adult with chest pain&source=sear… 13/26

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A pericardite é discutida abaixo (ver 'Doença cardíaca não isquêmica'

abaixo), e o tratamento é apresentado em outro lugar. (Consulte
"Pericardite aguda: tratamento e prognóstico" .)

Os achados eletrocardiográficos mais comuns em pacientes com embolia

pulmonar são taquicardia, inversão da onda T na derivação V1 e elevação ST na
derivação aVR [ 17 ] (consulte "Apresentação clínica, avaliação e diagnóstico da
adulta não grávida com suspeita de embolia pulmonar aguda" , seção
'Eletrocardiografia' ) O tratamento da embolia pulmonar é discutido em outro
lugar. (Consulte "Tratamento, prognóstico e acompanhamento da embolia
pulmonar aguda em adultos" .)

Pacientes sem achados de ECG de isquemia, pericardite ou embolia pulmonar

devem ser avaliados para outras causas de dor torácica.

Indicações para radiografia de tórax  —  As indicações para radiografia de

tórax incluem suspeita de causas pulmonares de dor torácica, insuficiência
cardíaca ou fratura de costela.

Avaliação de isquemia miocárdica estável  –  Depois de excluir causas de dor

torácica com risco de vida, a próxima prioridade é identificar pacientes com
isquemia miocárdica estável. A avaliação é indicada em pacientes com sintomas
clássicos, mas também naqueles sem angina clássica que não apresentam outra
etiologia óbvia para a dor torácica ou naqueles com múltiplos fatores de risco
para doença cardiovascular (por exemplo, diabetes, hiperlipidemia, hipertensão
e/ou tabagismo). . As características da dor torácica que aumentam e diminuem
a probabilidade de isquemia miocárdica são apresentadas na tabela ( tabela 6
). Certas condições médicas podem piorar os sintomas isquêmicos ( tabela 3 ).

● Sintomas – Os sintomas clássicos da angina estável incluem uma pressão,

sensação de peso, aperto ou constrição no centro ou à esquerda do tórax
que é precipitada pelo esforço e aliviada pelo repouso. Outros sintomas
associados incluem provocação com estresse emocional, refeições,
relações sexuais ou resfriado.

• A dor torácica isquêmica geralmente se irradia (para o pescoço,

garganta, dentes, mandíbula, membro superior e ombro) e pode estar
associada a dispneia, náuseas e vômitos, diaforese, pré-síncope ou

https://www.uptodate.com/contents/outpatient-evaluation-of-the-adult-with-chest-pain?search=Outpatient evaluation of the adult with chest pain&source=sear… 14/26

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palpitações (por ectopia ventricular) [ 18 ] . A ampla irradiação da dor

torácica aumenta a probabilidade de infarto do miocárdio [ 19-21 ].

• O início da dor isquêmica geralmente é gradual (ao longo de alguns

minutos) com intensidade crescente ao longo do tempo. A dor
geralmente não dura mais de 20 a 30 minutos, embora possa ser mais
prolongada no cenário de um infarto do miocárdio. (Consulte "Angina
pectoris: dor torácica causada por obstrução fixa da artéria coronária
epicárdica", seção sobre 'Qualidades típicas da dor anginosa' .)

• Alguns pacientes (por exemplo, mulheres, idosos ou pessoas com

diabetes) com isquemia miocárdica podem apresentar sintomas
anginosos típicos. Existem algumas evidências que sugerem que
pacientes com dor torácica "inespecífica" podem ter um risco
aumentado de mortalidade, particularmente por doença coronariana
(DAC) [ 22-25 ]. (Consulte "Avaliação inicial e tratamento da suspeita de
síndrome coronariana aguda (infarto do miocárdio, angina instável) no
departamento de emergência", seção 'Apresentações atípicas' .)

● Fatores de risco – Elementos da história do paciente que aumentam a

probabilidade de isquemia miocárdica incluem idade avançada, história
familiar de doença cardiovascular ( tabela 7 ), uso de tabaco ou cocaína,
diabetes mellitus, hipertensão, hiperlipidemia e certos fatores de estilo de
vida.

A calculadora de risco do Estudo Multiétnico de Aterosclerose (MESA) pode

ser usada para estratificação de risco. Esta calculadora utiliza uma
pontuação de cálcio da artéria coronária, embora uma estimativa de risco
também possa ser feita sem essa pontuação ( calculadora 2 ). Outra opção
é o escore de risco de Framingham. Existe uma calculadora separada para
homens ( calculadora 3 ) e mulheres ( calculadora 4 ) [ 26 ]. (Consulte "Visão
geral dos fatores de risco estabelecidos para doença cardiovascular", seção
sobre 'Fatores de risco estabelecidos para DCV aterosclerótica' e "Avaliação
de risco de doença cardiovascular para prevenção primária: calculadoras de
risco" .)

● Próximas etapas – O diagnóstico e tratamento de pacientes com angina

estável são discutidos em outro lugar. (Consulte "Síndrome coronariana
https://www.uptodate.com/contents/outpatient-evaluation-of-the-adult-with-chest-pain?search=Outpatient evaluation of the adult with chest pain&source=sear… 15/26
26/02/2023, 20:53 Outpatient evaluation of the adult with chest pain - UpToDate

crônica: visão geral dos cuidados" e "Seleção do teste de estresse cardíaco

ideal", seção 'Indicações para testes de estresse' .)

Características de outras etiologias  —  Se a avaliação para isquemia

miocárdica for negativa ou houver baixa suspeita, a avaliação adicional é
direcionada para a etiologia mais provável com base na avaliação inicial.

Doença cardíaca não isquêmica  —  Os principais diagnósticos incluem

pericardite, insuficiência cardíaca e estenose aórtica. (Consulte 'Causas cardíacas
não isquêmicas' acima.)

Os elementos da história incluem sintomas de pericardite (dor torácica pleurítica

aguda), insuficiência cardíaca (dispneia, edema periférico, tosse), estenose
aórtica (dispneia de esforço, angina de esforço, pré-síncope ou síncope de
esforço) e estenose mitral (dispneia de esforço, diminuição da tolerância ao
exercício).

Os pacientes com suspeita de pericardite devem realizar os seguintes exames:

● Um exame cardíaco em decúbito dorsal e sentado e inclinado para a frente

( figura 1 ). Classicamente, os pacientes terão alívio dos sintomas
sentando-se, e esta também é a melhor posição para avaliar o paciente
para uma fricção pericárdica ( filme 1 ) (consulte "Pericardite aguda:
apresentação clínica e diagnóstico", seção sobre 'Fricção pericárdica ' e
"Pericardite aguda: apresentação clínica e diagnóstico", seção sobre
'Características clínicas' ). Os critérios diagnósticos de ECG indicativos de
pericardite aguda e miopericardite são apresentados na tabela ( tabela 8
).

● Avaliação de pulso paradoxal (uma diminuição anormalmente grande na

pressão arterial sistólica [>10 mmHg] na inspiração), que é indicativa de
tamponamento cardíaco (consulte "Tamponamento cardíaco", seção 'Pulso
paradoxal' ). Se o pulso paradoxal for encontrado, o paciente deve ser
encaminhado para o departamento de emergência.

A abordagem do manejo de pacientes com pericardite é discutida

separadamente. (Consulte "Pericardite aguda: tratamento e prognóstico" .)

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Pacientes com sintomas e exame físico consistentes com estenose aórtica ou

estenose mitral provavelmente devem fazer um ecocardiograma e ser
encaminhados a um cardiologista para avaliação e tratamento adicionais.
(Consulte "Manifestações clínicas e diagnóstico da estenose aórtica em adultos"
e "Estenose mitral reumática: manifestações clínicas e diagnóstico" .)

A abordagem do manejo de pacientes com insuficiência cardíaca é revisada

separadamente. (Consulte "Visão geral do tratamento da insuficiência cardíaca
com fração de ejeção reduzida em adultos" .)

Doença gastrointestinal  —  A avaliação para doença gastrointestinal envolve

a elicitação de sintomas de azia, indigestão, regurgitação e dor associada à
ingestão de alimentos, todos os quais tornam mais provável uma etiologia
gastrointestinal. As etiologias comuns são discutidas acima. (Veja
'Gastrointestinal' acima.)

Existe uma sobreposição considerável entre os sintomas de doença

gastrointestinal e isquemia miocárdica. O desconforto que ocorre de forma
confiável com a alimentação, ou que é paliado de forma confiável e repetida por
antiácidos ou alimentos, provavelmente é de origem gastroesofágica. No
entanto, o alívio da dor após a administração de um "coquetel gastrointestinal"
(por exemplo, lidocaína viscosa e antiácido) não distingue com segurança a dor
torácica gastrointestinal da isquêmica [ 27 ]. Da mesma forma, a dor que
responde à nitroglicerina sublingual é frequentemente considerada de etiologia
cardíaca, mas também pode ser de origem esofágica [ 28 ].

Pacientes cujos sintomas são consistentes com angina devem ser avaliados para
isquemia miocárdica antes da avaliação/tratamento para etiologias
gastrointestinais, particularmente se tiverem fatores de risco para doença
cardiovascular. (Consulte 'Gastrointestinal' acima e 'Avaliação para isquemia
miocárdica estável' acima.)

Pacientes com avaliação cardíaca negativa e dor torácica do tipo anginosa

geralmente apresentam doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) [ 29-31 ]. A
DRGE está associada a pirose, regurgitação, tosse e disfagia ( tabela 9 ). A
DRGE pode ser diagnosticada com base nos sintomas e na resposta à terapia,
com a terapia inicial dependendo da gravidade dos sintomas. (Consulte "Manejo
clínico da doença do refluxo gastroesofágico em adultos", seção 'Manejo inicial'
https://www.uptodate.com/contents/outpatient-evaluation-of-the-adult-with-chest-pain?search=Outpatient evaluation of the adult with chest pain&source=sear… 17/26
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e "Avaliação do adulto com dor torácica de origem esofágica" e "Manifestações

clínicas e diagnóstico do refluxo gastroesofágico em adultos" .)

Eructação, gosto ruim na boca e deglutição difícil ou dolorosa são sugestivos de

doença esofágica (ver "Esofagite por pílula", seção 'Manifestações clínicas' e
"Avaliação do adulto com dor torácica de origem esofágica" ). Pacientes com
disfagia devem ser avaliados com base em possíveis etiologias ( tabela 10 ).
(Consulte "Abordagem para a avaliação da disfagia em adultos" .)

Uma avaliação mais aprofundada da úlcera esofágica ou péptica provavelmente

envolverá a consulta a um gastroenterologista para determinação do
procedimento diagnóstico apropriado.

Doença pulmonar  —  Os principais sintomas em pacientes com doença

pulmonar incluem dor torácica pleurítica, dispneia e tosse. A obtenção de uma
história de doença pulmonar crônica (por exemplo, asma, doença pulmonar
obstrutiva crônica [DPOC], sarcoidose), malignidade, embolia pulmonar prévia
ou doença autoimune sistêmica pode ser útil no diagnóstico. Uma radiografia de
tórax geralmente é necessária. As etiologias potenciais incluem embolia
pulmonar, pneumotórax, pleurite, asma ou exacerbação da DPOC ou
pneumonia. (Consulte 'Pulmonar' acima.)

Os achados do exame físico em pacientes com um pequeno pneumotórax

podem ser limitados a sinais de doença pulmonar subjacente, se presente. No
entanto, achados físicos característicos quando um grande pneumotórax está
presente incluem excursão torácica diminuída no lado afetado, hemitórax
aumentado no lado afetado, murmúrios respiratórios diminuídos, ausência de
frêmito tátil ou vocal e percussão hiperressonante, bem como, raramente,
enfisema subcutâneo. (Consulte "Apresentação clínica e diagnóstico de
pneumotórax", seção 'Manifestações clínicas' .)

Doença musculoesquelética  —  As etiologias musculoesqueléticas são as

causas mais comuns de dor torácica. A dor bem localizada associada à
sensibilidade pontual tem maior probabilidade de ser de origem
musculoesquelética [ 32 ]. A posição ou movimento do corpo pode exacerbar a
dor torácica de origem musculoesquelética. Queixas musculoesqueléticas fora
do tórax são sugestivas de uma etiologia musculoesquelética para dor torácica.
Por exemplo, dor no pescoço, coluna torácica ou ombro pode causar dor
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referida no peito. A dor musculoesquelética crônica generalizada está associada

à fibromialgia. (Consulte "Avaliação clínica da dor torácica musculoesquelética" .)

Se a avaliação for consistente com dor musculoesquelética (p. o diagnóstico se

houver melhora [ 33 ]. Se houver preocupação com doença sistêmica subjacente,
a avaliação apropriada deve ser iniciada. (Consulte 'Musculoesquelético' acima e
'Manejo da dor torácica musculoesquelética isolada' e 'Avaliação clínica da dor
torácica musculoesquelética', seção 'Abordagem diagnóstica' .)

Doença psiquiátrica  –  As doenças psiquiátricas mais comuns associadas à

dor no peito são transtorno do pânico e depressão. Pacientes com humor
deprimido, diminuição do apetite ou distúrbios do sono podem ter depressão.
Os sintomas clássicos associados em pacientes com ataque de pânico incluem
medo e taquicardia. Uma pergunta de triagem validada que é boa para apoiar
um diagnóstico de transtorno de pânico quando os pacientes respondem sim, e
boa para descartá-la quando a resposta é não, é a seguinte: “Nas últimas quatro
semanas, você teve um ataque de ansiedade (de repente, sentir medo ou
pânico)?” [ 34 ].

Uma tentativa terapêutica de terapia cognitivo-comportamental e/ou medicação

antidepressiva pode ser indicada. (Consulte "Psicoterapia para transtorno de
pânico com ou sem agorafobia em adultos", seção sobre 'Terapia cognitivo-
comportamental' e "Manejo do transtorno de pânico com ou sem agorafobia em
adultos" .)

Outras condições  —  Se outras etiologias tiverem sido avaliadas e descartadas

ou a história e o exame físico não forem consistentes com essas etiologias,
usamos o conhecimento dos dermátomos e dos padrões de encaminhamento
da dor espinhal e visceral para orientar a avaliação de outras causas menos
comuns de dor torácica dor (por exemplo, zoster) e dor referida no peito (por
exemplo, da vesícula biliar, do diafragma ou de uma hérnia de disco). A
hiperestesia, particularmente quando associada a uma erupção cutânea,
geralmente ocorre devido ao herpes zoster. Pacientes com dor referida
geralmente apresentam sintomas associados ou achados de exame físico que
dão suporte a um diagnóstico específico.

INFORMAÇÕES PARA PACIENTES

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O UpToDate oferece dois tipos de materiais para educação do paciente, "O

Básico" e "Além do Básico". As peças básicas de educação do paciente são
escritas em linguagem simples, no nível de leitura da 5ª à 6ª série , e respondem a
quatro ou cinco perguntas-chave que um paciente pode ter sobre uma
determinada condição. Esses artigos são melhores para pacientes que desejam
uma visão geral e que preferem materiais curtos e fáceis de ler. As peças de
educação do paciente Beyond the Basics são mais longas, mais sofisticadas e
mais detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º ano e
são melhores para pacientes que desejam informações aprofundadas e se
sentem confortáveis ​com algum jargão médico.

Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este
tópico. Incentivamos você a imprimir ou enviar por e-mail esses tópicos para
seus pacientes. (Você também pode localizar artigos de educação do paciente
sobre uma variedade de assuntos pesquisando "informações do paciente" e as
palavras-chave de seu interesse.)

● Tópico básico (consulte "Educação do paciente: Dor no peito (O básico)" )

● Além do tópico básico (consulte "Educação do paciente: dor no peito (além

do básico)" )

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

● Causas comuns – As etiologias mais comuns de dor torácica na prática de

cuidados primários incluem condições musculoesqueléticas e
gastrointestinais. (Veja 'Introdução' acima e 'Diagnóstico Diferencial'
acima.)

● Triagem e avaliação inicial – A avaliação inicial deve servir para identificar

pacientes com condições de risco de vida que precisam ser transferidos
para o departamento de emergência (consulte 'Triagem inicial' acima). A
avaliação adicional (depois de excluir as causas que ameaçam a vida)
começa com uma história e exame físico que são usados ​para avaliar a
probabilidade de várias causas de dor torácica e determinar a necessidade
de testes adicionais. Um ECG é garantido em muitos pacientes. (Consulte
'Indicações para eletrocardiograma' acima.)

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● Condições com risco de vida – Pacientes com sinais vitais instáveis ​ou
preocupação com etiologia com risco de vida (por exemplo, síndrome
coronariana aguda [SCA], embolia pulmonar, dissecção aórtica, ruptura
esofágica, pneumotórax hipertensivo, arritmias cardíacas, tamponamento
cardíaco) devem ser encaminhados ao Departamento de emergência.
(Consulte 'Condições de risco de vida' acima e "Avaliação do adulto com dor
torácica no departamento de emergência" .)

● Suspeita de síndrome coronariana aguda – A preocupação com SCA pode

basear-se em sintomas (angina pectoris em repouso ou episódios
prolongados ou progressivos) ou alterações no ECG. Pacientes com
suspeita de SCA devem fazer um ECG e ser transferidos imediatamente
para um departamento de emergência. Se disponível, os pacientes
também devem receber aspirina (162 a 325 mg) e intervenções iniciais
apropriadas (por exemplo, nitroglicerina sublingual ). (Consulte "Avaliação
inicial e manejo da suspeita de síndrome coronariana aguda (infarto do
miocárdio, angina instável) no departamento de emergência" .)

● Avaliação de angina estável – Os pacientes que apresentam sintomas

consistentes com angina estável devem ser avaliados quanto à isquemia
miocárdica. A avaliação para doença cardíaca coronária (DCC) também
pode ser justificada em pacientes com dor torácica cujos sintomas não são
fortemente sugestivos de angina, mas não têm outra etiologia óbvia para a
dor torácica. (Consulte 'Avaliação de isquemia miocárdica estável' acima.)

● Avaliação de outras causas – Em pacientes com investigação negativa

para isquemia miocárdica, ou nos quais a suspeita é baixa, a avaliação
adicional é baseada nas etiologias mais prováveis ​que surgem da avaliação
inicial. (Consulte 'Características de outras etiologias' acima.)

RECONHECIMENTO

A equipe editorial do UpToDate agradece James L Meisel, MD, FACP, Daniel

Cottrell, MD, e Michael Yelland, MD, que contribuíram para uma versão anterior
desta revisão de tópico.

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O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .

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