INSUFICIÊNCIA CORONÁRIA

Insuficiência Coronária

As apresentações clínicas da insuficiência coronariana crônica são a angina pectoris, a isquemia si-
lenciosa, o equivalente isquêmico, a insuficiência cardíaca pela cardiopatia isquêmica e, excepcional-
mente, arritmias.

A principal manifestação é a angina pectoris. A história clínica típica se caracteriza por episódios tran-
sitórios de desconforto ou dor torácica na face anterior do tórax, geralmente retroesternal ou precor-
dial, normalmente desencadeada pelo esforço físico. Pode irradiar para um ou ambos os braços (ge-
ralmente para o esquerdo), pescoço, mandíbula ou para a região posterior do tórax. Geralmente du-
ram de 5 a 20 minutos, dependendo do que desencadeou o quadro. A dor é de intensidade variável,
melhora ou cessa com o repouso ou uso de nitrato sublingual e a intensidade não se relaciona com
maior ou menor comprometimento das artérias coronárias. Cansaço, dispneia e palpitações podem
estar associados.

A isquemia silenciosa é caracterizada pela documentação de isquemia miocárdica por qualquer mé-
todo (eletrocardiográfico ou de imagem) na ausência de sintomas. Os pacientes com episódios isquê-
micos, mesmo que assintomáticos, têm pior prognóstico para eventos fatais e não fatais do que os
pacientes livres de isquemia.

O equivalente isquêmico se caracteriza pela presença de algum sinal ou sintoma originado por um
episódio de isquemia, que não o quadro de dor torácica clássica descrito como angina de peito. O
quadro clínico mais frequente é a queixa de dispneia e sudorese desproporcionais ao esforço reali-
zado.

WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 1
 INSUFICIÊNCIA CORONÁRIA

Diagnóstico

A história clínica é o passo mais importante na avaliação de um paciente com dor torácica associada
à presença dos chamados fatores de risco para doença aterosclerótica permitem ao clínico estimar a
probabilidade de ser doença coronária. O exame físico frequentemente é normal.

Uma vez caracterizado o diagnóstico de angina estável, é importante proceder à estratificação com
relação a sua gravidade, sendo a classificação utilizada a da Canadian Cardiovascular Society, que a
qualifica em classe I a IV (Tabela 3).

Exames Complementares

Eletrocardiograma Convencional

O ECG é exame obrigatório na avaliação da dor torácica, apesar de se encontrar anormalidades em

apenas 50% dos casos, sendo mais comum as alterações da repolarização ventricular.

Eletrocardiograma De Esforço

É o método complementar mais utilizado no diagnóstico, prognóstico e para a análise das formas de
tratamento da insuficiência coronária crônica. Com sensibilidade de 55% a 70% e especificidade em
torno de 85% é o método mais adequado para avaliação populacional. É importante salientar que
este teste permite reconhecer os pacientes de alto risco (testes alterados com carga baixa, presença
de hipotensão e congestão pulmonar), mas pode deixar de confirmar o diagnóstico.

Ecocardiograma De Repouso

O ecocardiograma pode ser útil para mostrar alterações da contratilidade segmentar miocárdica, que
é compatível com sequela regional, característico da presença da doença coronária. Um exame nor-
mal não afasta a doença. De forma geral, o ecocardiograma de repouso tem importância no diagnós-
tico diferencial de precordialgia.

Exames Especiais

Provas Funcionais Com Estresse

A realização de ecocardiograma com estresse e de cintilografia de perfusão miocárdica pode mostrar

alterações sugestivas de isquemia. Constituem uma opção ao teste ergométrico nas situações em
que há alterações eletrocardiográficas basais que dificultam a interpretação do teste (bloqueio de
ramo esquerdo, sobrecarga de ventrículo esquerdo, ritmo de marcapasso, alterações de repolariza-
ção ventricular, efeito de digital) ou impossibilidade de realização de esforço. Apresentam acurácias
diagnósticas semelhantes para a detecção de doença coronária em pacientes estáveis e sensibilida-
des e especificidades superiores ao teste de esforço convencional. Ambos têm a vantagem de locali-
zar a área isquêmica, de estimar sua gravidade e extensão e, ao mesmo tempo, de avaliar a função
do ventrículo esquerdo (informações relevantes para determinação do risco de eventos), além de in-
formações sobre a viabilidade miocárdica.

A cintilografia de perfusão miocárdica pode ser realizada com vários radiofármacos (geralmente tálio-
201 ou tecnécio-99m) e pode ser feito estresse físico ou farmacológico (dá-se preferência ao estresse
físico, principalmente quando a angina ocorre ao esforço). O ecocardiograma com estresse geral-
mente é feito com dobutamina.

WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 2
 INSUFICIÊNCIA CORONÁRIA

Eletrocardiografia Dinâmica

A monitorização eletrocardiográfica de 24 horas (Holter) está indicada em pacientes com suspeita de

angina de etiologia vasoespástica e no diagnóstico e quantificação da isquemia silenciosa.

Ressonância Magnética

A ressonância magnética permite a análise de isquemia e viabilidade miocárdica. É possível detectar

necrose e diferenciá-la de músculo isquêmico viável.

Tomografia Computadorizada (TC)

Atualmente a TC permite a obtenção do escore de cálcio e as imagens coronárias, chamada de angi-

otomografia coronária. A presença de grandes cargas de cálcio detectadas pela determinação do es-
core de cálcio não deve ser utilizada como indicativo de coronariografia e, da mesma forma, não está
indicada para pacientes com baixo risco de doença coronária. Mas o escore de cálcio tem relação di-
reta com eventos futuros coronários até maiores do que o teste de esforço. O escore de cálcio é útil
para melhorar a avaliação de indivíduos com risco intermediário pelo escore de risco de Framingham,
possibilitando sua reclassificação como alto risco de eventos coronários. Com relação a angiotomo-
grafia coronária, ela deve ser utilizada apenas em situações especiais.

Estratificação De Risco Cardíaco

Após o diagnóstico, a estratificação de risco é fundamental por sua implicação terapêutica. Assim, os
pacientes com diagnóstico firmado de insuficiência coronariana, com apresentação clínica e exames
caracterizados como de baixo risco, estão indicados para o tratamento medicamentoso, seguido de
reavaliação por estratificação funcional. Os pacientes estratificados como de baixo risco têm bom
prognóstico e podem ser seguidos clinicamente sem a necessidade de cinecoronariografia ou trata-
mento invasivo.

Na avaliação do paciente levamos em conta o tipo de angina (conforme classificação de Braunwald),

alterações ao ECG convencional, refratariedade à medicação, função ventricular esquerda e provas
funcionais de isquemia.

São considerados de alto risco os pacientes com as seguintes características:

a) Angina refratária ao tratamento medicamentoso;

b) Presença de isquemia em múltiplas derivações do ECG convencional;
c) Função ventricular esquerda deprimida;
d) Alteração em prova funcional de isquemia, como o teste ergométrico e o estudo radioisotópico de
cintilografia miocárdica (Tálio, Mibi): alteração do segmento ST com carga baixa, queda da pressão
arterial durante o exercício, falha ao executar exercício de até seis minutos, extensas áreas de isque-
mia à cintilografia miocárdica, sendo este último considerado o método com melhor correlação com

WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 3
 INSUFICIÊNCIA CORONÁRIA

prognóstico.

Esses pacientes de alto risco devem ser encaminhados para a cineangiocoronariografia, para que os
dados anatômicos, clínicos e funcionais associados possam determinar entre o tratamento medica-
mentoso e revascularização cirúrgica ou por cateter.

Tratamento

A angina estável é uma condição clínica bem definida, porém com espectro prognóstico variável. Seu
tratamento tem os seguintes objetivos: a) alívio dos sintomas; b) redução de eventos mórbidos; c) tra-
tar condições que promovam angina; d) modificar os fatores de risco; e e) mudança no estilo de vida.

O tratamento da angina estável pode ser medicamentoso ou por procedimentos de revascularização

do miocárdio (cirúrgico ou por cateter). A terapia medicamentosa é a primeira opção de tratamento,
ficando a cineangiocoronariografia e a terapêutica invasiva reservadas para os pacientes considera-
dos de alto risco ou refratários à medicação. Dessa forma, a estratificação do risco coronário na an-
gina estável, distinguindo pacientes de baixo e alto risco, é fundamental para a manipulação e deci-
são da forma de tratamento a ser instituída.

Tratamento Medicamentoso

Medicações Que Reduzem Eventos

Antiagregantes Plaquetários

O ácido acetilsalicílico é efetivo nos pacientes com quadros coronarianos agudos, como a angina ins-
tável e o infarto agudo do miocárdio. O benefício do seu uso se estende para os pacientes com do-
ença coronariana estável, reduzindo eventos primários (infarto agudo do miocárdio e morte súbita) e
secundários (eventos vasculares, AVC e mortalidade geral)(4). Portanto, está indicado na angina es-
tável, na dose de 75 a 325 mg diários. O uso de clopidogrel ou ticlodipina é considerado como de se-
gunda opção, no caso de contraindicação ao uso do ácido acetilsalicílico.

Inibidores Da Enzima HMG-Coa Redutase (Estatinas)

Estudos de pacientes portadores de dislipidemia e estudos de prevenção secundária mostraram im-

portante benefício com uso das estatinas, quanto à mortalidade cardiovascular, acidente vascular ce-
rebral e eventos cardiovasculares maiores.

Todos pacientes portadores de DAC documentada devem receber estatinas se apresentarem LDL-
colesterol plasmático maior que 100 mg/dL. Nos pacientes de muito alto risco o objetivo é um LDL-
colesterol abaixo de 70 mg/dL. Por segurança, o paciente deve ter sua função hepática (TGO e TGP)
e enzima muscular (CPK) monitoradas, é contraindicado seu uso naqueles com lesão hepática ativa.

B-Bloqueadores

Diminuem o consumo de O2 pelo miocárdio por reduzir a frequência cardíaca, contratilidade e pres-
são arterial. Todas as apresentações melhoram a tolerância ao exercício.

O valor destes fármacos no controle da angina e na redução de recorrência de infarto e morte nos so-
breviventes de infarto agudo do miocárdio já está bem estabelecido; há dúvidas se reduzem a inci-
dência de infarto ou mortes na DAC estável. Reduzem mortalidade nos portadores de disfunção de
VE. Além disso, são anti-hipertensivos, antianginosos e antiarrítmicos.

WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 4
 INSUFICIÊNCIA CORONÁRIA

No Brasil os fármacos mais utilizados são o propranolol (dose oral habitual de 80 a 240 mg/dia), o
atenolol (dose oral de 25 a 200 mg/dia) e o metoprolol (dose oral média de 200 mg/dia) (Quadro 1).

Os principais efeitos colaterais são o desencadeamento de insuficiência cardíaca no início do trata-

mento, bradiarritmias, broncoespasmo, distúrbios do sono, depressão, impotência sexual e efeito ne-
gativo sobre perfil lipídico. A interrupção abrupta do uso de beta-bloqueadores deve ser evitada, pois
há efeito “rebote”, marcado por retorno abrupto da atividade adrenérgica. A disfunção ventricular es-
querda é a situação com maior benefício da utilização destes fármacos, principalmente aqueles que
também levam ao bloqueio a-adrenérgico periférico, como o carvedilol.

Inibidores Da Enzima Conversora Da Angiotensina

Seus efeitos inesperados na redução de eventos cardiovasculares em portadores de DAC, sobretudo

nos diabéticos, transformaram os iECA em medicamentos fundamentais no arsenal terapêutico dos
pacientes portadores de DAC. Baseado nos resultados do estudo HOPE (Heart Outcomes Prevention
Evaluation) e do subestudo MicroHOPE se passou a indicar o uso destas drogas, com a classe I de
recomendação em pacientes com doença coronária documentada que também tenham diabetes mel-
litus ou disfunção ventricular esquerda e com a classe II nos demais pacientes com diagnóstico de
doença aterosclerótica coronária(5,6).

Medicações Para Alívio Dos Sintomas

Quatro classes de medicações são largamente utilizadas como antianginosos, individualmente ou em

associação: nitratos, b-bloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, trimetazidina e ivabradina
(Quadro1). Deve-se levar em conta a intensidade do sintoma, a função ventricular esquerda, as doen-
ças associadas, os efeitos colaterais e a aderência do paciente para a escolha do esquema terapêu-
tico.

Figura 1 - Manuseio medicamentoso na doença coronária estável.

Nitratos

São os mais antigos fármacos antianginosos. Sua absorção pode ocorrer por via sublingual, spray na-
sal, oral ou pela pele. Seus metabólitos aumentam o GMP cíclico das células musculares lisas da

WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 5
 INSUFICIÊNCIA CORONÁRIA

vasculatura com consequente produção de NO, levando ao efeito vasodilatador. Os nitratos atuam
tanto diminuindo o consumo de O2 pelo miocárdio como aumentando sua oferta.

Existem preparações de curta e longa duração de efeitos. No Brasil os fármacos mais utilizados são:
o propatilnitrato (dose habitual de 20 a 30 mg), dinitrato de isossorbida (dose habitual de 60 a 120
mg/dia) e o mononitrato de isossorbida (dose oral de 60 a 120 mg/dia).

Os principais efeitos colaterais são a cefaleia, náuseas, hipotensão arterial e, raramente, meta-hemo-
globinemia. Um importante problema com o uso dos nitratos é o desenvolvimento da tolerância, fa-
zendo com que ocorra uma diminuição do efeito terapêutico hemodinâmico e antianginoso com o seu
uso continuado.

Bloqueadores De Canal De Cálcio

Constituem um grupo heterogêneo de fármacos. Podem ser divididos em seletivos e não seletivos
para o miocárdio e classificados em três classes: di-hidropiridínicos, benzotiazepinos (diltiazem) e fe-
nilalquilaminas (verapamil).

São os fármacos de escolha no tratamento da angina variante de Prinzmetal, sendo altamente efeti-
vos no controle dos sintomas e episódios isquêmicos. A associação dos bloqueadores de canal de
cálcio di-hidropiridínicos e b-bloqueadores se destaca pela atenuação da taquicardia reflexa, preven-
ção de vasoconstricção e aumento da tolerância ao exercício.

Dentre os fármacos mais utilizados, o anlodipino é o que apresenta o melhor perfil farmacocinético
(dose de 2,5 a 10 mg/dia). A nifedipina, principalmente a apresentação de longa duração, também
pode ser utilizada com segurança. Os efeitos colaterais mais comuns são a cefaleia, edema de mem-
bros inferiores, rubor facial, além da hipotensão arterial e obstipação intestinal.

Trimetazidina

Agente metabólico, sem ação hemodinâmica. Alguns estudos compararam a trimetazidina com beta-
bloqueador demonstrando ação clínica semelhante no tempo de isquemia durante teste ergométrico,

WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 6
 INSUFICIÊNCIA CORONÁRIA

assim como resultados benéficos no controle de sintomas quando asssociada aos outros antiangino-
sos(7). A dose diária habitual de trimetazidina (Vastarel®) é de 40-60 mg/dia.

Ivabradina

Inibidor específico e seletivo do canal f, o principal determinante do marcapasso do nó sinusal. Reduz

a taxa de disparos espontâneos das células do marcapasso sinusal e, assim, reduz a frequência car-
díaca por um mecanismo não associado a inotropismo negativo. A ivabradina reduz o pico de fre-
quência cardíaca durante o teste ergométrico e aumenta o tempo limite de angina comparativamente
ao placebo e é equivalente ao atenolol no que se refere ao desempenho no exercício e ao tempo de
isquemia.

A Figura 1 e as Tabelas 4 a 6 resumem as características e indicações relacionadas ao tratamento

medicamentoso da doença coronária estável.

Fatores Desencadeantes E Modificações No Estilo De Vida

Fatores desencadeadores ou agravantes da isquemia miocárdica, como hipertensão arterial, arrit-

mias, anemia, tireotoxicose e outros estados hiperdinâmicos (febre, hipovolemia, choque), devem ser
identificados e imediatamente tratados.

Com relação às modificações dos fatores de risco, está bem estabelecido que é benéfica na redução
de mortalidade e morbidade. O controle da pressão arterial e diabetes mellitus, diminuição dos níveis
de colesterol (LDL < 100 mg/dl e HDL > 40 mg/dl), uso rotineiro de vastatinas independentemente do
perfil lipídico (resultados do estudo HPS)(8) e interrupção do tabagismo têm demonstrado aumentar a
sobrevida e diminuir eventos coronários.

Tratamento Por Métodos Invasivos

A revascularização do miocárdio por métodos invasivos não pode ser considerada como alternativa,
mas, sim, como tratamento complementar ao medicamentoso, tanto para reduzir mortalidade e infarto
quanto para melhorar a qualidade de vida.

Há grande dificuldade para se interpretar resultados de estudos que foram realizados nas décadas de
70 e 80, caso das comparações entre tratamento clínico e cirúrgico, em especial o estudo CASS(9), e

WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 7
 INSUFICIÊNCIA CORONÁRIA

os realizados na década de 90, caso dos estudos comparativos entre tratamento clínico e angioplas-
tia transluminal coronária como o BARI e o MASS. Sem nos alongarmos nessa discussão, tem impor-
tância a presença de: isquemia em provas funcionais, disfunção ventricular esquerda, lesão de tronco
de artéria coronária esquerda, sintomas não controlados com o tratamento e muita limitação das ativi-
dades habituais, idade biológica do paciente e experiência dos hemodinamicistas e cirurgiões do lo-
cal.

Assim considerando, quando se decide pela intervenção, os pacientes com lesão em uma artéria são,
frequentemente, tratados com angioplastia. No caso de lesões biarteriais ambas as técnicas podem
ser indicadas. Em lesões de três artérias principais ou necessidade de revascularizar vários segmen-
tos arteriais não principais, a cirurgia ainda é a preferida. Lembramos que a variabilidade anatômica
das lesões coronárias, seus graus de obstruções, os vários graus de disfunção ventricular, as varia-
ções dos segmentos miocárdicos com isquemia, os fatores associados e a experiência dos serviços
nas técnicas de revascularização, frequentemente, tornam a indicação da revascularização do mio-
cárdio uma decisão altamente individualizada. O que se observa, cada vez mais, é a indicação de
procedimentos invasivos em paciente com doença de maior gravidade e a manutenção do tratamento
medicamentoso em pacientes com função ventricular preservada na ausência de grandes segmentos
miocárdicos com isquemia.

Assim, os pacientes triarteriais com disfunção ventricular esquerda e os com lesão de tronco de coro-
nária esquerda são os de pior evolução, enquanto os uni, bi ou triarteriais com função ventricular es-
querda preservada são de melhor prognóstico. Nos casos considerados de alto risco é indicada a ci-
necoronariografia e, conforme a avaliação da anatomia coronária, função ventricular e demais condi-
ções clínicas do paciente se opta pelo tratamento cirúrgico ou angioplastia coronária.
Para situações muito especiais técnicas alternativas têm sido propostas há vários anos, como nos ca-
sos de angina intratável com medicamentos e com impossibilidade de abordagem invasiva pelas téc-
nicas atuais. Embora já disponível há vários anos, a utilização de laser transmiocárdico para produzir
pequenos canais de comunicação dentro do miocárdio até a cavidade ventricular tem mostrado me-
lhora dos sintomas em boa parte dos pacientes tratados e comprovação da melhora da isquemia
tanto por cintilografia quanto pelo eco de estresse.

A Tabela 7 resume as indicações de intervenção no tratamento da doença coronária estável.

Terapia Celular

A utilização terapêutica de células-tronco começou a ser investigada em medicina cardiovascular,

WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 8
 INSUFICIÊNCIA CORONÁRIA

principalmente nas síndromes isquêmicas e na disfunção ventricular esquerda, no que se habituou

chamar de terapia celular. Essas terapêuticas estão, ainda, eminentemente em fase de pesquisa e
não há nenhum resultado que permita a sua indicação, que não seja através de protocolos de pesqui-
sas aprovados por comitês de ética em pesquisa.

Sinais E Sintomas

A dor torácica é um dos sintomas mais comuns da doença coronariana. Essa dor, conhecida como
angina pectoris, pode ser em forma de aperto, pontada e queimação e pode se irradiar para as cos-
tas, braços, pescoço e queixo. Pode ser precipitada por esforço físico ,estresse emocional ou exposi-
ção ao frio e pode ser aliviada pelo repouso ou medicamentos, nos casos de angina estável.Nesse
caso essa dor não dura mais que 30 minutos. Nos casos agudos, ela pode surgir mesmo em repouso.
Vale lembrar que nem toda dor torácica é de origem cardíaca (angina). A probabilidade de ter doença
coronariana varia de pessoa para pessoa. Quem já teve a doença diagnosticada alguma vez tem
maior risco de sofrer novos eventos.

Outros Sintomas

Em alguns casos, pode haver desmaio, tonteira, falta de ar, náuseas, vômitos e suor excessivo,
acompanhados ou não de dor. Esses sintomas, no entanto, não são específicos da insuficiência coro-
nariana. A atribuição desses sinais a um quadro de angina ou infarto depende da presença de fatores
de risco e só pode ser feita por meio de avaliação médica.

As mulheres freqüentemente não apresentam os sintomas típicos de doença coronariana e mesmo

quando elas experimentam sintomas, eles são freqüentemente considerados atípicos. Ao invés da
dor e compressão contínua por cerca de 20 minutos, sentem uma dor (angina) moderada, que vem e
vai. Também podem experimentar sintomas que mais parecem azia e indigestão do que doença coro-
nariana. Ou simplesmente se sentir cansadas ou nauseadas.

A falta de sintomas "clássicos" de doença coronariana torna difícil identificá-los e pensar no diagnós-
tico com subseqüente investigação. É importante para as mulheres falarem com seus médicos sobre
tais sintomas atípicos que podem sinalizar doença coronariana e examinar outros fatores de risco que
podem ser indicadores.

Tratamento

A causa mais comum de isquemia é a obstrução do fluxo através de uma placa de gordura, a denomi-
nada placa aterosclerótica. Nos casos agudos (angina instável, infarto agudo do miocárdio), há uma
lesão na placa que estimula a formação de um "coágulo" de sangue denominado trombo. Nesses ca-
sos, a obstrução à passagem do sangue aumenta e pode ser total. Se o trajeto não for desobstruído a
tempo, o músculo cardíaco não suporta a ausência de suprimento de sangue. De um estágio isquê-
mico em que há área viável (ainda viva), o músculo evolui para a necrose ou morte das células mio-
cárdicas.

O tratamento da doença arterial coronariana tem como objetivos principais o alívio dos sintomas e a
prevenção da progressão da doença. As modalidades de tratamento consagradas são os medica-
mentos e a revascularização miocárdica. Os medicamentos têm a função de reduzir os sintomas de
dor torácica (chamada também de angina) e prevenir novas obstruções nas artérias coronárias.

A revascularização miocárdica compreende a angioplastia coronariana e a cirurgia de revasculariza-

ção miocárdica. A angioplastia coronariana consiste em aliviar a obstrução local através de dilatação
da região obstruída e da colocação de um dispositivo denominado "stent" que ajuda a prevenir nova
obstrução no local. Já a cirurgia de revascularização do miocárdio, conhecida popularmente como
"ponte de safena" consiste na retirada da veia safena (localizada na perna) para construção de novo

WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 9
 INSUFICIÊNCIA CORONÁRIA

trajeto, restabelecendo o fluxo para a área isquêmica. Além da veia safena são utilizadas artérias ra-
dial e mamária para a construção das pontes.

Os medicamentos utilizados para tratamento da doença arterial coronariana são recomendados tanto
para aqueles que realizaram angioplastia e/ou cirurgia quanto para aqueles cuja indicação foi apenas
o tratamento medicamentoso. A necessidade dos medicamentos, independente da forma de revascu-
larização, se deve a sua dupla função de aliviar sintomas e prevenir novas obstruções. São exemplos
de medicamentos utilizados o ácido acetilssalicílico, os beta-bloqueadores, os nitratos e as estatinas.

Vale a pena lembrar que cada grupo de medicamentos cumpre determinada função e há vários no-
mes no mercado para cada grupo específico. Suas funções variam e contemplam prevenção da for-
mação de trombo e da placa de gordura, além de reduzir as exigências do coração em presença de
limitado suprimento de sangue e promover relaxamento das artérias e veias. O consumo dessas
substâncias deve ser feito apenas sob orientação médica.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 10