QUANDO A CINTIGRAFIA DE PERFUSÃO DO

MIOCÁRDIO É NORMAL…

JORGE GUARDADO, FERNANDO ALMEIDA, PLÁCIDO SANTOS, ALEXANDRE CORREIA LEAL,

HELDER PEREIRA
Grupo de TAC Cardíaco do Centro de Radiologia de Tomar
Unidade de Cardiologia de Intervenção – Serviço de Cardiologia do Hospital Garcia de Orta, EPE.

Rev Port Cardiologia

RESUMO/ABSTRACT
Homem de 48 anos que apresenta dor epigástrica com electrocardiograma normal e
prova de esforço de duvidosa interpretação do segmento ST-T no pico e recuperação.
Para esclarecimento adicional optou-se por realizar cintigrafia de perfusão do
miocárdio que se revelou normal. Ao doente foi transmitido a exclusão de doença
coronária. Por persistência da clínica, já depois de ter sido submetido a exames
endoscópicos do tubo digestivo alto e ecografia abdominal foi então proposto para
angiografia não invasiva da árvore coronária por tomografia axial compturizada
multicorte cardíaca. Surpresa… revelou-se a presença de doença grave dos três vasos
coronários. A coronariografia invasiva confirmou estes achados. Procedeu-se à
cirurgia com tripla pontagem aorto-coronária, ficando posteriormente assintomático.
Aos 18 meses de seguimento encontra-se clinicamente estável sem recidiva dos
sintomas ou registo de eventos cardíacos adversos.

Male, 48 years old presenting epigastric pain, with normal electrocardiogram and
stress test of dubious interpretation of ST-T segment at peak and recovery. For further
investigation, perfusion myocardial scan test was performed, which result was norma
and coronary disease was excluded. As clinical symptoms were persistent, even after
undergone endoscopic examination of upper digestive tract and abdominal ultrasound,
noninvasive assessment of coronary tree was proposed by multidetector cardiac
computerized tomography. And surprise ... severe three coronary vessels disease were
revealed. The invasive coronary angiography confirmed these findings. Triple bypass
surgery was performed and the patient became asymptomatic. At 18 months follow-up
he is clinically stable with no recurrence of symptoms or adverse cardiac events.

Palavras-Chave / Key Words

Doença coronária; cardiologia nuclear; coronariografia não invasiva

Coronary artery disease; nuclear cardiology; non invasive coronary angiography

1
INTRODUÇÃO /
INTRODUCTION
O algoritmo diagnóstico para a doença
coronária de intermédia probabilidade é
controverso. A co-existência de testes
de imagem estruturais e funcionais que
têm boa sensibilidade e especificidade1,2
tornam difícil a sua disposição na escala
hierárquica de análise. A escolha do Fig.1 Cintigrafia de perfusão do miocárdio. Imagens
exame a ser aplicado resulta na maior em repouso e após stress (esforço físico). Sem
parte das vezes do contexto clínico defeitos de perfusão.
global do doente, da disponibilidade e
do custo para efectuar o teste. Também Com este resultado o doente foi
a familiaridade do médico com a técnica informado da exclusão de doença
(como executante ou pela convicção coronária e prescrito “tranquilidade”
cientifica na valorização dos resultados para a sua situação.
obtidos) pode ter influência na opção a Por persistência dos sintomas, já depois
tomar. Contudo, qualquer que seja a de ter sido submetido a exames
preferência, a possibilidade (embora endoscópicos do tubo digestivo alto e
pequena) de existência de doença ecografia abdominal foi então proposto
coronária grave e ausência dessa para avaliação não invasiva da árvore
evidência no teste aplicado, pode vir a coronária.
estar presente3. O AngioTAC revelou doença obstrutiva
grave dos 3 vasos coronários, tendo-se
obtido um score cálcio de Agaston =
TEXTO / TEXT 246 correspondente a moderada doença
coronária ateromatosa cálcica (fig. 2).
Homem de 48 anos sem factores de
risco cardiovasculares conhecidos nem
história pessoal ou familiar (idade
inferior a 50 anos) de doença ou eventos
adversos cardiovasculares major. Por
queixas de desconforto e dor epigástrica
por vezes relacionada com as refeições
e esforço físico efectua exames
cardiovasculares por indicação do seu
médico assistente. Electrocardiograma e
ecocardiograma são normais. A prova
de esforço apresenta duvidosa
Fig.2 Score de Cálcio de Agaston (valor = 246.)
interpretação do segmento ST-T no pico
e recuperação (>85% frequência
máxima teórica; III estadio). Para Observou-se lesão estenótica intermédia
esclarecimento adicional, optou-se por a grave do tronco comum distal e
realizar cintigrafia de perfusão do descendente anterior ostial, motivadas
miocárdio que se revelou normal (fig. por placas mistas com importante
1). componente cálcico (fig. 3).

2

Fig.3 Reconstruções multiplanares curvas (MPR) e
projecções de máxima intensidade (MIP) do tronco
comum da coronária esquerda.
Estenose grave na descendente anterior
média. Oclusão da origem da grande
obtusa marginal e da coronária direita
média (fig.4)
Fig.4 Imagens de CardioTC obtidas
reconstrução multiplanar curva
correspondência com a coronariografia invasiva.
A coronariografia invasiva confirmou a
observação do angioTAC coronário (fig
4). O tronco comum distal foi
identificado com doença pelo menos
intermédia, o que não se veio a verificar
no angiograma coronário obtido por
cateterismo cardíaco.
Pela discrepância dos achados em
relação ao tronco comum distal
realizou-se ecografia intracoronária que
mostrou uma área luminal mínima de
5.4mm2 (corresponde a estenose
significativa nesta localização por esta
técnica). Tal facto põe em evidência as
limitações da angiografia invasiva na
demonstração da severidade da doença
coronária quando esta é excêntrica (fig.
5).
Fig.5 Ecografia intracoronáia. Area luminal mínima
<6mm2 no tronco comum distal
Existindo um envolvimento pelo menos
moderado do tronco comum e duas
oclusões crónicas (grande obtusa
marginal e coronária direita média) foi
proposta revascualrização cirúrgica.
Procedeu-se a tripla pontagem aorto-
coronária, ficando posteriormente
assintomático. Aos 18 meses de follow-
up encontra-se clinicamente estável sem
recidiva dos sintomas ou registo de
por eventos cardíacos adversos
e sua
DISCUSSÃO / DISCUSSION
A estratégia de abordagem da doença
coronária tem tido, nos últimos anos,
avanços consideráveis pela
disponibilidade de sofisticadas técnicas
de imagem que permitem melhorar o
diagnóstico através de informação
estrutural e funcional 1,4.
Quando a probabilidade clínica é
intermédia e o electrocardiograma de
esforço apresenta resultados
inconclusivos ou duvidosos, os testes
3
funcionais com sobrecarga (esforço ou
farmacológica) associados a imagem
estão indicados para esclarecimento
adicional5. Por outro lado, embora as
últimas recomendações na orientação
dos doentes coronários estáveis5, não
incorporem de forma sustentada o uso
da angiografia coronária não invasiva
por tomografia axial computorizada
multicorte, esta é actualmente uma
opção a considerar no subgrupo com
probabilidade intermédia de doença
coronária4.
Neste caso, a decisão de opção pela
cintigrafia de perfusão do miocárdio
parece ter sido assertiva e baseada na
evidência científica actual1,5. Contudo, o
resultado negativo levou inicialmente a
excluir-se a possibilidade de estar
perante um quadro de doença coronária
significativa. De facto, a elevada
sensibilidade para detecção de isquémia
pela cintigrafia e o bom prognóstico de
sobrevivência livre de eventos cardíacos
adversos associado a um teste negativo6
podem ter levado à tomada desta
atitude.
Foram realizados exames do tudo
digestivo alto, que demonstraram hérnia
do hiato esofágico e gastrite-doudenite
erosiva, tendo sido iniciado tratamento
com inibidores da bomba de protões,
antiácidos e reguladores da motilidade
gastroesofágica. A persistência da dor
epigástrica levou à retomada da
investigação, sendo o doente agora
referenciado para um exame coronário
anatómico (AngioTAC).
A coronariografia não invasiva por
AngioTAC veio de forma inequívoca
revelar a presença de doença grave
envolvendo os 3 vasos, incluindo
doença menos moderada do tronco
comum. Neste contexto, não é muito
surpreendente a possibilidade da
cintigrafia de perfusão do miocárdio
poder ser “normal” 3,7. A explicação
mais consensual é que nesta situação o
defeito de perfusão é balanceado por
toda a extensão do miocárdio levando a
uma isquémia multisegmentar
“equilibrada”. Como apenas o fluxo
coronário relativo é observado e a
heterogeneidade de intensidade de
captação do radiofármaco pode, neste
caso, estar ausente, o exame nestes
casos pode ser interpretado como
normal8.
CONCLUSÕES /
CONCLUSIONS
A cintigrafia de perfusão do miocárdio
pode apresentar um resultado falso
negativo, nomeadamente quando o
compromisso isquémico é distribuído
equitativamente pelos diferentes
territórios do miocárdio devido à
existência de doença coronária grave
nos 3 vasos e envolvimento do tronco
comum. O angioTAC coronário pode,
neste cenário, ser um elemento chave e
decisivo para um correcto diagnóstico
PEDIDO DE SEPARATAS /
ADDRESS FOR REPRINTS
Pedido de separatas para: / Address for
Reprints:
Jorge Humberto Guardado
Unidade de Cardiologia de Intervenção
Hospital Garcia de Orta, EPE – Almada
E-mail: jobeguardado@gmail.com
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