C~ntrm[br!

)
Aneurismas das Artérias
_
Viscerais
-- - ----
- - -- --.- - - --
- -. -
-
- -- --

João Luiz Sandri

TeImo P. Bonamigo
Claudio de MeIo Jacques
José Monteiro de Souza Netto

. ANEURISMASVISCERAIS

..
. ANEURISMADA ARTÉRIAESPLÊNICA
ANEURISMADA ARTÉRIAMESENTÉRICASUPERIOR

.. Af}JEURISMA DAS ARTÉRIAS RENAIS

ANEURISMASDAS ARTÉRIASHEPÁTICAS
ANEURISMASDO TRONCOCELíACO

..
. ANEURISMASDE MESENTÉRICAINFERIOR
ANEURISMADE ARTÉRIAGÁSTRICAOU GASTROEPIPLÓICA
ANEURISMAS
DASARTÉRIAS
JEJUNAL,
ILEALEç:ÓLlCA
. ANEURISMASDAS ARTÉRIASGASTRODUODENAL,
..
PANCREÁTICAE PANCREATICODUODENAL
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS

--

ANEURISMASARTERIAIS
- -..
ANEURISMAS VISCERAIS
--- --
Os aneurismas das artérias viscerais são pouco freqüentes,
mas de muita importância, porque, muitas vezes,se apresen-
tam como emergências com risco de morte e alta mortalida-
de. Existem na literatura mais de 3.000 casos relatados, sen-
do a maioria relatos de casose pequenas séries; poucos auto-
res apresentam experiência com mais de 30 casos.
Os aneurismas viscerais são menos freqüentes do que os
periféricos e têm características clínicas diversas, conforme
sua localização. Seu diagnóstico dificilmente é feito em bases
clínicas, pois geralmente são assintomáticos, e somente um
pequeno número deles atinge uma dimensão que permite o
seu diagnóstico pela palpação de massa pulsátil. Quando
isso ocorre, normalmente há sintomas dependentes da sua
expansão. A ruptura em paciente até então assintomático
pode ser a primeira manifestação do aneurisma visceral. O
aneurisma da artéria esplênica pode romper-se com maior
freqüência que os demais, principalmente na mulher grávi-
da, em tomo do terceiro trimestre da gestação. Shanley et al
relataram um alto índice de mortalidade relacionada à rup-
tura, numa revisão da literatura inglesa, entre 1985 e 1995,
com taxas de mortalidade, variando de 21%, para os aneuris-
mas hepáticos, a 100% para os aneurismas celíacos.1,2
Os aneurismas viscerais são diagnosticados com maior
freqüência em virtude da evolução dos métodos diagnósti-
cos por imagens que hoje permitem o diagnóstico inciden-
tal, que não seria feito se não houvesse a disponibilidade
atual dos métodos diagnósticos, como a ultra-sonografia, a
ressonância magnética e a tomografia computadorizada,
recursos largamente utilizados no diagnóstico de patologi-
as abdominais eletivamente e na urgência. Os aneurismas
viscerais mais comuns são os da artéria esplênica (48%), os
das renais (30%), das hepáticas (6%) e os da mesentérica su-
perior (6%). Os demais aneurismas que envolvem as arté-
rias intestinais Gejunal, ileal e cólica), gástrica, gastroduode-
nal, pancreatoduodenal e mesentérica inferior são mais
raros.l-6 Estudos de necropsias sugerem que os aneurismas
esplâncnicos podem ser mais freqüentes que os aneurismas
da aorta abdominal. Esses aneurismas têm grande impor-
tância em serem reconhecidos, pois até 25% deles podem
se complicar com ruptura, e a mortalidade após a ruptura é
alta, situando-se entre 25% e 70%.7
Entre os aneurismas viscerais e os periféricos, há outra
diferença interessante. Enquanto estes geralmente são de
origem aterosc1erótica, aqueles têm outras causas, podendo
ser secundários à displasia fibromuscular, alterações da
parede arterial, constatadas na gestação, trauma, embolia
micótica e às alterações degenerativas da aterosc1erose.5,7
DIAGNÓSTICO
O aneurisma visceral intacto pode apresentar uma gran-
de dificuldade diagnóstica. A primeira manifestação
Seção IV
-
pode ser a sua ruptura. Os sintomassãomuito pouco ex-
pressivos, podendo, assim, ser confundidos com manifes-
tações clínicas secundárias a outras causas de patologias
abdominais. Quando esses aneurismas estão em proces-
so de expansão, podem determinar dor de localização
abdominal ou lombar, sem qualquer relação à posição,
atividade ou ingestão alimentar.9 O exame físico pode ser
normal, pois esses aneurismas geralmente não são palpá-
veis. Nessa circunstância, os aneurismas costumam ser
diagnosticados somente com os exames de imagem,
entre eles, a radiografia simples de abdome, que pode
mostrar calcificação, a ecografia abdominal realizada
com suspeita de outra doença e a tomografia computa-
dorizada do abdome, uma indicação muito freqüente
para definição diagnóstica de patologias intracavitárias.
Quando o diagnóstico é feito nessa condição diz-se que
foi feito de forma incidental, ou foi achado de exame.
Os pacientes com ruptura de um aneurisma visceral
podem apresentar-se com quadro de dor abdominal agu-
da e importante, com ou sem alteração hemo dinâmica e,
eventualmente, com hemorragia gastrintestinal, devido
à corrosão da parede intestinal pêlo aneurisma que esta-
beleceu uma fístula responsável pelo sangramento. Em
frente à ruptura, geralmente, o cirurgião realiza uma la-
parotomia de urgência, muitas vezes, sem suspeita diag-
nóstica definitiva. Outras vezes, a ruptura é contida, e a
alteração hemodinâmica é de menor importância, o que
viabjliza a realização de um exame de imagem que per-
mitirá o diagnóstico pré-operatório.
Uma radiografia simples de abdome poderá mostrar
uma calcificação ao longo da parede do aneurisma na
topografia do vaso acometido (Fig. 30-1).
A ecografia pode definir as suas dimensões, e a tomo-
grafia computadorizada pode demonstrar com mais deta-
lhes o diâmetro do aneurisma, a presença ou não de trom-
bos, a presença de calcificaçõesna sua parede e de sangue
em tomo do aneurisma, se houver ruptura tamponada.
A tomografia computadorizada, com a tecnologia
atual, possibilita um mapeamento do paciente com alta
resohíção espacial num curto tempo de apnéia, permitin-
do imagens com menos artefatos.lO A arteriografia pode
ser o exame de maior definição, pois mostra a presença
do aneurisma, a sua localização, indicando se existem ra-
mos arteriais envolvidos, se é único ou múltiplo. Portan-
to, pode ser muito importante para a tomada de conduta
terapêutica (Fig. 30-2). .
TRATAMENTO
A conduta terapêutica, frente ao pa~iente com um aneu-
risma visceral, pode ser diversa, desde o tratamento
cirúrgico imediato, diante de uma ruptura com quadro
hemorrágico agudo, até a observação monitorizada de
 Capítulo 30
ANEURISMASDASARTÉRIASVISCERAIS
A B esplênica,quedeveseresclarecido.
um paciente com um pequeno aneurisma assintomático,
descoberto de forma incidental.
Na situação de emergência, poderá até ser difícil a
localização correta dos cotos proximal e distal de um
aneurisma da artéria mesentérica, em face ao hematoma
que distorce a anatomia normal. Recomenda-se, então,
absoluto cuidado para não aumentar a extensão das
lesões por dissecção inadequada. Em situação eletiva, po-
derá o paciente ser observado, até comprovar a existên-
cia de um crescimento do aneurisma, que justifique a
terapêutica cirúrgica ou intervencionista. Porém o tama-
nho do aneurisma, a sua localização e a relação com o
órgão que irriga devem influenciar a conduta e o trata-
mento. Em geral, entende-se como importante um aneu-
risma visceral com tamanho maior que 2 cm e, a partir
desse tamanho, é considerado o tratamento, cuja modali-
dade será indicada, de acordo com o caso.H
A técnica cirúrgica poderá ser variada, podendo con-
sistir em uma exclusão do aneurisma com uma ligadura
pura e simples, dos cotos proximal e distal do aneurisma,
pela técnica de Matas, que é indicada freqüentemente em
aneurismas localizados em ramos da artéria mesentérica
r Fig. 30-2.
Arteriog rafia seletiva
da artéria
mesentérica superior
mostra aneurisma.
30-1.Radiografiassimplesdo abdomeem
Fig.
perfil(A) e AP(B) realizadaspor problemasda
colunalombarmostramcalcificação
característica,
no quadrantesuperioresquerdo
do abdome,sugerindoum aneurismada artéria
superior ou na artéria esplênica. Outra alternativa é a ma-
nobra técnica já descrita, complementada pela interposi-
ção de um enxerto venoso que possa restaurar o fluxo san-
guíneo no segmento excluído. Esta , técnica foi utilizada
para o tratamento do aneurisma da artéria mesentérica
superior, demonstrado na Figura 30-3. Algumas vezes, é
necessária a interposição de uma prótese de material sin-
tético, preferindo-se, na maioria das vezes, o PTFE, devido
à menor incidência de infecção. A seleção de cada uma
das variantes técnicas poderá depender da localização
anatômica do aneurisma, da necessidade de revasculariza-
ção, da sua etiologia e da experiência do cirurgião.8
O tratamento cirúrgico aberto dos aneurismas visce-
rais continua sendo o padrão-ouro para o reparo desses
aneurismas, mas as técnicas endovasculares podem ofe-
recer boas alternativas para a terapêutica. Essas técnicas
minimamente invasivas podem oferecer vantagens,
quando comparadas ao tratamento convencional. O tra-
tamento endovascular tem sido cada vez mais emprega-
do para determinados tipos de aneurismas viscerais.
SaIam et alorecomendam que esse tratamento seja orien-
Fig. 30-3. Aspecto
intra-operatório de
aneurisma da artéria
mesentérica superior.
 Seção
:f'.4
ANEURISMAS ARTERIAIS
tado por alguns parâmetros, entre os quais devem ser
considerados: o estado clínico do paciente, a anatomia
dos vasos envolvidos, a qualidade da circulação adjacente
ao aneurisma, ou seja, o que esse vaso aneurismático irri-
ga, se pode ser ligado ou excluído sem dano ao órgão
irrigado, bem como a experiência comprovada de quem
se habilita a executar o procedimento.ll,12 As técnicas
endovasculares são menos invasivas, mas não sem riscos.
O tamanho e a localização do aneurisma também
devem ser considerados, pois há relatos de tratamentos
endovasculares de aneurismas de grande tamanho, em
que se corre o risco de reperfusão do aneurisma.13
Existem várias possibilidades de tratamento endovas-
cular: exclusão dos aneurismas por meio da embolização
do próprio aneurisma ou de seus vasos efluentes, ou o
implante de stents revestidos, excluindo o aneurisma da
circulação e mantendo o fluxo no vaso principal, caso a
anatomia o permita.14-16
Existe uma grande diversidade de materiais para em-
bolizações à disposição para o tratamento endovascular. Os
materiais passíveis de serem utilizados para a embolização
são as molas ou coils,balões destacáveis, material de fio-guia
angiográfico, usado como alternativa às molas, colas com
base de N-butil-2-cianoacrilato (Histoacryl), e Onix, mate-
rial desenvolvido para embolização de aneurismas cere-
brais, podendo ser usado em outras localizações.
Una et ai. relataram, como complicações desses pro-
cedimentos, a ruptura do aneurisma secundária ao au-
mento da pressão durante o momento da inserção do
material embólico, a trombose incompleta do aneurisma
e a não obliteração de ramos colaterais que podem man-
ter o aneurisma "pressurizado" P Um desses casos é des-
crito por Chiesa et ai. e aqui mostrado na Figura 30-4,
onde um volumoso aneurisma da artéria hepática, trata-
do por embolização, foi reperfundido ou não logrou a
trombose desejada e foi submetido a tratamento cirúrgi-
co, com interposição de uma pró tese de PTFE.18 Portan-
to nem sempre a embolização é uma solução, e esses au-
tores recomendam uma abordagem cirúrgica mais agres-
siva, mesmo nos casos assintomáticos, devido a baixos
índices de morbidade e mortalidade. Com os resultados
observados por esses autores com o tratamento endovas-
A B Vita-Salute,Milão.)
IV
cular, eles recomendam esse tipo de tratamento apenas
para casos selecionados. Existem relatos na literatura de
ruptura de aneurismas tratados por embolização onde
aparentemente havia exclusão completa. Outras compli-
cações desses procedimentos incluem: oclusão inadverti-
da de outro vaso, migração de molas e infecção. Temos
que enfatizar que o tratamento endovascular percutâneo
é menos invasivo, mas não é isento de riscos.18,19
As maiores vantagens dos procedimentos endovascu-
lares seriam a sua realização em pacientes com limitações
clínicas ou com aneurismas em posição anatõmica muito
especial, como um aneurisma da artéria pancreatoduo-
denal em paciente com pseudocisto de pâncreas.20
O tratamento endovascular deve ser oferecido, portan-
to, com muita cautela e em casos selecionados. Há casos
para tratamentos endovascular e cirúrgico. Na atualidade,
no entanto, o tratamento endovascular conta com muitos
recursos técnicos que podem excluir o aneurisma visceral
com segurança, mas os artefatos de imagem gerados pelos
materiais utilizados podem prejudicar o acomparrhamento
pós-operatório pela tomografia. 13,21Outra forma de trata-
mento que tem sido utilizada mais fecentemente, sobretudo
para o tratamento dos aneurismas da artéria esplênica, é a
videolaparoscopia, pois a facilidade técnica da abordagem e
a simplicidade da ligadura com exclusão do aneurisma tor-
nam exeqilivel essa técnica que será detalhada adiante.22,23
A seguir, serão discutidos, de forma pormenorizada,
vários tipos de aneurismas viscerais.
ANEURISMA DA ARTÉRIA ESPLÊNICA
O aneurisma da artéria esplênica é o mais ITeqüentemente
encontrado no abdome, após o da aorta abdominal, e o das
artérias ilíacas, portanto, é o aneurisma visceral mais ITe-
qüente.1,5,7,ll,24Sua real prevalência varia muito, desde
0,098% numa série de necropsias a 0,78% num estudo de
3.600 angiografias, a 10,4% numa série de necropsias reali-
zadas em pacientes de 60 anos ou acima, com especial aten-
ção dada à artéria esplênica.25,26Seu diagnóstico incidental
podem ser feito pela radiografia simples do abdome, quan-
do o mesmo for calcificado ou em arteriografias abdomi-
nais em até 0,8% dos casos.25 A técnica diagnóstica com
Fig.30-4.(A) TC abdominal mostrareperfusão
de um aneurisma da artéria hepática.
(B) Aneurismectomia mostra a formação
incompleta de trombos induzida por
embolização percutânea com molas e guias.
(Cortesia do Praf. Roberto Chiesa. Università
 Capítulo 30
ANEURISMASDASARTÉRIASVISCERAIS
maior sensibilidade é a tomografIa computadorizada, pro-
cesso pelo qual a maioria dos casos atualmente é diagnosti-
cada de forma incidental.10.27
Quanto à gênese, Stanley e Fry relataram 4 situações
que aumentam a prevalência desse tipo de aneurisma.
São elas: a displasia fibromuscular, a hipertensão porta, a
arterite localizada e a gravidez e, principalmente, a multi-
paridade. Esse aneurisma é mais freqüente em mulheres,
e o diagnóstico costuma ser feito durante a gestação em
multíparas. A hipertensão porta determina uma incidên-
cia maior de aneurismas esplênicos, variando de 8% a
50%.28-30Quanto à sua localização, 80% deles situam-se
na porção distal da artéria.26
Os pacientes com aneurisma da artéria esplênica
geralmente são assintomáticos, mas a presença de dor no
quadrante superior esquerdo do abdome e epigástrio
pode ser uma manifestação precoce de uma ruptura imi-
nente. Trastek et al., em sua série de 100 casos, observa-
ram dor abdominal em somente 17 casos. O exame físico
pode ser inespecífico, pois o aneurisma costuma ser de
pequenas dimensões e, como está situado profundamen-
te no abdome, não é palpável. Pode haver, no entanto,
esplenomegalia em 45% dos pacientes, mas não é esse o
sinal específico da doença.20.31
Na evolução clínica desses pacientes, a ruptura é a
complicação mais temida. Há 2 grupos de pacientes com
risco de ruptura: o primeiro é o das mulheres grávidas,
pois 25% a 40% dos aneurismas rotos da artéria esplênica
ocorrem em mulheres grávidas, geralmente no 3Qtrimes-
tre da gestação;18.28o segundo grupo é o dos pacientes
submetidos a transplante hepático, que apresentam uma
mortalidade muito alta quando há ruptura do aneurisma.
Atualmente, no transplante hepático, tem merecido
ênfase o estudo da artéria esplênica, devido à associação
de complicações, principalmente a ruptura de aneuris-
ma esplênico, pós-transplante. Vários autores sugerem
que a queda da pressão porta, decorrente do transplante,
possa estar associada a um aumento de fluxo na artéria
esplênica e, assim, provocar dilatação e c~nseqüente rup-
tura do aneurisma.2.4.1O
O aneurisma da artéria esplênica é quatro vezes mais
comum nas mulheres, mas três vezes mais passível de
ruptura nos homens. Essa observação é extraída dos
dados da maior série de aneurismas da artéria esplênica
publicada, da Mayo Clinic, com 306 pacientes observa-
dos entre 1980 e 1998. Nessa série a incidência de ruptu-
ra foi de 2,9% nas mulheres, e nos homens de 10,9%,
com uma incidência geral de 4,6%.11
O diagnóstico do aneurisma da artéria esplênica, na
maioria das vezes, é feito fortuitamente, no decorrer de
outro exame realizado para investigação de patologia in-
tra-abdominal ou da coluna, como mostrado na Figura
30-1. Com freqüência, é feito pela observação de uma ra-
diografia simples do abdome, onde se nota a calcificação
característica, curvilínea, circular e concêntrica na proje-
ção do trajeto da artéria esplênica, que levanta imediata-
mente a suspeita diagnóstica. Esse é o aspecto mais carac-
terístico dessa patologia e que leva ao diagnóstico na
maioria das vezes, como ocorreu em 72% dos casos rela-
tados por Trastek et a{26Esse sinal radiológico, no entan-
to, não é definitivo, por existirem outras possibilidades
para o aparecimento de calcificações radiológicas nesse
local, tais como: tortuosidade das artérias renal e esplêni-
ca, cistos de pâncreas, calcificações de gânglios linfáticos,
tuberculose renal e outras. O diagnóstico será confirma-
do pela tomografia computadorizada, ou pela arterio-
grafia, sendo esta última a preferida, e considerada o pa-
drão-ouro para o diagnóstic033 (Fig. 30-5). A ultra-sono-
grafia e o eco-Doppler têm sido utilizados, mas ainda
não nos dão segurança absoluta, por serem exames
dependentes do examinador.24-26
A tomografia computadorizada com contraste veno-
so (Fig. 30-6) confirma o diagn6stico, e a reconstrução
tridimensional da imagem auxilia muito na complemen-
tação do diagnóstico, bem como na diferenciação de tu-
mores do pâncreas e tortuosidades da artéria esplênica
que podem ser confundidos com o aneurisma.lO
A angiorressonância magnética é outro exame que
pode ser indicado por ser menos invasivo e obter bom re-
sultado diagnóstico (Fig. 30-7). Entretanto a angiografIa
abdominal e seletiva é o método preferido para a confIr-
mação diagnóstica e a melhor forma de avaliação do aneu-
Fig. 30-5. Grande
aneurisma da artéria
esplênica evidenciado
por arteriografia.
Fig. 30-6. Tomografia
computadorizada
mostrando aneurisma
da artéria esplênica.
 Seção IV
."
ANEURISMAS
ARTERIAIS
Fig.30-7.
Angiorressonância,
mostrando aneurisma
da artéria esplênica
com colo estreito.
risma da artéria esplênica, por permitir também uma boa
avaliação das artérias viscerais pelo examinador.IO,33
A ruptura do aneurisma com hemorragia intraperito-
neal volumosa é a manifestação clínica mais dramática dos
aneurismas esplênicos. Quando o paciente é visto após a
ruptura do aneurisma, o quadro clínico é completamente
diferente e pode ser mesmo dramático. Se o sangramento
ocorre em peritônio livre, as manifestações clínicas são de
choque hemorrágico, com sinais de irritação peritoneal.
Outras vezes, no entanto, a hemorragia ocorre em 2 tem-
pos: no primeiro, ela fica tamponada dentro da bolsa
omental; no segundo, em média 48 horas depois, sobre-
vém o sangramento para a cavidade peritoneal através do
forame de Wislow, ao contrário do que ocorre com a
hemorragia intraperitoneal maciça, que tem evolução rá-
pida. É preciso lembrar que os quadros de ruptura de
aneurisma da artéria esplênica ocorrem, na maioria das
vezes, em mulheres jovens e sadias, que estão grávidas ou
no período pós-parto recente, e que elas chegam aos servi-
ços de emergência em choque e sem nenhuma causa apa-
rente. As pacientes podem evoluir para óbito em porcenta-
gem muito elevada.33 A ruptura pode ocorrer também em
homens hipertensos com mais de 60 anos, portadores de
aneurismas calcificados e, nesse grupo, a mortalidade é
menor, ficando em torno de 25%.
O menor tamanho de um aneurisma esplênico roto
operado, num período de 4 anos na Clínica Mayo, foi de
2 cm.ll ' ses aneurismas por essas técnicas. A abordagem laparos-
TRATAMENTO
A cirurgia está indicada para todos os pacientes que têm
aneurismas rotos ou íntegros com mais de 2 em de diâ-
metro.3,7,8,28,33-35
Deve ser também indicada em grávidas
com aneurismas assintomáticos descobertos casualmen-
te, de preferência antes do terceiro trimestre da gestaçãÇl.
De acordo com Stanley e Fry, a cirurgia é obrigatória nas
grávidas e recomendada nas mulheres jovens em idade
fértil e que ainda possam engravidar.28,34
No caso do aneurisma assintomático com menos de
2 em de diâmetro em paciente jovem e do sexo masculi-
no, a conduta é expectante, a não ser que surjam sinto-
mas sugestivos de expansão.26 Nos casos em que está
indicada a cirurgia, o tratamento consiste na ligadura da
artéria esplênica proximal e distal ao aneurisma, seguida
ou não da sua excisão. A escolha do procedimento de-
pende da localização do aneurisma. Se ele se situa próxi-
mo à origem do tronco celíaco ou é localizado no terço
distal da artéria esplênica, afastado do pâncreas, prefe-
re-se a excisão. Se estiver localizado na porção média da
artéria (ao nível do pâncreas), pratica-se a exclusão com
ligaduras proximal e distal da artéria esplênica e de todas
as colaterais situadas entre elas (Fig. 30-8). Pode ser tenta-
da a anastomose terminoterminal como reconstrução ar-
terial.I8 A esplenectomia pode ser necessária, quando o
aneurism:a se localiza no hilo esplênico. Se a esplenecto-
mia for necessária, existe a técnica de autotransplante
heterotópico no omento, empregada para a prevenção
de infecção pós-esplenectomia, que está associada a alto
índice de mortalidade.I8,36
Pacientes que têm indicação para tratamento, mas que
têm restrições clínicas para procedimento cirúrgico,
podem ser submetidos a técnicas endovasculares de embo-
lização ou oclusão da artéria esplênica, ou de tratamento
desses aneurismas com pró teses recobertas e exclusão do
saco aneurismático, desde que tenham anatomia favorável
para o implante do dispositivo. Uma condição que, eventu-
almente, dificulta o procedimento endovascular em alguns
pacientes é a tortuosidade do vaso. Portanto a anatomia
complexa que não permita fácil acesso à artéria esplênica é
uma. contra-indicação para o tratamento endovascular.37,38
Recentemente, tem sido proposto tratamento alter-
nativo do aneurisma esplênico por videolaparoscopia,
uma via de tratamento segura, de baixo risco e de baixo
custo, e com mínima agressão cirúrgica. A técnica lapa-
roscópica permite a preservação do baço e uma exclusão
do aneurisma de forma minimamente invasiva. O aneu-
risma esplênico é talvez o único dos aneurismas viscerais
cujo tratamento é viável e seguro por essa via.
As técnicas videolaparoscópicas têm sido reporta-
das, e alguns autores mostram, inclusive, a ressecção des-
cópic9-' para o aneurisma esplênico, permite uma curta
interriação hospitalar por menos de 48 horas, retorno
rápido à alimentação e à atividade física, menor uso de
Fig. 30-8. Aspecto
cirúrgico de um
aneurisma da artéria
esplênica, isolado
para a ligadura.
 Capítulo 30
ANEURISMASDASARTÉRIASVISCERAIS
analgésicos e, portanto, uma rápida recuperação.3946 Nu-
ma experiência limitada a 4 pacientes, essa tem sido a
nossa abordagem atualmente preferida para o aneurisma
da artéria esplênica (Figs. 30-9 e 30-10).
Para os pacientes submetidos a transplante ortotópico
de fígado, que tenham aneurisma esplênico, é recomenda-
da a ligadura da artéria esplênica por Ayalon et aloe Mattar
et al.,já que, com a queda de pressão porta decorrente do
transplante, pode haver um aumento do fluxo na artéria
esplênica, que poderá dilatar o aneurisma preexistente e
mesmo causar a sua ruptura. Com o avanço dos procedi-
mentos endovasculares e laparoscópicos, existe relato de
associação de ambas as técnicas para o tratamento do aneu-
risma esplênico após o transplante de fígado.2.47.48
ANEURISMA DA ARTÉRIA MESENTÉRICA
SUPERIOR
Esses aneurismas ocupam o quarto lugar em freqüência
entre os aneurismas de artérias viscerais. Mais de 50% dos
casos relatados são micóticos, ou seja, são de origem infec-
ciosa. Nos últimos anos, tem aumentado o percentual dos
aneurismas de origem aterosclerótica. O trauma e o pro-
cesso degenerativo da média são causas relativamente fre-
qüentes. A sífilisjá teve papel importante na etiologia des-
Fig. 30-9. Cirurgia de
aneurisma da artéria
esplênica por
videolaparoscopia.
Fig. 30-10.
Raios X
pós-operatório
mostrando os clipes
pré e pós-saco
aneurismático.
ses aneurismas.49 Os aneurismas de origem micótica atin-
gem mais pacientes abaixo dos 50 anos, enquanto os ate-
roscleróticos predominam nos pacientes idosos. Ambos
os sexos são afetados na mesma proporção.5o
DIAGNÓSTICO
O quadro clínico dos casos não complicados é inexpressi-
vo e inespecífico. A primeira manifestação pode ser des-
conforto na região epigástrica, que poderá progredir para
dor intensa, principalmente se o aneurisma expandir-se
rapidamente, como acontece nos de origem micótica. A
febre é um sinal que acompanha esses aneurismas, e a
ruptura deles é freqüente. Já os de etiologia ateroscleróti-
ca podem atingir dimensões maiores, podendo ser diag-
nosticados como um tumor pulsátil e móvel. Raramente,
são observadas calcificações e, por isso, dificilmente são
identificados em radiografias simples do abdome.
A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada
têm papel limitado no diagnóstico. A angiografia seletiva
ainda é o melhor método para identificar essas lesões.5Q.52
Na radiografia simples do abdome (Fig. 30-11), vê-se um
volumoso aneurisma com calcifi~ação, cuja artéria precisa
ser identificada. A tomografia mostra as relações de diâ-
metro deste com a aorta abdominal (Fig. 30-12), e a arte-
riografia mostra que o aneurisma é dependente de um
ramo da artéria mesentérica superior (Fig. 30-2).
Fig.30-11.
Radiografia simples
do abdome,
mostrando volumoso
aneurisma de artéria
cuja origem deve ser
esclarecida.
Fig..30-12.
Tomografia
computadorizada do
abdome mostra
aneurisma com
paredes calcificadas,
próximo à aorta,
provavelmente da
artéria mesentérica
superior.
 Seção IV
.,.
ANEURISMASARTERIAIS
TRATAMENTO
Esses aneurismas têm alta incidência de ruptura e, por-
tanto, devem ser sempre tratados.
A cirurgia consiste em fazer ligadura arterial, proxi-
mal e distal ou aneurismorrafia. Antes, é imprescindível
se observar como ficará a circulação intestinal após o pin-
çamento do vaso, a fim de se poder decidir pela necessida-
de de restauração do fluxo por meio de enxerto ou não,
ou mesmo de necessidade de ressecção intestinal segmen-
tar. Quando houver necessidade do restabelecimento do
fluxo arterial, devemos dar preferência aos enxertos autá-
logos, pelo fato de esses aneurismas serem freqüentemen-
te de origem infecciosa e por poder existir a necessidade
da ressecção de segmento intestinal no mesmo ato opera-
tório, aumentando, dessa forma, a chance de infecção. Na
cirurgia de um aneurisma micótico, outros aneurismas
devem ser procurados, uma vez que o envolvimento de
múltiplos vasos não é incomum.53,54
---
ANEURISMA DAS ARTÉRIAS RENAIS
o aneurisma da artéria renal é o segundo em freqüência
entre os viscerais. Sua prevalência na população geral
pode estar em torno de 0,1%.55Do ponto de vista patoló-
gico a maioria dos aneurismas de artéria renal está asso-
ciada à displasia fibromuscular ou a defeitos da parede
arterial. As outras causas são: a arteriosclerose, o trau-
matismo e a periarterite nodosa.
Muitos trabalhos mostram que há uma predileção
pelo sexo feminino, e são aneurismas comumente encon-
trados entre os 40 e 60 anos.
Quanto à sua localização, 75% envolvem o ramo
principal da artéria renal ou seus primeiros ramos. Em
torno de 10% a 20% podem ser intra-renais. O aneurisma
da artéria renal, se causar estenose, poderá determinar
hipertensão do tipo renovascular, sobretudo se for um
aneurisma de grandes proporções. A literqtura é discor-
dante quanto à evolução dos aneurismas renais para a
ruptura. Harrow cita ruptura de aneurismas não-calcifi-
cados em 21%, McCarron etal., revendo 126 casos nalite-
ratura, encontraram apenas 6 casos rotos, ou seja,
4,7%.55.57A gravidez pode também colaborar com a evo-
lução do aneurisma da artéria renal para a ruptura, tal
como acontece nos de artéria esplênica, e deve merecer
as mesmas atenções quanto à conduta de tratamento. 58A
ruptura pode manifestar-se por quadro de dor de instala-
ção súbita na região lombar e flanco, podendo difun-
dir-se até a bolsa escrotal nos homens. O hematoma po-
de permanecer tampo nado por alguns dias até, mas po-
de haver uma segunda hemorragia significativa, com
mortalidade, se o paciente não for tratado a tempo e com
cuidados especiais.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Em situação eletiva, o diagnóstico poderá ser feito de for-
ma incidental, o que é mais freqüente pela ecografia quan-
do se investigam pacientes com hipertensão arterial, e o
aneurisma é posteriormente comprovado por tomografia
(Fig. 30-13) ou arteriografia seletiva (Fig. 30-14).52
Com relação ao tratamento, dependerá da localiza-
ção e do diâmetro do aneurisma, bem como se há hiper-
tensão arterial associada, perda de função renal ou sinto-
mas pela expansão do saco aneurismático. A cirurgia de
restauração vascular deverá ser proposta, quando o aneu-
risma for volumoso, dissecante ou roto, bem como nos
casos de rim único. Poderá ser contemporizado, se a lo-
calização for justapélvica e o aneurisma tiver dimensão
menor, pois o tratamento cirúrgico é de complexidade
maior e pode, eventualmente, determinar até uma ne-
frectomia.
Já em pacientes com anatomia complexa, devem-se
prever dificuldades técnicas. Sendo o objetivo básico a
preservação do rim, poderão ser utilizadas várias alterna-
tivas, como aneurismorrafia, sub;tituição do segmento
aneurismático por enxerto ou plastia da artéria renal
com o aproveitamento de parte da parede do próprio
aneurisma.59.6o Quando houver lesões múltiplas, a cirur-
gia poderá ser feita ex-vivo, ou seja, os vasos são secciona-
dos mantendo-se o ureter intacto. As lesões poderão ser
corrigidas fora da cavidade abdominal estando o rim
protegido por hipotermia. No final do procedimento vas-
Fig.30-13.
TC abdominal,
mostrando volumoso
aneurisma da artéria
renal esquerda, com
6 cm de diâmetro, e
uma dissecção na
aorta abdominal.
Fig.30-14.
Arteriografia seletiva
da artéria renal
esquerda,
evidenciando
aneurisma próximo
ao hilo renal.
 Capítulo 30
ANEURISMASDASARTÉRIASVISCERAIS
cular, o rim poderá ser reposto na sua posição usual, mas
é mais freqüente que seja reimplantado na fossa ilíaca,
um autotransplante. Há, inclusive, relato dessa técnica
realizada por via laparoscópica.6I-63
A ruptura do aneurisma da artéria renal exige cirur-
gia de emergência, pois o percentual de mortalidade,
quando a ruptura ocorrer na gestação, é de 56% para a
mãe e de 82% para o feto. As dificuldades técnicas são
muitas, pois dever-se-á fazer a cesariana inicialmente e de
imediato a correção do aneurisma que, geralmente, se li-
mita à nefrectomia.64 Quando o aneurisma se situa na ar-
téria renal direita, a dificuldade cirúrgica é maior, pois
há as veias cava e renal D que estão em posição anterior.
Em situação de ruptura, a dificuldade será maior ainda,
pois o hematoma distorce as relações anatômicas, e alte-
rações hemodinâmicas aumentam o risco para os pacien-
tes. A dificuldade maior no manejo desses pacientes é
determinada pela ausência de um rim e presença de um
aneurisma na artéria do rim único. A tática cirúrgica
pode consistir em autotransplante na fossa ilíaca, após a
correção ex-vivo do aneurisma.57,59,6I-63
Há outras situações ainda mais complexas, como a
demonstrada na Figura 30-15, em que existem múltiplos
aneurismas de artéria renal, estando situados em posi-
ções diversas, tanto no hilo renal quanto em posição
intraparenquimatosa e, por isso, constituem um desafio
muito especial.
--
ANEURISMAS DAS ARTÉRIAS HEPÁTICAS
Os aneurismas das artérias hepáticas ocupam o terceiro
lugar em freqüência entre todos os situados em artérias
viscerais. Atingem mais homens do que mulheres, na
proporção de 2:1, e são descritos em pacientes de 10 a 83
anos. No entanto, uma recente revisão de publicações so-
bre aneurismas viscerais, num período de 10 anos
(1985-1995), demonstrou que os aneurismas das artérias
hepáticas foram os mais freqüentemente apresentados
nessa década.25 Tal fato se deve ao uso mais constante da
tomografia computadorizada no trauma abdominal e ao
uso freqüente de procedimentos diagnósticos e terapêu-
Fig. 30-15.
Arteriografia renal
seletiva mostra 2
volumosos
aneurismas,
associados a vários
outros menores, na
mesma paciente.
:1.
ticos biliares.I,5,7,9,58Na maioria dos casos (80%), situ-
am-se nos segmentos arteriais extraparenquimatosos e,
em 20%, são intraparenquimatosos, mas, quando a causa
é traumática, a maioria é situada dentro do parênquima
hepático. A artéria hepática comum é a mais atingida,
seguida da hepática direita. Mais raramente, são afetadas
a hepática esquerda ou múltiplas artérias. As causas mais
comuns são aterosclerose, infecção e trauma. As menos
freqüentes são periarterite nodosa, necrose cística da mé-
dia e outros tipos de arteriopatias.34
Classicamente, sabe-se que a periarterite nodosa se
caracteriza pelo aparecimento de múltiplos aneurismas de
pequeno tamarmo, sendo a artéria hepática acometida em
30% a 60% dos casos.I,7 Esse dado serve como alerta no
sentido de se procurar lesões aneurismáticas dessa artéria
em pacientes portadores da doença e que apresentem sin-
tomas. O sintoma mais comum da doença é a dor no qua-
drante superior do abdome ou no epigástrio, não relacio-
nada com a alimentação. O quadro se toma mais sugestivo
quando há aparecimento de icterícia, seja por compressão
das vias biliares, seja por obstrução, seja por coágulos san-
guíneos dentro do ducto biliar, ém conseqüência de rup-
tura do aneurisma no seu interior. A ruptura do aneuris-
ma hepático pode também ser causa de hemorragia diges-
tiva, contínua ou intermitente, quando ocorre no interior
da via biliar ou, mais raramente, no interior do estômago e
do intestino. 1,7,65-67
Assim sendo, a tríade dor no quadrante
superior direito do abdome, hemorragia gastrintestinal e
icterícia deve fazer pensar imediatamente em aneurismâ
roto da artéria hepática. 1,5,9,14,24
DIAGNÓSTICO
Por ser uma patologia relativamente rara, desconhecida
mesmo de muitos médicos, com sintomas inespecíficos,
o aneurisma da artéria hepática é de difícil diagnóstico.
Nos casos em que ele atinge grandes dimensões e ocorre
em pacientes magros, pode-se palpar um tumor abdomi-
nal pulsátil e ouvir-se sopro sistólico na sua topografia.
A radiografia simples de abdome pode mostrar cal-
cific~ções situadas em posição correspondente ao hipo-
côndrio direito, e a endoscopia digestiva pode demons-
trar compressão da 11!porção duodenal. Podem também
ser encontradas imagens de compressão de vias biliares
extra-hepáticas na colecistografia. A ultra-sonografia,
apesar de ter valor limitado no diagnóstico de aneuris-
mas hepáticos, é um método não-invasivb que pode ser
utilizado no acompanhamento de casos não operados. A
tomografia computadorizada também tem seu papel
nesse diagnóstico. Já a angiografia tem grande valor não
só para o diagnóstico como também para o planejamen-
to cirúrgico. Inicialmente, deve ser feito um estudo pano-
râmico da aorta e de seus ramos, e só depois o estudo
seletivo das artérias hepáticas (Fig. 30-16).32
 Seção IV
.TI
ANEURISMASARTERIAIS
Fig. 30-16. Estudo
seletivo, evidenciando
aneurisma da artéria
hepática, com colo
largo, impróprio para
procedimento
endovascular.
TRATAMENTO
Numa análise global de todos os aneurismas de artérias
hepáticas descritos na literatura entre 1960 e 1970, verifi-
ca-se que 44% deles se romperam, desencadeando qua-
dros clínicos extremamente graves.25 Esse fato, por si só,
justifica a orientação de indicar cirurgia em todos os
casos em que os pacientes apresentam boas condições fí-
sicas para o. procedimento. No estudo pré-operatório,
impõe-se uma criteriosa avaliação da relação custo/bene-
fício da intervenção, considerando doenças associadas e
o grau de insuficiência hepática o qual poderá se agravar
no período pós-operatório, devido à isquemia a que o
fígado é submetido durante a cirurgia.
Os 2 tipos de cirurgia mais comumente realizados são
a aneurismectomia e a exclusão do aneurisma por meio
de ligaduras proximal e distal do vaso. Essas cirurgias só
devem ser realizadas em casos em que o aneurisma estiver
situado proximalmente à emergência da artéria gastro-
duodenal, que, então, servirá de via colateral de circula-
ção para o fígado, através da artéria pancreática, que é o
ramo da mesentérica superior. Antes de praticar qualquer
uma dessas intervenções, o cirurgião deverá observar o
aspecto do fígado após o pinçamento arterial. Nos casos
em que o fígado se torna cianótico, a ligadura é con-
tra-indicada, devido ao risco de falência hepática aguda, e
o cirurgião deve realizar a ressecção do aneurisma com a
reconstrução vascular, por meio de anastompse entre os 2
cotos ou pela interposição de segmentos de veia autóloga
(Fig. 30-17), ou de prótese de PTFE (Fig. 30-18).
Outro dado utilizado para analisar a circulação hepá-
tica é o refluxo de sangue após o pinçamento proximal e
Fig. 30-17. Aspecto
cirúrgico com o
aneurisma da artéria
hepática isolado.
Fig. 30-18. Segmento
de PTFE interposto na
artéria hepática de
volumoso aneurisma.
Caso da Fig. 30-4.
(Foto cedida pelo
Praf. Roberto Chiesa.)
a secção do vaso na parte distal. Se esse refluxo for inten-
so, indica a existência de uma boa circulação colateral,
que será suficiente para manter a vitalidade hepática.
Uma boa opção de tratamento, geralmente, para aneuris-
mas intra-hepáticos, é a embolização percutânea. É im-
portante lembrar que aneurismas assim tratados podem
recidivar.13,IS,19,67-84
A ressecção parcial do fígado tam-
bém é o tratamento indicado, quando houver múltiplos
aneurismas intra-hepáticos.
.,. -
ANEURISMAS DO TRONCO CELíACO
Os aneurismas do tronco celíaco são pouco freqüentes.
Somente 108 casos desses aneurismas haviam sido publi-
cados até 1985.70 Representam cerca de 4% de todos os
aneurismas esplâncnicos e, em 18% dos casos, existe as-
sociação com aneurisma da aorta abdominal.7I A média
de idade é de 52,3 anos, e a incidência é a mesma para
homens e mulheres.7o
A causa mais comum desses aneurismas é a ateroscle-
rose e a degeneração da camada média causada por de-
feitos de formação. Outras causas também referidas são
o trauma, a fibrodisplasia, a dilatação pós-estenótica e o
aneurisma micótico.7o
Muitos pacientes são assintomáticos ou apresentam
apenas sintomas vagos e não suficientemente característi-
cos. O diagnóstico nesses casos, em geral, é feito por um
Raios {{de abdome, que pode exibir calcificação na pro-
jeção do tronco celíaco, por ultra-sonografia, tomografia
computadorizada, ressonância magnética ou mesmo
arteriografia, que são realizadas com outros propósitos
(Fig.30-19).7,15,72
A dor abdominal (não característica) é o sintoma
mais comum e afeta 61 % dos pacientes. A dor pode lem-
brar a da angina abdominal em 21% dos pacientes, apre-
sentando também náuseas e vômitos.
Um tumor palpável está presente em 29% dos casos,
sendo pouco freqüente o sangramento para o tubo diges-
tivo.72A ruptura do aneurisma é estimada em cerca de
13% e, quando ocorre a mortalidade, chega a 40% (Fig.
30_20).70,72
 Capítulo 30
ANEURISMASDASARTÉRIASVISCERAIS
Fig.30-19.
Aneurisma do tronco
. celíaco, sintomático,
englobando o início
da artéria esplênica.
Fig. 30-20.
~
Aneurisma do tronco
~I celíaco.
A mortalidade para os aneurismas tratados de forma
eletiva é de 5,3%.70No tratamento eletivo, quase sempre
a via abdominal é adequada, mas, quando o aneurisma é
de grande tamanho ou em certos casos de ruptura, a via
toracoabdominal pode ser a mais adequada. Uma sim-
ples ligadura da artéria aneurismática, com bons resulta-
dos, já foi relatada, mas é necessário que exista uma cir-
culação colateral adequada, devendo seI,' considerado
um tratamento de exceção. A cirurgia mais adequada é a
remoção do aneurisma, com a restauração da circulação,
usando-se enxerto de veia autóloga ou sintético.
ANEURISMAS DE MESENTÉRICA INFERIOR
São aneurismas muito raros, e apenas 5 casos tinham
sido relatados na literatura até 1983.35,73.74
Sendo o número de casos tão pequeno, fica difícil
definir uma conduta. Entretanto, tendo em vista a evolu-
ção dos outros aneurismas viscerais e levando em conta a
facilidade técnica da cirurgia, ela estará indicada sempre
que o estado do paciente for compatível com a cirurgia
proposta. De forma geral, a mesentérica inferior pode
ser ligada, e o aneurisma, removido, sobretudo se as arté-
rias ilíacas internas estiverem permeáveis. Mas, havendo
alguma dúvida sobre a eficácia da circulação colateral a
continuidade arterial deverá ser restaurada.25
--- -
ANEURISMA DE ARTÉRIA GÁSTRICA OU
GASTROEPIPLÓICA
- -_.-
Em geral, esses aneurismas são solitários, respondendo
por cerca de 4% de todos os aneurismas esplâncnicos. O
aneurisma é dez vezes mais freqüente que o da gastroepi-
plóica, e os homens são mais acometidos que as mulhe-
res na proporção de 3:1. Podem originar-se de uma dege-
neração da média, e a aterosclerose, quando ocorre, é
considerada mais como um processo secundário.35,53.72.75
Como, na maioria das vezes, o primeiro sintoma é a
hemorragia, de forma geral, a intervenção, nesses aneu-
rismas, estará sempre indicada quando se consegue o
diagnóstico, que geralmente é feito durante uma investi-
gação angiográfica padronizada para hemorragia diges-
tiva, quando a endoscopia não identifica o local do san-
gramento.76.77 Nessa circunstância, com identificação do
local de sangramento durante o exame angiográfico,
procede-se de imediato ao tratamento, normalmente
com embolização do aneurisma.78 O tratamento cirúrgi-
co se constitui na simples ressecção do aneurisma.
O uso da angiografia no estúdo de hematêmese e de
melena não explicadas tem mostrado que essa patologia
é mais freqüente do que se pensa.77
--.- ----
ANEURISMAS DAS ARTÉRIAS JEJUNAL,
ILEAL E CÓLICA
Sao aneurismas extremamente raros e muitos são diag-
nosticados após a ruptura no mesentério, no intestino,
ou na cavidade peritoneal. Ocasionalmente, são encon-
trados em exames angiográficos ou em necropsias.35
A mulher e o homem são igualmente afetados. O
diâmetro desses aneurismas varia de poucos milímetros
a 1 cm, e 90% deles são solitários.72.76
A causa mais comum são os defeitos adquiridos da
média (Fig. 30-21). A aterosclerose, que ocorre em 20%
desses aneurismas, parece mais um fator secundário do
que realmente o fator causal. Os êmbolos sépticos e a
perfarterite nodosa já foram relatados como causas. 76
Fig. 30-21.
Aneurismada artéria
cólica média.
 Seção IV
ANEURISMASARTERIAIS
Esses aneurismas são, em geral, assintomáticos, sen-
do normalmente diagnosticados quando se pesquisa
uma possível causa de hemorragia intestinaI.76 A hemor-
ragia em geral dá-se para a luz do intestino, sendo para o
peritônio livre ou para dentro do mesentério muito pou-
co comum.72,76,79
A ruptura ocorre em cerca de 30% e, nessa eventuali-
dade, a mortalidade fica em torno de 20%.72,76,79
A cirurgia, que se limita à ligadura das artérias proxi-
mal e distal, com ou sem ressecção de aneurisma, fica
muito facilitada por uma precisa localização da lesão, fei-
ta por arteriografia prévia. Embolizações por cateter em
aneurisma de artéria cólica foram relatadas.80,8I
ANEURISMAS DAS ARTÉRIAS
GASTRODUODENAL, PANCREÁTICA E
PANCREATICODUODENAL
Entre todos os aneurismas esplâncnicos, o da pancreati-
coduodenal e da pancreática representam 2%, e os da
gastroduodenal, 1,5%. Os homens são mais acometidos
que as rilUlheres, numa proporção de 4:1.72,76A causa
mais freqüente é a lesão arterial por um pseudocisto pan-
creático adjacente. A degeneração da média e o trauma
são causas menos comuns, e a aterosclerose é sempre um
processo secundário e não causal. A maioria desses paci-
entes tem queixas não características, como "ondas epi-
gástricas" e desconforto, que podem estar associadas à
doença pancreática concomitante. Cerca de 50% dos
aneurismas gastroduodenais e 30% dos pancreaticoduo-
denais estão associados a uma pancreatite.76
A ruptura pode se dar para o estômago, duodeno,
vias biliares ou ducto pancreático. A ruptura tem sido
relatada em mais da metade dos casos publicados.72,82 A
ruptura também pode ocorrer para a cavidade perito-
neal, mas com menor freqüência.72,83
A tomografia computadorizada e a ressonância mag-
nética são muito úteis na identificação dess~s aneurismas
e também para diagnóstico da ruptura e da doença pan-
creática que pode estar associada.72,76 A arteriografia
também é muito útil no diagnóstico e para a orientação
do cirurgião.8o,82,83
Para os aneurismas rotos, a indicação cirúrgica é ób-
via, mas mesmo para aqueles não complicados, a cirurgia
estará sempre indicada, a não ser que as condições do
paciente não permitam.
Em geral, os aneurismas pancreaticoduodenais ou
pancreáticos são mais difíceis de serem operados do que
aqueles de artéria gastroduodenal. 76Os pseudo-aneuris-
mas conseqüentes a processos de pancreatite são mais
bem tratados com a ligadura da artéria por dentro do sa-
co aneurismático, desde que é muito difícil e arriscada a
ligadura da artéria por fora do saco, pois isso exigiria
uma dissecção em território acometido de importante
processo inflamatório. Quando o aneurisma envolve
pseudocistos pancreáticos, alguma forma de drenagem
deve ser aventada. A escolha entre uma drenagem inter-
na ou externa depende do achado operatório.
Quando as condições do paciente não forem compa-
tíveis com a cirurgia, uma embolização por cateterismo
pode ser realizada.8I,83,84
CONCLUSÃO
Os aneurismas das artérias viscerais são raros e têm ris-
cos de ruptura com alto índice de mortalidade. Os esplê-
nicos e os renais devem ser tratados, geralmente, quando
excedem o tamarlho de 2 em ou quando estão em expan-
são, quando são sintomáticos e quando são descobertos
em mulheres em idade gestacional. Os hepáticos e os de
outras localizações, quando são diagnosticados, devem
ser tratados logo que possível, independente do tamanho
e da etiologia, porque a sua progressão para a ruptura é
imprevisível e tem uma alto índice de mortalidade.5
O diagnóstico, na maioria das vezes, é incidental e,
dentre todos os exames de imagem não-invasivos que se
pode utilizar para o diagnóstico, o mais eficaz é a tomo-
grafia computadorizada, mas a angiografia digital conti-
nua sendo o padrão-ouro para o estudo detalhado, que é
parte do armamentário endovascular muito utilizado
para o tratamento com embolização.
Existem várias possibilidades de tratamento: cirúrgi-
co aberto; videolaparoscópico e endovascular, com vá-
rias técnicas disponíveis que foram descritas, represen-
tando, atualmente, grande ferramenta intervencionista
minimamente invasiva. A conduta expectante ou obser-
vação é a indicada para os aneurismas pequenos, ou em
situações clínicas especiais.
Cabe, portanto, ao Cirurgião Vascular indicar a me-
lhor 0rção terapêutica dentre essas discutidas, que ofere-
ça a maior segurança, o menor risco e o melhor resulta-
do para o paciente.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Shanley CJ, Shah NL, Messina LM. Common splanchnic artery
aneurysms: splenic, hepatic and celiac. Ann Vasc Surg
1996; 10:315-321.
2. Ayalon A, Wiesner RH, Perkins JD, et aI. Splenic artery
aneurysms in liver transplant patients. Transplantation
1988;45:386-389.
3. Barrett JM, Van Hooydonk JE, Boehm FH. Pregnancy related
rupture of arterial aneurysms. Obstet Gynecol Surg
1982;37:557-566. .