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IMAGEM DA AORTA S93

TC em Não Traumático
Aorta Torácica Aguda
Doença: Típica e
RádioGráfica

Características atípicas e
Complicações1
Eva Castañer, MD • Marta Andreu, MD • Xavier
' Gallardo, MD
ONLINE SOMENTE
CME Josep Maria Mata, MD, PhD • Marÿ ´a Angeles Cabezuelo, MD
Consulte
Yolanda Pallardo, médica
www.rsna.org/
education/ rg_cme.html.
A dissecção da aorta torácica é a causa mais frequente de emergência
APRENDIZADO
aórtica e, a menos que seja rapidamente diagnosticada e tratada, o
OBJETIVOS resultado é a morte. A tomografia computadorizada (TC) helicoidal permite o
Depois de ler este
diagnóstico de dissecção aórtica aguda com sensibilidade e especificidade de quase 100%.
artigo e fazer o Essa modalidade de imagem também permite a diferenciação entre
teste, o leitor será
capaz de: dissecção aórtica proximal (tipo A na classificação de Stanford) e dissecção
Reconheça a variação aórtica distal (tipo B de Stanford), que são tratadas de forma diferente e
condições graves que
podem causar sintomas têm prognósticos diferentes. Em 70% dos pacientes nos quais a dissecção
clínicos semelhantes aguda da aorta torácica não traumática é diagnosticada após avaliação com
aos da dissecção aórtica.
tomografia computadorizada helicoidal, os exames mostram os sinais
Identificar os típicos de dissecção da aorta, com ruptura e deslocamento da íntima. A TC
achados tomográficos também pode retratar outras entidades patológicas com manifestações
na dissecção aórtica
típica, no hematoma clínicas semelhantes, como hematoma intramural e úlcera aterosclerótica
tramural e na úlcera penetrante. O conhecimento das diferentes aparências radiológicas dessas
erosclerótica penetrante.
entidades patológicas é essencial para o diagnóstico diferencial. Mais de
Descrever as
possíveis complicações um terço dos pacientes com dissecção aórtica apresentam sinais e
da dissecção aórtica e
sintomas indicativos de envolvimento sistêmico. Como o envolvimento de
seu aparecimento
na TC. ramos pode aumentar a morbimortalidade, neste grupo de pacientes é
importante avaliar toda a aorta para determinar a extensão distal da dissecção e detectar qua
©RSNA, 2003

Abreviatura: hematoma intramural IMH

Termos de indexação: Aorta, estenose ou obstrução, 56.151 • Aorta, CT, 56.1211

RádioGráfica 2003; 23:S93–S110 • Publicado on-line 10.1148/rg.23si035507

1Dos Departamentos de Radiologia (EC, MA, XG, JMM) e Patologia (MAC), SDI UDIAT-CD, Institut Universitari Parc Taulÿ´-UAB, Corporacio´ Parc Taulÿ´, Parc
Taulÿ´ s/n, 08208 Sabadell, Espanha ; e Departamento de Radiologia, Hospital de la Ribera, Alzira, Espanha (YP). Recebedor do prêmio Certificado de Mérito por
uma exposição educacional na assembléia científica da RSNA de 2002. Recebido em 7 de fevereiro de 2003; revisão solicitada em 16 de abril e recebida em 27
de maio; aceito em 11 de junho. Endereço para correspondência à CE (e-mail: ecastaner@cspt.es).

©RSNA, 2003
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S94 outubro de 2003
RádioGráfica
Figura 1. (a) O diagrama da aorta torácica mostra o segmento ascendente, o segmento transverso ou arco e o segmento
descendente, que começa distal ao ligamento arterioso. Nas tomografias computadorizadas, o ponto de referência que indica o
O início da aorta descendente é a artéria subclávia esquerda. (b) O desenho mostra as classificações de Stanford para
dissecções aórticas e as classificações equivalentes de DeBakey.
Introdução
A dissecção aguda da aorta torácica é uma condição
potencialmente fatal que requer diagnóstico imediato
e tratamento. A dissecção aguda da aorta é a mais
causa comum de emergência aórtica. Sua prevalência
excede a da aorta toracoabdominal
ruptura do aneurisma (1).
A tomografia computadorizada (TC), devido à sua
velocidade e sua ampla disponibilidade, é atualmente o
método de diagnóstico por imagem mais comum para
estudo da dissecção aguda da aorta. A TC helicoidal permite
o diagnóstico de dissecção aórtica aguda com
uma sensibilidade e especificidade de quase 100% (2,3).
A tomografia computadorizada em 70% dos casos de dissecção
aórtica aguda mostra um retalho intimal. A TC também é útil para
identificando formas atípicas de dissecção, como
hematoma intramural (IMH) e hematoma penetrante
úlcera aterosclerótica. Estas três entidades são
clinicamente indistinguível; todos podem produzir peito
ou dor nas costas em um paciente com hipertensão. TC
também permite a avaliação de outras estruturas dominais
toracoabiais. Uma avaliação minuciosa é especialmente
importante para detectar possíveis complicações da
dissecção aórtica, como isquemia e
doenças obstrutivas, que podem aumentar a morbidade e a
mortalidade.
A dissecção da aorta torácica pode ser descrita como
aguda ou crônica, dependendo de sua manifestação clínica. A
dissecção é considerada aguda se a
os sintomas duram menos de 2 semanas e são crônicos se
eles duram mais (4). Setenta e cinco por cento dos
mortes pela doença ocorrem dentro de 2 semanas
após a manifestação inicial dos sintomas (5). Em
RG f Volume 23 • Edição Especial
Além disso, a dissecção é classificada de acordo com o
extensão do envolvimento da aorta torácica. O
O sistema original para classificação da dissecção aórtica, o
sistema DeBakey, foi substituído
pelo sistema Stanford, que inclui dois tipos
com base na necessidade de cirurgia (6). Dissecção afetando
a aorta ascendente ou a aorta
arco (Fig 1a, 1b) é classificado como Stanford tipo A
(DeBakey tipos I e II) (6,7) e é responsável por
75% dos casos de dissecção aórtica. Agudo tipo A
dissecção deve ser reparada imediatamente para
evitar complicações fatais, como extensão para o
pericárdio, o espaço pleural, as artérias coronárias ou o anel
valvular aórtico. A dissecção proximal crônica, também
classificada como Stanford tipo A,
geralmente está associado a anomalias da camada medial
(por exemplo, necrose medial cística), e também deve ser
tratado cirurgicamente. Dissecção aguda que começa
distal à artéria subclávia esquerda é classificada como
Stanford tipo B (DeBakey tipo III). O paciente
afetado pela dissecção de Stanford tipo B é tratado
clinicamente para hipertensão, a menos que haja complicações
ocorrer (por exemplo, isquemia de órgãos abdominais ou
dor) que indicam uma progressão da dissecção
e, eventualmente, a necessidade de cirurgia.
Os sinais clássicos da dissecção aórtica típica
representados na TC são ruptura e deslocamento de
a íntima. Entretanto, dissecções atípicas causadas
por IMH e úlcera aterosclerótica penetrante
podem manifestar sinais semelhantes. Reconhecimento do
complicações que muitas vezes acompanham a dissecção
aórtica são importantes para alcançar um diagnóstico preciso
e tratamento eficaz. Neste artigo, mostramos
achados de imagem em dissecções de aorta típicas e atípicas e
descrever sua diferenciação.
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RG f Volume 23 • Edição Especial
RádioGráfica
Figura 2. (a) Esquema das camadas aórticas na dissecção aórtica típica mostra uma ruptura da camada íntima,
que resultou na formação de dois lúmens (um falso e um verdadeiro). (b) A fotografia de uma amostra de
autópsia mostra uma dissecção aórtica tipo B de Stanford. Uma ruptura da íntima (setas) e calcificações da
íntima (pontas de setas) são claramente visíveis na aorta descendente.
Ao descrever a aparência da dissecção aórtica na TC,
distinguimos entre características observadas em
tomografias computadorizadas obtidas com realce por
material de contraste e aquelas observadas em exames
obtidos sem realce por material de contraste.
Quando há suspeita de dissecção aórtica aguda, tomografia
computadorizada sem contraste deve sempre ser realizada
para detectar IMH. É importante avaliar toda a aorta para
determinar a extensão distal da dissecção e detectar
doença isquêmica.
Técnica de imagem Em nossa
instituição, os exames de TC helicoidais são realizados
com um scanner de detector único com tempo de rotação
de 0,75 segundos. O exame começa com a aquisição de
uma tomografia computadorizada sem contraste. As
imagens são obtidas com avanço de mesa de 10 mm,
colimação de 7 mm e incremento de reconstrução de 7
mm. A cobertura começa 3 cm acima do arco aórtico e
continua até a parte superior da cabeça femoral. A tomografia
computadorizada sem contraste é útil para diagnosticar HMI
e hemorragia aguda (pleural, pericárdica ou mediastinal).
Após TC sem contraste, a TC com contraste é realizada
com injeção em bolus de 120 mL de material de contraste
não iônico a uma taxa de 3 mL/seg através de um cateter
de calibre 21. O cateter deve ser posicionado no braço direito,
se possível, para evitar opacificação da veia
braquiocefálica esquerda, o que poderia resultar em
artefato perivenoso que degrada substancialmente a
visualização da origem da artéria braquiocefálica. Usamos
um atraso de digitalização de 25 segundos. Em geral, a
imagem ideal da aorta torácica e da aorta abdominal é obtida
com atrasos de varredura de 20 a 30 e
Castañ er et al S95
30–40 segundos, respectivamente. A TC aprimorada é
realizada com os seguintes parâmetros: 190 mA, 120 kV,
pitch de 1,5, colimação de 5 mm e incremento de reconstrução
de 3 ou 5 mm. A cobertura começa 3 cm acima do arco
aórtico e continua até a bifurcação da artéria ilíaca.
A TC helicoidal é o exame diagnóstico inicial mais
comum realizado quando há suspeita de dissecção aórtica
aguda. Pela ampla disponibilidade da TC helicoidal e por
permitir diagnóstico rápido em situações de emergência, em
muitas instituições a TC helicoidal é o método de escolha
para avaliação da aorta em situações agudas. A maioria dos
aparelhos de ressonância magnética (RM) tem
capacidade limitada para representação de doença aórtica
aguda e é usada principalmente para avaliação de
pacientes com condições aórticas estáveis ou crônicas.
Uma vantagem da RM sobre a TC é a capacidade da primeira
de retratar complicações como disfunção ventricular
esquerda e regurgitação valvar (7,8). Os recentemente
desenvolvidos tomógrafos multidetectores de 8 e 16
elementos permitem a cobertura de toda a aorta, desde a
válvula até as cabeças femorais, em 20 a 30 segundos
de tempo de exame e com espessura de corte de 1 mm.
Os novos equipamentos de imagem sem dúvida aumentarão
ainda mais a precisão da tomografia computadorizada na
detecção de doenças da aorta.
Dissecção Aórtica Típica A dissecção
aórtica típica é produzida por uma ruptura da íntima que
permite que o sangue entre na camada medial, dando
origem a dois lúmens, um verdadeiro e outro falso (Fig. 2).
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S96 outubro de 2003 RG f Volume 23 • Edição Especial

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Figura 3. Ruptura de dissecção aórtica típica tipo A de Stanford em paciente de 18 anos com coarctação de aorta.
(a) A tomografia computadorizada sem contraste mostra um aneurisma e íntima deslocada na aorta ascendente. A íntima (seta) está hiperatenuada
devido à anemia grave. (b) A tomografia computadorizada com contraste mostra o retalho intimal (ponta de seta) na aorta ascendente, coarctação
() na aorta descendente e circulação colateral substancial através dos brônquios e
artérias intercostais (setas). Hemorragia mediastinal e derrame pleural bilateral também são evidentes.

Figura 4. Dissecção aórtica típica de Stanford tipo B. (a) A tomografia computadorizada sem contraste mostra deslocamento
calcificações íntimas (seta) na aorta descendente. (b) A tomografia computadorizada com contraste mostra uma
retalho intimal (seta) na aorta descendente.
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Figura 6. Tomografia computadorizada com contraste de dissecção aórtica típica de Stanford tipo A mostra a íntima
retalhos (setas) na aorta ascendente e descendente (a) e no arco aórtico (b).
Figura 5. TC sem contraste mostra trombo calcificado
(seta) na aorta descendente,
que imita calcificação íntima deslocada.
Embora a hipertensão seja a causa mais frequente
fator que predispõe os pacientes à dissecção aórtica,
outras condições também estão associadas à dissecção,
incluindo síndrome de Marfan e síndrome de Turner.
síndrome, outras doenças do tecido conjuntivo, defeitos
valvares aórticos congênitos, coarctação da aorta
(Fig. 3), aneurisma de aorta, infecção e outras
Castañ er et al S97
causas de aortite e gravidez (9,10). Cocaína
o uso também tem sido associado à dissecção aórtica
em pacientes saudáveis e normotensos (11).
Descobertas na TC não aprimorada
Ocasionalmente, em tomografias computadorizadas sem contraste na aorta
dissecação, pode-se ver deslocamento interno de
calcificações íntimas (Fig. 4a). Esta constatação pode ser
problemático porque pode ser confundido com um
aneurisma com trombo mural calcificado (Fig. 5).
A alta atenuação do falso lúmen na TC sem
contraste pode ajudar o especialista em imagem a
diferenciar entre as duas condições (12).
Achados na TC com contraste
O principal achado nas tomografias computadorizadas com contraste
da dissecção aórtica é um retalho intimal que separa
o lúmen verdadeiro do lúmen falso (Fig. 3b,
Figura 4b, Figura 6). Diferenciação precisa na TC
entre o lúmen verdadeiro e o falso era relativamente
sem importância anteriormente porque a cirurgia
foi a principal terapia utilizada; no entanto, esta distinção
tornou-se recentemente particularmente importante
para planejar o tratamento endovascular de dissecção
(13). As áreas lineares delgadas de baixa atenuação
que ocasionalmente aparecem no falso lúmen na TC
imagens, conhecidas como sinal de teia de aranha, são específicas para
o falso lúmen e pode auxiliar no seu reconhecimento.
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S98 outubro de 2003 RG f Volume 23 • Edição Especial

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Figura 7. Dissecção aórtica típica de Stanford tipo B. As tomografias computadorizadas sequenciais com contraste
mostram um sinal de teia de aranha (seta) – traços lineares de baixa atenuação – no falso lúmen. O sinal do bico
(ponta de seta) é causado por uma protrusão em forma de cunha do hematoma na falsa luz. Um artefato de movimento
pode ser visto na aorta ascendente. O lúmen verdadeiro (em b) é comprimido e adota uma forma crescente.

Figura 8. Dissecção aórtica típica tipo A de Stanford com intussuscepção intimointimal. A tomografia computadorizada
com contraste mostra a circunferência da intussuscepção íntima (setas) no arco aórtico (a) e do retalho intimal
(setas) na raiz da aorta (b). Observe o retalho intimal na aorta descendente em b.
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RG f Volume 23 • Edição Especial
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Figura 9. Trombo mural. Tomografias computadorizadas sequenciais com contraste mostram um trombo ateromatoso
(seta em a) com borda interna irregular. O trombo recobre a íntima calcificada e mantém uma
localização constante na aorta.
Estas descobertas correspondem a fitas residuais de
a mídia, incompletamente cortada durante o
processo de dissecção (14). Dois outros indicadores úteis do
falso lúmen são uma seção transversal maior
área e o sinal do bico. Esta última é a manifestação de
imagem em corte transversal da cunha de
hematoma que abre espaço para propagação da falsa luz
(Fig. 7) (15). Na maioria das tomografias computadorizadas
com contraste, entretanto, o lúmen verdadeiro pode ser
identificado por sua continuidade com um
porção não dissecada da aorta.
A intussuscepção intimointimal é incomum
tipo de dissecção aórtica produzida pela dissecção
circunferencial da camada íntima, que posteriormente invagina
como uma biruta. O íntimo
A ruptura geralmente começa perto dos orifícios coronários (Fig.
8) (16,17). Na intussuscepção intimointimal, TC
varreduras podem mostrar um lúmen enrolado em torno do
outro lúmen no arco aórtico, sendo o lúmen interno
invariavelmente o lúmen verdadeiro.
Castañ er et al S99
Um aneurisma aórtico com barramento de trompo
intraluminal pode ser difícil de distinguir de uma dissecção
com falso lúmen trombosado. O fato de que
a dissecção geralmente tem formato espiroidal, enquanto
um trombo tende a manter uma relação circunferencial
constante com a parede aórtica, pode ajudar
na diferenciação visual entre os dois. Além disso, um trombo
mural geralmente apresenta formato irregular
borda interna, enquanto uma dissecção geralmente tem uma
borda interna lisa. A calcificação íntima que ocorre em um
aneurisma da aorta está tipicamente localizada
na periferia da aorta (Fig. 9) (18).
Hematoma intramural
Em contraste com a dissecção aórtica típica, na qual
há uma ruptura da íntima, o IMH é causado por uma hemorragia
espontânea do vasa vasorum do
camada medial, que enfraquece a mídia sem
uma ruptura íntima (Fig. 10) (19).
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S100 outubro de 2003 RG f Volume 23 • Edição Especial

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Figura 10. (a) Esquema das camadas aórticas no IMH mostra hemorragia na camada média, mas
sem ruptura da íntima. Os pontos vermelhos dentro da mídia representam o vasa vasorum. (b) A
fotografia de uma peça de autópsia revela hematoma () na mídia, entre a íntima (mantida por uma
pinça cirúrgica) e a adventícia (seta). Não há evidência de ruptura íntima.

As manifestações clínicas e os fatores de risco Achados na TC com contraste Ao contrário do falso

no IMH são semelhantes aos da dissecção aórtica típica. O
IMH é responsável por aproximadamente 13% da prevalência
de dissecção aórtica aguda (20).
A IMH é comumente classificada de acordo com o sistema
Stanford como dissecção aórtica típica. Muitos recomendam que
o IMH de Stanford tipo A seja tratado cirurgicamente
(21,22). Alguns autores sugeriram que, à luz da elevada
mortalidade e morbidade associada à cirurgia aórtica, o
tratamento médico de suporte com exames de imagem de
acompanhamento frequente pode ser uma opção de manejo
racional (23,24). Song et al (23) levantaram a hipótese de
que a ausência de ruptura da íntima e de comunicação de
fluxo contínuo no IMH provavelmente indica um resultado
clínico melhor do que na dissecção aórtica típica.
Achados na TC sem contraste Na TC sem
contraste, o IMH aparece como uma área de atenuação
em forma de crescente na parede da aorta, correspondendo a
um hematoma na camada medial. O hematoma pode ou não
comprimir a luz aórtica (25). As calcificações íntimas também
podem ser deslocadas pelo IMH (Fig. 11a). É importante
realizar TC sem contraste como primeira avaliação de imagem
quando há suspeita de dissecção aórtica, porque o material de
contraste dentro do vaso pode obscurecer o IMH.
lúmen na dissecção aórtica típica, a área em forma de lua
crescente do IMH permanece inalterada após a administração
do material de contraste, e nenhuma ruptura da íntima é
observada nas tomografias computadorizadas com contraste
(Fig. 11b). Uma observação adicional que pode ajudar a
diferenciar o IMH do falso lúmen trombosado na dissecção
aórtica típica é que o último tende a espiralar longitudinalmente
ao redor da aorta, enquanto o primeiro tende a manter
uma relação circunferencial constante com a parede aórtica
(18).
Embora alguns tenham levantado a hipótese de que o IMH
aórtico é um precursor da dissecção aórtica (20,26), a relação
precisa entre o IMH e a dissecção aórtica permanece obscura.
Vários investigadores tentaram avaliar a utilidade dos achados
da TC para prever a progressão do IMH aórtico para
dissecção aórtica. O diâmetro aórtico máximo (50 mm),
estimado com base na tomografia computadorizada inicial, é
preditivo de progressão no HMI tipo A (27,28). Achados como
HMI tipo A, hematoma espesso com compressão da luz
verdadeira, derrame pericárdico ou, menos importante,
derrame pleural foram úteis para prever a progressão para
dissecção aórtica (29). Um hematoma mais espesso pode
indicar sangramento mais ativo do vasa vasorum rompido, o
que pode resultar em maior enfraquecimento da íntima da
aorta afetada (29) (Figs. 12, 13).
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RG f Volume 23 • Edição Especial Castañ er et al S101

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Figura 11. IMH Tipo A. (a) A tomografia computadorizada sem contraste mostra áreas em forma de lua crescente com alta atenuação
(setas) estendendo-se ao longo das paredes da aorta ascendente e descendente. As calcificações intimais deslocadas na aorta
descendente indicam uma localização subintimal. Um derrame pericárdico (cabeças de setas) também
é visível. (b) A tomografia computadorizada com contraste não mostra nenhum aumento de atenuação na região em forma de crescente
áreas (setas). O IMH é menos aparente aqui do que na tomografia computadorizada sem contraste em a.

Figura 12. Tomografia computadorizada sem contraste mostra Stanford

IMH tipo B (seta) comprimindo o lúmen do
aorta descendente, bem como derrame pleural. Esses
achados aumentam a probabilidade de hematoma
progredindo para dissecção. As linhas tênues na aorta
ascendente são artefatos.
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S102 outubro de 2003 RG f Volume 23 • Edição Especial

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Figura 13. Evolução do IMH para dissecção típica. (a) A

tomografia computadorizada sem contraste mostra uma área
em forma de crescente de alta atenuação na aorta
descendente, indicando deslocamento da íntima (seta).
(b) Tomografia computadorizada com contraste adquirida
ao mesmo tempo que a não mostra nenhum aumento de
a área em forma de crescente (seta). (c) Tomografia
computadorizada com contraste adquirida 1 semana depois porque
o paciente relatou dor persistente mostra aórtica
dilatação e dissecção do lúmen (seta).

Úlcera Aterosclerótica Penetrante

Úlcera aterosclerótica penetrante é definida como
ulceração da placa ateromatosa que
corroeu a camada elástica interna da parede aórtica,
atingiu a camada medial e produziu hematoma na mídia
(30). Envolvimento da mídia
às vezes pode ser complicado por aneurisma
dilatação ou, mais raramente, ruptura (Fig. 14). Alguns
autores teorizaram que a maioria dos aneurismas
saculares são causados por uma lesão aterosclerótica penetrante.
úlcera (Fig. 15) (31–33).
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RG f Volume 23 • Edição Especial Castañ er et al S103

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Figura 14. (a – d) Diagramas ilustram os quatro

estágios na formação de uma úlcera aterosclerótica
penetrante: ateroma aórtico (a), ulceração benigna
da placa íntima contida na íntima
(b), hematoma medial com potencial adventício
falso aneurisma (c) e ruptura transmural (d).
(e) A fotografia de uma amostra de autópsia mostra
alterações ateroscleróticas graves na descida
aorta, com ulceração da média (setas) e
IM (). A escala está em centímetros.
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S104 outubro de 2003 RG f Volume 23 • Edição Especial

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Figura 15. Aneurisma sacular no arco aórtico causado por úlcera aterosclerótica penetrante. (a) A tomografia
computadorizada sem contraste mostra dilatação sacular do arco aórtico, trombo () e IMH (seta).
(b) A tomografia computadorizada com contraste mostra saída de material de contraste do lúmen aórtico.

Figura 16. Ruptura de úlcera aterosclerótica penetrante. (a) Tomografia computadorizada sem contraste do arco aórtico
mostra uma aorta aterosclerótica com calcificações íntimas deslocadas (seta preta), hematoma subintimal
(ponta de seta) e hemotórax (seta branca). (b) A tomografia computadorizada com contraste mostra a aorta ulcerada
lesão e saída de material de contraste da luz aórtica (seta).

Ao contrário da dissecção aórtica típica, a penetração
úlceras ateroscleróticas ocorrem com mais frequência em idosos
pacientes com aterosclerose grave subjacente.
Estas úlceras geralmente envolvem o arco aórtico e
aorta torácica descendente e ocorrem raramente na
aorta ascendente, onde o rápido fluxo sanguíneo da
o ventrículo esquerdo fornece proteção contra a aterosclerose
(34).
Quanto à dissecção aórtica típica do tipo B, a mais
O tratamento generalizado para úlceras ateroscleróticas
penetrantes é a terapia médica. A cirurgia é realizada em
pacientes que apresentam instabilidade hemodinâmica
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Figura 17. Suspeita de tromboembolismo pulmonar em paciente sem dor. (a) TC sem contraste
a varredura mostra alterações ateromatosas na aorta descendente, mas nenhuma evidência de IMH. (b) A tomografia computadorizada
com contraste mostra múltiplas lesões semelhantes a úlceras.
bilidade, dor persistente, ruptura aórtica, embolização distal ou
aumento rápido do diâmetro aórtico. É importante ressaltar
que a cirurgia
O reparo de uma úlcera aterosclerótica penetrante é
geralmente mais complexo e extenso do que o cirúrgico.
reparo de dissecção aórtica típica tipo B; muito de
a parede aórtica pode ter sido danificada pela ulceração e
pode ter que ser substituída. A dissecção aórtica, por outro
lado, geralmente pode ser tratada com
enxerto no local da ruptura da íntima proximal
(30,33–35). Conseqüentemente, o enxerto aórtico para
úlcera aterosclerótica penetrante pode estar associada a
maior morbidade (por exemplo, aumento do risco de
paraplegia) devido ao maior comprometimento da
o suprimento sanguíneo da medula espinhal durante a cirurgia (33).
Descobertas na TC não aprimorada
Na úlcera aterosclerótica penetrante, extensa
aterosclerose e IMH de extensão variável são
visível em tomografias computadorizadas sem contraste. Freqüentemente o
O IMH é focal devido à fibrose medial causada por
aterosclerose (34). Calcificações íntimas deslocadas também
são frequentemente observadas (Fig. 16a).
Achados na TC com contraste
Nas tomografias computadorizadas com contraste de
úlcera aterosclerótica, uma coleção de material de contraste
é vista fora da luz aórtica (Fig. 16b).
Castañ er et al S105
O aspecto da lesão é semelhante ao de uma
úlcera péptica. As lesões podem ser únicas ou múltiplas.
A úlcera aterosclerótica penetrante está frequentemente
associada ao espessamento da parede aórtica, que parece
realçada (35).
Úlceras ateromatosas confinadas ao
A camada íntima às vezes tem uma aparência radiológica
semelhante à da placa aterosclerótica penetrante.
úlcera. Portanto, cuidados especiais devem ser tomados
no diagnóstico de úlcera aterosclerótica penetrante se as
lesões forem descobertas acidentalmente em um paciente
assintomático e se estiverem associadas
IMH focal está ausente (Fig. 17) (36). Tem sido
recomendou que os pacientes nos quais o achado
for incidental devem receber o mesmo acompanhamento
tomográfico que aqueles com aneurismas da aorta torácica,
porque um terço das lesões semelhantes a úlceras podem
progresso, resultando em leve aumento aórtico intervalar
(32).
Quando ruptura e hemorragia mediastinal
ocorrer, é quase impossível diferenciar entre um aneurisma
roto e um complicado
úlcera aterosclerótica. Em ambos os casos, imediata
é necessário tratamento cirúrgico.
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S106 outubro de 2003
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Figura 18. Ruptura de Stanford tipo A típica
dissecção aórtica em paciente com coarctação de aorta
(mesmo paciente da Fig. 3). Tomografia computadorizada sem contraste
mostra derrame pericárdico de alta atenuação (linhas de
setas). Observe a diminuição do diâmetro da aorta
descendente.
Complicações
A morte por dissecção da aorta torácica geralmente é
causada por regurgitação aórtica aguda,
obstrução de ramo vascular, tampão pericárdico ou ruptura
aórtica. Complicações decorrentes de
dissecção da aorta torácica pode ocorrer no tórax
ou em localização extratorácica. Mais de um terço dos
pacientes com dissecção aórtica apresentam sinais
e sintomas secundários a outro sistema orgânico
envolvimento. O mecanismo mais comum é
o desenvolvimento de isquemia secundária à obstrução de
ramos arteriais originados do
aorta, como artérias renais. Uma obstrução de ramal pode
ser causada por uma extensão do
processo de dissecção na parede do vaso ou em um
compressão direta do ramo da artéria por uma falsa luz em
expansão. Outro mecanismo de envolvimento do sistema
orgânico é a ruptura da aorta dissecada, causando
vazamento de sangue para as estruturas circundantes. Tais
eventos são geralmente fatais
(7). É, portanto, importante na aorta torácica
dissecção para avaliar toda a aorta, de modo a determinar a
extensão distal da dissecção e
detectar possível doença isquêmica abdominal que
pode aumentar a morbidade e a mortalidade (3,8).
Hemopericárdio, Hematoma
Medi asstinal, Hemotórax
O risco de ruptura aórtica fatal em pacientes com
dissecção da aorta proximal não tratada é aproximadamente
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Figura 19. Ruptura de aterosclerose penetrante
úlcera. A tomografia computadorizada sem contraste mostra
hematoma mediastinal com atenuação heterogênea, indicando
sangramento recente (). Observe a alta atenuação de um
derrame pleural (seta), achado indicativo de motórax.
mate 90%. Setenta e cinco por cento das rupturas ocorrem
localizado no pericárdio, na cavidade pleural esquerda ou
o mediastino. Os sinais de ruptura aórtica incluem
hiperatenuação mediastinal, pericárdica,
ou coleções de líquido pleural na TC sem contraste
varreduras (Figs. 18, 19) e irregularidade da aorta
parede e extravasamento de material de contraste vascular
em tomografias computadorizadas com contraste.
A ruptura de uma dissecção tipo A na cavidade pericárdica
pode resultar em derrame pericárdico agudo,
com alto risco de tamponamento cardíaco - o mais
causa frequente de morte em pacientes com esta complicação.
Embora a presença de pericárdio
o derrame nem sempre é secundário a uma ruptura ou
vazamento da aorta dissecada, a presença de qualquer
derrame pericárdico é um sinal ameaçador (7).
Dissecção de hematoma mediastinal
a bainha das artérias pulmonares
Uma complicação rara da dissecção aórtica tipo A é
hematoma mediastinal que disseca a bainha do
as artérias pulmonares. O sangue flui da aorta ascendente
para o espaço intersticial que faz fronteira com
as artérias pulmonares. A ruptura geralmente ocorre em
a parede posterior da aorta ascendente, adjacente
para a artéria pulmonar direita. Sangue escorrendo de
a aorta rompida pode atingir o pulmão através do
bainhas broncovasculares (37; Matsuoka Y, dados não
publicados, março de 1999). Nós observamos
dois pacientes com esta complicação rara (Figs. 20,
21).
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Figura 20. Ruptura de dissecção aórtica típica de Stanford tipo A. (a) A tomografia computadorizada
com contraste mostra estenose das artérias pulmonares, que estão envoltas por uma bainha hemorrágica.
(b) A visão ampliada mostra o detalhe da estenose ao redor da artéria pulmonar do lobo inferior esquerdo
(setas). (c) A varredura na janela do pulmão mostra áreas de opacidade alveolar no lobo superior direito
causada pela difusão do sangue através da bainha hilar peribroncovascular. (d) A visão posterior da peça de
autópsia mostra hemorragia na aorta ascendente (setas) e ao redor das artérias pulmonares (cabeças de
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setas). (e) O desenho fornece uma visão posterior do trajeto anatômico da aorta ascendente até o interstício pulmonar.
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Figura 21. Ruptura de dissecção aórtica típica tipo A de Stanford ao longo da bainha das artérias pulmonares. (a) A
tomografia computadorizada sem contraste mostra linhas de alta atenuação ao longo do tronco comum e principal direito
artéria pulmonar (setas). (b) TC com contraste mostra estenose da luz pulmonar (setas).
Observe os retalhos íntimos na aorta ascendente e descendente.

Complicações Neurológicas
A isquemia cerebral associada à dissecção aórtica é
causada pelo envolvimento do tronco supraaórtico
e é incomum, ocorrendo em apenas 5%–10% dos pacientes
com dissecção aórtica. Se os sintomas neurológicos
estiverem ausentes, o reparo cirúrgico é limitado ao
aorta ascendente porque substituição do arco aórtico
está associado a uma elevada mortalidade (Fig. 22) (38).

Complicações abdominais
Obstrução na principal artéria abdominal
ramos (celíaco, mesentérico superior, renal e
artérias mesentéricas inferiores) podem ser demonstradas
com TC com contraste. A frequência de
tal obstrução foi relatada em 27% (39).
Existem dois mecanismos principais de comprometimento
dos vasos ramificados: estático, se o retalho de dissecção
cruza ou entra na origem do ramo-vaso (Fig.
23); e dinâmico, se o retalho intimal poupar o
ramo do vaso, mas prolapsa e cobre o
origem de vaso ramificado como uma cortina. A forma de Figura 22. Dissecção aórtica típica com envolvimento
o verdadeiro lúmen visto em corte transversal na TC supra-aórtico do tronco. Contraste aprimorado
A tomografia computadorizada mostra retalhos íntimos (setas) no
as varreduras podem ser um indicador de possível isquemia
tronco inominado e na artéria carótida esquerda.
sel ramificada: se o lúmen verdadeiro tiver um crescente
forma ou é côncavo em relação ao falso lúmen (ver Fig.
7b), pode haver um déficit de pressão no verdadeiro risco frequente de isquemia. A distinção entre
lúmen da aorta e seus ramos, com conseqüente Os dois mecanismos de comprometimento de vasos
ramificados são importantes porque exigem diferentes
modalidades de tratamento percutâneo. Obstrução estática
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Figura 23. Obstrução estática do tronco celíaco e artéria renal direita. (a) A tomografia computadorizada com contraste mostra o retalho
intimal entrando no tronco celíaco. O lúmen verdadeiro () é estreitado por um lúmen falso trombótico (seta). O suprimento sanguíneo
hepático não é visível nesta imagem da fase arterial. (b) A tomografia computadorizada com contraste obtida em nível inferior mostra o
retalho intimal (seta branca) entrando na artéria renal esquerda e produzindo um infarto renal esquerdo (seta preta).
Figura 24. Extensão da artéria ilíaca proveniente de dissecção
aórtica. A tomografia computadorizada com contraste mostra retalhos
íntimos (setas) em ambas as artérias ilíacas comuns.
A infecção é tratada localmente com um stent intravascular.
A obstrução dinâmica é tratada com fenestração do
retalho intimal para diminuir a pressão na falsa luz (40,41).
Muitas dissecções aórticas do tipo B estendem-se até o
artérias ilíacas sem repercussão clínica (Fig. 24) (3). Se
os resultados do exame clínico sugerirem isquemia das
pernas, esse diagnóstico pode ser confirmado com
tomografia computadorizada helicoidal.
Conclusões
A TC deve ser o primeiro exame diagnóstico realizado
quando há suspeita de dissecção aórtica aguda. Acreditamos
que é importante realizar TC sem contraste
Castañ er et al S109
primeiro para evitar o mascaramento do IMH. A gestão
varia de acordo com a classificação (Stanford tipo A ou B).
Os avanços no tratamento percutâneo tornam
importante distinguir entre o lúmen verdadeiro e o lúmen
falso; é essencial conhecer os achados radiológicos na
dissecção aórtica típica, na IMH e na úlcera
aterosclerótica penetrante.
Além disso, toda a aorta deve ser avaliada para determinar
a extensão da dissecção e identificar possível
envolvimento de ramos vasculares.
Agradecimentos: Os autores agradecem a Ricard Valero e
Octavio Barbero pelo suporte técnico, a John Giba pela ajuda
linguística e a Kike Fernández pelas ilustrações.
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