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Captulo 8

Anestesia para o Estudo


Eletrofisiolgico Intracardaco e
Ablao de Arritmias Cardacas por
Radiofreqncia
Simone Soares Leite
Mdica assistente do servio de anestesia do Hospital Clementino Fraga Filho da UFRJ, coresponsvel pelo CET do Hospital Clementino Fraga Filho da UFRJ, mestre em cirurgia
geral (setor anestesiologia) pela Faculdade de medicina da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, chefe do servio de anestesia do Hospital Maternidade Carmela Dutra.

A tcnica de utilizao de cateteres percutneos para registros e


estimulao intracardca foi adotada pela primeira vez no fim da dcada de
60. Desde ento, ela vem sendo progressivamente aperfeioada e hoje em
dia o estudo eletrofisiolgico intracardaco invasivo (EEF) um procedimento
seguro e amplamente utilizado no diagnstico das arritmias cardacas.
A ablao percutnea por cateter, utilizando energia de radiofreqncia (RF), apresenta uma taxa de sucesso acima de 90% e uma taxa de
recorrncia menor que 5% para a maior parte das taquiarritmias
supraventriculares regulares. Essa modalidade teraputica melhora a
qualidade de vida dos pacientes a um custo menor do que o tratamento
medicamentoso a longo prazo. Assim, devido a sua eficcia, segurana e
baixo custo, a ablao por RF um procedimento cada vez mais empregado
no tratamento curativo das arritmias cardacas.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia, atravs do antigo Departamento
de Arritmias e Eletrofisiologia Clnica, nas diretrizes para avaliao e tratamento

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de pacientes com arritmias cardacas, estabeleceu a obrigatoriedade da presena


do mdico anestesista no laboratrio de eletrofisiologia durante a realizao de
procedimentos invasivos. Essa mesma diretriz estabeleceu, ainda, que cabe ao
anestesista, e somente a ele, a administrao de frmacos sedativos aos pacientes.
Neste capitulo sero revistas as tcnicas do EEF e da ablao por
RF, alm das consideraes anestsicas para a realizao de tais tcnicas.
Estas incluem: a escolha dos agentes anestsicos a serem empregados; a
monitorizao necessria em cada procedimento e as complicaes
relacionadas ao procedimento.
O estudo eletrofisiolgico intracardaco invasivo
Com o EEF, possvel realizar uma anlise sistemtica dos fenmenos
eltricos do corao, por meio dos registros e medidas dos eventos
eletrofisiolgicos. Pelo registro de mltiplas localizaes cardacas, durante
o ritmo sinusal, o tempo de conduo de um ponto a outro pode ser
determinado. A estimulao eltrica artificial (estmulos crescentes e
introduo de um ou mltiplos extra-estmulos) permite a avaliao das
propriedades fisiolgicas do sistema de conduo, alm da induo e anlise
do mecanismo das arritmias. igualmente possvel a avaliao dos efeitos
dos frmacos e das intervenes eltricas, na funo do sistema de conduo
atrial, ventricular e atrioventricular (AV).
O procedimento realizado a partir da introduo percutnea de
cateteres eletrodos multipolares no sistema venoso profundo (veia femoral,
jugular interna ou subclvia) e, por vezes, no arterial. Ao atingir o corao,
eles so posicionados, atravs de visualizao por cinefluoroscopia, no trio
direito, no ventrculo direito e adjacente ao feixe de His (ao nvel do anel da
vlvula tricspide) (Figura 1). O cateter de ventrculo direito testado quanto
sua captura antes do mapeamento da conduo cardaca. Ele utilizado
para induzir arritmias e servir como um marcapasso ventricular, no caso de
ocorrerem bradicardias sintomticas.
O procedimento encerra com as medidas do comprimento de ciclo,
dos intervalos basais, da durao do QRS e do eletrograma do feixe de His.
A seguir, os testes de funo do ndulo sinoatrial so executados. Por fim,
realiza-se a estimulao eltrica artificial programada.
O mapeamento eletrofisiolgico de uma conduo anormal
acompanhado do desencadeamento da arritmia e seguido de uma
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Figura 1 Posicionamento dos cateres-eletrodos intracadacos;


visualizao posteroanterior por cinefluoroscopia. Legenda: AD trio
direito, His Feixe de His, SC Seio coronrio, VD ventrculo direito.

seqncia de impulsos de propagao, para localizar o foco da conduo


anormal.
As indicaes para a realizao do EEF so:
Avaliao eletrofisiolgica, em pacientes com palpitaes no
esclarecidas;
Avaliao eletrofisiolgica, em pacientes com sncope inexplicada;
Estratificao de risco de morte sbita, em pacientes com infarto
agudo do miocrdio (IAM) prvio e portador de taquicardia
ventricular no sustentada (TVNS), com frao de ejeo de
ventrculo esquerdo (FEVE) < 35%; pacientes com suspeita de
sndrome de Brugada; pacientes com cardiopatia estrutural e TVNS
associadas a fatores de risco especficos doena de base;
Avaliao eletrofisiolgica dos pacientes com histria de morte
sbita abortada;
Avaliao eletrofisiolgica dos pacientes com bradiarritmias;
Avaliao eletrofisiolgica dos pacientes com taquicardia com QRS
largo;
Antes da realizao das ablaes por RF, para o diagnstico do
mecanismo das taquicardias e identificao das estruturas
cardacas que compem o circuito arritmognico, alm da
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localizao da regio vulnervel sobre a qual dever ser realizada


a cauterizao.
As complicaes do EEF so raras (0,1 a 0,5%) e, dentre elas, pode-se
destacar: leso vascular; embolia pulmonar; hemorragia; perfurao com
tamponamento cardaco; infeco no local da puno; isquemia cerebral e morte.
O laboratrio de eletrofisiologia
No laboratrio de eletrofisiologia, deve haver: uma mesa radiogrfica;
um aparelho de cinefluoroscopia; equipamento apropriado para a estimulao
e registro dos fenmenos eltricos (sistema de mltiplos canais); um sistema
computadorizado, que modifica todos os sinais captados, e permite a sua
anlise e impresso (Figura 2); um gerador de energia de radiofreqncia
de, no mnimo, 50 Watts; cateteres-eletrodos endocrdicos, diagnsticos e
teraputicos, diversificados. Esses ltimos devem conter, ao menos, dois
pares de eletrodos, o que permite, simultaneamente, a estimulao (via par
distal, em contato com o endocrdio) e os registros (via par proximal) ou o
registro de mais de uma localizao. Aqueles utilizados para ablao devem
apresentar eletrodo distal com, minimamente, 4 mm.
Tambm, so necessrios no laboratrio: oxmetro de pulso,
cardioscpio, equipamento de monitorizao hemodinmica (monitor de

Figura 2 Equipamento bsico para estimulao e monitorizao digital


dos fenmenos eletrofisiolgicos

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presso arterial no invasivo automtico e trasdutores de presso invasiva),


bombas de infuso venosa, dois desfibriladores/cardioversores externos,
um marcapasso cardaco temporrio (transcutneo ou transvenoso), aparelho
de anestesia e material para reanimao cardiorrespiratria.
A ablao percutnea por cateter utilizando energia de radiofreqncia
A ablao por RF foi utilizada pela primeira vez em 1982, quando
Scheinman e cols e tambm Gallagner e cols relataram a ablao percutnea
por cateter da juno AV, para o controle de taquiarritmias supraventriculares
refratrias ao tratamento farmacolgico. No Brasil, ela foi introduzida em
1992, o que revolucionou o tratamento das arritmias cardacas.
A fonte de energia utilizada, inicialmente, nas ablaes percutneas
por cateter, foi a corrente direta de um desfibrilador externo. Todavia, essa
tcnica apresentava vrias desvantagens, dentre elas: leses focais grandes;
risco de barotrauma e de ruptura de estruturas de paredes finas; necessidade
de anestesia geral e a falta de controle preciso da energia empregada. Por
conseguinte, a aplicao de energia de corrente direta foi, a partir da dcada
de 90, substituda pela aplicao de energia de RF.
A RF uma corrente de energia alternante de alta freqncia e
baixa potncia. A aplicao da energia de RF produz uma leso tecidual
focal, quando uma temperatura local de aproximadamente 50o C alcanada
na interfase cateter-endocrdio (Figura 3). Essas leses so pequenas e
bem delimitadas, medindo de 4 a 6 mm. O tamanho da leso determinado
pelo equilbrio entre a conduo do calor atravs dos tecidos e a perda por
conveco para o sangue.
A maior segurana dessa fonte de energia contribuiu para disseminao
da tcnica de ablao por cateter, como tratamento curativo da maioria das
arritmias cardacas. A possibilidade de acessar o relacionamento entre alvos
anatmicos e alteraes eletrofisiolgicas produzidas pelos pulsos de energia
de RF possibilitou, tambm, uma melhor compreenso dos mecanismos que
envolvem as arritmias cardacas em humanos.
No procedimento, necessria a utilizao de vrios catetereseletrodos, para induo e mapeamento das taquiarritmias, antes da ablao
propriamente dita. A canulao do seio coronrio til, para excluir as vias
acessrias do lado esquerdo ou outras taquiarritmias com substrato no lado
esquerdo do corao (Figura 4).
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Figura 3 Leso
tecidual focal decorrente da aplicao de energia de radiofreqncia
no endocrdio.

Para a cateterizao do lado esquerdo do corao, 2 acessos so


possveis: a cateterizao via septo interatrial (puno transeptal) ou a
cateterizao retrgrada atravs da vlvula artica. A anticoagulao plena
empregada, para evitar o tromboembolismo periprocedimento, nos casos
de cateterizao do lado esquerdo do corao.

Figura 4 Registro simultneo do eletrocardiograma e dos sinais intracavitrios de


um paciente com sndrome de Wolff-Parkison-White. Legenda: I, II, III, AVF, V1 e V6
correspondem s derivaes eletrocardiogrficas. His 1,2, ao feixe de His, SC 1,2,3,4
e 5, ao seio coronariano e MAPp, ao cateter de mapeamento.

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A ablao por cateter de RF apresenta indicao primria, nos pacientes


com Sndrome de Wolff-Parkinson-White secundrio a uma via acessria
com propriedade condutiva antergrada rpida. Esses pacientes apresentam
um risco anual de morte sbita secundria fibrilao atrial (FA) de 0,05%0,5%, enquanto o risco de morte relacionada ao procedimento de 0,08%.
A maioria das arritmias cardacas possvel de ser tratada com ablao
por cateter de RF, quando estas so refratrias ao tratamento farmacolgico
ou quando essa a preferncia dos pacientes. As excees so a FA e a
taquicardia ventricular associada instabilidade hemodinmica. A ablao
desses ltimos tipos de arritmia ainda est em fase de investigao e no
deve ser proposta rotineiramente. No so indicaes de ablao por cateter
de RF: taquicardias atriais multifocais; taquicardias ventriculares polimrficas
e fibrilao ventricular. Nessas ltimas, est indicado o implante de
desfibrilador-cardioversor externo. A taxa de sucesso a longo prazo e a
taxa de recorrncia aps ablao por RF dos diferentes tipos de arritmias
esto na Tabela 1.
A FA o tipo mais comum de arritmia em humanos. Nos pacientes
com FA e sintomas refratrios ao tratamento farmacolgico, diferentes tipos
de tcnicas esto disponveis para diminuir os sintomas ou, ainda, possvel
a tentativa de cura com a ablao por cateter de RF do substrato
arritmognico.
A ablao mais simples utilizada no tratamento de FA a ablao do
ndulo AV, nos pacientes com alta freqncia ventricular e tratamento
farmacolgico ineficaz ou no tolerado. Esse procedimento resulta em alvio
das palpitaes e melhora da capacidade funcional, entretanto, h a
necessidade de implante de marcapasso e de anticoagulao, pois no diminui
o risco de acidente vascular enceflico, j que o trio continua fibrilando.
A cirurgia de Maze (compartimentalizao atrial) ainda a nica
tcnica de cura da FA eficaz em virtualmente todos os pacientes. Contudo,
nos ltimos 10 anos, a ablao por cateter do substrato arritmognico da FA
vem sendo adotada em alguns centros. Tal fato conseqncia do melhor
conhecimento do mecanismo causador dessa arritmia e do desenvolvimento
de novos sistemas computadorizados de mapeamento intracardaco.
Sabe-se, atualmente, que o substrato arritmognico da FA paroxstica
pode ser focal e pode estar localizado na veia cava superior, na crista
terminalis, no seio coronrio, na veia de Marshall, na parede posterior do
trio esquerdo e no septo interatrial. Contudo, com maior freqncia, ele
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Tabela 1 - Taxa de sucesso e de recorrncia da ablao por radiofreqncia dos
diferentes tipos de taquiarritmias supraventriculares e ventriculares

Taquicardia nodal AV
Via rpida
Via lenta
Taquicardia reentrante nodal
Taquicardia atrial
Flutter atrial tpico
Flutter atrial atpico
Incisional
No incisional
Taquicardia sinusal inapropriada
Modificao do ndulo sinusal
Ablao do ndulo sinusal
Focal
Fibrilao atrial
Controle da freqncia ventricular
Ablao do ndulo atrioventricular
Ablao primria
Focal
Compartimentalizao linear
Taquicardia ventricular
Macroreentrante (ps IAM)
Reentrante de feixe
Focal (idioptica)

Tipo de arritmia
(%)

Taxa de sucesso
Taxa de recorrncia (%)

82-96
98-100
76-100

5-14
0-1
3-9

90-95
NA
71-86
NA

< 10
NA
40-46
NA

50
100
80-100

50
0
10-20

70-90

<5

60
80

40
40

60-90
> 95
85-100

20-40
0
< 10

encontra-se nas veias pulmonares e, conseqentemente, tcnicas de ablao


das veias pulmonares foram desenvolvidas, na tentativa de cura da FA.
Dentre as tcnicas descritas esto: a ablao focal das veias pulmonares, o
isolamento eltrico das veias pulmonares (ablao segmentar, ablao
circumferencial) e o isolamento eltrico das veias pulmonares mais a ablao
linear do trio esquerdo.
Em alguns casos de FA permanente, de incio recente, o mecanismo
focal tambm pode ser importante no desencadeamento da arritmia.
Contudo, nesse tipo de FA, em geral, o mecanismo mais complexo e
envolve mltiplos focos reentrantes.
Os novos sistemas computadorizados de mapeamento cardaco
permitem a reconstruo tridimensional da ativao eltrica de uma rea
alvo. Assim, com seu uso, possvel a localizao exata dos focos ectpicos
e a avaliao mais precisa dos mecanismos desencadeadores das
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taquiarritmias. So eles: o sistema de mapeamento no fluoroscpico


(CARTO) e o no contactante.
O sistema CARTO de mapeamento (Figura 5) permite a
reconstruo geomtrica das cmaras cardacas e a gerao de mapas
de ativao eltrica e de voltagem. possvel a verificao constante da
ponta do cateter dentro da cavidade, em tempo real. Assim, possibilita o
reposicionamento do cateter com preciso de 0,7 mm, por meio da anlise
de sinais eletromagnticos, sem necessidade de cinefluoroscopia. Seu uso
aumenta a eficcia e segurana da ablao percutnea do substrato
arritmognico da FA.
Apesar das tcnicas curativas de ablao percutnea por cateter da
FA serem seguras, sua eficcia em curar os sintomas clnicos, a longo prazo,

Figura 5 O sistema CARTO de mapeamento intracardaco


computadorizado.

ainda necessita ser demonstrada. Conseqentemente, a indicao da ablao


curativa da FA deve ser reservada a casos especficos. Os pacientes com
maior probabilidade de se beneficiarem da ablao so aqueles com corao
estruturalmente normal, que apresentam arritmias supraventriculares
freqentes ao Holter, sob forma de batimentos repetitivos ou extra-sstoles
isoladas, alternando com paroxismos da FA de curta durao.
Os novos sistemas computadorizados de mapeamento (CARTO and
NavX) tambm so, especialmente, teis nas ablaes de flutter atrial
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atpico e das taquicardias ventriculares (TV). Nessas ltimas, diferentemente


das tcnicas convencionais, com esses novos sistemas, no necessrio,
para o mapeamento da arritmia, que esta seja induzida e sustentada, o que
facilita a realizao do procedimento, visto que a maioria dos pacientes no
tolera essas arritmias por muito tempo.
Novas tcnicas de ablao esto sendo empregadas e avaliadas,
quanto eficcia e segurana, principalmente nas ablaes de FA e de TV
em coraes com extensas reas de cicatriz (ps IAM ou cirurgias). Dentre
elas esto: a crioablao; a ablao com ultra-som, laser e microondas; o
uso de cateteres irrigados (causam leses de maior profundidade); a
superposio de imagens do trio esquerdo e do mapeamento eletroanatmico tridimensional; a utilizao do ecocardiograma intracardaco
e as ablaes epicrdicas.
A superposio de imagens (ressonncia magntica ou tomografia
computadorizada) do trio esquerdo e do mapeamento eletroanatmico
tridimensional facilita a navegao do cateter de ablao, o mapeamento
de focos ectpicos e da cicatriz atrial. Desse modo, possvel melhor
realizao de linhas de ablao no trio esquerdo (Figura 6).
O uso do ecocardiograma intracardaco possibilita um melhor contato
cateter-endocrdio, facilita a puno transeptal e ajuda na monitorizao

Figura 6 Superposio de imagens do trio esquerdo por ressonncia magntica e do mapeamento tridimensional do mesmo.

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da formao de trombos intracardacos periprocedimento (Figura 7).


Nas ablaes de TV, o acesso epicrdio, via puno subxifde, vem
sendo empregado, pois alguns substratos das taquiarritmias (principalmente

Figura 7 Puno transeptal com o auxlio do ecocardiograma intracardaco.

em pacientes com cardiomiopatia no isqumica) no podem ser alcanados


pelo acesso endocrdico (Figura 8).
Nas ablaes por cateter, o risco de exposio radiao pequeno,
mas excede exposio nos procedimentos radiolgicos simples. A
exposio estimada durante o procedimento de 2,5 rem, nas mamas; 2
rem, na medula ssea; e de 7,5 rem, nos pulmes. O risco mdio de defeitos
genticos menor que 50 casos/milho de nascidos/por rem absorvidos. O
risco de malignidades fatais de 0,07%, para exposies de 60 minutos
cinefluoroscopia. Na maioria das ablaes, a exposio de menos de 60
minutos.
A taxa de complicaes nas ablaes por cateter de RF baixa (35%). So elas: o tromboembolismo (0,7%); o bloqueio AV total (1%); o
tamponamento cardaco (0,6%); o espasmo ou trombose de artria
coronria; pneumotrax; perfurao do seio coronrio; pericardite; as leses
relacionadas obteno do acesso vascular (hematoma, sangramento
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Figura 8 Ablao epicrdica com acesso subxifide,


com anestesia geral.

retroperitoneal, lacerao da artria femoral); a leso valvular grave; a


estenose de veia pulmonar com hipertenso pulmonar e hemoptise; a fstula
trio-esofgica; o espasmo pilrico agudo; hipomotilidade gstrica; paralisia
do nervo frnico; leses eltricas ou por radiao da pele; infeco no stio
de acesso; taquicardia sinusal inapropriada e morte (0,3%).
Nas crianas, a taxa de complicaes de 4,8%. Elas so mais
freqentes nas crianas com menos de 15 kg e nos centros com menos
experincia com essa populao especfica.
Influncia dos agentes anestsicos na conduo e refratariedade cardaca
Os agentes inalatrios e venosos, os bloqueadores neuromusculares,
os opiides e os anticolinrgicos podem interferir na funo sinoatrial (SA),
na conduo e na refratariedade cardaca. Os mecanismos responsveis
so: o efeito eletrofisiolgico direto; as alteraes do sistema nervoso
autnomo e as alteraes eletrolticas e cido-bsicas, decorrentes da
ventilao assistida ou controlada.
Os opiides podem desencadear bradicardia e assistolia, antes,
durante ou depois da laringoscopia e intubao orotraqueal, sobretudo,
quando administrados em doses elevadas e com alta velocidade de
infuso.
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Inicialmente, atribuiu-se esse quadro a um mecanismo centralmente


mediado. No entanto, a morfina apresenta um efeito direto no ndulo SA
(NSA) e na conduo AV, e o sufentanil prolonga a durao do potencial de
ao em fibras de Purkinje de ces.
Reitan e cols atriburam 10% da bradicardia ocasionada pelo fentanil,
em ces, sua ao perifrica e no apenas vagotnica central. Adicionalmente, Saeki e cols demonstraram, em ratos, a ativao dos receptores
opiides tipo mu no NSA, o que comprova seu efeito cronotrpico negativo
direto.
Em humanos, os efeitos eletrofisiolgicos do fentanil, do alfentanil e
do sufentanil sobre a funo do NSA e a conduo intra-atrial no foram
estudados, contudo, seus efeitos sobre a conduo, antergrada e retrgrada,
AV e nas vias acessrias de pacientes com sndrome de Wolff-ParkinsonWhite (WPW) foram descritos.
Sharpe e cols provaram, em 8 pacientes, que a combinao midazolam
(0,15 mg.Kg-1 na induo da anestesia, mais 1 a 2 mg a cada 15 minutos) e
alfentanil (bolus de 50 mg.Kg-1 mais 2 g.kg-1.min-1) no interfere na
conduo AV ou nas vias acessrias de pacientes com sndrome de WPW.
Da mesma forma, nos 28 pacientes anestesiados com sufentanil (20 g.kg1
) e lorazepam (0,06 mg.Kg-1), eles no encontraram diferenas significativas
nos parmetros eletrofisiolgicos avaliados (conduo AV e vias acessrias
de pacientes com sndrome de WPW).
O remifentanil aumenta a durao do QRS, dos intervalos trio-His
e PR, do tempo de recuperao do NSA, tempo de recuperao do NSA
corrigido e dos perodos refratrios efetivos do trio direito e do ndulo AV.
Logo, apresenta um efeito depressor na funo sinoatrial, na conduo nodal
e na refratariedade atrial. Portanto, o seu uso deve ser evitado nos EEF de
bradiarritmias e nas ablaes, at que se avalie se interfere, ou no, na
indutibilidade das arritmias.
Os halogenados alteram a conduo cardaca por mecanismos
diversos. O halotano, o enflurano e o isoflurano aumentam a automaticidade dos marcapassos atriais secundrios, gerando ritmos ectpicos
atriais. Atuam sobre a funo do ndulo AV (NAV) e do sistema de
His-Purkinje, prolongam o intervalo QT e possuem ao inotrpica
negativa.
O halotano deprime a formao dos impulsos cardacos no NSA,
diminuindo a liberao de catecolaminas, com conseqente bradicardia
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sinusal ou ritmo juncional. Igualmente importante a reduo da


automaticidade (fase 4 de despolarizao) no NAV e no sistema de HisPurkinje.
O enflurano no interfere no impulso de conduo cardaca igual ao
halotano, logo, a FC mantm-se constante. Contudo, ele lentifica a conduo
AV e alarga o intervalo QT. Como o miocrdio no sensibilizado s
catecolaminas, no ocorrem taquiarritmias.
A FC aumenta com o isoflurano e a conduo do impulso atravs do
sistema de His-Purkinje se lentifica.
Nakaigawa e cols avaliaram os efeitos do halotano, do isoflurano e
do sevoflurano no tempo de conduo AV, em ces anestesiados com
pentobarbital. Confirmaram que o halotano, a 2 CAM, prolonga o intervalo
trio-His durante o ritmo sinusal, diferente do isoflurano (1 e 2 CAM) e do
sevoflurano (1 e 2 CAM).
Sharpe e cols observaram um aumento da refratariedade antergrada
AV e nas vias acessrias de pacientes com sndrome WPW, com os 3
agentes (1 CAM), na seguinte ordem de magnitude: enflurano > isoflurano
> halotano. Dessa forma, o halotano, que tambm sensibiliza mais o
miocrdio s catecolaminas, o agente com maior risco de desencadear
taquiarritmias em pacientes com sndrome de pr-excitao.
Sharpe e cols pesquisaram, em 15 pacientes, os efeitos do sevoflurano
na funo do NSA e nas vias de conduo AV e acessria, na sndrome de
WPW. Concluram que o sevoflurano (1 CAM) diminui o tempo de conduo
SA e o intervalo trio-His. No entanto, a despeito dessas alteraes serem
estatisticamente significativas, elas so irrelevantes na prtica clnica,
porquanto os parmetros medidos permaneceram na faixa de normalidade
e, principalmente, porque o aumento do tempo de conduo atrial no possui
potencial arritmognico. O sevoflurano tampouco apresenta ao na
refratariedade AV e nas vias acessrias ou um efeito eletrofisiolgico nas
caractersticas da taquicardia sustentada.
Apesar do uso profiltico de anticolinrgicos, h na literatura diversos
relatos de bradicardia e assistolia associados ao uso de propofol, sobretudo
em crianas, mas tambm em adultos saudveis. No entanto, eles so
conflitantes, pois a maioria dos casos de bradicardia ocorreu em situaes
conhecidas, por desencadear uma diminuio da FC. Gallety e cols avaliaram
50 pacientes que receberam infuso venosa de propofol e encontraram
apenas 2 casos de bradicardia. Um ocorreu durante a manipulao peritoneal,
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Anestesia para o Estudo Eletrofisiolgico Intracardaco e Ablao de Arritmias Cardacas por Radiofreqncia

outro, aps a administrao de anticolinestersico. Em um caso reportado


por Hermann e Vettermann, foi sugerido que a anestesia com propofol tenha
suprimido uma taquicardia supraventricular em uma criana de trs anos,
mas essa converso a ritmo sinusal sucedeu a intubao orotraqueal, um
conhecido estmulo vagotnico.
Em preparao de NSA de ratos, o propofol, na concentrao
sangunea de 33 g.ml-1, diminui a conduo atrial. Porm, em humanos, a
concentrao necessria para perda da conscincia bem menor, cerca de
10 g.ml-1. Sharpe e cols evidenciaram que o propofol no possui efeito
direto na atividade do NSA ou na conduo intra-atrial, assim, no induz, na
dose estudada (bolus de 2 mg.Kg-1 seguido de 120 g.kg-1.min-1), bradicardia.
Entretanto, em altas doses, 2.5 mg.kg-1 mais 200 g.kg-1.min-1, ele atenua a
sensibilidade do barorreflexo arterial.
O etomidato um frmaco seguro do ponto de vista cardiovascular,
j que seu uso no est associado bradicardia e nem hipotenso arterial.
Os benzodiazepnicos diminuem a PAM, ao diminurem a RVS e a
contratilidade cardaca, de maneira dose-dependente, com conseqente
taquicardia reflexa. Inexistem efeitos conhecidos sobre a conduo cardaca.
Os bloqueadores neuromusculares afetam a conduo cardaca em
vrios nveis. Eles podem influenciar o tnus autonmico, atravs do estmulo
ou bloqueio glanglinico, ao direta no terminal nervoso simptico e via
liberao de histamina.
A succinilcolina causa tanto taquicardia como bradicardia. O pancurnio
um agente vagoltico e aumenta a freqncia cardaca. O vecurnio e o
atracrio podem causar bradicardia, particularmente, se usados junto com
outros frmacos vagotnicos, como os opiides e propofol. O mivacrio e
rocurnio so frmacos considerados livres de ao cardiovascular.
A anestesia
O procedimento realizado freqentemente no laboratrio de
eletrofisiologia, que deve ser dentro de um hospital geral com centro
cirrgico. Para sua realizao, do mesmo necessrio que haja uma equipe
de cirurgia cardaca de sobreaviso, para eventual necessidade de cirurgia
cardaca de emergncia (exemplo: no caso de leso valvular).
Por localizar-se fora do centro cirrgico, o laboratrio de eletrofisiologia apresenta algumas caractersticas prprias que dificultam a ao
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Anestesia fora do Centro Cirrgico

dos anestesistas pouco familiarizados com o ambiente. Freqentemente,


so locais pequenos, onde difcil a mobilizao da equipe; com baixas
temperaturas ambiente (para no haver dano no aparelho de cinefluorospia);
escuro; com grande interferncia eltrica, devido presena de diversos
aparelhos; as mesas onde realizado o procedimento no apresentam
dispositivos que permitem a adoo de posies especiais (exemplo:
Reverso, Trendelemburg) e, ademais, a equipe de enfermagem, em geral,
menos preparada para lidar com pacientes sob anestesia do que a do centro
cirrgico.
Faz parte da avaliao pr-anestsica, que se obtenha uma anamnese
e exame fsico detalhado de todos os pacientes que sero submetidos ao
EEF e/ou ablao por RF. importante que o anestesista avalie a freqncia
e a durao das arritmias e, principalmente, que se estabelea se a crise
de arritmia est, ou no, associada a sintomas de sncope, angina severa
ou insuficincia cardaca congestiva.
O procedimento realizado com os pacientes em jejum de 10 horas
para slidos, e 4 horas, para lquidos claros. Medicaes de uso regular so
mantidas at o dia do procedimento, exceto os antiarrtmicos, que so
suspensos por cinco meia-vidas. Exames complementares so solicitados
conforme idade e doenas associadas. Em geral, ns no empregamos
frmacos com propriedades ansiolticas antes do procedimento.
A monitorizao minimamente utilizada : eletrocardiograma de 12
derivaes; oximetria de pulso; presso arterial no invasiva e capnografia.
A monitorizao invasiva da presso arterial fica restrita aos casos de ablao
de FA, nos EEF, e ablaes de TV, em pacientes com doena cardaca
estrutural, e nos EEF de pacientes com histria de morte sbita abortada.
Como os cateteres-eletrodos de mapeamento podem obstruir parcialmente
as bainhas, ns monitorizamos uma linha arterial independente da puno
de artria femoral realizada pelo eletrofisiologista.
Durante a realizao dos EFF e ablaes por RF, uma imobilidade
relativa requerida, alm da analgesia durante as punes vasculares e nos
perodos de aplicao da energia de RF. Ao escoimarmos a literatura,
possvel observar que os EEF e as ablaes so realizados com tcnicas
anestsicas diversas. Essas variam do paciente totalmente acordado
anestesia geral.
Com mais freqncia, o EEF e as ablaes por RF so realizados
sob sedao e analgesia, alm da anestesia local nos stios de puno. Os
170

Anestesia para o Estudo Eletrofisiolgico Intracardaco e Ablao de Arritmias Cardacas por Radiofreqncia

frmacos mais utilizados so: midazolam, propofol, alfentanil e sufentanil.


D-se preferncia a esses frmacos de curta durao de ao porque
importante que se observe o nvel de conscincia do paciente ao fim do
procedimento, a fim de diagnosticarem-se rapidamente os possveis casos
de acidente vascular enceflico (AVE). O risco de AVE maior nos pacientes
submetidos ablao de FA (por fenmenos tromboemblicos) e nos EEF
de TV associados instabilidade hemodinmica ou FV (risco de isquemia
cerebral).
A anestesia geral utilizada nas crianas, nas ablaes epicrdicas
com puno pericrdica subxifide, nos pacientes com estmago cheio
(por exemplo: pacientes com doena de Chagas e megaesfago), nos
pacientes com preditores de ventilao e/ou intubao difcil e em outros
poucos casos expecionais (exemplo: pacientes com disfuno cardaca grave,
classe funcional NYHA III-IV).
No nosso laboratrio, freqentemente realizamos a sedao e
analgesia com propofol 30-120 mg.Kg-1.min-1, midazolam 0,03 mg.Kg-1 (dose
em bolus repetidas) e alfentanil 0,08-0,2 g.Kg-1.
Nos casos onde est indicada a anestesia geral, damos preferncia
anestesia geral venosa e inalatria, na qual utilizamos os agentes inalatrios
como componente hipntico (isoflurano ou sevoflurano) e alfentanil como
componente analgsico. A induo anestsica realizada com propofol (12 mg.Kg-1) ou etomidato (0,3 mg.Kg -1), alfentanil (30-50 g.Kg-1) e
bloqueador neuromuscular (cisatracrio, vecurnio ou rocurnio). Nos
pacientes que no apresentam risco aumentado de broncoaspirao,
freqentemente optamos pelo manejo de vias areas com mscara larngea,
sem necessidade de relaxamento neuromuscular.
Nas crianas, optamos, em geral, pela induo inalatria (sevoflurano),
e realizamos a venclise aps a perda da conscincia, quando, ento,
administramos o bloqueador neuromuscular.
Durante esses procedimentos, taquiarritmias so freqentemente
induzidas para o seu diagnstico eletrofisiolgico e/ou mapeamento. De
rotina, as arritmias supraventriculares e ventriculares so encerradas, via
introduo de batimentos atriais ou ventriculares prematuros, pelo
eletrofisiologista. Quando essa tcnica no resolve a arritmia, os
eletrofisiologistas introduzem um burst (introduo de trs a dez batimentos
assincrnicos, mais rpidos que a taquiarritmia, que so subitamente
cessados), a fim de encerrar a arritmia. Nos pacientes que no respondem
171

Anestesia fora do Centro Cirrgico

a essas medidas, ou que esto hemodinamicamente instveis, a cardioverso


realizada externamente.
A cardioverso externa realizada com sincronismo, nas taquiarritmias em geral, no sendo necessrio, no caso de desfibrilao externa
(FV e taquicardia ventricular polimrfica). Ns a empregamos antes da
cardioverso externa, nos pacientes estveis hemodinamicamente e sob
analgesia e sedao, uma dose em bolus de propofol 1-1,5 mg.Kg-1. Suas
vantagens so: Curta durao de ao e algum grau de relaxamento de vias
areas, o que facilita a ventilao sob mscara.
Nos casos de ablao de FA, necessrio o mapeamento do esfago
durante o procedimento, para evitar-se a leso de sua parede (aquecimento)
por contigidade durante as ablaes das veias pulmonares. Ns o mapeamos
por meio da introduo de um cateter-eletrodo radiotransparente na luz do
rgo. O mesmo introduzido no esfago, dentro de um cateter nasogstrico.
Em alguns centros, utiliza-se um termmetro no esfago, para medir a
temperatura deste durante as aplicaes de energia de RF, entretanto, no
h na literatura um consenso sobre qual a temperatura mxima segura a
ser atingida.
Nos procedimentos realizados nas cmeras cardacas esquerdas,
necessria a anticoagulao plena dos pacientes, a fim de que se evitem os
fenmenos tromboemblicos (incidncia de 1,8%-2%). Os fenmenos
tromboemblicos, nas ablaes do lado esquerdo, relacionam-se com a
passagem do cateter intravascular e com a durao do procedimento, mas
no com o nvel de energia requerido nas aplicaes de RF.
Nos casos de ablaes de FA e flutter atrial, independente da
anticoagulao prvia, rotina do nosso laboratrio a realizao de um
ecocardiograma transesfagico no mximo 48 horas antes do procedimento.
Se houver a presena de trombos atriais, o procedimento suspenso e o
esquema de anticoagulao do paciente revisto.
A North American Society of Pacing and Electrophysiology
(NASPE) recomenda a anticoagulao plena por, pelo menos, 3 semanas
antes das ablaes de FA e flutter atrial (com suspenso 3 dias antes do
procedimento).31
Nossa rotina, nas ablaes de FA e flutter atrial atpico, : suspender
os anticoagulantes orais 5-7 dias antes do procedimento e iniciar heparina
de baixo peso molecular 3 dias antes. Durante o procedimento, aps as
punes venosas e a puno transeptal, ns administramos 100 UI.Kg-1 de
172

Anestesia para o Estudo Eletrofisiolgico Intracardaco e Ablao de Arritmias Cardacas por Radiofreqncia

heparina venosa e mantemos uma infuso contnua de 10-20 UI.Kg-1.h-1.


Aps 30 minutos da administrao da dose em bolus de heparina, um tempo
de coagulao ativado (TCA) aferido. Esse tempo deve ser idealmente
maior que 250-300 segundos. Se menor que 250 segundos, ns aumentamos
a taxa de infuso de heparina para 40 UI.Kg-1.h-1 e aferimos um novo TCA
30 minutos aps. Ao fim do procedimento, as bainhas venosas e arteriais
so retiradas quando o TCA est menor que 180 segundos.
Concluso
A eletrofisiologia cardaca invasiva um novo campo de atuao
para os anestesistas, que esto sendo solicitados cada vez com maior
freqncia para acompanhar a realizao desse tipo de procedimento. Os
anestesistas devem garantir uma imobilidade relativa dos pacientes, analgesia
e uma rpida recuperao ao fim do procedimento. No entanto, os
anestsicos empregados no devem interferir com as propriedades
eletrofisiolgicas do corao
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