Mar Capasso

IA748 A - Profa. Vera L. S. N.
Button – DEB/FEEC/UNICAMP 1
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE ENGENHARIA ELÉTRICA E DE
COMPUTAÇÃO
DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA BIOMÉDICA
IA 748
INSTRUMENTAÇÃO BIOMÉDICA
DISPOSITIVOS DE ESTIMULAÇÃO
CARDÍACA ARTIFICIAL
Profa. Dra. Vera L. S. N. Button

IA748 A - Profa. Vera L. S. N. Button – DEB/FEEC/UNICAMP 2
ÍNDICE
I. INTRODUÇÃO
II. HISTÓRICO
III. O CORAÇÃO
III.1. Anatomia do coração
III.2. Sistema de condução
III.3. Arritmias cardíacas
IV. MARCAPASSOS CARDÍACOS IMPLANTÁVEIS
IV.1. Indicações
IV.2. Classificação dos marca-passos
IV.3. Sistema de estimulação cardíaca artificial
IV.4. Sistemas Síncronos de estimulação cardíaca artificial
IV.4.1. Demanda
IV.4.2. “Triggered”
IV.4.3. “Rate Responsives”
IV.5. Programáveis
IV.6. Componentes do marca-passo
IV.6.1. Gerador de pulsos
IV.6.2. Circuito de Telemetria
IV.6.3. Fontes de energia
IV.6.4. Cabo-eletrodo
V. Código de identificação dos marca-passos e desfibriladores
VI. Principais parâmetros do marca-passo
VII. Avaliação do marca-passo

VIII. Marca-passo provisório
VIII.1. Indicações
VIII.2. Técnicas de estimulação cardíaca provisória
VIII.2.1. Estimulação mecânica
VIII.2.2. Marca-passo transcutâneo
VIII.2.3. Marca-passo transvenoso
VIII.2.4. Marca-passo transesofágico
VIII.2.5. Marca-passo epicárdico
IX. Desenvolvimento futuro
X. Tabelas comparativas de equipamentos para estimulação cardíaca
XI. Bibliografia
Abreviaturas
AD ⇒ átrio direito SBC ⇒ Sociedade Brasileira de Cardiologia

AE ⇒ átrio esquerdo SBCCV ⇒ Sociedade Brasileira de Cirurgia
AP ⇒ amplitude de pulso Cardiovascular
AV ⇒ atrioventricular SNC ⇒ sistema nervoso central
BPEG ⇒ Grupo Britânico de Estimulação TA ⇒ taquicardia atrial
e Eletrofisiologia TMP ⇒ taquicardia mediada por
marcapasso
CIV ⇒ comunicação interventricular TSV ⇒ taquicardia supraventricular
CDI ⇒ cardioversor desfibrilador implantável TV ⇒ taquicardia ventricular
DAEC ⇒ Departamento de Arritmias e TVNS ⇒ taquicardia ventricular não
Eletrofisiologia Clínica sustentada
DC ⇒ débito cardíaco TVS ⇒ taquicardia ventricular sustentada
DECA ⇒ Departamento de Estimulação VCI ⇒ veia cava inferior
Cardíaca Artificial VCS ⇒ veia cava superior
ECG ⇒ eletrocardiograma VD ⇒ ventrículo direito
FA ⇒ fibrilação atrial VDF ⇒ volume diastólico final
FC ⇒ freqüência cardíaca VE ⇒ ventrículo esquerdo
FDV ⇒ “fim de vida” VS ⇒ volume sistólico
FV ⇒ fibrilação ventricular VSF ⇒ volume sistólico final
IC ⇒ insuficiência cardíaca W ⇒ peso
IEM ⇒ interferência eletromagnética
ITE ⇒ indicador de troca eletiva
LP ⇒ largura de pulso
LSF ⇒ limite superior de freqüência
NASPE ⇒ Sociedade Norte Americana de
Estimulação e Eletrofisiologia
NAV ⇒ nódulo atrioventricular
NS ⇒ nódulo sinusal
PC ⇒ parada cardíaca
Pr ⇒ pressão
R ⇒ resistência do cabo eletrodo
Glossário
Arritmia: ritmo ou freqüência anormal
Circadiana: variação da freqüência de acordo com o ciclo diário
Cronotrópico: que influencia o tempo ou velocidade (mais usado com
relação aos nervos inibidores e aceleradores cardíacos
Cronotropismo: modificação no tempo da contração cardíaca que
sobrevem com a idade e/ou exercícios
Ectópico: posição anormal
Enfisema: condição na qual há distensão de um tecido por ar ou outros
gases
Hemotórax: acúmulo de sangue na cavidade pleural
Hipóxia: diminuição ou falta de oxigênio
Isquemia: diminuição do suprimento sangüíneo por obstrução ou por
vasoconstrição
LSF: limite superior de freqüência
Paroxística: freqüente ou esporádica, isto é, não obedece a uma regra
Pneumotórax: presença de gás em uma cavidade pleural por trauma ou
doença
Polimórficas: duas ou mais morfologias
PRAPV: período refratário atrial pós ventricular
Precórdio: região do tórax situado sobre o coração
Radiopaco: não penetrável à radiação
Síndrome do marcapasso: contração atrial com a válvula mitral e
tricúspede fechadas, gerando um refluxo do sangue e possíveis
sintomas indesejáveis como pulsação jugular.
Tamponamento cardíaco: compressão do coração por líquido no
interior do pericárdio, que impede o retorno venoso, restringindo a
capacidade de enchimento, aumentando a pressão.
Toracoscopia: exame da cavidade pleural, em caso de pneumotórax,
por meio de um Toracoscópio: introduzido através da parede torácica.
Toracotomia: incisão na parede torácica
Tricotomia: depilação dos pelos do peito
DISPOSITIVO DE ESTIMULAÇÃO CARDÍACA ARTIFICIAL:

MARCA-PASSO CARDÍACO
I. INTRODUÇÃO
O marca-passo cardíaco é um estimulador que produz seqüências de
pulsos elétricos conduzidos até eletrodos colocados:
- na superfície do coração, o epicárdio;

- dentro do músculo cardíaco, o miocárdio;
- ou dentro das cavidades do coração, o endocárdio.
O estímulo elétrico produzido artificialmente, faz com que o coração

contraia. O marca-passo é indicado em situações de patologias nas
quais o coração não é estimulado naturalmente na freqüência
adequada:
- Bloqueio cardíaco completo: ocorre quando há interrupção do Feixe

de His, dissociando a onda T ou atrial, do complexo QRS ou
ventricular. A taxa de batimento ventricular diminui, baixando a
eficiência das contrações;
- Síndrome do nódulo sino-atrial: a condução átrio-ventricular é

satisfatória mas a taxa de contração atrial é lenta ou variável. Embora
normalmente não seja fatal, pode degradar a qualidade de vida do
portador;
- Taquicardia maligna: acessos aleatórios de aceleração do

batimento ventricular.
Além da correção de arritmias, o marca-passo também é indicado para

fornecer o ritmo cardíaco durante e após procedimentos invasivos que
poderiam induzir bradicardias ou assístoles.
Os marca-passos podem ser externos (temporários) ou implantáveis

(permanentes), síncronos ou assíncronos e uni- ou bi-cameral.
A história da estimulação elétrica do coração remonta ao século

passado, quando vários autores observaram experimentalmente, em
animais ou em criminosos decapitados, que ocorria contração após a
aplicação de corrente elétrica em grupos musculares de membros ou
diretamente sobre o músculo.
II. HISTÓRICO
A seguir são indicados alguns dos principais avanços da estimulação

cardíaca artificial.
1947 Beck et alli demonstraram a desfibrilação cardíaca clínica
1951 Paul Zoll (USA) – 1º marca-passo externo: liberava pulsos de
100V através de eletrodos colocados no peito do paciente
195? W. Lillehei e E. Bakken: 1º marca-passo externo invasivo,
portátil, alimentado por bateria. Aplicava estímulos (poucos
mA) diretamente no coração durante cirurgias
1958 Greatbatch e Chardak: 1º marca-passo implantado em
animal. Primeiro sucesso em uso clínico 2 anos depois
1958 Senning (Suécia) implantou o 1º marca-passo recarregável
em humano (falhou em poucas semanas
Até então só marca-passos assíncronos
1960 a Implante usando toracotomia, bateria de mercúrio,
1965 estimulação atrial síncrona (Keller introduziu um circuito
síncrono que incorporava sensoreamento da função atrial),
estimulação assíncrona, e tratamento de bloqueio cardíaco
completo.
1966 a Toracotomia e técnica transvenosa, bateria de mercúrio,
1970 início da estimulação não competitiva (Berkovits introduziu o
conceito de demanda), início do tratamento do bloqueio
cardíaco intermitente e doença do nó sinusal.
1971 a Implante transvenoso, baterias de mercúrio, lítio e nucleares;
1975 estimulação atrioventricular não competitiva (demanda),
tratamento dos bloqueios cardíacos intermitentes e doença
do nó sinusal. Surgimento dos geradores de pulso com
telemetria e utilização de memória para armazenar dados.
1976 a Implante transvenoso, domínio da bateria de lítio,
1980 estimulação de dupla câmara e estimulação com resposta
fisiológica.
1981 a Preferência pelo implante transvenoso, bateria de lítio, estimulação de
1985 dupla câmara, estimulação antitaquicardia, sistema de telemetria e
memória de dados. Surgem os primeiro desfibriladores com eletrodos
epicárdicos. Início da utilização de marca-passos microprocessados
1986 a Surgiram os sistemas de estimulação de câmara única com
1990 resposta de freqüência
1991 a Surgem os sistemas de estimulação de dupla câmara com resposta de
1995 freqüência e sistemas de estimulação de câmara única com resposta
de freqüência e associação de sensores. Desfibriladores de implante
transvenoso com função marcapasso.
⇒ A estimulação cardíaca permanente é a beneficiária de três

décadas de avanços em uma variedade chave de tecnologias:
biomateriais, estimulação elétrica, sensibilidade para eventos
bioelétricos, fontes de energia, microeletrônica, transdutores, análise de
sinais, e o desenvolvimento de softwares.
⇒ Nas gerações mais recentes, os geradores de pulso implantáveis

funcionam controlados por microcomputadores e “softwares” e
estes avanços, informados e guiados pela riqueza da experiência
clínica adquirida durante esse tempo, fizeram da estimulação uma
base efetiva da administração de arritmias cardíacas (BRONZINO-
1995).
III. O CORAÇÃO
1
III.1 ANATOMIA DO CORAÇÃO
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1. Artéria Pulmonar: A artéria pulmonar envia o sangue do coração para o
pulmão, afim de ser oxigenado.
2. Veia Pulmonar: A veia pulmonar devolve sangue rico em oxigênio dos
pulmões para o coração.
3. Átrio Esquerdo: O átrio esquerdo recebe o sangue rico em oxigênio dos
pulmões.
4. Válvula Mitral: A válvula mitral permite que o sangue flua do átrio esquerdo
para o ventrículo esquerdo.
5. Ventrículo esquerdo: O ventrículo esquerdo bombeia sangue para a aorta.
6. Aorta: A aorta direciona o sangue rico em oxigênio do coração para a corpo.
7. Válvula Aórtica: A válvula aórtica controla o fluxo de saída do sangue do
coração para a aorta.
8. Ventrículo Direito: O ventrículo direito bombeia sangue dentro da artéria
pulmonar.
9. Veia Cava Inferior: Pela veia cava inferior o sangue da parte inferior do corpo
retorna para o coração.
10. Válvula Pulmonar: A válvula pulmonar controla o fluxo sangüíneo do coração
para a artéria pulmonar
11. Átrio Direito: O átrio direito recebe o sangue pobre em oxigênio de todo o
corpo.
12. Veia Cava Superior: Pela veia cava superior o sangue da parte superior do
corpo retorna.
Figura 1. Anatomia do coração humano

O coração humano é um órgão muscular oco funcionando como uma

bomba hidráulica que propulsiona o sangue assegurando a circulação por todos os
órgãos do corpo humano, conforme mostra a Figura 1.
O coração mede 12 a 13 cm da base (topo) para o ápice (fundo) e 7 a 8 cm

de largura, com o tamanho de um punho cerrado e em forma de um cone invertido,
pesando um pouco menos que 325 g (cerca de 0,474% do peso de um indivíduo).
Ocupa uma pequena região entre a terceira e a sexta costela na porção central da
cavidade torácica do corpo apoiando-se no diafragma entre a parte mais baixa dos
dois pulmões e possui uma inclinação, da base para o ápice, para o lado esquerdo
do corpo e ligeiramente para frente (Bronzino, 1995).
O ventrículo esquerdo do coração dirige o sangue rico em oxigênio através

da válvula de escoamento semilunar aórtica para dentro da circulação sistêmica,
carregando o fluído para os arredores de cada célula do corpo, de onde retorna
para o átrio direito com baixa oxigenação e rico em dióxido de carbono.
O ventrículo direito do coração, por sua vez, guia o sangue pobre em

oxigênio através da válvula de escoamento semilunar pulmonar para dentro da
circulação pulmonar, levando o fluído para os pulmões.
Nos pulmões, o suprimento de oxigênio é reabastecido e o dióxido de

carbono contido é eliminado; e o sangue retorna para o átrio esquerdo do coração a
fim de iniciar todo o ciclo novamente.
Átrio esquerdo (AE): é a menor das câmaras, comporta cerca de 45 ml de

sangue (no descanso); opera em uma pressão na ordem de 0 a 25 mmHg, e sua
parede tem espessura de cerca de 3 mm.
Átrio direito (AD): é a segunda menor câmara (63 ml de sangue), opera a 0 a

10 mmHg de pressão, e sua parede tem cerca de 2 mm de espessura
Ventrículo esquerdo (VE) (100 ml de sangue), opera a mais de 140 mmHg

de pressão (para guiar o sangue através da circulação sistêmica para os pontos
mais extremos do organismo.) e a espessura da parede é maior que 12 mm.
Ventrículo direito (VD) (cerca de 130 ml de sangue), opera a uma pressão ≤

40 mmHg (devido à proximidade anatômica coração-pulmão) e a espessura da
parede é da ordem de 1/3 do ventrículo esquerdo, cerca de 4 mm.
Portanto, todas as câmaras cardíacas em conjunto têm uma capacidade de

325 a 350 ml, ou cerca de 6,5% do volume total de sangue em um indivíduo típico.
O ciclo cardíaco tem uma duração média de 750 ms, sendo dividido em duas
fases distintas: diástole e sístole.
III.2 - SISTEMA DE CONDUÇÃO

O ritmo cardíaco normal depende de um sistema composto por estruturas
celulares diferenciadas, capaz de gerar e propagar, de forma organizada, um
estímulo elétrico por todas as câmaras do coração. Quando este sistema funciona
normalmente, os ventrículo se contraem cerca de um sexto de segundo após os
átrios, o que permite um enchimento adicional antes que bombeiem o sangue para a
circulação pulmonar e periférica. Outra importância especial desse sistema é
possibilitar a todas as partes dos ventrículos se contraírem simultaneamente, o que
é essencial para uma geração eficaz de pressão nas câmaras ventriculares.
O coração humano adulto normalmente se contrai numa freqüência rítmica

aproximada de 70 batimentos por minuto (GUYTON-1992). A Figura 2 ilustra o
sistema especial excitador e condutor do coração. Os tecidos cardíacos
especializados na gênese e condução dos impulsos elétricos incluem:
A) o nódulo sinusal (NS), no qual o impulso auto-excitador rítmico é

gerado; (
B) as vias internodais, que conduzem o impulso do NS para o nódulo
atrioventricular (NAV);
C) o nódulo átrio-ventricular (NAV), no qual o impulso proveniente dos
átrios é retardado antes de passar para os ventrículos,
D) o feixe de His, que conduz o impulso dos átrios aos ventrículos, e
E) os feixes esquerdo e direito das fibras de Purkinje, que conduzem o
impulso a todas as partes dos ventrículos.
Este sistema recebe ampla inervação autonômica (simpática e

parasimpática) que dependendo de sua dominância e do automatismo do NS
proporciona variação da FC.
Nódulo sinusal
Músculo atrial
Nódulo
Feixe de His
atrioventricular
Ramos do feixe
de His
Rede de Purkinje
Músculo ventricular
Figura 2. Sistema de condução elétrica do coração.

III.3. Arritmias
Infelizmente, o sistema rítmico e condutor do coração é muito suscetível de

ser lesado pelas doenças cardíacas, em especial pela isquemia dos tecidos
cardíacos, resultante de fluxo coronariano insuficiente ou por alterações fisiológicas
causadas pela Doença de Chagas. Há casos em que outra parte do coração assume
o ritmo cardíaco, por desenvolver uma freqüência rítmica de descarga superior a do
NS ou por apresentar um bloqueio atrioventricular (BAV), constituindo um
marcapasso anormal denominado de marcapasso ectópico (GUYTON - 1992).
A conseqüência, muitas vezes, é uma ritmo cardíaco muito bizarro, ou uma
seqüência anormal de contração das câmaras cardíacas, sendo a eficiência
bombeadora do coração freqüentemente afetada de forma muito intensa, até o ponto
de causar a morte.
3.1 - Bradicardia
O termo bradicardia significa, simplesmente, freqüência cardíaca reduzida e
de costume é definido como sendo tão ou mais lento do que 60 bat./min., podendo
ocorrer por diversas causas, como por exemplo, em alguns pacientes submetidos a
reversão do ritmo de fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) por
cardioversão (descarga elétrica) onde há uma demora para o coração retornar a
funcionar no ritmo normal (60 a 80 bat./min), na presença de um BAV, insuficiência
cardíaca (IC). Muitas vezes, pode ser utilizado um marcapasso cardíaco artificial
para a FC.
3.1.1 - Estimulação vagal como causa de bradicardia

Qualquer reflexo circulatório que estimule o nervo vago pode diminuir de
maneira considerável a freqüência cardíaca. Talvez o mais notável exemplo disto
ocorra em pacientes com a síndrome do seio carotídeo. Nestes pacientes, um
processo arteriosclerótico na região do seio carotídeo da artéria carótida provoca
excessiva sensibilidade dos receptores de pressão (barorreceptores) localizados na
parede arterial; como resultado, uma leve pressão no pescoço desperta um forte
reflexo barorreceptor que provoca intensa estimulação vagal do coração e extrema
bradicardia. Na verdade, algumas vezes esse reflexo é tão potente que chega a
parar o coração (MOREIRA-1995).
3.2 - Doença do nódulo sinusal (DNS)

A função normal do NS, inclui a geração de estímulo de maneira estável, a
uma FC apropriada e condução destes ao tecido atrial. Quando estas funções não
são executadas de maneira harmônica, resulta em várias anormalidades
eletrocardiógrafas, coletivamente denominada DNS.
Esta pode ocorrer secundariamente à influências extrínsecas, tais como
medicamentos ou ação do sistema nervoso central (SNC) que inibem a atividade
sinusal. Alteração intrínseca do nódulo sinusal ocorre quando há comportamento
cardíaco ou como processo de envelhecimento natural (MOREIRA-1995).
3.3 - Bloqueios atrioventriculares (BAV)

O bloqueio atrioventricular é um distúrbio da condução do estímulo elétrico
gerado pelo NS ou células atriais até atingir os ventrículos. Pode ser permanente ou
transitório, causado por lesão anatômica ou funcional e deve ser distinguido do

fenômeno de interferência normal de refratariedade fisiológica provocada por um
impulso precedente qualquer (MOREIRA-1995).
Quando ocorre um BAV, os átrios continuam a se contrair na freqüência do
ritmo normal do NS, enquanto um novo marcapasso se desenvolve nas fibras de
Purkinje e controla o músculo ventricular a uma nova freqüência, com valor entre 15
a 40 bat./min. Todavia, as fibras de Purkinje só começam a produzir seus impulsos
de 5 a 30 minutos depois. Durante todo esse intervalo de tempo, os ventrículos
deixam de bombear sangue, e a pessoa desmaia após os primeiros 4 a 5 segundos,
devido à falta de fluxo sangüíneo para o cérebro. Essa condição é chamada de
síndrome de Stroke-Adams. Se o intervalo for muito longo, pode causar a morte.
3.4 - Taquiarritmias atriais

As taquiarritmias atriais são classificadas (ECG) em taquicardia atrial (TA),
flutter atrial e fibrilação atrial (FA). Os principais critérios utilizados são a origem,
regularidade e freqüência da atividade atrial.
3.4.1 - Taquicardia atrial (TA)

A taquicardia atrial pode apresentar-se com ritmo atrial ectópico, (P diferente
da sinusal), de fácil reconhecimento e as que se originam na vizinhança do NS
(taquicardia sinusal reentrante taquicardia sinusal inapropriada), cujas
características morfológicas são idênticas às da sinusal, mas são secundárias a um
mecanismo fisiológico ou patológico.
3.4.2 - Taquicardias supraventriculares (TSV)

O termo Taquicardia Supraventricular (TSV) refere-se, genericamente, aos
estados patológicos em que ocorre formação anormal do estímulo elétrico em
qualquer estrutura atrial resultando em FC elevada para a condição funcional do
indivíduo. Atualmente, definem-se as taquicardias de origem supraventricular
segundo a estrutura atrial responsável pela manutenção do circuito: sinusal, atrial,
nodal ou envolvendo vias acessórias (condução AV) (MARTINELLI-1998).
3.5 - Taquicardia ventricular (TV)

A taquicardia ventricular é uma condição para a qual o NS perde o controle
de sua função de sinalização e uma nova área em uma das duas câmaras inferiores
(ventrículos) do coração assume a função de sinalização com freqüência entre 100 e
250 bat./min. Como a nova sinalização não percorre o músculo cardíaco
adequadamente, o músculo não se contrai normalmente. Os batimentos do coração
tornam-se mais rápidos e o coração parece pipocar. À medida que o coração bate
mais rápido, ele bombeia menos sangue a cada contração, pois não há tempo
suficiente para o enchimento do coração entre os batimentos. Se este ritmo rápido
continua, nem a cabeça nem o corpo receberão sangue e oxigenação suficientes. A
falta de oxigênio no cérebro produz sintomas como fraqueza no falar, cegueira,
estrelinhas piscantes, vertigens e eventualmente, falta de consciência e dor no
coração. Assim, a TVS (taquicardia ventricular sustentada) caracteriza-se por
duração > 30 seg.; TVNS (taquicardia ventricular não-sustentada), por seqüência de
três ou mais batimentos com duração < 30 seg.; monomórficas: batimentos com
única morfologia ou polimórficas: duas ou mais morfologias. Quanto à forma de
apresentação clínica: paroxística (freqüente ou esporádica), ou de caráter
incessante. As TVNS podem ser diagnosticadas casualmente durante exame
clínico de rotina em pacientes assintomáticos. As TVS, provocam, em geral, desde

palpitações taquicárdicas a síncopes recorrentes e parada cardíaca. A TV pode ser
freqüentemente interrompida ou prevenida pelo uso de medicamentos.
(MARTINELLI-1998).
3.6 - Flutter
Um ritmo especialmente grave causado por impulsos reentrantes. Por flutter
entende-se um batimento cardíaco extremamente rápido, algumas vezes, atingindo
200 a 350 batimentos/minuto, mas com contrações bem coordenadas do músculo
cardíaco. Esse tipo de ritmo ocorre freqüentemente nos átrios, mas é raro nos
ventrículos (GUYTON-1992).
3.7 - Fibrilação ventricular (FV)

A fibrilação é diferente do flutter por ter freqüência muito alta com contrações
descoordenadas, de modo que quase nenhuma região cardíaca se contrai ao
mesmo tempo. Os batimentos do coração são muito mais rápidos - algumas vezes
por volta de 300 batimentos por minutos e muito pouco sangue é bombeado para o
corpo e para a cabeça. Uma pessoa com FV fica inconsciente muito rapidamente e
não se lembra de nada que aconteceu pouco antes ou durante o episódio. A energia
elétrica é usada para tentar trazer o coração de volta a um ritmo mais normal. Se um
episódio de taquicardia ou fibrilação ventricular permanece sem tratamento, o
coração não será capaz de fornecer sangue oxigenado em volume suficiente para a
cabeça e para os tecidos do corpo. Sem sangue oxigenado nem a cabeça, nem os
tecidos do corpo podem sobreviver. Por essa razão, a fibrilação ventricular é letal
(GUYTON-1992).
3.8 - Contração prematura - Focos ectópicos

Muitas vezes , pequenas áreas do coração se tornam muito mais excitáveis
que o normal e causam a geração de um impulso anormal no intervalo entre os
impulsos normais. Isso pode ocorrer tanto nos átrios como nos ventrículos. Uma
onda de despolarização se propaga a partir da área irritável e produz uma contração
prematura do coração. A região onde esse impulso anormal é gerado chama-se foco
ectópico.
Em muitos casos, especialmente quando existe isquemia, o foco ectópico é
causado por sinal reentrante que é retardado, por um pequeno período de tempo,
por uma condução lenta do potencial de ação pelo músculo isquêmico; assim, esse
sinal reentra no músculo ventricular alguns décimos de segundo após a contração
normal do coração já ter ocorrido. Obviamente, irá causar uma segunda contração
em período anormal (GUYTON-1992).
3.9 - Parada cardíaca

Quando o metabolismo cardíaco é perturbado, as contrações rítmicas do
coração ocasionalmente cessam. Uma das causas mais comuns é a hipoxia do
coração. Em alguns casos, pacientes com distúrbios graves do miocárdio
desenvolvem parada cardíaca que, obviamente, pode levar a morte. Muitas vezes,
porém, o impulso rítmico elétrico a partir de um "marcapasso" cardíaco eletrônico
implantado tem sido usado com sucesso para manter os pacientes vivos durante
vários anos (GUYTON-1992).
VI. MARCA-PASSOS CARDÍACOS IMPLANTÁVEIS
VI.1. Indicações
A decisão para implantar um marca-passo permanente para bradiarritimias
normalmente está baseado em metas principais de alívio de sintoma (em repouso e
com atividade física), restauração de capacidade funcional, qualidade de vida, e
redução da mortalidade.
A colocação do marca-passo é feita implantando-se o gerador de pulsos abaixo da

pele (próximo ao ombro ou no abdomen, e posisicionando-se os eletrodos sobre ou
no coração.
A estimulação pelo marca-passo é indicada quando há uma redução dramática da

freqüência cardíaca ou uma falha na conexão entre os átrios e ventrículos
resultando em um débito cardíaco reduzido manifestados por sintomas tais como a
síncope, tontura, fadiga, e intolerância de exercício. Falha na formação do pulso
e/ou condução é o tema principal de todas as indicações de marca-passo que
podem ser manifestados por alguns distúrbios como:
• Bloqueio cardíaco (por exemplo: bloqueio atrioventricular total (BAVT), BAV de 2º

grau sintomático, bloqueios intraventriculares);
• Doença do nó sinusal (por exemplo: bradicardia sintomática, parada sinusal,
síndrome bradi-taqui);
• Síndromes neuro-mediadas (por exemplo: hipersensibilidade do seio carotídeo).
Um marca-passo invasivo externo é usado para estimulação temporária das

contrações do coração, geralmente após cirurgias de peito aberto, até que o
coração recupere suas funções normais no período pós-operatório. Também é
usado em situações emergenciais, até que um marca-passo definitivo seja
implantado, e durante estudos da eletrofisiologia cardíaca. Nos marca-passos
invasivos externos, o pulso de estimulação é gerado fora do corpo do paciente e
levado até o coração através de um catéter/eletrodo inserido numa veia, ou
posicionado diretamente no miocárdio, no caso de cirurgia cardíaca. A estimulação é
feita no átrio, no ventrículo ou em ambas as câmaras.
IV.2 - Classificação dos marca-passos

Os marca-passos classificam-se:
• quanto à sua localização:

♥ externo ou temporário
♥ definitivo ou permanente
• quanto à sua resposta frente a uma atividade cardíaca espontânea:

♥ Assíncrono: Este tipo de marca-passo não possui circuito de sensibilidade,
sendo assim, não consegue perceber a atividade natural do coração,
estimulando-o em intervalos de tempo constantes, mesmo que haja o
funcionamento espontâneo desse órgão.
♥ Demanda: Possui circuito de sensibilidade, tendo a capacidade de captar

os potenciais intracardíacos. Sendo assim, o marca-passo pode "saber"
quando o coração está funcionando por conta própria ou não, inibindo a saída
do pulso de estimulação. Quando uma atividade própria é captada, todos os
circuitos contadores são zerados e iniciam a contagem de tempo novamente,
começando assim, um novo ciclo.
• quanto ao número de câmaras a serem estimuladas:

♥ unicameral ou câmara simples ( átrio ou ventrículo).
♥ bicameral ou dupla câmara (átrio e ventrículo).
IV.3 Sistema Assíncrono de estimulação cardíaca artificial
Um sistema de estimulação cardíaca assíncrono possui pelo menos três

componentes distintos: gerador de pulsos, cabo-eletrodo, e invólucro.
Fonte de Circuito
alimentação oscilador de saída cabos eletrodos
♥
Gerador
Figura 3. Diagrama de blocos dos circuitos básicos existentes nos marca-passos.
Num marca-passo assíncrono (figura 3), o tipo mais simples de marca-passo, o

gerador de pulsos aloja a bateria e o circuito que gera os estímulos elétricos. A
bateria fornece a energia necessária para os circuitos. O oscilador gera a taxa de
pulsos e controla o circuito de saída, que por sua vez aplica os pulsos de
estimulação ao coração (numa freqüência fixa), através do cabo-eletrodo (fio
isolado que leva o estímulo do gerador para o coração),
O invólucro do marca-passo, que não está incluído na figura 3, serve não apenas
para fornecer um meio de contato compatível entre o marca-passo e o corpo
humano, mas também para proteger os circuitos da ação corrosiva do corpo.
Objetivo: estimular o coração sem preocupação com o consumo de energia,

competição ou sincronismo.
Freqüência de estimulação: entre 70 e 90bpm; padrão 72bpm no adulto
Pulso de estimulação: pulsos de tensão elétrica de amplitude constante entre 5 e

5,5V e duração de 500 a 600µV; ou pulsos de corrente elétrica constante entre 8 e
10mA com duração entre 1 e 2ms.
Eletrodos: fixado no epicárdio ou no miocárdio, via toracotomia
Problemas: vida útil pequena (troca a cada 2 anos);

somente pacientes com boqueio completo (minoria) podem usá-lo;

elevado índice de morte pós-implante em pacientes idosos
(toracotomia);
perigo de indução de taquicardia e fibrilação pela geração de um
estímulo sobre a onda T natural;
perda de 15% do débito cardíaco, devido à falta de sincronismo com
o átrio.
Embora simples, os marca-passos assíncronos não são mais usados, e deram lugar
ao marca-passos de demanda programáveis.
IV.4 Sistemas Síncronos de estimulação cardíaca artificial

Uma das principais vantagens do uso do marca-passo síncrono é evitar que um
estímulo artificial possa ocorrer no período vulnerável do ciclo cardíaco natural, isto
é, durante a onda T, que corresponde à repolarização dos ventrículos, o que pode
provocar taquicardia ventricular ou mesmo fibrilação.
Na maioria dos casos, os pacientes cardíacos precisam do auxílio do marca-passo

apenas intermitentemente, para restabelecer o ritmo normal, durante períodos de
bloqueio. É importante que fora dos períodos de bloqueio, o marca-passo artificial
não entre em competição com a atividade cardíaca normal.
IV.4.1. Demanda
Na figura 4 é apresentado um diagrama em blocos de um marca-passo de demanda,
que consiste no circuito temporizador, no gerador de pulsos, no circuito de saída, no
circuito de sensibilidade e nos cabos e eletrodos.
Os circuitos geram pulsos numa taxa fixa, geralmente entre 60 e 80bpm, e após
cada estímulo, o circuito temporizador é “resetado” e espera um dado intervalo antes
de gerar o próximo pulso. Se durante este intervalo, um batimento natural do
ventrículo ocorrer, o circuito de sensibilidade detecta o complexo QRS e inibe a
geração do estímulo artificial (VVI). O batimento ventricular detectado é usado para
“resetar” o circuito temporizador e o processo se repete (o funcionamento é inibido
pela onda R).
Assim, enquanto o sistema de condução elétrica do coração estiver funcionando

direito, o marca-passo permanece em modo “stand-by” e não interfere. Ou seja ele
funciona de acordo com a demanda.
Objetivo: estimular o coração somente durante a perda da função cardíaca
Freqüência de estimulação: programável entre 30 e 120bpm; padrão 72bpm no

adulto
Pulso de estimulação: de tensão constante: 5 a 5,5V, durante 0,5 a 0,6ms

de corrente constante: 8 a 10mA durante 1 a 1,2ms
Eletrodos: Fixado no epicárdio ou no miocárdio, o eletrodo que estimula é o

mesmo que detecta a onda R;
Junto com o surgimento desta tecnologia, foram desenvolvidos
eletrodos que permitem fixação sem toracotomia;
Normalmente a estimulação é feita no ventrículo.
Vantagens: Não compete com a função cardíaca normal

Economia de energia, maior vida útil da bateria
Problemas: Sensível à IEM e a potenciais mioelétricos

Também provoca perda de débito cardíaco
Figura 4. Diagrama em blocos de um marca-passo de demanda.

IV.4.2. Sincronizado a átrio (“triggered”)
Neste caso, o marca-passo detecta o estímulo do nódulo sino atrial (AS) através de
um eletrodo implantado no átrio, e utiliza-o para gerar um atraso de tempo antes de
enviar o estímulo para o (s) eletrodo (s) implantado (s) no (s) ventrículo (s). Caso
ocorra um batimernto natural do ventrículo, o marca-passo dispara o pulso de
estimulação 20µs depois. Neste caso, o estímulo não deve interferir no
funcionamento do coração.
Vantagens: é resistente à interfer6encia de potenciais mioelétricos.
Problemas: alto consumo de energia da bateria, pois está sempre estimulando o

coração.
IV.4.3. “Rate-responsives”
Este tipo de marca-passo mimetiza a resposta cardíaca às atividades fisiológicas. Os

tipos de marca-passos apresentados até aqui, permitem que o paciente seja mantido
vivo, mas não adequam sua freqüência cardíaca às suas necessidades.
Muito modelos disponíveis no mercado são sensíveis ao movimento do corpo e/ou

aos parâmetros fisiológicos, como temperatura do sangue e ventilação.
Em 1983, Donaldson e Rickars desenvolveram o marca-passo com freqüência ou

taxa controlada por intervalo Q-T (“rate-responsive Q-T”), cujo funcionamento é
indicado na figura 5.
correr
Resposta
normal
Cami-
nhar
Marca-passo
despertar
“rate- Dormir
responsive” sentar descansar
Marca-passo
convencional
Figura 5. Ajuste da taxa de estimulação do marca-passo com freqüência controlada

a intervalo Q-T.
Durante situação de estresse físico, o sistema nervoso simpático promove a
liberação de epinefrina, que produz uma redução do potencial de ação e portanto, do
período refratário e por conseguinte, do período Q-T. Se o marca-passo for capaz de
detectar a variação do intervalo Q-T, é possível ajustar a taxa de estimulação
cardíaca de acordo com a necessidade do apciente.
Alguns outros marca-passos “rate-responsives” são:

⇒ Sensível a atividade muscular (propriedade transdutiva): utilizam sensores

piezoelétricos oui acelerômetros (elementos de transdução) para detectar
movimentos corporais. Não necessita cao extra, pois as informações sobre o
movimento podem ser introduzidas no gerador de pulsos implantado sob a
pele.
⇒ Sensível à taxa respiratória: o deslocamento toráxico (propriedade

transdutiva) é detectado por sensores de pressão ou piezoresistivos
(elementos de transdução) para determinar a taxa e volume respiratórios.
Implica em sensor implantado
⇒ Sensíveis à temperatura sanguínea (ppdd transdutiva): termistores

(elementos de transdução) colocados dentro do coração detectam variações
na temperatura do sangue. Necessita de sensor (termistor) implantado.
IV.5. Programáveis
Todos os marca-passos modernos são multi-programáveis e permitem a

reprogramação de parâmetros de modo não invasivo, através de telemetria, no
período pós-implante, permitindo o pronto juste do marca-passo às necessidades do
paciente, e posteriormente, para ajuste a mudanças das condições cardíacas do
paciente. Na figura 6 é apresentado um diagrama em blocos simplificado dos
circuitos componentes de um marca-passo programável.
Figura ^6. Diagrama em blocos de um marca-passo de demanda programável.
O primeiro marca-passo programável construído permitia a seleção, através de

chave magnética, de 1 entre 2 freqüências de estimulação prefixadas. No início da
década de 70 já era possível variar o valor de mais alguns parâmetros, transmitindo-
se pulsos de programação através de uma bobina colocada sobre o local do

implante.
O marca-passo programável mais utilizado, designado por DDD, tem eletrodos

sensores e estimuladores em ambas as câmaras do coração (ventrículo e átrio) e
pode trabalhar no modo “triggered” pela atividade atrial ou inibido por atividade no
ventrículo. É possível aumentar a taxa de estimulação ventricular, conforme
aumenta a taxa de atividade atrial detectada, otimizando a resposta ventricular à
demanda atrial, que é mediada por demanda metabólica.
IV.6 Componentes do marca-passo
IV.6.1. Gerador de pulsos
O gerador de pulsos é constituído de uma fonte de energia, circuito gerador,

circuito de sensibilidade, e um circuito temporizador; incluindo componentes do
sensor de atividade junto com o circuito, quando estiverem disponíveis modos de
estimulação com freqüência adaptável, a fim de processar a informação medida pelo
sensor. Para estabelecer uma comunicação utiliza-se uma bobina telemétrica para
enviar e receber informações entre o gerador e o programador
Todos os componentes do gerador de pulsos estão alojados em um invólucro
de titânio hermeticamente fechado com um bloco conector onde encaixam-se os
cabos, conforme a Figura 7.
Bloco
conector
FIGURA 7. Sistema de
Circuito Estimulação cardíaca
artificial (marca-passo)
Bateria
a. Circuito de sensibilidade
Geradores de pulsos têm duas funções básicas: estimular e sentir.
A sensibilidade se refere ao reconhecimento de um sinal apropriado pelo gerador de

pulsos. Este sinal é a despolarização cardíaca intrínseca da câmara ou câmaras nas
quais os cabos-eletrodos são colocados.
Para o circuito de sensibilidade é imperativo fazer uma discriminação entre estes

sinais intracardíacos e interferências elétricas não desejadas como eventos
cardíacos impróprios, diástoles potenciais, contrações musculares esqueléticas e
estímulos próprios.
A sensibilidade (e estimulação) é realizada com uma das duas configurações,

bipolar e unipolar. Em modo bipolar, o ânodo e cátodo estão muito próximos, com o
ânodo à ponta do cabo e o cátodo em um anel eletrodo aproximadamente a 2 cm da
ponta. Em modo unipolar, o ânodo e cátodo podem estar 5-20 cm separados. O
ânodo está na ponta de cabo e o cátodo no próprio gerador de pulsos (normalmente
localizado na região peitoral).
Em geral, a sensibilidade nas configurações bipolar e unipolar têm igual

desempenho porém, o acesso unipolar tem como desvantagem uma maior
possibilidade de sentir sinais não-cardíacos. A grande separação dos eletrodos
aumenta a chance, por exemplo, de sentir miopotenciais de movimento do músculo
esquelético, gerando uma inibição imprópria do estímulo. Em muitos marcapassos
mais novos, a sensibilidade e a estimulação podem ser programadas
separadamente.
Uma vez que o ECG entra no circuito de sensibilidade, é inspecionado por um filtro
de banda passante. A freqüência de uma onda R é de 10 a 30 Hz e a freqüência
central da maioria dos amplificadores de sensibilidade é de 30 Hz. Ondas T são
sinais menores, mais largos que são compostos de freqüências mais baixas (5 Hz
ou menos). Sinais cardíacos impróprios também são sinais freqüência menores,
considerando que músculo esquelético abrange uma faixa de 10-200 Hz.
No implante, a amplitude da tensão da onda R (e da onda P, no caso de estimulação

dupla-câmara) é medida para assegurar a disponibilidade de um sinal adequado. As
amplitudes de onda R são tipicamente de 5-25 mV, e as amplitudes de onda P são
de 2-6 mV. Os sinais que atravessam o amplificador de sensibilidade são
comparados a uma tensão de referência ajustável chamado de sensibilidade.
Qualquer sinal abaixo da tensão de referência não é sentido, e acima é sentido.
Selecionar uma baixa sensibilidade (alta tensão de referência) pode conduzir a uma
sensibilidade abaixo do padrão ou “undersensing”, não sentindo sinais intrínsecos do
coração. Por outro lado, selecionar uma tensão de referência baixa pode resultar em
“oversensing”, que inibe o marcapasso por sinais não-cardíacos.
Uma margem mínima de segurança de 2:1 deve ser mantida entre a sensibilidade
fixada e a amplitude do sinal de intracardíaco. O circuito é protegido de tensões
extremamente altas por um diodo Zener.
Provavelmente a dúvida mais comum do público em geral sobre os sistemas de

estimulação artificial é o efeito da interferência eletromagnética (IEM) na sua
operação. IEM fora do hospital é um problema não muito freqüente, entretanto os
pacientes são aconselhados a evitarem tais fontes de campos eletromagnéticos
fortes como geradores de alta-tensão, antenas de radar e soldagem a arco. Alguns
clínicos sugerem que os pacientes evitem ficar próximos de dispositivos anti-roubo
usados em lojas de varejo. Os filtros de dispositivos de aeroporto são geralmente
seguros, entretanto eles podem indicar a presença do metal de um marcapasso.
Fornos de microondas, equipamentos de rádio amador, jogos de vídeos,
computadores, e equipamento de escritório raramente interferem na operação de um
marcapasso moderno. Vários aparelhos e procedimentos médicos podem provocar
interferência como: eletrocautério, cardioversor e desfibrilador, ressonância

magnética, litotripsia, diatermia, unidades de estimulação elétrica para fisioterapia, e
terapia de radiação.
Os marca-passos afetados pela interferência respondem normalmente com uma
perda temporária da geração do pulso ou com uma reversão temporária a
estimulação assíncrona (estimulação com uma freqüência fixa, sem inibição por
eventos cardíacos intrínsecos). A conseqüência habitual para o paciente é um
retorno dos sintomas que originalmente conduziram ao implante de marcapasso.
b. Circuito gerador de estímulos
O consumo mais significante da fonte geradora de pulsos são os estímulos.

Portanto, a energia do estímulo deve ser minimizada com o intuito de aumentar o
tempo de vida da bateria, lembrando sempre que deve-se manter uma margem de
segurança adequada entre o limiar de estimulação e o estímulo programado.
Atualmente os geradores de pulsos utilizam tensão constante, permanecendo em
um valor programado enquanto corrente flutua em relação à impedância de carga.
A energia de pulso é obtida com os dados da amplitude de pulso (AP), da resistência

do cabo-eletrodo (R) e da largura de pulso (LP), através da seguinte equação:
Energia = AP2 * LP/R * (fator de segurança).
Porém, esta energia nos geradores de pulsos é controlada apenas pela AP e LP.
Uma seleção prudente destes parâmetros influenciará grandemente na longevidade
do gerador de pulsos.
c. Circuito temporizador
O circuito temporizador regula parâmetros tais como a duração do ciclo de

estimulação, períodos refratário e de lacuna ou “blanking”, largura de pulso, e
intervalos específicos cronometrados entre eventos atriais e ventriculares. Um
oscilador cristalino gera freqüências no alcance de kHz enviando um sinal a um
circuito de controle digital temporizador e lógico que opera alternadamente gerando
internamente divisões nos períodos da freqüência oscilatória.
Em um ciclo cardíaco controlado por marcapasso, como por exemplo o da Figura 8,

primeiramente é instituído um intervalo básico de estimulação onde o dispositivo
emitirá um pulso a fim de provocar a contração do átrio e/ou ventrículo. O
marcapasso possui a capacidade de sentir estímulos próprios do coração e inibir-se
quando estes apresentarem-se antes da espícula do gerador de pulsos, mas fora do
período refratário. Durante o período refratário, o marcapasso permanece inerte a
estímulos próprios, podendo reinicializar novamente o período, se acionado o modo
de conversão automática. Caso seja um aparelho de estimulação bicameral, é
instituído um intervalo atrioventricular para que após a contração atrial natural ou
estimulada, haja uma contração ventricular sincronizada com a atrial.
Um circuito limitador de freqüência é incorporado ao circuito temporizador para

prevenir que a freqüência de estimulação exceda a um limite superior devido a
ocorrência casual de uma falha em algum componente (um evento extremamente
raro). Também chamado de " proteção de fuga " e atua normalmente entre 180-200
batimentos por minuto.
FIGURA 8. Ciclo Cardíaco controlado por um marcapasso dupla-câmara
IV.6.2. Circuito de telemetria

Os atuais geradores de pulsos são capazes de transmitir informação em ambos
sentidos, através de uma antena de radio-freqüência (RF) e de um receptor de
informação com um decodificador de RF. Esta comunicação duas vias ocorre entre o
gerador de pulsos e o programador a aproximadamente 300 Hz. Telemetria em
tempo real é o termo utilizado para descrever a habilidade do gerador de pulsos em
prover informações tais como: amplitude de pulso, largura de pulso, impedância do
cabo, impedância da bateria, corrente do cabo, carga e energia.
O programador, por sua vez, envia mensagens codificadas ao gerador de pulsos

para alterar quaisquer das características programáveis e recuperar dados
diagnósticos. A exigências de uma codificação reduz a probabilidade de alterações
de programação impróprias por fontes ambientais de radio-freqüência e campos
magnéticos. Prevenindo também o uso impróprio de programadores de outros
fabricantes.
IV.6.3. Fonte de energia

Durante os anos, inúmeras baterias de diferentes tecnologias foram experimentadas,
No início, a longevidade de geradores de pulsos era medida em horas. Com a
tecnologia de lítio-iodo utilizada atualmente, foi relatada longevidade maior que 15
anos. O desejo clínico de ter um gerador pequeno e ainda completo também
apresenta-se como um longo e formidável desafio para os projetistas de bateria.
Uma resposta dos fabricantes foi oferecer modelos diferentes de geradores, cada
um apresentando um equilíbrio diferente entre tamanho, terapia e longevidade. A
capacidade típica de uma bateria está na ordem de O,8-3,0 Ampéres-horas e
longevidade de 5 a 7 anos, aproximadamente, para pacientes com dependência total
ao marca-passo devido à redução do tamanho do gerador.
Muitos fatores afetam a longevidade, incluindo amplitude e largura de pulso,

freqüência de estimulação, impedância do cabo-eletrodo, câmara-única versus
estimulação dupla-câmara, grau de utilização do marca-passo pelos pacientes, tipo
de cabo-eletrodo, e a drenagem da corrente dos circuitos de sensibilidade.
Freqüentemente são negligenciadas melhorias na forma do cabo-eletrodo como um
fator de aumento da longevidade, porém o eletrodo utilizado em 1960 exigia do
gerador de pulsos, uma energia de 675 µJ para uma estimulação efetiva,
considerando que os eletrodos do anos 9O necessitam apenas de 3-6 µJ
(BRONZINO-1995).
Quando a bateria atinge valores entre 2.0 e 2.4 V (dependendo do fabricante), certas
funções do gerador de pulsação são alteradas para alertar o clínico. Estas
alterações são chamadas de indicadores de troca eletiva (ITE), variam de um
modelo para outro, podendo incluir como indicadores uma redução da freqüência
básica ou magnética, uma mudança para um modo de estimulação específico,
aumento da largura de pulso, entre outros. Quando a tensão de bateria alcança 1.8
V, o gerador de pulsos pode operar irregularmente ou pode deixar de funcionar,
dizendo ter alcançado o estado de “fim de vida” (FDV). O período de tempo entre
aparecimento do ITE e o estado FDV calcula-se uma média de aproximadamente 3
a 4 meses.
IV.6.4. Cabo-eletrodo
O cabo-eletrodo é a parte do sistema de estimulação cardíaca artificial responsável

por enviar o estímulo gerado pelo marca-passo ao coração. Eles têm evoluído, ao
longo do tempo, juntamente com os geradores de pulso, proporcionando sistemas
menores e mais seguros. O cabo-eletrodo pode ser dividido em quatro partes
principais: condutor, isolante, conector e eletrodo.
O condutor elétrico, ou cabo condutor é o componente metálico que nasce do

conector e termina no eletrodo. Tem por função conduzir o impulso elétrico
proveniente do gerador até o eletrodo, e trazer o sinal detectado até o gerador.
Medem geralmente entre 35 e 60 cm de extensão e 1 a 2 mm de diâmetro.
Os cabos de estimulação implantáveis não só devem ser projetados para um

desempenho consistente dentro do ambiente hostil do corpo, mas também para
manipulação fácil pelo cirurgião, portanto ele deve atender aos seguintes requisitos:
a) alta resistência mecânica à flexão, torção, alongamento a fim de resistir a fadiga
da tensão de flexão provocada pelas batidas do coração (ao redor de 37 milhões
de vezes ao ano);
b) flexibilidade para acompanhar os movimentos do coração;
c) resistência à corrosão;
d) baixa resistência elétrica para minimizar assim perda na energia entregue pelo
gerador de pulso ao músculo cardíaco;
e) diâmetro reduzido sendo particularmente importante quando é necessário passar
dois cabos-eletrodos na mesma veia para implante de um sistema de dupla
câmara.
Estas características têm sido atendidas por ligas metálicas especiais, compostas
basicamente por cromo cobalto, ferro, níquel e molibdênio. Duas ligas comumente
utilizadas hoje recebem os nomes comerciais de Elgiloy (40% de cobalto), 20% de
crômio, 155 de fero, 155 de níquel, 7% de molibidênio, 2% de manganês, traços de
berílio e carbono) e MP 35 N (355 de níquel, 35% de cobalto, 20% de crômio, 10%
de molibdênio e traços de ferro).
No início, os condutores eram um único arame reto que demonstraram ser

vulneráveis a fratura. Eles evoluíram em condutores multifilamentados (para prevenir
uma falha completa com fraturas parciais) e encaracolados (para aumentar a
flexibilidade).
No cabo unipolar, um eletrodo único está em contato com o coração, e através

dele, pulsos negativos são aplicados ao coração. Um eletrodo indiferente,
geralmente grande e localizado junto ao gerador, completa o circuito.
No sistema de cabos bipolares, dois eletrodos são usados, e o estímulo é aplicado

através destes eletrodos, que estão localizados no coração.
Devido à necessidade de dois condutores, cabos bipolares são normalmente

maiores em diâmetro que cabos unipolares. Os cabos bipolares atuais têm um
desenho coaxial que reduziu seus diâmetros significativamente. Ambos sistemas
(unipolar e bipolar) requerem aproximadamente os mesmo tipos de estímulos para
estimular eficientemente o coração. Na figura 9 são mostrados dois eletrodos: 1
bipolar intraluminal e 1 intramiocardial.
O eletrodo é um transdutor que transforma corrente iônica em corrente elétrica

transmitindo os impulsos elétricos do marca-passo ao músculo cardíaco e capta
informações acerca da atividade do próprio coração ao marca-passo. Localizado na
ponta do cabo e está em contato direto com o miocárdio.
Uma vez que o cabo foi implantado, deve permanecer estável (ou fixado). O
dispositivo de fixação pode ser ativo ou passivo. A fixação ativa dos cabos incorpora
mecanismos espiralados, farpas, ou ganchos para se prender ao miocárdio e os
cabos de fixação passivos são presos em um local que as pontas tornam-se

emaranhadas nas tramas (trabéculas) do coração.
Figura 9. São mostrados dois dos eletrodos de marca-passo cardíaco mais usados: (a)
eletrodo bipolar intraluminal: as superfícies condutoras de platina entram em contato
com o endocárdio e o estimulam elétricamente. (b) eletrodo intramiocardial, colocado na
superfície exterior do coração. Um furo é feito na parede do coração, onde é colocada a
parte helicoidal, e o suporte de silicone é suturado no epicárdio.
Materiais isolantes (tipicamente silicone e poliuretano) são usados para isolar o

condutor. O silicone tem uma história mais longa e a exclusiva vantagem de ser
reparável, por causa da sua baixa força de ruptura, porém, os cabos de silicone
tendem a serem mais espessos que os cabos de poliuretano. Outra desvantagem
relativa do silicone é seu alto coeficiente de fricção no sangue que dificulta a
passagem de dois cabos pela mesma veia. Uma camada de lubrificante aplicada ao
cabos de silicone durante fabricação diminuiu este problema.
Estes cabos podem ser implantados epicardicamente e endocardicamente:
⇒ Cabos epicárdicos são colocados na superfície exterior do coração e

requerem a exposição cirúrgica de uma porção pequena do coração. Eles
são usados quando há oclusão venosa tornando-se impossível a passagem
de um cabo transvenoso, quando é necessária a colocação abdominal do
gerador de pulsos (como no caso de terapia de radiação da área de

peitoral), ou em crianças (permitir crescimento).
⇒ Cabos endocárdicos são mais comuns e executam melhor suas funções

por períodos longos. Estes cabos passam pelo sistema venoso e são
implantados no lado direito do coração. O veias cefálicas ou subclávicas na
região de peitoral são locais de entrada mais comuns. O posicionando é
facilitado por um fio guia fino e firme que atravessa o lúmem central do
cabo, enrijecendo-o. A fluoroscopia é utilizada para visualizar o
posicionamento dos cabos e confirmar a localização desejada.
V. Código de identificação dos marca-passos e

desfibriladores
Para tornar mais fácil o entendimento do nível básico do sistema de operação dos
marca-passos modernos, um código de cinco letras foi desenvolvido pela Sociedade
Norte Americana de Estimulação e Eletrofisiologia (NASPE) e pelo Grupo Britânico
de Estimulação e Eletrofisiologia (BPEG) [BERNSTEIN et al.-1987]. Assim, o código
de identificação dos modos de estimulação atualmente utilizados é o seguinte:
1°° letra: refere-se à câmara estimulada, sendo representado pelas letras A (átrio), V
(ventrículo), D (átrio e ventrículo) ou O (nenhuma).
2°° letra: refere-se à câmara sentida, com a mesma representação utilizada para a
câmara estimulada. (A, V, D ou O).
3°° letra: define o comportamento do marca-passo em função da programação da
sensibilidade. Assim, para representar inibição da atividade do marca-passo pela
onda P ou QRS (A/V) utiliza-se a letra I; quando, entretanto, um evento sentido no
átrio ou ventrículo deflagra um estimulo artificial, utiliza-se a letra T (originada de
“Trigger”). Para identificar os dois comportamentos utiliza-se D (I e T) e O indica a
ausência de modo de resposta à sensibilidade.
4°° letra: descreve duas características diferentes.
1. grau de programabilidade por telemetria:
Representada por O quando o marca-passo não é programável, P para indicar
capacidade de programar freqüência de estimulação e/ou energia do estímulo; M
indica capacidade de programação de vários parâmetros e C significa que, além
desta última, é possível programar ou receber informações sobre vários outros
parâmetros e assim manter comunicação completa com o dispositivo.
2. modulação da freqüência cardíaca:
Representada pela letra R, que identifica a atuação de um sensor específico capaz
de proporcionar modificações da freqüência do estimulo.
5°° letra: define a capacidade de acionar um ou dois mecanismos antitaquicardia .O
identifica mecanismo inativado ou inexistente; P determina a presença de
mecanismo por estimulação programada (“overdrive”), S determina a capacidade de
deflagrar um choque sincronizado ou não e D indica a disponibilidade de ambos.
O código pode utilizar opcionalmente, após a 3° letra, uma vírgula e deve ter no
mínimo 3 letras, ou seja, no caso do dispositivo não contar com mecanismos de

responsividade e antitaquicardia a 4a e a 5 a letra pode ser omitida.
VI. Principais parâmetros do marca-passo

• Modos de estimulação
É a resposta do marca-passo frente aos batimentos intrínsecos do coração.
Há três formas básicas que são: demanda, assíncrona e sincronizada com outro
batimento; sendo especificada com o código de letras. Se, por exemplo, estiver
trabalhando em DDD, vai estimular e sentir átrio e ventrículo, inibir-se na presença
de contração intrínseca e sincronizar a contração atrial com a ventricular. Os modos
mais utilizados são o DDD, o VVI e o AAI, porém estão disponíveis em muitos
marcapassos outros modos de estimulação utilizados em situações especiais.
• Freqüência básica (basic rate)
É a freqüência em que o marca-passo estimula o coração (átrio e/ou
ventrículo) sem a interferência de batimentos espontâneos. Esta freqüência pode ser
elevar-se na presença de um sensor responsivo.
• Freqüência com imã
A freqüência magnética é um modo de teste assíncrono com freqüência fixa
que pode ser usado para determinar o estado da bateria do gerador de pulsos ou
para verificar a captura.
• Amplitude de pulso (AP)
É a grandeza da tensão elétrica estipulada pela programação prévia gerada
pelo marca-passo com o intuito de provocar despolarização do tecido cardíaco
através de um estímulo elétrico artificial.
• Resistência do cabo-eletrodo (R)
É a resistência à passagem de corrente elétrica. Deve estar acima de 500
Ohms, o que permitirá drenagem ideal de corrente elétrica, permitindo maior
longevidade da bateria.
• Largura de pulso (LP)
É o tempo de duração do estímulo.
• Sensibilidade
É o valor mínimo estipulado para reconhecer sinais elétricos provenientes da
despolarização cardíaca espontânea atrial (onda P) ou ventricular (QRS).
• Intervalo AV
Intervalo entre uma atividade atrial espontânea (sentida) ou estimulada até o
estímulo ventricular, onde o canal atrial permanece refratário não iniciando um novo
ciclo na presença de outro estímulo sentido.
• Período refratário atrial pós-ventricular (PRAPV):
Período de tempo que segue uma atividade ventricular estimulada ou
sentida em que o canal atrial permanece refratário, não iniciando um novo ciclo na
presença de estímulos atriais intrínsecos.
• Período refratário atrial total (PRA):
Compreende o intervalo atrioventricular mais o PRARV programados.
Obs.: Alguns marcapassos só indicam o PRA não especificando o PRAPV.
• Período refratário ventricular (PRV):
Período de tempo que segue uma atividade ventricular estimulada ou

sentida em que o canal ventricular não inibe-se na presença de estímulos próprios
do coração, nem inicia um novo ciclo cardíaco.
• Histerese:
É um retardo na estimulação após uma atividade ventricular sentida,
permitindo uma freqüência cardíaca abaixo da freqüência básica programada,
objetivando o aproveitamento do ritmo próprio do paciente.
• Período de lacuna ou “blanking” ventricular:
Curto período de tempo que segue a estimulação atrial em que não há
sensibilidade ventricular.
VII. Avaliação do marca-passo

A avaliação do marca-passo é a análise de seu funcionamento através de
procedimentos descritos nos tópicos a seguir correlacionado com o estado
fisiológico do paciente.
Essas avaliações possuem a seguinte periodicidade: pós- implante/troca, sete dias,

um mês, três meses, seis meses e uma rotina de reavaliações estipulada em quatro
meses para marca-passos dupla-câmara e seis meses para marca-passos câmara-
única. Esse período pode ser antecipado conforme às necessidades do paciente.
Durante a avaliação são feitos os seguintes procedimentos:
• Eletrocardiograma basal sem imã - Utilizado para observar o funcionamento do

coração, ou seja, avaliar o ritmo do paciente, se possui estimulação cardíaca
intrínseca ou não; analisar a captura e sensibilidade do marca-passo.
• Eletrocardiograma com imã - Ao aproximarmos o imã do marca-passo, este
passa a operar em uma freqüência fixa (modo assíncrono) independente da
atividade intrínseca do coração. Com esse parâmetro, pode-se verificar o estado
da bateria, pois cada modelo de marca-passo possui uma freqüência magnética
de final de vida previamente definida, isto é, no início de sua vida é estipulado a
essa freqüência assíncrona (programável ou não); um valor que decai de acordo
com o estado da bateria, podendo-se estimar o tempo de troca. Esses valores
são indicados nos respectivos manuais e em um guia produzido pela Reblampa
(Revista Brasileira e Latino-Americana de Marca-passo e Arritmia)
• Eletrocardiograma com inibição elétrica - Avaliação do ritmo próprio do
paciente posicionando um inibidor sobre o marca-passo Este dispositivo emitirá
pulsos externos com a intenção de inibir o gerador, que poderá interpretá-los
como um sinal intrínseco do paciente.
• Eletrocardiograma com exercício isométrico - Análise das interferências
musculares esqueléticas sobre o sistema de estimulação. Estas não devem
interferir no funcionamento marca-passo, isto é, não devem inibi-lo, nem
sincronizá-lo com qualquer sinal proveniente desta musculatura, independente da
amplitude.
• Registro das medidas eletrônicas do gerador - Obtido através de um
intervalômetro (dispositivo eletrônico que mede parâmetros reais da estimulação
artificial e condições da bateria), colocando-o em contato direto com a pele.
• Avaliação telemétrica - Realizada com programadores computadorizados que,

através de um antena de radio freqüência, que estabelece uma comunicação
bidirecional com o marca-passo documentando os parâmetros funcionais básicos
e especiais do sistema.
• Avaliação do limiar de sensibilidade - Alguns programadores medem o valor
da onda P e/ou R, outros reduzem passo a passo a sensibilidade, verificando o
mínimo valor de sensibilidade aceitável. Tem a função de buscar a menor
amplitude capaz de ser reconhecida como batimento próprio do paciente (atrial
e/ou ventricular) pelo marca-passo, com intuito de programá-lo com uma
segurança adequada.
• Limiar de estimulação com eletrocardiograma - Reduz-se paulatinamente a
energia do pulso até notar a perca da captura ventricular ou atrial. Tem a função
de documentar a menor energia que provoque a estimulação cardíaca pelo
marca-passo.
• Registro das medidas telemétricas - Através de programadores
computadorizados e monitoração continua, documenta-se as medidas
eletrônicas via telemetria.
• Reprogramação do marca-passo - Havendo necessidade, sob monitorização
continua do paciente através de programador computadorizado específico, deve-
se proceder as correções e/ou adequações da funcionalidade do sistema.
VIII. Marca-passo Provisório

Em essência, a estimulação cardíaca artificial consiste na utilização de qualquer
técnica capaz de aplicar energia de modo direto ou indireto ao miocárdio, obtendo
como resposta a sua despolarização.
VIII.1. Indicações
A estimulação cardíaca artificial provisória, via marca-passo externo, se faz
necessária sempre que houver necessidade de manutenção ou aumento de um DC
adequado, às custas da manutenção ou aumento (respectivamente) da FC nos
casos em que, transitoriamente, o paciente não tem capacidade de mantê-la
sozinho, como:
a) Bloqueios AV do 2º ou 3º grau, de causas reversíveis, (após infarte agudo do

miocárdio ou cirurgias cardíacas, distúrbios metabólicos, distúrbios eletrolíticos);
b) Bloqueios AV do 2º ou 3º grau, secundário ao uso de drogas, as quais não são
imprescindíveis no tratamento do paciente;
c) No tratamento do choque cardiogênico que não responde à terapia
medicamentosa;
d) Como coadjuvante para cirurgias cardíacas ou gerais de pacientes com
bradicardia ou qualquer tipo de bloqueio AV do 2º ou 3º graus;
e) Como coadjuvante no tratamento de infecções de loja de marcapasso com
necessidade de explante do sistema;
f) Como coadjuvante no tratamento de pacientes com endocardites, que dependem
da estimulação artificial definitiva e que deve ser explantada até solução do
processo infeccioso.
Em qualquer situação, deve-se ter em mente que a estimulação cardíaca elétrica

deverá ser realizada após instituído aporte ventilatório adequado. Caso seja
necessária, a massagem cardíaca externa é fundamental e deve ser prioritária, até
que se instale o marca-passo cardíaco provisório, ou mesmo após sua instalação,
nos casos de dissociação eletromecânica.
A maioria das mortes no infarto agudo do miocárdio geralmente se deve a

taquiarritmias originadas pela grande instabilidade elétrica característica dessa fase,
ou à falência de bomba. Apesar disso, não há dúvida de que o marca-passo
cardíaco provisório pode ser muito útil para tratar e/ou prevenir eventual assistolia ou
bradicardia severa ocasionada pela isquemia do sistema.
VIII.2. Técnicas de estimulação cardíaca provisória
VIII.2.1. Estimulação mecânica
A estimulação cardíaca mecânica caracteriza-se pela despolarização do miocárdio

provocada pela aplicação de energia, gerada por força física por meio de punho-
percussão, diretamente sobre o precórdio. Esta deve ser aplicada repetidamente,
em freqüência variável, de 60 a 90 vezes por minuto e com força estimada em 25%
a 30% da tentativa de reversão de taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. A
resposta miocárdica à estimulação por percussão parece depender da duração da
assistolia ou da bradiarritmia e, conseqüentemente, do estado metabólico do
músculo cardíaco (hipoxia e isquemia), ou seja, o sucesso é inversamente
proporcional ao tempo de início da bradiarritmia.
VIII.2.2. Marca-passo transcutâneo

Essa técnica consiste na despolarização do miocárdio por meio de corrente elétrica
aplicada e conduzida através da parede do tórax entre dois eletrodos aderidos à
pele. Foi desenvolvida, em 1952, por Paul Zoll (ZOLL-1985), tendo causado muito
entusiasmo na época. Entretanto, foi logo abandonada por ser extremamente
dolorosa, produzindo contração muscular e queimaduras cutâneas significativas.
Avanços tecnológicos permitiram criar novos sistemas de marca-passo transcutâneo

durante a década de 1980, resgatando seu uso no atendimento cardíaco de
emergência, sendo atualmente considerado o método de estimulação a ser indicado
inicialmente por ser menos invasivo e de instalação fácil e rápida (HEDGES-1984).
VIII.2.3. Marca-passo transvenoso

O marca-passo transvenoso consiste na estimulação do endocárdio atrial e/ou
ventricular por meio de um eletrodo introduzido em veia central, utilizando pulsos de
corrente elétrica deflagrados por um gerador externo. É considerado, na prática
clínica, o tipo mais seguro e eficiente de marca-passo temporário. Entretanto, por se
tratar de procedimento invasivo, que requer conhecimento técnico, habilidade e

gasto de tempo considerável, tem sido preterido como primeira escolha em
situações de emergência (FRANCIS-1994).
Esses dispositivos apresentam ajustes básicos de freqüência (30 a 180
bat./min), sensibilidade (0,1 mV a assíncrono) e corrente de saída (0,1 mA a 20 mA).
Alguns incorporam funções especiais, como estimulação programada e mecanismos
antitaquicardia.
VIII.2.4. Marca-passo transesofágico

A proximidade anatômica do esôfago com a parede posterior do átrio
esquerdo tornou possível a estimulação atrial, por meio de um eletrodo posicionado
na luz esofágica. A estimulação ventricular é inconsistente ou freqüentemente
intolerável pela dor provocada em decorrência da alta energia necessária para a
captura do ventrículo.
VIII.2.5. Marca-passo epicárdico

Os eletrodos são implantados diretamente no epicárdio sob visão direta via
toracotomia ou toracoscopia, sendo essa técnica limitada para situações de
emergência. É comumente aplicada, de forma eletiva, para terapêutica de
bradiarritmias com repercussão hemodinâmica no pós-operatório de cirurgia
cardíaca.
IX. Desenvolvimento futuro

O desenvolvimento da estimulação cardíaca artificial nos últimos 40 anos incluiu o
aprimoramento de novas fontes de energia, tecnologia de biomateriais, de sensores
biológicos e da evolução da microeletrônica, principalmente de circuitos
microcontroladores e componentes de memórias.
Para o futuro, o desenvolvimento de marca-passos deverá considerar a

inclusão/melhoria de recursos, tais como:
- desfibriladores anti-taquicardia
- dispositivos implantáveis de infusão de drogas microcontrolados
- análise de ECG (eventos e intervalos)
- sensores biológicos: nível de pH. PCO2, temperatura, pressão sangüínea,
nível de glicose, débito cardíaco, atividade muscular, etc..
X. Tabelas comparativas de equipamentos para

estimulação cardíaca
XI. Referências Bibliográficas

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IA748 A - Profa. Vera L. S. N.

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA BIOMÉDICA

Profa. Dra. Vera L. S. N. Button

VII. Avaliação do marca-passo

AD ⇒ átrio direito SBC ⇒ Sociedade Brasileira de Cardiologia

DISPOSITIVO DE ESTIMULAÇÃO CARDÍACA ARTIFICIAL:

- na superfície do coração, o epicárdio;

O estímulo elétrico produzido artificialmente, faz com que o coração

- Bloqueio cardíaco completo: ocorre quando há interrupção do Feixe

- Síndrome do nódulo sino-atrial: a condução átrio-ventricular é

- Taquicardia maligna: acessos aleatórios de aceleração do

Além da correção de arritmias, o marca-passo também é indicado para

Os marca-passos podem ser externos (temporários) ou implantáveis

A história da estimulação elétrica do coração remonta ao século

A seguir são indicados alguns dos principais avanços da estimulação

⇒ A estimulação cardíaca permanente é a beneficiária de três

⇒ Nas gerações mais recentes, os geradores de pulso implantáveis

Figura 1. Anatomia do coração humano

O coração humano é um órgão muscular oco funcionando como uma

O coração mede 12 a 13 cm da base (topo) para o ápice (fundo) e 7 a 8 cm

O ventrículo esquerdo do coração dirige o sangue rico em oxigênio através

O ventrículo direito do coração, por sua vez, guia o sangue pobre em

Nos pulmões, o suprimento de oxigênio é reabastecido e o dióxido de

Átrio esquerdo (AE): é a menor das câmaras, comporta cerca de 45 ml de

Átrio direito (AD): é a segunda menor câmara (63 ml de sangue), opera a 0 a

Ventrículo esquerdo (VE) (100 ml de sangue), opera a mais de 140 mmHg

Ventrículo direito (VD) (cerca de 130 ml de sangue), opera a uma pressão ≤

Portanto, todas as câmaras cardíacas em conjunto têm uma capacidade de

III.2 - SISTEMA DE CONDUÇÃO

O coração humano adulto normalmente se contrai numa freqüência rítmica

A) o nódulo sinusal (NS), no qual o impulso auto-excitador rítmico é

Este sistema recebe ampla inervação autonômica (simpática e

Figura 2. Sistema de condução elétrica do coração.

Infelizmente, o sistema rítmico e condutor do coração é muito suscetível de

3.1.1 - Estimulação vagal como causa de bradicardia

3.2 - Doença do nódulo sinusal (DNS)

3.3 - Bloqueios atrioventriculares (BAV)

transitório, causado por lesão anatômica ou funcional e deve ser distinguido do

3.4 - Taquiarritmias atriais

3.4.1 - Taquicardia atrial (TA)

3.4.2 - Taquicardias supraventriculares (TSV)

3.5 - Taquicardia ventricular (TV)

clínico de rotina em pacientes assintomáticos. As TVS, provocam, em geral, desde

3.7 - Fibrilação ventricular (FV)

3.8 - Contração prematura - Focos ectópicos

3.9 - Parada cardíaca

VI. MARCA-PASSOS CARDÍACOS IMPLANTÁVEIS

A colocação do marca-passo é feita implantando-se o gerador de pulsos abaixo da

A estimulação pelo marca-passo é indicada quando há uma redução dramática da

• Bloqueio cardíaco (por exemplo: bloqueio atrioventricular total (BAVT), BAV de 2º

Um marca-passo invasivo externo é usado para estimulação temporária das

IV.2 - Classificação dos marca-passos

• quanto à sua localização:

• quanto à sua resposta frente a uma atividade cardíaca espontânea:

♥ Demanda: Possui circuito de sensibilidade, tendo a capacidade de captar

• quanto ao número de câmaras a serem estimuladas:

IV.3 Sistema Assíncrono de estimulação cardíaca artificial

Um sistema de estimulação cardíaca assíncrono possui pelo menos três

Figura 3. Diagrama de blocos dos circuitos básicos existentes nos marca-passos.

Num marca-passo assíncrono (figura 3), o tipo mais simples de marca-passo, o

Objetivo: estimular o coração sem preocupação com o consumo de energia,

Freqüência de estimulação: entre 70 e 90bpm; padrão 72bpm no adulto

Pulso de estimulação: pulsos de tensão elétrica de amplitude constante entre 5 e