Antiarrítmicos

http://www.msd-brazil.com
 Junções comunicantes

The sinoatrial node (1) initiates an electrical impulse that flows through the right and left atria (2), making them contract. When the
electrical impulse reaches the atrioventricular node (3), it is delayed slightly. The impulse then travels down the bundle of His (4),
which divides into the right bundle branch for the right ventricle (5) and the left bundle branch for the left ventricle (5). The impulse
then spreads through the ventricles, making them contract.
Kasper et al., 2006
Roden, 2006
Potenciais de ação nas diferentes regiões do coração de
mamíferos

Kasper et al., 2006

www.edoc.hu-berlin.de
 Controle autônomo do coração
Sistema nervoso simpático
Ativação de receptores adrenergicos β1:

↑ AMPc → ativação da PKA → fosforilação dos canais de cálcio (aumento da

probabilidade de abertura)
Aumenta a sensibilidade da estrutura contrátil ao Ca2+

Facilita a captação Ca2+ pelo retículo sarcoplasmático

Sistema nervoso parassimpático

Estimulação vagal

Ativação de receptores muscarínicos M2:

↓ AMPc → inibição da correte de Ca2+

Abertura de canais de potássio (Kach) – corrente hiperpolarizante
 Mecanismos de geração de arritmias

Automatismo anormal

Automatismo: capacidade da célula de gerar potenciais de

ação espontaneamente;

Condições normais: nodo sinusal;

Potencial de repouso da célula miocárdica: -90 mV.

Moreira, 2004; Roden, 2006

 Mecanismos de geração de arritmias

Automatismo anormal

Marcapassos ectópicos: nodo AV, sistema His-Purkinje, células

ventriculares (isquemia);

Distúrbios hidroeletrolíticos, isquemia miocárdica, intoxicação

digitálica, estresse mecânico...

Potencial de repouso pode chegar a -60 mV: despolarização

espontânea

Moreira, 2004; Roden, 2006

Mecanismos de geração de arritmias

Atividade deflagrada

Depende de um impulso prévio para ser desencadeada;

Pós-despolarizações ou pós-potenciais: segunda

despolarização na fase final do potencial de ação

Moreira, 2004; Roden, 2006

Mecanismos de geração de arritmias

Precoces (PDP): ocorrem na fase de repolarização

(anormalidades nas correntes de repolarização?);

Induzidas por fármacos que aumentam a duração do

potencial de ação;

Tratamento da arritmia com magnésio (mecanismo

desconhecido)

Moreira, 2004; Roden, 2006

Mecanismos de geração de arritmias

Tardias (PDT): após ter sido completada a repolarização;

Resultantes de acúmulo intracelular de cálcio que aumenta

a troca pelo sódio.

Principais causas: intoxicação digitálica, catecolaminas;

Tratamento com bloqueadores de canais de Na+ ou Ca2+.

Moreira, 2004; Roden, 2006

Atividade deflagrada

Roden, 2006
 Reentrada

Em condições fisiológicas: velocidade de condução do

estímulo é a mesma nos diferentes sítios do coração;

Ativação em um só sentido, pois as células, lateral e

retrogradamente estão no período refratário;

Moreira, 2004; Roden, 2006

 Reentrada

Reentrada: em condições especiais, átrios e ventrículos

podem ser reativados pela mesma frente de onda após o
término do período refratário tecidual;

Reentrada anatômica: circuito acessório que permite a

recirculação do impulso;

Reentrada funcional: não apresenta estrutura fixa. Impulso

reentrante circula em torno de um tecido que está
funcionalmente refratário.

Moreira, 2004; Roden, 2006

Reentrada
 Reentrada

Roden, 2006

Atrioventricular re-entrant tachycardia in the Wolff-Parkinson-White syndrome. In these patients, an accessory atrioventricular
connection is present (light blue). A premature atrial impulse blocks in the accessory pathway (1) and propagates slowly through the
AV node and conducting system. On reaching the accessory pathway (by now no longer refractory), the impulse re-enters the atrium
(2), where it then can re-enter the ventricle via the AV node and become self-sustaining (see Figure 34-9C). AV nodal blocking drugs
readily terminate this tachycardia. Recurrences can be prevented by drugs that prevent atrial premature beats, by drugs that alter the
electrophysiological characteristics of tissue in the circuit (e.g., they prolong AV nodal refractoriness), and by nonpharmacological
techniques that section the accessory pathway.
 Taquiarritmias

Taquicardia sinusal:

Freqüência cardíaca: 100-160 bpm;

Aumento do automatismo do nodo sinusal (raramente reentrada

no nodo sinusal);

Exercício, estresse clínico, cirúrgico e emocional; drogas

simpaticomiméticas e anticolinérgicas; hipertireoidismo.

Engel et al, 2004

 Taquiarritmias
Taquicardia atrial:

Unifocal: foco ectópico de hiperautomatismo

Automática paroxística: distúrbio hidroeletrolítico, IC,
IAM, álcool, digitálicos, simpaticomiméticos...
Incessante: crianças;
Reentrante: ex.: cardiomiopatia dilatada

Multifocal: aumento do automatismo de vários focos no

miocárdio atrial (DPOC descompensada – hipoxemia,
distúrbio hidroeletrolítico, teofilina; cardiomiopatia por ICC).
Engel et al, 2004
 Taquiarritmias

Flutter atrial

Freqüência atrial: geralmente 300 bpm; freqüência cardíaca:

150 bpm;

Macro-reentrada no miocárdio do átrio direito;

Idosos, cardiomiopatia dilatada, IC, doença valvar...

Engel et al, 2004

 Taquiarritmias
Fibrilação atrial

Freqüência atrial: geralmente 400-600 bpm; freqüência

cardíaca: 90-170 bpm;

Múltiplas pequenas ondas de reentrada no miocárdio atrial;

Paroxística: < 7 dias; persistente: > 7 dias; permanente: mais

de 1 ano.

Engel et al, 2004

 Taquiarritmias
Fibrilação atrial

Idosos, cardiomiopatia hipertensiva, doença mitral reumática,

IAM, valvopatias, hipertireoidismo, drogas ilícitas,
levotiroxina...

Risco de tromboembolismo:

Formação de trombo no átrio esquerdo, com risco de embolia

arterial (cérebro, membro inferior, intestino)

Engel et al, 2004

 Taquiarritmias
Síndrome de Wolff-Parkinson-White (“pré-excitação
ventricular”)
Durante o ritmo sinusal, os ventrículos começam a ser ativados por
uma via acessória, predispondo a taquiarritmias.

Engel et al, 2004

 Taquiarritmias
Taquicardia Ventricular

Taquicardia ventricular monomórfica

sustentada: foco de reentrada em áreas
de fibrose ou infarto

Causa mais comum: doença coronariana

Circuito de reentrada (grande área de infarto prévio e
em área de fibrose
miocárdica disfunção sistólica de VE)
(condução lenta)

Taquicardia ventricular polimórfica sustentada: Sem QT longo: ex.:

isquemia aguda
Com QT longo: congênita ou adquirida (ex.: distúrbios hidroeletrolíticos,
fármacos que alargam o intervalo QT: antiarrítmicos dos grupos I e III;
antidepressivos tricíclicos, haloperidol...

Taquicardia ventricular não sustentada: Causa mais comum é a doença

coronariana Engel et al, 2004
 Bradiarritmias
Bradiarritmias sinusais

Bradiarritmais sinusais benignas:

Vagotonia (hiperatividade parassimpática ou colinérgica);

Drogas cronotrópicas negativas: beta-bloqueadores,

verapamil, diltiazem, digital, amiodarona, propafenona...)

Tratamento: atropina

Engel et al, 2004

 Bradiarritmias
Bradiarritmias sinusais

Síncope Vaso-vagal;

Outros reflexos vagais;

Hiper-sensibilidade do seio carotídeo;

Bradiarritmias sinusais malignas: doença degenerativa do

nódulo sinusal

Engel et al, 2004

 Bradiarritmias
Ritmos de escape
Quando o nódulo sinusal falha ou reduz muito sua freqüência, um
outro foco automático pode assumir o ritmo cardíaco.

Bloqueio átrio-ventricular

Benignos: vagotonia, fármacos (beta-bloqueadores, verapamil,

diltiazem, digital, amiodarona, propafenona, sotalol).
Tratamento: atropina

Malignos: exs.: doença degenerativa do sistema de condução AV

(doença de Lenegre), IAM e suas seqüelas.
Engel et al, 2004
Figure 34-9. ECGs showing normal and abnormal cardiac rhythms .
The P, QRS, and T waves in normal sinus rhythm are shown in panel A.
Panel B shows a premature beat arising in the ventricle (arrow).
Paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) is shown in panel C; this
is most likely re-entry using an accessory pathway (see Figure 34-7) or re-
entry within or near the AV node. In atrial fibrillation (panel D), there are no
P waves, and the QRS complexes occur irregularly (and at a slow rate in
this example); electrical activity between QRS complexes shows small
undulations (arrow) corresponding to fibrillatory activity in the atria. In atrial
flutter (panel E), the atria beat rapidly, approximately 250 beats per minute
(arrows) in this example, and the ventricular rate is variable. If a drug that
slows the rate of atrial flutter is administered, 1:1 atrioventricular conduction
(panel F) can occur. In monomorphic ventricular tachycardia (VT, panel G),
identical wide QRS complexes occur at a regular rate, 180 beats per
minute. The electrocardiographic features of the torsades de pointes
syndrome (panel H) include a very long QT interval (>600 ms in this
example, arrow), and ventricular tachycardia in which each successive beat
has a different morphology (polymorphic VT). Panel I shows the
disorganized electrical activity characteristic of ventricular fibrillation.
RODEN, 2006
RODEN, 2006
 Opções terapêuticas para as arritmias
Tratamento das causas e eliminação dos fatores
precipitantes

Suspensão ou correção de dose de fármacos arritmogênicos

Digitálicos, teofilina, eritromicina, tioridazina, antidepressivos

tricíclicos...

Resolução de hiper- ou hipocalemia, hipertireoidismo, IC,

cardiopatia isquêmica...

FUCHS et al, 2004

Opções terapêuticas para as arritmias

Quando estes procedimentos não forem exeqüíveis ou

eficazes...

Métodos farmacológicos, físicos e cirúrgicos

Métodos físicos: marcapassos; cardioversão elétrica

(fibrilação ventricular); ablação percutânea por catéter
(radiofreqüência)

FUCHS et al, 2004

Classificação de Vaughan Williams

FUCHS et al., 2004

Dois modos de aumentar a refratariedade

Roden, 2006
Quatro modos de reduzir a freqüência de descargas
espontâneas nos tecidos com automatismo
Antagonistas β-adrenérgicos Bloqueadores de canais de Na+ ou Ca2+

Adenosina, acetilcolina Bloqueadores de canais de K+

Roden, 2006
Rang et al, 2004
 Classe I

Bloqueadores de canais de sódio

Ligação na subunidade alfa do canal – inibição da

propagação do potencial de ação – atividade estabilizadora
da membrana;

Diminuição do automatismo, da PDP e PDT;

Alguns aumentam a refratariedade

Rang et al, 2004

 Classe Ia

Dissociação intermediária: τrecuperação : 1-10 s

Disopiramida:

S-(+)-enantiômero: bloqueio do canal de Na+ no estado

aberto (diminuição do automatismo) e de múltiplas correntes
de K+ (prolongamento do potencial de ação);

R-(-)-enantiômero: produz bloqueio do canal de Na+ mas não

prolonga o potencial de ação;

RODEN, 2006
 Classe Ia

Disopiramida:

Ações anticolinérgicas: efeitos adversos - precipitação do

glaucoma, boca seca, prisão de ventre e retenção urinária;

Depressão da contratilidade: IC

Torsades de pointes

RODEN, 2006
 Classe Ia
Procainamida

Análogo do anestésico local procaína;

Bloqueador dos canais de Na+ abertos;

Bloqueio de canais de K+;

Diminuição do automatismo, aumento do período refratário

RODEN, 2006
 Classe Ia
Quinidina

Bloqueador dos canais de Na+ abertos;

Bloqueio de canais de K+;

Diminuição do automatismo, aumento do período refratário;

Bloqueio alfa-adrenérgico

Inibição vagal
RODEN, 2006
 Classe Ib

Dissociação rápida: τrecuperação : < 1 s

Lidocaína:

Anestésico local útil no tratamento imediato das arritmias

ventriculares;

Bloqueio de canais de Na+ abertos ou inativados;

Maior probabilidade de que a proteína do canal de Na+

assuma uma conformação não condutora na presença do
fármaco.
RODEN, 2006
 Classe Ib

Lidocaína:

Recuperação do bloqueio é rápida, de modo que a lidocaína

exerce efeitos maiores em tecidos despolarizados;

Diminui o automatismo;

RODEN, 2006
 Classe Ib

Mexiletina e tocainida:

Análogos da lidocaína modificados para reduzir o

metabolismo hepático de primeira passagem e permitir o
tratamento oral a longo prazo;

Tocainida: pode causar aplasia de medula e fibrose pulmonar

Mexiletina: papel na correção do defeito molecular que ocorre

no tipo de síndrome de QT longo congênito.
RODEN, 2006
 Classe Ic

Dissociação lenta: τrecuperação : > 10 s

Propafenona:

Bloqueio de canais de Na+ e de canais de K+;

Racemato

S-(+)-propafenona é um antagonista do receptor

betaadrenérgico in vitro.
RODEN, 2006
 Classe Ic

Flecainida:

Bloqueio de canais de Na+ e de canais de K+;

Bloqueio de canais de Ca2+

RODEN, 2006
√ indicates an effect that is important in mediating the clinical action of a drug.
(x)indicates a demonstrable effect whose relationship to drug action in patients is less well established.
*indicates drugs prescribed as racemates, and the enantiomers are thought to exert similar electrophysiological effects.
a indicates racemates for which clinically relevant differences in the electrophysiological properties of individual enantiomers have
been reported.
ABBREVIATIONS: O, Open state blocker; I, inactivated state blocker; APD, action potential duration.
 Classe II
Estímulo β-adrenégico:

aumenta a magnitude da corrente de Ca2+;

aumenta a magnitude das correntes repolarizantes;

aumenta a corrente marca-passo;

em condições patológicas, pode intensificar as arritmias

mediadas por PDP e PDT.
Roden, 2006
 Classe II - β-bloqueadores
Reduzem a freqüência cardíaca;

Diminuem a carga celular de Ca2+;

Inibem automatismo causado pelas pós-despolarizações;

Propranolol: diminui o risco de hipopotassemia em pacientes

graves (ação da epinefrina em receptores beta2);

Redução da mortalidade.
Roden, 2006
 Classe II - β-bloqueadores

Prolongam o tempo de condução nodal AV;

Prolongam a refratariedade do nodo AV;

Úteis para cessar arritmias reentrantes que envolvem o nodo

AV;

Úteis para controlar a resposta ventricular na fibrilação ou no

flutter atrial

Roden, 2006
 Classe III

Prolongamento dos potenciais de ação;

Principal mecanismo: bloqueio de canais de K+;

Aumento da refratariedade;

Risco de torsades des pointes

Roden, 2006
 Classe III

Amiodarona:

Multiplicidade de efeitos farmacológicos;

Análogo do hormônio da tireóide: parte de suas ações

antiarrítimicas e da sua toxicidade pode ser atribuível á
interação com os receptores nucleares deste hormônio;

Altamente lipofílica, concentra-se em muitos tecidos.

Roden, 2006
 Amiodarona
Pode causar hipotireoidismo (ex.: pacientes que apresentam tireoidite auto-
imune subclinica) ou hipertireoidismo (indivíduos susceptíveis)

Uma dose diária de 200 a 400 mg de amiodarona libera 6-12 mg de iodo por dia
(recomendação OMS: 0,15 a 0,3 mg de iodo/dia)

Vaisman; Rosenthal; Carvalho, 2004

Loh, 2000
 Classe III
Amiodarona:

Bloqueio de canais de Na+ inativados (τrecuperação = 1,6 s);

Diminuição de correntes de Ca2+;

Inibição de correntes de K+;

Efeito bloqueador adrenérgico não-competitivo

Roden, 2006
 Classe III
Amiodarona: efeitos adversos
Hipotensão e diminuição do desempenho miocárdico –
freqüentes com a forma intravenosa;

Fibrose pulmonar: tratamento a longo prazo;

Hipo ou hipertireoidismo;

Microdepósitos corneanos, disfunção hepática, sintomas

musculares (neuropatia periférica e fraqueza muscular),
fotossensibilidade.
Roden, 2006
 Classe III
Sotalol

Racemato; ambos ão bloqueadores do canal de K+

Enantiômero L: antagonista beta-adrenérgico;

Roden, 2006
 Classe IV

Diminuem a velocidade de condução nos nodos sinusal e AV,

onde a propagação do potencial de ação depende da corrente
de entrada lenta de Ca2+;

Reduzem pós-despolarização;

Verapamil e diltiazem;

Principal efeito adverso do uso intravenoso: hipotensão

Roden, 2006
 Adenosina
Não incluída na classificação de Vaughan-Williams

Receptores de adenosina ativam o canal de K+ach:

hiperpolarização do tecido de condução cardíaco;

Redução da freqüência sinusal e da velocidade de condução

no nodo AV;

Aumento da refratariedade do nodo AV;

Efeitos adversos de curta duração (ex. assistolia): fármaco é

transportado para dentro das células e deaminado
rapidamente.
Roden, 2006
 Digoxina

Ação vagotônica:

Inibição das correntes de Ca2+ no nodo AV;

Ativação das correntes de K+ mediadas por acetilcolina no

átrio;

Utilidade em fibrilação atrial: aumento da refratariedade no

nodo AV

Roden, 2006
ABBREVIATIONS: O, Open state blocker; I, inactivated state blocker; APD, action potential duration.
 Digoxina
Intoxicação digitálica:

Arritmias – taquicardia associada com PDT;

Naúseas;

Distúrbios da função cognitiva;

Função borrada ou amarela.

Arritmias sérias; devem ser tratadas com fragmentos Fab

antidigoxina
Roden, 2006
Fuchs et al, 2004
RENAME, 2006