Insuficiência Hepá tica

Aguda Sobre Crô nica

Rafaella Albuquerque Lopes
R2 Terapia Intensiva - HMCC
 Cirrose, Descompensaçã o Aguda e Insuficiência Hepá tica Aguda Sobre Crô nica
(ACLF)

• Cirrose hepática: estágio final comum de todas as doenças hepáticas

crônicas, caracterizado por fibrose hepática progressiva

• Descompensação Aguda: doença hepática terminal + lesão hepática aguda,

encefalopatia hepática e RNI alargado
- precipitantes: infecção bacteriana, ascite, hemorragia gastrointestinal com choque e
encefalopatia tóxica

• A ACLF é hoje considerada a forma mais grave da descompensação aguda e

a deterioração completa pode ocorrer em poucos dias
 Insuficiência Hepá tica Aguda Sobre
Crô nica (ACLF)
• Quando os pacientes com cirrose desenvolvem um primeiro episódio de
descompensação, a sobrevida média cai de 12 para menos de 2 anos

• Ainda não existe uma definição universalmente reconhecida de ACLF

• O termo “Insuficiência Hepática Aguda Sobre Crônica” (ACLF) tem sido usado para
definir uma síndrome que foi observada entre pacientes com cirrose agudamente
descompensada e caracterizada por alta mortalidade (> 20%) em 28 dias

• Entre todos os estágios do ACLF, a insuficiência renal é observada com mais

frequência, seguida por insuficiência hepática e de coagulação (56%, 44% e 28%,
respectivamente)
 Fisiopatologia
• Semelhante a da sepse causada por uma resposta inflamatória
sistêmica excessiva desencadeada por precipitantes

• O desenvolvimento de falências orgânicas pode ser resultado de uma

combinação de hipoperfusão tecidual, dano direto imunomediado e
disfunção mitocondrial
 Clínica
• Os fenótipos clínicos dos
pacientes com ACLF variam em
termos de etiologia das doenças
hepáticas subjacentes, natureza
do evento precipitante e
prognóstico do paciente

SDC: cirrose descompensada estável

UDC: cirrose descompensada instável
Pré-ACLF: aumento significativo na disfunção renal
Diagnóstico

• O diagnóstico da ACLF é
estabelecido pela análise de
6 sistemas orgânicos
principais, compilados por
meio do escore CLIF-C OF,
que guarda muitas
semelhanças com o escore
SOFA aplicado aos pacientes
sépticos.
 Diagnóstico
A partir dos dados obtidos
pelo escore CLIF-C OF, a ACLF
pode ser categorizada em cinco
subtipos, com mortalidade
incremental:
Prognóstico
• Diagnóstico de ACLF avaliar o prognóstico

Escore CLIF-ACLF

• Escore CLIF-ACLF: CLIF-C OF + idade + contagem

de leucócitos globais
- varia entre 0 e 100 pontos (gravidade crescente com a
progressão da numeração)
- é validado externamente e supera a capacidade
preditiva de escores tradicionais, como o MELD, MELD-
Na e Child-Pugh

• O prognóstico deve ser reavaliado em 3 a 7 dias, com

aplicações seriadas do escore CLIF-ACLF, como
averiguação da resposta às medidas instituídas
 Admissão de pacientes com ACLF na UTI
• A proporção de pacientes com ACLF admitidos na UTI está aumentando e vários
estudos demonstraram que o prognóstico de pacientes cirróticos na UTI melhorou nos
últimos anos
• No entanto, as taxas de mortalidade na UTI permanecem altas em alguns grupos de
pacientes e alguns fatores podem ser usados ​para orientar a admissão desses
pacientes nas UTIs
• A avaliação sequencial de falência de órgãos CLIF e os escores CLIF-C ACLF têm melhor
desempenho prognóstico do que os escores gerais da UTI, como APACHE II ou SAPS II,
e escores específicos do fígado , como MELD ou Child-Pugh
• O prognóstico de hemorragia gastrointestinal é melhor que o prognóstico de choque
séptico
• Algumas evidências sugerem um melhor prognóstico em caso de admissão precoce na
UTI
 Pacientes com ACLF na UTI
• A presença de ≥ 4 falências orgânicas ou Escore CLIF-C ACLF > 70
pontos, na ausência de acesso rápido ao transplante hepático, devem
levar ao questionamento quanto à manutenção das medidas
suportivas e a pertinência de instituição de cuidados paliativos
• Cabe ressaltar que a instalação de ACLF em pacientes inelegíveis para
o transplante hepático é preâmbulo da terminalidade
• Dessa forma, o tratamento da ACLF deve ser pautado sob a óptica da
proporcionalidade terapêutica, evitando-se a obstinação em medidas
fúteis e potencialmente promotoras de distanásia
 Abordagem da ACLF
• Identificar e tratar precocemente os fatores precipitantes

• Principais gatilhos da ACLF:

- infecções bacterianas
- hepatite alcoólica
- hemorragia gastrointestinal
- lesões hepáticas induzidas por drogas
- encefalopatia medicamentosa por opioides, benzodiazepínicos, terapia de
supressão ácida e antimicrobianos
 Abordagem da ACLF
• Na ACLF, a questão mais importante é provavelmente melhorar a
sobrevida
• Suporte às disfunções orgânicas (DVA, VM, TSR)
• Para pacientes selecionados, o transplante de fígado é um
tratamento eficaz que oferece um bom prognóstico a longo prazo
• Entretanto, apesar da instituição de tratamento adequado, a ACLF
tem um prognóstico reservado, especialmente nos graus 2 e 3, motivo
pelo qual se deve objetivar a listagem prioritária em fila de
transplante hepático
 Abordagem da ACLF
• Os usuários de beta-bloqueadores que desenvolvem ACLF tendem a
apresentar quadros de menor gravidade
• Entretanto, na fase de recuperação da ACLF, o uso dos beta-
bloqueadores deve ser parcimonioso, evitando-se diante de síndrome
hepatorrenal ou hipotensão arterial
• Em pacientes com ascite, dada a proeminente disfunção circulatória
do cirrótico, doses mais baixas de beta-bloqueador são preconizadas
 Tratamento de gatilhos específicos
• A reativação do vírus B é uma causa incomum de ACLF mas deve-se
manter uma alta suspeição clínica, pois o emprego precoce dos
antiretrovirais melhora a sobrevida

• A corticoterapia na exacerbação de hepatite autoimune (HAI)

complicada em ACLF deve ser individualizada, evitando-se na vigência
de infecção descontrolada

• As principais contraindicações à corticoterapia incluem sepse ativa,

peritonite bacteriana espontânea (PBE) e sangramento ativo
 Tratamento de gatilhos específicos
• Na hepatite aguda alcoólica complicada em ACLF grau 3 não se
recomenda a corticoterapia, bem como em pacientes com ACLF grau 1
ou 2 com infecção bacteriana descontrolada
• A falha terapêutica clínica-endoscópica na HDA varicosa ocorre em até
20% dos pacientes, sendo o risco dobrado na vigência de ACLF > TIPS
nas primeiras 72h para pacientes com Child-Pugh entre B7 e C14 ou
como medida de resgate na recorrência de sangramento, com impacto
expressivo na mortalidade (< em até 75%)
• A encefalopatia hepática não deve ser considerada uma
contraindicação absoluta ao TIPS, pois o procedimento pode
representar a única ponte viável para o transplante hepático.
 Manejo das infecções
• Na suspeita de infecção grave, a antibioticoterapia empírica, precoce
e de amplo espectro deve ser instituída, direcionada por dados
epidemiológicos
• Os principais fatores de risco para a resistência antimicrobiana
incluem a exposição prévia a antibióticos, MELD elevado e
procedimentos diagnósticos e terapêuticos recentes

• Infecções mais prevalentes no contexto da ACLF:

- PBE, trato urinário, pele e partes moles
 Manejo das infecções
• As infecções fúngicas invasivas ocorrem em até 5% dos pacientes com
cirrose descompensada, com mortalidade em 28 dias de até 60%
- candidíase invasiva e candidemia: 80% dos casos
- aspergilose invasiva: 15% das micoses sistêmicas na ACLF

• Terapia empírica: Equinocandinas

- suspender na ausência de comprovação da infecção fúngica e após 2 resultados negativos de 1,3-
beta-D-glucana
 Avaliação nutricional
• Todos os pacientes com ACLF devem ser avaliados sob o aspecto
nutricional, com alvo de dieta hipercalórica e normoproteica, com
preferência pela via oral
OBRIGADA