INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA

CRÔNICA AGUDIZADA
Mariana Goulart – R1 Clínica Médica
Orientação: Dra Beatriz Lima
Descompensação Agudização da falência
aguda da cirrose hepática crônica
 Ascite  ACLF: “Acute-on-chronic liver
 Encefalopatia failure”
 Síndrome associada com alta
 Sangramento TGI
mortalidade a curto prazo
(< 28 dias internação)
 Intensa inflamação sistêmica
 Frequentemente, estreita
relação temporal com
eventos precipitantes pró-
inflamatórios (infecção,
hepatite alcoólica)
 Associada à falência de um
ou múltiplos órgãos
Compensada Descompensada Falência hepática
 EVENTOS INFLAMAÇÃO
PRECIPITANTES SISTÊMICA

FALÊNCIA DE
ÓRGÃOS

ACLF: “Acute-on-chronic liver failure”

Definições heterogêneas!
 Associação Pacífico-Asiática para o Estudo do Fígado, 2009:
 ACLF:
 icterícia (bilirrubina ≥5mg/dL)
 coagulopatia (INR ≥1,5 ou TAP <40%)
 complicada em 4 semanas por ascite e/ou encefalopatia, em pacientes
com doença hepática crônica
 2014: alta mortalidade a curto prazo (28d)
APASL NACSELD
(Pacífico- (Norte-
asiática) americana)

EASL-CLIF WGO
(Europeia) (Mundial)
Disfunção orgânica

Falência orgânica
https://www.efclif.com/scientific-activity/score-calculators/clif-c-aclf
Definição pela Associação Europeia
 Ausência de ACLF  ACLF grau 2
(mortalidade 28d < 5%) (mortalidade 28d < 32%)
 Sem falência de órgãos  Falência de 2 órgãos
 Falência orgânica única, sem  ACLF grau 3
disfunção renal (creat < 1,5) (mortalidade 28d < 77%)
e sem encefalopatia  Falência de 3 ou mais órgãos
 ACLF grau 1
(mortalidade 28d < 22%)
 Insuficiência renal (creat > 2)
 Qualquer outra disfunção
(hepática, coagulação,
circulatória ou respiratória)
+ disf. renal (creat 1,5-1,9)
OU encefalopatia grau 1ou 2
OF: falência orgânica
KD: disfunção renal
BD: disfunção cerebral
KF: falência renal
FISIOPATOLOGIA
Fisiopatologia
 Inflamação sistêmica intensa + estresse oxidativo
 severidade Fatores precipitantes
 Hemorragia GI INFECÇÕES BACTERIANAS
 Predisposição a infecções HEPATITE ALCOÓLICA AGUDA
bacterianas (translocação) REATIVAÇÃO HEPATITE VIRAL
 Severa: hepatite isquêmica►morte celular►estímulo inflamatório

Gatilhos reportados de ACLF

PAMPs: padrões moleculares associados a patógenos
DAMPs: padrões moleculares associados a danos
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO

Evento precipitante
Infecção
 Prevalência (fator precipitante/agravante)
 50% ACLF
 70% falência de 3 ou + órgãos
 Bactérias, fungos
 PBE
 Escolha do antimicrobiano
 Cultura (se possível)
 Sítio suspeito
 Perfil microbiológico local
Hemorragia varicosa
 Vasoconstritor (2-5 dias)
Terlipressina 2 mg bolus / depois 1mg 4/4h 5 dias
Somatostatina 250 mcg / depois 250 mcg/h
Octreotide 50 mcg bolus / depois 50 mcg/h

 Terapia endoscópica
 Ligadura de varizes
 Profilaxia infecção
 Ceftriaxona 1g 1x/dia 7dias
Hepatite alcoólica
 25% ACLF
 Prednisolona/Prednisona 40mg 1x/dia 7dias
 Maddrey (>32)
 Lille

mdcalc.com
 Lille (0-1)

< 0,45 ≥ 0,45

resposta positiva
ao tratamento sem resposta à corticoterapia

continuar
baixa sobrevida a descontinuar
corticoide até
curto prazo tratamento
d28

A resposta à corticoterapia está relacionada negativamente à falência orgânica

Reativação HBV
 Solicitar sorologias!
 Iniciar imediatamente drogas anti-virais
 Tenofovir
 Entecavir
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO

Terapia de suporte
Suporte cardiovascular
 IRA: principal falência orgânica
 Retirar diuréticos!
 Expansão volêmica
 Albumina
 Exames de urina
 NTA x SHR tipo 1
 Vasoconstritores
 Terlipressina, Noradrenalina
 A resposta renal à terapia vasoconstritora é
inversamente proporcional ao número de falências
orgânicas
Encefalopatia
 Via aérea protegida?
 Se não  IOT
 Lactulose xarope
 dose máx 90 ml/dia
 20 ml 6/6h ou 30 ml 8/8h
 Enema (complementar)
 Diálise (“albumin dialysis”)
 Encefalopatia refratária à
albumina

Estágios de encefalopatia hepática – Critérios de West Haven

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO

Transplante hepático
Transplante
 Sobrevida em 1 ano
 80% ACLF pós transplante
 20% ACLF não transplantados
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO

Perspectivas para o futuro

Novas abordagens terapêuticas??
 Fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF)
 Transplante de céls tronco
 Poucos estudos, n pequeno
 Resultados encorajadores
 Investigação de terapias com alvo na translocação
bacteriana como 1ª linha de tratamento
 Norfloxacino, Rifaximin, albumina, estatinas
 RESUMINDO!
Acute-on cronic liver falure (ACLF):
╚ Inflamação sistêmica intensa
╚ LESÃO ORGÂNICA!!
╚ Péssimo prognóstico, alta mortalidade
╚ Procurar fatores precipitantes (infecções, sangramento)
╚ Tratamento da causa e suporte clínico
Bibliografia
 Acute-on-Chronic Liver Failure. Vicente Arroyo, M.D., Ph.D., Richard Moreau,
M.D., and Rajiv Jalan, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2020;382:2137-45. DOI:
10.1056/NEJMra1914900
 Acute-on-chronic liver failure: an update. Hernaez R, et al. Gut 2017;66:541–
553. doi:10.1136/gutjnl-2016-312670
OBRIGADA!