Abordagem da

sepse na
emergência
Rodrigo Antonio Brandão Neto
 Perguntas as serem respondidas

Esse paciente tem choque ?

Quais os critérios de sepse ?

Qual abordagem inicial ao choque neste paciente ?

Quais os fatores prognósticos ?

Quais as medidas fundamentais na terapia desse paciente ?

Linhas gerais

Específico

Outras medidas

Beneficio de protocolos assistencias

 Choque

Estado de hipoxia tecidual e celular devido entrega
inadequada, aumento de consumo ou utilização
inadequada de oxigênio

Representa uma condição extrema de disfunção

circulatório com risco de vida

Pode ser reconhecido por sinais como hipotensão,

cianose, oligúria, acidose metabólica, alteração do
estado mental e outros sinais de má-perfusão tecidual
 Sepse
Critérios diagnósticos
• Temp >38 graus ou menor que 36 graus
• FC>90 b.p.m
• FR>20 i.r.m ou PaCO2<32mmHg
• Leucócitos>12.000 ou <4.000, com >10%
de formas imaturas de neutrófilos e aumento
de proteína C reativa ou pró-calcitonina
Sistema Manifestação

Cardiovascular PAS<90mmHg ou PAM<70mmHg, por pelo menos 1

hora apesar de reposição volêmica ou uso de
vasopressores (X)

Renal IRA ou débito urinário menor que 0,5 ml/Kg/hora

(X)
Pulmonar PaO2/FiO2<250 se outras disfunções presentes ou
<200 se única disfunção

(X)
Gastrointestinal Disfunção hepática( hiperbilirrubinemia, aumento de
transaminases)(X)

SNC Deterioração aguda do estado mental(delirium)

(X)
Hematológico Plaquetas<80.000 ou queda de 50% em 3 dias ou
CIVD

Metabólica PH<7,30 e ácido lático>1,5 vezes o limite superior da

normalidade (X)
 Choque Séptico
• Sepse severa, com persistente hipoperfusão
ou hipotensão apesar de reposição volêmica
adequada.
Crit Care Med 2009; 37: 1670 –1677
Intensive Care Med 2007; 33: 1892-1899
Lactato x Monitorização

Nguyen, Crit Care Med 2004; 32: 1637-1642

 Mortalidade hospitalar
30 P=NS

25

20

15
23%
17%
10

0
Lactato SvO2
Princípios do
Tratamento
Princípios do Tratamento
Gerais Específico
1. Monitorização, oxigênio e
Buscar a causa e tratá-la
acesso venoso ( MOV)
concomitantemente
2. Reposição volêmica
agressiva

3. Uso de drogas vasoativas

4. Guiar ressuscitação por

metas

5. Corticoide

6. Terapia de substituição renal

 Ressuscitação Volêmica

Bloquear o ciclo vicioso do choque

Restaurar a circulação a um nível que

compense as necessidades de oxigênio do
organismo

Cristaloide x Coloide x Concentrado de

Hemáceas

Volume de 20-30mL/kg de SF/RL
 Drogas Vasopressoras

Qual a melhor?

Opções:

Norepinefrina

Dopamina

Epinefrina

Vasopressina

Dobutamina
 Ventilação

1. Oxigênio
2. Intubação
3. Ventil Mec: estratégia
protetora
 Acesso Central

Acesso venoso periférico ruim

Útil para monitorização

Mais seguro para a infusão de

droga vasopressora
 CORTICUS
• 499 pacientes com infecção e choque séptico
• Intervenção: Hidrocortisona 50 mg EV a
cada 6 horas
• Sem diferença de mortalidade
• Diminuição do tempo de choque
Visão Temporal do
Manuseio
 Objetivos
• PVC entre 8-12 mmHg
• PAM> 65 mmHg
• Débito urinário > 0,5 ml/Kg/hora
• Sat venosa central O2 > 70%
 MORTALIDADE
50
45 P 0,009
40
35
30
Standart
25 Early-goal
46,5% 30,5%
20
15
10
5
0
MORTALIDADE
Tratamento
Específico
Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596
 Intervenções em sepse grave
• Antibióticoterapia precoce: Cada 1 hora de atraso do
antibiótico associado com aumento de 7,6% de risco
absoluto de morte ( Kumar A et al Crit Care Med.
2006;34(6):1589.
• Mortalidade de 19,5% x 33,2% em favor dos pacientes que
receberam antibióticoterapia precoce (Gaieski DF et al Crit
Care Med. 2010;38(4):1045.)
• Ressucitação precoce e guiada por objetivos com
diminuição de mortalidade ( Rivers E et al N Engl J Med.
2001;345(19):1368.
 Antibioticoterapia
• Em quanto tempo administrar ?
• Importância de cobertura ampla e adequada
para situação clínica
• Descalonar terapia conforme resultados de
cultura
• Duração da terapia ?
• Controlar fontes da infecção
 PROTOCOLO INSTITUCIONAL

• Reconhecimento de sepse grave deficiente por equipe do pronto

atendimento.
• Ausência de sinais de alerta estabelecidos.
• Retardo no uso de antibioticoterapia e reposição volêmica na sepse
grave.
 Objetivos do protocolo
• Início de antibióticoterapia em até 1 hora do
reconhecimento de sepse grave
• Alertar médicos para iniciar reposição
volêmica ou droga vasopressora em
pacientes com indicação
 PROTOCOLO INSTITUCIONAL

• Criação do protocolo institucional para sepse

• Estabelecimento dos sinais de alerta:
1. Febre > 38ºC
2. Hipotermia < 36ºC
3. Taquicardia > 90 bpm
4. Taquipneia > 20 ipm
5. PA sistolica < 90 ou PA media < 65 mmHg
6. Encefalopatia aguda (agitação, confusão ou sonolência)
7. Calafrios ou tremores
8. Cefaléia com rigidez nucal
9. Leucocitose > 12000/mm³
10. Leucocitose < 4000/mm³
• Dados de medida de FC/FR/Sat O2/PA
• Médico ou enfermeiro reconhecem em tempo zero sinais de alerta
 PROTOCOLO INSTITUCIONAL

• Historia sugestiva de infecção e pelo menos dois dos sinais de alerta,

inicia-se protocolo.
• Presença de alguma disfunção orgânica aguda:
1. Encefalopatia aguda (agitação, confusão ou sonolência)
2. PA sistolica < 90 ou PA media < 65 mmHg
3. PA sistolica com queda > do que 40 mmHg da usual
4. SaO2 < 90% em ar ambiente ou em uso de oxigenio ou piora da função respiratoria
5. Debito urinario < 0,5 ml/Kg/h por mais de 2 horas ou ausência de diurese nas ultimas 6
horas
• Avisa medico coleta culturas/Lab e inicia antibioticoterapia e
reposição volemica antes da primeira hora do tempo zero.
• Utilização de Kit sepse disponível nas unidades.
 TRABALHO

• Pacientes que receberam antibióticos/reposição volêmica na primeira

hora: 133/93,6%.

• Pacientes que não receberam antibiótico/reposição volêmica na

primeira hora: 9/6,4%

• Mortalidade no grupo antibiótico tardio: 4/44,4% foram a óbito (100%

stss ≥ 3).

• Óbitos no grupo de sucesso do protocolo: 12/8,4%.

OBRIGADO!!!