MEDICINA

RENATO PICCOLO

• 1994: graduação em medicina veterinária

(Alfenas/MG)
• 2014: especialização em anestesiologia
(Qualittas)
• 2018: mestrado em patologia ambiental
e experimental (UNIP)
 Medicina baseada em evidências
• Benefício do uso de protocolos no
atendimento emergencial
• Não há tempo para consultas demoradas
• Deve haver sequência lógica de
abordagem
• Deve haver um PADRÃO!
 Por que as falhas acontecem?
• Desrespeito às regras básicas
• Abordagem fora do tempo
• Equipamentos de última geração não
impedem:
–Óbito
–Sequela grave
 Antes da medicina baseada em
evidências (MBE)

• Baseada no empirismo

• Intuição

• Experiência clínica não sistemática

 Após a medicina baseada em
evidências

• Pesquisa clínica

• Análise sistemática de resultados

 Marketing não é propaganda!
• Precisa fazer com que seu cliente
entenda o que você faz
• É difícil o cliente avaliar
• Na emergência: foco na solução e não
nos riscos
• Na emergência não se improvisa
• Seu cliente tem que virar seu maior
parceiro
 Objetivo
• Fazer o cliente avaliar o que nós sabemos
• Mostrar para o cliente como fazemos
• Tornar o cliente seu maior parceiro
 Numa emergência
• O intangível deve ser totalmente
eliminado
• Foco na solução e não nos riscos
• Profissional competente não improvisa
 Como estabelecer um serviço de
urgência
• Qualquer hospital, clínica, consultório ou
até mesmo ambulatório devem estar em
alerta!
• Treinamento constante de toda equipe
• Deve ser praticada em qualquer
ambiente veterinário, e então, remeter a
um centro especializado, já estável.
 Sala de urgência
• Deve suportar abordagem clínica e cirúrgica
• Manutenção de vias aéreas
• Ventilação positiva
• Oxigenioterapia
• Acesso vascular
• Fluidoterapia
• Controle de hemorragias
• Monitorização cardiovascular
• Cirurgia de urgência
 Ter em seu estabelecimento
• Se possível
–desfibrilador
• Condições de abertura de vias aéreas
–crico/traqueo
• Suplementação de oxigênio
–cilindro reserva/concentrador
 Ter foco na macrocirculação
• Nível de consciência
• Frequência cardíaca
• Temperatura retal
• Pressão arterial
• Qualidade de pulso periférico
• Tempo de preenchimento capilar
• Débito urinário
 Cuidar da microcirculação
• Detectar comprometimento da perfusão
e oxigenação de órgãos e tecidos
• Reduzir ou prevenir a disfunção de
órgãos e sistemas
• A microcirculação é a principal causa de
morte nas UTIs
 Melhorar a oxigenação
• Transfusão sanguínea otimiza a perfusão
pelo aumento no número de capilares
perfundidos
• Otimização da pré-carga por meio de
reanimação hídrica
• Não obtendo resultado, lançar mão de
agentes inotrópicos ou vasodilatadores
(Norepinefrina 0,1–0,2 µg/kg/min)
 Lactato
• Valor de referência até 2,5 mmol/L
– 2,5 a 4,9 mmol/L (elevações suaves)
– 5,0 a 7,0 mmol/L (elevações moderadas)
– Acima de 7,0 mmol/L (elevações severas)
• Sobreviventes
– entre 2,6-3,3 mmol/L
• Não sobreviventes
– entre 4,2-5,3 mmol/L
 Gradiente de temperatura
• ΔTcp = T central – T periféricaA
vasoconstrição da pele reduz
metabolismo periférico e ↑ Tcp
–ΔTcp até 6°C (normal)
–ΔTcp entre 6 e 10°C (estado de
atenção)
–ΔTcp acima de 10°C (altamente
prejudicial)
 Reanimar baseado em metas
• Tratar hipoperfusão
–e consequentemente hipóxia
• Quanto mais rápido o diagnóstico
–menor o impacto das disfunções
orgânicas
• Reduzir lactato para
–menos de 2,0 mmol/L nas primeiras 6h
 Kit de punção traqueal

• Cateter 20G

• Seringa 20ml

• Extensor de equipo (ou conexão para

fonte de oxigênio)
 Kit de punção torácica
• Torneira de 3 vias

• Seringa de 20ml

• Cateter 20G ou agulha 40X12 acoplado

ao extensor de equipo (ou scalp 19G)
 Kit para
cricotireoideotomia

• Extensor de equipo (ou conexão para

fonte de oxigênio)

• Cateter 20G

• Seringa 20 ml
 Kit para traqueotomia

• Lâmina de bisturi 23

• Tesoura

• Tubo endotraqueal (ou cânula de

traqueotomia)
 Kit para sucção de vias aéreas

• Aspirador

• Fonte de luz
 Kit para intubação

• Tubos endotraqueais

• Ambu

• Laringoscópio

• Sonda uretral 10 para aplicação de

fármacos via intrabronquial
 Kit para acesso vascular

• Bolsa de fluido RL 500ml conectada a

equipo macrogotas
• Tiras de esparadrapo pronta para uso
• Gazes estéreis
• Catéteres intravasculares 24G a 14G
 Kit para dissecção vascular
• Agulhas 40X12 e 25X8
• Fio nylon 2-0
• Porta-agulha
• Pinça hemostática
• Tesoura
• Oclusor de vias
• Seringas agulhadas 1, 3, 5, 10 e 20ml
• Lâmina bisturi 11 e 23
 Kit para compressão abdominal

• Kit para compressão abdominal

• 1 toalha grande

• 3 toalhas pequenas

• Ataduras compressivas

• Esparadrapo
 Composição de fármacos
• Adrenalina
• Atropina
• Lidocaína 2% e spray
• Cetamina ou Etomidato
• Diazepam ou Midazolam
• Fentanil
• Glicose 50%
• Bicarbonato 8,4%
• Manitol
 Kit para estetoscópio esofágico

• Estetoscópio sem auscultador

• Dedo de luva ou bexiga

• Elástico ou látex de garrote

 Complementos

• Gel para Doppler

• Material de proteção (luvas, gorro,

máscara)

• Campos operatórios
 Recepcionista
• 1ª pessoa a entrar em contato com o
tutor
• Treinada para atender urgência ao
telefone
• Triagem: decisão entre um paciente e
outro
• Hora de ouro
 Tarefas da recepcionista
• Atender ao telefone de maneira clara e
confortar o cliente
• Na chegada, encaminhar à sala de
urgência
• Responsável por criar vínculo e
comunicação entre o tutor e a equipe
 Classificação IV da triagem
• Óbito entre 24/72h
• Anorexia
• Vômito
• Claudicação
• Mal cheiro (feridas, abscessos, etc.)
• Apatia
 Classificação III da triagem
• Atendimento máximo: 1-2h
• Fraturas expostas
• Queimaduras/feridas abertas
• Corpo estranho penetrante
• Trauma (s/ choque)
• Alteração de consciência (convulsão)
 Classificação II da triagem

• Emergência, óbito em 10-20min

• Choque

• Problemas de ventilação

• Hipotensão
 Classificação I da triagem
• Emergência, provável PCR
• Atendimento imediato (máximo 1 min.)
• Insuficiência respiratória traumática
• Obstrução de via aérea
• Inconsciência
• Apneia
 Equipe de urgências
• Equipe mal preparada, desorganizada,
sem liderança, sem protocolos ou padrão
de atendimento:
–Aumento de morbidade
–Aumento de mortalidade
–Aumento do tempo de internação
–Aumenta os custos
Tarefas do pessoal treinado (auxiliares,
estagiários)
• Tricotomia em busca de lesões e
hematomas
• Checar parâmetros básicos Iniciar
fornecimento de oxigênio
• Cobrir feridas abertas com gaze e sol.
salina
• Obedecer. Nunca comandar!
 Tarefas do médico veterinário
• Liderança: dita as ordens
–é o único responsável pelos atos
realizados
• Tem que manter
–treinamento regular
• Deve seguir
–um método estabelecido
 A partir do momento que
ocorre a PCR
• O paciente só tem 50% de chance de ser
recuperado
• A cada minuto sem atendimento 10% das
chances se vão
• Após 5 minutos sem socorro, não haverá
mais o que fazer
 Compressões torácicas
• Decúbito lateral direito
• Profundidade de ⅓ a ½
• Frequência de 100-120/min
• Permitir o retorno completo da parede
torácica
• Troca a cada 2 min
 Posicionamento correto

• Sobre a mesa

Rodrigo Rabelo
• Ao lado da mesa
 Propósitos da ventilação artificial
• Fornecer suporte de ventilação aos
pacientes que
–não conseguem respirar
–ou não mantêm uma ventilação
adequada.
 Objetivos da ventilação artificial
• Reverter hipoxemia, hipercapnia e
acidose respiratória
• Reverter ou prevenir atelectasias
• Reduzir a pressão intracraniana
• Estabilização torácica
 Ventilação
• Em não intubados, manter somente
compressões torácicas por 2 min.
• Em intubados, compressões torácicas e
ventilação simultânea
• Frequência de 10 respirações por minuto
 Além da compressão e ventilação

• Uso de Adrenalina

• Desfibrilação (5 j/kg)
Soco precordial
 Indicação para abertura de tórax

• Trauma torácico
• Efusão
• Obesidade
• Hérnia diafragmática
• Cães acima de 25kg
 A pergunta que não quer calar:
• Qual a dose da Adrenalina???
 Sugestão de manobras na RCCP
Realize somente massagem torácica
1 reanimador
por pelo menos 2 min.
+ vias aéreas e ventilação
2 reanimadores
(fármacos por via endobronquial)

3 reanimadores + acesso vascular e fluido

4 reanimadores + circulação e monitorização

5 reanimadores + líder coordenando as manobras

 Recebendo paciente em choque
hipovolêmico
• Escolha do fluido
–RLS/NaCl 0,9%
• Taxa de infusão
–90ml/kg/h/30min
–10ml/kg/h/15min (até 4 bolus) em
cães
–6ml/kg/h/15min (até 4 bolus) em gatos
 Objetivos à atingir no paciente em
choque hipovolêmico
• PAM > 65 mmHg
• PAS > 90 mmHg (cães)
• PAS > 100 mmHg (gatos)
• Normalização FC
• ΔTcp < 6°C
• Débito urinário > 1 ml/kg/h
 Terapêutica para estados de choque

• Otimização da pré-carga por meio de

reanimação hídrica (cristaloides)
• Transfusão sanguínea (otimiza a perfusão
pelo aumento no número de capilares
perfundidos)
 Pra não dar pau na anestesia em
pacientes hipovolêmicos
• Objetivos
–Garantir pressão de perfusão tecidual
–∆Tcp < 6ºC
• Indução
–Etomidato + Cetamina + opioides ou
benzodiazepínicos
 Paciente em choque cardiogênico
• Variáveis mais importantes no sist.
cardiovascular, nesta ordem: PA, DC e
pressão venosa/capilar
• Na insuficiência cardíaca o organismo
lança mão de mecanismos
compensatórios
• Descompensam nesta ordem: pressão
venosa/capilar, DC e PA
 Abordagem ao choque cardiogênico
• Identificação da causa: ECC beira-leito
• Monitorização: ECG, PA,T°C, SPO2, FR
• Laboratório: lactato, gasometria,
eletrólitos, glicose
• Se edema pulmonar, ventilação positiva
• Controle da ansiedade
• Diuréticos
• Inotrópico: dobutamina 5μg/kg/min
 Choque anafilático
• É uma reação de hipersensibilidade
potencialmente letal, afetando diversos
órgãos
–Cães = fígado (vômito, diarreia, sinais
respiratórios e choque)
–Gatos = sist. Respiratório (sinais
respiratórios, prurido, vômito, diarreia
e choque)
 Tratamento
• Para melhora em DC, PAM e vol. Sistólico
adrenalina IV em infusão contínua (0,05
μg/kg/min)
• Para controle de broncoconstrição, edema
laringeal e hipotensão adrenalina IV ou IM em
bolus (2,5-5 μg/kg)
• Para bradiarritmia atropina IV (0,4 μg/kg),
dopamina IV (5-10 μg/kg/min)
• Para bloqueio da fosfolipase A dexametasona
SC/IV (0,5 mg/kg)
• Para controle de prurido e secreção gástrica
prometazina IM/IV (0,2-0,4 mg/kg)
 Choque térmico
• Hipertermia é uma elevação grave da
temperatura (40,5-43,0°C): pirogênica e
não pirogênica
• Fatores de risco (intermação): elevada
umidade ambiente, obstrução de vias
aéreas superiores, paralisia laríngea,
síndrome de vias aéreas dos
braquicefálicos, colapso de traqueia,
obesidade, trabalho em clima quente e
úmido
 Abordagem inicial

• Remoção para lugar fresco

• Não dê banho de imersão com água

gelada

• Óbitos geralmente ocorrem nas

primeiras 24h
 Choque psicogênico

• São influências do SN e hormônios sobre

o SCV

–“reação de luta e fuga” “síncope vagal”

ou choque psicogênico é a “reação de
fingir-se de morto”
 Abordagem
• O pronto atendimento pode ser
determinante, já que a intensa reação
vagal pode evoluir para assistolia
• Restaurar a perfusão tecidual e o aporte
de energia às células, através de
oxigenação
• Remover o fator estressante e manter o
paciente em ambiente tranquilo e
silencioso
 SIRS (Síndrome de Resposta
Inflamatória Sistêmica)
• É uma reação sistêmica exacerbada a um
processo infeccioso ou não infeccioso
• Causada por sepse, intermação,
pancreatite, doença imunomediada,
neoplasia, queimaduras e politrauma
grave
• Alterações de T°C, FR e FC, vasodilatação,
mucosas congestas e TPC rápido, letargia,
anorexia, vômito e diarreia
 Terapêutica
• Oxigenioterapia
• Ressuscitação volêmica (choque
hipovolêmico)
• Antibioticoterapia
• AINES ou glicocorticoides estão
contraindicados devido a graves efeitos
colaterais
 Sepse, Sepse grave e Choque séptico

• Sepse é uma síndrome. É a resposta

inflamatória sistêmica desencadeada por
uma infecção
• Sepse grave é quando a sepse está
associada a perfusão alterada
• Choque séptico é quando a sepse induz a
instabilidade cardiovascular
 Tratamento
• Primeiras 6h: reanimação volêmica,
antibioticoterapia
• Próximas 24h: hidrocortisona IV (0,5
mg/kg) em cães, e dexametasona IV
(0,08 mg/kg) em gatos. Controle
glicêmico
Trauma torácico por contusão pulmonar

• Hemorragia intersticial e alveolar

–promovendo insuficiência respiratória,
–levando a óbito
• Tratamento de suporte:
–oxigenioterapia, suporte ventilatório,
–fluidoterapia, corticosteroides,
antibioticoterapia
 Pra não dar pau na anestesia com
contusão pulmonar
• Objetivos: garantir oxigenação, controlar
hipotermia e assegurar analgesia
• Indução: Propofol
• Manutenção: Propofol
• Bloqueio paravertebral
• BNM
Trauma torácico por afundamento
• Fraturas de 2 ou mais costelas
consecutivas, em pelo menos 2 pontos
distantes (atropelamentos, brigas)
• Agravado pela dor intensa
• Tratamento: oxigenioterapia, analgesia,
estabilização, ventilação assistida
Pra não dar pau na anestesia de hérnia
diafragmática
• Objetivos: garantir oxigenação, tratar
atelectasia, controlar hipotermia e
assegurar analgesia
• Pré-oxigenação
• Indução: Propofol
• Manutenção: Isofluorano
• Analgesia: Fentanil, Metadona, Petidina
 Trauma cranioencefálico
• O TCE está frequentemente associado a
traumatismo múltiplo
• Proteja o encéfalo da hipóxia,
hipoventilação e hipotensão
• Elevar a cabeça a mais de 30°, manter PA
normal e oxigenar nas 2 primeiras horas
• A fluidoterapia ideal consiste em solução
hipertônica a 3% em bolus de 4-8
ml/kg/4-6h
 Trauma espinhal agudo
• Uma das principais causas de consulta
neurológica
• Pode ser externa: atropelamento,
quedas, etc.
• Pode ser interna: hérnia de disco,
instabilidades vertebrais, etc.
• Tratamento: conservador ou cirúrgico
 Controle de danos no paciente
politraumatizado
• Paciente instável: fixação externa rápida,
estabilização da resposta inflamatória e
por fim, cirurgia definitiva
• Tratamento: distúrbios ácido-básicos e
reposição volêmica, correção da
hipotermia, da coagulopatia (acidose,
hemodiluição, hipotermia) e analgesia
multimodal/sedação e antibioticoterapia
 Burnout
• Uma síndrome caracterizada pelo
–esgotamento físico
–psíquico
–emocional
• Em decorrência de trabalho
–estressante
–excessivo
Rabelo, R.C. (2013). Emergências de pequenos animais – Condutas clínicas e cirúrgicas no paciente grave. Rio de Janeiro,
Elsevier
 Como surge a síndrome de Burnout

• Por insatisfação profissional

• Por condições inadequadas de trabalho

• Ao pé-da-letra: perder a energia,

queimar completamente
Rabelo, R.C. (2013). Emergências de pequenos animais – Condutas clínicas e cirúrgicas no paciente grave. Rio de Janeiro,
Elsevier
 Por que você fez veterinária?

• Porque eu amo os animais!

• Porque eu queria desde criancinha...

• Porque eu sempre resgatei cachorrinho

da rua

• O meu sonho era montar uma ONG

Rosa, K. Projeto sobre (o) viver: o burnout às nossas portas em http://www.crmvrj.org.br/o-burnout-as-nossas-portas/
acessado em 04/06/2019.
 A fadiga ataca quem?

• Pessoas que trabalham com o sofrimento

de outros

• Quem se importa muito com o outro

• Aqueles que necessitam dispensar

compaixão

Baptista, A. B.em http://www.crmvsc.gov.br/pdf/informecrmv-43.pdf acessado em 04/06/2019.

 O que a fadiga por compaixão causa?

• Exaustão

–biológica

–psicológica

–social

Baptista, A. B.em http://www.crmvsc.gov.br/pdf/informecrmv-43.pdf acessado em 04/06/2019.

 Como a fadiga se desenvolve?

• Indivíduos que tem compaixão por

humanos ou animais durante períodos
de tempo sem sentirem-se
recompensados

Baptista, A. B.em http://www.crmvsc.gov.br/pdf/informecrmv-43.pdf acessado em 04/06/2019.

 Pense nisso

• Temos barreiras muito elaboradas pra

lidar com problemas de outras pessoas

• Não temos barreiras pra lidar com os

problemas dos animais

Baptista, A. B.em http://www.crmvsc.gov.br/pdf/informecrmv-43.pdf acessado em 04/06/2019.

 O que o burnout precisa pra entrar?
• Jornada de trabalho extensa
• Baixa remuneração
• Casos clínicos com desfechos desfavoráveis
• Falta de reconhecimento
• Relações conflituosas com clientes
• Atendimentos emergenciais
• Alta complexidade das atividades
• Questões éticas
• Questões morais
 Você tem mais chance do burnout te
pegar, se:
• Tem tendências perfeccionistas
• Cria metas irrealistas
• Tem autoestima muito alta ou muito
baixa
• Você se vê como responsável pelo bem-
estar dos outros

Moses L, Malowney MJ and Boyd JW. Ethical conflict and moral distress in veterinary practice: a survey of North
American veterinarians. J Vet Intern Med. 2018 Nov;32(6):2115-2122.
 O burnout te pegou?
• Exaustão física, mental e/ou emocional
• O trabalho que você ama, não tá tão
legal
• Fica irritado
• Sente-se cansado
• Esquece algumas coisas
• Tá difícil pra se concentrar
Moses L, Malowney MJ and Boyd JW. Ethical conflict and moral distress in veterinary practice: a survey of North
American veterinarians. J Vet Intern Med. 2018 Nov;32(6):2115-2122.
 Certeza que o burnout te pegou!
• Está desapontado e desiludido
• Sua frustração só aumenta
• Questiona suas habilidades e
competências
• Chega atrasado e sem vontade
• Aumenta o tempo do cafezinho
• Demora nas tarefas rotineiras
Moses L, Malowney MJ and Boyd JW. Ethical conflict and moral distress in veterinary practice: a survey of North
American veterinarians. J Vet Intern Med. 2018 Nov;32(6):2115-2122.
 Agora seu estado emocional vira seu
pior inimigo
• Suas críticas sobem de tom pelo excesso
de negatividade
• Você tem uma sensação de total
desamparo
• Vê o trabalho como peso
• Tem fadiga crônica
• Vontade de sumir
Moses L, Malowney MJ and Boyd JW. Ethical conflict and moral distress in veterinary practice: a survey
of North American veterinarians. J Vet Intern Med. 2018 Nov;32(6):2115-2122.
 1ª dimensão (primeira fase)

• Esgotamento emocional
• Enxaquecas
• Alterações digestivas
• Insônia
• Cansaço
Rabelo, R.C. (2013). Emergências de pequenos animais – Condutas clínicas e cirúrgicas no paciente grave. Rio de Janeiro,
Elsevier
 2ª dimensão (segunda fase)

• Compromete suas relações interpessoais

• Pessimista

• Insensibilidade frente aos pacientes

• Isolamento

Rabelo, R.C. (2013). Emergências de pequenos animais – Condutas clínicas e cirúrgicas no paciente grave. Rio de Janeiro,
Elsevier
 3ª dimensão (terceira fase)

• Falta de realização pessoal

• Passa a manifestar sintomas no ambiente

de trabalho

Rabelo, R.C. (2013). Emergências de pequenos animais – Condutas clínicas e cirúrgicas no paciente grave. Rio de Janeiro,
Elsevier
 Nível físico

• Alimentação balanceada

• Descanso

• Férias

• Sono de qualidade

Rosa, K. Projeto sobre (o) viver: o burnout às nossas portas em http://www.crmvrj.org.br/o-burnout-as-nossas-portas/

acessado em 04/06/2019.
 Nível emocional

• Seja otimista

• Engaje

• Sinta-se desafiado e em paz

Rosa, K. Projeto sobre (o) viver: o burnout às nossas portas em http://www.crmvrj.org.br/o-burnout-as-nossas-portas/
acessado em 04/06/2019.
 Nível mental

• Incentive a imaginação

• Tenha criatividade

• Mantenha o foco
Rosa, K. Projeto sobre (o) viver: o burnout às nossas portas em http://www.crmvrj.org.br/o-burnout-as-nossas-portas/
acessado em 04/06/2019.
 Nível mental

• Trabalhe alinhado aos seus valores

• Tenha um olhar caridoso com o próximo

• Medite e ore, busque a presença de Deus

Rosa, K. Projeto sobre (o) viver: o burnout às nossas portas em http://www.crmvrj.org.br/o-burnout-as-nossas-portas/
acessado em 04/06/2019.
 Aos primeiros sinais, procure ajuda!

• Existe médico
• Existe psicólogo
• Existe treina-mento
• Existe auxílio espiritual
• Existe um amigo!
 Site
• www.unacursos.com.br
 Facebook
• facebook.com/UnaCursos
 Instagram
• instagram.com/una_cursos_veterinarios
 Canal no YouTube
• youtube.com/RenatoPiccoloUnaCursos
 Grupo de discussão no WhatsApp

• Turma do Leitinho
• (19) 98718-0995