Plantonista Veterinário

Abordagem Clínica e Cirúrgica

do Paciente Politraumatizado
Prof. Dr. Ronald Paiva
Prof. Me. Sérgio Santalucia
Prof. Dr. Ronald Paiva Moreno Gonçalves
Possui graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Fede-
ral Fluminense (UFF); mestrado pela Universidade Federal do Paraná
(UFPR - Campus Curitiba) na Linha de Pesquisa de Clínica, Cirurgia e
Patologia Veterinária. Doutorado pela Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC). Atua como Professor convidado do Instituto Qualittas
de Pós-Graduação em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica
e Cirúrgica de Pequenos Animais com enfoque em Emergências Clíni-
cas e Terapia Intensiva.

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 O Paciente Politraumatizado

Definição

Lesões múltiplas de diversas naturezas que podem comprometer diversos órgãos e sistemas

“ Apesar do tratamento imediato e intensivo otimizado, em muitos pacientes

vítimas de trauma, animais e humanos igualmente morrem após as primeiras
horas de admissão no hospital, ou após semanas devido a SRIS1”

1. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 16 (4) 2006, pp 276 - 299

Consequências do Trauma

Parada Cardiorrespiratória

Imediata
• Poucas horas
• Causas: Traumatismo craniano / Hemorragia catastrófica – classe IV (≥ 40% volemia) / Insuficiên-
cia respiratória

Precoce
• Após 12 horas
• Causas: Hemorragia subcapsular; retroperitoneal / Pneumotórax / Hemotórax / Grandes edemas

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Tardia
• Semanas
• Causas: Distúrbios ácido-básicos, gastrentéricos; coagulopatias; síndrome de resposta inflamató-
ria sistêmica-SRIS

Necessidade de Pronto-Atendimento

• Risco de óbito
• Sequelas

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Conduta Imediata

Prioridade aos parâmetros vitais!

• Resgate e salvamento
• Transporte
• Admissão (nosso caso!)
• Estrutura / Equipamentos / Equipe

Avaliação primária ou suporte básico

• Rápida
• Padronizada (treinada)
--ABCDE do paciente com politraumatismo

Suporte Básico ao Paciente

Reconhecer as alterações e trata-las

A (vias aéreas)
• Pescoço e tórax - expansibilidade
• Som anormal ou esforço
• Enfisema subcutâneo
• Dispneia
• Cianose
• Parada respiratória

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B (respiração)
• ventilação x respiração
• Ausculta pulmonar (creptação; estertores; sibilos; abafamento; borborigmos)

C (circulação)
• Ausculta cardíaca
• Pulsação das artérias femoral e metatarsiana
• Mucosa oral e TPC (baixa acurácia)
--Branca / acizentada
--> 3 segundos

Conduta Imediata

D (avaliação neurológica)
• Deve ser feita antes de qualquer medicação analgésica!

Escala de coma de Glasgow modificada

• Neurolocalização
• Graduação da severidade
• Prognóstico

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Glasgow: admissão do paciente e 1 hora depois

Nível de consciência

PONTUAÇÃO
6. Períodos ocasionais de estado alerta e responsivo
5. Prostração ou delirium com resposta inapropriada
4. Semicomatoso responsivo à estímulo visual
3. Semicomatoso responsivo à estímulo auditivo
2. Semicomatoso responsivo apenas à estímulos dolorosos
1. Comatoso sem resposta aos estímulos dolorosos

Reflexos cranianos

PONTUAÇÃO
6. Pupilar fotomotor e oculocefálicos normais
5. Pupilar fotomotor reduzido e oculocefálicos normais ou reduzidos
4. Miose bilateral irrresponsiva e oculocefálicos normais ou reduzidos
3. Pupilas puntiformes e reflexos oculocefálicos normais ou reduzidos
2. Midríase unilateral irresponsiva e reflexos oculocefálicos normais ou reduzidos
1. Midríase bilateral irresponsiva e reflexos oculocefálicos normais ou reduzidos

Atividade motora

PONTUAÇÃO
6. Marcha normal e reflexos espinhais normais
5. Hemiparesia, tetraparesia, ou decerebração
4. Decúbito com rigidez extensora intermitente
3. Decúbito com rigidez extensora persistente
2. Decúbito com rigidez extensora intermitente e opistótono
1. Decúbito, hipotonia e diminuição ou ausência de reflexos espinhais

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ABCDE do paciente com politraumatismo
Avaliação externa (feridas, deformidades e sangramentos)

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Suporte Avançado

Histórico mais detalhado

• Viu o acidente? (sim; onde bateu?);

• Caminhou após?
• Urinou?
• Doença prévia? (sim; medicamentos?)
• Alergia a medicamentos?

Exame físico completo

• Além do ABCDE
• Exames complementares

Ultrassonografia

AFAST
• Líquido livre?
• Ruptura de órgão?
• Torsão?

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TFAST
• Líquido livre?
• Pneumotórax?
• Cardiopatia?

Suporte Avançado

Radiografia

• Adaptada
• Traumática total
• Crânio?

“Não tenho ultrassom ou exame radiográfico”

Punção abdominal e / ou torácica

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Exames Laboratoriais

- 4 obrigatórios
• Hematócrito
• PPT
• Glicose (1 / 6 / 12 horas)
• Lactato (6 horas)

Fluidoterapia no Paciente Hemorrágico

Se hipovolêmico ou choque:

• Escolha do cateter (vazão)

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Cães
• 10 a 22 ml/kg/15 min
• 80 a 90 ml/kg – 25% cada 30 min

Gatos
• 4 a 6 ml/kg/15 min
• 50 a 55 ml/kg – 25% cada 30 min

Lactate, acetate,
Osmolarity Sodium Chloride Potassium Magnesium
Crystalloids gluconate
(mOSm/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)
(mEq/L)
Lactated Ringer´s
273 130 109 4 0 Lactate-28
solution
Acetate-27;
Plasma-Lyte A 295 140 98 5 3
Gluconate-23
Acetate-27;
Normosol R 295 140 98 5 3
Gluconate-23
0,9% saline 310 155 155 0 0 0
7,5% saline 2.400 1.200 1.200 0 0 0
23,4 saline 8.000 4.000 4.000 0 0 0

Utilizar cristaloide balanceado

Escolha: solução Ringer com Lactato

- São fármacos!

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Após duas tentativas sem sucesso com RL,

Coloide
• 5 a 10 ml/kg IV – Cão
• 1 a 5 ml/kg IV – Gato
• Infusão em tempo de 15 a 20 min
• Não para renais ou com déficit coagulação

Acesso central vs acesso periférico

• Ringer com lactato (Periférico)
• Coloide (Central) – ou diluir 1:1

Fluidoterapia vs Hemorragia

Hemorragia não-controlada e hipotenso

Riscos do tratamento (cristaloide)

• Hemodiluição
• Déficit oxigenação
• Déficit coagulação
• Aumento da pressão arterial e incremento da hemorragia

Fluidoterapia ressuscitativa limitada

• “Ressuscitação hipotensiva”
• Manter pressão arterial entre 60 - 65 mmHg
• Normalização após interrupção da hemorragia

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Hemorragia com Hipotensão

Drogas vasopressoras para aumento da pressão arterial

• Dopamina (5 – 20 µg/kg/min)
• Noradrenalina (0,1 – 2 µg/kg/min)
• Uso cauteloso – meu paciente tem déficit de volume!

Monitoração
• Multiparamétrica
--PANI / PAI
--SpO2
--Capnografia (EtCO2)
--ECG
--Temperatura

Trabalhar sempre com metas terapêuticas

• Pam ≥ 80 mmHg ou Pas ≥ 90 mmHg
• SpO2 ≥ 95%
• PaO2 ≥ 80 mmHg
• EtCO2
--32-43 mmHg (cães)
--26-36 mmHg (gatos)
• Temperatura normal

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Hemorragia e Hipóxia

Oxigenação

Incubadora
Cateter nasal
Entubação
Ventilação com pressão positiva (FiO2)

The approximate Fio2 achieved with diferent methods of oxygen administration

Mean Fio2
Oxygen Administration Technique
Achieved (%)
Oxygen cage 21-60
Flow-by oxygen 24-45
Face mask, loose fitting 35-55
Oxygen hood 30-50
Unilateral nasal catheter 30-50
Bilateral nasal catheter 30-70
Intratracheal catheter 40-60
Positive pressure ventilation 21-100

Trauma e Hemorragia

Monitoração

Clínica
• Débito urinário (perfusão renal)
• ≥ 1,0 ml/kg/h
• Sondagem vesical?

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DOR

• Intercorrências pré, trans e pós-operatórias

• Tratamento precoce, individualizado e avaliado regularmente
Canine and Feline Acute Pain Scale (Colorado State U)

Cuidados Gerais e Prevenção

Não esquecer de potenciais efeitos secundários

• Novas disfunções orgânicas em 24 – 48 horas

• IRA
• Não liberar antes de 72 horas

Cuidados de enfermagem

• Nutrição
--Protocolo nutricional
• Higiene
--Prevenção de infecções nosocomiais
• Bem-estar ou saúde psicológica

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Pediatria

ABCDE é o mesmo, sempre!

Lembrar a provável presença:

• Hipóxia
• Hipoglicemia
• Hipotermia

Possibilidade de:
• Bradicardia
• Bradipneia

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Prof. me. Sérgio Santalucia
Possui graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Castelo
Branco-RJ, especialização em Oftalmologia Veterinária pela Anclivepa-SP
e mestrado em cirurgia experimental pela Universidade Federal de Santa
Maria. Atualmente é Professor de Clínica Cirúrgica da Universidade do Sul
de Santa Catarina (UNISUL). Tem experiência na área de Medicina Veteri-
nária, com ênfase em Clínica e Cirurgia animal. Docente na Especialização
de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, e nos cursos de Emergências
Clínicas e Cirúrgicas do Instituto Qualittas de Pós-Graduação.

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 Emergências

Pneumotórax

Definição

• É um acúmulo de ar ou gás no espaço pleural;

• Pneumotórax traumático pode ser classificados como fechado ou aberto;
• Pneumotórax espontâneo ocorre devido a um vazamento de ar dos pulmões.

Traumático
• Fechado
• Aberto

Não Traumático
• Espontâneo

Pneumotórax Traumático Fechado Tensional

• Parede costal íntegra;

• Ruptura do parênquima pulmonar;
• Extravasamento do ar para a cavidade pleural;
• ↑ na pressão intrapleural;
• Colabamento do pulmão → angústia respiratória;

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TRATAMENTO

• toracocentese
• se não resolver
--dreno torácico

Posicionamento do tubo torácico

• toracocentese
• se não resolver
--dreno torácico
--se não resolver
--toracotomia

Técnica Cirúrgica

• Identifique e remova o tecido pulmonar lesado;

• Teste com solução fisiológica novos pontos de vazamento;

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Lobectomia Total

Técnica

• Verificação de hemorragias;
• Testar a vedação das suturas (sol. Fisiológica).

Complicações

• Vazamento de ar;
• Hemorragias;

Cirurgia Torácica

Pós-operatório

• reestabelecer a respiração;
• reposicionar o paciente;

Cadela - SRD – 6 anos – Atacada por outro cão

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Hérnia Diafragmática

Adquirida

• Acidentes
• Cães x Gatos

Pré-operatório

• Minimizar o estresse – estabilizar

--Oxigenar
• Terapia hidroeletrolítica
• Antibiótico profilático
• Definir o acesso

Pós-operatório

• Monitorar sinais vitais

• Drenar
--Pneumotórax residual
--Hemotórax
--Manter drenagem por no mínimo 24 horas

Prognóstico

• Favorável
• Óbito
--Manipulação diagnóstica
--Durante a indução
--Primeiras 24 h de pós-operatória
--Após 24 horas

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Fixação Interna das Costelas

Fraturas - Costelas

• Redução aberta

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Contusão Pulmonar

Apresentação

• evolução de 1 a 4 dias
• hipóxia progressiva
• dispneia
• cianose
• estertor pulmonar
• ortopneia
• esforço m. respiratórios
• espuma rosada

Radiografia

• depende da gravidade
• lobos com radiopacidade
• densidade aumentada difusa
• Diagnóstico

Ruptura de Parênquima

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Tratamento

• oxigênio
• diurético*
• fluido (expansor)*
--Hipotensão sustentada
• antibiótico* - 24 a 48 hs
• corticosteróide * - inibidor Cox

Posicionar em decúbito esternal

• gravidade a espuma vai para os brônquios
--aspira pelo traqueotubo

Hemorragia Abdominal

Fígado - Anatomia

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Técnicas de Lobectomia

• Digitocrasia
• Outras Formas

Esplenectomia

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