DESMAME DA VM

Prof. Ianara Albuquerque

 VM x Diafragma
 Gayan (2002) (animais):

- ↓ força - começo da atrofia após 12h de VMC.

- ↓ Perda de massa muscular em 48hs.
- ↑ lesão da miofibrila em 3 dias de VMC.
Quais os critérios à serem adotados
no desmame ventilatório em UTI?
 Critérios Clínicos

1. Reversão ou controle do evento agudo.

2. Estabilidade hemodinâmica.
3. 7,30 < pH < 7,46
4. PaO2 > 60mmHg com FIO2 < 0,4

III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica

 Critérios Clínicos

5. Sem ou mínimos agentes sedativos e drogas

vasoativas.
6. Nível de consciência (desperta ao estímulo
sonoro sem agitação).
7. Sem intervenção cirúrgica próxima.

III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica

 INFLUÊNCIAS NO PROCESSO DE
DESMAME
• SISTEMA NEUROLÓGICO (Nível de consciência e drogas
sedativas, polineuropatias, miastenia e TRM).

• SISTEMA CARDIOVASCULAR (Hipovolemia DC, arritmias).

• SISTEMA RESPIRATÓRIO (“drive” respiratório e PaCO2

adequados).

• EQUILÍBRIO ACIDO-BÁSICO (dentro da normalidade).

 Parâmetros da
Mecânica Ventilatória

• Frequência Respiratória: < 30 / min

• Volume Corrente: > 5 ml / Kg
• Volume Minuto: < 10 L / min
• Complacência: > 25 ml / cmH2O
Índice de Ventilação Superficial

N Engl J Med, 1991 - 324: 1445

Parâmetros de Oxigenação
Troca Gasosa

CARVALHO, 2000.
Avaliação - Força muscular ventilatória
 Avaliação
Pneumo - funcional intensiva
• Ventilômetro • Manovacuômetro
 Avaliação muscular ventilatória

- Pimáx: -90 a -120 cmH2O,

- Pemáx: +230 cmH2O.

• Fraqueza: -70 a -45 cmH2O

• Fadiga: -40 a -25 cmH2O
• Falência: < ou igual a -20 cmH2O

(Regenga, 2000)
 Objetivos

 Padronizar o processo de desmame da

ventilação mecânica na UTI.
 Reduzir o tempo e as complicações
decorrentes da ventilação mecânica.
 Justificativa

1. Complicações da VMI prolongada:

 PAV
 Lesão de vias aéreas
 Fraqueza muscular
2. Extubação prematura com necessidade
de re-intubação aumenta a incidência de
pneumonia nosocomial e a mortalidade.
3. A redução gradual do suporte
ventilatório, em pacientes já recuperados da
IRpA, pode levar a um atraso desnecessário na
extubação.
4. As evidências mostram que a implementação
de protocolos para desmame da ventilação, de
sedação e analgesia, guiados por profissionais de
fisioterapia e enfermagem são efetivas para
reduzir o tempo de ventilação mecânica.
 Uso de Screening diário e Teste de
respiração espontânea

• Estudos controlados e randomizados mostraram que

o uso de screening diário e TRE reduz o tempo de
VM quando comparado com a redução gradual do
suporte ventilatório.

Brochard, Am J Respir Crit Care Med, 1994

Esteban, N Engl J Med, 1995
Ely, N Engl J Med, 1996
Esteban, Am J Respir Crit Care Med, 1997
Esteban, Am J Respir Crit Care Med, 1999
MacIntyre, Chest, 2001
Protocolo de Desmame
Fatores a serem considerados antes da extubação

Fatores Condição requerida

1. Evento agudo que motivou a VM Revertido ou controlado

2. Troca gasosa PaO2 ≥ 60 mmHg com FIO2 ≤ 0,40 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O

3. Avaliação hemodinâmica Sinais de boa perfusão tecidual,

independência de vasopressores (doses baixas e estáveis são toleráveis), ausência de
insuficiência coronariana ou arritmias com repercussão hemodinâmica.
4. Capacidade de iniciar esforço inpiratório Sim
5. Nível de consciência Paciente desperta ao estímulo sonoro, sem
agitação psicomotora
6. Tosse Eficaz
7. Equilíbrio ácido-básico pH ≥ 7,30
8. Balanço Hídrico Correção de sobrecarga hídrica
9. Eletrólitos séricos (K, Ca, Mg, P) Valores normais
10. Intervenção cirúrgica próxima Não
 Screening diário
• Deve ser realizada diariamente uma busca ativa dos
pacientes que preenchem os critérios de reversão da
insuficiência respiratória.
Parâmetros Critérios
Oxigenação PaO2/FiO2 > 150 com PEEP < 8 cmH2O
pH > 7,30 e Vt ≥ 5 ml/kg e FR ≤ 35 (ou FR/Vt ≤
Ventilação
100)
Nível de Consciência Glasgow ≥ 12
PAS ≥ 90 mmHg, mesmo que em uso de baixas
Estabilidade
doses drogas vasoativas, ausência de arritmias
Hemodinâmica
complexas
Controle da Infecção e
Tax ≤ 38º e Hb ≥ 8,0 mg/dL
da anemia
 Teste de Respiração Espontânea

• Deve ter duração entre 30 e 120 min,

realizada nos pacientes com critério de
desmame pelo menos 01 vez ao dia, usando
um dos métodos validados:
Tubo T
CPAP 5 cmH2O
CPAP + PS de até 7 cmH2O
 Intolerância ao TRE
• Em caso de intolerância ao TRE:

 Repouso muscular por 24h

 Modo ventilatório que o paciente fique
confortável
 Repetição do TER diariamente
 Avaliar fatores pulmonares ou
extrapulmonares de falha do desmame
Interrupção abrupta da ventilação mecânica

Técnicas de desmame

Interrupção abrupta da ventilação mecânica

Pacientes colocados em tubo T (5L/min de O2) ou PSV=7

cm H2O, durante minutos

Monitorização obrigatória :SaO2 FC PA nível de

consciência
Teste de respiração espontânea

Tubo T vs. CPAP

Mais “rigoroso”: mais específico, menos sensível

PSV
Menos “rigoroso”: mais sensível, menos
específico
Desmame difícil, desmame prolongado?
Tubo T
O tubo T é realizado com uma peça em forma de T que é conectado acoplada ao tubo
endotraqueal. Desta maneira o paciente realiza o ciclo ventilatório sem o uso da
pressão positiva. Utilização de 30 a 120 minutos sempre observando se ocorre
aparecimento de sinais de fadiga. Quando o paciente for capaz de respirar
espontaneamente por duas horas consecutivas é evoluído a extubação.

Tubo T Vantagens mais simples

não requer ventiladores micro-processados

DesvantagensFIO2 não determinada
Maior monitorização do paciente
Necessidade de repouso muscular respiratório nos intervalos
Diminui a CRF e pode gerar atelectasias
Risco de isquemia em coronariopatas e descompensação de insuficiência cardíaca
PSV

Vantagens FIO2 definida

presença dos alarmes e “back-up” dos ventiladores
Desvantagens
requer ventiladores micro-processadospor
ser mais confortável ao paciente,
pode prolongar o desmame

Utilização do modo espontâneo com parâmetros mínimos de PSV de 7 cmh20,

F102 de 30 a 40 %, PEEP 5 a 8 cmh20, sem apresentação de sinais de fadiga
respiratória. Esse modo de desmame ventilatório deve ser utilizado de 30 a 120
minutos. Apresenta como vantagem o manejo do profissional e do paciente.

Pressão de suporte
Retirar ou reduzir a FR (CPAP ou SIMV com f = 2 irpm)
Manter PEEP de 3 a 5 cmH2O
PS inicial: suficiente para um volume corrente de 8 ml/kg
Reduções de 2 a 4 cmH2O, conforme tolerância
Conforto Sem utilização de mm. Acessória
VT > 6 ml/kg e FR < 30 irpm
Extubar quando PS ao redor de 7 cmH2O
 Passo a passo
Pacientes em VM > 24 h

Resolução da causa primária

PEEP < 8 cmH2O com FiO2 < 40%
PaO2/FiO2 ≥ 150, pH ≥ 7,30
Desligar
Sedação
Sem sedação
Glasgow ≥ 12, Tax ≤ 38º,
PAS > 90 mmHg e Hb ≥ 8 mg/dL

PEEP = 5 cmH2O, PS = 5 cmH2O e FiO2 < 40%

Durante 5 min
 PEEP = 5 cmH2O, PS = 5 cmH2O e FiO2 < 40%
Durante 5 min

Desligar dieta e
abrir SNG/E

Sim Tolerância Adequada Não

FR < 35, Vt > 5 ml/kg e FR/Vt < 100

Teste com Tubo T Desmame Difícil

 Teste com Tubo T por 30 min

Sim Tolerância Adequada Não

FR < 35, Vt > 5 ml/kg e FR/Vt < 100

Extubação Desmame Difícil

DPOC, ICC ou VM > 5 dias

Sim Não
VNI por no mínimo 4h O2 Suplementar

Sinais de Intolerância REINTUBAÇÃO

 Manter sedação
Ramsay (2-3)
PSV para manter FR < 35 e
Desmame difícil
Vt = 6-8 ml/kg ou FR/Vt < 100

Desligar Sedação

Tolerância Adequada PEEP = 5, PS = 5 e

FR < 35, Vt > 5 ml/kg e FR/Vt < 100 FiO2 < 40% durante 5 min

Desligar Dieta e Abrir SNG/E

Teste com Tubo T por 30-60 min Tolerância Adequada

Sim Não
VNI por no mínimo 4h Extubação Reavaliar no
próximo plantão

O2 Suplementar

Sinais de Intolerância REINTUBAÇÃO

 Desmame - falhas

 Condução inadequada
 Fraqueza respiratória
 Fadiga respiratória
 Aumento do W respiratório
 Hipercapnia
 ICC.
 Causas de falha do desmame

 Distúrbios eletrolíticos
 Anemia (Hb < 9 mg/dL)
 Congestão pulmonar
 Broncoespasmo e/ou auto-PEEP
 Febre e/ou infecção ativa
 Excesso de secreção
 Desnutrição
 Fraqueza e/ou fadiga muscular
 Distensão abdominal
Nova tentativa após 24 h

Recomendação: Admitindo que o paciente permaneça elegível

e que as causas de intolerância foram revistas, novo teste de
respiração espontânea deverá ser realizado após 24 h.

Grau de evidência: A
Comentário: Há evidências de que a realização diária de teste
de respiração espontânea abrevia o tempo de ventilação
mecânica, em relação aos protocolos em que o teste não é
realizado diariamente.
 Após desmame
PROCEDIMENTO:

 Jejum de no mínimo 6h.

 Explicar procedimento ao paciente.
 Material de aspiração previamente
preparado.
 Fonte de o2 e interfaces próximas.
 Material para possível reintubação.
 Paciente monitorizado.
 Extubação
TÉCNICA:
 Cabeceira do paciente elevada.
 Chegar reflexos de tosse e de deglutição.
 Sonda nasogástrica aberta.
 Aspirar vias aéreas inferiores e superiores.
 Desinsuflar “cuff”.
 Solicitar ao paciente inspiração profunda.
 Retirar suavemente cânula.
 Solicitar ao paciente pigarrear e expectorar.
 Instalar “ VNI” ou suporte de o2
Extubação
Proteção das vias aéreas
Cuidados pré-extubação

Paciente alerta e responsivo a comandos

Reflexos de vômito e tosse
Teste com cartão e espirometria
Volume de secreções respiratória
Cuidados pré-extubação
Cabeceira elevada (30 a 45º)
Aspiração de via aérea
Manter guia para reintubação em pacientes sob maior risco
Remover o tubo durante a expiração