Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês

Padronização de Desmame da Ventilação Mecânica

Dr. Guilherme Schettino

uti@hsl.org.br

Dr. Laerte Pastore

Ft. Ana Ligia Vasconcelos
Ft. Patrícia Nery
Enf. Regina Conishi
Preparação para meio
eletrônico: Francisco Torggler
Última revisão: Janeiro/2004

Este protocolo visa padronizar o processo de desmame da ventilação mecânica na UTI do

Hospital Sírio-Libanês, com o objetivo de reduzir o tempo e as complicações decorrentes da
ventilação mecânica, devendo ser utilizado como guia em conjunto com o julgamento clínico.

Racional

A duração da ventilação mecânica está diretamente associada a uma série de complicações,

incluindo pneumonia associada ao ventilador, lesões de via aérea e fraqueza muscular, levando ao
aumento da morbidade, mortalidade e dos custos hospitalares de pacientes com insuficiência
respiratória (1,2).
Por outro lado, a extubação precoce com necessidade de reintubação também está
relacionada com aumento na incidência de pneumonia nosocomial e mortalidade, devendo ser
evitada sempre que possível (3,4). Considera-se aceitável uma taxa de falência de extubação,
falência definida como necessidade de reintubação nas primeiras 48 horas após a extubação, de até
15 %.
Até recentemente era dada ênfase a uma redução gradual do suporte ventilatório, porém os
estudos atuais mostraram que esta abordagem pode levar a um atraso desnecessário na extubação
de pacientes que tenham se recuperado, mesmo que parcialmente, de um episódio de insuficiência
respiratória aguda. Esses dados favorecem o conceito que o reconhecimento do momento em que o
paciente está recuperado da insuficiência respiratória é mais importante do que o modo ventilatório
utilizado durante o desmame (5). Além disso, existem evidências mostrando que a implementação de
condutas padronizadas para o desmame da ventilação mecânica, rotinas para sedação e analgesia,
assim como protocolos guiados por profissionais de fisioterapia e enfermagem são medidas efetivas
para abreviar o tempo de ventilação mecânica (5).

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 Protocolos de Desmame Guiados Por
Equipes de Fisioterapia e de Enfermagem

Existem vários estudos mostrando que protocolos de desmame e testes sistemáticos de

respiração espontânea (CPAP ou teste Tubo T) reduzem o tempo da ventilação mecânica quando
comparados ao tratamento habitual. Em 1996 Ely e colaboradores mostraram em um estudo com 300
pacientes que a implementação de um protocolo de desmame baseado na observação diária dos
critérios de resolução da insuficiência respiratória seguido de um teste de respiração espontânea foi
capaz de reduzir o tempo de ventilação mecânica em 2 dias quando comparado com o grupo
controle, e ainda observou-se redução de 50% nas complicações relacionadas à ventilação mecânica
e diminuição do custo do tratamento (6). Em outro estudo, Kollef e colaboradores mostraram que a
implementação de um protocolo guiado por enfermeiras e fisioterapeutas reduziu em até 30 horas o
tempo de ventilação mecânica (7).
Conclusão: estudos aleatorizados e controlados mostram que a implementação de um
protocolo de desmame, independente do modo ventilatório empregado, guiado pela
fisioterapia ou enfermagem efetivamente reduz o tempo de ventilação mecânica. (evidência
grau A)

O Uso de Screening Diário e

o Teste de Respiração Espontânea

Estudos aleatorizados e controlados mostraram que o uso de um screening diário associado

a um teste de respiração espontânea reduz o tempo de ventilação mecânica quando comparado com
a redução gradual do suporte ventilatório (5,6,8,11). Esta abordagem tem por objetivo identificar, de
forma ativa, pacientes que estejam em recuperação da insuficiência respiratória e que sejam capazes
de assumir a respiração espontânea, podendo ser liberados da ventilação mecânica sem um
desmame propriamente dito.
Os pacientes devem ser avaliados diariamente e aqueles que preencherem determinados
critérios (estes critérios variam segundo os autores e estão descritos na tabela 1) devem ser
submetidos a um teste de respiração espontânea usando um dos métodos validados: Tubo T, CPAP
5 cmH2O ou CPAP com pressão suporte de até 7 cmH2O, com duração entre 30 a 120 minutos, pelo
menos 01 vez ao dia (8,9,10,11). Aqueles que não apresentarem sinais de intolerância após o
período de ventilação espontânea devem ser extubados.

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Tabela 1: Critérios para reversão da insuficiência respiratória e liberação para teste Tubo T

Parâmetros Critérios

Oxigenação PaO2/FiO2 > 150 com PEEP < 8 cmH2O

pH ≥ 7,30 e VT ≥ 5 ml/kg e Fr≤ 35 (ou Fr/VTL ≤ 100) com CPAP= 5

Ventilação
cmH2O ou PS/PEEP (8/5 cmH2O)

Nível de consciência Glasgow ≥12

Estabilidade PA sistólica ≥ 90 mmHg, mesmo que com uso de baixas doses de drogas
hemodinâmica vasoativas, ausência de arritmias complexas ou angina instável

Controle da infecção
TAX≤ 38oC e Hb≥ 8 g/dl
e anemia (*)
(*) critérios não obrigatórios, porém importantes de serem avaliados naqueles pacientes com falha prévia.

São considerados sinais de intolerância ao teste de respiração espontânea:

- SaO2< 90% com oxigênio suplementar
- FR > 35 ou VT < 5 ml/kg ou FR/VT(L) > 100
- Sudorese
- Agitação ou sonolência
- Uso de musculatura acessória
- FC > 140 ou elevação > 20% do basal

Existem controvérsias sobre o que fazer caso o paciente não tolere o teste de respiração
espontânea. As evidências atuais favorecem o repouso muscular por 24 horas com o uso de modo
ventilatório no qual o paciente fique confortável, e a repetição do teste uma vez ao dia até que o
paciente tolere a ventilação espontânea por um período superior a 30 - 120 minutos. Esta abordagem
evitaria manipulações desnecessárias do ventilador, permitindo também um treinamento muscular
gradual alternado com períodos adequados de repouso muscular (5). Recomendamos o uso da
pressão de suporte como modo ventilatório entre os intervalos dos testes com Tubo T no processo de
desmame, por ser um modo de ajustes simples e conhecido por todos, com o nível de suporte
necessário para manter uma relação Fr/VT(L) < 100.

Quando houver falha nos testes de ventilação espontânea deve-se realizar uma busca de
possíveis fatores pulmonares ou extrapulmonares que possam contribuir para a falha do desmame,
como por exemplo:
- Distúrbios eletrolíticos (ex. hipopotassemia, hipofosfatemia, hipocalcemia)
- Hipo ou hipertiroidismo

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 - Anemia (Hb < 9,0 g/dl)
- Congestão pulmonar
- Broncoespasmo e/ou Auto-PEEP
- Febre e/ou infecção ativa
- Excesso de secreção
- Desnutrição
- Fraqueza muscular e/ou fadiga muscular
- Distensão abdominal
Esses fatores devem sempre ser lembrados, e se possíveis corrigidos, pois quando presentes
podem contribuir para a falência do desmame.

Conclusões:
1- protocolos usando screening diário para a identificação da reversão da insuficiência
respiratória, associado a um teste de respiração espontânea (tubo T) reduzem o tempo de
ventilação mecânica e devem ser realizados independentes da modalidade de desmame a ser
utilizada. (evidência grau A).
2- Pacientes que falham no teste de respiração espontânea devem ter a causa da falência
identificada e se possível corrigida (evidência grau A).
3- A ventilação mecânica entre os testes de ventilação espontânea dever ser feito com uso
de modo ventilatório estável, confortável e que previna a fadiga muscular (evidência grau B).

PROTOCOLO (ver também o algoritmo – pág. 6)

Baseado nas considerações acima elabora um protocolo de desmame que consiste em:

- Avaliação, 02 vezes ao dia (manha e tarde), pela equipe de fisioterapia, de todos os

pacientes em ventilação mecânica na busca de pacientes que tenham condições de
serem descontinuados do suporte ventilatório.
- Os pacientes que preencherem os critérios de reversão da insuficiência respiratória
(tabela 1) devem ser submetidos a um teste de tubo T por 30 minutos e extubados se não
apresentarem sinais de intolerância.
- Os pacientes que não tolerarem o primeiro teste de tubo T devem ficar em um modo de
ventilação que garanta conforto e VC > 5 ml/kg e FR < 35 (FR/VC< 100), por um período
de aproximadamente 24 h (sugerimos o uso do modo pressão de suporte), sendo
submetidos a um novo teste de tubo T no dia seguinte. Lembramos que neste período a
sedação do paciente deve ser monitorizada para que não ultrapasse o nível 3 da escala
de Ramsay (ver protocolo de sedação para ventilação mecânica). A tolerância do Tubo T
por um período de 60 a 120 minutos autoriza a extubação. Alternativamente ao Tubo T

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 aqueles pacientes com falha prévia no Tubo T podem ser submetidos a um teste com
CPAP (5 a 7 cmH2O) com pressão suporte (5 a 7 cmH2O) por 120 minutos, e se
tolerarem serem extubados.
- Os pacientes que falharem no teste do tubo T devem ter sua pressão inspiratória máxima
(PImáx) medida uma vez ao dia.
- Pacientes ventilados por período superior a 07 dias, pacientes com diagnóstico de ICC ou
DPOC, e aqueles que falharem em alguma tentativa de desmame devem utilizar
ventilação não invasiva após extubação (ver protocolo de ventilação não invasiva).

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 Algoritmo Para Desmame de Ventilação Mecânica
Pacientes em VM >24h

Resolução da Causa Primária

PEEP ≤ 8cmH2O com FiO2 ≤ 40%
PaO2/FiO2≥150, pH ≥7.30

Desligar
sedação
Sem sedação
Glasgow ≥ 12
Tax ≤ 38°C
PAS> 90 mmHg, Hb ≥ 8g/dL

PEEP = 5 cmH2O, PS= 5 cmH2O e FiO2 = 40%

por 5 minutos

Desligar dieta e
abrir SNG/E *
SINAIS DE INTOLERÂNCIA
Fr<35rpm; VT >5ml/Kg • Fc>140 bpm ou elevação de 20%
* Paciente com insulina contínua, suspender a Fr/VT< 100 • PAS < 90 mmHg ou PAS > 180 mmHg
infusão da mesma juntamente com a dieta, Tolerância Adequada • Sonolência, agitação ou ansiedade
fazer dextros de h/h e suplementar com insulina • Sudorese
ou glicose conforme a necessidade. • Sinais de aumento de trabalho respiratório
Reintroduzir a dieta por SNG/E e insulina em • SaO2 < 90% com suplementação de O2.
infusão contínua após 4 horas da extubação
SIM NÃO

Teste de TUBO T por 30 min

DESMAME DIFíCIL

Manter sedação (RAMSAY 2 -3)

Fr<35rpm; VT >5ml/Kg
Fr/VT<100
Tolerância Adequada PSV para manter Fr< 35rpm e VT 6-8 ml/Kg ou Fr/ VT < 100

Desligar
SIM sedação
NÃO Pimáx unidirecional
se ≤ 20cmH2O medir a cada 24h

EXTUBAÇÃO DESMAME DIFÍCIL PEEP = 5 cmH2O, PS= 5 cmH2O e FiO2 = 40%por 5 min
Fr<35rpm; VT >5ml/KgFr/VT<100
Tolerância Adequada
DPOC, ICC, VM ≥ 5 dias
Desligar dieta e
SIM NÃO abrir SNG/E *

Teste de TUBO T por 30 - 60 min

VMNI por mínimo de 4h Suporte de O2

Fr<35rpm; VT >5ml/Kg
Fr/VT<100
Sinais de intolerância Sinais de intolerância Tolerância Adequada

VMNI SIM NÃO

indicada
EXTUBAÇÃO Reavaliar no próximo plantão

SIM NÃO
VMNI por no mínimo 4h Suporte de O2

REINTUBAÇÂO Sinais de intolerância

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 Nome:_______________________________________________ SAME:__________________ Leito:__________ Causa primária de IOT ( ver tabela 1):_____________
Data de IOT: / / Data de re-IOT: / / Data de traqueostomia : / / Causa de re- IOT (ver tabela 2)___________

Data: / / Data: / / Data: / /

FiO2= _______ ≤ 40% FiO2= _______ ≤ 40% FiO2= _______ ≤ 40%

PEEP= _______ ≤ 8cmH2O PEEP= _______ ≤ 8cmH2O PEEP= _______ ≤ 8cmH2O
PaO2/FiO2= _______ >150 PaO2/FiO2= _______ >150 PaO2/FiO2= _______ >150
PH= > 7.30 PH= > 7.30 PH= > 7.30
SIM NÃO
SIM NÃO SIM NÃO

Glasgow >12 ou Ramsay2-3 Reavaliar Glasgow >12 ou Ramsay2-3 Reavaliar Glasgow >12 ou Ramsay2-3 Reavaliar
PAS > 90mmHg no próximo PAS > 90mmHg no próximo PAS > 90mmHg no próximo
Tax < 38°C plantão Tax < 38°C plantão Tax < 38°C plantão
Pimáx # = _____cmH2O Pimáx # = _____cmH2O Pimáx # = _____cmH2O # para reintubação
# para reintubação
# para reintubação ou falha prévia do
ou falha prévia do
ou falha prévia do Tubo T
NÃO SIM Tubo T
NÃO SIM Tubo T NÃO SIM

Reavaliar no PEEP=5cmH2O Reavaliar no PEEP=5cmH2O Reavaliar no PEEP=5cmH2O

próximo FiO2= 40% próximo FiO2= 40% próximo FiO2= 40%
plantão PS=5cmH2O plantão PS=5cmH2O plantão PS=5cmH2O
por 5 minutos Por 5 minutos Por 5 minutos

Fr = _______ < 35/min Fr = _______ < 35/min Fr = _______ < 35/min

VE = _______ VE = _______ VE = _______
VT = _______(calculado) > 5 ml/Kg VT = _______(calculado) > 5 ml/Kg VT = _______(calculado) > 5 ml/Kg
Fr/ VT = _____ < 100 Fr/ VT = _____ < 100 Fr/ VT = _____ < 100

SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO

TUBO T por 30 min
TUBO T por 30 min Manter VM Manter VM TUBO T por 30 min Manter VM

Fr= _______ < 35/min Fr= _______ < 35/min Fr= _______ < 35/min
VE= _______ VE= _______ VE= _______
VT= _______(calculado) > 5 ml/Kg VT= _______(calculado) > 5 ml/Kg VT= _______(calculado) > 5 ml/Kg
Fr/ VT= _____ < 100 Fr/ VT= _____ < 100 Fr/ VT= _____ < 100
Sinais de intolerância*: __, __, __. Sinais de intolerância*: __, __, __. Sinais de intolerância*: __, __, __.
* ver no tabela 3 * ver no tabela 3 * ver no tabela 3

SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO

EXTUBAÇÃO hora : _______ Manter VM EXTUBAÇÃO hora : _______ Manter VM EXTUBAÇÃO hora : _______ Manter VM
Avaliar uso de VNI por 4h Avaliar uso de VNI por 4h Avaliar uso de VNI por 4h

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 TABELAS DE CONSULTA (verso da folha anterior -- check list)
Tabela 1. Causa primária de IOT
Insuficiência respiratória aguda 1
Coma 2
Exacerbação de doença pulmonar restritiva ou obstrutiva crônica 3
Doenças neuromusculares 4

Tabela 2. Causa de re-IOT

Obstrução de via aérea superior 1
Hipoxemia (SaO2 < 90% ou PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 50%) 2
Aumento do trabalho respiratório (tiragem de fúrcula ou intercostais, utilização de musculatura acessória e movimento paradoxal de abdômen) 3
Acidose respiratória (pH < 7,30 com PaCO2 > 50mmHg) 4
Secreção 5
Falência cardíaca 6
Atelectasia 7
Diminuição do nível de consciência 8
Outras 9

Tabela 3. Sinais de intolerância

Freqüência respiratória > 35/min 1
Volume corrente < 5ml/Kg 2
Freqüência cardíaca > 140 bpm ou elevação de 20% do valor de base 3
Pressão arterial sistólica >180mmHg ou < 90mmHg 4
Sonolência, agitação ou ansiedade 5
Sudorese 6
Sinais de aumento do trabalho respiratório (tiragem de fúrcula ou intercostais, utilização de musculatrura acessória e movimento paradoxal 7
do abdômen)

Tabela 4. Escala de Glasgow(t) (considerar a melhor resposta verbal caso estivesse extubado)
Resposta verbal Resposta motora
Abertura ocular
Espontânea 4 Orientado 5 Obedece comandos 6
A estímulos verbais 3 Confuso 4 Localiza dor 5
A dor 2 Palavras inapropriadas 3 Flexão normal 4
Nenhuma 1 Sons 2 Flexão anormal 3
Nenhuma 1 Extensão a dor 2
Nenhuma 1

Tabela 5. Escala de Ramsay

Nível
Descrição
Acordado, ansioso e/ou inquieto 1
Cooperativo, orientado e tranqüilo 2
Acordado, responde a comandos verbais 3
Dormindo, resposta leve a estímulo tátil ou auditivo 4
Sem resposta a estímulo auditivo ou tátil, porém com resposta a dor 5
Sem resposta a estímulo doloroso 6

Colher gasometria arterial diariamente, na rotina, dos pacientes intubados com perspectiva de desmame.
Exceto dos pacientes sob VM com PEEP ≤ 8 cmH2O e FiO2 ≤ 40% que não alteraram o quadro desde a
última gaso e não foram extubados pelo nível de consciência.

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 Referências
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pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998; 129:433-439
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outcome for patients failing extubation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:489-493
5. MacIntyre NR, et al. Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory
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8. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning patients from
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tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir
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10. Esteban A, Alia I, Tobin MJ, et al. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of
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ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994;
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