HSL-MAN-UTI-

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

002

1. OBJETIVOS
Este protocolo visa padronizar o processo de desmame da ventilação mecânica na UTI do
Hospital Sírio Libanês, com o objetivo de reduzir o tempo e as complicações decorrentes da
ventilação mecânica, devendo ser utilizado como guia em conjunto com o julgamento clínico.

2. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

Racional

A duração da ventilação mecânica está diretamente associada a uma série de complicações,

incluindo pneumonia associada ao ventilador, lesões de via aérea e fraqueza muscular, levando ao
aumento da morbidade, mortalidade e dos custos hospitalares de pacientes com insuficiência
respiratória (1,2).
Por outro lado, a extubação precoce com necessidade de reintubação também está
relacionada com aumento na incidência de pneumonia nosocomial e mortalidade, devendo ser
evitada sempre que possível (3,4). Considera-se aceitável uma taxa de falência de extubação,
falência definida como necessidade de reintubação nas primeiras 48 horas após a extubação, de até
15 %.
Até recentemente era dada ênfase a uma redução gradual do suporte ventilatório, porém os
estudos atuais mostraram que esta abordagem pode levar a um atraso desnecessário na extubação de
pacientes que tenham se recuperado, mesmo que parcialmente, de um episódio de insuficiência
respiratória aguda. Esses dados favorecem o conceito que o reconhecimento do momento em que o
paciente está recuperado da insuficiência respiratória é mais importante do que o modo ventilatório
utilizado durante o desmame (5). Além disso, existem evidências mostrando que a implementação
de condutas padronizadas para o desmame da ventilação mecânica, rotinas para sedação e analgesia,
assim como protocolos guiados por profissionais de fisioterapia e enfermagem são medidas efetivas
para abreviar o tempo de ventilação mecânica (5).

Protocolos de desmame guiados por

equipes de fisioterapia e enfermagem

Existem vários estudos mostrando que protocolos de desmame e testes sistemáticos de

respiração espontânea (CPAP ou teste Tubo T) reduzem o tempo da ventilação mecânica quando
comparados ao tratamento habitual. Em 1996 Ely e colaboradores mostraram em um estudo com
300 pacientes que a implementação de um protocolo de desmame baseado na observação diária dos
critérios de resolução da insuficiência respiratória seguido de um teste de respiração espontânea foi
capaz de reduzir o tempo de ventilação mecânica em 2 dias quando comparado com o grupo
controle, e ainda observou-se redução de 50% nas complicações relacionadas a ventilação mecânica
e diminuição do custo do tratamento (6). Em outro estudo, Kollef e colaboradores mostraram que a
implementação de um protocolo guiado por enfermeiras e fisioterapeutas reduziu em até 30 horas o
tempo de ventilação mecânica (7).

Manual de Suporte Avançado de Vida no Adulto - Atualizado em outubro de 2012 1/6

 HSL-MAN-UTI-
DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
002

Conclusão: estudos randomizados e controlados mostram que a implementação de um

protocolo de desmame, independente do modo ventilatório empregado, guiado pela fisioterapia
ou enfermagem efetivamente reduz o tempo de ventilação mecânica. (evidência grau A)

O uso de screening diário e

o teste de respiração espontânea

Estudos randomizados e controlados mostraram que o uso de um screening diário associado

a um teste de respiração espontânea reduz o tempo de ventilação mecânica quando comparado com
a redução gradual do suporte ventilatório (5,6,8,11). Esta abordagem tem por objetivo identificar de
forma ativa pacientes que estejam em recuperação da insuficiência respiratória e que sejam capazes
de assumir a respiração espontânea, podendo ser liberados da ventilação mecânica sem um
desmame propriamente dito.
Os pacientes devem ser avaliados diariamente e aqueles que preencherem determinados
critérios (estes critérios variam segundo os autores e estão descritos na tabela 1) devem ser
submetidos a um teste de respiração espontânea usando um dos métodos validados: Tubo T, CPAP
5 cmH2O ou CPAP com pressão suporte de até 7 cmH2O, com duração entre 30 a 120 minutos,
pelo menos 01 vez ao dia (8,9,10,11). Aqueles que não apresentarem sinais de intolerância após o
período de ventilação espontânea devem ser extubados.

Tabela 1: Critérios para reversão da insuficiência respiratória e liberação para teste Tubo T

Parâmetros 1.1.1.1. Critérios

Oxigenação PaO2/FiO2 > 150 com PEEP < 8 cmH2O
Ventilação pH  7,30 e VT  5 ml/kg e Fr 35 (ou Fr/VTL  100) com CPAP=
5 cmH2O ou PS/PEEP (8/5 cmH2O)
Nível de consciência Glasgow 12
Estabilidade PA sistólica  90 mmHg, mesmo que com uso de baixas doses de
hemodinânica drogas vasoativas, ausência de arritmias complexas ou angina
instável
Controle da TAX 38oC e Hb 8 g/dl
infecção e anemia
(*)
(*) critérios não obrigatórios, porém importantes de serem avaliados naqueles pacientes com falha
prévia.

São considerados sinais de intolerância ao teste de respiração espontânea:

- SaO2< 90% com oxigênio suplementar
- FR > 35 ou VT < 5 ml/kg ou FR/VT(L) > 100
- Sudorese
- Agitação ou sonolência
- Uso de musculatura acessória
- FC > 140 ou elevação > 20% do basal

Manual de Suporte Avançado de Vida no Adulto - Atualizado em outubro de 2012 2/6

 HSL-MAN-UTI-
DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
002

Existem controvérsias sobre o que fazer caso o paciente não tolere o teste de respiração
espontânea. As evidências atuais favorecem o repouso muscular por 24 horas com o uso de modo
ventilatório no qual o paciente fique confortável, e a repetição do teste uma vez ao dia até que o
paciente tolere a ventilação espontânea por um período superior a 30 - 120 minutos. Esta
abordagem evitaria manipulações desnecessárias do ventilador, permitindo também um treinamento
muscular gradual alternado com períodos adequados de repouso muscular (5). Recomendamos o
uso da pressão de suporte como modo ventilatório entre os intervalos dos testes com Tubo T no
processo de desmame, por ser um modo de ajustes simples e conhecido por todos, com o nível de
suporte necessário para manter uma relação Fr/VT(L) < 100.

Quando houver falha nos testes de ventilação espontânea deve-se realizar uma busca de
possíveis fatores pulmonares ou extrapulmonares que possam contribuir para a falha do desmame,
como por exemplo:
- Distúrbios eletrolíticos (ex. hipopotassemia, hipofosfatemia, hipocalcemia)
- Hipo ou hipertiroidismo
- Anemia (Hb < 9,0 g/dl)
- Congestão pulmonar
- Broncoespasmo e/ou Auto-PEEP
- Febre e/ou infecção ativa
- Excesso de secreção
- Desnutrição
- Fraqueza muscular e/ou fadiga muscular
- Distensão abdominal
Esses fatores devem sempre ser lembrados, e se possíveis corrigidos, pois quando presentes
podem contribuir para a falência do desmame.

Conclusões:
1- protocolos usando screening diário para a identificação da reversão da insuficiência
respiratória, associado a um teste de respiração espontânea (tubo T) reduzem o tempo de
ventilação mecânica e devem ser realizados independentes da modalidade de desmame a ser
utilizada. (evidência grau A).
2- Pacientes que falham no teste de respiração espontânea devem ter a causa da falência
identificada e se possível corrigida (evidência grau A).
3- A ventilação mecânica entre os testes de ventilação espontânea dever ser feito com uso de
modo ventilatório estável, confortável e que previna a fadiga muscular (evidência grau B).

PROTOCOLO (ver fluxograma)

Baseado nas considerações acima elabora um protocolo de desmame que consiste em:

- Avaliação, 02 vezes ao dia (manha e tarde), pela equipe de fisioterapia, de todos os

pacientes em ventilação mecânica na busca de pacientes que tenham condições de serem
descontinuados do suporte ventilatório.

Manual de Suporte Avançado de Vida no Adulto - Atualizado em outubro de 2012 3/6

 HSL-MAN-UTI-
DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
002

- Os pacientes que preecherem os critérios de reversão da insuficiência respiratória (tabela

1) devem ser submetidos a um teste de tubo T por 30 minutos e extubados se não
apresentarem sinais de intolerância.
- Os pacientes que não tolerarem o primeiro teste de tubo T devem ficar em um modo de
ventilação que garanta conforto e VC > 5 ml/kg e FR < 35 (FR/VC< 100), por um
período de aproximadamente 24 h (sugerimos o uso do modo pressão de suporte), sendo
submetidos a um novo teste de tubo T no dia seguinte. Lembramos que neste período a
sedação do paciente deve ser monitorizada para que não ultrapasse o nível 3 da escala de
Ramsay (ver protocolo de sedação para ventilação mecânica). A tolerância do Tubo T
por um período de 60 a 120 minutos autoriza a extubação. Alternativamente ao Tubo T
aqueles pacientes com falha prévia no Tubo T podem ser submetidos a um teste com
CPAP (5 a 7 cmH2O) com pressão suporte (5 a 7 cmH2O) por 120 minutos, e se
tolerarem serem extubados.
- Os pacientes que falharem no teste do tubo T devem ter sua pressão inspiratória máxima
(PImáx) medida uma vez ao dia.
- Pacientes ventilados por período superior a 07 dias, pacientes com diagnóstico de ICC
ou DPOC, e aqueles que falharem em alguma tentativa de desmame devem utilizar
ventilação não invasiva após extubação (ver protocolo de ventilação não invasiva).

Referências
1. Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated
pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998; 129:433-439
2. Ely EW, Baker AM, Evans GW, et al. The cost of respiratory care in mechanically ventilated
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med 2000; 28:408-413
3. Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Effect of failed extubation on the outcome of mechanical
ventilation. Chest 1997; 112:186-192
4. Epstein SK, Ciubotaru RL. Independent effects of etiology of failure and time to reintubation on
outcome for patients failing extubation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:489-493
5. MacIntyre NR, et al. Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory
Support. A Collective Task Force Facilitated by the American College of Chest Physicians; the
American association for Respiratory Care; and the American /college of Critical Care
Medicine. Chest 2001; 120 (Supplement): 375 S – 395 S.
6. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of
identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 1996; 335:1864-9.
7. Kollef MH, Shapiro SD, Silver P, et al. A randomized, controlled trial of protocol-directed
versus physician- directed weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 1997; 25:567-
74.
8. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning patients from
mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995;
332:345-50.
9. Esteban A, Alia I, Gordo F, et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-
tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J
Respir Crit Care Med 1997; 156:459-65.

Manual de Suporte Avançado de Vida no Adulto - Atualizado em outubro de 2012 4/6

 HSL-MAN-UTI-
DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
002

10. Esteban A, Alia I, Tobin MJ, et al. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of
attempts to discontinue mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am
J Respir Crit Care Med 1999; 159:512-8.
11. Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from
ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med
1994; 150:896-903.

3. ANEXOS

Fluxograma de Desmame da Ventilação Mecânica

Manual de Suporte Avançado de Vida no Adulto - Atualizado em outubro de 2012 5/6

 HSL-MAN-UTI-
DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
002

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Pacientes em VM >24h

Resolução da Causa Primária

PEEP = 8cmH2O com FiO2 = 40%
PaO2/FiO2150, pH 7.30

Desligar
sedação
Sem sedação
Glasgow  12
Tax  38C
PAS> 90 mmHg, Hb  8g/dL

PEEP = 5 cmH2O, PS= 5 cmH2O e FiO2 = 40%

por 5 minutos

Desligar dieta e
abrir SNG/E *
SINAIS DE INTOLERÂNCIA
Fr<35rpm; VT >5ml/Kg • Fc>140 bpm ou elevação de 20%
* Paciente com insulina contínua, suspender a • PAS < 90 mmHg ou PAS > 180 mmHg
infusão da mesma juntamente com a dieta, Fr/VT< 100
Tolerância Adequada • Sonolência, agitação ou ansiedade
fazer dextros de h/h e suplementar com insulina
• Sudorese
ou glicose conforme a necessidade.
Reintroduzir a dieta por SNG/E e insulina em • Sinais de aumento de trabalho respiratório
infusão contínua após 4 horas da extubação • SaO2 < 90% com suplementação de O2.
SIM NÃO

Teste de TUBO T por 30 min

DESMAME DIFíCIL

Manter sedação (RAMSAY 2 -3)

Fr<35rpm; VT >5ml/Kg
Fr/VT<100
Tolerância Adequada PSV para manter Fr< 35rpm e VT 6-8 ml/Kg ou Fr/ VT < 100

Desligar
SIM sedação
NÃO Pimáx unidirecional
se  20cmH2O medir a cada 24h

EXTUBAÇÃO DESMAME DIFÍCIL PEEP = 5 cmH2O, PS= 5 cmH2O e FiO2 = 40%por 5 min
Fr<35rpm; VT >5ml/KgFr/VT<100
Tolerância Adequada
DPOC, ICC, VM  5 dias
Desligar dieta e
SIM NÃO abrir SNG/E *

Teste de TUBO T por 30 - 60 min

VMNI por mínimo de 4h Suporte de O2

Fr<35rpm; VT >5ml/Kg
Fr/VT<100
Sinais de intolerância Sinais de intolerância Tolerância Adequada

VMNI
SIM NÃO
indicada
EXTUBAÇÃO Reavaliar no próximo plantão

SIM NÃO
VMNI por no mínimo 4h Suporte de O2

REINTUBAÇÂO Sinais de intolerância

Manual de Suporte Avançado de Vida no Adulto - Atualizado em outubro de 2012 6/6