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INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas a utilização de PEEP (pressão positiva no final da expiração) adequada,
associada a valores mais fisiológicos de pressão inspiratória (PIP) promoveu uma diminuição na
incidência de lesão pulmonar, pois a complacência pulmonar em neonatos é menor, exigindo
uma abertura e manutenção das pressões nos alvéolos.
REFERENCIAL TEÓRICO
A ventilação mecânica neonatal é um processo invasivo de apoio à vida, que visa otimizar as
trocas gasosas e o estado clínico do paciente com o mínimo de pressão, FiO2 e ventilação.7
Em relação a mecânica pulmonar das crianças e neonatos, deve-se ressaltar que existem
características que tornam o trabalho respiratório desses pacientes aumentado, com
conseqüente elevação do gasto energético, das demandas de oxigênio e ventilatória. Essas
peculiaridades são representadas pelo:6,10
2. Retração elástica: em neonatos, devido menor raio alveolar são necessários maiores
pressões para abri-lo, todavia a deficiência do surfactante faz com que haja uma tendência ao
colabamento alveolar, caracterizando uma retração elástica aumentada;
4. Resistência das vias aéreas: as crianças e neonatos possuem elevada resistência devido ao
maior comprimento em relação ao diâmetro reduzido das vias aéreas, sendo mais uma causa
de desconforto respiratório.
Indicações da VPM
A VMI ainda é indicada se o RN apresentar pH < 7,35, perda do nível de consciência, arritmias
cardíacas, hipotensão, broncoaspiração, sinusite, fratura de ossos da face, pneumotórax,
cirurgias gástricas de suturas altas. 8,11
a) Modo controlado
Neste modo a ventilação é fornecida pelo aparelho que é insensível aos esforços do paciente,
uma vez que estão anestesiados e com a musculatura paralisada.14,17
Este modo de ventilação é indicado para RN com apnéia, choque, em algumas situações que
apresentam grave comprometimento pulmonar e nas doenças que se beneficiam da
hiperventilação.1
b) Modo assistido/controlado
O aparelho cicla com liberação de volume ou de pressão estabelecidos quando percebe uma
pressão abaixo da linha de base do circuito (sensibilidade), gerado pela ventilação espontânea
do paciente. Quando esta é insuficiente ou gera uma pressão menor do que a preestabelecida
na sensibilidade, o aparelho entra de forma controlada a uma freqüência pré-determinada.
Tem certa vantagem em relação ao modo controlado, pois alivia a sensação de dispnéia e
diminui a necessidade de sedação e paralisia do paciente.14
c) Modo assistido
O aparelho determina o início da inspiração por um critério de pressão ou fluxo, mas o ciclo só
é iniciado com o esforço inspiratório do paciente que aciona o aparelho de acordo com a
sensibilidade pré-determinada. Se a ventilação é totalmente assistida, o tempo expiratório e a
freqüência respiratória são determinados pelo drive respiratório do paciente, enquanto que o
volume corrente é determinado de acordo com a ciclagem escolhida.16
A VMI consiste numa ventilação de modo controlado associado à respiração espontânea, que
oferece um fluxo contínuo de gases que satisfaça a necessidade inspiratória, sendo a
respiração liberada independente do padrão ventilatório do paciente.14,17
A pressão de suporte é uma forma de ventilação assistida, que pode ser utilizada durante o
desmame e é liberada quando uma variação de pressão abaixo da linha de base é detectada
(geralmente 25%), ou seja, se o paciente inspirou e não conseguiu atingir o volume corrente
preestabelecido, a pressão de suporte será liberada para adequar o volume corrente
estabelecido. Uma pressão de suporte de 5-10 cmH2O compara-se ao sistema de fluxo
contínuo, onde não há aumento do trabalho respiratório.14,17
Pode-se proporcionar a CPAP pelo mesmo circuito e equipamento empregado para VMI ou
por sistemas específicos de baixa resistência.15
O ventilador permite apenas o esvaziamento parcial dos pulmões mantendo uma pressão
positiva residual no final da fase expiratória e aumentando a capacidade residual funcional
(CRF) do indivíduo, este recurso é denominado PEEP (positive end-expiratory pressure ou
pressão positiva expiratória final, PPEF). A PEEP é utilizada a fim de se manter os alvéolos
abertos mesmo durante a expiração e com isso, aumentar a PaO2 e diminuir a concentração
de oxigênio oferecida ao paciente ou fração inspirada de oxigênio (FiO2).3
É uma variação do CPAP que permite aumentar a ventilação alveolar através da abertura de
uma válvula a uma freqüência preestabelecida, onde a pressão inspiratória (PIP) é ajustada
abaixo da pressão expiratória (PEEP). Esse modo permite a respiração espontânea e da um
suporte mínimo durante o CPAP.14
É uma modalidade antiga amplamente aceita na terapia intensiva neonatal e pediátrica que se
caracteriza pela freqüência ventilatória superior a 150 pulsos/min, volume corrente de 1 a 3
ml/Kg e circuito do ventilador não complacente.11 Tem o objetivo de minimizar problemas nas
patologias respiratórias.15
PARÂMETROS
A FR escolhida deve ser suficiente para elevar a PaO2 e diminuir a PaCO2, sempre respeitando
as constantes de tempo. FR baixas, menores ou iguais a 40irpm, são mais fisiológicas e
favorecem a retirada gradual da VM, mas podem necessitar de PIP altas para corrigir a
hipoxemia e hipercapnia, em contra-partida FR altas predispõe o uso de tempos inspiratórios e
expiratórios curtos, relacionados respectivamente, à hipoventilação e auto-PEEP. A tendência
atual é o uso de FR mais baixas, ajustando para cima em relação à necessidade.9
c) Sensibilidade
Determina quando será liberado o fluxo inspiratório. Isto ocorre por pressão
(aproximadamente -2 cmH2O), por meio do sistema de fluxo de demanda (0,7 e 2 l/min).14
A PEEP é aplicada para manter o volume residual, recrutar alvéolos atelectasiados, prevenir o
colapso alveolar, melhorando, assim, a relação V/Q e as situações de hipoxemia.14
Inexiste um limite superior para o ajuste do Te. No entanto, Te muitos curtos, abaixo de 0,2 a
0,3 seg., podem ser insuficientes para o esvaziamento pulmonar adequado, ao final de cada
expiração.9
A escolha da relação I:E é uma conseqüência do ajuste dos tempos, de modo individual.Pode-
se dizer que a expiração prolongada, com valores da relação I:E iguais a 1:1,5, 1:2, 1:3 ou mais,
é mais fisiológica, desde que se respeitem as constantes do Ti e do Te. Além disso, a expiração
prolongada permite o recolhimento elástico do pulmão do RN prematuro e favorece a retirada
gradual da VM. Ti maiores que Te, com relação I:E maiores que 1, estão relacionados, por um
lado, ao aumento da PaO2 e à melhor distribuição da ventilação e, por outro, à presença de
risco de síndrome do escape de ar e de comprometimento hemodinâmico, com aumento da
resistência vascular pulmonar e diminuição do débito cardíaco. De maneira geral, utiliza-se a
relação I:E mais próxima da fisiológica, reservando-se a relação invertida para situações de
hipoxemia refratária às manobras de suporte ventilatório.9
i) Fluxo
O ajuste do fluxo de gás determina a forma da onda de pressão a que o paciente estará
submetido durante a VM. O fluxo mínimo para o funcionamento do respirador é cerca de 4l/m.
Fluxos de 4 a 6l/m determinam ondas sinusoidais, mais fisiológicas e menos lesiva, que, por
sua vez, implicam em elevação gradual das pressões ao nível alveolar. Já fluxos maiores que
6l/m provocam o aparecimento das chamadas ondas quadradas, nas quais os alvéolos são
submetidos ao pico de pressão por um período de tempo prolongado.9
COMPLICAÇÕES
Podem surgir algumas complicações decorrentes da VMI, se forem usados parâmetros fora da
normalidade, como as seguintes:13,14
a) Barotrauma – esta relacionado com o pico de pressão inspiratória (PIP), sendo rara quando
é menor que 25cmH2O.
b) Volutrauma - a distensão pulmonar ocasionada por altas pressões nas vias aéreas pode
gerar edema pulmonar, alterações na permeabilidade, aumento na filtração e lesão alveolar
difusa.
DESMAME
O desmame deve ser realizado quando as houver adequada troca gasosa pulmonar (PaO2 >60
mmHg com FiO2 em torno de 0,35; gradiente alvéolo-arterial PO2 > 359; relação PaO2/FiO2
>200; capacidade vital >10 a 15 Kg/peso; Pimáx < - 30 cm H2O; volume minuto <10 L/min e
ventilação voluntária maior que o dobro do volume minuto de repouso); bom desempenho da
musculatura respiratória, melhora do estado nutricional, resolução da doença de base;
ausência de sepse ou estado gerador de hipertermia; diminuição ou suspensão de drogas
sedativas ou betabloqueadores neuromusculares, estabilidade psicológica e hemodinâmica;
nenhuma expectativa de cirurgia.17
Existem alguns métodos para iniciar o desmame, entre eles destacam-se: suspensão abrupta,
onde é indicada para pacientes submetidos a curtos períodos de suporte ventilatório e
capacidade de reassumir ventilação espontânea com pouca dificuldade; desmame gradual em
tubo T, consiste em sessões de ventilação espontânea de duração crescente, intercalados por
períodos de Ventilação Pulmonar Mecânica (VPM); IMV, a freqüência respiratória é
gradativamente reduzida com medida de gasometria arterial; PS, aumenta a ventilação
espontânea com uma quantidade fixa de pressão positiva. O paciente em controle sobre a FR,
Tinsp e Fluxo inspiratório.4,14
EXTUBAÇÃO
FiO2 <0,35;
Este estudo foi realizado através de revisão bibliográfica, no qual foram utilizadas fontes
secundárias como livros, artigos e revistas científicas e publicações on-line. Foram pesquisados
os principais modos e parâmetros ventilatórios utilizados em neonatologia e pediatria, bem
como seus efeitos nos diversos sistemas do corpo humano, principalmente no sistema
respiratório. Esta pesquisa tem o propósito de servir como instrumento facilitador, para
acadêmicos e profissionais da fisioterapia, para melhor adequação paciente-ventilador.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
BIBLIOGRAFIAS
http://www.amib.org.br/paginasdinamicas/controller?command=MontarPagina&id_pag=205 -
Acesso em: 13 Abril, 2008.
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WILKINS, R; STOLLER, J. Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan. 7. ed. Editora Manole p.
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