Fisioterapia em UTI

FISIOTERAPIA EM UTI
Aula 14: Ventilação mecânica e
correlações patológicas

AULA 14: VENTILAÇÃO MECÂNICA E CORRELAÇÕES PATOLÓGICAS

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1. TEMA: SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA)

a) Principais tipos de ventiladores e características;
b) Repercussões da Ventilação Mecânica: pulmonar, hemodinâmica e renal.

2. OBJETIVOS:
a) Definir SDRA;
b) Descrever a fisiopatogenia e classificação da SDRA;
c) Explicar a estratégia ventilatória adotada na presença de SDRA.

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Síndrome do desconforto respiratório agudo

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é definida por infiltrado radiológico

pulmonar bilateral, relação pressão parcial arterial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio
(PaO2/FiO2) < 200mmHg e pressão capilar pulmonar (PCP) < 18mmHg.

A SDRA é o espectro mais grave da lesão pulmonar aguda (LPA), caracterizada patologicamente
por um dano alveolar difuso e, fisiopatologicamente, pelo desenvolvimento de edema pulmonar
não cardiogênico devido ao aumento da permeabilidade da membrana alveolocapilar pulmonar.

A sua expressão clínica é uma insuficiência respiratória hipoxêmica e infiltrado pulmonar

bilateral a radiografia de tórax em pacientes com fatores de risco pulmonares e/ou
extrapulmonares.

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Síndrome do desconforto respiratório agudo

• Os fatores de risco para o desenvolvimento de SDRA são pneumonia, aspiração de

conteúdo gástrico, transfusão de sangue e de hemoderivados, sepse, pancreatite,
cirurgias de alto risco, alcoolismo crônico e politraumatismo.

• Sepse e SDRA freqüentemente se relacionam, já que aproximadamente 85% dos

pacientes sépticos necessitarão de ventilação mecânica, e metade desses alcançam
os critérios diagnósticos para SDRA

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Síndrome do desconforto respiratório agudo

As alterações das trocas gasosas na SDRA se caracterizam por hipoxemia grave refratária à administração de
oxigênio suplementar, podendo o shunt intrapulmonar direita-esquerda atingir níveis de até 25-35%.

O reflexo de vasoconstrição hipóxica também está diminuído (endotoxinas, eicosanoides e prostaciclinas),

ajudando a agravar as repercussões do shunt. O aumento do espaço morto fisiológico e do shunt pulmonar
associa-se à taquipneia apresentada pelo paciente e ao aumento do volume minuto.

A relação espaço morto/volume corrente, que normalmente é de 0,3, pode atingir 0,6-0,9, acarretando uma
considerável perda de volume corrente a cada ventilação e sendo um fator independente para a morte.

A principal alteração da mecânica ventilatória é uma importante redução da complacência pulmonar. Além da
alteração da complacência, graus variados de aumento da resistência podem estar presentes (presença de
secreção, edema e mediadores que podem causar broncoespasmo, além da presença do tubo orotraqueal).

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Síndrome do desconforto respiratório agudo

A expressão radiológica da SDRA, caracterizada por infiltrado radiológico difuso, não

corresponde a uma homogeneidade das lesões pulmonares quando melhor avaliada pela
tomografia computadorizada de tórax.

Nos estudos tomográficos, observa-se que a SDRA tem lesões evolutivas que se distribuem
de forma heterogênea, com predomínio em áreas dependentes com lesões do tipo
consolidações e atelectasias compressivas, e áreas não dependentes da gravidade, com
lesões do tipo hiperdistensão do parênquima pulmonar alterado.

Observa-se, de acordo com o diagnóstico etiológico, lesões características à tomografia

computadorizada, como pneumatoceles traumáticas nos casos de trauma torácico e
embolizações sépticas nos casos de sepse de origem extrapulmonar.

A obtenção de um diagnóstico precoce é importante para o tratamento ser rapidamente e

prontamente iniciado.

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Síndrome do desconforto respiratório agudo

Abordagem Fisioterapêutica

Recrutamento pulmonar
• O recrutamento objetiva promover reabertura de unidades alveolares
colapsadas. Para tanto, podem ser utilizados diversas estratégias de
ventilação mecânica, posicionamento do paciente e manobras específicas
de recrutamento ou associação de um ou mais desses mecanismos.

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Síndrome do desconforto respiratório agudo

Abordagem Fisioterapêutica
Estratégias ventilatórias
• O modo de pressão positiva bifásica de vias aéreas (BIVENT) permite a ventilação com dois níveis de
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) – pressão alta (Phigh) e pressão baixa (Plow). Associado ao
PSV (Pressure Support Ventilation) resulta em elevação da pressão média das vias aéreas e,
consequentemente, da PTP. Dessa forma, facilita a abertura de vias aéreas previamente colapsadas
pelo gradiente de pressão instalado. Além disso, através do auxílio da ventilação espontânea com a
contração diafragmática, há um aumento da ventilação das áreas posteroinferiores dos pulmões e
minimizando a pressão das vias aéreas.

• A “ventilação variável”, caracterizada por mudanças no volume corrente e na frequência respiratória,

ciclo a ciclo, simula a respiração de indivíduos normais. Estudos experimentais mostram que a
ventilação variável ocasiona a melhora da oxigenação, da mecânica respiratória e a redução do dano
alveolar difuso. Ao gerar diferentes valores de volumes, dentro de parâmetros biológicos, se atinge
uma pressão crítica de abertura das vias aéreas colapsadas, seguida pela abertura das demais com
menor pressão de abertura, levando à melhora na troca gasosa e redução do colapso alveolar.

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Abordagem Fisioterapêutica

Manobras de recrutamento
• A MR mais utilizada é a insuflação sustentada, caracterizada por um aumento abrupto
da pressão das vias aéreas (40cm/H2O) durante um determinado tempo (até 60s).

• A insuflação sustentada é eficaz em reduzir a atelectasia pulmonar, melhorar a

oxigenação e a mecânica respiratória, prevenindo o desrecrutamento alveolar.
Entretanto, essa manobra requer altos fluxos inspiratórios e, quando aplicada a um
parênquima pulmonar não homogêneo, pode proporcionar efeitos deletérios,
predispondo a deformação alveolar durante a distensão pulmonar.

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Insuficiência respiratória

Abordagem Fisioterapêutica

• A manobra de recrutamento que pode ser considerada “mais fisiológica” é a interposição de

incursões respiratórias mais largas durante a ventilação mecânica com volume corrente
constante, mimetizando o suspiro observado durante a respiração normal de indivíduos
saudáveis. Podem ser obtidos a partir de uma sequência de suspiros independentes ou
consecutivos para alcançar uma pressão de platô alta, em um modo ventilatório controlado a
volume ou à pressão ou por aumento periódico da PEEP durante alguns ciclos respiratórios.

• Manobras de recrutamento gradual (step) são eficientes quando aplicadas ao parênquima

pulmonar heterogêneo, com diferentes constantes de tempo para a abertura das pequenas
vias aéreas, promovendo, assim, menor impacto biológico quando comparado ao aumento
abrupto da pressão. O step pode ser obtido através do aumento lento e gradual da PEEP ou
também pelo aumento da pressão motriz inspiratória, até atingir-se um limite de pressão, em
geral, 40cm/H2O.

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VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS?

Desmame do suporte
ventilatório;

• Definição;
• Tipos de Desmame: PSV,
peça T e SIMV;
• Parâmetros avaliados;
• Extubação/Decanulação;
• Atuação do fisioterapeuta
no processo de desmame.

AVANCE PARA FINALIZAR

A APRESENTAÇÃO.
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