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Figura 1.1. Explicação das ondas do ventilador. Paw = pressão das vias aéreas.
Legenda: Paw= Pressão de vias aéreas; Flow= fluxo; Peak inspiratory pressure= Pressão de
pico inspiratória; Resistive pressure= pressão de resistência; Plateau pressure= pressão de
platô; Elastic or driving pressure= Pressão elástica ou pressão motriz.
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P 0 é a pressão alveolar no início da inspiração, que pode ser a pressão
atmosférica (denominada zero) ou maior que a atmosférica
(denominada positiva). Em pacientes com obstrução das vias aéreas (por
exemplo, DPOC), o tempo expiratório pode ser muito curto para permitir que o
sistema respiratório volte ao seu volume de relaxamento. Esse aspecto da
obstrução das vias aéreas pode levar à PEEP intrínseca ou auto-PEEP, situação
em que a pressão alveolar no final da expiração é maior do que a PEEP
definida. A pressão das vias aéreas, medida por uma oclusão expiratória final
(em pacientes passivos), é chamada de PEEP total.
E RS reflete as características elásticas do sistema respiratório e é o
inverso da complacência do sistema respiratório (C RS): E RS = 1 / C RS. A pressão
das vias aéreas medida durante uma oclusão inspiratória final é chamada de
pressão de platô (Pplat) e é uma medida da pressão alveolar, uma vez que a
queda de pressão devido à resistência das vias aéreas é zero no fluxo zero. Com
base na equação do movimento na ausência de fluxo (pausa inspiratória), C RS
= Vt / (Pplat - P 0).
A resistência (R) representa a diferença de pressão necessária para
gerar um determinado fluxo. A resistência pode ser calculada em situações de
fluxo inspiratório constante (quadrado) como a diferença entre o pico de pressão
inspiratória e Pplat, dividido pelo fluxo (R = [pico de pressão - Pplat] / fluxo). A
maior parte da resistência inspiratória é frequentemente dominada pela
resistência do tubo endotraqueal.
Duas manobras simples (oclusões inspiratórias e expiratórias finais)
permitem a determinação das principais anormalidades fisiológicas do sistema
respiratório, que são caracterizadas por alta resistência (R) e PEEP total elevada
na DPOC (ou asma), ou E RS elevada ( C RS baixo ) em ARDS ( Figura 1.2).
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Figura 1.2. Forma de onda e valores do ventilador em um paciente submetido à ajustes com
controle de volume assistido, mostrando a limitação do fluxo expiratório.
Legenda: Observar o sinal típico de limitação do fluxo expiratório no traçado do fluxo: durante
uma fase de expiração, uma forma de onda de fluxo atinge um pico superior a -1 L / se retorna
abruptamente a valores muito baixos e oscila em torno do valor até a próxima inspiração. O final
da expiração é interrompido pela próxima insuflação antes que o fluxo chegue a zero (setas),
indicando hiperinsuflação dinâmica e pressão expiratória final positiva intrínseca (PEEP); PEEP
total (PEEPtot) é 11 cmH2O (durante a oclusão expiratória final [EEO]).Em um paciente normal,
uma forma de onda de fluxo traçaria uma curva quase exponencial do pico a 0. A pressão de
platô (Pplat) é avaliada durante uma oclusão inspiratória final (EIO: 19 cmH 2O), atualiza em uma
pressão motriz de 8 polegadas H2O (Pplatô - PEEPtot). O fluxo inspiratório é de 0,8 L / s,
encontrado em alta resistência das vias aéreas de 29 cmH2O por L / s ([pressão máxima das vias
aéreas (Ppico) - Pplat] / fluxo = [42 - 19] / 0,8 = 28,75). Em um paciente adulto intubado com
pulmões normais, as resistências são geralmente menores que 10 cm H 2 O por L / s. E =
expiração passiva; I = inspiração devido à insuflação do ventilador; Paw = pressão das vias
aéreas; PEEPe = PEEP externa.
Legenda: A / C = controle assistido; APRV = ventilação com liberação de pressão nas vias
aéreas; CMV = ventilação mandatória contínua; CPAP = pressão positiva contínua nas vias
aéreas, sem auxílio inspiratório acima do nível de pressão ajustado; CSV = ventilação
espontânea contínua; Dep Var = variável dependente; EaDi = atividade elétrica do diafragma;
FIO2= fração inspirada de oxigênio; VMI = ventilação mandatória intermitente; NA = não aplicável;
NAVA = assistência ventilatória ajustada neuralmente; P = paciente; PAV = ventilação assistida
proporcional (ver texto); PBW = peso corporal previsto; PC = controle de pressão; PEEP =
pressão expiratória final positiva; PRVC = controle de volume regulado por pressão, que fornece
respirações com alvo de pressão, variando de respiração a respiração para atingir um volume
alvo; PSV = ventilação de suporte de pressão; SIMV = ventilação mandatória intermitente
sincronizada, que mistura respirações mandatórias e respiração de suporte pressórico (PSV) a
cada minuto; SpO2 = saturação de oxigênio da oximetria pulsada; V = ventilador; VC = controle
de volume.
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Influência na atividade muscular respiratória e importância da
sincronia
Dissincronia
Modos
ou interação
Descrição Fisiopatologia Riscos principais Sugestões
paciente
de MV
ventilador
Durante a inspiração
Aumente o
fluxo de pico>
50 L / min
(configuração
O fluxo
Dispnéia Altos direta ou
fornecido não Pico de fluxo
Inanição de níveis de Ventilação A/C encurte o
corresponde à insuficiente • alto
fluxo esforço (volume) tempo
demanda do impulso respiratório
respiratório inspiratório
paciente
para obter o
mesmo
volume mais
rápido)
Continuação
Contrações
do esforço Tempo inspiratório
excêntricas dos Ventilação A / C Aumente o
inspiratório insuficiente
Ciclos curtos músculos (pressão ou tempo
após o Alto impulso
respiratórios volume) inspiratório
término da respiratório
Ativação dupla
insuflação
Encurta a
Continuação Modifique o
Mecanismo de expiração
da insuflação Ventilação A/C ciclo para
Insuflação ciclagem neural e
após o final (pressão) tornar a
prolongada inadequado promova o
do esforço PSV • NIV inspiração
Captura de gás aprisionamento
inspiratório mais curta
de gás Dispneia
Perda da
ventilação
Contração protetora Paralisar se
diafragmática Monitoramento VT for muito
Mecanismo reflexo Ventilação
Acionamento desencadead da pressão de alto ou ciclo
em paciente A/C (pressão ou
reverso a por platô inoperante duplo
altamente sedado volume)
insuflação Contrações Diminuir
mecânica excêntricas dos sedação
músculos
respiratórios
Dissincronia
Modos
ou interação
Descrição Fisiopatologia Riscos principais Sugestões
paciente
de MV
ventilador
Paralisar se
Disparo Mecanismo
Ciclos duplos Duplica o Ventilação VT for muito
reverso de reflexo em
após estresse A/C alto ou ciclo
um paciente
acionamento mecânico no (pressão ou duplo •
segundo altamente
reverso pulmão volume) Diminuir
ciclo sedado
sedação
• Aumente o
Acionamento Continuaçã tempo
Tempo Duplique ou Ventilação
duplo (ou triplo) o do esforço inspiratório
inspiratório triplique o A/C
após ciclos inspiratório •aumente o VT
insuficiente estresse (pressão ou
curtos após o • Modifique o
Alto impulso mecânico no volume)
(empilhamento término da ciclo para tornar
respiratório pulmão PSV
de respiração) insuflação a inspiração
mais longa
Durante a expiração
•Dispneia
•Informações
enganosas sobre
o padrão
• Vazamentos
respiratório
• Água no
•Hiperventilação • Ventilação • Inspecione
Ciclos não circuito
grave (por A/C a tubulação
Auto acionados • Gatilho
exemplo, (pressão ou • diminua a
ciclagem pelo excessivamente
arritmias, fluxo volume) sensibilidad
paciente sensível
sanguíneo • PSV • NIV e do gatilho
• Oscilações
cerebral
cardíacas
reduzido)
• Aumento da
taxa de estresse
pulmonar
Diminuir a
inflação
hiperdinâmica:
• Aumentar
A próxima • Fraca função
o tempo de
inspiração do diafragma • Qualquer
expiração
Armadilha começa Alta constante • Efeitos modo
• Diminuir a
de gás antes do de tempo hemodinâmicos assistido
ventilação
final da • Esforços • NIV
minuto (VT e /
expiração ineficazes
ou RR
diminuídos)
• Diminuir a
frequência
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Dissincronia
Modos
ou interação
Descrição Fisiopatologia Riscos principais Sugestões
paciente
de MV
ventilador
• Aumentar a
• Trabalho sensibilidade do
pleiométrico gatilho
Ciclagem
repetido • Diminuir a
inadequada
Esforço • Exibição sedação
• Suporte excessivo • Qualquer
incapaz de errônea da • Aumentar o
Esforço ineficaz • Grande constante modo assistido
acionar o frequência tempo de
de tempo • NIV
ventilador respiratória expiração
• Baixo impulso
• Duração • Aumentar a
respiratório
prolongada da PEEP (para
ventilação igualar a PEEP
intrínseca)
Figura 1.3. Traçados de pressão, fluxo e volume nas vias aéreas (Paw) em um paciente
sedado submetido à ventilação mecânica assistida e controlada, retratando a dissincronia
clássica e frequente da ciclagem dupla. Apesar de uma taxa definida de 20 / min, a taxa real é
de 40 / min. O sinal de atividade elétrica diafragmática (EaDi), sobreposto na curva de Paw,
fornece o mecanismo, chamado de disparo reverso. As contrações diafragmáticas são
desencadeadas pelas insuflações mecânicas de 1: 1 e explicam o segundo ciclo. Paciente-trig =
acionado pelo paciente ocorrendo após cada respiração mandatória; Time-trig = acionado por
tempo.
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COMPLICAÇÕES DE VM
Efeitos hemodinâmicos
Toxicidade de oxigênio
Apresentação clínica
Configurações do ventilador
Figura 2.1. Algoritmo para manejo ventilatório inicial de pacientes com síndrome
do desconforto respiratório agudo.
• Manobra de recrutamento: Ventilação controlada por pressão, FIO2 1.0: - PEEP: 25-35 cm
H2O (aumentar PEEP da linha de base até o objetivo em etapas de 3 a 5 cm H2O a cada 30
a 45 segundos) - PIP: 40-50 cm H2O - Razão inspiratória / expiratória: 1: 1 - Taxa: 10-20 / min
- Tempo: 1-3 min
• Definir PEEP em 25 cmH2O, ventilação controlada por volume com volume corrente 4-6 mL
/ kg PBW, frequência respiratória 20-25 / min, evitar auto-PEEP - Medir complacência quando
estável (30-45 s)
Diminua a PEEP em 2 cm H2O - Meça a complacência quando estável (30-45 s) - Repita até
que a maior complacência PEEP seja determinada - A PEEP ideal é a complacência máxima
PEEP 2 cm H2O
• Se a manobra de recrutamento foi bem tolerada, mas a resposta foi pobre, repita a manobra
de recrutamento com PEEP 30 cm H2O, PIP 45 cm H2O após um período de estabilização
• Se a manobra de recrutamento foi bem tolerada, mas a resposta ainda é pobre, repita a
manobra de recrutamento com PEEP 35 cm H2O, PIP 50 cm H2O após um período de
estabilização
Monitoramento
Relativas
• Difícil manejo das vias aére
• Cirurgia traqueal ou esternotomia nos últimos 15 dias
• Traqueostomia há menos de 24 horas
• Dreno torácico anterior com vazamento de ar
• Trauma ou ferimentos faciais graves ou cirurgia facial nos últimos 15 dias
• Cirurgia oftalmológica ou pressão intraocular aumentada
• Instabilidade hemodinâmica ou parada cardiorrespiratória recente
• Marcapasso cardíaco inserido nos últimos 2 dias
• Dispositivo de assistência ventricular
• Balão intra-aórtico
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• Trombose venosa profunda tratada por menos de 2 dias
• Hemoptise maciça ou hemorragia pulmonar que requer um procedimento
cirúrgico ou intervencionista imediata
• Diálise contínua
• Lesões graves da parede torácica ou fraturas de costelas
• Cirurgia cardiotorácica recente ou tórax instável
• Politrauma com fraturas não estabilizadas
• Gestação
• Cirurgia abdominal recente ou formação de estoma
• Cifoescoliose • Osteoartrite ou artrite reumatoide avançadas
• Peso corpóreo superior a 135 Kg
• Pressão intra-abdominal > 20 mmHg
Figura 2.4 - Posicionamento dos coxins sobre o tórax e a pelve, antes da realização do envelope.
Figura 2.5 - Manobra do envelope. Passo 1: posicionar o lençol superior sobre o inferior.
Figura 2.6. Manobra do envelope. Passo 2: unir e enrolar o lençol superior e inferior o mais
próximo possível do corpo do paciente.
Figura 2.7 - Manobra do envelope. Passo 3: início do giro comandado pelo professional que
estiver na cabeceira. Deslocar o paciente para lateral da cama contrária ao ventilador mecânico
Figura 2.8 - Manobra do envelope. Passo 4: giro do paciente em posição lateral. Fazer a
manobra da troca das mãos entre a equipe, colocando uma mão na lateral esquerda e outra na
lateral direita do paciente
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Figura 2.9 - Manobra do envelope. Passo 5: fim do giro, posicionamento em prona e início dos
cuidados pós-manobra.
NOi e SDRA
iNO deve ser iniciada em 20 partes por milhão (ppm). Uma resposta
bem-sucedida é uma redução na pressão média da artéria pulmonar em pelo
menos 10% e, geralmente, uma melhora na PaO2 em pelo menos 20 mm Hg.
Se o paciente não responder em 5 a 10 minutos, uma concentração mais alta
(40 ppm ou mesmo 80 ppm) pode ser tentada. A maioria dos pacientes que vai
responder o fará a 20 ppm. O NOi deve ser interrompido nos pacientes que não
apresentam uma resposta inicial à terapia. Em pacientes que respondem, a dose
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de NOi deve ser reduzida em incrementos de 5 a 10 ppm a cada 15 a 30 minutos,
até um valor mínimo de 5 ppm. Um aumento na PAP média em ≥ 5 mm Hg, ou
uma queda na SpO2 em ≥ 5%, deve ser tratada aumentando a dose de NOi de
volta ao nível em que foi eficaz, conforme demonstrado na figura 2.12.
Assim que o paciente começar a mostrar sinais de recuperação (melhora
nas trocas gasosas, menor necessidade de inotrópicos), o NOi pode ser reduzido
ou interrompido por completo. Isso deve ser feito lentamente, pois a interrupção
abrupta do medicamento pode causar hipoxemia de rebote e hipertensão
pulmonar. Quando o paciente está tolerando uma dose de NOi de 5 ppm, o
medicamento pode ser retirado. A dose de iNO deve ser reduzida em 1 ppm a
cada 30 minutos. Se a PAP média aumentar em ≥ 5 mm Hg, ou a SpO2 cair em
≥ 5%, o iNO deve retornar a 5 ppm e novas tentativas de desmame devem ser
adiadas por pelo menos 12 horas. Uma vez que o NOi está em 2 ppm, uma dose
única de sildenafil 20 mg pode ser administrada (se ainda não estiver sendo
administrada). Isso pode ajudar a prevenir a hipertensão pulmonar de rebote à
medida que o medicamento é retirado. Após a administração do sildenafil,
continue reduzindo o NOi em 1 ppm a cada 30 minutos até se desligar.
Sim
Não
Não
Nível de Ino de 5 ppm
Dose completa
Material utilizado:
✓ Cânula
✓ Circuitos
✓ Tubos e conectores
✓ Oxigenadores
✓ Trocador de Calor
✓ Bomba de Rolete
✓ Bladder
✓ Bomba centrífuga
Seleção do paciente
Ajustes iniciais
PONTOS IMPORTANTES
A SDRA é uma doença pulmonar heterogênea com áreas de consolidação, áreas de colapso
recrutáveis e áreas de tecido normal.
• A área de troca gasosa dos pulmões na SDRA é pequena em comparação com o normal (em
vez de não complacente).
• O ARDS passa por duas fases. A primeira fase é uma resposta inflamatória intensa resultando
em dano alveolar e endotelial, aumento da permeabilidade vascular e aumento da água e
proteína do pulmão; a segunda fase é caracterizada por fibrose extensa.
• Com ARDS, Pplat inferior a 28 cm H2O, pressão motriz inferior a 15 cm H2O, volumes
correntes 4 a 8 mL / kg PBW, FIO2 para manter PaO2 55 a 80 e SpO2 88% a 95% e PEEP
para manter o recrutamento pulmonar minimiza o risco de lesão pulmonar induzida pelo
ventilador.
• A ventilação mecânica é indicada na SDRA para reverter o shunt e a hipoxemia grave, reduzir
o esforço respiratório e tratar a insuficiência respiratória aguda.
• Sedação (e às vezes paralisia) deve ser usada para prevenir assincronia paciente-ventilador
e para garantir a estabilização no período imediato após a intubação.
• A frequência respiratória é limitada pelo desenvolvimento de pressão expiratória final auto-
positiva (auto-PEEP). Com a abordagem de pulmão aberto, as manobras de recrutamento
pulmonar são realizadas após o paciente estar estabilizado e a PEEP é determinada por um
ensaio de PEEP de melhor complacência decremental, em que a menor PEEP que sustenta o
benefício da manobra de recrutamento pulmonar é selecionada.
•A PEEP no início da SDRA deve ser definida para manter o recrutamento alveolar (8-20 cm
H2O). • Alta PEEP (12-20 cm H2O) é necessária para SDRA moderada e grave, e PEEP modesta
(8-12 cm H2O) é necessária para SDRA leve.
• A PEEP também pode ser definida com base nas tabelas usadas nos estudos ARDSNet, por
titulação de PEEP incremental para melhor conformidade e por índice de estresse.
• O monitoramento da pressão esofágica é usado para definir a PEEP para contrabalançar os
efeitos de colapso da parede torácica e para determinar a pressão de distensão inspiratória
final.
• A hipoxemia refratária deve ser evitada evitando seu desenvolvimento com o uso de
ventilação protetora pulmonar em todos os pacientes.
• Posicionamento prono, vasodilatadores pulmonares e ECLS podem ser necessários em
pacientes com hipoxemia refratária que não respondem às estratégias de ventilação de
proteção pulmonar padrão.
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Ventilação mecânica em pacientes DPOC
• τ = complacência × resistência
• Exalação passiva completa requer 4-5 τ
• Normalmente τ é cerca de 0,5 s •
Com a DPOC, τ é aumentado devido à alta complacência
pulmonar e uma alta resistência das vias aéreas
Figura 2.17. A medição da auto-PEEP da maneira tradicional (isto é, pausa expiratória final)
pode ser um reflexo impreciso da auto-PEEP se ocorrer o fechamento das vias aéreas. Neste
exemplo, a medição de auto-PEEP refletirá 5 cm H2O (uma média das unidades de pulmão com
4 cm H2O e 6 cm H2O de auto-PEEP). No entanto, algumas unidades pulmonares apresentam
níveis de auto-PEEP maiores do que os medidos (12 cm H2O e 15 cm H2O).
Nutrição
Indicações
Figura 2.18 Algoritmo para o manejo do ventilador do paciente com doença pulmonar obstrutiva
crônica.
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Tabela 2.13. Configurações iniciais do ventilador para doença pulmonar
obstrutiva crônica
• Sincronia paciente-ventilador
• Auto-PEEP
• Pressão de platô
• Pressão motriz
• Hemodinâmica
• Oximetria de pulso e gasometria arterial
• Sinais clínicos de desconforto cardiopulmonar
• Presença de barotrauma
• Pressão de platô
• Pressão de direção
• Auto-PEEP
• Oximetria de pulso e gases sanguíneos arteriais
• Frequência cardíaca e pressão arterial
Desmame
PONTOS IMPORTANTES
Figura 20-1 Curva de complacência cerebral mostrando a relação entre a pressão intracraniana
e o volume intracraniano. Normalmente (baixo volume intracraniano), pode ocorrer algum edema
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cerebral sem aumentar a pressão intracraniana. Entretanto, um ponto é alcançado após o qual
aumentos adicionais no edema cerebral resultam em um grande aumento na pressão
intracraniana.
Achados clínicos
Manejo
Ventilação mecânica
Figura 2.20 Os efeitos da PaCO2, Pao2 e da pressão de perfusão cerebral no fluxo sanguíneo
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cerebral. Observe que a hipercarbia e a hipoxemia aumentam o fluxo sanguíneo cerebral e,
portanto, a pressão intracraniana. Normalmente, o fluxo sanguíneo cerebral permanece
relativamente constante em uma ampla faixa de pressões de perfusão cerebral
(autorregulação), mas essa relação é perdida com traumatismo cranioencefálico agudo (perda
de autorregulação).
Indicações
Configurações do ventilador
Monitoramento
Desmame
Pontos importantes
• A maioria dos pacientes com função neuromuscular diminuída não tem doença pulmonar
intrínseca.
• Dois subgrupos de pacientes geralmente são encontrados - aqueles com início agudo de
fraqueza que é de curto prazo e reversível e aqueles com fraqueza progressiva que é
irreversível. Pacientes com início gradual de fraqueza são candidatos à VNI.
• Ventilação mecânica invasiva é indicada em casos de insuficiência ventilatória aguda
causada por fraqueza muscular.
• Naqueles pacientes sem redução dos volumes pulmonares, volumes correntes maiores. (≥
8 mL / kg), longos tempos inspiratórios (> 1 segundo) e taxas moderadas (≥ 15 / min) podem
ser necessários para o conforto do paciente.
• O espaço morto mecânico pode ser necessário em pacientes que requerem VT e V · E
grandes.
• Use VT pequeno (≤ 8 mL / kg), taxas rápidas (> 20 / min) e tempos inspiratórios curtos (≤ 1
segundo) em pacientes com volumes pulmonares reduzidos.
• Monitore as capacidades ventilatórias espontâneas: VT, frequência, VC, PImax e padrão
ventilatório.
• A liberação, quando possível, é realizada por meio de tentativas de respiração espontânea.
O insuflador mecânico é útil para mobilizar secreções em pacientes com doença
neuromuscular e tosse fraca.
• Pacientes incapazes de manter a PaCO2 diurna menor que 45 mm Hg são candidatos ao
suporte ventilatório noturno crônico.
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Ventilação mecânica em pacientes obesos
Pontos importantes
Pontos importantes
Visão geral
Trauma torácico fechado
Configurações do ventilador
Figura 2.20 Um algoritmo para ventilação mecânica do paciente com trauma torácico.
Monitorização
• Pneumotórax e ar extra-alveolar
• Auto-PEEP, pressão média das vias aéreas
• Pressão de platô
• Pressão de direção
• Embolia pulmonar
• Status do volume de fluido
• Estado nutricional
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Desmame
Pontos importantes
Configurações do Ventilador
Figura 2.21 Um algoritmo para ventilação mecânica do paciente com insuficiência cardíaca.
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Tabela 2.26. Configurações iniciais do ventilador para insuficiência cardíaca
congestiva aguda
Monitoramento
Desmame
Pontos importantes
• A insuficiência ventricular esquerda grave resulta em hipoxemia, aumento do trabalho
respiratório e do miocárdio.
• A ventilação com pressão positiva reverte a dinâmica da pressão intratorácica presente
durante a respiração espontânea.
• A PEEP diminui a pré-carga ao aumentar a pressão intratorácica média.
• Na presença de um ventrículo esquerdo com funcionamento insuficiente, a ventilação com
pressão positiva e a PEEP podem reduzir a pré-carga e a pós-carga, melhorando a função
cardíaca.
• A máscara de CPAP de 8 a 12 cm H2O com FIO2 de 1 pode evitar a necessidade de
ventilação mecânica invasiva.
• O oxigênio a 100% deve ser administrado inicialmente e depois titulado por SpO2. • PEEP
de 5 a 10 cm H2O deve ser usado para reduzir a pré-carga.
• A diminuição da pressão intratorácica durante o desmame pode resultar em edema
pulmonar.
• Equilíbrio hídrico adequado, redução da pós-carga e suporte inotrópico são necessários
para a liberação de muitos pacientes com insuficiência cardíaca esquerda grave.
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Ventilação em pacientes queimados e lesões por inalação
Queimaduras de superfície
Inalação de Lesões
fumaça cutâneas
Disfunção respiratória
Figura 2.22. A disfunção respiratória é o foco central para os efeitos da inalação de fumaça e
queimaduras cutâneas.
Figura 2.23 Efeito de uma parede torácica rígida na pressão transalveolar. Se a parede torácica
estiver rígida, haverá um aumento maior da pressão pleural. A pressão transalveolar (a diferença
entre a pressão dentro e fora do alvéolo) será menor se a pressão pleural for aumentada. A
quantidade de distensão alveolar e, portanto, o risco de lesão pulmonar induzida pelo ventilador,
diminui com uma parede torácica rígida. Esta é uma configuração em que o monitoramento da
pressão esofágica é útil.
Configurações do ventilador
Monitoramento
Desmame
Pontos importantes
Figura 2.25. Unidade de drenagem torácica com vedação subaquática. A primeira câmara
(conectada ao dreno torácico) coleta a drenagem pleural e a segunda câmara serve como selo
subaquático. A terceira câmara é usada para controlar a quantidade de sucção aplicada ao
espaço pleural.
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Técnicas para minimizar o vazamento de ar
Figura 2.26. Um algoritmo para ventilação mecânica do paciente com fístula broncopleural.
Monitorização
Desmame
Configurações do ventilador
Esses pacientes não são difíceis de ventilar, a menos que tenha ocorrido
aspiração. Eles tendem a ser jovens e saudáveis, sem doença pulmonar
subjacente. O modo ventilatório de escolha é a ventilação mandatória contínua
(CMV) (assistida / controlada) fornecida com ventilação controlada por pressão
ou por volume (Tabela 2.38 e Figura 2.26). Qualquer modo com uma taxa de
backup é aceitável. Apesar de os pulmões estarem normais, a TV e as pressões
das vias aéreas devem sempre proteger os pulmões. Como resultado, um VT de
6 a 8 mL / kg de peso corporal previsto é apropriado com uma taxa de cerca de
15 a 20 / min, dependendo da PaCO2. Se a ventilação controlada por volume for
selecionada, um tempo inspiratório de 1 segundo é apropriado.
Com a ventilação controlada por pressão, o nível de controle da pressão
deve ser definido para fornecer o VC desejado de 6 a 8 mL / kg com um tempo
inspiratório de 1 segundo. A pressão de platô deve ser mantida menor que 28
cm H2O e a pressão motriz menor que 15 cm H2O. Uma vez que a oxigenação
não é uma preocupação, a menos que o paciente tenha aspirado, FIO2 0,40 ou
menos é geralmente adequado para manter uma PaO2 (55-80 mm Hg) e SpO2
aceitáveis de 88% a 95%. O uso de 5 cm H2O de pressão expiratória final
(PEEP) para manter a capacidade residual funcional é encorajado, desde que a
função cardiovascular seja estável e a adição de PEEP não afete o débito
cardíaco. Uma vez que muitos medicamentos ingeridos produzem vasodilatação
periférica, justifica-se a preocupação com as pressões das vias aéreas.
Tabela 2.38. Configurações iniciais do ventilador mecânico
Parâmetro Recomendação
Modo VCV (A/C)
fR 15-20 IPM
Volume/Pressão controlada Ambas podem ser usadas
Volume corrente 6-8 mL/Kg PBW
Tempo inspiratório 1.0 s
Pressão de platô < 28 cmH2O o mais baixo possível
DP (Driving pressure) < 15 cmH2O o mais baixo possível
Pressão de vias éreas O mais baixo necessário para manter exalação do gás.
PEEP 5 cmH2O para manter o volume residual funcional
FiO2 <0,40 é usual adequar para atingir uma PaO2 55-80 mmHg
e SpO2 88%-95%
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Figura 2.26. Algoritmo para ventilação mecânica do paciente com overdose de drogas.
Desmame
Pontos importantes
Ventilação boca-máscara
Figura 2.28. Punhos da máscara facial. A. empunhadura EC com uma mão. B. Empunhadura
EC de duas mãos. C. Pega da eminência tenar. (Reproduzido de Longnecker DE, Mackey SC,
Newman MF, et al: Anesthesiology, 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2018.) Tabela 38-1
Fatores que afetam o volume corrente fornecido por ventiladores manuais com válvula bolsa
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Tabela 2.40. Fatores que afetam o volume corrente fornecido pelos
ventiladores manuais com válvula bolsa
Fator Comentários
Máscara X tubo Volumes entregues durante a ventilação bolsa-válvula-
endotraqueal máscara pode ser inadequada, insuflação gástrica pode
ocorrer
Uma mão X 2 mãos Volumes ejetados com 2 mãos são superiores que os ejetados
com 1 mão, maior fluxo e menor escape aéreo se 2 mãos
Tamanho da mão Volumes correntes maiores são entregues por mãos maiores
Impedância pulmonar Entrega de volumes menores ocorrem quando há o aumento
da resistência da via aérea e quando diminui a complacência.
Marca do ressuscitador Existem diferenças na entrega de volumes entre as diferentes
marcas comerciais
Fadiga O volume entregue diminui durante a ventilação prolomgada
com bolsa-valvula
Luvas Luvas cirúrgicas não afetam a entrega de volume corrente.
Figura 2.30. Fluxograma para definição do suporte ventilatório em pacientes com insuficiência
respiratória por COVID-19
Legenda: IRHA - insuficiência respiratória hipercápnica aguda; PaCO2 - pressão parcial de
dióxido de carbono; SpO2 - saturação de oxigênio com oxímetro de pulso; DMO - disfunção de
múltiplos órgãos; CNAF - cânula nasal de alto fluxo; FiO2 - fração inspirada de oxigênio; VNI -
ventilação não invasiva; VMI - ventilação mecânica invasiva.
Defina a taxa de ventilação inicial ≤35 respirações / min para coincidir com a ventilação por minuto de linha de base
Verifique a pressão de platô inspiratória com pausa inspiratória de 0,5 segundos pelo menos a cada quatro horas e
após cada alteração na PEEP ou volume corrente.
Se Pplat> 30 cm H 2 O, diminua o volume corrente em etapas de 1 mL / kg PBW para 5 ou, se necessário, para
4 mL / kg PBW.
Se Pplat <25 cm H 2 O e volume corrente <6 mL / kg, aumente o volume corrente em 1 mL / kg PBW até Pplat>
25 cm H 2 O ou volume corrente = 6 mL / kg.
Se ocorrer empilhamento de respiração (autoPEEP) ou dispneia grave, o volume corrente pode ser aumentado
para 7 ou 8 mL / kg de PBW se Pplat permanecer ≤30 cm H 2 O.
PEEP 5 5a8 8 a 10 10 10 a 14 14 14 a 18 18 a 24
A PEEP deve ser aplicada começando com o valor mínimo para uma determinada FiO 2 .
Centimetros kg 4 mL / kg 5 mL / kg 6 mL / kg 7 mL / kg 8 mL / kg
Centimetros kg 4 mL / kg 5 mL / kg 6 mL / kg 7 mL / kg 8 mL / kg
Medidas subsequentes
Etapa: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
FiO 2 0,3 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,6 0,7 0,8 0,8 0.9 1.0 1.0
PEEP 5 5 8 10 12 14 16 16 18 20 20 20 20 22 22 22 24
Metas de oxigenação
A) Nesta configuração, a porta de vazamento está sempre aberta para a atmosfera. A pressão é
gerada como resultado do fluxo no circuito e da resistência através da porta de
vazamento. Assim, com pressão mais alta, o ventilador deve fornecer mais fluxo para o circuito. É
importante observar que, com esse design, o vazamento é parte integrante da função do
dispositivo. Portanto, o vazamento não deve ser ocluído. Este tipo de circuito é comumente
usado em ventiladores projetados para ventilação não invasiva. É também o design típico de
dispositivos de pressão positiva nas vias aéreas usados para o tratamento da apneia obstrutiva
do sono. (B) Circuito de membro único com válvula expiratória ativa próximo ao paciente. Este
tipo de circuito é normalmente usado com ventiladores portáteis, como aqueles usados para
transporte ou em casa. Durante a inspiração, a válvula expiratória é fechada através da linha de
pressurização do ventilador. (C) Circuito ventilatório de membro duplo comumente usado com
ventiladores de cuidados intensivos. Neste projeto, as válvulas estão dentro do ventilador.
Esta figura demonstra o princípio de calor e umidificação, onde o gás inspirado é aquecido e
umidificado (A) por meio de um trocador de calor e umidade (B) e o gás expirado é resfriado e
desumidificado. (RH=Umidade relativa)
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●Use filtros apropriados e programação de troca de filtro. O ventilador deve ser
limpo após cada troca de filtro.
●Ventilar os pacientes em uma sala de isolamento aerotransportado. Isso é ideal
se os recursos permitirem, mas não é necessário, pois o risco de aerossolização
é baixo com um circuito fechado. Uma sala de isolamento aerossol é, no entanto,
preferida quando ocorrem procedimentos de geração de aerossol (por exemplo,
extubação, broncoscopia).
Como precauções adicionais para a equipe, alguns especialistas
colocam monitores de linha intravenosa (IV) e o ventilador fora da sala, quando
possível (por exemplo, através de uma porta na parede). Isso permite ajustes
frequentes da medicação IV e do ventilador, ao mesmo tempo que diminui o risco
de exposição à equipe; embora tais opções possam não ser viáveis em alguns
centros.
Pacientes ventilados requerem avaliação e intervenção frequentes para
complicações. Detalhes relevantes para pacientes com COVID-19 estão
incluídos nesta seção e se relacionam principalmente a precauções infecciosas
durante a execução dessas intervenções.
Os estudos que informam o risco de infecção associado às intervenções
realizadas em pacientes ventilados mecanicamente com COVID-19 são
limitados. O ARN do SARS-CoV-2 foi detectado em diferentes amostras clínicas
em vários graus. Em um estudo de 1.070 amostras obtidas de 205 pacientes
com COVID-19, as amostras de fluido de lavagem broncoalveolar apresentaram
as taxas positivas mais altas (93 por cento), seguidas por escarro (72 por cento),
esfregaços nasais (63 por cento), biópsia com escova de fibrobroncoscópio (46
por cento)), esfregaços da faringe (32 por cento), fezes (29 por cento) e sangue
(1 por cento). Nenhuma amostra de urina deu resultado positivo. No entanto, a
detecção de RNA viral não indica necessariamente que a amostra seja
infecciosa.
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Broncoscopia
Reanimação cardiopulmonar
Desmame
Extubação
Procedimento de extubação
Cuidados pós-extubação
Traqueostomia
Cuidados de apoio
• Exacerbação da asma
• Pneumonia eosinofílica
• Exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica
• Insuficiência adrenal
• Doença reumática
Embora os glicocorticoides de baixa dosagem (por exemplo,
hidrocortisona 200 a 400 mg / dia em doses divididas) sejam indicados para
pacientes selecionados com choque séptico refratário à ressuscitação com
fluidos, nenhuma hidrocortisona adicional é necessária para pacientes que estão
recebendo dexametasona para COVID -19 insuficiência respiratória relacionada
As complicações comuns em pacientes gravemente enfermos incluem
as seguintes:
Vasopressores
Populações especiais
Pontos importantes
•As metas de oxigenação devem ser semelhantes às recomendadas pela ARDSNet (ou seja,
saturação periférica de oxigênio entre 88 e 96 por cento). A oximetria de pulso pode
superestimar a oxigenação arterial em pacientes com pele de pigmentação escura e deve ser
interpretada de acordo.
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SEÇÃO II – VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA – VNI
Tabela 1.1. Recomendações para o uso de ventilação não invasiva para tratar
a insuficiência respiratória aguda
Recomendações baseadas em níveis de evidência:
Nível 1
Revisões sistemáticas (com homogeneidade) de RCTs e RCTs individuais (com CIs
estreitos)
Evidência de uso (favorável)
• Exacerbações da DPOC
• Facilitação do desmame / extubação em pacientes com DPOC
• Edema pulmonar cardiogênico
• Pacientes imunossuprimidos
Evidência de uso (cuidado)
• Nenhum
Nível 2
Revisões sistemáticas (com homogeneidade) de estudos de coorte - estudos de coorte
individuais (incluindo ensaios clínicos randomizados de baixa qualidade; por exemplo, <80%
de acompanhamento)
Evidência de uso (favorável)
• Status de não intubar
• Pacientes em estágio final como medida paliativa
• Falha de extubação (DPOC ou insuficiência cardíaca congestiva) (prevenção)
• Pneumonia adquirida na comunidade na DPOC
• Insuficiência respiratória pós-operatória (prevenção e tratamento)
• Prevenção de insuficiência respiratória aguda na asma
Evidência de uso (cuidado)
• Pneumonia adquirida na comunidade grave
• Falha de extubação (prevenção)
Nível 3
Revisões sistemáticas (com homogeneidade) de estudos de caso-controle, estudo de caso-
controle individual
Evidência de uso (favorável)
• Doença neuromuscular / cifoescoliose
• Obstrução das vias aéreas superiores (parcial)
• Trauma torácico
• Tratamento de insuficiência respiratória aguda na asma
Evidência de uso (cuidado)
• Síndrome respiratória aguda grave
Nível 4
Série de casos (e estudos de coorte e caso-controle de baixa qualidade)
Evidência de uso (favorável)
• • Idade muito avançada, com mais de 75 anos
• • Fibrose cística
• • Hipoventilação de obesidade
Evidência de uso (cuidado)
• Fibrose pulmonar idiopática
IC, intervalo de confiança; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; VNI, ventilação não
invasiva; RCTs, ensaios clínicos randomizados.
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Tabela 1.2. Ventilação não invasiva: indicações, contra-indicações e preditores
de falha
Indicações
observação clínica
• Dispneia moderada a grave
• Taquipneia (> 25-30 respirações / minuto)
• Sinais de aumento do trabalho respiratório (paradoxo abdominal; uso de músculo
acessório)
Fadiga
▪ Sonolência, respiração difícil
Características de retenção de CO 2
▪ Delírio / confusão
▪ Retalho hipercápnico
▪ Pulso de limitação
▪ Sonolência
Troca gasosa
• Insuficiência respiratória aguda sobre crônica: pH <7,35; pCO 2 > 6
• Hipoxemia (usar com cuidado): paO 2 / FiO 2 <27 Kpa
Contra-indicações Solução potencial
Queimaduras faciais / Raramente papel para VNI - terapia padrão de ventilação
trauma / cirurgia facial invasiva
recente das vias aéreas
superiores
Vômito Tratar a causa, antieméticos, considerar tubo NG
Cirurgia gastrointestinal Varia com o tipo de cirurgia e também com o tempo de cirurgia
superior
Secreções respiratórias Fisioterapia torácica, interrupção adequada da VNI (se
abundantes possível) e tratamento da infecção - considerar IMV precoce
Hipoxemia grave Configuração de HDU / ICU - considere IMV antecipado
Instabilidade hemodinâmica Configuração de HDU / ICU - considere IMV antecipado
Comorbidades graves Definir claramente o papel de VNI / VMI - cuidados paliativos
podem ser mais apropriados
Confusão / agitação Ambiente de HDU / UTI - terapia farmacológica cautelosa e
controlada e interface apropriada. Considere IMV antecipado
Pontuação baixa de coma Aqueles com baixo escore de coma de Glasgow (<8) devido à
de Glasgow hipercapnia podem ter uma boa resposta à VNI: normalmente
observada imediatamente. Não instigue a VNI quando a
ventilação invasiva for imediatamente indicada.
Incapaz de proteger as vias Considere o acima. Provável ventilação invasiva
respiratórias
Obstrução intestinal Drenagem e / ou cirurgia por tubo NG - considerar IMV
precoce
Parada respiratória Nenhum papel para NIV; precisa de ventilação invasiva
Preditores de falha de
insuficiência respiratória hipercápnica de NIV
• • Sem melhora ou piora do pH dentro de 1–2 horas de terapia VNI eficaz
• • Doença de alta acuidade no início (disfunção de múltiplos órgãos; pontuação
SAPSII> 34)
• • Falta de cooperação
Insuficiência respiratória hipoxêmica
• • Melhoria mínima na oxigenação (PaO 2 / FiO 2 ) após 1–2 horas de terapia VNI
eficaz
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• • Doença de alta acuidade no início (disfunção de múltiplos órgãos; pontuação
SAPSII> 34; pneumonia com ou sem sepse; SDRA)
• • Falta de cooperação
• • Idoso
SDRA, síndrome do desconforto respiratório agudo; HDU, unidade de alta dependência; UTI, unidade de
terapia intensiva; NG, nasogástrico; VNI, ventilação não invasiva.
Contra-indicações de NIV
• Coma
• Pneumotórax não drenado
• Frank hemoptise
• Vômito de sangue (hematêmese)
• Fraturas faciais
• Instabilidade do sistema cardiovascular
• Parada cardíaca
• Parada respiratória
• ICP elevado
• Cirurgia digestiva alta recente
• Tuberculose Ativa
• Abscesso pulmonar
• Sem contra-indicações adicionais na população pediátrica
Precauções
• Enfisema - verifique a radiografia de tórax para bolhas
• Complacência do paciente
• Integridade da pele
• Obstrução das vias aéreas
A B
C D
Figura 2.1. Interfaces para aplicação da VNI. Em A= máscara nasal; B=Máscara facial;
C=Máscara facial total; D=capacete; E= Pronga nasal
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A escolha da interface para pacientes individuais é crítica para
determinar o sucesso ou o fracasso da VNI, uma vez que a baixa tolerância
geralmente está relacionada à interface. Vários tipos de interfaces estão
disponíveis. Os mais populares para uso durante a insuficiência respiratória
aguda são a máscara oronasal, a máscara facial total e o capacete (usado
principalmente na Europa, raramente usado na América do Norte). As interfaces
nasais, como uma máscara nasal ou almofadas nasais, são raramente usadas
no quadro agudo devido a vazamentos de ar pela boca, especialmente durante
as primeiras horas de ventilação. Ao escolher a interface apropriada, deve-se
prestar atenção para minimizar vazamentos não intencionais, que só podem ser
parcialmente compensados pelo software de NIV em ventiladores de cuidados
intensivos ou ventiladores de dois níveis. O aperto das tiras para controlar
vazamentos nem sempre é totalmente bem-sucedido e pode reduzir o conforto
e a tolerância do paciente, além de contribuir para o rompimento da pele facial.
O espaço morto foi levantado como uma preocupação com algumas
máscaras, especialmente aquelas com grandes volumes, como o capacete. No
entanto, estudos fisiológicos não mostraram um maior volume de espaço morto
em máscaras maiores, incluindo o capacete. Isso provavelmente se deve ao
fluxo de ar diretamente para as vias respiratórias superiores. Lemyze et al
conduziram um estudo observacional prospectivo de pacientes não intubados,
avaliando a eficácia de uma máscara facial total quando uma máscara oronasal
falhou em reverter a insuficiência respiratória aguda do paciente. Eles
descobriram que dois terços dos pacientes sobreviveram à alta hospitalar depois
de mudar para a máscara facial total. Os pacientes trocaram mais cedo pela
máscara facial total (nas primeiras 12 horas) desenvolveram menos úlceras de
pressão, apesar de um maior tempo de exposição à VNI nas primeiras 48 horas
e menos uso de curativos de proteção. Outro estudo relatou maior chance de
ruptura da pele com uma máscara oronasal em comparação com uma máscara
facial total.
Um ensaio clínico randomizado (ECR) comparando a máscara facial
oronasal e a máscara facial total revelou que ambas apresentam desempenho
semelhante quando usadas para tratar pacientes com insuficiência respiratória
aguda considerados candidatos à VNI. No total, há 9 ECRs comparando
diferentes interfaces (ou seja, máscara nasal, máscaras oronasais, máscara
facial total, capacete e boquilha), principalmente para insuficiência respiratória
hipercápnica aguda. Nenhuma grande diferença clínica entre as interfaces foi
observada nessas investigações, tanto em termos de tolerância do paciente e
conforto ou capacidade de reduzir os níveis de PaCO2. A exceção é o estudo de
Patel e colegas, que randomizou 83 pacientes com SDRA para receber VNI por
capacete ou máscara oronasal. Eles relataram que o tratamento com VNI com
capacete resultou em uma redução significativa nas taxas de intubação e na
mortalidade em 90 dias.
Até o momento, o estudo de centro único de Patel e colegas não foi
replicado e, portanto, os resultados devem ser interpretados com cautela. A
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meta-análise desses estudos não é útil devido à heterogeneidade clínica,
incluindo fatores como os diferentes tipos de interfaces usadas, diferenças
dentro dos tipos de interface específicos (por exemplo, máscara oronasal),
incluindo diferentes formas, arnês, material e posição na pele e a rápida evolução
das interfaces ao longo do tempo. As máscaras que cobrem o nariz e a boca são
a escolha inicial preferida em comparação com as máscaras nasais isoladas no
cenário agudo, com o objetivo de minimizar vazamentos na boca. As máscaras
nasais ou o capacete podem ter uma função em pacientes claustrofóbicos ou
com expectoração frequente. Aumentar o nível de suporte de pressão e pressão
expiratória final positiva e usar a taxa de pressurização mais alta (tempo de
subida) são aconselháveis ao fornecer VNI via capacete. É importante otimizar
o ajuste e o conforto da interface selecionada e garantir que as tiras sejam
apertadas o suficiente para minimizar o vazamento, mas não tão apertadas que
o conforto e a tolerância sejam comprometidos. Tentar outras interfaces, às
vezes em uma base rotacional, pode ser útil se o dispositivo inicial falhar.
3. VENTILADORES
A B
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C
Figura 2.2. Modelos ventiladores disponíveis para VNI, em A=Ventilador portátil BIPAP de
circuito único; B= Ventilador V60 circuito único; C= Ventilador microprocessado com circuito
duplo.
8. MONITORIZAÇÃO
9. UMIDIFICAÇÃO
Considerações de implementação
1) A VNI de dois níveis deve ser considerada quando o pH é ≤7,35, P aCO 2 é>
45 mmHg e a frequência respiratória é> 20–24 respirações · min –1, apesar da
terapia médica padrão.
2) A VNI de dois níveis continua sendo a escolha preferida para pacientes com
DPOC que desenvolvem acidose respiratória aguda durante a internação
hospitalar. Não há limite inferior de pH abaixo do qual uma tentativa de VNI é
inadequada; entretanto, quanto mais baixo o pH, maior o risco de falha, e os
pacientes devem ser monitorados de perto com acesso rápido para intubação
endotraqueal e ventilação invasiva, caso não haja melhora.
Pacientes em risco
✓ Indicações:
✓ contra Indicações:
• Diminuição da dispneia;
• Sensação de maior conforto ao respirar;
• Diminuição do uso de musculatura acessória da respiração
(esternocleidomastoideo, escalenos, serrátil anterior);
• Redução da frequência respiratória e da frequência cardíaca;
• Redução do grau de incursão respiratória;
• Redução progressiva da FIO2 necessária para SpO2 > 92-93%;
• Gasometria arterial mostrando PaO2/FIO2 com aumento de 30% do valor
medido anteriormente e pH e PaCO2 estáveis ou com menor grau de
alcalose respiratória, redução ou manutenção dos níveis de lactato arterial
medido na gasometria arterial;
• Desmame gradual da FIO2 e outros parâmetros da terapia intermitente
aos dispositivos utilizados, por exemplo, redução da oferta de O2 na
Máscara não reinalatória.
Função
R = 8nl / 3,14 r4
Questões de preocupação
A cânula nasal de alto fluxo tem muitas aplicações clínicas. Algumas das
áreas potenciais de aplicação clínica onde há evidências em evolução estão
listadas abaixo:
Complicações
11) Paciente de 57 anos, sexo masculino, hipertenso, tabagista, portador de DPOC, com
peso de 80 kg, deu entrada no pronto atendimento com dispneia progressiva e tosse
produtiva. O paciente chegou consciente, orientado e apresentou sinais vitais na triagem
de PA 180/100 mmHg, FC de 125 bpm, FR de 36 ipm, SpO2 de 77% em ar ambiente e
Tax 36.5 °C. O mesmo foi adaptado à oxigenoterapia por cateter óculo nasal a 2 L/min
e apresentou melhora na SpO2: 90%. A gasometria arterial revelou pH 7.30, PaO2 de
52 mmHg, PCO2 de 60 mmHg, HCO3 de 30 mmol/L, EB de - 4.5 mmol/Kg e SaO2 de
88%. Porém, com sinais de fadiga, o paciente foi transferido para UTI, sedado e
adaptado ao VM, no modo assisto/controlado (A/C) com P 12 cmH2O, PEEP de 10
cmH2O, FR 12 ipm, FiO2 40% e Volume corrente ~ 635 ml. Bem adaptado à ventilação
mecânica, o mesmo apresentou melhora gasométrica com boa saturação de oxigênio à
oximetria. O Médico Intensivista realizou um acesso central, na subclávia direita e após
solicitou uma radiografia de tórax, sendo diagnosticado um pneumotórax à D. Sobre
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este caso, a equipe decidiu por vários procedimentos, sendo que o fisioterapeuta ficou
responsável do ajuste do ventilador mecânico. Considerando o quadro qual seria a
conduta correta a ser adotada para regulagem do ventilador mecânico?
A) Aumentar a PEEP.
B) Aumentar a Pressão.
C) Abaixar a PEEP.
D) Abaixar a FiO2.
12. A ventilação à pressão positiva pode produzir hipotensão arterial por diversas
causas. Quais são elas?
A) DPOC, hipercapnia, PEEP intrínseca, traumatismo crânio encefálico e uso de
sedativos
B) Hipervolemia, derrame pleural, DPOC, PEEP intrínseca e infarto agudo do miocárdio
C) Hipervolemia, uso de medicação, derrame pleural, hipoxemia e hipercapnia aguda
D) Derrame pleural, hipervolemia, PEEP intrínseca, pneumotórax hipertensivo e
dispnéia
E) Hipovolemia, PEEP intrínseca, pneumotórax hipertensivo, infarto agudo do miocárdio
e uso de sedativos
13) Assinale a correta sobre o uso de Ventilação Não Invasiva (VNI) na SARA (Síndrome
da Angustia Respiratória Aguda):
A) Recomenda-se utilizar VNI em SARA leve, moderada e grave pois será pelo menos
uma chance que o paciente terá para evitar a ventilação invasiva.
B) Recomenda-se utilizar a VNI nos casos de SARA Leve e Moderada, com os cuidados
de se observar as metas de sucesso de 1 a 3 horas. No caso de não sucesso inicial
insistir por mais 2 horas, postergando-se a intubação.
C) Recomenda-se evitar utilizar VNI na SARA leve, devido à alta taxa de falência
respiratória, necessidade de intubação e ao mau prognóstico.
D) Recomenda-se evitar utilizar VNI apenas na SARA grave (PaO2/FiO2 < 100 sob
PEEP ≥ 5 cm H2O).
E) Recomenda-se utilizar a VNI nos casos de SARA Leve, com os cuidados de se
observar as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de insucesso proceder à
intubação imediata.
14) O uso da ventilação não invasiva com pressão positiva (VNI) para o tratamento de
pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada foi, certamente, um
dos maiores avanços da ventilação mecânica nas últimas duas décadas. Assinale a
alternativa correta.
A) VNI deve ser utilizada como tratamento de primeira escolha para pacientes com
agudização da DPOC, especialmente para aqueles pacientes com exacerbação
grave
B) VNI não pode ser utilizada em conjunto com o tratamento medicamentoso
convencional para o cuidado de pacientes selecionados com exacerbação aguda e
grave da asma
C) Ventilação não invasiva na falência respiratória pós-extubação não causa riscos,
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principalmente se houver uma demora em se proceder à reintubação. Apresentando
grau de recomendação A
D) A VNI é indicada em pacientes com: diminuição do nível de consciência, sonolência,
agitação, confusão e instabilidade hemodinâmica com necessidade de medicamento
vasopressor
E) O uso de CPAP não é seguro para diminuir a necessidade de intubação para
pacientes com edema pulmonar cardiogênico, devendo ser aplicado precocemente
terapia medicamentosa convencional
17. A ventilação mecânica (VM) ou, como seria mais adequado chamarmos, o suporte
ventilatório, consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com
insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada e tem por objetivos, além da
manutenção das trocas gasosas, ou seja, correção da hipoxemia e da acidose
respiratória associada à hipercapnia, aliviar o trabalho da musculatura respiratória que,
em situações agudas de alta demanda metabólica, está elevado; reverter ou evitar a
fadiga da musculatura respiratória; diminuir o consumo de oxigênio, dessa forma
reduzindo o desconforto respiratório e permitir a aplicação de terapêuticas específicas.
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Sobre as principais indicações para iniciar o suporte ventilatório, analise as afirmativas
a seguir e marque a INCORRETA.
A) Hiperventilação
B) Falência mecânica do aparelho respiratório
C) Prevenção de complicações respiratórias
D) Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular
E) Insuficiência respiratória devido à doença pulmonar intrínseca e hipoxemia
18. Paciente do sexo masculino, com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
severa, apresentava taquipneia, batimento de asa do nariz e tiragem. Foi iniciada
oxigenoterapia suplementar, por meio de cânula nasal, a 7 L/min, SpO2 de 88%. Trinta
minutos depois, foi realizada gasometria arterial, que indicou pH = 7,30, PaCO2 = 55
mmHg, PaO2 = 60 mmHg, HCO3− 30 mEq/L e SaO2 = 90%.
Considerando esse caso clínico hipotético, julgue o próximo item.
A estratégia ventilatória para esse paciente consiste em redução do tempo para
exalação e aumento do volume corrente.
A) Certo
B) Errado
19. Homem com 40 anos de idade, peso ideal calculado de 66 kg, com diagnóstico de
infecção por covid-19, foi admitido em hospital apresentando os seguintes sintomas:
respiração espontânea em ar ambiente, SpO2 91%, ausculta pulmonar com crepitações
bilaterais. A tomografia de tórax revelou imagem em vidro fosco. Após 24 horas, os
sintomas evoluíram para desconforto respiratório e franca insuficiência respiratória. O
paciente foi prontamente intubado e passou a receber assistência ventilatória mecânica
com os seguintes parâmetros ventilatórios: ventilação por volume controlado (VCV), VC
560 mL (8 mL/kg do peso ideal); frequência respiratória 18 irpm; pressão inspiratória
máxima 35 cmH2O; pressão de platô 30 cmH2O; PEEP 10 cmH2O; FIO2 65%; e
SpO2 96%. Relação PaO2/FIO2 = 123.
Com relação a esse caso clínico, julgue o item subsequente.
A insuficiência respiratória instalada é do tipo II, devido ao esforço respiratório
A) Certo
B) Errado
20. Analise as assertivas sobre algumas das principais indicações para iniciar a
ventilação mecânica e assinale a alternativa correta.
I. Reanimação devido à parada cardiorrespiratória.
II. Hipoventilação e apnéia: a elevação na PaCO2 (com acidose respiratória) indica que
está ocorrendo hipoventilação alveolar, seja de forma aguda, como em pacientes com
lesões no centro respiratório, intoxicação ou abuso de drogas e na embolia pulmonar,
ou crônica nos pacientes portadores de doenças com limitação crônica ao fluxo aéreo
em fase de agudização e na obesidade mórbida.
III. Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxemia.
Diminuição da PaO2 resultado das alterações da ventilação/perfusão (até sua expressão
mais grave, o shunt intrapulmonar).
IV. Falência mecânica do aparelho respiratório: fraqueza muscular, doenças
neuromusculares, paralisia; e comando respiratório instável (trauma craniano, acidente
vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas).
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A) Apenas I está correta.
B) Apenas I, II e III estão corretas.
C) Apenas II e IV estão corretas.
D) Todas estão corretas.
21. A Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) está indicada nas disfunções que promovem
desproporção entre o esforço respiratório do paciente e a ventilação pulmonar
resultante, o que pode ocorrer devido à falência neuromuscular, mecânica respiratória
alterada ou em ambas as situações. Mediante essa afirmação, assinale a alternativa
correta.
A) Durante a ventilação assistido-controlada, o ventilador está programado para que o
paciente inicie os ciclos respiratórios por meio de ajustes e, caso isso não aconteça, um
alarme é disparado para que o fisioterapeuta realize o ajuste necessário.
B) O ventilador controla os ciclos programados e permite que qualquer ciclo adicional
disparado pelo paciente seja espontâneo durante o modo ventilatório mandatório
intermitente sincronizado, ou seja, nesta modalidade de ventilação podem existir ciclos
controlados, assistidos e espontâneos.
C) O modo ventilatório com pressão positiva contínua das vias aéreas está indicado
para pacientes com paralisia muscular respiratória ou em sedação profunda.
D) O ventilador pode ser ajustado com relação ao volume corrente e à pressão
inspiratória, sendo os parâmetros mais comumente utilizados em torno de 10 a 15 mL/kg
e 20 cmH2 O, respectivamente.
E) São indicações da VMI deformidades da caixa torácica e asma grave.
22. Paciente de 57 anos, sexo masculino, hipertenso, tabagista, portador de DPOC, com
peso de 80 kg, deu entrada no pronto atendimento com dispneia progressiva e tosse
produtiva. O paciente chegou consciente, orientado e apresentou sinais vitais na triagem
de PA 180/100 mmHg, FC de 125 bpm, FR de 36 ipm, SpO2 de 77% em ar ambiente e
Tax 36.5 °C. O mesmo foi adaptado à oxigenoterapia por cateter óculo nasal a 2 L/min
e apresentou melhora na SpO2: 90%. A gasometria arterial revelou pH 7.30, PaO2 de
52 mmHg, PCO2 de 60 mmHg, HCO3 de 30 mmol/L, EB de - 4.5 mmol/Kg e SaO2 de
88%. Porém, com sinais de fadiga, o paciente foi transferido para UTI, sedado e
adaptado ao VM, no modo assisto/controlado (A/C) com P 12 cmH2O, PEEP de 10
cmH2O, FR 12 ipm, FiO2 40% e Volume corrente ~ 635 ml. Bem adaptado à ventilação
mecânica, o mesmo apresentou melhora gasométrica com boa saturação de oxigênio à
oximetria. O Médico Intensivista realizou um acesso central, na subclávia direita e após
solicitou uma radiografia de tórax, sendo diagnosticado um pneumotórax à D.
Sobre este caso, a equipe decidiu por vários procedimentos, sendo que o fisioterapeuta
ficou responsável do ajuste do ventilador mecânico. Considerando o quadro qual seria
a conduta correta a ser adotada para regulagem do ventilador mecânico?
A) Aumentar a PEEP.
B) Aumentar a Pressão.
C) Abaixar a PEEP.
D) Abaixar a FiO2.
23. O acompanhamento aos pacientes em uso do CPAP deve ser feito considerando os
seguintes parâmetros:
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I. A pressão de tratamento para abolir os eventos obstrutivos deve estar em níveis
toleráveis e é imutável ao longo do tratamento.
II. O tamanho e o formato do rosto do paciente devem ser adequados à máscara
apropriada.
III. Queixas de vazamento e aerofagia devem ser consideradas e corrigidas
imediatamente.
IV. O uso de medicações indutoras de sono pode ser necessário em casos específicos
de intolerância ao tratamento pela dificuldade do paciente em pegar no sono.
25. Um homem de 51 anos chega ao pronto-socorro com piora da falta de ar nas últimas
duas semanas. Ele relata história de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana
(HIV), mas não aderiu à terapia antiviral ou profilática. Ao exame físico, apresenta-se
taquicárdico, taquipneico e em musculatura acessória com fase expiratória prolongada
e sibilância bilateral. Uma radiografia de tórax mostra infiltrados pulmonares
bilaterais. Uma tomografia computadorizada de tórax revela opacidades em vidro fosco
bilaterais espalhadas por ambos os campos pulmonares. Sua gasometria arterial mostra
pH 7,45, pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2) de 35 mmHg, pressão parcial
de oxigênio (PO2) de 45 mmHg e nível de bicarbonato de 24 mmol / L. Como o paciente
está extremamente dispnéico, mas alerta e acordado, decide-se tentar a ventilação
mecânica não invasiva. Poucos minutos após a instituição da terapia, o paciente fica
agitado, retira a máscara não invasiva e afirma: “Não gosto, sinto-me claustrofóbico e
piora a minha respiração”. Qual das alternativas a seguir é a próxima melhor etapa no
manejo desse paciente?
A) Forneça sedação e coloque o paciente de volta em ventilação não invasiva enquanto
tenta diferentes tamanhos de máscara
B) Coloque o paciente em uma cânula nasal de alto fluxo e monitore suas trocas
gasosas e seu estado mental de perto;
C) Coloque o paciente em uma cânula nasal de alto fluxo para pré-oxigenação enquanto
define a intubação endotraqueal;
D) Coloque o paciente na máscara facial Venturi a 50% e continue a treinar o paciente
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26. Um paciente de 65 anos queixa-se de epistaxe após a administração de cânula nasal
a 10 L / min. Ele tem um histórico de insuficiência cardíaca congestiva e é internado no
hospital por pneumonia viral. Ele esteve em 6-10 L / min de fluxo de oxigênio nas últimas
16 horas. Ele se sente desconfortável e pede ao seu provedor uma maneira diferente
de obter suplementação de oxigênio. O provedor decide iniciar o paciente com uma
cânula nasal de alto fluxo. A epistaxe do paciente remite nas horas seguintes. Quais das
seguintes vantagens dos sistemas de cânula nasal de alto fluxo permitiram a resolução
da epistaxe desse paciente?
27. Um paciente com 75 anos de idade, diabético e hipertenso, foi atendido como vítima
de acidente carro x carro. Como consequência do acidente, sofreu fraturas na diáfise do
fêmur e tíbia à esquerda, com extensa exposição de partes moles, fraturas nas costelas
II a VI e traumatismo cranioencefálico. Foi atendido com rapidez pelo Corpo de
Bombeiros e levado ao hospital, onde, após a fixação das fraturas, está sendo mantido
sedado, sob ventilação mecânica por TOT.
Acerca desse caso clínico, assinale a alternativa correta em relação à adequada
assistência fisioterapêutica em terapia intensiva.
A) Durante o primeiro atendimento ao paciente, é fundamental a respectiva
monitorização e realização da avaliação clínica geral, o que inclui goniometria, testes
especiais, avaliação da sensibilidade e provas de função muscular.
B) A manutenção da FR deverá ser maior do que 20 irpm, para garantir uma oxigenação
adequada ao paciente.
C) As variáveis que não são controladas pelo ventilador podem variar de acordo com as
forças passivas e ativas aplicadas pelo paciente, independentemente do modo
ventilatório.
D) Para evitar a instabilidade hemodinâmica, deve-se manter a PEEP sempre no limite
máximo.
E) Em relação aos ajustes iniciais do equipamento, o volume corrente deverá ser
sempre 20% do peso do paciente.
30. Acerca da ventilação não invasiva, julgue o item seguinte. As evidências revelam
que o uso da ventilação não invasiva em paciente imunocomprometido previne a
intubação orotraqueal e reduz a mortalidade.
A) Certo
B) Errado
31. Paciente do sexo masculino, com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
severa, apresentava taquipneia, batimento de asa do nariz e tiragem. Foi iniciada
oxigenoterapia suplementar, por meio de cânula nasal, a 7 L/min, SpO 2 de 88%. Trinta
minutos depois, foi realizada gasometria arterial, que indicou pH = 7,30, PaCO 2 = 55
mmHg, PaO 2 = 60 mmHg, HCO 3 − 30 mEq/L e SaO 2 = 90%.
Considerando esse caso clínico hipotético, julgue o próximo item.
A ventilação não invasiva deverá ser instituída, com dois níveis pressóricos, a fim de
reduzir a hipercapnia, o trabalho respiratório e a necessidade de intubação.
A) Certo
B) Errado
32. A ventilação não invasiva (VNI) apresenta efeitos como melhora da oxigenação,
aumento do WOB com diminuição do esforço inspiratório, melhora da relação V/Q e
redução da fadiga muscular ventilatória.
A) Certo
B) Errado
37. A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença progressiva que se caracteriza
por degeneração de neurônios motores da medula espinhal, tronco encefálico e
encéfalo. As manifestações clínicas são variadas. Em relação à piora respiratória, o uso
de ventilação mecânica não-invasiva está indicado pela identificação de
A) sinais claros de disfagia e disartria.
B) capacidade vital igual ou abaixo de 70% do previsto.
C) sintomas respiratórios ou capacidade vital inferior a 50% do previsto.
D) sintomas respiratórios e níveis de oxigenação arterial que estiverem abaixo de
80mmHg.
38. Analise as afirmativas abaixo, dê valores Verdadeiro (V) ou Falso (F) e assinale a
alternativa que apresenta a sequência correta de cima para baixo, nas afirmações sobre
ventilação não invasiva (VNI) e suas peculiaridades.
( ) O sucesso da técnica não está na dependência da escolha dos pacientes elegíveis
para o emprego da VNI.
( ) A técnica não pode ser aplicada em pacientes hemodinamicamente instáveis.
( ) O tipo de ventilador e máscara podem interferir no sucesso da VNI.
( ) A escolha da VNI com finalidade de reexpansão pulmonar é comprovada pela
capacidade de permitir a ventilação colateral.
A sequência correta é:
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A) V-F-V-F
B) F-V-F-V
C) F-F-F-V
D) V-V-V-V
E) F-V-V-V
39. A ventilação não invasiva realizada com 2 níveis de pressão (bilevel) é caracterizada
pelo nível IPAP e pelo nível EPAP.
Se o nível de IPAP for aumentado e o do EPAP for mantido, o que acontecerá com o
diferencial de pressão mantido nas vias aéreas e com o volume corrente?
A) Diminuição do diferencial de pressão nas vias aéreas, com aumento do volume
corrente.
B) Diminuição do diferencial de pressão nas vias aéreas, com diminuição do volume
corrente.
C) Aumento do diferencial de pressão nas vias aéreas, com aumento do volume
corrente.
D) Aumento do diferencial de pressão nas vias aéreas, com diminuição do volume
corrente.
E) Diminuição diferencial de pressão nas vias aéreas, sem alteração no volume
corrente.
RESPOSTAS
1B; 2B; 3C; 4B; 5B; 6E; 7A; 8A; 9A; 10D; 11C 12E; 13E; 14C; 15E; 16D;17D; 18B; 19B; 20D;
21B; 22C; 23D; 24D; 25B; 26C; 27E; 28A; 29E; 30A; 31A; 32B; 33B; 34D; 35C; 36B; 37C; 38E;
39C; 40E