VENTILAÇÃO

MECÂNICA DE A-Z
Profª Gabriela Santa Maria Lucin
 Perfil de fisioterapeutas brasileiros que atuam
em unidades de terapia intensiva
Fisioter Pesq. v.15 n.2 São Paulo  2008
Emilia NozawaI; George J.V. SarmentoII; Joaquim M. VegaIII; Dirceu CostaIV; José Euclides
P. SilvaV; Maria Ignez Z. FeltrimI

• RESULTADOS
• Dos questionários enviados a 1.192 hospitais,
obtiveram-se respostas de 356 instituições
(29,9%) correspondendo a 461 UTIs (38,6%
dos questionários enviados).
Distribuição do fisioterapeutas (%) segundo
procedimentos q realizam
Autonomia sobre a Ventilação Mecânica Não Invasiva
e Invasiva
SUPORTE VENTILATÓRIO

QUEM PRECISA?
INVASIVO OU NÃO?
MODO VENTILATÓRIO
VENTILADOR
 QUEM PRECISA
DE VENTILAÇÃO
MECÂNICA?
 Barotrauma
Complacência Secreção

BE
FR Dor
> 35irpm

Debilidade muscular
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Secreção Complacência

BE V.C. Dor
<5ml/Kg

Debilidade Muscular
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GASOMETRIA NA
DECISÃO DE SUPORTE!
 DOENÇA RESPIRATÓRIA

Doença Pulmonar DOENÇA DE BOMBA

PCO2

PO2 F.M.R.
 DVR
VC
FR
W

Suor H2CO3
FR
H2O CO2

+
H HCO3
 HIPERCAPNIA
HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLAR

ELIMINAÇÃO

PRODUÇÃO

Retentores  Suporte ventilatório  pH < 7,30

 HIPÓXIA

ALTERAÇÕES RELAÇÃO V/Q E

 DA DIFUSÃO MEM ALV-CAP.
SHUNT  HIPÓXIA
INDICADORES :
dif(A-a)O2; PAO2/PaO2; PaO2/FIO2
SHUNT PULMONAR
 FADIGA MUSCULAR
RESPIRATÓRIA

Incapacidade dos músculos de gerar

Trabalho Efetivo  Incapacidade de
manter Ventilação Alveolar.
  Vm

 Fr

 Vc

SV

Fadiga Hipercapnia
Hipóxia
 TOMADA DE DECISÃO

• PaO2 > 60 mmHg;

• PaCO2 < 45 mmHg;
• pH ≥ 7,35;
• PaO2/FiO2 > 200;
• Vc > 5 ml/kg peso;
•  desconforto ventilatório;
INVASIVO OU NÃO?

INDICAÇÕES DA VNI:
• Falência Respiratória Hipercápnica;
• Falência Respiratória Hipoxêmica;
• Fadiga da Musculatura Respiratória.
CONCEITOS EM VNI:

*BIPAP
*IPAP + EPAP
*PSV + PEEP
*CPAP
BIPAP

Paw

espontânea
Δpressão inspiratória = PSV
Δpressão inspiratória = IPAP-EPAP
EPAP=PEEP

IPAP
ΔPi
PEEP
P
Caso pct apresente IRp pós –
extubação EVITAR VNI!!!
 QUEM PRECISA?

* Desconforto respiratório com dispnéia

moderada a severa;
* pH <7,35 e PaCO2 > 45 mmHg;
* FR > 25 ipm;
* FRAQUEZA muscular respiratória;
* Suporte no Desmame difícil.
 QUEM PRECISA?
• Insuficiência Respiratória Hipercápnica:
DPOC AGUDIZADO  performance da
musculatura inspiratória   Wsr  fadiga e
hipercapnia.;
 Pós-extubação;
 Agudização Fibrose Cística;
 Pacientes terminais que recusam intubação.
 QUEM PRECISA?
• Insuficiência Respiratória Hipoxêmica:
 Edema Pulmonar Cardiogênico;
 Lesão Pulmonar Aguda;
 Complicações Infecciosas;
 IRp pós-operatória;
 IRp pós-broncoscopia.
 Edema Agudo de Pulmão

O uso de CPAP é seguro e diminui a

necessidade de intubação para pacientes com
EPC, devendo ser aplicado precocemente e
em conjunto com a terapia medicamentosa
convencional.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO: A
 Edema Agudo de Pulmão
Pacientes com hipercapnia associada a hipoxemia
parecem ser os que mais se beneficiam do uso da VNI com PEEP
acrescido de pressão de suporte (PEEP + PS) no tratamento do
EPC. O uso de pressão expiratória de 10 cmH2O parece ser o ponto
chave do benefício respiratório/hemodinâmico para pacientes com
edema agudo dos pulmões de origem cardíaca, tanto durante o uso
do CPAP, quanto na VNI com PEEP + PS.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO: B
 VNI
IPAP EPAP

VC = 6 A 8 ml/kg peso Necessidade

terapêutica
Conforto Sat O2 > 93%

Conforto
 EFEITOS DA VNI NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DPOC
FASE AGUDA
Trat.
. convencional VNI p

Mortalidade 29% 9% = 0,02

Intubação
traqueal 74% 26% < 0,001
Complicações 45% 14% < 0,001

Hospitalização
(dias) 35 + 33 23 + 17 = 0,02
Brochard e cols - New England Journal of Medicine, 333:817-822, 1995
Effects of nasal pressure support on ventilation
and inspiratory work in normocapnic and
hypercapnic patients with stable COPD
Vanpee D, Khawand CE, Rousseau L et al
Chest 2002; 122 : 75 - 83

“...pacientes com DPOC estável,

normocápnicos ou hipercápnicos, tem sua
ventilação alveolar melhorada com o uso da
VNI com PSV ou BiPAP, mas não com
CPAP. Essas modalidades de VNI são capazes
de reduzir o trabalho respiratório nesses
pacientes .“
 SUCESSO ?

• Monitorar 0,5 a 2 h;
• Diminuição da FR;
• Aumento do VC;
• Melhora do NC;
• Diminuição da PCO2;
• Aumento da PAO2 e/ou Sat O2;
 QUANDO DESISTIR ?
• Incapacidade de Tolerar a Máscara
• Piora ou Persistência da Dispneia
• Ausência de Melhora ou Piora na Gasometria
• Instabilidade Hemodinâmica
• Eletrocardiograma Alterado
• Deterioração do Estado Mental
• Distensão Abdominal
 VNI

10 minutos 10 minutos 10 minutos

IPAP = 10 cmH2O IPAP = 15 cmH2O IPAP = 20 cmH2O

EPAP = 5 cmH2O EPAP = 10 cmH2O EPAP = 15 cmH2O

Aquim, E.E.; Fogaça, V. ; Silva, R.F.A. e Réa-Neto, A. (2002)

ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS ?

PAM

96
95
94
M
93
é
92
d
91
i
90
a
89
88
87
0 5 10/0 5 10/0 5 10
Minutos

Aquim, E.E.; Fogaça, V. ; Silva, R.F.A. e Réa-Neto, A. (2.002)

ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS ?
FREQUÊNCIA CARDIACA

82

81
M
é 80
d
i 79
a
78

77
0 5 10/0 5 10/0 5 10
Minutos

Aquim, E.E.; Fogaça, V. ; Silva, R.F.A. e Réa-Neto, A. (2.002)

ALTERAÇÕES VENTILATÓRIAS ?
CAPNOGRAFIA

35
30
M
25
é
20
d
15
i
10
a
5
-
0 5 10/0 5 10/0 5 10
Minutos

Aquim, E.E.; Fogaça, V. ; Silva, R.F.A. e Réa-Neto, A. (2.002)

ALTERAÇÕES VENTILATÓRIAS ?

Volume expirado

1000
M
950
é
900
d
850
i
800
a
750
5 15
Pressões

Aquim, E.E.; Fogaça, V. ; Silva, R.F.A. e Réa-Neto, A. (2.002)

FIXADORES E MENTONEIRAS
 Adesivos
Hidrocolóides
V
M
I
A ESCOLHA
DO
VENTILADOR
Escolhendo o VENTILADOR
aquisição
• AFETA

Médicos,
Fisioterapeutas,
Enfermeiros e
Manutenção

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Escolhendo o VENTILADOR
aquisição

ADAPTABILIDADE E
VERSATILIDADE
DO VENTILADOR
X
NECESSIDADE DA
INSTITUIÇÃO
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Tabela 1: Conceitos fundamentais para a compreensão do funcionamento do ventilador mecânico. Adaptada pela autora do
artigo de Robert Chatburn, et al, A Taxonomy for Mechanical Ventilation: 10 Fundamental Maxims, Respiratory Care,
vol 59, n.11, 2014.
 TIPOS DE APARELHOS
VENTILATÓRIOS

TODO VENTILADOR É UM GERADOR

DE FLUXO!

VXR=PXC=V
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA VM
◦ Pulmão: fole de compartimento único capaz de
encher e esvaziar-se;

◦ C = ΔV/ΔP

◦ R = ΔP/Q

◦ VM: ar entra nos pulmões Pmus+Pvent

 EQUAÇÃO DO MOVIMENTO

Paciente em vm  somatório de duas forças que são

responsáveis pela entrada de ar
1ª) PRESSÃO NEGATIVA GERADA PELA
MUSCULATURA RESPIRATÓRIA  pmus
2ª) PRESSÃO POSITIVA GERADA PELO
VENTILADOR pvent
Pmus + pvent = pressão de abertura das vias aéreas
 EQUAÇÃO DO MOVIMENTO

Pmus+ Pvent: opõem às pressões geradas pelo sr;

Pres  P necessária para vencer resistência do sr
Pel  gerada pela distensão das estrupturas
elásticas do sr
Pres + Pel = Pgerada pelo sr
Pmus+Pvent = Pres+Pel
EQUAÇÃO DO MOVIMENTO
Pmus+Pvent = Pres+Pel

FxR V/C

Pmus+Pvent = FxR + V/C

Pva = FxR + V/C + PEEP

Pva = FxR + V/C + PEEP

Movimenta o
gás

Distende o pulmão

Mantem aberto
 Espontânea x RPPI

I E I E
I E I
E
Pressure

Volume

Spontaneous Positive-Pressure
 Fase inspiratória
40
20

L/min
Fluxo
0
-20
-40
-60

20
16
cmH2O
Pressão

12
8
4
0

600
Volume

400
ml

200
0
Tempo
(segundos)
 Pausa inspiratória
40
20 Fluxo = 0

L/min
Fluxo
0
-20
-40
Pulmões insuflados
-60

20
16
cmH2O
Pressão

12
8
4
0

600
Volume

400
ml

200
0
Tempo
Fase expiratória
40
20

L/min
Fluxo
0
-20
-40
-60

20
16
cmH2O
Pressão

12
8
4
0

600
Volume

400
ml

200
0
Tempo
(segundos)
Pressão Positiva Expiratória Final
(PEEP) 40
20

L/min
Fluxo
0
-20
-40
-60

20
16
cmH2O
Pressão

12
8
4
0

600
Volume

400
ml

200
0 Tempo
Ciclo Respiratório

PRESSÃO
FLUXO VOLUME

TEMPO
DISPARO
 FORMAS DE CICLAGEM

CICLAGEM é a transição da fase inspiratória

para a fase expiratória.
Formas de ciclagem:
• Volume
• Tempo • Fluxo
 TIPOS DE APARELHOS VENTILATÓRIOS
•CICLADO À VOLUME:
1
-RESPIRAÇÃO A VOLUME;
• CICLADO À TEMPO:
2
- RESPIRAÇÃO CONTROLADA A
-Vt PREDETERMINADO PRESSÃO;
- PRESSÃO CONSTANTE PARA UM
• CICLADO À FLUXO:
- RESPIRAÇÃO COM PRESSÃO DE
3 TEMPO PREDETERMINADO;

SUPORTE;
- PRESSÃO CONSTANTE
DURANTE A INSPIRAÇÃO;
 MODOS DE VM
• PONTO DE REFERÊNCIA:
- RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA

T
Ventilação Espontânea
CMV
• VANTAGENS: • DESVANTAGENS:

- REPOUSO DOS MM - REQUER UTILIZAÇÃO DE

RESPIRATÓRIOS; SEDAÇÃO E/OU
- MANTER E MANIPULAR AS NEUROBLOQUEADORES
TROCAS GASOSAS;
- AUMENTAR O VOLUME - ATROFIAS;
PULMONAR; - EFEITOS HEMODINÂMICOS
- SUSTENTAR A VIDA! ADVERSOS (VOLEMIA E
PRESSÃO INTRATORÁCICA);
A-CMV

• PCT determina FR e Vmin QUANDO é capaz de atingir um

limiar mínimo de sensibilidade a fluxo ou pressão (trigger)
previamente estipulados;

• Modo inicial de escolha.

• CICLOS CONTROLADOS E CICLOS ASSISTIDOS, REINICIANDO A

JANELA A CADA CICLO ASSITIDO.
SIMV

• CICLADO A VOLUME OU A TEMPO, COM FR

PREDETERMINADA; janelas fixas.

• RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA ADICIONAL, COM VT E FR

DETERMINADOS PELO PCT;

• USADO COM PS;

SIMV

• VANTAGENS • DESVANTAGENS

- MAIOR CONFORTO - AUMENTO DO

PARA ALGUNS PCTS; TRABALHO
- EFEITO RESPIRATÓRIO;
HEMODINÂMICO - APNÉIA PROLONGADA
MENOR; EM FR MUITO BAIXAS!
(BACKUP)
VCV

• Ciclado a volume
• Pressão variável
• Ajuste de fluxo : valor e tipo de onda
• Possibilidade de ajuste de pausa
inspiratória
VCV

• VANTAGENS
• DESVANTAGENS

- VOLUME GARANTIDO;
- PRESSÃO VARIÁVEL;
- CÁLCULO DE MECÂNICA;
- > RISCO DE
- CONTROLE SOBRE FLUXO
VOLUTRAUMA.
E TEMPO.
 PRESSÃO PLATÔ

• ESTIMA-SE A PRESSÃO ALVEOLAR;

• PRESSÃO DE DISTENSÃO ALVEOLAR.

Peak pressure Plateau pressure

 PRESSÃO PLATÔ

pressão platô: MÉTODOS pressão platô:

-Barotrauma - Redução da peep

-Volutrauma - REDUÇÃO DE vt
-Diminuição de DC
• 361 UTIS, 20 países
467 pacientes com SDRA

Ferguson N, e col, CCM, 2005

VC
Ppl < 30 cmH2O
FLUXO
--
 Ciclos controlados:
Fluxo = velocidade = 40-60l/min

F=V/t Vt e FR determinados
F < ti e >Ppi

T=ti+te
Ti:Te
 Relação I:E

Espontânea = 1:2

VCV:
PCV:
Vt
Fluxo Ti
FR FR
PAUSA INSP
 RELAÇÃO I:E
Relação I:E

Te MUITO CURTO PARA EXALAÇÃO: ?

REDUÇÃO DA AUTO-PEEP PELA DIMINUIÇÃO DO Ti:

REDUZIR Vt

REDUZIR FR

AUMENTAR FLUXO
PCV

• Pressão constante durante toda fase inspiratória

• Ciclado a tempo
• Fluxo livre
• Volume variável
 PCV

VANTAGENS
- PRESSÃO CONTROLADA DESVANTAGENS
- ESTABILIZAÇÃO ALVEOLAR - VOLUME VARIÁVEL
- FLUXO LIVRE - IMPOSSIBILIDADE DE
- PAUSA DINÂMICA CÁLCULO DE MECÂNICA
PCV e Palveolar!
VCV x PCV
 Prospective randomized trial comparing Pressure-Controlled Ventilation and Volume-
Controlled Ventilation in ARDS. Esteban et al., CHEST 2000,
117:1690-1696.

Conclusions: The increased number of extrapulmonary organ

failures developed in patients of the VCV group was strongly
associated with a higher mortality rate. The development of
organ failures was probably not related to the ventilatory mode.
Vantagem x Desvantagem
Ex. ROTINA
Se Ppi > 40cmH2O ou Ppl > 30cmH 2O
VCV

INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Se Ppi > 40cmH2O ou Ppl > 30cmH 2O

PCV
 FR

PCO2 e Conforto
FIO2
< POSSÍVEL PARA
SatO2 > 93%
TOXICIDADE FiO2 > 60% por + 24Hs
EFEITOS RESPIRATÓRIOS DO O2

• PaO2 > 170mmHg: depressão do centro

respiratório (Quimiorreceptores carótida e Ao);
• Atelectasia por absorção;
• Traqueobronquite aguda;
•  produção radicais livres de O2.
 PEEP

P EEP

E sta biliz aç ão H ipe rdiste ns ão R e cru ta m e n to

5 - 8 cm H 2O 8 - 12 c m H 2O > 1 2 cm H 2O
 PEEP/ZEEP

Elevar a PEEP–35 por três ciclos

Zerar a PEEP por três ciclos

Realizar a manobra 3x

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Ventilação funcional

Imagem cedida pelo Dr. Antonio Duarte

 Curva PxV na SDRA

Volume pulmonar acima da CRF

Pflex-inf

Pressão nas vias aéreas

 INICIANDO A VM

• MONITORIZAÇÃO DE SINAIS VITAIS

• ESCOLHER O MODO VENTILATÓRIO COM MAIOR
FAMILIARIDADE
• INICIAR COM FiO2= 1, DIMINUIR PARA MANTER
SpO2 > 93%
• Vt INICIAL = 6 ml/Kg peso
 INICIANDO A VM

• AJUSTAR PARÂMETROS DE FR E Vmin : de acordo

com critérios clínicos (pH)
• PEEP : MANTER OXIGENAÇÃO
- INICIAR COM 3-5 cmH2O
- > 15 raramente será necessário
• CONSIDERAR ANALGESIA, SEDAÇÃO OU
NEUROBLOQUEADORES
 O QUE é
IMPORTANTE
OBSERVAR AO
VENTILAR EM
VCV?
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 O QUE é
IMPORTANTE
OBSERVAR AO
VENTILAR EM
PCV?
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 Uma vez instalado o ventilador

1. Realizar medida da mecânica

2. Registrar no momento da coleta da gasometria (20
minutos após o início de adequado suporte ventilatório) o valor
da SatO2 (registrar sua relação com o valor da gasometria)
3. Documentar modo inicial
4. Com a chegada da gasometria: adequar a FIO 2 e a
ventilação.
5. Documentar ajustes e modificações
 OVER DRIVE
• Aumentar 50 % VM
• Ventilação Controlada
• FiO2 = 100%
• Fl = 60 lpm

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 Complacência Estática (Cest)
Cest,sr 60 a 100ml / cmH2O 1.8 ml / cmH2O / Kg

Cest,sr = Volume exalado

Pressão alveolar – PEEP

NORMAL > 50 ml/cm H2O

MODERADAMENTE REDUZIDA 30 à 50 ml/cm H2O
REDUZIDA < 30 ml/cmH2O
 EVOLUÇÃO DEPOIS DO INÍCIO DA VM

• AVALIAR Ppl, FR e Vt
• SINCRONIA PCT-VENTILADOR
• SpO2
• HEMODINÂMICA
 OXIGENAÇÃO – PaO2

• PRINCIPAIS VARIÁVEIS:
- FiO2
- PEEP

• FCCS - Fundamental Critical Care Support: SpO2 > 92%;

Reduzir FiO2 < 50% (0,5);
 VENTILAÇÃO – PaCO2

• PRINCIPAIS VARIÁVEIS:
- Vt
- FR
- ESPAÇO MORTO

• FCCS - Fundamental Critical Care Support: MANTER

Vmin SEM INDUZIR A EFEITOS DELETÉRIOS.
ASSINCRONIA

◦ AUTO-PEEP

◦ DISPARO

◦ FLUXO INADEQUADO
AUTO PEEP
 AUTO PEEP
• Esvaziamento lento : DPOC e ASMA
• FRalta x Fluxo baixo x VCalto

Relacão I:E invertida

--não zera – não sensibiliza – não dispara

a máquina
ASSINCRONIAS DE
DISPARO:
• DISPARO INEFICAZ:
- Sensibilidade inadequada;
- Fraqueza excessiva;
- Depressão do drive;
- PEEPi;
- Tins prolongado;
- Medidas de correção???
• DUPLO DISPARO:

• dois ciclos com mesmo esforço do pct: Tins vent < Tins neural
- Medidas
- VCV: aumentar VC; mudar modo para Pressão (fluxo livre)
- PCV: aumentar Tins e/ou PC
- PSV: aumentar PS ou diminuir % de ciclagem
• AUTO DISPARO:

- sensibilidade baixa;
- Vazamentos, condensações no circuito;
- Aumento da pressão torácica;
- Medidas:???
AUTO DISPARO DISPARO INEFICAZ

Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82

DISPARO INEFICAZ DISPARO DUPLO AUTO DISPARO
 ASSINCRONIAS DE FLUXO
• FLUXOinsp INEFICIENTE: uso de musc acss – Fome de ar!
- VCV: fluxo menor do que a demanda
- PCV/PS: parâmetros insuficientes para o pct
- Medidas: corrigir causas de aumento de demanda: dor, febre,
ansiedade
- Ajustar Fluxo
- Mudar modo
- Aumentar Rise Time
 RISE TIME (TEMPO DE SUBIDA)

• Ajuste da velocidade de pressurização da via

aérea no início da inspiração;

• PCV/PSV;
• Tempo que o respirador requer para atingir a
pressão selecionada;
• Fixo em respiradores de gerações anteriores;
Quando utilizar:

RISE TIME ALTO RISE TIME BAIXO

Obter Fluxo insp com > pico e Ti mais Obter Fluxo insp com < pico e Ti mais
curto longo

DPOC, alta Cest SARA, baixa Cest, asma

• FLUXO INSP EXCESSIVO:

- VCV: Fluxo alto

- PCV/PS: Pressão alta, rise time alto; pressão vias aéreas
maior que o ajustado – OVERSHOOT
- Medidas???
CICLAGEM TARDIA:
OVERSHOOT DE SAIDA

Tins mecanico > Ti neural

O que fazer?
PCV: diminuir Ti
PSV: aumentar % de ciclagem
 CICLAGEM PREMATURA
◦ Ti mecanico < Ti neural
◦ o que fazer?
◦ VCV: diminuir fluxo insp e/ou >VC;
◦ PCV: >Ti e/ou >PC;
◦ PSV: diminuir a % de ciclagem ou >PS.
 ASSINCRONIA
O QUE DEVO FAZER?

REVEJA
MECÂNICA!
 Se a interação não está boa.
O que fazer ?

• Se a elevação do fluxo elevar a pressão de

pico para > 40 cmH2O.
• Use MODO LIMITADO A PRESSÃO
• PCV – BIPAP - PSV
Acionamento de alarmes
Eventos Freqüência Percentual

Resistência 266 23,0

Complacência 62 5,3

Interação 716 61,8

Resistência e Complacência 54 4,7

Complacência + Interação 13 1,1

Resistência + Interação 42 3,6

Resistência + Complacência + Interação 6 ,5

Total 1159 100,0

Antonio Duarte
 Tá piorando !!!!

 PaO2/FIO2 caindo < 200

 Cest caindo < 30ml/cmH2O
 Pressão alveolar sobe ≥ 35 cmH2O
FIQUE TRANQUILO
Estratégia de proteção alveolar
VENTILAÇÃO PROTETORA

• Palv < 30 cmH2O

• FR < 20
• Ti:Te = 1:1
• VT 4 a 6 ml / Kg
• Peep mecânico = 2cmH2O > PInf
 Crit Care Med 2014; 42:2278–2289

One interpretation of these findings is that clinicians caring for

patients with ALI are more focused on limiting Ppl, and if Ppl

is less than or equal to 30 cm H O, they are less focused on

limiting Vt.
Effect of lung-protective ventilation with lower tidal

volumes on clinical outcomes among patients

undergoing surgery: a meta-analysis of randomized

controlled trials

Wan-Jie Gu MSc, Fei Wang MD PhD, Jing-Chen Liu MD

CMAJ
2015. DOI:10.1503 /cmaj.141005
Interpretation: Anesthetized patients who received ventilation with lower tidal

volumes during surgery had a lower risk of lung injury and pulmonary

infection than those given conventional ventilation with higher tidal volumes.
Implementation of a lung-protective ventilation strategy with lower tidal

volumes may lower the incidence of these outcomes.

Como vou relacionar curva PV
e parâmetros na máquina?
STRESS
STRAIN
 STRAIN
◦ ALONGAMENTO DA ESTRUTURA ALVEOLAR
COMPARADO COM A SUA POSIÇÃO EM REPOUSO

◦ RELACIONA-SE COM O VOLUME FINAL EXPIRATÓRIO

STRESS

◦ TENSÃO SOBRE O PARÊNQUIMA PULMONAR

◦ RELACIONA-SE COM PRESSÃO TRANSPULMONAR

Septo alveolar e interstício pulmonar com a insuflação pulmonar

Amato & Marini, 1998

DRIVING PRESSURE

◦ Pressão de distensão = Ppl-PEEP

◦ Manter ≤ 15 cmH2O nos casos de SARA moderada a

grave;
Effects of positive end-expiratory pressure on
alveolar recruitment and gas exchange in patients
with adult respiratory distress syndrome. Ranieri,
VM;1991.
CÁLCULO DE PEEP IDEAL

◦ Desabilitar backup

◦ Mudar para VCV mantendo peep 25 (Vt 4ml/kg peso,

fluxo = 60l/min, onda quadrada, FR = 10 ipm, FIO2=1)
CÁLCULO DE PEEP IDEAL

◦ INICIAR COM PEEP 25, COM DECREMENTOS DE 2 cmH2O,

mantendo por 10 ciclos;
◦ Calcular Cest para cada valor de PEEP;
◦ Diminuir progressivamente a PEEP até valores de Cest diminuir de
forma evidente;
◦ PEEP IDEAL= PEEP com maior Cest + 2;
◦ Recrutar novamente e instalar a peep ideal.
Ajuste da PEEP pela Complacência
Suter PM e col. NEJM, 1975
Amato e col. NEJM, 1998

Sobrevida (%)

Dias após a randomização

How to ventilate patients with acute lung
injury and acute respiratory distress
syndrome.
Gattinoni,L., 2005; 11: 69-76
Ventilatory management of acute
respiratory distress syndrome: A
consensus of two.
Marini, J., 2004; 32: 250-256.
 ­PEEP x PEEP

ABERTURA E FECHAMENTO DE
ALVÉOLOS

STRESS/STRAIN
•QUANDO RECRUTAR?

•POR QUE RECRUTAR?

•PULMÃO É RECRUTÁVEL
OU NÃO?
 Porque recrutar o pulmão?

• Colapso alveolar
• Lesão induzida
• Elevada FIO2

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Qual a nossa ROTINA?
 SARA
-Rel < 200
-C < 30 Estrategia
-Rx + 1 qdrate Protetora VCV

(2/3)

SatO2 < 92% Pplateau > 30

com PCV ou
FiO2 = 60% Cest,sr < 30

Recrutar
35 PEEP Prono
Pi 50 Sem melhora
em 24 horas +
120 seg Recrutamento
Experimentação com uso de TC: Vt e PEEP
•PaO2;
•Alterações PaCO2;
•Alterações na Mecânica;
•Resposta Hemodinâmica.
Marini,2004.
 CPAP

30-40

40 s

Bugedo, G; Int Care Med 2003; 29:

REPETIR
218–225
 MANOBRA RECRUTATIVA
CPAP/PEEP
Cest > 40 ml/cmH2O  CPAP 30 cmH2O - 40”/3x.
Cest < 40 ml/cmH2O  CPAP 35 cmH2O - 40”/3x.
Cest < 30 ml/cmH2O 
PPI 15 cmH2O/PEEP 35 cmH2O - 2’/3x.
Villagrá, A et al., Am J. Respir. Crit. Care Med. 2002

ROTINA = PEEP 35 cmH2O PCV 15 cmH2O

( 120 seg)
 AVALIANDO
RESULTADOS

RESPOSTA FUNCIONAL

MODIFICAÇÕES NA Cest;
PaO2/FiO2 > 300mmHg
Efeitos colaterais da
Manobra de
Recrutamento
 INTERROMPA A
MANOBRA!!!

FC > 140 bpm ou < 60 bpm, arritmias

PAM < 60 mmHg
Qual a frequência de recrutamentos?

• Não estabelecida
• Desrecrutamento
 Determinando o número
de manobras recrutativas

TEMPO DE RESPOSTA
FUNCIONAL
The Pragmatics of Prone
Positioning. Messerole, E.,2002;
165: 1359-1363.
 Posicionamento prono

• Facilita o recrutamento
• Melhora a PaO2 / FiO2
• Fase inicial IRA hipoxêmica
profilático
 CONTRA-INDICAÇÕES
RELATIVAS
• Grandes Queimados;
• Trauma face, superfície ventral;
• Fratura pélvica;
• Arritmia Cardíaca;
• Hipotensão;
• Hipertensão craniana.
 CONSIDERAÇÕES

◦ Se houver dessaturação abaixo de 90% mantida após 10 minutos

da rotação, retornar para supina.
◦ Coletar gasometria após 1 hora de prona. Considerar o paciente
como respondedor se a PaO2/FIO2 aumentar em 20 ou PaO2
aumentar em 10mmHg.
◦ Retornar a posição supina se PCR, piora hemodinâmica grave,
arritmias ou suspeita de deslocamento do TOT;
“ A evidencia para a aplicação de
manobras de recrutamento a pacientes
com LPA/SDRA é ainda exígua...Não há
evidencias disponíveis de que este
beneficio nas trocas gasosas se traduza
num beneficio em termos de desfecho
clínico”

GRAU DE RECOMENDAÇÃO : B

J.Bras. Pneumol. 2007;33 (supl 2) : S 119-S 127

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
 Alveolar Recruitment in Pulmonary and Extrapulmonary
Acute Respiratory Distress Syndrome
Comparison Using Pressure–Volume Curve or Static Compliance

Arnaud W. Thille, M.D., Jean-Christophe M. Richard, M.D., Ph.D., Salvatore M.

Maggiore, M.D., Ph.D.,V. Marco Ranieri, M.D., Laurent Brochard, M.D.

Anesthesiology 2007; 106:212–7

“.....o recrutamento alveolar PEEP-induzido parece ser independente

da causa de SARA...... em nosso estudo, o potencial para o
recrutamento alveolar era tão bom nos pacientes com SARA
pulmonar quanto naqueles com SARA extrapulmonar. As decisões
sobre o nível de PEEP ou o uso de técnicas de recrutamento durante a
ventilação mecânica não devem ser baseadas na origem da SARA.”
Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-
Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in
Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A
Randomized Clinical Trial
Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial
(ART) Investigators. JAMA. 2017;318(14):1335-1345. doi:10.1001/jama.2017.14171
VENTILAÇÃO MECÂNICA NO DPOC
• TOT;
• MODO INICIAL;
• FiO2;
• VC: 6 l/kg peso;
• FR: 8-12 ipm;
• Fluxo desacelerado, 40-60 l/min;
• Te alto
 PEEP NO DPOC
• PEEP externa: objetiva contrabalançar a Auto-
PEEP;
• Em VCV: avaliar Ppl ( diminuida ou mantida);
• Em PCV: avaliar VCexal:
- Se reduzir: piora da hiperinsuflação;
- Se aumentar: desinsuflação.
• A/C: PEEP = 85% do valor PEEPi
VENTILAÇÃO MECÂNICA NA ASMA
• MODO: PCV/VCV
• VC: 6ml/kgpeso Manter CO2 < 80
• Pins max: < 50 cmH2O mmHg e pH > 7,20

• Ppl: < 35cmH2O

• Auto-PEEP: <15 cmH2O
• Fr: 8-12
• F: 60-100l/min
• PEEP: 3-5
 MODOS DE CONTROLE

PRESSÃO SUPORTE: pressão programada,

fluxo resultante, porém o ciclo termina
quando um valor mínimo de fluxo é atingido
(fluxo de corte) (25% fluxo pico).
Vol e Ti dependem esforço e mecânica do
paciente.
DESMAME
PROTOCOLOS
 EMPIRISMO;
 FASES:
1. PRÉ-DESMAME: CRITÉRIOS CLÍNICOS;
2. PROCESSO DE DESMAME: MÉTODO DE
INTERRUPÇÃO DA VM;
3. EVOLUÇÃO DO DESMAME:
SUCESSO/INSUCESSO.
 MÉTODO DE INTERRUPÇÃO

TUBO T 2Hs PSV 7 cmH2O

SINAL DE INTOLERÂNCIA
SIM NÃO

RETORNO ÀS MONITORAR 24 Hs
CONDIÇÕES
PRÉVIAS
INSUCESSO SUCESSO
OBSERVAR SE:
FR > 35 ipm;
SaO2 < 90%
FC > 140 bpm;
PA > 180 mmHg ou < 90 mmHg;
Agitação, sudorese, alteração nível de
consciência
O QUE SABEMOS HJ?
Brochard L. e col.; AJRCCM, 1994
!!
456 pacientes
347 (76%) extubados após 2h em me
tubo T ma
s
109 randomizados em 3 grupos:
o de
1. Tubo T: aumento progressivo até d a
suportar 2h (até 3 tentativas/dia) tar
re
2. PS:  2 a 4cmH2O 2x/d até
M V
8cmH2O S I
u e
3. SIMV (sem PS):
. . Q
 2 a 4rpm
até f < 4rpm por.mais de 24h
Tempo de desmame:
PS < Tubo T < SIMV
Ventilação sincronizada mandatória intermitente
Recomendação: Evitar o modo ventilação
mandatória intermitente sincronizada sem pressão
de suporte (SIMV) como método de desmame
ventilatório.
 
Grau de Evidência: A
III CONSENSO BRASILEIRO DE VM
Estebán A e col.; NEJM, 1995
546 pacientes
416 (76%) extubados após 2h
em tubo T
! !!
130 randomizados em 4 grupos:
S V
1. Tubo T 1x/dia = P
2. Tubo T, 2 ou mais x/dia
o T Muitos pacientes não necessitam de
f < 35 rpm
u b redução gradual de suporte
e
5cmH2O (f < 25rpm) T
3. PS:  2 a 4cmH2O 2x/d até
ventilatório e sim de interrupção

Qu
4. SIMV (sem PS):  2 a 4rpm imediata da VM.
.. .
até f < 4rpm por mais de 24h

Tempo de desmame:
Tubo T < PS < SIMV
Effect of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome of Attempts
to Discontinue Mechanical Ventilation.
Esteban, A. e col. & Spanish Lung Failure Collaborative Group.
Am J Respir Crit Care Med, 159:512-18, 1997
e!
Teste e nt
ie
if c
extubação c/
sucesso
s
Teste c/ sucesso
u
é
a
Reintubação
r
o
h falho
Teste

e ia
...M
 VM > 24 hs

PSV TUBO T

7 cmH2O 15 cmH2O 30 min 2 hs

 Are Blood Gases Necessary in Mechanically Ventilated
Patients Who Have Successfully Completed a
Spontaneous Breathing Trial?
Shawn R Pawson MD and Jack L DePriest MD

Respir Care 2004;49(11):1316 –1319.

BACKGROUND: The utility of routinely obtaining arterial

blood gas analyses (ABGs) prior to extubation in patients
who have successfully completed a spontaneous breathing
trial is not known.
OBJECTIVE: Review our practices and determine our
extubation success rate with a policy of selective ABG
utilization.
CONCLUSION: ABG measurement does not appear
to be a prerequisite to extubation following a
clinically successful spontaneous breathing trial.

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 Índices fisiológicos preditivos de
fracasso de desmame/extubação ã o
s s
i vo
d i t
r e
s p
i c e !!
Recomendação: Os índices
d s !
fisiológicos preditivos de desmame pouco
auxiliam na decisão de
í niniciar ou não períodos de respiração
iotaxa de suporte ventilatório. A relação
espontânea,ou na s redução rda
e o s á
u e s
freqüência respiratória/volume corrente (f/VT – índice de respiração
Q
rápida superficial) c
parece ser a mais acurada.
... sne
d e Grau de evidência: B
 DESMAME X VNI

•221 Pacientes

•48 hs – VM

•Randomizados – Tto Convencional (107)

VNI (114)

Esteban et al. N. Engl. J. Med. 2004;350:2452-2460.

 a o
at
MORTALIDADE
sg
Grupo VNI (25%) o re
n ã
I
Grupo ControleV(N
a !! !
14%) – p = 0,048

u e s o
Q e s
.. . uc
Risco de óbito = 1,78 vezes

in sEsteban et al. N. Engl. J. Med. 2004;350:2452-2460.

 Inspiratory Muscle Training is
Ineffective in Mechanically Ventilated
Critically Ill Patients
Clinics 2005;60 (6):479-84

Pedro Caruso, Silvia DC Denari, Soraia AL Ruiz, Karla G Bernal, Gabriela

M Manfrin, Celena Friedrich, Daniel Deheinzelin
 Resultados
n o
• TMI não abreviou o desmameoda VM nem
t iv
reduziu a taxa de re-intubação
e f e
é
o muscular em pacientes
- inviabilidade de ãtreino
I n
críticos T M !!! fisiológicas)
(alterações
u e e
- overtraining
Q
-.. fadiga a
m
.- baixa s mduração ou baixa carga de trabalho
d e
ANÁLISE DA CORRELAÇÃO ENTRE A ESCALA DE
ão
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RAMSAY E O DESMAME DA VENTILAÇÃO
a
MECÂNICA d d e o
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A. L. Quintas Neto; E. Eberhardt; L. A. Leandro;R. R. Barbosa; A. P. O.
e
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Rodrigues; E. E. Aquim
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Escala de Ramsay

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24 horas 48 horas Entre 3 a 6 dias 7 dias ou +

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Tempo de Desmame

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ANÁLISE DA CORRELAÇÃO ENTRE A ESCALA DE
RAMSAY E O DESMAME DA VENTILAÇÃO
MECÂNICA o é
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A. L. Quintas Neto; E. Eberhardt; L. A. Leandro;R. R. Barbosa; A. P. O.
Rodrigues; E. E. Aquim e
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Tempo Médio de Sedação (dias)

e lm a o 5,875

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24 horas 48 horas Entre 3 a 6 dias 7 dias ou +

d e Tempo de Desmame
 Impacto da Bicicleta Ergométrica sobre o Desmame da
Ventilação Mecânica
E. E. Aquim;M. L. Cerqueira Neto;G. Girotto; M. C. Schneider; N. Mansour.

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 Impacto da Bicicleta Ergométrica sobre o Desmame da
Ventilação Mecânica
E. E. Aquim;M. L. Cerqueira Neto;G. Girotto; M. C. Schneider; N. Mansour.
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Dias de Desmame - Grupo Controle e Grupo Protocolo

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10,00

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8,00
7,13

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Grupo Controle Grupo Protocolo

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Média Desvio-padrão

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www.inspirar.com.br
Fisioterapia Motora Precoce no
Tratamento da Insuficiência
Respiratória Aguda em Unidade
de Terapia Intensiva
Morris, PE; Goad A; Tompson C; Taylor K; Harri B; Passimore L; Ross A;
Anderson L; Baker S; Sanches S; Penley L; Howard A; Dixon L; Leach S;
Smal R; Hite D; Haponik E.
(Crit. Care Med. 2008; 36;000-000 Published ahead of print)

330 pctes - VM > 48 h

Grupo P = Protocolo (n=165)

Grupo U = Cuidados Usuais (n=165)
 Grupo P recebeu + sessões de Fisioterapia
80% X 47% (p < 0,001) uz
e d
a r
p
Grupo P saiu + precocemente i !
da cama
5 X 11 dias (pra < 0,001)!!
t e ão
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F i r nde internação em UTI
Grupo P = menor
a e
tempo
t
u e5,5 X
in
6,9 dias (p < 0,025)
Q d e
. .
. po
te m
Grupo P = menor tempo de internação hospitalar
11,2 X 14,5 dias (p < 0,006)
 O paciente está pronto para iniciar Teste de autonomia Ventilatória
o desmame? Extubação

Monitorar por 2 horas:

Pré-desmame: f<30, SaO2>90%, FC<120, f/Vt<106 Sim
Reversão do processo que provocou a IRpA Sem:
Estabilidade hemodinâmica agitação, sudorese,
Sem fármacos vasoativos diminuição nível de consciência, Não
Estabilidade neurológica ( Glasgow>8) respiração paradoxal,
Sem fármacos sedativos Sim instabilidade hemodinâmica
Sem programação cirúrgica
Sem distúrbio eletrolítico grave
PaO2>60 c/FiO2  0,4 e PEEP  5 cmH2O
PaO2/FiO2>200
Pimax<-25 cmH2O Desmame gradual Repouso em VM por 24 h
PSV p/ f<30 e Vt>5ml/kg Correção distúrbios clínicos
¯PSV de 2/2 Fisio respiratória
Mantendo f/Vt < 106

PSV=7 e PEEP  5 cmH2O Desmame difícil

Monitorar por 2 horas: Reabilitação pulmonar
f<30, SaO2>90%, FC<120, f/Vt<106 Treinamento muscular
Sem: Novas estratégias?
agitação, sudorese,
diminuição nível de consciência,
respiração paradoxal, Não
instabilidade hemodinâmica
Oliveira e cols; RBTI, v14:22-32 Sim
NOSSA ROTINA
LAUDO FUNCIONAL

◦RESISTÊNCIA

◦COMPLACÊNCIA

◦RESERVA FUNCIONAL
 LAUDO FUNCIONAL

Reserva
Cest,sr Rva

PEEP THB Sentar

Considerar BD Atividade Física
Posicionamento Funcional
Analgesia Verificar TOT
Terapia Manual
PPI

Considerar passeios fora da UTI

PASSEIOS
FORA DA UTI
 DESMAME DIFÍCIL

Processo de desmame  falência

respiratória  mín. 24hs repouso da
musculatura respiratória.

Equipe multidisciplinar avalia as causas

da falha!!!

Planejamento de manobras especiais e

reabilitação!!!
 INDICADORES
Nome do indicador: Sucesso na extubação da Ventilação Mecânica
Gerência: Fisioterapia Setor: UTI’s

Definido por : Coordenação de fisioterapia Data da Emissão: 04/02/05

Data da revisão:

Sucesso na extubação = nº pctes c/ sucesso na extubação * 100

Paciente extubados mês
Meta: 85%
Interpretação: O índice será um número entre 0 e 100, onde o valor 100 significa que houve sucesso de
100% na extubação da VM.
Campos Formulário de Coleta de Dados:
Total de pacientes sob protocolo de VM
Pacientes internados em leitos das UTI’s
Padrão Referencial: Profisio

Objetivo: Medir o nº de pacientes submetidos a VM que tiveram sucesso na extubação da VM

Unidade de tempo: mensal
Ventilações com duplo controle
 PAV
Proportional Assist Ventilation

• Respiração Espontânea;
• Oferece assistência ao paciente em proproção
ao seu esforço;
• Ocorre uma avaliação do ciclo anterior e
adaptações à mecânica do paciente;
• Pressão de Suporte Adaptada.
 Ventiladores
• Respironics
• Dräger
• Capacidade de mensurar o esforço do paciente
a cada ciclo
• Equação do Movimento:
• Pmusc= Pres+Pel
• Pmusc= QxR+V/C
 Aplicação Clínica

% PAV = 10 a 90%, suporte do ventilador;

Restante = esforço do paciente
 Critérios de Indicação

• Drive respiratório
• Controle neuromuscular intacto
• Indicação para PS
• Controle ventilatorio do paciente
• Conhecimento das mudanças de mecânica

• Ventilador responde à mudança de mecânica

respiratória:
--- MANTEM PROPORÇÃO DE TRABALHO
FEITO PELO VENTILADOR;
 LIMITAÇÕES

• 5-10% pcts não se adaptam:

- Hiperinsuflação + fraqueza muscular;

• Medida inadequada da Resistência:

-Picos de fluxo altos -> > carga de trabalho
resistivo -> PAV não compensa
Volume controlado com pressão regulada - Pressure-
Regulated Volume-Control (PRVC – Servo 300, Servo i),
Adaptative Pressure Ventilation (APV – Hamilton Galileo),
Auto-flow (Evita 4) e Variable Pressure Control (Venturi).

*cicladas a tempo e limitadas a pressão que utilizam o volume corrente

como feedback para ajustar continuamente o limite de pressão.
 AUTOFLOW
• Usado em VCV;
• Fluxo controlado passa a ser desacelerado e
associado a PCV;
• Demanda o VC predeterminado através da
menor pressão inspiratória possível;
• Reduz Ppi;
• Permite ao pct resp esp em qq tempo durante o
ciclo respiratório.
AUTOFLOW
 AUTOFLOW: O QUE ACONTECE
QUANDO ACIONADO?
• A força da próxima vent mandatória é um
fluxo mínimo para se obter o VC pré-
determinado;
• A pressão inspiratória final resultante é a
pressão inspiratória utilizada no próximo ciclo;
• Subsequentemente, o fluxo passa a ser
desacelerado.
 AUTOFLOW: O QUE ACONTECE
QUANDO ACIONADO?
• Expiração se inicia: Volume demandado é
comparado com o pré-determinado;
• A pressão inspiratória para o próximo ciclo é
ajustado, para mais ou menos, de acordo com
o volume inspiratório mensurado no ciclo
anterior.
 AUTOFLOW: O QUE ACONTECE
QUANDO ACIONADO?

• A pressão inspiratória altera-se com uma

variação de 3 mmbar por ciclo
• Se o VC não for atingido: alarme de baixo
volume é disparado
Vantagens do Autoflow
 VANTAGENS

• MAIOR CONFORTO E MENOR STRESS AO PCT

• RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
• PRESSÕES MENORES -> MENOR EFEITO
HEMODINÂMICO
 AUTOFLOW

• SE Vt > alarme de VC máx: fase inspiratória é

finalizada
• ALARME DE Ppi passa a exercer a função de
Plim
 ATC (Automatic Tube Compensation)

• Respiração espontânea;
• Diminuir o trabalho resistivo imposto ao
paciente pela presença da via aérea artificial –
tubo orotraqueal ou traqueostomia.
• Pode ser associado a PSV;
Pressão de suporte com volume corrente garantido -
Volume-Assured Pressure-Support (VAPS – Bird 8400Sti e
Tbird), Pressure Augmentation (PA – Bear 1000)

* ventilador muda do controle a pressão para o controle a

volume dentro do mesmo ciclo.
gabismlucin@gmail.com

OBRIGADA!!