Resumo Monitoria UE

Abordagem Prática
FERNANDA D’AVILA RIBEIRO
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Abordagem Prática
PACIENTE APRESENTA-SE NO P.A.:
Sat O2 < 92%

PACIENTE GRAVE
Monitorização + Oxigenação + Veias
“Senhor, senhor?”
Palpação vigorosa
nos ombros do
paciente
Checar responsividade do paciente
Paciente consciente Paciente inconsciente

Lembre-se APENAS uma
pessoa deve checar o
pulso por 10-15 segundos
Airway - VAP? Obstrução? Checar pulso
Breathing - padrão respiratório, FR, ausculta,

MM acessória
Com pulso Sem pulso
Circulation - Perfusão, FC, pressão, ausculta
Respiração +
RCP
Respiração -
Disability - Escala de coma de Glasgow, pupila,
glicemia capilar
Exposure - procurar lesões, traumas,

abaulamentos
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
Ausência de resposta + Ausência de respiração/irregular + Ausência de pulso central
30:2
Iniciar RCP
Checar o ritmo
Chocável Não chocável

FV/TV AESP/Assistolia
Choque
Retornar RCP
Acesso
RCP + EPINEFRINA
Pensar
Após 2min
no 5H/5T Reavaliar o ritmo
Checa o ritmo Choque
FV/TV Não chocável
RCP + AMIODARONA
Flush 20 mL + elevação de MS RCP + EPINEFRINA
Amiodarona 300 mg 1ª Epi 1 mg + 20 mL

dose SF em flush
150 mg 2ª dose + elevação de
se não tiver: membro
lidocaína 1-1,5 mg/kg
Após administrar 2x amiodarona, utilizar apenas adrenalina A epinefrina só pode ser realizada a
a cada 3-5 min cada 3 a 5 minutos!!
LEMBRETES
Em casos de parada por assistolia
Executar o protocolo da linha reta
Checar cabos e conexões
Aumentar o ganho
Mudar derivação
Paciente parado = gasometria completa
SEMPRE executar TODAS as funções e reproduzi-las em VOZ ALTA
Colocar cabos nos locais corretos

Colocar oxímetro
Colocar ventilação e qtde de litros de O2
Conectar cabo de O2
Se solicitar exame, insistir no resultado
Se tem pulso, tem pressão
CUIDADOS PÓS PARADA

Manter o paciente em hipotermia (32-36º)
Evitar febre
Reperfusão miocárdica: ECG com supra de ST ou alta suspeita de SCA
PAM > 65 mmHg e PAS > 90 mmHg

Avaliação neurológica após 72 h
SpO2 > 94%
CAUSAS DE PARADA
5 H’S
Hipo/hipercalemia
Hipocalemia: concentração sérica < 3,5 mEq/L
Hipercalemia: concentração sérica > 5,0 a 5,5 mEq/L
Exames: íons, ECG, gasometria arterial
Tratamento: identificar a causa da perda/elevação e tratar
Hipóxia
Ausência de oxigênio suficiente nos tecidos para
manter as funções corporais
Exames: oximetria de pulso, gasometria completa
Ofertar O2 ao paciente
Hipovolemia
Perda de volume: vômitos, diarreia, trauma

Exame físico, sinais de desidratação
Repor volume ao paciente 500 mL livre
CAUSAS DE PARADA
Hipotermia
Decaimento acentuado da temperatura do paciente

Exame: termômetro
Mantas térmicas, SF 0,9% aquecido
H+ (Acidose)
Cetoacidose diabética, distúrbio respiratório

Exame: Gasometria completa
RCP de alta qualidade; bicarbonato de sódio se acidose grave
5 T’S
Tóxicos
Intoxicação por algum produto ingerido
Exame toxicológico
Administrar naloxone 0,04-0,4 mg

CAUSAS DE PARADA
Tamponamento cardíaco
Acúmulo de sangue no pericárdio com volume e pressão
suficientes para prejudicar o enchimento cardíaco
Exames: ecocardiograma e eletrocardiograma
Pericardiocentese
Trombose Coronariana
Coágulo em alguma artéria próxima ao coração
Raio X de tórax,ECG, dosagem de CK e troponina
Angioplastia coronária
Tromboembolismo pulmonar
Obstrução de uma das artérias pulmonares, impedindo
desta forma a normal circulação sanguínea
Trombólise
Tensão pulmonar
Teste de função pulmonar, exame de perfusão-ventilação,
ecocardiograma,exames de sangue, raio-X da região do tórax,
tomografia
Punção de alívio e posterior drenagem de tórax

FAST HUG
F – Alimentação
A – Analgesia
S – Sedação
T – Profilaxia pra trombose
H – Elevação da cabeceira (30o a 45o desde que

paciente sem contraindicações)
U – Profilaxia de úlcera de estresse – mais comum

o uso de Omeprazol ou Ranitidina
G – Controle glicêmico adequado – evitar, por

exemplo, uma resposta inflamatória acentuada
que pode agravar o quadro do paciente
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Paciente incapaz de proteger Paciente incapaz de

via aérea ventilar adequadamente
Taquipneia
Estridor
Resp. superficial
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO

Aspirador, fonte de
1. Inspeção O2, coxim, ambu,
laringoscópio, TOT,
2. Monitorização e acesso sonda, seringa
3. Verificar drogas e equipamentos
4. Posicionamento
Corrigir
5. Pré oxigenação O2 100% por 3-5 min descompensações
antes da IOT
Se Sat O2 < 93%

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Medicação
Hipnose + paralisia: medicamentos administrados em bolus
Hipnóticos
Etomidato: 0,3 mg/kg EV

Efeito broncodilatador
Quetamina: 1-2 mg/kg EV
Propofol: 1,5-2 mg EV
Bloqueadores neuromusculares
Succinilcolina: 1,5 mg/kg EV
Rocurônio: 1 mg/kg EV
Fentanil:
Sedação pós IOT
hipotensor
Fentanil: 1000 ug + 80 mL SF
Em caso de falha, tentar outros métodos

TAQUIARRITMIAS
Taquicardia Sinusal
FC > 100 bpm
Onda P presente
Onda P seguida de QRS
Tratar causa base
Intervalo PR normal
QRS estreito
RR regular
RP longo
Taquicardia Paroxística
QRSestreito e regular
Encurtamento de iPR
Presença de onda delta
Paciente estável: Paciente instável:

Manobra vasovagal Cardioversão sincronizada 50-
Valsalva 100 J
Adenosina 6 mg
TAQUIARRITMIAS
Flutter Atrial
RR regular
Onda F (250-350 bpm)
Instável:
QRS estreito
Cardioversão 50-100 J
Fibrilação Atrial
Sem onda P evidente
Ritmo irregular
Instável:
Sem onda P Cardioversão sincronizada 200 J
Taquicardia Ventricular Monomórfica
FC > 150 bpm

Dissociação entre onda P e QRS
QRS alargado Cardioversão sincronizada 100 J
RR regular
TAQUIARRITMIAS
Taquicardia Ventricular Polimórfica

FC > 150 bpm
Dissociação entre onda P e QRS
RR regular
Desfibrilador 360 J
Sulfato de Magnésio 2g EV
ARRITMIA CARGA INICIAL
FA instável 200 J
TV monomórfica 100 J
instável
50-100 J
TPSV, Flutter atrial
TV polimórfica Desfibrilação com carga alta
BRADIARRITMIAS
Bradicardia Sinusal
FC < 60 bpm
Onda P seguida de QRS
Tratar causa base
Ritmo Regular
BAV 1º Grau
Onda P e QRS (estreito) presentes
Mesma distancia entre P e QRS
Alargamento do iPR
BAV 2º Grau - Mobitz Tipo I
Onda P seguida de QRS com

aumento de iPR até onda P não
conduzir mais
ATROPINA 0,5 mg EV
BRADIARRITMIAS
BAV 2º Grau - Mobitz Tipo II

Interrupção súbita de
condução AV sem aumento
progressivo de iPR
Onda P não é seguida de QRS
Tem onda, mas não conduz
BAV Total
Nenhuma onda P conduz
QRS alargado
Tem onda P, mas não conduz QRS
NÃO RESPONDE A ATROPINA
MARCAPASSO TRANSCUTÂNEO
Se o marcapasso demorar pode ser administrado

dopamina ou adrenalina 2-10 mcg/kg
SINAIS DE INSTABILIDADE
Desconforto ou dor torácica (angina)
Falta de ar (cansaço e dificuldade de oxigenar
Rebaixamento do nível de consciência
Hipotensão arterial
Congestão pulmonar/ICC/edema agudo de pulmão

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Infarto com supra de ST: obstrução total do lúmen
Infarto sem supra de ST: trombo plaquetário que
reduz a area de perfusão
Angina Instável: redução do fluxo, porém lúmen
pérvio
Manifestações clínicas
Dor Torácica
Desconforto mal definido, pressão, peso, aperto
Repentino, gradual, intermitente ou persistente
Pode irradiar para o pescoço, mandíbula ou qualquer um dos
braços
Sintomas Associados
Náuseas, dispneia, diaforese, dor abdominal ou
síncope
Quadro clínico
Conduta inicial do IAM na urgência
Ao atender o paciente com suspeição de SCA – fazer os passos

dos 10 minutos.
• Colher a história + exame físico;
• Oferecer aspirina se paciente com dor sugestiva anginosa;
• Oferecer Isordil sublingual – 1 comprimido a cada 3 minutos;
• Realizar exames – ECG e dosagem de enzimas (troponina); e
• Oferecer O2 se saturação abaixo de 94%.

Quando o paciente fizer o eletro, definir se tem supra,

não tem supra ou se tem ECG normal.
Se supra de ST ou novo bloqueio de RE –
considerar o paciente como provável IAM com
supra
Se teve alterações em ECG sem supra – tratar
como angina instável ou IAM sem supra
Se troponina positiva é um paciente com IAM
sem supra de ST – troponina mostrando a
presença de isquemia.
Se troponina negativa é um paciente com
Angina Instável (fazer scores para ver risco do
paciente)
Tratamento
M O N A B C H
MORFINA
Dor persistente não resolvida por nitrato ou EAP
2-4 mg a cada 5 minutos
Cuidado:
Hipotensão
Infarto de VD
Depressão respiratória
Usar apenas se dor refratária
OXIGÊNIO
Apenas se necessário
Objetivo: SatO2 > 90%
NITRATO - ISORDIL
Dor forte
5 mg SL a cada 5 minutos
Opção: Tridil
Cuidado:
Hipotensão
Infarto de VD
ASPIRINA
Inibe agregação plaquetária

Reduz mortalidade e reinfarto
Usar em todos os pacientes com SCA
Dose de ataque: 160 a 325 mg VO

Dose de manutenção: 75 a 160 mg/dia VO
Cuidado:
Alergia
Sangramento digestivo
Asma
BETABLOQUEADORES
Diminui ação beta-adrenérgica, reduz consumo de

O2 pelo miocárdio
Usar em todos os pacientes com SCA
Metoprolol: 25 a 50 mg VO 2X/dia
5 mg EV em 5 minutos até 3 ampolas a cada 5-10 min
Cuidado:
ICC, sinais de baixo débito
Risco aumentado de choque cardiogênico
BAV e asma
CLOPIDOGREL
Inibe agregação plaquetária
Usar em IAM com supra, AI, IAM sem supra
Dose de ataque: 300 a 600 mg VO

Manutenção: 75 mg/dia
Cuidado:
Sangramento ativo, distúrbio de coagulação e insuficiência
hepática
Dupla agregação plaquetária
AAS + Clopidogrel
HEPARINA
Anticoagulante que potencializa antitrombina III
Indicada para todos os pacientes com SCA
Ataque: 60 - 80 UI/kg boulos
Seguido de 12-15 UI/kg/h e ajuste de PTTa
ECG NO IAM
ECG apresentando IAM com supra de ST
MONABCH + ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA
Se o tempo porta-balão não for menor que 90 minutos, deve-se usar

fibrinolíticos, porém ainda deve-se pensar em angioplastia primária
(primeiras 24 horas)
Fibrinolíticos
Reduz mortalidade e tamanho do infarto
Alteplase – 15 unidades em bolus, 50U nos
próximos 30 minutos e 35U nos próximos 60 minutos
Depois de fazer o fibrinolítico NUNCA deve pegar um acesso central

ou realizar uma PIA
porque o paciente tem risco maior de sangramento
Contraindicações
ECG apresentando IAM sem supra de ST ou AI
Avaliar risco do paciente.
Fibrinolítico não funciona nesses casos
Realizar MONABCH
IAM sem supra ST e troponina positiva: ALTO RISCO

Risco Alto/Intermediário: “Invasiva precoce” - CATE precoce, acompanhado
de angioplastia ou cirurgia se indicado – IAM sem supra de ST ou AI de
alto risco;
Risco baixo: “Medicamentosa intensiva”; propedêutica não invasiva
posteriormente.
TIMI RISK
Avalia o risco de morte, IAM ou isquemia recorrente em 14 dias.
• Baixo: 1 e 2 – paciente que pode ser encaminhado para um teste
ergométrico após alta hospitalar para avaliação funcional, não
necessitando de permanecer em PA.
• Intermediário: 3 e 4 – necessita de estudo hemodinâmico durante a
internação (se não tiver o serviço de internação, encaminhar o
paciente)
• Alto: 5, 6, 7.
GRACE RISK
Avalia o risco de morte ou IAM hospitalar ou em até 6 meses
Risco alto se maior que 140.
PNEUMONIA
DIAGNÓSTICO
Novo infiltrado pulmonar presente na radiografia de tórax

associado à febre, tosse com expectoração, dispneia, dor
pleurítica e confusão mental.
Achados focais ao exame físico;
leucocitose
Idosos podem apresentar descompensação de
doença de base e podem não apresentar tosse,
produção de escarro ou leucocitose e 30% estão
afebris na admissão hospitalar;
PNEUMONIA
Avaliação de critérios para internação do paciente
CURB-65
Confusão mental
Ureia > 50 mg/dl
Respiratory rate (frequência respiratória > 30 irpm
Blood pressure (PA) sistólica < 90 mmHg ou

diastólica < 60 mmHg
65 Idade > 65 anos
- Cada critério = 1 ponto;

- 0 ou 1 = tratamento ambulatorial;
- 2 = considerar internação;
- ≥ 3 = PAC grave;
PNEUMONIA
Ceftriaxona OU amoxicilina com clavulanato (inibidor de beta-

lactamase) +
macrolídeo (se germes atípicos);
Quinolona respiratória -> levofloxacino;

Claritromicina, azitromicina (macrolídeos) não são utilizados
sozinhos;
Pseudomonas: uso de cefepime

SEPSE
Sepse: Aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA
Manifestações Clínicas
SEPSE
Sinais de choque
Pele fria, pálida e pegajosa
Aumento do tempo de enchimento capilar
Livedo
Cianose de extremidades
Estado mental alterado
Redução do débito urinário
Hipotensão arterial
Exames Complementares
Todos Hemocultura
Pneumonia Radiografia de tórax PA e perfil
Abdome agudo inflamatório Ultrassonografia de abdome
Infecção de trato urinário Urina 1 e urinocultura
Infecção de cateteres Cultura de ponta de cateter
Meningite Liquor
Artrite séptica Artrocentese
Endocardite 3 pares de hemoculturas/
ecocardiograma
SEPSE
Exames Laboratoriais
Respiratória — Gasometria arterial
Hepática — Bilirrubinas total e frações
Renal — Creatinina
Hematológica — Contagem de plaquetas
Metabólica — Lactato
Tratamento
Antimicrobianos
SEPSE
Ressuscitação Volêmica
30 mL/kg de solução cristaloide nas
primeiras horas, com preferência para o
ringer lactato.
Drogas Vasoativas
Alvo de pressão arterial média (PAM)

em pacientes em choque séptico é de
65 mmHg
Droga preferencial: Noradrenalina - Dose: 0,05-2 µg/kg/min
Controle Glicêmico
Glicemia sérica < 180 mg/dL, se necessário

com insulina de ação rápida
Profilaxia de Trombose
Pacientes com mobilidade reduzida com enoxaparina 40 mg
SC 1x/dia ou heparina 5.000 U SC 3x/dia.
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO
Suspeita de AVCi deve ser levantada quando da
ocorrência de qualquer déficit neurológico de início
súbito
SUSPEITA DE AVCi
Glicemia Acesso venoso Monitorar sinais Exame neurológico

Estabilização
+ vitais +
capilar clínica
Coleta de exames Cálculo de NIHSS
Solicitar TC de crânio, principalmente se

paciente instável e com sinais de gravidade
Cincinatti: Deve-se pedir pro

paciente sorrir (atentar-se
para alterações dos mm. da
face), levantar os braços e
falar uma frase.
AVCi
início dos sintomas em início dos sintomas em

menos de 4/5 horas mais de 4/5 horas
Trombólise ou embolectomia (feita só Não deve iniciar

a trombólise, devendo analisar por
em hospitais com serviço de
que o paciente teve o AVC (se de
hemodinâmica).
origem cardioembólico ou
aterosclerótica se origem
aterosclerótica, paciente vai receber
Critérios de inclusão para uso de rtPA: aspirina + estatina).
AVC isquêmico em qualquer território encefálico;
Possibilidade de se iniciar a infusão do rtPA dentro de 4h30 minutos do início dos
sintomas;
TC do crânio ou RM sem evidência de hemorragia;
Idade superior a 18 anos;
NIH maior ou igual a 4 (exceto afasia) – se muito baixo não tem porque aumentar o
risco de hemorragia no paciente;
Ausência de contraindicação à trombólise; e
Assinatura do TCLE pelo paciente ou responsável legal – risco de sangramento pode
ser entorno de 5 a 10%.
Pegar dois acessos
Trombólise endovenosa – Ativador do plasminogênio tissular
recombinante (rt-PA)
0,9 mg/kg EV em 1 hora: 10% em bolus em 1 minuto. Restante
em 60 minutos em bomba de infusão (até dose máxima de 90mg)
Não utilizar antitrombóticos, antiagregantes plaquetários e heparina nas próximas 24 horas.
Manejo da pressao arterial
1. Nitroprussiato de sódio (NIPRIDE) – diluir em 250mL de SG 5%. Usar

de 0,5 a 8 ug/Kg/min.
2. Metoprolol (SELOKEN) – aplicar 5mg EV a 1mL/min a cada 10 minutos,
até o máximo de 20mg.
Utilizado se PAS > 185 e PAD > 110
Manter PA controlada em até, pelo menos 24 horas após o

tratamento trombolítico
Aferição:
Em pacientes não candidatos a terapia trombolítica, reduzir a PA

de forma gradativa para evitar aumento da area de penumbra

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FERNANDA D’AVILA RIBEIRO

Sat O2 < 92%

Monitorização + Oxigenação + Veias

Checar responsividade do paciente

Paciente consciente Paciente inconsciente

Airway - VAP? Obstrução? Checar pulso

Breathing - padrão respiratório, FR, ausculta,

Exposure - procurar lesões, traumas,

Ausência de resposta + Ausência de respiração/irregular + Ausência de pulso central

Chocável Não chocável

FV/TV Não chocável

Amiodarona 300 mg 1ª Epi 1 mg + 20 mL

Paciente parado = gasometria completa

SEMPRE executar TODAS as funções e reproduzi-las em VOZ ALTA

Colocar cabos nos locais corretos

Se tem pulso, tem pressão

CUIDADOS PÓS PARADA

PAM > 65 mmHg e PAS > 90 mmHg

Perda de volume: vômitos, diarreia, trauma

Decaimento acentuado da temperatura do paciente

Cetoacidose diabética, distúrbio respiratório

Administrar naloxone 0,04-0,4 mg

Punção de alívio e posterior drenagem de tórax

T – Profilaxia pra trombose

H – Elevação da cabeceira (30o a 45o desde que

U – Profilaxia de úlcera de estresse – mais comum

G – Controle glicêmico adequado – evitar, por

Paciente incapaz de proteger Paciente incapaz de

SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO

3. Verificar drogas e equipamentos

Se Sat O2 < 93%

Etomidato: 0,3 mg/kg EV

Quetamina: 1-2 mg/kg EV

Succinilcolina: 1,5 mg/kg EV

Em caso de falha, tentar outros métodos

Paciente estável: Paciente instável:

Taquicardia Ventricular Monomórfica

FC > 150 bpm

Taquicardia Ventricular Polimórfica

ARRITMIA CARGA INICIAL

BAV 2º Grau - Mobitz Tipo I

Onda P seguida de QRS com

BAV 2º Grau - Mobitz Tipo II

NÃO RESPONDE A ATROPINA

Se o marcapasso demorar pode ser administrado

Desconforto ou dor torácica (angina)

Falta de ar (cansaço e dificuldade de oxigenar

Rebaixamento do nível de consciência

Congestão pulmonar/ICC/edema agudo de pulmão

Conduta inicial do IAM na urgência

Ao atender o paciente com suspeição de SCA – fazer os passos

Raio X de tórax,ECG, dosagem de CK e troponina

Quando o paciente fizer o eletro, definir se tem supra,

Usar apenas se dor refratária

Inibe agregação plaquetária

Dose de ataque: 160 a 325 mg VO

Diminui ação beta-adrenérgica, reduz consumo de

Dose de ataque: 300 a 600 mg VO

MONABCH + ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA

Se o tempo porta-balão não for menor que 90 minutos, deve-se usar

Depois de fazer o fibrinolítico NUNCA deve pegar um acesso central

IAM sem supra ST e troponina positiva: ALTO RISCO