CARDIO I

Arritmias / PCR / Morte Súbita

O coração possui um sistema de condução que possuem células que se despolarizam sozinhas. O nodo
sinusal comanda os outros por ser mais rápido, com frequência de 60-90 por minuto. O atraso fisiológico na
condução é feito pelo nodo AV. O QRS é rápido e com grande amplitude por conta da condução rápida e da grande
massa ventricular. A onda T reflete a repolarização ventricular.
A frequência pode ser obtida através do intervalo R-R, sendo normal entre 60-100 bpm. Um quadrado é igual
a 300 bpm, dois quadrados é 150 bpm, três é 100 bpm, quatro são 75 bpm, e cinco 60 bpm.
 Se R-R < 3 quadrados = taquicardia

 O intervalo P-R vai do início da onda P até o início do QRS, medindo a condução atrioventricular. Seu normal
é entre 120 a 200 ms (3 a 5 quadradinhos).
 O QRS normal é estreito, ou seja, até 120 ms (3 quadradinhos).
 O intervalo QT vai do início do QRS até o final da onda T, medindo o tempo que o ventrículo leva para
despolarizar e repolarizar (período refratário ventricular), e varia até 440 ms.

Um ritmo sinusal com QRS alargado significa bloqueio de ramo! A partir de V1, observar se o QRS está mais
positivo ou negativo, sendo que quando positivo significa bloqueio de ramo direito. O complexo rSR’ é característico
de bloqueio de ramo direito, enquanto o complexo rS de bloqueio de ramo esquerdo.
 Bloqueio de ramo direito = V1 (+)  rSR’
 Bloqueio de ramo esquerdo = V1 (-)  rS

Taquicardia sinusal: onda P(+) e “bonitinha” Taquicardia atrial: onda P(-)

Flutter atrial: taquicardia com onda “F”. F(-) em DII, DIII e aVF (300x/min). É visto nas derivações que
enxergam a parede inferior. A FC é de 150bpm (2:1), pois o átrio bate a 300, mas o nodo AV impede que os
ventrículos batam na mesma frequência.

Extrassístole atrial: quando precedida por onda P, presume-se que o

problema é atrial, com P diferente e QRS estreito. Esta onda P pode ser
isoelétrica ou bifásica.

Extrassístole ventricular: sem onda P e QRS alargado. Não tem ritmo

sinusal pois não há onda P.

Extrassístoles ventriculares especiais – cursam com doença cardíaca, mas

não levam à morte. Podem ser tratadas com β-bloqueadores ou apenas
tratar a doença de base.

Bigeminismo: 1 EV / 1 sinusal

Trigeminismo: 1 EV / 2 sinusais

Pareada: 2 EV juntas

Taquicardia ventricular: 3 ou + EV juntas

 Não sustentada: < 30s e estável
 Instável: pulmão (congestão), coração (angina), circulação (hipotensão), cabeção (síncope)
 Sustentada: > 30s ou instável
 Torsades des Pointes: QT prolongado
o Antiarrítmico, loratadina, hipoK/Ca/Mg, tricíclico, BAVT...
o Droga de escolha: sulfato de Mg
** A taquicardia ventricular sustentada pode ser monomórfica (QRS iguais) ou polimórfica (QRS diferentes).
 Fibrilação ventricular: ausência de QRS e onda P. Um coração fibrilando é um coração infartando! A cada
minuto em fibrilação há perda de 10% de massa cardíaca, pois o ventrículo bate entre 400-600 bpm e não há
perfusão nas coronárias. Adrenalina  aumenta RVP e direciona fluxo para coração e cérebro!

Fibrilação atrial: ausência de onda P e R-R irregular! É uma taquicardia sem P e QRS estreito!

Taquicardia supraventricular: sem onda P e R-R regular! 70% ocorre por reentrada no nodo AV. 30% ocorre
por reentrada em via acessória (P’).

Wolff-Parkinson-White (pré-excitação ventricular): ocorre por reentrada em via acessória.

 PR curto com onda delta

TV Monomórfica Sustentada: IAM agudo, cocaína, pós-IAM, IC, cardiomiopatia...

 Instável: cardioversão elétrica
 Estável: amiodarona, procainamida
 Se causa não reversível, prevenção de morte → β-bloqueador ± cardiodesfibrilador implantável

Fibrilação Atrial:
 Causas: HAS, IC, doença mitral, tireotoxicose, isolada
 Tipos: paroxística x persistente (permanente)
o Permanente: > 1 ano
 Consequências: ↓ débito, tromboembolismo (estase)
 CHA2DS2VAS: Congestão, Hipertensão, Age > 75 (2), Diabetes, Stroke, TIA (2), Vasculopatia, Age > 65, Sexo
(F)

 Instável: choque (cardioversão elétrica imediata 200J)

 Estável: controlar!
o Controle da frequência: < 110 bpm em repouso
 1 – Redução da FC: β-bloqueador, antagonista Ca, digitálicos
 2 – Anticoagulação: warfarin, dabigatran
o Controle do ritmo: refratários
 Se > 48h → ECO (Sem Eco: warfarin 3-4 semanas)
 Reversão: amiodarona
 Anticoagulação (por 4 semanas; ALTO risco exige anticoagulação crônica)
 Refratários = ablação do nó AV + MP

Flutter Atrial: Taqui Supra:

 Instável / estável: choque!  Instável: choque
 Cura: ablação!  Estável: manobra vagal / adenosina /
verapamil
 Cura: ablação
 BRADIARRITMIAS

A frequência no ECG pode ser feita pelo cálculo (300 ÷ nº quadrados). Desta forma, se o intervalo R-R
compreende 3 quadrados, a frequência será de 100 bpm, por exemplo.
Nas arritmias, contar 15 quadradões e contar os QRS entre os 15. Multiplicar os QRS por 20 e assim obtém-
se a frequência cardíaca média.
Bradicardia define-se por uma frequência abaixo de 60 bpm, porém produz sintomas apenas abaixo de 50.

Bradicardia sinusal: ondas P(+) em D2 acompanhadas de QRS, com intervalo PR adequado (120-200 ms)

CONDUTA
 Assintomático: observar
 Sintomático: atropina 0,5mg 3-5min / máx. 3mg
o Sem resposta à atropina: marcapasso ou adrenalina ou dopamina
o Síncope por bradicardia: síndrome de Stoke-Adams

Bloqueios AV
Acima do Feixe de Hiss há receptores parassimpáticos. No Feixe de Hiss e abaixo não há tais receptores, logo,
não respondem à atropina. Assim, podemos separar os BAVs em altos e baixos.
Os BAVs benignos são supra-hissianos, e os malignos são intra/infra-hissianos.

 BAVs benignos: BAV 1º grau  BAVs malignos: BAV 3º grau

BAV 1º grau: não há bloqueio, a onda P consegue chegar aos ventrículos, sendo então uma dificuldade do
estímulo para chegar.

BAV 2º grau: às vezes bloqueia o estímulo.

 Mobitz I: Wenckebach → “vai alargando o PR” e, às vezes bloqueia
 Mobitz II: Hay → PR normal e, sem avisar, às vezes bloqueia

BAV 3º grau: sempre há bloqueio, e o estímulo nunca chega aos ventrículos.

BAV BENIGNOS
BAV 1º Grau BAV 2º Grau Mobitz I
NUNCA bloqueia ÀS VEZES bloqueia
Só diminui a velocidade Wenckebach: alargamento
progressivo do intervalo PR
PR > 200 ms
precedendo o bloqueio da onda P
Conduta → atropina
BAV MALIGNOS
BAV 2º Grau Mobitz II BAV 3º Grau
Bloqueio não sequencial da onda P SEMPRE bloqueia
Sem Wenckebach Ventrículo vira MP
Maligno (infra-hissiano) Onda P entra e sai do QRS
Conduta → marca-passo
Marca-Passo
 MP transcutâneo: exige analgesia (fentanil)
 MP transvenoso: pode ser necessário analgesia
 MP definitivo: mais usado no Brasil, mantém a sincronia atrioventricular
o Fibrilação atrial: cabo apenas em ventrículos, pois o átrio não bate mais

Parada Cardíaca: cessação súbita e inesperada da circulação!

 Parada cardíaca é diferente de morte! Não reverter quem já morreu!
Diagnóstico
 Irresponsividade
 Respiração agônica ou apneia
 Ausência de pulso em grandes artérias → médicos podem checar pulso por 10 segundos

 Chamar ajuda!
 Iniciar o BLS (Basic Life Support) após certificar-se da segurança da cena!

BASIC LIFE SUPPORT (BLS)

C-A-B-D
CIRCULATION
Assegurar circulação (compressão cardíaca)
 Técnica: paciente deve ser colocado sobre uma
superfície rígida; compressões na metade inferior do
esterno com as mãos sobrepostas em paralelo e dedos
entrelaçados, braços estendidos; o local do corpo que
faz o movimento de flexão para a compressão torácica
é a articulação do quadril
 Frequência: 100-120 compressões/ minuto
 Intensidade: 5-6 cm
Obs.: inicialmente: fazer 30 compressões a uma velocidade
de 100-120/min.
 Push hard (5-6cm), push fast (100-120/min) and allow
recoil
BREATHING
2 VENTILAÇÕES
(Com o que tiver a disposição – boca a boca)
Obs.: é possível fazer apenas as compressões torácicas,
embora o melhor seja também ventilar
COMPRESSÃO : VENTILAÇÃO
30 : 2 (1 ciclo)
 Manter 5 ciclos de 30:2 e trocar de posição!
 Fazer isso de modo repetido até a chegada do
desfibrilador  monitorizar o ritmo
DEFIBRILLATION
Se ritmo chocável: FV / TV sem pulso

Choque único: monofásico (360 J) / bifásico (200 J)

AIRWAY
Abrir via aérea
“Head tilt, Chin lift” DEPOIS DO CHOQUE
Hiperextensão da cabeça com elevação do mento VOLTAR A RCP (2 minutos ou 5 ciclos– 30:2)
(Essa manobra anterioriza a língua e com isso é possível abrir Após: checar o ritmo!
a via aérea) – não fazer em caso de lesão cervical

Após todo o BLS, se o paciente ainda está em PCR, o próximo passo é iniciar o ACLS!  O primeiro choque termina
o BLS!!!
 Capnografia de onda: se ETCO < 10 mmHg depois de 20 min de RCP, o prognóstico é ruim!

ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT (ACLS)
1) VA avançada: não respeitar 30:2
 Compressão e ventilação independentes
 Compressão: 100-120/min
 Ventilação: 10/min
 Troca: a cada 2 min
 Caso não consiga AV, é possível administrar
algumas drogas via TOT  VANEL
 VANEL (vasopressina, atropina, naloxone –
antídoto para opióides - epinefrina, lidocaína)
Obs.: IOT + AV  de preferência não interromper a RCP; caso
necessário, parar por no máximo 10 segundos.

2) Acesso venoso / IO 3) Tratar arritmia – DROGA

 Se não conseguir acesso venoso  acesso intra-  FV / TV sem pulso
ósseo  Assistolia / AESP
 3) Tratar arritmia (FV / TV / AESP)

FV/ TV SEM PULSO

BLS  CHOQUE (mono: 360J/bif: 200J)  RCP 2 min
Checar ritmo ASSISTOLIA / AESP
 BLS  ASSISTOLIA*/ AESP
CHOQUE
 FV/ TV sem pulso (*) Atenção - protocolo da linha reta se no monitor tiver
ACLS: tubo + veia
assistolia (“cagada”):
  Checar cabos
 Aumentar ganhos
Adrenalina 1 mg a cada 3-5min + RCP 2 min
 Trocar derivação
Se AESP -> Tratar!!! RCP (2min) +
 CHECAR RITMO - CHOQUE VASOPRESSOR
(Adrenalina 1 mg)
ANTIARRÍTMICO + RCP 2 min BLS  ACLS: tubo + veia 
(amiodarona 300mg ou lidocaína 1 a 1,5mg/kg ) 
Lidocaína somente se amiodarona não disponível Checar RITMO

 CHECAR RITMO - CHOQUE (*) Quando checar pulso novamente: quando presença de ritmo
organizado
VASOPRESSOR (adrenalina 1 mg) + RCP 2 min


RCP + DROGA -> CHECAR RITMO -> CHOQUE
Obs.: antiarrítmicos = utilizar apenas 2 doses (1ª. 300mg – 2
amp/ 2ª. 150 mg – 1 amp) – após, utilizar apenas adrenalina
 4) Identificar e corrigir causas
5H 5T CUIDADOS PÓS-PARADA
 Hipovolemia  Tension Pneumothorax
 Hipoxemia  Trombose coronariana Otimizar ventilação e circulação
 Hipotermia  Toxicidade exógena  Oxigenação (manter Sat ≥ 94%) com menor FiO 2
 H+ (acidose)  Tamponamento possível
 Hipo/hiperK  TEP  Circulação: PAS > 90 / PAM ≥ 65 com:
o Reposição volêmica ±
o Vasopressores: Adrenalina ou NORA ou
Dopamina

 Se comatoso: considerar hipotermia

o 32-36º C ≥ 24 horas
 Evitar hipertermia sempre (piora o prognóstico
neurológico)