BRADIARRITMIAS

GABRIEL BERTONI LUGTENBURG

RESIDENTE DE CLÍNICA MÉDICA
 SUMÁRIO
1) Anatomia
2) Fisiologia
3) Epidemiologia
4) Etiologia  
5) Conceito                  Disfunção sinusal   
6) Classificação           Ritmos de Escape
7) Investigação            Bloqueios Atrioventriculares (BAV) 
8) Manejo no PS              
 ANATOMI
A
CARDÍAC
A

Inervação Vagal

Fonte: Medway
FISIOLOG
IA

Fonte: Medway
 FISIOLOGIA
-Tecidos de canal rápido (miócitos auriculares e ventriculares de trabalho,
sistema de His-Purkinje) têm alta densidade de canais de sódio rápidos e
potenciais de ação caracterizados por:
•Pouca ou nenhuma despolarização diastólica espontânea (e, assim, taxas muito
lentas de atividade de marca-passo)
•Taxas de despolarização inicial muito rápidas (e, assim, velocidade de condução
rápida)
•Perda da refratariedade coincidente com repolarização (e, portanto, curtos
períodos refratários e capacidade de conduzir impulsos repetitivos em altas
frequências)

Fonte: Autores: Juliana Irani Fratucci de Gobb, Paloma Grazielle Bittencourt da Silva
 FISIOLOGIA
-Tecidos de canal lento (nós SA e AV) têm baixa densidade de canais de sódio
rápidos e potenciais de ação caracterizados por
•Despolarização diastólica espontânea mais rápida (e, assim, taxas mais rápidas
de atividade do marca-passo)
•Taxas iniciais baixas de despolarização (e, portanto, velocidade de condução
lenta)
•Perda da refratariedade que é retardada após a repolarização (e, portanto,
longos períodos refratários e incapacidade de conduzir impulsos repetitivos em
altas frequências)

Fonte: Autores: Juliana Irani Fratucci de Gobb, Paloma Grazielle Bittencourt da Silva
 EPIDEMIOLOGIA
- Na Europa, em 2011, foram implantados em média 938 dispositivos por milhão de habitantes.
- Prevalência de BAV do 1o grau em idosos saudáveis pode atingir os 3-4%.
- BAV do 2o grau Mobitz I foi identificado em 2,2% de indivíduos assintomáticos.
- Prevalência de BAV total na população gira em torno de 0.04%.

Fonte: Chow G, Marine J, Feg J. Epidemiology of Arrhythmias and Conduction Disorders in Older Adults, 2013.
 ETIOLOGIA

Fonte: Brignole M, Bordachar P, Breithardt O, Cleland J, Deharo J, Elliott PM, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardia
resynchronization therapy The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the. Eur. Heart J. 2013
CONCEIT
O 

Fonte: Medway
CLASSIFICA
ÇÃO

Fonte: Medway
 BRADICARDIA SINUSAL
- Comando: Nó SA
- Onda P positiva em D1, D2 e aVF, mas com frequência cardíaca (FC) reduzida < 50 bpm
- Comumente em atletas, mulheres e momentos de tônus vagal aumentado, como período do
sono.
- Gatilhos de crises Vagotônicas: Hipertensão intracraniana (Tríade de Cushing); Infarto de parede
inferior; Ortostatismo; Manobras vagais: compressão seio carotídeo, compressão globo ocular,
reflexo do vômito, entre outras.
- Medicamentos: BB, Digital, BCC (verapamil e diltiazem), Amiodarona, Sotalol, Propafenona,
Clonidina, Lítio e Fenitoína.

Fonte: Medway
 PAUSA SINUSAL
- Acontecimento: Uso de drogas bradicardizantes ou estímulo vagal (parassimpático). Mas, nesse
caso, geralmente são pausas rápidas (≤ 3 segundos).
- Assintomáticas e benignas.

Fonte: Medway
 DOENÇA DO NÓ SINUSAL
- Doença fibro-degenerativa do nó sinusal ou perinodal, mais comum em mulheres de 60 a 69
anos.
- Sintomas de baixo débito: tontura, síncope ou pré-síncope.
- Forma Primária: genética, autossômica dominante; acomete pacientes jovens;
- Forma Secundária: doença de Chagas, etiologias isquêmica e degenerativa.
- Não responde à Atropina.
- Principais causas de implante de marca-passo

Fonte: Medway
 ESCAPE ATRIAL
- Ritmo: Idioatrial
- ECG: presença de uma onda P antecedendo o QRS, mas de morfologia anormal
- Causas: Atletas, cronotropismo positivo do sono, uso de gases anestésicos
- Benigno
- Tratamento: Observacional

Fonte: Friedmann (2016)
 ESCAPE JUNCIONAL
- Ritmo: Idiojuncional
- ECG: Ausência de onda P, Complexos QRS estreitos
- Benigno
- Tratamento: Observacional, se instabilidade > Atropina

Fonte: Friedmann (2016)
 ESCAPE VENTRICULAR
- Ritmo: Idioventricular
- FC: 8-40 bpm
- Maligno: Não responde à atropina
- Tratamento: Marca passo

Fonte: Friedmann (2016)
 Ritmo de Escape Atrais e Juncionais
Sequenciais
- Despolarização sinusal, atrial e juncional sequenciais, devido a mudança, ciclo a ciclo, da posição
do marcapasso de escape.
- ECG: Onda P se altera de acordo com a posição do marcapasso e há um progressivo
encurtamento do intervalo PR à medida que o foco caminha em direção à junção AV.
 RITMOS DE ESCAPE CAPTURA
- Aparecimento, de forma cíclica, de um ritmo juncional alternando com um ritmo sinusal.

Fonte: Friedmann (2016)
 Ritmo Juncional com Dissociação AV
- Átrios são comandados pelas células do nó sinusal, porém os ventrículos por um foco da região
juncional.
-  Átrios podem se despolarizar antes, simultaneamente ou após os ventrículos e, portanto, as
ondas P podem preceder, coincidir ou suceder os complexos QRS.

Fonte: Grindler, Cardoso, Fonseca, Cassiolato, Oliveira (2016)

 BLOQUEIOS
ATRIOVENTRICULARES (BAV)
- Falha no acoplamento entre a onda P e o complexo QRS.
- Etiologia: origem congênita ou adquirida (doença de Chagas, IAM, doenças infiltrativas,
valvopatias).
- Fibrose idiopática e esclerose do sistema de condução (50%).
- Doença cardíaca isquêmica (40%).
- Prática médica: Paciente bradicárdico (sintomático ou não) cujo ECG apresenta um aumento do
intervalo PR (> 5 quadradinhos ou > 200 ms) ou a presença de uma onda P não seguida de um
QRS.

Fonte: Medway; Shea (2019)

 BAV 1º Grau
- Lentificação na condução do estímulo, ou seja, é definido por um atraso na condução AV
(intervalo PR > 200 ms).
- Característica essencial: intervalo PR > 200 ms.
- Maioria dos casos é assintomático.
- Tratamento (emergência): Atropina.
- Tratamento (pacientes sintomáticos): Marca passo.

Fonte: Medway
 BAV 2º GRAU
- Bloqueios verdadeiros na condução do nó sinusal para o nó AV.
- Apenas algumas ondas P conduzem o estímulo aos ventrículos, gerando o QRS.
- Diferença entre os tipos de bloqueio: Temporalidade

Fonte: Medway
 BAV 2º GRAU MOBITZ TIPO I
- Bloqueio do fenômeno de Wenckebach. BOM AMIGO
- Aumento progressivo do intervalo PR até haver um bloqueio da onda P.
- Semiologia: Irregularidade no ritmo cardíaco caracterizada por pausas ventriculares precedidas
ritmicamente por uma redução progressiva da intensidade da primeira bulha.
- Benigno, comum em mulheres, atletas e alguns idosos, pode ocorrer durante o sono.
- Tratamento: Se sintomatologia (rara) considerar implante de marca passo.
- Tratamento (IAM inferior): Sem medidas adicionais.

Fonte: Medway
 BAV 2º GRAU MOBITZ TIPO AMIGO
IIÉ PARCEIRO
QUE NÃO
- Bloqueio súbito e imprevisível da onda P, sem alteração do intervalo PR, seguido de retorno ao
ritmo sinusal.
- Ocorre no feixe de His em 20% dos pacientes e nos ramos direito e esquerdo nos demais.
- SEMPRE É MALIGNO.
-  Sintomas de baixo débito como lipotímia e síncope.
- Etiologia: cardiopatia - IAM prévio, doença de Chagas, cardiomiopatias.
- Tratamento: Sempre implante de marca passo.

Fonte: Medway
 BAV 2:1
- Forma alternada, condução e bloqueio de onda P, ou seja, toda 2ª onda P é bloqueada.
- Não conseguimos definir se ele é supra ou infra-hissiano apenas pelo ECG.

Fonte: Medway
 BAV 2:1

Fonte: Medway
 BAV 2º GRAU AVANÇADO
- Mais de uma P bloqueada em sequência.
- Etiologia: Cardiopatia Estrutural.
- Sempre maligno > Marca passo.
 BAVT OU BAV 3º GRAU
- Não há qualquer transmissão do estímulo atrial pelo nó AV.
- Ritmo ventricular seja completamente independente do ritmo atrial.
- Sempre maligno > Morte Súbita por assistolia.
- Sintomatologia: Astenia, dispneia, sincope (Síndrome de Stoke-Adams).
- ECG: Completa assincronia entre as ondas Ps e os complexos QRSs, com intervalos P-P e R-R
regulares entre si.

Fonte: Medway
 BAVT OU BAV 3º GRAU
- Etiologia: Secundário à isquemia, doença valvar, complicação de pós-operatório de cirurgia
cardíaca, miocardiopatias, doenças neurodegenerativas ou, ainda, pelo uso de medicações
bradicardizantes (maior quando associadas).
- Sempre será indicação de implante de marca-passo definitivo (exceto o medicamentoso).
- Situação Reversível: IAM de VD que evolui com BAVT (reflexo de Bezold-Jarisch) > indicação de
marca passo provisório, se BAVT permanecer por mais de 14 dias, definitivo.

Fonte: Medway
 SÍNDROME BAQUITAQUI
- Taquicardia supraventricular (taquicardia atrial, flutter ou fibrilação atrial) que deprime o nó
sinusal, resultando em parada sinusal prolongada, não acompanhada de escapes
ou interrompida por escapes juncionais tardios.
- Seguida por uma bradiarritmia e, lentamente, ocorre o retorno do ritmo sinusal e o aumento da
FC.
- Tratamento:  implante de marca-passo cardíaco artificial

Fonte: Friedmann (2016).
 INVESTIGAÇÃO
- ECG
- Sintomas diários: telemetria intra-hospitalar ou holter 24h ou 48h;
- Sintomas semanais: holter de 7 dias ou looper externo;
- Sintomas esporádicos/episódicos – looper de eventos (funciona por 14 a 30 dias, grava o ritmo
quando paciente sinaliza ao aparelho que
está tendo sintomas);
- Sintomas anuais, eventos menos frequentes que 1 vez por mês: looper implantável (podem
registrar por anos);
- Sintomas com exercícios físicos: teste ergométrico.

Fonte: Medway
 INVESTIGAÇÃO
- Ecocardiograma transtorácico/transesofágico.
- Tomografia computadorizada coronariana.
- Angiografia.
- Ecocardiograma/cintilografia de estresse são recomendadas.
- Estudo eletrofisiológico (EEF): função anormal do nó SA ou determinar a localização anatômica
do distúrbio de condução.
- Polissonografia.

Fonte: Medway
 E DE
AD ICA
C I D Ó P
A R
C AP NOT
E DA CRO
ST TA
TE POS
S
MANEJO NO RE

PS

Fonte: Medway
 MANEJO NO PS
Ausência de Marca passo Transcutâneo
DOBUTAMINA: CASOS DE
CHOQUE CARDIOGÊNICO
                                             5 ampolas em 200 ml SG 5%
ASSOCIADO (IC
- Dopamina em BIC:          Concentração: 1000 mcg/ml       
DESCOMPENSADA, PERFIL C) >
CRONOTROPISMO
                                             Dose para estímulo beta adrenérgico: POSITIVO +
5-20 mcg/KG/min
INOTROPISMO
                                             10 ampolas em 90 ml SG 5%   
- Adrenalina em BIC:         Concentração: 100 mcg/ml
                                             Dose: 2-10 mcg /min

Fonte: Medway
OBRIGADO